Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Associação Paulista de Medicina
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- Branca Flor Barreto Amaral
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1 CARCINOMA DA GLÂNDULA TIREÓIDE IDE Diagnóstico e Tratamento Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Associação Paulista de Medicina Fernando Claret Alcadipani 2006
2 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Incidência Homens: 0,7 3,0/ habitantes Mulheres: 0,8 10,9/ habitantes Coeli, C.M. et al., ; Arq. B. E. M CASOS NOVOS Jemal, A. et al., C A Cancer J. Clin % DOS TUMORES MALIGNOS Registro Nacional de Tumores, American Cancer Society
3 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Mortalidade Homens: 0,22 0,28/ habitantes (-21%) Mulheres: 0,42 0,51 / habitantes (-17%) Coeli, C.M. et al., ; Arq. B. E. M MORTES Jemal, A. et al., C A Cancer J. Clin
4 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Epidemiologia SEXO: - FEMININO: MASCULINO: 1 FAIXA ETÁRIA: ANOS HAY
5 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Etiologia EXPOSIÇÃO ACTÍNICA: Hiroshima - 60 anos Chernobyl - 20 anos Radioterapia externa FATORES GENÉTICOS - ONCOGENES: RET RET/PTC RAS BRAF Boice, J.D.; JAMA
6 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Classificação histológica GRAU DE DIFERENCIAÇÃO: BEM-DIFERENCIADOS: DIFERENCIAÇÃO INTERMEDIÁRIA: INDIFERENCIADOS: OUTROS:
7 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA PAPILÍFERO Mínimo ou oculto Intratireoidiano Extratireoidiano Variante folicular
8 Carcinoma Papilífero
9 Carcinoma Papilífero
10 Micro-carcinoma Papilífero
11 Carcinoma Papilífero
12 Carcinoma Papilífero
13 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA FOLICULAR - Micro-angioinvasivo - Angioinvasivo CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE (ONCOCITOMA)
14 Carcinoma Folicular
15 Carcinoma Folicular
16 Carcinoma Folicular
17 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA MEDULAR ESPORÁDICA FAMILIAR ASSOCIADO À N.E.M. TIPO IIa (feocromocitoma + hiperplasia PTs) ASSOCIADO À N.E.M. TIPO IIb (feo+neuromas múltiplos mucosos+ganglioneuromatose GI)
18 Carcinoma Medular
19 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Classificação Clínico-histológica CARCINOMA INDIFERENCIADO - PEQUENAS CÉLULAS - CÉLULAS GIGANTES - CÉLULAS FUSIFORMES - FORMAS MISTAS
20 Carcinoma Indiferenciado
21 Carcinoma Indiferenciado
22 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Diagnóstico NÓDULO X CÂNCER PREVALÊNCIA DE NÓDULOS TIREOIDIANOS NA POPULAÇÃO GERAL: - Palpáveis: 5,0% - mulheres; 1% - homens - Ultra-som: 19% - 67% - Necropsia: 50,0% Hegedus, L.; N Eng. J. Med.-2004
23 Carcinoma da Tireóide
24 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Diagnóstico HISTÓRIA CLÍNICA - Nódulo tireoidiano: crianças e jovens homens crescimento rápido rouquidão - Tumor cervical lateral - História familiar de câncer da tireóide - Exposição actínica prévia
25 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Diagnóstico EXAME FÍSICO - Nódulo solitário: Consistência endurecida Aderido as estruturas adjacentes Associado a linfonodo cervical ipsilateral Associado a paralisia de corda vocal - Linfonodo cervical palpável - Mudança de evolução em bócio antigo
26 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Diagnóstico EXAMES LABORATORIAIS - Hormônios tireoidianos - Anticorpos anti-tireóide - Tireoglobulina - Calcitonina Basal Estimulada - Antígeno carcinoembriônico
27 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Diagnóstico MÉTODOS DE IMAGEM - Rx de Tórax - Cintilografia tireoidiana - Ultra-sonografia + doppler - Tomografia computadorizada - Ressonância magnética
28 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Radiologia
29 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Cintilografia
30 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE U-Som
31 CÂNCER DA TIREÓ TIREÓIDE U-Som + Doppler LAGALLA, et al., 1998
32 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Tomografia computadorizada
33 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Tomografia computadorizada
34 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Tomografia computadorizada
35 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Diagnóstico ANATOMOPATOLÓGICO - Citologia Punção aspirativa com agulha fina - Imunohistoquímica
36 Punção Aspirativa por Agulha Fina Análise Citológica Técnica da punção Nº de punções, esfregaços e emblocados Experiência do citopatologista Colorações especiais Categorias de diagnóstico Benignas Malignas Folicular
37 Punção Aspirativa por Agulha Fina Material
38 Punção Aspirativa por Agulha Fina Técnica
39 Punção guiada pela palpação
40 Punção guiada pelo U-Som
41 CITOLOGIA DE CA PAPILÍFERO
42 EMBLOCADO DE CA PAPILÍFERO
43 CITOLOGIA PADRÃO FOLICULAR
44 CITOLOGIA PADRÃO FOLICULAR GALECTINA +
45 CITOLOGIA PADRÃO FOLICULAR KI 67 +
46 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Fatores Prognósticos - Idade - Sexo - Histologia - Grau de diferenciação - Tamanho do tumor primário - Extensão local do tumor primário - Metástase linfonodal - Metástase a distância TRESELER & CLARK
47 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Grupos de Risco AGES - MAYO CLINIC - HAY AMES - LAHEY CLINIC - CADY T.N.M. - AJCC SLOAN KETTERING - MSKCC - SHAHA TRESELER & CLARK
48 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Grupos de Risco Nenhum esquema associando fatores prognósticos permite uma decisão definitiva do tipo de procedimento à ser realizado para um paciente com câncer da tireóide. DeGROOT
49 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Tratamento do CDT Cirúrgico Tumor primário Metástases linfonodais Dose terapêutica com I¹³¹ Todos os doentes Restos tireoidianos Recidiva ou persistência do CDT Metástases a distância Hormonioterapia Dose supressiva Dose de substituição
50 Tireoidectomia total Prof. Anísio C. Toledo Conhecimento anatômico Padronização Posição do doente Incisão Inspeção e conduta Dissecção dos pedículos Paratireóides Nervos laríngeos sup. e inf. Prof. M. R. A. Coriolano Evitar restos de tecido tireoidiano Cápsula cirúrgica Ligamentos crico-traqueais (Berry) Lobo piramidal Hemostasia Drenagem Curativo
51 Tireoidectomia Posicionamento
52 Tireoidectomia Incisão
53 Tireoidectomia Incisão
54 Tireoidectomia Abertura
55 Tireoidectomia Exposição da glândula
56 CORTE TRANSVERSAL Correlações Anatômicas
57 CORTE TRANSVERSAL Correlações Anatômicas
58 Abordagem Pólo P Superior
59 Abordagem Pólo P Superior RELS
60 Localização Paratireóides superiores
61 Abordagem Porção lateral
62 Abordagem Porção lateral
63 Abordagem Porção lateral
64 Abordagem Porção lateral
65 Localização Paratireóides inferiores
66
67
68
69 Tireoidectomia total Ligamento suspensor posterior (Berry)
70 Abordagem Pólo P Inferior
71 Tireoidectomia total Exploração linfonodal
72 Tireoidectomia Fechamento e Drenagem
73 Tireoidectomia Curativo
74 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Tratamento Cirúrgico - TIREOIDECTOMIA CONSERVADORA: Sobrevida idêntica à cirurgia radical Diminui a morbidade Focos ocultos não se manifestam - TIREOIDECTOMIA TOTAL EXTRACAPSULAR: Melhor controle pós-operatório Menor incidência de recidiva Permite tratamento das metástases com I 131 Morbidade baixa na cirurgia bem conduzida
75 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Tratamento Cirúrgico A cirurgia da tireóide é um procedimento especial: necessita de cirurgiões habilidosos, bem treinados tecnicamente e com julgamento cirúrgico rgico necessários para o tratamento do câncer da tireóide. ide. AIN
76 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Complicações Pós-operatória - Hematoma - Lesão de nervo: Laríngeo superior ramo externo Laríngeo inferior-recorrente - Hipoparatireoidismo Transitório Definitivo - Persistência de tumor ou restos tireoidiano
77 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Seguimento T4 Livre, TSH e Anticorpo anti-tireoglobulina Tireoglobulina sérica pós-operatória PCI: suspensão do HT rhtsh Rx de tórax Ultra Som Tomografia Computadorizada Ressonância Nuclear Magnética Tomografia por Emissão de Pósitrons com 18-FDG
78 Curvas de SE em relação à Tireoglobulina Sérica p<0, % anos 10 anos 20 anos Indetectável Detectável SG p=0,0160 FMJ- DEP. CIRURGIA CCP
79 CÂNCER DA TIREÓIDE IDE Seguimento PCI sob estímulo do TSH
80 TIREOIDECTOMIA TOTAL Nenhum cirurgião aceitaria fazer uma COLECISTECTOMIA SEGURA dissecando a vesícula biliar sem identificar o ducto cístico e outras estruturas anatômicas. Por outro lado, muitos cirurgiões têm - devido à ignorância técnica ou à falta de treinamento - aceitado prontamente a idéia de TIREOIDECTOMIA SEGURA ressecando através do parênquima tireoidiano sem investigar as estruturas anatômicas. CRILE Jr ; CADY
81
82 ? OBRIGADO PELA ATENÇÃO?
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Está indicada no diagnóstico etiológico do hipotireoidismo congênito.
108 Tireoide Debora L. Seguro Danilovic, Rosalinda Y Camargo, Suemi Marui 1. ULTRASSONOGRAFIA O melhor método de imagem para avaliação da glândula tireoide é a ultrassonografia. Ela está indicada para
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