THYROID NODULE MANAGEMENT MANEJO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS

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1 THYROID NODULE MANAGEMENT MANEJO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS João Pedro Sanvitto Caroline Naujorks Marcelo Garcia Toneto UNITERMOS TIREÓIDE, NÓDULO DE TIREÓIDE, CÂNCER DE TIREÓIDE, CÂNCER FOLICULAR DE TIREÓIDE, CÂNCER PAPILAR DE TIREÓIDE, CÂNCER MEDULAR DE TIREÓIDE, CÂNCER ANAPLÁSICO DE TIREÓIDE KEYWORDS THYROID, THYROID NODE, THYROID CANCER, FOLLICULAR THYROID CANCER, PAPILLARY THYROID CANCER, MEDULLARY THYROID CANCER, ANAPLASTIC THYROID CANCER SUMÁRIO Nódulos tireoidianos são a manifestação clínica de uma ampla gama de doenças, com os mais variados prognósticos. Seu adequado manejo diagnóstico e terapêutico é fundamental para a assistência ao paciente. SUMMARY Thyroid nodes are clinical features of a large group of diseases, with variable prognosis. The correct diagnostic and therapeutic work-up is the key for the best pacient assistance INTRODUÇÃO Nódulos tireoidianos são uma queixa muito prevalente na população, podendo estar presente ao exame físico de 1% de todos os homens e 5% de todas as mulheres, sendo identificados em 19-67% das ultrassonografias (USG) de região cervical. De todos os nódulos tireoidianos, palpáveis ou não, 5 a 15% apresentarão caráter neoplasico. 1,3 Um adequado manejo diagnostico, terapêutico e de seguimento faz-se, portanto, indispensável frente a tal queixa. Propomo-nos a realizar neste trabalho uma revisão não-sistemática das

2 condutas mais atuais preconizadas pelos principais consensos, diretrizes e livros-texto. DIAGNÓSTICO Aspectos Clínicos Pacientes que vem à consulta médica com queixa de nódulos cervicais devem ser submetidos a minucioso exame físico desta região, seja por palpação monodigital anterior ou bidigital posterior, a fim se determinar a topografia do nódulo e realizar o diagnóstico diferencial com outras patologias que cursam com nodulações cervicais, como patologias que acometem linfonodos, sejam de caráter reacional ou neoplásico. A partir da identificação do nódulo tireoidiano, deve-se avaliar as características do mesmo. Nódulos multipolares ou tireóides com nodularidade difusas são achados sugestivos de benignidade. Nódulos únicos, endurecidos, de crescimento rápido e dolorosos à palpação, por outro lado, são sugestivos de patologias malignas. 4 À anamnese deve-se pesquisar fatores de risco à malignidade (Quadro 1) como nódulos surgidos na infância, sexo masculino, idade de surgimento menor que 30 anos ou maior que 60 anos, história de exposição à radiação, história familiar de carcinoma medular de tireoide, antecedentes pessoais de nódulos tireoidianos e história familiar de síndromes polipoides como s. Gardner e s.cowden. 1,5 Quadro 1 - Fatores de risco para malignidade à anamnese Sexo masculino Idade de surgimento <30 anos ou > 60anos Nódulos surgidos na infância História pessoal de exposição à radiação História familiar de carcinoma medular de tireóide Antecedentes pessoais de nódulos tireoidianos História familiar de S.Cowden ou S.Gardner Aspectos de Avaliação Complementar Deve-se somar à avaliação clínica métodos diagnósticos complementares a fim de embasar a tomada de decisão frente ao nódulo em investigação. O primeiro exame a ser adicionado às informações clinicas é a dosagem sérica do hormônio estimulador da tireoide (TSH). Resultados compatíveis com níveis

3 diminuídos de TSH tornam necessária a avaliação da função metabólica do nódulo através de cintilografia. Esse achado, por si só, torna menos provável o caráter maligno do nódulo em investigação. 6 A partir da determinação da função do nódulo - chamado "quente" quando hiperfuncionate e frio quando normofuncionante - parte-se para tratamento no caso do primeiro, uma vez que há alta probabilidade de tratar-se de um paciente portador de hipertireoidismo - tópico que não será abordado nesta revisão-, ou uma nova etapa diagnóstica no caso do segundo, quando fazse necessária nova avaliação complementar de imagem com USG. À imagem ultrassonográfica deve-se avaliar o caráter sólido ou cístico do nódulo - apresentando os nódulos de caráter cístico menor probabilidade de malignidade -, o maior diâmetro do nódulo, a partir do que divide-se os nódulos em maiores ou menores que 1 centímetro, e características ultrassonográficas sugestivas de malignidade(quadro 2), as quais incluem presença de microcalcificações, caráter hipoecogênico, margens irregulares, vascularização intranodular e diâmetro craniocaudal maior que diâmetro latero-lateral. 1,3,6 Quadro 2 - Sinais ecográficos sugestivos de malignidade. Microcalcificações Hipoecogenicidade Margens irregulares Vascularização intranodular Diâmetro crânio-caudal maior que diâmetro látero-lateral A partir do resultado da USG define-se a próxima etapa diagnóstica, com indicação de aspiração no caso de cistos sem sinais de alerta ultrassonográficos - chamados de cistos simples- e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em caso de nódulos sólidos ou de componente misto. A partir da reunião das informações coletadas ao longo da investigação diagnóstica é possível agora optar-se pela conduta terapêutica (Figura 1).

4 Figura 1 Fluxograma de investigação diagnóstica. Tratamento Levando-se em conta o tamanho e o aspecto do nódulo à USG deve-se optar por avaliação citológica com aspiração em caso de cistos e PAAF em lesões sólidas ou mistas se o nódulo apresentar mais de 1 cm ou sinais de alerta referidos anteriormente. Caso o nódulo apresente menos de 1cm e nenhum sinal de alerta, deve-se manter seguimento desta lesão conforme será discutido mais adiante. 1,6 Uma vez aspirado, o cisto deve ser removido cirurgicamente se apresentar avaliação citológica compatível com malignidade ou citologia indeterminada, resultado esse que apresenta risco de 50% de configurar malignidade. 4 Caso a citologia demonstre-se benigna, deve-se reavaliar em 6 meses. Nos casos de recorrência estão indicadas nova aspiração ou cirurgia a critério médico. A imensa maioria dos nódulos císticos simples apresentarão caráter benigno. Lesões sólidas ou mistas somente serão submetidas à PAAF caso não apresentem alta probabilidade de neoplasia à USG, situação na qual está indicada cirurgia com opção de avaliação histológica transoperatória para determinação da magnitude da cirurgia. 1 Caso, no entanto, a PAAF esteja indicada, a conduta terapêutica irá basear-se no diagnóstico citológico. Se a citologia revelar células compatíveis com carcinoma papilar ou células de Hurtle, o diagnóstico estará selado e a conduta indicada é a cirurgia. Da mesma forma, a identificação de células compatíveis com carcinoma medular ou anaplásico confirmam o diagnóstico, embora a determinação da presença de tais células

5 exija grande experiência por parte do patologista. Em ambos os casos a conduta também será a intervenção cirúrgica, muito embora o carcinoma anaplásico reserve um prognóstico sombrio e a cirurgia de escolha seja muitas vezes apenas paliativa. A identificação de células compatíveis com carcinoma folicular, por outro lado, não é capaz de selar o diagnóstico, sendo necessária a avaliação histopatológica definitiva para a conclusão. Visto que 6 a 20% destas citologias apresentarão neoplasia à avaliação histológica, a cirugia está da mesma forma indicada. Achados suspeitos, mas não confirmatórios, irão cursar com neoplasia em 50% dos casos, sendo também, portanto, indicado cirugia. 1,2,5,6 Caso a avaliação por PAAF demonstre-se negativa para neoplasia deve-se repetir USG em 6 a 18 meses. Caso esteja inalterada, inicia-se seguimento com USG a cada 3-5 anos. Caso surjam alterações no volume ou no aspecto da lesão, nova avaliação está indicada. 1,2 Manejo Pós-operatório e Seguimento Carcinomas foliculares e papilares devem receber terapia com iodo radioativo no pós-operatório e seguimento com dosagem sérica de tireoglobulina (Tg), que deve manter seus níveis indetectáveis. 1,6 O carcinoma medular, por outro lado, tem como marcador sérico de recidiva a calcitonina. Em ambos os grupos a elevação dos marcadores indica nova avaliação de imagem. 1 Nódulos que incialmente apresentaram menos de 1 cm sem sinais de alerta à USG podem ser seguidos com uma nova USG em 6 a 18 meses a após a cada 3-5 anos se mantidas as características. 1 CONCLUSÃO Nódulos tireoidianos são uma queixa muito comum na prática clínica e podem representar a primeira manifestação de um largo espectro de doenças de comportamento muito heterogêneo quanto ao prognóstico. Frente a isso, uma adequada avaliação clínica, auxiliada por métodos de imagem, é de fundamental importância para que seja provida ao paciente a melhor conduta terapêutica e o adequado seguimento. REFERÊNCIAS 1. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid Nov;19(11): doi: /thy

6 2. Boyd LA, Earnhardt RC, Dunn JT, et al. Preoperative evaluations and predictive value of fine-needle aspiration and frozen section of thyroid nodules. J Am Coll Surg Nov;187(5): Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo; Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Sociedade Brasileira de Citopatologia. Doença nodular da tireóide: diagnóstico. São Paulo: AMB, ANS; p. (Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar). Disponível em: tireoide-diagnostico.pdf 4. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; Colégio Brasileiro de Radiologia. Câncer Diferenciado da Tireoide: fatores de risco e diagnóstico. São Paulo: AMB, CFM; p. (Projeto Diretrizes). Disponível em: CancerRisc.pdf 5. Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo; Sociedade Brasileira de Patologia, et al. Câncer diferenciado da tireoide: tratamento. São Paulo: AMB, ANS; p. (Projeto Diretrizes). Disponível em: da_tireoide-tratamento.pdf 6. Townsend, et al. Sabiston Text Book of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: Elsevier Elsevier; 2012.