ENDOCRINOLOGIA VOL. 1

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1 SIC CLÍNICA MÉDICA ENDOCRINOLOGIA VOL. 1

2 Autoria e colaboração Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordenador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Antonela Siqueira Catania Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Título de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Assessoria didática Fabrício Martins Valois Atualização 2017 Leandro Arthur Diehl

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação Introdução Epidemiologia Classificação Resumo Capítulo 4 - Complicações agudas do diabetes mellitus Hipoglicemia no diabético Cetoacidose diabética Estado hiperosmolar hiperglicêmico Resumo Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico Testes diagnósticos empregados Diagnóstico de diabetes e de outros estados de tolerância a glicose Rastreamento (screening) populacional Pré-diabetes Diabetes mellitus gestacional (rastreamento e diagnóstico)...32 Resumo Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento Introdução Justificativas para o tratamento intensivo Metas Tratamento do diabetes mellitus tipo Drogas antidiabéticas Diretrizes para o tratamento farmacológico do diabetes mellitus tipo Insulina Situações especiais Controle das comorbidades Acompanhamento Cirurgia metabólica...77 Resumo Capítulo 5 - Complicações crônicas do diabetes mellitus Introdução Retinopatia diabética Doença renal do diabetes Neuropatia diabética Pé diabético Rastreamento das complicações microvasculares no diabetes mellitus Aterosclerose e doença cardiovascular no diabetes mellitus Resumo Capítulo 6 - Síndrome metabólica Introdução Definições Fisiopatologia Síndrome metabólica, risco cardiovascular e diabetes mellitus Síndrome metabólica e síndrome dos ovários micropolicísticos Manejo Controvérsias Resumo...136

5 Capítulo 7 - Obesidade Introdução Diagnóstico Epidemiologia Regulação do peso corpóreo Por que há tantos obesos? Complicações Tratamento não farmacológico Farmacoterapia Cirurgia bariátrica Resumo

6 Leandro Arthur Diehl Rodrigo Antônio Brandão Neto Neste capítulo, serão apresentados o conceito, a epidemiologia e a classificação da síndrome diabética, de elevada prevalência e grave problema de saúde pública no Brasil. O Diabetes Mellitus (DM) é uma afecção decorrente da deficiência de produção e/ou da ação da insulina no corpo, levando a um estado de hiperglicemia, que acomete em torno de 13% da população adulta brasileira, aumentando com a idade e associada à obesidade. O DM pode ser classificado em tipo 1, tipo 2, gestacional e outros específicos (como MODY ou decorrente de pancreatite), sendo os 2 primeiros os mais frequentes. O tipo 1 é mais comum em crianças e adolescentes e tem, como causa, a destruição das células betapancreáticas, associada a fatores autoimunes e de sintomatologia mais exuberante, com risco de cetoacidose diabética. O tipo 2 é mais prevalente em adultos a partir dos 40 anos, com grande associação a acúmulo de gordura visceral e tendo, como importante mecanismo fisiopatológico, o aumento da resistência periférica a insulina. É frequentemente assintomático no início, sem tendência a cetoacidose. A forma gestacional associa-se a alterações na tolerância a insulina, afetando sobretudo gestantes com idade mais avançada, com excesso de peso e história familiar de DM. É um quadro que pode iniciar-se na gestação e perdurar no período pós-parto. 1 Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação

7 16 sic endocrinologia 1. Introdução Importante A resposta insulínica promove 2 efeitos principais: utilização da glicose com principal substrato energético e anabolismo. Vídeo Glicorregulação hepática O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome complexa, decorrente da deficiência de insulina, associada ou não à incapacidade desta de exercer adequadamente seus efeitos (resistência insulínica). Sua principal característica é o metabolismo anormal dos carboidratos (hiperglicemia), mas também estão comumente presentes distúrbios do metabolismo dos lipídios (dislipidemia) e das proteínas (catabolismo muscular). É importante frisar que o diabetes não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta a hiperglicemia como característica comum. Os 2 principais tipos do DM são: DM tipo 1 (antigamente conhecido como diabetes juvenil ou diabetes insulinodependente ); DM tipo 2 (antigamente conhecido como diabetes do adulto ou diabetes não insulinodependente ). O diabetes tipo 2, causa mais comum de diabetes (correspondendo a aproximadamente 90% dos casos), está associado, na maioria dos casos, a outros problemas clínicos, como hipertensão arterial, dislipidemia, excesso de peso e disfunção endotelial (síndrome metabólica), acarretando um importante aumento do risco de eventos cardiovasculares. 2. Epidemiologia Nas últimas décadas, tem ocorrido um notável aumento do número de casos de DM em todo o mundo. Em 1985, havia 30 milhões de adultos diabéticos no mundo; esse número aumentou para 120 milhões em 1997, 173 milhões em 2002, 246 milhões em 2007, 366 milhões em 2011, 387 milhões em 2014 e 422 milhões em 2016 a previsão é de 592 milhões por volta do ano Dois terços desses indivíduos viverão em países em desenvolvimento. Cerca de 13 milhões de brasileiros são diabéticos. A prevalência de diabetes entre adultos brasileiros ainda não é bem estabelecida, mas deve ficar na ordem de 7,4 a 13,5%, dependendo do estudo usado como referência. Essa prevalência é ainda maior nas faixas etárias mais avançadas (17 a 21% dos indivíduos entre 60 e 69 anos). No entanto, também tem ocorrido aumento da prevalência de DM2 entre crianças e adolescentes. Grande parte do aumento na prevalência de diabetes é devida à elevação do número de casos de diabéticos tipo 2, em paralelo à epidemia de obesidade, bem como ao envelhecimento populacional, ao sedentarismo e à urbanização. Entretanto, além do aumento do número de casos de diabetes tipo 2, as últimas décadas têm presenciado um aumento de 3% ao ano no número de casos de diabetes tipo 1 entre pessoas com menos de 15 anos (especialmente, crianças com menos de 5 anos). No Brasil, a incidência de DM1 é intermediária: em torno de 7 casos por crianças/ano. Um problema preocupante com relação ao diabetes tipo 2 é que 30 a 60% dos portadores da doença não sabem do seu diagnóstico, já que muitas vezes o DM é oligossintomático, ou mesmo assintomático. Além disso, boa parte dos que sabem ter a doença não faz o tratamento correto, por falta de informação ou de condições sociais ou econômicas que garantam o acompanhamento médico. Com isso, aumentam

8 Leandro Arthur Diehl Neste capítulo, será apresentada a Síndrome Metabólica (SM), um problema de saúde pública cada vez mais importante no Brasil: sua fisiopatologia, seu envolvimento com outras síndromes (diabética, ovário policístico) e os princípios de seu manejo. A SM associa- -se à obesidade visceral e à resistência a insulina, sendo extremamente comum na população adulta, sobretudo nos homens. Os critérios da I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica definem síndrome metabólica na presença de quaisquer 3 (ou mais) dos seguintes critérios: circunferência abdominal >88cm em mulheres ou >102cm em homens; glicemia 110mg/dL ou diabetes prévio; triglicérides 150mg/dL ou uso de tratamento específico; colesterol HDL <50mg/ dl em mulheres ou <40mg/dL em homens; pressão arterial 130x85mmHg ou uso de tratamento específico. Os critérios da International Diabetes Federation (IDF) definem síndrome metabólica na presença de circunferência abdominal aumentada (>80cm em mulheres e >90cm em homens, no Brasil) mais quaisquer 2 dos seguintes critérios: glicemia 100mg/dL ou diabetes prévio; triglicérides 150mg/dL ou uso de tratamento específico; colesterol HDL <50mg/dL em mulheres ou <40mg/dL em homens ou uso de tratamento específico; pressão arterial 130x85mmHg ou uso de tratamento específico. Pessoas com SM têm risco aumentado de doença cardiovascular (DCV) ou morte e de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. São comuns doenças associadas como síndrome dos ovários policísticos, doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do sono e algumas neoplasias. O tratamento da SM inclui perda de peso, hábitos de vida saudáveis, cessação do fumo e do abuso de álcool e manejo rigoroso das comorbidades, com vistas à prevenção de DM tipo 2 e de eventos cardiovasculares. Existem várias controvérsias sobre a definição, a importância clínica e a etiologia da SM. Alguns autores sugerem que o termo seja abandonado, em favor da denominação risco cardiometabólico, mais abrangente e sem a necessidade de critérios diagnósticos rígidos. 6 Síndrome metabólica

9 126 sic endocrinologia 1. Introdução A Síndrome Metabólica (SM) é um conjunto de fatores de risco cardiovascular que tendem a ocorrer de forma associada num mesmo indivíduo, havendo íntima relação com o acúmulo de gordura no compartimento intra-abdominal (a chamada obesidade visceral ) e a resistência tecidual às ações biológicas da insulina. Hoje, é uma das entidades clínicas mais frequentes em todo o mundo, com aumento crescente no número de casos, o que se deve, ao menos em parte, à grande prevalência da obesidade. Nos Estados Unidos, estima-se que pelo menos 22 a 30% da população adulta (ou mais) sejam portadores de SM. A prevalência aumenta com a idade, até chegar a mais de 40% entre idosos (>60 anos). No Brasil, há poucos estudos, mas eles indicam prevalência estimada de 30% em adultos no Espírito Santo e na Bahia, podendo chegar até 57% entre descendentes de japoneses residentes na cidade de Bauru, em São Paulo. A SM também atinge crianças e adolescentes de maneira cada vez mais frequente. Soluções para a prevalência crescente envolvem medidas de saúde pública, com o objetivo de combater a obesidade, estimulando o aumento da atividade física regular e uma dieta mais saudável, rica em frutas e verduras frescas e com menor teor de calorias e gorduras saturadas. A SM foi primeiramente descrita por Gerald Reaven, em 1988, que a denominou síndrome X. Desde a sua 1ª descrição, e ao longo dos diversos estudos publicados a seu respeito, a síndrome já recebeu várias denominações, como síndrome plurimetabólica, quarteto mortal, síndrome dismetabólica e síndrome de resistência a insulina. Atualmente, o termo mais aceito e utilizado é síndrome metabólica. A controvérsia observada com relação à nomenclatura da SM também se reflete na sua definição clínica. Vários critérios diagnósticos diferentes para SM foram propostos por diferentes sociedades, durante as 2 últimas décadas. Essa heterogeneidade de definições muitas vezes dificulta a interpretação dos estudos, visto que diferentes autores, muitas vezes, adotam variadas definições não exatamente intercambiáveis. 2. Definições Várias propostas de critérios diagnósticos para SM podem ser encontradas na literatura médica. O que todas elas apresentam em comum (Figura 1) é a inclusão de marcadores para: --Fatores de risco cardiovascular: hipertensão arterial e dislipidemia geralmente, hipertrigliceridemia e colesterol HDL baixo; --Distúrbios do metabolismo da glicose: resistência a insulina, hiperinsulinemia, glicemia alterada em jejum ou após teste de tolerância a glicose, diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus (DM); --Obesidade: Índice de Massa Corpórea (IMC), cintura abdominal ou relação cintura quadril. Figura 1 - Componentes da síndrome metabólica A diferença entre os vários critérios se dá nos valores de corte (cut-offs) utilizados e no número de fatores necessários para satisfazer à definição diagnóstica. Algumas sociedades propuseram a inclusão de outros fatores de risco cardiovascular (microalbuminúria). Outro ponto de divergência entre os vários critérios é a inclusão ou não de sabidamente diabéticos. Enquanto algumas sociedades defendem que o diagnóstico

10 SIC ENDOCRINOLOGIA VOL. 1 - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação Cap. 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico Cap. 3 - Diabetes mellitus - tratamento Cap. 4 - Complicações agudas do diabetes mellitus Cap. 5 - Complicações crônicas do diabetes mellitus Cap. 6 - Síndrome metabólica Cap. 7 - Obesidade Cap. 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação Cap. 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico Cap. 3 - Diabetes mellitus - tratamento Cap. 4 - Complicações agudas do diabetes mellitus Cap. 5 - Complicações crônicas do diabetes mellitus Cap. 6 - Síndrome metabólica Cap. 7 - Obesidade As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

12 Questões Endocrinologia Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação SES-GO 1. Que tipo de diabetes tem modo de transmissão autossômica dominante? a) 1 b) 2 c) MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) d) LADA (Latente Autoimune Do Adulto) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder a) glicemia de jejum 101mg/dL e hemoglobina glicada 5,7% permitem afirmar que a pessoa é diabética b) glicemia de jejum 106mg/dL e hemoglobina glicada >5,8% fecha o diagnóstico de diabetes c) glicemia de jejum 116mg/dL e hemoglobina glicada 5,9% confirmam diabetes d) glicemia de jejum 126mg/dL é confirmada com repetição e hemoglobina glicada 6,5% e) glicemia de jejum 140mg/dL e hemoglobina glicada 7% definem o critério diagnóstico de diabetes Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Endocrinologia Questões UFS 2. A resistência a insulina no diabetes tipo 2 está associada a qual das seguintes opções? a) elevação da adiponectina b) diminuição dos ácidos graxos livres c) HDL alto d) LDL densa e pequena Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Diabetes mellitus - diagnóstico UFMT 3. Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, a avaliação da massa residual de células beta, quando indicada, deve ser realizada por: a) dosagem do peptídio C sérico b) dosagem de insulina sérica c) cintilografia do pâncreas d) HOMA-R Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UEPA 4. O termo Diabetes Mellitus (DM) designa um transtorno metabólico de etiologia heterogênea, caracterizada por hiperglicemia, distúrbio metabólico de carboidratos, causada pela deficiência da secreção e/ou da ação da insulina. São critérios diagnósticos para DM: Diabetes mellitus - tratamento INEP - REVALIDA 5. Um homem de 25 anos é trazido ao pronto-socorro com rebaixamento do nível de consciência há 30 minutos. Um familiar relata que o paciente perdeu cerca de 10kg no último mês, apesar do aumento do apetite e do aumento da ingesta de líquidos. Ao exame, apresenta-se sonolento, desidratado, anictérico e afebril, com PA = 120x80mmHg, FC = 120bpm e FR = 37irpm. As auscultas cardíaca e pulmonar estão dentro da normalidade. O paciente refere leve dor abdominal à palpação superficial, sem dor à descompressão brusca, e flapping não presente. A gasometria arterial, por sua vez, revelou ph = 7 (VR = 7,35 a 7,45); bicarbonato sérico = 9mEq/L (VR = 22 a 26mEq/L); e ânion-gap Outros exames apresentaram os seguintes resultados: glicemia de jejum = 560mg/dL (VR = 70 a 99mg/dL); K + sérico = 2,3mEq/L (VR = 3,5 a 5,5mEq/l); e Na + sérico = 129mEq/L (VR = 132 a 146mEq/L). Com base no quadro clínico apresentado, o tratamento imediato indicado compreende: a) hidratação, reposição de potássio e administração de insulina regular intravenosa, simultaneamente b) hidratação e reposição de potássio pela via intravenosa e administração imediata de insulina NPH também pela via intravenosa c) hidratação e reposição de potássio pela via intravenosa e administração de insulina regular também por essa via após a normalização do potássio sérico

13 Comentários Endocrinologia Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação Questão 1. O diabetes tipo MODY é monogênico e tem herança autossômica dominante. A doença tem início entre os 20 e 40 anos e geralmente incide em pacientes magros. Existem vários tipos de MODY, sendo os mais comuns o MODY2 (leve hiperglicemia de jejum) e o MODY3 (grave: sem tendência a cetoacidose, porém com evolução para complicações crônicas). O diabetes tipo 1 e o LADA são autoimunes, sendo que o LADA é uma forma mais insidiosa que atinge o adulto jovem e reúne características do DM1 autoimunidade e defeitos na secreção da insulina e do tipo 2 resistência a insulina. Em todos os casos a herança é poligênica, sem transmissão autossômica dominante. Gabarito = C Questão 2. Na base fisiopatológica do diabetes tipo 2 está a resistência a insulina, causada em grande parte pelo acúmulo de gordura visceral. Suas consequências para o organismo são diversas, e entre elas encontramos: - Alterações nas citocinas inflamatórias, com aumento de pró-inflamatórios como interleucinas, TNF-alfa e proteína C reativa, e redução de citocinas anti-inflamatórias, como a adiponectina, produzida no tecido adiposo; - Alterações no perfil lipídico com aumento da produção de triglicérides pelo fígado, gerando hipertrigliceridemia e redução da quantidade de partículas HDL, além da maior oxidação e glicação da LDL, gerando partículas de LDL pequenas e densas, mais aterogênicas. Dentre as alternativas, a única correta é a presença de LDL pequena e densa. Gabarito = D Diabetes mellitus - diagnóstico Questão 3. Analisando as alternativas: a) Correta. O peptídio C é um peptídio secretado pelas células beta em quantidades equimolares às de insulina. Assim, sua determinação constitui uma estratégia para driblar o problema da insulina endógena versus exógena que existe com a dosagem de insulina. A dosagem do peptídio C sérico constitui, então, uma opção para o clínico estimar a massa residual de células beta. b) Incorreta. Como pacientes diabéticos tipo 1 são tratados com administração de insulina, não há utilidade na dosagem de insulina sérica, pois não seria possível avaliar, através dessa dosagem, a fração de insulina endógena (indicativa da massa residual de células beta) e a de insulina exógena. c) Incorreta. A cintilografia do pâncreas não é um exame capaz de avaliar a massa residual de células beta. d) Incorreta. O HOMA-R constitui um índice utilizado na avaliação da resistência à ação da insulina, e não como indicativo de massa residual de células beta. Gabarito = A Questão 4. Os critérios diagnósticos de diabetes são apresentados a seguir e devem ser confirmados em 2 ocasiões separadas, a não ser em casos com sintomas de descompensação diabética evidente, como pólis, perda de peso, cansaço e infecções recorrentes: Hemoglobina glicada (%) Glicemia de jejum (mg/dl) Glicemia 2 horas após 75g de glicose pela via oral (mg/dl) 6,5% Glicemia casual (mg/ dl) sintomas Ressaltando: HbA1c <7% é o alvo do tratamento na maioria dos pacientes, mas não é 7% o ponto de corte para o diagnóstico, e sim 6,5%. Gabarito = D Diabetes mellitus - tratamento Questão 5. Trata-se do quadro clínico de uma jovem de 25 anos que apresenta, há 1 mês, perda de peso significativa associada a polifagia e polidipsia. Devemos, com base nessas informações, considerar a hipótese clínica de diabetes mellitus. É muito frequente que as bancas abordem crises hiperglicêmicas e, nesse caso mais especificamente, cetoacidose diabética, insiram no enunciado sintomas que indiquem a presença de sintomas associados ao diabetes insulinopênico (tipo 1 e LADA Latent Autoimmune Diabetes of the Adult), como pólis (poliúria, polidipsia, polifagia) e perda ponderal. O pa- Endocrinologia Comentários