INFECTIVE ENDOCARDITIS MANAGEMENT IN ADULTS MANEJO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA EM ADULTOS

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1 INFECTIVE ENDOCARDITIS MANAGEMENT IN ADULTS UNITERMOS MANEJO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA EM ADULTOS Thays Dornelles Gandolfi Fernanda Braga Seganfredo Sergio Ivo Dedavid ENDOCARDITE INFECCIOSA; ANTIBIÓTICOS; VÁLVULA NATIVA; VÁLVULA PROTÉTICA KEYWORDS INFECTIVE ENDOCARDITIS; ANTIBIOTICS; NATIVE VALVE; PROSTHETIC VALVE SUMÁRIO A endocardite infecciosa é uma infecção grave potencialmente fatal, o que salienta a importância de um manejo adequado da enfermidade. Como objetivo desse artigo de revisão, está a descrição do manejo, baseado nas atuais diretrizes a respeito do assunto. O texto está focado no uso prático e consulta rápida a tais informações, de forma a auxiliar na tomada de decisões. SUMMARY Infective endocarditis is a potentially fatal severe infection, which stresses the importance of proper management of the disease. The objective of this review article is the description of the management, based on the current guidelines on the subject. The text is focused on practical use and quick reference to this information in order to assist in making decisions. INTRODUÇÃO A endocardite infecciosa (EI) é definida como infecção da superfície endocárdica (uma ou mais válvulas, parede do endocárdio ou septo) ou superfíce protética equivalente. Pode causar insuficiência cardíaca intratável, abscessos miocárdicos e, se não tratada, pode ser fatal. Deve ser suspeitada em pacientes com histórico de procedimentos médicos e cirúrgicos prévios,

2 infecção bacteriana recente, lesões cardíacas preexistentes e portadores de dispositivos de longa duração (cateteres, dispositivos cardíacos, próteses ortopédicas, etc). O diagnóstico consiste em hemocultura positiva de patógenos causadores de endocardite e comprometimento endocárdico evidente. Os critérios de Duke modificado são aceitos para diagnóstico sendo usados parâmetros clínicos, microbiológicos, patológicos e ecocardiográficos 1. O tratamento muitas vezes pode ser complexo, necessitando a interface de mais de uma especialidade médica. Este artigo visa discutir o manejo prático da endocardite, facilitando a tomada de decisões logo após o diagnóstico. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR Frente a suspeita de EI, hemoculturas (HMC) (preferencialmente 3 amostras, de punções diferentes, idealmente com intervalo de 30 min) devem ser coletadas. Em geral, os patógenos mais comumente encontrados são: Staphylococcus aureus, Streptococci viridans, Streptococcus bovis, Enterococci e organismos do grupo ( HACEK ) 1. Raramente a endocardite infecciosa pode não apresentar HMC positivas. Ecocardiograma deve ser realizado em todos pacientes com alta a moderada suspeita de endocardite 1. A ecotranstorácica (ETT) apresenta baixa sensibilidade e especificidade de aproximadamente 100% 2 ; enquanto, a ecotransesofágica (ETE), por ter maior sensibilidade, é indicada em casos de alta suspeita clínica com ETT normal, anormalidade de válvula cardíaca previamente conhecida ou limitação técnica para realização de ETT. Eletrocardiograma e radiografia de tórax também são indicados para identificação de bloqueios ou atrasos de condução e êmbolo pulmonar ou infiltrado localizado, respectivamente. TERAPIA ANTIMICROBIANA DA ENDOCARDITE EM PACIENTES COM VÁLVULAS CARDÍACAS NATIVAS Terapia empírica Sempre que possível, o tratamento da EI deve ser direcionado a patógenos específicos, sendo a terapia empírica indicada apenas para pacientes severamente doentes com alta suspeita clínica e após a coleta de pelo menos 2 HMC. A terapia empírica deve ter eficácia contra infecções por estafilococos (multirresistentes ou não), estreptococos e enterococos. A escolha, em geral, é

3 a vancomicina (15-20mg/kg/dose de 8h/8h ou 12h/12h - sem exceder a dose de 2g diárias) 3. Streptococci Viridans e Streptococcus Bovis Esse grupo de bactérias é responsável por 40-60% dos casos de EI, sendo que a maioria é altamente suscetível à penicilina (Concentração mínima inibitória (CIM) 0.12mcg/mL). Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia 4 o tratamento nesses casos é Penicilina G cristalina (12-18 milhões de UI/dia, infusão contínua ou de 4h/4h por 4 semanas). Como segunda linha, sugere-se Ceftriaxone 2g/24h endovenoso (EV) ou intramuscular (IM). Pacientes que não apresentam complicações intra ou extracardíacas ou doença prévia renal ou otológica podem usar o esquema de terapia dupla por apenas 2 semanas: Penicilina G cristalina e gentamicina (1mg/kg de EV ou IM de 8h/8h). Se reação de hipersensibilidade imediata a penicilina presente, usa-se vancomicina (30mg/kg/24h EV, em duas doses, sem ultrapassar 2g/dia) por 4 semanas. Nos casos de resistência intermediária (CIM mcg/mL), indica-se penicilina G cristalina na dose 18 milhões UI/24h por 4 semanas, adicionada à gentamicina (1mg/kg EV ou IM de 8h/8h) nas 2 primeiras semanas do tratamento. Nos organismos resistentes à penicilina (CIM >1mcg/mL) deve ser usado o esquema terapêutico para enterococos. EI por pneumococo costuma ser uma doença fulminante com severo dano e complicações embólicas. Está associada à pneumonia em pacientes alcoolistas e ainda a quadro de meningite. Nestes casos, usa-se como terapêutica Penicilina G 24 milhões de UI/ dia 1. Enterococos Na maioria dos casos, a infecção enterocócica se deve ao E. faecalis e o tratamento recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia 4 consiste em Penicilina G cristalina 18 milhões de UI/dia EV, acrescido de gentamicina 1mg/kg EV, com duração da terapia dupla por 4-6 semanas. Ampicilina (12mg/dia, de 4h/4h) ou vancomicina (30mg/kg/dia, de 12h/12h, EV) são alternativas à Penicilina. A terapia por 6 semanas é indicada para casos de sintomas há mais de 3 meses após início do tratamento, com infecção recidivada, ou com infecção de válvula protética 1. O tratamento sempre deve ser adequado ao perfil de resistência do germe, sendo que enterococos resistentes à gentamicina tem como opção o uso de Estreptomicina (15mg/kg/dia em 2 doses) 1. Os resistentes à Penicilina podem substituir esse antibiótico por Ampicilina-sulbactam (12g/dia em 4 doses) ou Vancomicina (15-20mg/kg/dose 3-4x/dia) 1. Estafilococos

4 No caso de cepa sensível, recomenda-se Oxacilina (2g EV de 4h/4h) por 4-6 semanas. A terapia combinada com aminoglicosídeo não é indicada visto que a taxa de cura é a mesma que com a monoterapia 3. Seis semanas de tratamento é recomendado para endocardites direitas complicadas (infecções metastáticas, problemas cardíacos secundários) e todas as endocardites esquerdas. Se alergia à Penicilina, pode-se usar Cefazolina (2g EV de 8h/8h) ou Vancomicina, sendo esse último também recomendado para estafilococos resistentes à Oxacilina, com duração de 6 semanas nesta última situação 4. Microorganismos Hacek O grupo HACEK são bactérias bacilo gram negativos responsáveis por 5-10% das endocardites em válvulas nativas. São eles: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae. É indicado o tratamento com Ceftriaxone (2g/dia EV) ou Ampicilina (para cepas não produtoras de beta-lactamase) associada à Gentamicina por quatro semanas. TERAPIA ANTIMICROBIANA DA ENDOCARDITE EM PACIENTES COM VÁLVULAS CARDÍACAS PROTÉTICAS O tratamento adequado de EI de válvulas protéticas inclui a identificação do agente causador, uso de antibióticos bactericidas e, na maioria das vezes, intervenção cirúrgica. O manejo desses casos pode ser complexo e pacientes devem permanecer internados até estáveis clinicamente e afebris. Os critérios para início de terapia empírica seguem os princípios da EI em válvulas nativas. Sempre que possível, deve-se aguardar o resultado de culturas para a escolha do antibiótico. Do contrário, indica-se terapia tripla nesses casos Vancomicina, Gentamicina mais Cefepime ou carbapenêmico. O tratamento, no geral, segue o mesmo preceito de patógenodirecionado, e a escolha da antibioticoterapia é a mesma de vávulas nativas, excetuando-se nos casos de estafilococos e algumas particularidades em relação a outros microorganismos. Estafilococos: devem ser tratados com terapia tripla, incluindo Vancomicina, Gentamcina e Rifampicina (300mg VO de 8h/8h), por, no mínimo seis semanas, exceto o aminoglicosídeo que é mantido apenas nas duas primeiras semanas (sempre considerando o perfil de suscetibilidade do germe) 4. A rifampicina é usada nessas situações por ter a característica única de matar os estafilococos aderidos a corpos estranhos. Estreptococos: segundo recomendações da American Heart Association, 5 devem ser tratados com dupla terapia de aminoglicosídeo por 2 semanas e antibiótico betalactâmico por 6 semanas para as cepas sensíveis à Penicilina

5 (CIM 0.12mcg/mL). A literatura diverge a respeito de cepas relativamente resistentes à Penicilina (CIM 0.12 e 0.5mcg/mL), com recomendações de uso de aminoglicosideo durante todo o tratamento por 6 semanas ou apenas por 2 semnas, ponderando o risco nefrotóxico da droga 5,6. Nos casos de resistência à Penilicina (CIM 0.5mcg/mL), a terapia dupla por todo o curso de 6 semanas é indicada. Enterococos: usa-se terapia dupla de antibiótico de ação contra parede celular (penicilina, ampicilina ou vacomicina) acrescido de um aminoglicosídeo (gentamicina ou estreptomicina). Avaliação criteriosa cirúrgica é necessária em casos de germes multirresistentes. Microorganismos HACEK: Cefalosporinas de teceira geração ou ampicilinasulbactam ou ciprofloxacina (como terceira opção) por 6 semanas. Agentes gram negativos ou fungos: cirurgia sempre deve ser considerada associada à antibioticoterapia ou ao antifúngico (Anfotericina B). Cândida como agente causador indica profilaxia após troca valvar com fluconazol por tempo indetermidado, devido ao alto risco de recorrência 7. EI com culturas negativas: sempre considerar a hipótese de causa fúngica nessa situação. Se início até um ano após cirurgia, recomenda-se Vancomicina, Gentamicina, Cefepime e Rifampicina 1. Se início há mais de um ano após a cirurgia, Bartonella torna-se um agente suspeito e o tratamento deve ser feito com Ceftriaxone, Doxicilcina e Gentaminica 1. Resposta clínica Três a cinco dias após o início do tratamento a febre tende a ceder. S aureus tende a apresentar febre mais prolongada, até o quinto ou sétimo dia. EI direita com êmbolo pulmonar pode ter duração ainda mais longa. HMC de controle devem ser repetidas dentro de 48h - 72h após início da antibioticoterapia. TERAPIA ANTITROMBÓTICA EM PACIENTES COM ENDOCARDITE INFECCIOSA Pacientes com EI apresentam risco elevado para evento embólicos, especialmente pacientes com vegetações de >10mm e germes de alto-risco (S aureus e C endocardis). Ao mesmo tempo, esses pacientes apresentam risco alto de sangramentos, tornando complexa a indicação do uso de antitrombóticos. Nem a terapia antiplaquetária ou anticoagulante se mostrou vantajosa no tratamento de pacientes com endocardite 8. portanto não são indicadas para prevencão de eventos tromboembólicos nestes pacientes. Mesmo a indicação de anticoagulação por outros motivos deve ser sempre bem ponderada caso a caso. Uma indicação concreta de manter o uso de anticoagulação é em

6 pacientes com válvulas protéticas, porém sempre após detalhada avaliação de contraindicação ao anticoagulante 8. Anticoagulação também é indicada nos pacientes com fibrilação atrial e CHADS2 com escore de 2 ou mais, assim como nos casos de estenose mitral e fibrilação atrial independente do valor do CHADS2 8. Inicialmente, na manuntenção da anticogulação usa-se heparina de baixo peso molecular ou não-fracionada no lugar de antagonistas da vitamina K. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PACIENTES COM EI Um especialista em cirurgia cardíaca deve ser sempre consultado, visto que a indicação cirúrgica é sempre de difícil decisão. Pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave são os mais beneficiados. As indicações formais nos casos de válvula nativa são: associação da disfunção valvar com insuficiência cardíaca; extensão paravalvar da infecção (abscesos, fístulas ou bloqueios); agentes de difícil manejo farmacológico, como: Pseudomonas aeruginosa, Brucella, germes multirresistentes ou fungos; bacteremia persistente (5-7 dias após início de antibioticoterapia), uma vez excluídas outras causas; embolização recorrente com vegetação persistente. Além dessas, a cirurgia pode ser benéfica nos casos de vegetações >10mm e regurgitação severa ou estenose com baixa resposta ao tratamento medicamentoso. Se possível, nas cirurgias realizadas durante a endocardite ativa, o reparo da válvula é preferivel à troca. O material cirúrgico deve ser enviado para cultura. Se essa for positiva, 6 semanas de tratamento é preconizado a partir do dia da cirurgia (ou se processo necrotizante agudo identificado durante procedimento); se negativa, um curso de 6 semanas a partir do início da antibioticoterapia é indicado. Os antibióticos devem ser continuados de 1 a 2 semanas no pós-operatorio, independente do início do curso. Já quando envolve válvulas protéticas, a indicação torna-se mais abrangente, de modo que 40-50% desses pacientes são tratados cirurgicamente. 9 A avaliação deve ser minuciosa, devido aos possíveis riscos decorrentes. Considerar sempre a idade e o estado geral do paciente, as complicações cardíacas ou extracardíacas e o microorganismo causador. Em geral, a mortalidade de pacientes manejados cirurgicamente fica entre 10-30%, enquanto a mortalidade projetada seria aproxidamente de 100% sem a cirurgia 9. COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS NA EI

7 A EI pode apresentar complicações cardíacas, neurológicas, renais, musculoesqueléticas e relacionadas a infecção sistêmica. No âmbito cardíaco, insuficiência, abscesso perivalvar, pericardite e fístula intracardíaca são as mais comuns. As complicações infecciosas incluem a embolização séptica, abscesso metastático (baço, rim, cérebro ou tecidos moles) e o aneurisma micótico. Neurologicamente, podemos citar o acidente vascular cerebral, o abscesso cerebral, a meningite, podendo esses ser a manifestação inicial da doença. Infarto ou abscesso renal, glomerulonefrite ou nefrite intersticial aguda induzida por drogas são as possíveis complicações renais. E, nos problemas musculoesqueléticos mais comuns estão a osteomielite vertebral e a artrite séptica. CONCLUSÃO A EI é uma afeccção grave que se não tratada, comumente, leva ao óbito do paciente. As taxas de moratalidade, hoje, atingem níveis de 27%. A escolha terapêutica pode ser complexa, e deve considerar o estado basal do paciente, o germe envolvido e a presença ou não de vávula protética. Neste artigo foi revisado o manejo prático após o diagnóstico de EI, trazendo para discussão os dados atuais sobre a escolha antimicrobiana, indicações de anticoagulação e tratamento cirúrgico. REFERÊNCIAS 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111(23):e Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, et al. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2): Sexton D. Antimicrobial therapy of native valve endocarditis. [Database on internet] Apr [updated 2014 Sept; cited 2015 Mar 10]. In: UpToDate. Available: 4. Gravina CF, Franken R, Wenger N, et al. [II Guidelines of Brazilian Society of Cardiology in geriatric cardiology]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(3 Suppl 2):e Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. American Heart Association. JAMA. 1995;274(21): Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30(19):

8 7. Karchmer AW. Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis. [Database on internet] Apr [updated 2015 Apr; cited 2015 Mar 13]. In: UpToDate. Available: 8. Ortel TL, Gaasch WH. Antithrombotic therapy in patients with infective endocarditis. [Database on internet] Apr [updated 2014 Nov; cited 2015 Mar 17]. In: UpToDate. Available: ndocarditis&selectedtitle=1~ Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, et al. Management of prosthetic valve infective endocarditis. Am J Cardiol. 2008;101(8):

9 Figura 1 Fluxograma do manejo da endocardite infecciosa em adultos