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2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Atualização 2015 Leandro Arthur Diehl

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação Definição Epidemiologia Classificação Resumo Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico Testes diagnósticos empregados Diagnóstico de diabetes e de outros estados de tolerância a glicose Rastreamento (screening) populacional Pré-diabetes Diabetes mellitus gestacional (rastreamento e diagnóstico) Resumo Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento Introdução Justificativas para o tratamento intensivo Metas Tratamento do diabetes mellitus tipo Drogas antidiabéticas Diretrizes para o tratamento farmacológico do diabetes mellitus tipo Insulina Situações especiais Controle das comorbidades Acompanhamento Cirurgia metabólica Resumo Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus Introdução Retinopatia diabética Nefropatia diabética Neuropatia diabética Pé diabético Rastreamento das complicações microvasculares no diabetes mellitus Aterosclerose e doença cardiovascular no diabetes mellitus Resumo Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus Hipoglicemia no diabético Cetoacidose diabética Estado hiperosmolar hiperglicêmico Resumo Capítulo 6 - Síndrome metabólica Introdução Definições Fisiopatologia Síndrome metabólica, risco cardiovascular e diabetes mellitus Síndrome metabólica e síndrome dos ovários micropolicísticos Manejo Controvérsias Resumo Capítulo 7 - Obesidade Introdução Diagnóstico Epidemiologia Regulação do peso corpóreo Por que há tantos obesos? Complicações Tratamento não farmacológico Farmacoterapia Cirurgia bariátrica Resumo Capítulo 8 - Hipotireoidismo Introdução Definição Epidemiologia Etiologia Quadro clínico

5 6. Diagnóstico Tratamento Coma mixedematoso Hipotireoidismo subclínico Síndrome do eutireóideo doente Hipotireoidismo congênito Resumo Capítulo 9 - Hipertireoidismo Definições Etiologia Fisiopatologia Quadro clínico Avaliação diagnóstica Tratamento Crise tireotóxica Hipertireoidismo subclínico Resumo Capítulo 10 - Tireoidites Introdução Etiologia Epidemiologia Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica) Tireoidite subaguda (granulomatosa, de DeQuervain ou de células gigantes) Tireoidites autoimunes Tireoidites medicamentosas Tireoidite de Riedel (lenhosa, esclerosante crônica) Tireoidite pós-radiação Resumo Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide Introdução Nódulos de tireoide Neoplasias malignas de tireoide Estadiamento Tratamento Acompanhamento Prognóstico Resumo Capítulo 12 - Doenças da hipófise Introdução Hipopituitarismo Diabetes insipidus Tumores hipofisários Hiperprolactinemia e prolactinoma Acromegalia Doença de Cushing Tireotrofinomas Tumores clinicamente não funcionantes Resumo Capítulo 13 - Doenças das adrenais Introdução Insuficiência adrenal Síndrome de Cushing Síndrome de Nelson Hiperplasia adrenal congênita Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Tumores e massas adrenais Resumo Capítulo 14 - Doenças das paratireoides Introdução Metabolismo do cálcio Hiperparatireoidismo Hipoparatireoidismo Resumo Capítulo 15 - Osteoporose Definição Epidemiologia Fisiopatologia Classificação Fatores de risco Manifestações clínicas Avaliação diagnóstica Screening Tratamento Resumo Casos clínicos...205

6 QUESTÕES Cap. 1 - Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação Cap. 2 - Diabetes mellitus diagnóstico Cap. 3 - Diabetes mellitus tratamento Cap. 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus Cap. 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus Cap. 6 - Síndrome metabólica Cap. 7 - Obesidade Cap. 8 - Hipotireoidismo Cap. 9 - Hipertireoidismo Cap Tireoidites Cap Nódulos e câncer de tireoide Cap Doenças da hipófise Cap Doenças das adrenais Cap Doenças das paratireoides Cap Osteoporose Outros temas COMENTÁRIOS Cap. 1 - Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação Cap. 2 - Diabetes mellitus diagnóstico Cap. 3 - Diabetes mellitus tratamento Cap. 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus Cap. 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus Cap. 6 - Síndrome metabólica Cap. 7 - Obesidade Cap. 8 - Hipotireoidismo Cap. 9 - Hipertireoidismo Cap Tireoidites Cap Nódulos e câncer de tireoide Cap Doenças da hipófise Cap Doenças das adrenais Cap Doenças das paratireoides Cap Osteoporose Outros temas Referências bibliográficas e leituras recomendadas...367

7 CAPÍTULO 6 ENDOCRINOLOGIA Síndrome metabólica Leandro Arthur Diehl 1. Introdução A Síndrome Metabólica (SM) é um conjunto de fatores de risco cardiovascular que tendem a ocorrer de forma associada num mesmo indivíduo, havendo íntima relação com o acúmulo de gordura entre as vísceras abdominais (obesidade visceral) e a resistência tecidual às ações biológicas da insulina. Hoje, é uma das entidades clínicas mais frequentes em todo o mundo, com aumento crescente no número de casos, o que se deve, ao menos em parte, à grande prevalência da obesidade. Nos Estados Unidos, estima-se que pelo menos 22 a 30% da população adulta (ou mais) sejam portadores de SM. A prevalência aumenta com a idade, até chegar a mais de 40% entre idosos (>60 anos). No Brasil, há poucos estudos, mas eles indicam prevalência estimada de 30% em adultos no Espírito Santo e na Bahia, podendo chegar até 57% entre descendentes de japoneses residentes na cidade de Bauru, em São Paulo. A SM também atinge crianças e adolescentes de maneira cada vez mais frequente. Soluções para a prevalência crescente envolvem medidas de saúde pública, com o objetivo de combater a obesidade, estimulando o aumento da atividade física regular e uma dieta mais saudável, rica em frutas e verduras frescas e com menor teor de calorias e gorduras saturadas. A SM foi primeiramente descrita por Gerald Reaven, em 1988, que a denominou síndrome X. Desde a sua 1ª descrição, e ao longo dos diversos estudos publicados a seu respeito, a síndrome já recebeu várias denominações, como síndrome plurimetabólica, quarteto mortal, síndrome dismetabólica e síndrome de resistência a insulina. Atualmente, o termo mais aceito e utilizado é síndrome metabólica. A controvérsia observada com relação à nomenclatura da SM também se reflete na sua definição clínica. Vários critérios diagnósticos diferentes para SM foram propostos por diferentes sociedades, durante as 2 últimas décadas. Essa heterogeneidade de definições muitas vezes dificulta a interpretação dos estudos, visto que diferentes autores, muitas vezes, adotam variadas definições não exatamente intercambiáveis. 2. Definições Várias propostas de critérios diagnósticos para SM podem ser encontradas na literatura médica. O que todas elas apresentam em comum (Figura 1) é a inclusão de marcadores para: - Fatores de risco cardiovascular: hipertensão arterial e dislipidemia geralmente, hipertrigliceridemia e colesterol HDL baixo; - Distúrbios do metabolismo da glicose: resistência a insulina, hiperinsulinemia, glicemia alterada em jejum ou após teste de tolerância a glicose, diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus (DM); - Obesidade: índice de massa corpórea, cintura abdominal ou relação cintura quadril. Figura 1 - Componentes da SM 85

8 A diferença entre os vários critérios se dá nos valores de corte (cut-offs) utilizados e no número de fatores necessários para satisfazer à definição diagnóstica. Algumas sociedades propuseram a inclusão de outros fatores de risco cardiovascular (microalbuminúria). Outro ponto de divergência entre os vários critérios é a inclusão ou não de sabidamente diabéticos. Enquanto algumas sociedades defendem que o diagnóstico de SM seja igualmente válido para pacientes com DM, outras argumentam que um dos principais usos clínicos da SM é a predição do risco futuro de DM, portanto seria desnecessário o diagnóstico em pacientes que já apresentam diabetes. Finalmente, algumas definições foram posteriormente revistas e atualizadas pelas próprias entidades que as propuseram, ocasionando maior dificuldade ao gerar várias versões da mesma definição clínica. É o caso da definição da Organização Mundial da Saúde OMS (que incluiu um critério de hipertensão arterial 1 ano após a sua publicação original) e do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III NCEP-ATP III (que passou a incluir pessoas em uso de terapia específica para dislipidemia, DM ou hipertensão, mesmo que os valores de lipídios, glicemia ou pressão arterial não estivessem alterados em nível suficiente para preencher esses critérios). Os critérios diagnósticos mais frequentemente citados na literatura e utilizados na prática clínica são os da OMS, publicados originalmente em 1998 e revistos em 1999 para incluir a hipertensão arterial como um critério diagnóstico; do NCEP-ATP III, do governo dos Estados Unidos, publicados originalmente em 2001 e alterados de 2004 a 2005 para mudar o valor de corte da glicemia de jejum de >110mg/dL para 100mg/dL; e o mais recente, da International Diabetes Federation (IDF), publicados em As definições estão dispostas em ordem cronológica pela data da 1ª publicação, mas os critérios expostos nessa Tabela são os sugeridos pela versão mais recente de cada definição (atualizadas ou alteradas em publicação posterior). Tabela 1 - Critérios diagnósticos para SM, de diferentes sociedades OMS (1998) NCEP-ATP III (2001) IDF (2005) Glicemia Obesidade Triglicérides Colesterol HDL Pressão arterial Outros Necessários diagnóstico Diabetes prévio, glicemia de jejum alterada, intolerância a glicose ou resistência a insulina IMC >30kg/m 2 ou relação cintura quadril >85cm (mulheres) e >90cm (homens) 150mg/dL <39mg/dL (mulheres) e <35mg/dL (homens) 140x90mmHg Glicemia de jejum 100mg/dL ou em tratamento específico Cintura 88cm (mulheres) ou 102cm (homens) 150mg/dL ou em tratamento específico <50mg/dL (mulheres) e <40mg/dL (homens) 130x85mmHg ou em tratamento específico Glicemia de jejum 100mg/dL ou diabetes prévio Cintura aumentada, com valores de corte, dependendo da etnia 150mg/dL ou em tratamento específico <50mg/dL (mulheres) e <40mg/dL (homens) ou em tratamento específico 130x85mmHg ou em tratamento específico Microalbuminúria 20µg/min ou mg/g de creatinina para Glicemia + 2 dos anteriores 3 dos anteriores Obesidade + 2 dos anteriores As definições de obesidade central pelo critério da IDF são específicas para a etnia. Os valores de corte para a circunferência abdominal de europeus são os mais utilizados (94cm para homens e 80cm para mulheres). Os valores para norte-americanos provavelmente continuarão a seguir a orientação do NCEP-ATP III. Para sul-americanos, devem ser considerados 90cm para homens e 80cm para mulheres (conforme a recomendação da IDF), mesmos valores da população sul-asiática, até que estejam disponíveis dados específicos para a América do Sul. Deve-se dar preferência sempre pela origem étnica do paciente, a despeito de seu lugar de moradia, ao escolher valores de circunferência abdominal. Os valores de cintura para cada grupo étnico estão na Tabela 2. Tabela 2 - Valores de corte para a circunferência abdominal Grupos étnicos Circunferências abdominais Europeus - Mulheres: 80cm; - Homens: 94cm. Chineses e sul-asiáticos - Mulheres: 80cm; - Homens: 90cm. Japoneses* - Mulheres: 90cm; - Homens: 85cm. Estados Unidos - Mulheres: 88cm; - Homens: 102cm. Américas do Sul e Central** Usar valores dos sul-asiáticos. 86

9 CAPÍTULO 7 ENDOCRINOLOGIA Obesidade Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto 1. Introdução Obesidade, segundo definição da Organização Mundial da Saúde (1998), é o acúmulo anormal ou excessivo de gordura corpórea, até um nível em que a saúde seja comprometida. Trata-se de uma doença crônica complexa e multifatorial, com importante aumento do risco de complicações, como diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, osteoartropatias degenerativas, neoplasias etc. 2. Diagnóstico Há vários métodos para diagnosticar o excesso de gordura corpórea, como a densitometria (DEXA), a bioimpedância, a medição da água corpórea total usando isótopos marcados e outros (determinação da densidade corpórea por imersão em água, tomografia, ultrassonografia etc.), que, em geral, são restritos a situações de pesquisa devido ao seu alto custo. O método mais simples, econômico e prático para o diagnóstico da obesidade é a determinação do chamado Índice de Massa Corpórea (IMC), calculado pela seguinte fórmula: IMC = peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros) Pela sua simplicidade, o IMC é o meio mais utilizado atualmente para o diagnóstico clínico da obesidade. Apesar de apresentar alguns problemas, como o fato de não ser capaz de distinguir a composição corpórea (indivíduos extremamente musculosos, por exemplo, podem apresentar IMC alto, apesar de apresentarem baixa porcentagem de gordura corpórea) e de ser falsamente elevado em situações como anasarca ou cifose, apresenta boa correlação com o risco de doenças associadas a obesidade (diabetes, hipertensão, osteoartrose, doença cardiovascular) e mortalidade (aumenta progressivamente a partir de 30kg/m 2 ). Em indivíduos com IMC de 35 ou mais, o risco de morte prematura é 2 vezes maior do que o de pessoas magras. Mulheres obesas com IMC acima de 40, por sua vez, têm risco 13 vezes maior de morte súbita. No estudo de Framingham, homens com excesso de peso apresentaram taxa de mortalidade quase 4 vezes maior do que homens com peso normal. Tabela 1 - Classificação do peso corpóreo segundo o IMC IMC (kg/m 2 ) Diagnósticos <18,5 Baixo peso 18,5 a 24,9 Normal 25 a 29,9 Sobrepeso 30 a 34,9 Obesidade classe I 35 a 39,9 Obesidade classe II 40 Obesidade classe III Observação: alguns autores também incluem a categoria Obesidade classe IV, ou Superobesidade, para indivíduos com IMC 50. Um método relativamente simples de avaliação da composição corpórea, muito utilizado por nutricionistas e outros profissionais da área de saúde, é a plicometria, em que é realizada a aferição da espessura das pregas cutâneas em vários pontos padronizados, com os valores comparados a uma tabela para obter a porcentagem de gordura corpórea do indivíduo. 93

10 Outra técnica que pode avaliar essa porcentagem é a bioimpedância. Considera-se normal, no homem, um percentual de gordura corpórea entre 18 e 25%, e na mulher, entre 20 e 30%. Pode-se considerar obeso o homem com mais de 25% de gordura corpórea e a mulher com mais de 30%. Vários trabalhos demonstraram que a obesidade localizada principalmente na região abdominal ou acima da cintura, chamada androide, centrípeta ou central, está relacionada a maior risco de complicações metabólicas e cardiovasculares; ao contrário da obesidade que se concentra principalmente na região coxofemoral, ou obesidade ginecoide, que se associa, predominantemente, a problemas musculoesqueléticos e insuficiência venosa nos membros inferiores. A obesidade androide, apesar do nome, não é exclusiva do sexo masculino, assim como a obesidade ginecoide pode ser encontrada em homens. A primeira se deve ao acúmulo de gordura preferencialmente na região abdominal (subcutânea e visceral no omento e no mesentério), enquanto a segunda se deve ao acúmulo predominante de tecido adiposo subcutâneo em quadris, nádegas e coxas. A tomografia e a ressonância magnética são os métodos mais acurados para a mensuração da gordura visceral, mas têm alto custo. Por isso, a medida da circunferência abdominal é, em geral, utilizada na prática clínica como medida indireta da gordura visceral. Considera-se normal circunferência abdominal <94cm (em homens) ou <80cm (em mulheres), embora esses valores de referência possam variar dependendo da população (etnia) estudada. A circunferência abdominal está fortemente associada ao risco de eventos cardiovasculares, como já foi demonstrado por vários estudos (Tabela 2). Homens com cintura >102cm apresentam risco 4,6 vezes maior de, pelo menos, 1 fator de risco cardiovascular, o que também é observado em mulheres com cintura >88cm (risco 2,6 vezes maior). Figura 1 - Distribuição do IMC na faixa etária de 2 a 20 anos, sexo feminino (CDC, 2000) Tabela 2 - Risco de complicações cardiovasculares associado à circunferência abdominal Homens Mulheres Elevado Cintura >94cm Cintura >80cm Muito elevado Cintura >102cm Cintura >88cm A Relação Cintura Quadril (RCQ) também tem correlação significativa com o risco de complicações cardiovasculares e metabólicas da obesidade. Considera-se aumentada RCQ >0,85 em mulheres e >0,9 em homens. Em crianças, o diagnóstico é feito pelo percentil do IMC, ou seja, pela comparação do IMC da criança com a média de IMC de crianças do mesmo sexo e da mesma faixa etária. Define-se obesidade quando a criança está com um percentil do IMC 95 e sobrepeso quando esse percentil está entre 85 e 95. Os dados mais comumente utilizados para comparação em crianças são os do Centers for Disease Control and Prevention americano (CDC, 2000), na forma de gráficos (curvas) nas Figuras 1 e 2. Figura 2 - Distribuição do IMC na faixa etária de 2 a 20 anos, sexo masculino (CDC, 2000) 94

11 CASOS CLÍNICOS

12 ENDOCRINOLOGIA UNIFESP 1. Uma mulher de 35 anos vem trazida pela mãe para consulta médica, pois esta acha que a filha está com depressão. Refere dormir bem à noite e nega perda de interesse pelas atividades rotineiras, tristeza ou choro fácil. É previamente hígida e não faz uso de medicações. Interrogatório sobre os diversos aparelhos: queda de cabelos, unhas quebradiças, pele seca, obstipação intestinal e sonolência diurna. Ao exame físico, PA = 120x90mmHg, FC = 55bpm, em bom estado geral, hipocorada, com edema periorbitário discreto e edema de MMII (1+/4+), pele descamativa e fria UNIFESP 3. Uma paciente de 52 anos é internada na sala de emergência com cetoacidose diabética por má adesão a insulina. Foram prescritos jejum oral, hidratação venosa vigorosa, bomba de insulina e reposição de potássio. Após 24 horas de tratamento, evoluiu com melhora. a) Cite 1 parâmetro laboratorial que indica que a cetoacidose está resolvida. a) Qual é o exame essencial para confirmar o diagnóstico da paciente? UNIFESP 4. Uma mulher de 43 anos, diabética em uso de insulina NPH 30UI pela manhã e 20UI à noite, vem com os seguintes controles glicêmicos: - Jejum: 248 a 350mg/dL; - Antes do almoço: 89 a 120mg/dL; - 2 horas após o almoço: 120 a 140mg/dL; - Antes do jantar: 120 a 144mg/dL. CASOS CLÍNICOS UNIFESP 2. Uma mulher de 80 anos está em tratamento para osteoporose (receituário a seguir). Refere ingerir 2 copos de leite por dia e 1 copo de iogurte. Para Sra. XXXX Uso interno: 1 - Alendronato de sódio 70mg uso contínuo Tomar 1 comprimido, 1 vez por semana, no café da manhã 2 - Carbonato de cálcio 600mg/vitamina D 400UI uso contínuo Tomar 1 comprimido por dia São Paulo, 20 de outubro de 2013 Dr. YYYY CRM a) Que modificação você faria na prescrição médica? a) Que alteração(ões) você faria na dosagem da insulina da paciente? SUS-BA 5. Um homem de 41 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus há 14 anos, retorna à consulta ambulatorial. Está em uso de captopril em dose máxima e insulina NPH humana 12UI + 4UI regular cedo, 6UI regular no almoço e 10UI insulina humana NPH à noite, antes de dormir, e AAS = 100mg/d. Ao exame clínico: PA = 138x98mmHg, peso = 80kg, IMC = 26kg/m 2, circunferência abdominal = 90cm; o restante sem alterações. Os resultados dos exames solicitados revelam: glicemia de jejum = 100mg/dL, hemoglobina glicada = 8% (normal até 6,5%), colesterol total = 250mg/dL, HDL = 30mg/dL, LDL = 140mg/dL, triglicérides = 100mg/dL, Hb = 14,5g/L, Ht = 40%, leucócitos e plaquetas normais; ureia = 30mg/dL, creatinina = 0,8mg/dL, K + = 4mEq/L, Na + = 140mEq/L, microalbuminúria negativa. Trouxe o seguinte controle de glicemias capilares (média das últimas 2 semanas): 207

13 QUESTÕES

14 ENDOCRINOLOGIA Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação UNAERP 1. Associe as colunas a seguir: I - Antígeno HLA II - Anticorpo anti-ilhota III - Ascendência africana ou asiática IV - Resistência insulínica V - Redução da ação da glicoquinase A - DM II B - DM 1A C - LADA D - MODY E - DM 1B a) 1-B, 2-C, 3-E, 4-A, 5-D b) 1-B, 2-E, 3-C, 4-D, 5-A c) 1-C, 2-B, 3-E, 4-A, 5-D d) 1-D, 2-C, 3-E, 4-A, 5-B e) 1-E, 2-D, 3-C, 4-B, 5-A Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 2. Correlacione a coluna numerada de acordo com sua correspondência com as afirmativas, no que concerne ao estudo do diabetes mellitus: I - Diabetes mellitus II - Normal III - Intolerância a glicose IV - Glicemia de jejum alterada ( ) Homem, 45 anos, glicemia de jejum de 118mg/dL ( ) Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75g de glicose de 135mg/dL ( ) Homem, 65 anos, glicemia às 15 horas de 210mg/dL, história de poliúria e astenia há 3 meses ( ) Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75g de glicose de 145mg/dL ( ) Homem, 45 anos, glicemia de jejum de 126mg/dL e hemoglobina glicada de 6,5% Assinale a alternativa correta: a) II, II, I, III, IV b) IV, II, I, III, I c) IV, III, III, II, I d) II, II, III, I, IV e) III, IV, I, I, II Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder AMP 3. Quanto à classificação etiológica do diabetes mellitus, assinale a alternativa correta: a) o diabetes tipo 1 dá origem habitualmente a uma deficiência absoluta de insulina b) o diabetes tipo 2 está relacionado à destruição das células betapancreáticas c) os diabetes MODY 1 e MODY 2 estão relacionados a formas incomuns de diabetes de mediação imune d) a acromegalia está relacionada ao diabetes por defeitos genéticos na ação da insulina e) a síndrome de Down e a síndrome de Turner estão frequentemente associadas ao diabetes Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRN 4. Com relação à etiopatogenia do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), é correto afirmar que: a) o período de remissão (parcial ou total) geralmente ocorre entre o 1º e o 2º anos, após o início da doença b) a evolução da destruição de células beta geralmente é rápida, levando a instalação clínica em dias ou poucas semanas c) é uma das poucas doenças autoimunes em que o componente celular é o único determinante na lesão tecidual d) a predisposição genética pode ser avaliada por meio do estudo de alelos do sistema HLA (antígenos de histocompatibilidade, no cromossomo 6) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFSC 5. Uma paciente de 64 anos, com Índice de Massa Corpórea (IMC) = 34, em exames de rotina apresentou hemograma sem alterações, colesterol total = 230mg/dL, HDL = 35mg/dL, glicemia de jejum = 185mg/dL e creatinina = 1,3mg/dL. Exames posteriores evidenciaram glicemia de jejum = 200mg/dL. Em consulta de retorno, relata poliúria, fadiga e astenia. Considerando os dados clínicos apresentados, assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável: a) síndrome de obesidade com hipoventilação b) diabetes mellitus tipo 2 c) diabetes insipidus nefrogênico d) hipotireoidismo e) neoplasia da cabeça do pâncreas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMS 6. Cerca de 50% da população com diabetes não sabem que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnósticas até que se manifestem sinais de complicações. Assinale a alternativa que corresponde a um fator de risco para o diabetes: 231 QUESTÕES

15 COMENTÁRIOS

16 ENDOCRINOLOGIA Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação Questão 1. Trata-se de uma questão que envolve aspectos fisiopatológicos de diversas formas de diabetes mellitus. Pra mim, essa dificuldade veio de certa ambiguidade nas combinações envolvendo o DM1 e o LADA, esta uma forma latente, de evolução lenta, de diabetes tipo 1. Costuma acometer pessoas ao redor dos 30 anos que podem ficar anos sem necessitar de insulina, até que passam a se comportar praticamente como DM1, às vezes anos depois do diagnóstico. O LADA divide com o DM1 a presença de autoanticorpos e muitos dos padrões de suscetibilidade genética típicos do DM1, embora com menor frequência. Para exemplificar, o DM1 está associado a certos padrões de antígeno HLA semelhantes ao LADA, assim como este tem anticorpos anti-ilhota, anti-insulina ou anti-gad potencialmente positivos. A pergunta se tornou, portanto, ambígua, embora as demais combinações estejam corretas. A alternativa correta pelo gabarito é a a. Neste tipo de pergunta, devemos aproveitar a exclusão de alternativas, pois nem sempre teremos certeza sobre todas as doenças envolvidas. Por exemplo, começando pelos mais fáceis: é bastante conhecido que o diabetes tipo 2 se associa a resistência a insulina. Já temos a 1ª correlação da resposta 4-A. Outra que não deixa dúvidas é a doença causada pela deficiência da enzima glicoquinase, MODY 2, que nos dá a combinação 5-D. Com essas 2 informações eliminamos 3 alternativas, ficando a resposta entre a e c. Outra informação, um pouco mais específica, é que os diabetes tipo 1 com anticorpos negativos (tipo 1B) tendem a preferir pacientes de ascendência negra ou asiática. Gabarito = A Questão 2. Para conseguir responder a esta questão, é necessário ter bem claras as recomendações mais atuais para diagnóstico laboratorial do diabetes, que podemos rever na Tabela a seguir: Valores de glicose plasmática (mg/dl) para diagnóstico (American Diabetes Association, 2013) 2 horas Categorias Jejum após 75g Casual A1c (%) de glicose Glicemia normal <100 < <5,7 Pré-diabetes 100 a a ,7 a 6,4 Diabetes mellitus com sintomas clássicos 6,5 As categorias intolerância a glicose ou tolerância diminuída a glicose (que indicam aumento da glicemia 2 horas após teste oral de tolerância a glicose com 75g, em níveis que ainda não são suficientes para definir diabetes) e glicemia de jejum alterada (que indica alteração da glicemia em jejum, intermediária entre o estado normal e o diabetes) ainda são utilizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes, mas já foram agrupadas sob a mesma denominação de pré-diabetes pela American Diabetes Association. Analisando, portanto, as situações apresentadas, podemos fazer os seguintes diagnósticos: - Homem, 45 anos, glicemia de jejum de 118mg/dL = glicemia de jejum alterada ou pré-diabetes = ou seja, 4; - Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75g de glicose de 135mg/dL = normal = ou seja, 2; - Homem, 65 anos, glicemia às 15 horas de 210mg/dL, história de poliúria e astenia há 3 meses = diabetes mellitus, pois tem glicemia casual acima de 200mg/dL com sintomas clássicos de diabetes = ou seja, 1; - Mulher, 51 anos, glicemia 2 horas após 75g de glicose de 145mg/dL = intolerância a glicose ou pré-diabetes = ou seja, 3; - Homem, 45 anos, glicemia de jejum de 126mg/dL e hemoglobina glicada de 6,5% = diabetes mellitus, pois já tem 2 exames em níveis suficientes para confirmação de diabetes (lembrar o sinal na Tabela: é, maior-igual, e não >, maior!) = ou seja, 1. Assim sendo, a ordem dos diagnósticos, seria IV, II, I, III, I, compatível com a alternativa b. Gabarito = B Questão 3. Analisando as alternativas: a) Correta. No diabetes tipo 1 geralmente há deficiência severa ou absoluta de secreção de insulina, por destruição das células betapancreáticas, levando à necessidade de reposição de insulina exógena desde o início da doença. b) O diabetes tipo 2 é uma síndrome complexa e heterogênea, que costuma ser causada por um conjunto de anormalidades na secreção e na ação da insulina e de vários outros hormônios reguladores do metabolismo. Um dos mecanismos fisiopatológicos mais lembrados, e provavelmente o 1º a ocorrer na maioria dos casos do diabetes tipo 2, é a resistência tecidual à ação da insulina. No entanto, com a progressão da doença, surgem outros defeitos, tais como a deficiência de secreção de insulina, a deficiência de hormônios incretínicos como o GLP-1, a deficiência de adiponectina, o aumento de ácidos graxos e marcadores pró-inflamatórios, dentre muitos outros. A deficiência secretória de insulina que surge no diabetes tipo 2 geralmente é parcial, mas com o passar dos anos pode progredir para deficiência severa ou absoluta, levando à necessidade de reposição de insulina exógena, de maneira semelhante ao observado no diabetes tipo 1 - o que ocorre em aproximadamente 40 a 80% dos pacientes com tipo 2 após 5 a 15 anos do diagnóstico da doença. Embora não se saiba a causa exata dessa perda da secreção de insulina no diabetes tipo 2, não parece haver um fenômeno tão claro de destruição das células beta pancreáticas como ocorre no tipo 1. Portanto, esta alternativa pode ser considerada incorreta. COMENTÁRIOS 297

ENDOCRINOLOGIA VOL. 1

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