TDAH COMO EXEMPLO DE APLICAÇÃO DE VIDEOGAMES SÉRIOS. Autor: Dr. Thiago Rivero

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1 TDAH COMO EXEMPLO DE APLICAÇÃO DE VIDEOGAMES SÉRIOS Autor: Dr. Thiago Rivero

2 Realização: Apoio:

3 Conteúdo Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade Prejuízos cognitivos e sociais do TDAH Controle inibitório no TDAH Tratamento do TDAH e dos sintomas de falhas de controle inibitório Tratamento não medicamentoso Uso de videogame no tratamento do TDAH

4 / 4 / TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno do desenvolvimento neurológico, relacionado a um atraso no processo maturacional do cérebro (Shaw et al, 2007) e que tende a persistir ao longo da vida (Froehlich et al., 2007). Tradicionalmente está associado a prejuízos de atenção, hiperatividade e instabilidade comportamental (Barkley, 1997a,b). O paradigma atual, empregado mundialmente, para diagnóstico de TDAH é baseado nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-V), estabelecido pela Associação Americana de Psiquiatria, (APA) (2013). O histórico médico/psiquiátrico compreensivo e o exame do estado físico, mental e neuropsicológico são informações essenciais utilizadas para diagnóstico do TDAH (Stefanatos & Baron, 2007). Durante a infância, o TDAH é o transtorno psiquiátrico mais comum (8% a 12% das crianças no mundo inteiro, segundo Froehlich et al., 2007) e está entre os diagnósticos mais freqüentes derivados de ambos os critérios clínicos e neurobiológicos (Biederman & Faraone, 2005). Durante a adolescência ocorre uma diminuição dessa taxa para 4,7% (Barkley, 1997b; Rizzutti et al., 2008). O TDAH é dividido em três subtipos, classificados quanto à predominância de seus sintomas; predominantemente desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado. Estudos apontam que 55% dos casos são do subtipo combinado, enquanto que 27% são predominantemente desatentos (Ciasca, Capellini, Toledo, Simão, & Ferreira, 2007). Além disso, é importante notar que o dano social causado pelo TDAH é mais visível

5 / 5 / TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE no subtipo combinado do que no predominantemente desatento (Barkley, 1997b). Comorbidades psiquiátricas estão comumente associadas em crianças e adolescentes com TDAH (Kadesjö & Gillberg, 2001; Szatmari, Offord, & Boyle, 1989). A associação com transtornos de ansiedade varia de 18% a 29%, depressão de 8% a 65%, transtorno opositor desafiante e transtorno de conduta de 7% a 43%, distúrbios de aprendizado de 20% a 55%, transtornos alimentares de 12% a 16%, transtornos de abuso de substâncias de 14% a 50%, e problemas de coordenação de 30% a 33% (Biederman et al., 2007; Rasmussen & Levander, 2009; Rucklidge & Tannock, 2001). A etiologia do transtorno é caracterizada por uma condição altamente hereditária, com potenciais genes candidatos já associados (para uma lista compreensiva dos genes associados, ver Poelmans, Pauls, Buitelaar, & Franke, 2011). Achados neurobiológicos, neuroanatômicos (Krain & Castellanos, 2006; Mackie et al., 2007) e neurofisiológicos foram identificados (Kieling, Goncalves, Tannock, & Castellanos, 2008; Rubia et al., 2010). O impacto estimado da hereditabilidade do TDAH é de 76% (Faraone et al., 2005; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005), entretanto fatores não genéticos e exposição ambiental, como uso de cigarro e álcool, hipóxia pré e neonatal, trauma de crânio encefálico e privação social foram associados com o desenvolvimento do TDAH (Castellanos et al., 2002; Biederman, 2005; Biederman & Faraone, 2005b; Kreppner, O Connor & Rutter, 2001; Stevens et al., 2008). Além disso, o TDAH é um transtorno persistente, que atravessa a adolescência, mantendo-se na vida adulta em 60-70% dos pacientes (Gomes, Palmini, Barbirato, Rohde, &

6 / 6 / PREJUÍZOS COGNITIVOS E SOCIAIS DO TDAH Mattos, 2007; Resnick, 2000; Barkley, Murphy, & Fischer, 2008). A existência de diferenças entre gêneros também é um fator importante, sendo que estudos apresentam predominância do sexo masculino sobre o sexo feminino, que varia de 2:1 a 9:1 dependendo do subtipo e do ambiente (Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, & Spencer, 2006; Rucklidge, 2010; Huss, Hölling, Kurth, & Schlack, 2008; Bauermeister et al., 2007; MTA Cooperative Group,1999). Já na vida adulta, essas diferenças de gênero parecem deixar de existir (Malloy-Diniz, Fuentes, Leite, Correa, & Bechara, 2007; Nigg, Willcutt, Doyle, & Sonuga-Barke, 2005). PREJUÍZOS COGNITIVOS E SOCIAIS DO TDAH Tradicionalmente, a sintomatologia do TDAH está associada com um amplo prejuízo atencional, instabilidade comportamental, hiperatividade motora e do pensamento, além de prejuízos motores como integração visuomotora (Barkley, 1997a, b). Entretanto, nos últimos anos, os pesquisadores vêm encontrando evidências da existência de um corpo mais amplo de sintomas relacionados ao TDAH e que geralmente estão associados a falhas nas funções executivas (Barkley, 1997b). A heterogeneidade dessas falhas pode ser vista em atividades da vida cotidiana que exijam processamento do tempo, memória operacional, controle motivacional (aversão ao atraso da recompensa), tomada de decisão, constância na velocidade do tempo de resposta (variabilidade acentuada) e controle inibitório (Coghill, Seth, & Matthews, 2014; O Brien, Dowell, Mostofsky, Denckla, & Mahone, 2010). Especificamente, indivíduos com TDAH tendem a ter um espectro amplo de problemas do dia a dia, incluindo sintomas

7 / 7 / PREJUÍZOS COGNITIVOS E SOCIAIS DO TDAH cognitivos, comportamentais, sociais e motivacionais (Quadro 1). Quadro 1. Síntese dos principais sintomas associados ao TDAH. Domínio do Sintoma Sintoma Específico Referência Social Cognitivo e Comportamental Níveis elevados de agressividade Empobrecimento das habilidades sociais Auto-percepção excessivamente positiva (percepção de si prejudicada) Déficits em tarefas de resposta motora (i.e. velocidade e coordenação) Dificuldade de manutenção da atenção sustentada Disfunções no processamento temporal 1 Murray-Close et al., Cole, Mostofsky, Larson, Denckla, & Mahone, 2008; 2 Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, Mostofsky, Newschaffer & Denckla, 2003; 1 Rossi, Suzart, Moura, Mello, Souza, Muszkat, & Bueno, Rivero, Miranda, &Bueno, Rizzutti, Sinnes, Scaramuzza, Freitas, Palma, Mello, Miranda, Bueno, & Muszkat, Dougherty et al., Rubia, Halari, Christakou, & Taylor, Rubia, Smith, Taylor, & Brammer, Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005

8 / 8 / PREJUÍZOS COGNITIVOS E SOCIAIS DO TDAH Domínio do Sintoma Sintoma Específico Referência 1 Blair, Peschardt, Erros e lentificação durante a alternância cognitiva Lentificação do processamento Budhani, Mitchell, & Pine, Banaschewski et al., 2005; 3 Toupin, Dery, Pauze, Mercier, & Fortin, Willcutt, Sonuga-Barke, Nigg, & Sergeant, Clarke et al., 2003; 1 Vaurio, Simmonds, & Variabilidade da resposta Tempo de espera da recompensa diminuído Prejuízo no processamento motivacional Prejuízo na memória operacional Detecção de faces prejudicada Mostofsky, Suskauer et al., 2008; 1 Castellanos, & Tannock, 2002; 2 Sonuga-Barke, 2002; 3 Solanto et al., 2001; 1 Banaschewski et al., O Brien, Dowell, Mostofsky, Denckla, & Mahone, Barnett et al., 2001; 3 Barkley, 1997b; 1 Muszkat, M., de Mello, C. B., Muñoz, P. de O. L., Lucci, T. K., David, V. F., Siqueira, J. de O., & Otta, E. (2015). 2 Korkmaz, 2011 O controle dessas habilidades cognitivas que foram supracitadas depende de diversos processos neuropsicológicos associados ao funcionamento executivo. De acordo com Diamond (2013), as funções executivas são processos relacionados ao comportamento intencional. Estas funções

9 / 9 / CONTROLE INIBITÓRIO NO TDAH incluem processos centrais como a memória operacional, controle inibitório e flexibilidade cognitiva, que servem de base para habilidades mais complexas como o planejamento, a resolução de problemas e a inteligência fluida. Apesar dos diversos impactos dos sintomas supracitados, o impacto mais consistentemente estudado são os associados a falhas no controle inibitório, que acabam gerando prejuízos para a adaptação a ambiente complexos (Chamberlain & Sahakian, 2007; Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann, 2001; Evenden, 1999). Na infância, tais falhas estão diretamente associadas ao sucesso escolar (Antonini, Narad, Langberg, & Epstein, 2013), às relações sociais (Alduncin, Huffman, Feldman, & Loe, 2014), à capacidade de resiliência (Kent, Rivers, & Wrenn, 2015), e, na vida adulta, com o desempenho profissional (Barkley & Fischer, 2011), com autocuidados de saúde (Duke & Harris, 2014) e até mesmo com as relações familiares (Deater-Deckard, 2014). CONTROLE INIBITÓRIO NO TDAH O controle inibitório exerce uma função central no processo de controle cognitivo e comportamental, prevenindo respostas automáticas, interrompendo respostas que possivelmente provocariam erros ou evitando intrusões, tanto internas, quanto externas (Barkley, 1997a). Alguns autores argumentam que falhas na capacidade de controle inibitório são centrais para compreender a sintomatologia de TDAH (Alderson, Rapport, & Kofler, 2007; Lipszyc & Schachar, 2010; Raiker, Rapport, Kofler, & Sarver, 2012; Rooij, Schoenmakers, & Mheen, 2015). Não obstante, outras vertentes de pesquisadores argumentam que processos motivacionais são essenciais para a

10 / 10 / CONTROLE INIBITÓRIO NO TDAH compreensão de falhas relacionadas à inibição de comportamentos (Arnsten & Rubia, 2012; Nigg et al., 2005; Sonuga-Barke, 2002, 2003). Especificamente, indivíduos com TDAH apresentariam um processamento de recompensas distinto das pessoas com desenvolvimento típico, necessitando recompensas maiores e mais longas (ou seja, uma maior magnitude da recompensa) para realizar as mesmas tarefas. Assim, ao processar o valor das recompensas, os sujeitos com TDAH apresentariam o que Sonuga-Barke (2002) chamou de desconto ao atraso da recompensa, ou seja, o tempo que os jovens precisam esperar é descontado do quão forte ou desejada é a recompensa. Esse desconto diminui o interesse e o poder motivacional da recompensa, o que geralmente produz como consequência o emprego de estratégias de fuga ou de evitação a esse atraso (Sonuga Barke, 2002). A teoria compreensiva de Barkley (1997b) assume que prejuízos em autorregulação são os principais problemas no TDAH e estão relacionados às funções executivas (FEs), como memória operacional (MO), resposta inibitória e processamento temporal. As FEs desempenham um papel importante no dia a dia, por exemplo, para manter o foco atencional durantes as aulas, esperar o turno de alguém para poder dizer ou fazer alguma coisa e manter o rastreio durante a realização da lição de casa. Diversos estudos dão suporte à noção de prejuízos em controle inibitório, tanto em crianças, adolescentes e adultos com TDAH; entretanto, alguns autores acreditam que sintomas de hiperatividade e impulsividade, em oposição à desatenção, tendem a ser menos proeminente e regridem em uma taxa muito mais alta durante a adolescência e início da vida adulta (Biederman, Mick, & Faraone, 2000,

11 / 11 / CONTROLE INIBITÓRIO NO TDAH Krause, Krause, Dresel, La Fougère, & Ackenheil, 2006). Porém, esses achados ainda são controversos. Em uma pesquisa recente realizada pelo nosso grupo, adolescentes com TDAH apresentaram um alto número de respostas antecipatórias, uma característica que está relacionada a um alto grau de impulsividade (Miranda, Rivero, & Bueno, 2013). Dados de pesquisas com adultos demonstram resultados similares com pacientes com TDAH, apresentando um comportamento mais prejudicado em medidas de impulsividade do que pacientes saudáveis (Malloy-Diniz et al., 2007). Esses achados parecem indicar que os sintomas talvez mudem na sua forma de apresentação ao longo do tempo, mas, ainda assim, persistem clinicamente sintomas cognitivos (pobre tomada de decisão e planejamento) e comportamentais (imprudência, fala excessiva, inabilidade de se manter sentado quieto, propensão a interromper os outros persistentemente, dificuldade de trocar turnos em jogos, toque excessivo de objetos, prejuízo acadêmico e assumir riscos demais, como em situações de gravidez não planejada, uso e abuso de substâncias e altas taxas de acidente com veículos) (Barkley, 2006; Malone & Swanson, 1993; Anderson, Hinshaw, & Simmel, 1994; Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Falhas na habilidade de controle inibitório representam um tipo de comportamento impulsivo que reflete uma predisposição para reações rápidas e não planejadas para estímulos externos e internos, sem levar em conta as conseqüências negativas dessas reações, tanto para si mesmo, quanto para outros (Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz & Swann, 2001). O comportamento impulsivo é outra característica-chave relacionada ao estilo cognitivo. Por exemplo, cognitivamente, impulsividade é caracterizada por um comprometimento

12 / 12 / CONTROLE INIBITÓRIO NO TDAH em funções temporais, como resposta motora prematura, diminuição da tolerância para atrasos, pobre previsão temporal e acentuado desconto temporal (Rubia, Halari, Christakou, & Taylor, 2009). Uma segunda abordagem para a compreensão do TDAH assume um prejuízo no processamento motivacional, principalmente na sensibilidade a reforços (Douglas, 1999; Sagvolden, Johansen, Aase, & Russell, 2005). Pesquisas indicam que contingências de reforço, incluindo recompensa, punição/custo da resposta e precisão do reforço, assim como outras combinações dos mesmos elementos, têm um impacto positivo no desempenho da tarefa e motivação em crianças com TDAH e controle (Sonuga-Barke, 2002). Uma meta-análise (Luman, Oosterlaan, & Sergeant, 2005) concluiu que o efeito do reforço é mais proeminente em crianças com TDAH, mostrando que quanto mais intenso for esse reforço, mais efetivo ele parece ser no TDAH e que crianças com TDAH preferem recompensas imediatas ao invés de tardias. Quando os reforços são de intensidade e freqüência alta, as diferenças esperadas em comportamento entre sujeitos TDAH e controle são mínimas. Desde que o reforço é altamente associado com motivação, pesquisas sugerem que um nível baixo de esforço ou motivação intrínseca explicaria prejuízos no desempenho de crianças com TDAH. Sergeant, Oosterlaan and Meere (1999) hipotetizaram que crianças com TDAH sofrem de um estado de energia sub- -ótimo nos termos do modelo energético-cognitivo (MEC), o qual é baseado no pressuposto de que o processamento de informação é influenciado tanto por fatores computacionais (processamento) quanto por esforço, ativação e

13 / 13 / TRATAMENTO DO TDAH E DOS SINTOMAS DE FALHAS DE CONTROLE INIBITÓRIO excitação. No MEC, o esforço está diretamente relacionado à motivação e é concebido como a energia necessária para cumprir as demandas de uma tarefa (Sergeant et al., 1999). Acredita-se que as contingências do reforço exercem uma importante influência na motivação. Por exemplo, se uma criança com TDAH apresenta uma baixa na sua capacidade motivacional, seu pobre desempenho pode ser devido a um estado de energia sub-ótimo. Já que o modelo MEC hipotetiza que as contingências do reforço ativam os níveis de esforço, ou seja, motivação, reforços irão induzir a energia necessária para a conclusão das diversas demandas da tarefa em questão. Assim, como um resultado do aumento do esforço, ocorre uma melhora no desempenho em tarefas cognitivas (Luman et al., 2005). TRATAMENTO DO TDAH E DOS SINTOMAS DE FALHAS DE CONTROLE INIBITÓRIO O tratamento de primeira escolha para os diversos sintomas presentes no quadro do TDAH é o medicamentoso. Entretanto, o uso de medicamentos exibe uma grande variabilidade de respostas, não sendo completo e nem igualmente eficaz para todos os indivíduos (Antshel, Faraone, & Gordon, 2012; McCough et al., 2006; Tamm et al., 2012). Um dos estudos mais importantes a respeito do tratamento do TDAH foi encomendado pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos da América (estudo multimodal de tratamento do TDAH, MTA Cooperative Group, 1999). O objetivo central do estudo era avaliar diversos tipos de abordagens relacionados ao tratamento do TDAH. Um dos principais achados é que a associação de medicação estimulante com terapias complementares (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental) apresenta

14 / 14 / TRATAMENTO DO TDAH E DOS SINTOMAS DE FALHAS DE CONTROLE INIBITÓRIO vantagens sobre qualquer outra abordagem terapêutica isolada, principalmente porque essa associação aumenta a funcionalidade dos pacientes em atividades de vida diária (MTA, 1999). Esses tratamentos complementares envolvem múltiplas e complexas abordagens, levando-se em consideração fatores educacionais, engajamento familiar, motivação intrínseca, psicossocial e intervenções cognitivo-comportamentais em todos os ambientes nos quais o paciente está envolvido (Dupaul & Weyandt, 2006; Rohde & Halpern, 2004). Intervenções farmacológicas são planejadas com respeito a dois tipos de agentes estimulantes que estão atualmente disponíveis: as anfetaminas e o metilfenidato (Biederman, Spencer, & Wilens, 2004). Os estimulantes agem aumentando a neurotransmissão de dopamina, e de forma menor sobre a noradrenalina. (Biederman, Spencer, & Wilens, 2004). A eficácia no tratamento de TDAH tem sido demonstrada em diversos estudos randomizados controlados (Biederman, 2005), os quais apresentam melhoras nos sintomas de controle centrais de hiperatividade, impulsividade e desatenção (aparentemente com maior impacto em sintomas de comportamento: Hellwig-Brida, Daseking, Keller, Petermann, & Goldbeck, 2011). Além disso, apresentam um aumento relacionado à produtividade acadêmica, relacionamento familiar, comportamento disruptivo, problemas escolares, de interação social, comportamentos antissociais e ainda podem diminuir o risco para subseqüentes comorbidades psiquiátricas e falha acadêmica, subseqüentemente ao tratamento com estimulantes (Biederman, 2005; Biederman & Faraone, 2005b).

15 / 15 / TRATAMENTO DO TDAH E DOS SINTOMAS DE FALHAS DE CONTROLE INIBITÓRIO Entretanto, evidências do impacto em longo prazo do tratamento farmacológico nas conquistas acadêmicas têm sido elusivas (Kreppner, O Connor & Rutter, 2001). Algumas explicações podem ser propostas, como, por exemplo, as limitações metodológicas dos estudos (Voeller, 2004), grande variação da dosagem de medicação, doses em níveis sub-ótimos, tempo de administração da medicação, pouco tempo de tratamento prescrito ao tratamento, e outras. Entretanto, também é possível que para que tal melhora ocorra, apenas a medicação seja insuficiente, e que modalidades mais compreensivas de tratamento sejam necessárias. Uma explicação final diz respeito à própria natureza dos sintomas de TDAH, pois eles mudam com o tempo e isso possibilita que os tratamentos à base de estimulantes sejam menos preferenciais para combater alguns dos prejuízos de longo prazo em organização e autorregulação, os quais parecem ser os mais característicos em pacientes com TDAH na fase adulta, o que exigiria uma intervenção multimodal. Durante a adolescência, a aderência ao tratamento geralmente diminui (variando entre 35% a 87%, Gau et al., 2008), por razões relacionadas ao stress do cuidador (menos relacionado durante a adolescência, porque os pacientes têm mais independência) (Johnson, Mellor, & Brann, 2008; Anastopoulos, Guevremont, Shelton, & DuPaul, 1992; Sofronoff & Farbotko, 2002; Mash & Johnston, 1990; Podolski & Nigg, 2001; Sitholey, Agarwal, & Chamoli, 2011) e outros fatores de dificuldade, como sexo masculino, sintomas severos de TDAH, sintomas de transtorno desafiante opositor (impulsividade), baixo nível socioeconômico, múltiplas doses de medicação, oposição familiar ao uso de medicação, efeitos colaterais, falta de benefício percebido e baixa motivação dos adolescentes para engajar-se ao tratamento

16 / 16 / TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO (Charach, Ickowicz, & Schachar, 2004; Charach, Skyba, Cook, & Antle, 2006; Sitholey et al., 2011). TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO De uma maneira complementar ao tratamento medicamentoso, a abordagem comportamental pode ser dividida em duas linhas gerais de intervenção: a) a terapia cognitivo-comportamental (TCC); e b) a reabilitação neuropsicológica (RN). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma de terapia estruturada focada na eficácia (diretamente ao ponto) e intensidade (orientada para solução de problemas), tanto individualmente quanto em sessões de grupo, com objetivos de ensinar habilidades de solução de problemas (problemas práticos) e educar pacientes sobre os sintomas de TDAH, treinando-os a reconhecer e superar mais rapidamente as dificuldades diárias. Essas habilidades, durante o curso do transtorno, especialmente durante a adolescência e a fase adulta, de forma geral não estão desenvolvidas, causando assim problemas de ordem prático-organizacional (Coelho et al., 2015; Nadeau, 1995). Um programa de TCC pode incluir: o treinamento da aceitação do transtorno, como gerenciar o tempo, como focar em um objetivo de cada vez, como iniciar e completar tarefas e como entender respostas associadas ao TDAH e seus gatilhos. Mesmo essas intervenções oferecendo benefícios, intervenções comportamentais podem apresentar efetividade limitada se forem utilizadas como monoterapia para tratamento de TDAH (American Academy of Pediatrics, 2001; Biederman & Spencer, 2008; Brown et al., 2005; Greenhill, Pliszka, & Dulcan, 2002; Pliszka et al., 2007).

17 / 17 / TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO A reabilitação neuropsicológica pode ser definida como a aplicação de métodos que objetivam restaurar processos cognitivos que apresentem prejuízo, resultados de declínio causado por distúrbios do cérebro (APA, 1994; Sohlberg & Mateer, 2001; Wilson, 1998). Wilson (1998) sugere que reabilitação cognitiva é o processo terapêutico de aumentar ou melhorar a capacidade individual de processar e usar informações de tal forma que permitam o aumento da funcionalidade em atividades do dia a dia. A respeito da dimensão conceitual da reabilitação neuropsicológica pode-se dividi-la em dois domínios gerais: a) abordagens funcionais que deem ênfase a um treinamento passo a passo de comportamentos observáveis, habilidades e atividade instrumentais da vida diária; b) abordagem restaurativa que foque na sistemática drill and practice, ou seja, prática repetitiva, treinando o componente cognitivo dos processos (p.ex: atenção, memória) (Rizzo et al., 1999). No que compete aos tipos de treinamentos restaurativos, existem os tradicionais treinamentos de lápis e papel, que envolvem uma série de atividades em folhas de papel ou tabuleiros, nos quais o paciente precisa realizar as mais variadas tarefas relacionadas às funções cognitivas-alvo. Kerns, Eso and Thomson (1999) analisaram a eficácia de um jogo chamado Pay Attention!, que tinha como objetivo o treinamento de habilidades atencionais em uma população de pacientes com TDAH, comparando-os com um grupo controle. Os resultados indicaram que as crianças de ambos os grupos que receberam a intervenção com o Pay Attention! se tornaram significativamente melhores

18 / 18 / TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO em uma série de medidas não treinadas de atenção e eficiência acadêmica (Kerns et al., 1999). Recentemente, o Pay Attention! foi traduzido e adaptado para uma população clínica brasileira (Barbosa, Miranda, & Bueno, 2014). Adicionalmente, a ferramenta também foi testada quanto a sua adequação clínica em uma população de 10 crianças com TDAH por 20 sessões. O resultado demonstrou adequação da versão brasileira para emprego clínico, entretanto os autores ressaltam que ainda falta uma etapa de análise de eficácia do programa (Barbosa et al., 2014). Recentemente, o emprego de computadores começou a fazer parte do processo de reabilitação. Steiner, Sheldrick, Gotthelf and Perrin (2011) construíram um treinamento atencional baseado em computador (TBC) para pacientes com TDAH. Nesse treinamento, o participante faz uso de uma tela interativa que cria um ambiente virtual no qual são apresentados exercícios repetitivos relacionadas às diversas habilidades atencionais (foco, atenção sustentada, dividida etc.). Os resultados indicaram redução nos sintomas comportamentais e atencionais avaliados pelos pais (Steiner et al., 2011). Poucos estudos foram capazes de rastrear ganhos em generalizações dessas habilidades treinadas para atividades do dia a dia. Dois estudos que encontraram generalizações (Tamm et al., 2010; Beck et al., 2010) sugerem que sujeitos com TDAH apresentam níveis menores de falhas atencionais em atividades de vida diária após o treino cognitivo, mesmo passado um período de 4 meses do treinamento. Esses dados dão suporte para se acreditar no efeito positivo do TBC nos processos atencionais.

19 / 19 / USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH Entretanto, uma distinção clara entre treino cognitivo baseado em computador (TBC) e treino cognitivo baseado em jogos (TBJ) precisa ser feita. Ambos são compostos por softwares especialmente desenvolvidos para ajudar pacientes a lidar com diferentes sintomas cognitivos através de sessões de exercícios repetitivos. TBC tipicamente incluem objetivos claros, com material importante sendo explicitado e reforço imediato relacionado à precisão da resposta, mas apenas alguns TBCs apresentam um formato de jogo, que parece impactar a efetividade do treinamento cognitivo (Pfiffner, Barkley, & DuPaul, 2006). O uso de elementos relacionados à realidade virtual, simulação e características de videogame agrega ao processo do treinamento cognitivo um apelo motivacional, que aumenta a adesão dos participantes e diminui as taxas de abandono do tratamento (Pfiffner et al., 2006). Um extenso corpo de estudos vem documentando a relação entre uso de videogames e o treino de diversas habilidades cognitivas, tais como acuidade visual, controle de distração, habilidades visuoespaciais e atenção dividida, entre outros (Bialystok, 2006; Lawrence et al., 2010; Dye et al., 2009; Rivero, Querino, & Starling-Alves, 2012; Tahiroglu et al., 2010). Além disso, a relação entre motivação e ganho de habilidades cognitivas também vem sendo estudada (Prins et al., 2011). O mesmo vem ocorrendo com relação ao TDAH. Estudos iniciais investigando uma administração única de videogame em adolescentes e crianças com TDAH relataram que o uso de videogame promove um estado de desempenho cognitivo ótimo, aumentando o estado de ativação

20 / 20 / USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH e excitação dos jovens (promovendo aumento do desempenho motivacional), melhorando a atenção (Koepp et al., 1998; Kuntsi, Oosterlaan, & Stevenson, 2001; Tahiroglu et al., 2010) e respostas inibitórias (Lawrence et al. 2002; Shaw, Grayson & Lewis, 2005). Esses resultados são de estudos preliminares, entretanto indicam características importantes da natureza do videogame e do impacto do videogame nas habilidades de resposta inibitória, atenção e motivação. Um estudo de Shaw et al. (2005) avaliou indivíduos com TDAH e com desenvolvimento típico em duas versões de um teste de desempenho contínuo, uma versão comercial (Conners Continuous Performance Test: Conners, 2000) e uma outra versão construída pelos autores, que continha elementos do jogo Pokémon (Pokémon-CPT) (Shaw et al., 2005). Nessa tarefa, os participantes tinham que apertar o botão de barra de espaço cada vez que na tela do computador surgissem imagens de Pokémons, assim como no teste comercial, no qual os jogadores deveriam apertar barra de espaço para letras do alfabeto. O único detalhe é que, no jogo do Pokémon, toda vez que o Pikachu (um personagem do desenho Pokémon) aparecesse na tela, os jogadores estavam proibidos de apertar o botão barra de espaço, enquanto que, no teste comercial, era a letra X. Os resultados mostraram que as crianças com TDAH cometeram menos erros de comissão e foram mais atentas no Pokémon-CPT do que na versão comercial (Shaw et al., 2005). Estes resultados parecem estar diretamente relacionados com componentes motivacionais intrínsecos dos jogos, tais como o uso de reforçadores audiovisuais, desafios, metas claras, estética e recompensas, além de outros elementos de narratividade. Dovis, Oord,

21 / 21 / USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH Wiers and Prins (2012) sugerem que esses componentes colaboram para a normalização do engajamento e da persistência de pacientes com TDAH em tarefas que exigem capacidade de memória operacional. O potencial motivacional dos games pode ser interessante para diversas abordagens terapêuticas que envolvem pacientes com TDAH. O treino cognitivo através dos games, além de estimular diversas habilidades atencionais, colabora no aumento da ativação e do estado de prontidão (Lawrence et al., 2002). Esse estado motivacional produzido durante uma experiência positiva de jogo está associado a um aumento da liberação de dopamina estriatal (Koepp et al., 1998; Lawrence et al., 2002), o que é interpretado como mais um dos benefícios do game, já que se sabe que a produção de dopamina se encontra deficiente em pacientes com TDAH (Dougherty et al., 1999; Dresel et al., 2000). Uma recente revisão sistemática (Rivero et al., 2015) selecionou catorze estudos que utilizaram videogame para o treinamento de habilidades cognitivas específicas. Oito estudos construíram games focados no treinamento de memória operacional, seis estudos no treinamento da atenção (seletiva, sustentada, orientação, dividida, vigilância e alternada) e apenas três estudos treinaram controle inibitório. Para avaliar os ganhos associados aos treinamentos, foram utilizadas diversas ferramentas, como, por exemplo, escalas comportamentais, medidas de desempenho escolar e testes cognitivos. O tempo total de treinamento variou de 3 a 16 semanas, sendo que o tempo mínimo de treinamento por sessão foi de 30 minutos. Em cinco estudos, os ganhos cognitivos e comportamentais foram medidos por escalas comportamentais, o

22 / 22 / USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH que resultou na redução de sintomas de inatenção e hiperatividade; também foram encontradas melhoras nas medidas de inibição e metacognição, planejamento/organização, memória operacional, controle atencional, motivação para realização de tarefas e em habilidades escolares, como compreensão da leitura e cópia de parágrafos. Quando os ganhos cognitivos foram mensurados por testes neuropsicológicos, cinco estudos encontraram melhora da memória operacional visuoespacial e verbal, dois estudos relataram melhora nas habilidades atencionais e três estudos referiram ganhos em funções executivas, como flexibilidade e planejamento. Apenas um estudo encontrou uma discreta melhora na capacidade de controle inibitório. Além disso, dois estudos encontraram melhor desempenho pós-treino em tarefas de raciocínio complexo e memória de curto prazo verbal e espacial. Na avaliação da generalização e transferência das habilidades treinadas para medidas que avaliem o desempenho em atividades de vida diária, metade dos estudos não fez nenhum tipo de avaliação, quatro estudos relataram ganhos em habilidades cognitivas não treinadas (como, por exemplo, memória operacional verbal) e apenas três estudos relataram ganhos em atividades do dia a dia relatadas pelos pais, sendo que dois estudos encontraram melhoras em habilidades atencionais, organizacionais e de estudo; por último, um estudo relatou ganhos na capacidade matemática e de língua inglesa (Rivero et al., 2015). Esses dados indicam que o uso de videogame como ferramenta no processo de reabilitação neuropsicológica está associado com diminuição de sintomas classicamente associados ao TDAH, assim como a melhora em habilidades cognitivas que são essenciais para um desempenho

23 / 23 / USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH comportamental, social e emocional adequado. Entretanto, o estudo ressalta que existem importantes limitações e vieses relacionados a esses catorze estudos, sendo que os mais importantes são: heterogeneidade nos protocolos de intervenção, uso de medicação estimulante durante a intervenção, falta de critérios metodológicos mais claros durante o processo de criação dos jogos e poucas ferramentas e sessões para avaliação da generalização do aprendizado para situações de vida real. Assim, o uso de novas tecnologias vem propiciando um importante avanço tanto na forma do tratamento de transtornos neuropsiquiátricos como o TDAH, quanto no acesso ao tratamento. O impacto motivacional, cognitivo e comportamental que os estudos supracitados demonstraram precisam ser replicados e ampliados em diversas frentes de tratamento. Entretanto, importantes limitações com relação a vieses metodológicos são encontradas em diversos estudos sobre o uso de videogame para pacientes com TDAH. A falta de clareza na definição do alvo terapêutico dos games, o uso de ferramentas incorretas para a avaliação de ganhos relacionados ao treinamento, o não relato de todos os resultados encontrados e os erros no processo de seleção dos pacientes, podem influenciar a análise dos resultados encontrados (Rivero et al., 2015; Bisoglio, Michaels, Mervis, & Ashinoff, 2014; Boot, Kramer, Simons, Fabiani, & Gratton, 2008). É premente o estabelecimento de critérios e estruturas metodológicas para guiar o desenvolvimento de novos jogos. Além disso, o controle inibitório é uma das habilidades centrais para o comportamento adaptativo durante a pré-adolescência e adolescência e poucos estudos têm

24 / 24 / USO DE VIDEOGAME NO TRATAMENTO DO TDAH focado no desenvolvimento exclusivo de ferramentas para treinar essa habilidade. Sendo assim, o presente estudo tem por objetivo geral encontrar parâmetros para o desenvolvimento e construção de um jogo digital que treine o controle inibitório motor em uma população de adolescentes. Serão apresentados os resultados decorrentes de um método desenvolvido especificamente para a criação do presente jogo, considerando tanto os aspectos neuropsicológicos quanto da construção do jogo, assim como serão detalhadas as etapas de avaliação de usabilidade e dos elementos motivacionais.

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