Comparação de fatores de risco para tromboembolismo venoso e utilização de profilaxia em serviços de internação domiciliar

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Comparação de fatores de risco para tromboembolismo venoso e utilização de profilaxia em serviços de internação domiciliar Sâmia Barreto Leal Salvador (Bahia) Julho, 2017

2 II FICHA CATALOGRÁFICA (Modelo de ficha catalográfica fornecido pelo Sistema Universitário de Bibliotecas da UFBA para ser confeccionada pelo autor) Barreto Leal, Sâmia Comparação de fatores de risco para tromboembolismo venoso e utilização de profilaxia em serviços de internação domiciliar / Sâmia Barreto Leal. -- Salvador, f. : il Orientadora: Ana Thereza Cavalcanti Rocha. TCC (Graduação - Medicina) -- Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Tromboembolismo. 2. Profilaxia. 3. Risco. 4. Internação domiciliar. I. Cavalcanti Rocha, Ana Thereza. II. Comparação de fatores de risco para tromboembolismo venoso e utilização de profilaxia em serviços de internação domiciliar.

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Comparação de fatores de risco para tromboembolismo venoso e utilização de profilaxia em serviços de internação domiciliar Sâmia Barreto Leal Professora orientadora: Ana Thereza Cavalcanti Rocha Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED- B60/2017.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Julho, 2017

4 IV Monografia: Comparação de fatores de risco para tromboembolismo venoso e utilização de profilaxia em serviços de internação domiciliar, de Sâmia Barreto Leal. Professora orientadora: Ana Thereza Cavalcanti Rocha COMISSÃO REVISORA: Ana Thereza Cavalcanti Rocha (Presidente, Professora orientadora), Professora do Departamento de Saúde da Família da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Paulo Novis Rocha, Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Marcus Miranda Lessa, Professor do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Membro suplente Ana Cláudia Couto Santos da Silva, Professora do Departamento de Saúde da Família da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no XIII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 30 de julho de 2017

5 V "Sempre sei, realmente. Só o que eu quis, todo o tempo, o que eu pelejei para achar, era uma só coisa - a inteira - cujo significado e vislumbrado dela eu vejo que sempre tive. A que era: que existe uma receita, a norma dum caminho certo, estreito, de cada uma pessoa viver - e essa pauta cada um tem - mas a gente mesmo, no comum, não sabe encontrar; como é que, sozinho, por si, alguém ia poder encontrar e saber?" ("Grande Sertão: Veredas", Guimarães Rosa)

6 VI EQUIPE Sâmia Barreto Leal, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Ana Thereza Cavalcanti Rocha, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) SAÚDE CARE - GERENCIAMENTO DE INFRAESTRUTURA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE FONTES DE FINANCIAMENTO Recursos próprios.

7 VII AGRADECIMENTOS À minha professora orientadora, Dra. Ana Thereza Cavalcanti Rocha, pelo acolhimento, disponibilidade e dedicação à construção deste projeto. Aos professores Paulo Rocha e Marcus Lessa pelas ricas contribuições e pelo incentivo.

8 1 SUMÁRIO I. ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2 II. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 3 I. RESUMO 4 II. OBJETIVOS 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6 IV. METODOLOGIA 13 V. RESULTADOS 15 VI. DISCUSSÃO 21 VII. CONCLUSÕES 25 VIII. SUMMARY 26 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27 IX. ANEXOS ANEXO I: Parecer de aprovação do comitê de ética em pesquisa (CEP) 33 ANEXO II: Carta de anuência 37

9 2 I. ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS TABELAS Tabela 1. Fatores de risco para Tromboembolismo Venoso 8 Tabela 2. Características dos pacientes e diagnósticos principais em serviços de ID 15 Tabela 3. Fatores de risco para TEV em serviços de ID 17 Tabela 4. Avaliação da mobilidade por grupos em pacientes em serviços de ID 18 Tabela 5. Profilaxia farmacológica utilizada e contraindicações ao uso da profilaxia em pacientes em serviços de ID 20 GRÁFICOS Gráfico 1. Diagnósticos principais de 98 pacientes na admissão do serviço de ID Saúde Care agrupados em grandes grupos 16 Gráfico 2. Grupos de acordo com a quantidade de fatores de risco para TEV 18 Gráfico 3. Avaliação dos pacientes quanto à necessidade de profilaxia farmacológica para TEV em serviços de ID 19

10 3 II. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS TEV TVP TEP FR ID SC AVC DPOC ICOPER RIETE HBPM NOACS HNF HJV ICC Tromboembolismo Venoso Trombose Venosa Profunda Tromboembolismo Pulmonar Fatores de Risco Internação Domiciliar Saúde Care Acidente Vascular Cerebral Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica International Cooperative Pulmonary Registry Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica Heparina de Baixo Peso Molecular Novos Anticoagulantes Heparina Não Fracionada Hospital Jorge Valente Insuficiência Cardíaca Congestiva

11 4 III. RESUMO Fundamentação: O tromboembolismo venoso (TEV) constitui um importante agravo à saúde, incluindo a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). Diversos fatores de risco (FR) comuns em pacientes hospitalizados estão envolvidos na sua patogênese e frequentemente persistem em pacientes cronicamente enfermos ou em serviços de internação domiciliar (ID). No entanto, a definição do risco de TEV pela mobilidade reduzida associada a outros fatores não está claramente estabelecida em pacientes fora do ambiente hospitalar. Percebe-se que há pacientes com risco alto de TEV para os quais a profilaxia para TEV deveria ser utilizada, mas não há ainda diretrizes específicas para pacientes sob ID. Objetivo: avaliar o perfil de pacientes em ID quanto à presença de FR para TEV que pudessem justificar o uso de profilaxia de TEV e avaliar a sua utilização atual em serviços de ID. Métodos: foi realizado um estudo observacional de corte transversal entre pacientes em ID, baseado em revisão de dados coletados em prontuário médico do serviço Saúde Care (SC). Posteriormente, esses dados foram comparados com controles históricos de dois outros serviços de ID. Resultados: Foram estudados 98 pacientes no SC, sendo a média de idade 77,9 anos e 60,2% do sexo feminino. O tempo médio de internação foi de 9,6 meses e os diagnósticos principais foram: condições geriátricas (25,5%), doenças neurológicas (24,5%), infecções em uso de antibioticoterapia (18,4%) e insuficiência respiratória crônica (13,3%). Entre os FR para TEV, os mais frequentes foram mobilidade reduzida (43,9%), paresia/paralisia (36,7%), AVC isquêmico (20,4%) e infecção (18,4%). Observou-se que 73% tinham 1 ou mais FR, 54% tinham 2 ou mais FR; estimando-se que 39,2% dos pacientes seriam candidatos à profilaxia de TEV, mas apenas 23,4% dos pacientes estavam em uso de profilaxia farmacológica no SC, sendo adequada em 12,2% no SC, 21,9% no HJV e 11,4% no SOS Vida. Conclusão: FR para TEV e mobilidade reduzida são frequentes em pacientes em ID, embora com perfis variáveis entre as instituições, porém a profilaxia farmacológica de TEV foi utilizada de forma adequada apenas para a minoria de pacientes considerados candidatos. Sendo assim, é necessária a criação de diretrizes que orientem a utilização de profilaxia para TEV em pacientes em internação domiciliar.

12 5 IV. OBJETIVOS a) Geral: Comparar o perfil de pacientes em internação domiciliar quanto à presença de FR e uso de profilaxia para tromboembolismo venoso entre três instituições de ID. b) Específicos: Caracterizar os graus de redução da mobilidade por registros médicos e por fisioterapeutas de pacientes em internação domiciliar. Correlacionar a presença de FR para TEV em pacientes em ID com o uso de métodos de profilaxia, estimando a sua adequação.

13 6 V. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E JUSTIFICATIVA PARA A PESQUISA O tromboembolismo venoso (TEV) constitui um importante agravo à saúde, dentro do qual inclui-se a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). A TVP ocorre quando há formação de um trombo em veias profundas e com fluxo sanguíneo mais lento, como aquelas localizadas na panturrilha, coxa e região pélvica, causando edema, dor e eritema, porém 80% dos eventos são pouco sintomáticos 1. Quando fragmentos do trombo se destacam, percorrem veias progressivamente maiores até entrarem no coração direito e seguirem até o pulmão, progredindo de artérias pulmonares de maior a menor calibre, caracterizando o TEP. Pequenos êmbolos geralmente causam infarto ou hemorragia pulmonar, enquanto êmbolos maiores podem causar hipertensão arterial pulmonar crônica tromboembólica, insuficiência cardíaca direita aguda (cor pumonale), colapso pulmonar e morte súbita 2. O desenvolvimento e progressão do TEV é um processo fisiológico multi-fatorial que normalmente inclui estase venosa, estado hipercoagulável e lesão endotelial vascular (tríade de Virchow) 3. O aumento da estase venosa leva a um desequilíbrio nos elementos do sistema de coagulação no sangue, favorecendo a hipercoagulabilidade 4. Estase venosa e um estado hipercoagulável eventualmente contribuem para lesão local da parede vascular e subsequente formação de coágulos. Uma vez estabelecido um trombo, a obstrução física do leito vascular e subsequente vasoconstrição, a partir de reflexos neuro-humorais, aumentam a resistência vascular numa resposta que tende a propagar o desenvolvimento de mais coágulos 3. O TEV ocorre com uma incidência de aproximadamente 1/1.000 pessoas anualmente em populações adultas, sendo ligeiramente mais prevalente entre homens do que mulheres 2,5. Cerca de dois terços dos episódios se manifestam como TVP e um terço como TEP, com ou sem TVP 5. Os principais desfechos do TEV são recorrência, síndrome pós-trombótica e hemorragia clinicamente relevante a grave, devido ao tratamento anticoagulante. O TEV também está associado à diminuição da qualidade de vida, principalmente quando se desenvolve a síndrome pós-trombótica, caracterizada por dor, edema, ectasia venosa e induração local 3,4,6.

14 7 Cerca de 6% das pessoas com TVP e 10% daquelas com TEP vão a óbito dentro de um mês após um episódio 7. Em estudos de autópsia de pacientes hospitalizados, TEV é encontrado em até um terço dos pacientes, sendo a causa de morte em 29% e contribuindo para a morte em 27% dos casos 8, embora não sendo clinicamente suspeitado antes da morte na maioria dos casos 9. As taxas de mortalidade são mais baixas entre os pacientes com eventos de TEV ditos provocados por fatores reversíveis, como cirurgias de grande porte, e maiores entre aqueles cuja trombose ocorre no cenário do câncer 5. O TEV tem maior incidência com o envelhecimento, com uma taxa de cerca de 1 por por ano antes da quarta década de vida, aumentando rapidamente após a idade de 45 anos e chegando à incidência de 5-6 por 1000 anualmente a partir dos 80 anos de idade 5. Observa-se ainda maior morbi-mortalidade do TEV em idosos. Uma revisão sistemática sobre o impacto de TEV avaliou 31 estudos da Europa, América do Norte, Austrália, America Latina (Argentina), mostrando que a incidência de TEV foi de 0,75 a 2,69 por 1000 indivíduos ao ano, 2 a 7 por 1000 na população 70 anos e 3 a 12 por 1000 na população 80 anos 10. Além disso, mostrou-se que TEV associado à hospitalização foi a principal causa de invalidez (anos-ajustados), superando pneumonia nosocomial, infecção de cateter venoso e reações adversas a drogas. Diversos fatores de risco estão envolvidos na patogênese do tromboembolismo venoso e são listados na Tabela 1. Entre eles, destaca-se mobilidade reduzida, idade acima de 55 anos, história prévia de TEV, varizes, insuficiência venosa crônica, insuficiência arterial periférica, obesidade, trombofilias hereditárias e adquiridas, gravidez, pós-parto, reposição hormonal, contraceptivos, insuficiência cardíaca congestiva classes III-IV, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, acidente vascular cerebral hemorrágico, paresia e paralisia de membros inferiores, doença reumatológica ativa, doença inflamatória intestinal, doenças respiratórias graves, infecções, síndrome nefrótica, câncer, quimioterapia, hormonioterapia, internação em unidade de terapia intensiva, uso de cateteres venosos centrais, uso de cateteres para hemodiálise, uso de cateteres venosos

15 8 Tabela 1. Fatores de risco para Tromboembolismo Venoso. 14 Fatores de risco maiores (risco relativo entre 5 e 20) Cirúrgicos Cirurgia abdominal pélvica de grande porte Prótese de quadril ou joelho Necessidade de UTI no pós-operatório Politraumatismo/trauma medular Obstétricos Gravidez a termo Parto cesáreo Puerpério Problemas em membros inferiores Fratura AVC com paralisia de membros Malignidade Neoplasia abdominal ou pélvica Doença avançada/metastática Quimioterapia Imobilidade (> 3 dias) Hospitalização Institucionalização Trombofilias Deficiência de antitrombina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Síndrome antifosfolipídeo Homozigose para fator V Leiden Homozigose para mutação do gene da protrombina Outros Evento embólico prévio Fatores de risco menores (risco relativo entre 2 e 4) Cardiovasculares Doenças cardíacas congênitas Insuficiência cardíaca congestiva Idade Tromboflebite superficial/varizes Cateter venoso central Estrogênios Anticoncepcional oral Terapia de reposição hormonal Trombofilias Heterozigose para fator V Leiden Heterozigose para mutação do gene da protrombina Hiper-homocisteinemia Outros Exacerbação da DPOC Deficiências neurológicas Doença maligna oculta Viagens prolongadas Obesidade Cirurgia por laparoscopia (por ex. colecistectomia) A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta fatores de risco para trombose venosa, tais como imobilidade, câncer, infecção e cirurgia. Até 20% dos pacientes admitidos a um serviço médico e até 40% daqueles admitidos a um serviço cirúrgico terão trombose, caso

16 9 métodos profiláticos não sejam iniciados 6. Muitos desses eventos não são clinicamente aparentes, mas ainda podem levar ao TEP. Estima-se que apenas 20% dos pacientes com TEV apresentam sintomas clássicos como dor e edema nas pernas ou dispneia e dor torácica 15. Cerca de 10% de todas as mortes em ambiente hospitalar estão relacionadas ao TEP, tornando-o a principal causa de mortalidade hospitalar prevenível 16. De acordo com o International Cooperative Pulmonary Registry (ICOPER), um importante fator de risco para a TEP é a obesidade (índice de massa corpórea 29; 29,2%), pelo fato de desencadear um aumento dos níveis dos fatores anticoagulantes VII, VIII e IX, e estimular o inibidor do ativador do plasminogênio I, levando ao estabelecimento de um estado pró-coagulante. Outros fatores de risco incluem a realização de cirurgia nos últimos 2 meses (28,9%), restrição ao leito por mais de 5 dias (28,1%), TVP ou TEP prévios (24,9%), câncer (22,5%) e tabagismo (17,7%) A definição de mobilidade reduzida não está claramente estabelecida e é bastante variável, tendo sido conceituada como repouso completo por 5 dias 19, repouso parcial ou completo por pelo menos 10 dias 20 ou mobilidade reduzida por mais de metade do dia, pelo menos durante 7 dias 21. Sendo assim, são necessárias maiores investigações para definir de maneira mais exata o conceito de mobilidade reduzida e o grau de redução a partir do qual seria benéfica a utilização de profilaxia para TEV 22. Um estudo que avaliou pacientes submetidos a ultrassonografia por suspeita de TEV encontrou correlação significativa entre perda da mobilidade há mais de 3 dias e a probabilidade de desenvolver trombose venosa profunda 23. Outro estudo envolvendo pacientes ambulatoriais demonstrou que a permanência em pé por mais de 6 horas por dia, assim como a imobilização decorrente de restrição ao leito ou poltrona foram associados a risco aumentado de TEV (OR 1,9; IC de 95% 1,1 3,1 e OR 5,6; IC de 95% 2,3 13,7, respectivamente) 19. Similarmente, outros estudos encontraram associação positiva entre o confinamento em hospital/casa de repouso ou incapacidade para caminhar independentemente e desenvolvimento de TEV Desta forma, em estudos prospectivos randomizados e controlados sobre a eficácia e segurança da utilização de profilaxia farmacológica de TEV no hospital e sua extensão após a alta, foi considerado critério de inclusão pacientes com adoecimento agudo e perda de mobilidade nos últimos 3 dias 29,30.

17 10 Um estudo usando o banco de dados do Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) avaliou pacientes com TEV agudo, mostrando que (18%) tinham imobilidade recente, sendo (12%) em casa, (4,8%) hospitalizados e 731 (1,4%) em ID. Entre os pacientes imobilizados em casa, 38% apresentaram uma doença clínica aguda, 28% tiveram trauma recente, 25% tinham imobilidade crônica e 9,5% outras razões. O estudo mostrou que imobilização prolongada por mais de 4 semanas estava presente em 38% dos pacientes em casa e em 7,4% no hospital (OR 7,64, IC 95% 6,50 8,98) e a proporção de pacientes que recebeu profilaxia foi de 12% versus 56%, respectivamente (OR 0,11, IC 95% 0,10 0,12). No entanto, a taxa de mortalidade em 90 dias por TEP fatal foi semelhante, de 2,7% e 2,4% para pacientes com agudizações clínicas e imobilização em casa ou no hospital respectivamente 31. Por outro lado, o diagnóstico inicial de TEP (OR 15,0), imobilização por agudização clínica (OR 4,21), câncer (OR 2,96) e insuficiência renal (OR 2,63) foram independentemente associados ao risco de morte por TEP entre pacientes imobilizados em casa 31. Estes dados ilustram a necessidade da avaliação do risco de TEV fora do hospital. O tratamento de escolha para pacientes com TEV é a terapia anticoagulante, em fase aguda por cerca de 5 dias, manutenção por 3 meses nos casos provocados e por 6 a 12 meses nos casos não provocados ou com altas taxas de recorrência, seguido de tratamento estendido ou profilaxia secundária com derivados cumarínicos como a varfarina, um antagonista da vitamina K que inibe os fatores da coagulação II, VII, IX e X. A duração do tratamento para pacientes com TVP proximal sintomática ou TEP deve ser de 3 meses, ainda que o episódio tenha sido relacionado a um fator de risco transitório 32. No entanto, a duração ideal do tratamento de TEV não associado a um fator de risco transitório é controversa. O risco de recorrência varia entre 10%-27% nos 12 meses seguintes à interrupção de um tratamento de 3 meses e é menor que 10% após suspensão de um tratamento de 6 meses 33. O tratamento deve ser suspenso no momento em que o risco de sangramento supere os benefícios da redução da recorrência de TEV 33. As medicações preferenciais para o tratamento são as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) de forma subcutânea, particularmente em pacientes com câncer, mas recentemente

18 11 surgiram opções via oral de novos anticoagulantes (NOACS) inibidores diretos da trombina ou do fator Xa (dabigatrama, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) que podem ser usados após terapia com HBPM por 5 dias ou mesmo inicialmente (rivaroxaba e apixabana), em pacientes sem sinais de gravidade da TVP ou TEP, sendo estudados inclusive para o tratamento estendido. Desta forma, quando estáveis, os pacientes podem fazer tratamento ambulatorial. O uso de heparina não fracionada (HNF) via endovenosa ficou restrito, sendo reservado para pacientes com insuficiência renal grave ou se trombólise é planejada 33. A HNF e as HBPM, como a enoxaparina e a fondaparina, já foram amplamente investigadas em populações cirúrgicas específicas e em pacientes clínicos hospitalizados, mostrando-se altamente custo-efetivas e seguras na redução da ocorrência de TEV. Os NOACS têm sido desenvolvidos nos últimos anos e testados em alguns tipos específicos de pacientes, particularmente naqueles submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, em comparação com HBPM, mostrando eficácia e segurança se usados em doses corretas 34. Porém, estudos de NOACS na extensão da profilaxia de TEV por 35 dias em pacientes clínicos com mobilidade reduzida, quando comparados com HBPM durante o tempo de 6 a 14 dias, mostraram aumento do risco de sangramento, não sendo recomendados 29,30,35. Assim, é importante pesar o risco-benefício do uso de anticoagulantes, pois estes carregam risco potencial de sangramento e, como qualquer fármaco, podem ter efeitos colaterais e interações medicamentosas indesejadas, especialmente em pacientes que apresentem insuficiência renal ou trombocitopenia e com idade avançada. Adicionamente, deve-se lembrar que as propriedades de cada anticoagulante e indicações específicas devem ser cuidadosamente observadas, já que eles não são necessariamente intercabiáveis. Atualmente, não há diretrizes específicas de profilaxia para TEV em pacientes sob ID e a necessidade de profilaxia em pacientes crônicos com mobilidade reduzida também não está bem esclarecida 24. No entanto, de acordo com a diretriz brasileira para profilaxia do paciente clínico agudamente enfermo, pacientes com 40 anos ou mais, com mobilidade reduzida e presença de pelo menos um FR adicional para TEV devem iniciar profilaxia farmacológica 11. Para os pacientes cronicamente enfermos em ID, estima-se que a presença de dois ou mais FR, aumente suficientemente o risco de TEV, de modo a justificar o uso de profilaxia pelo menos enquanto estiverem com exacerbação da sua condição clínica e redução parcial ou

19 12 completa da mobilidade. Sendo assim, estes seriam os candidatos à utilização da profilaxia farmacológica, com HBPM ou HNF, ou profilaxia mecânica (no caso de contra-indicações) por períodos de 6-14 dias, a serem estendidos por até quatro semanas, ou não, conforme reavaliações periódicas das suas condições clínicas 11. O presente estudo tem como objetivo avaliar o perfil de pacientes sob ID quanto a FR para TEV, graus de redução de mobilidade e utilização e adequação da profilaxia para TEV, comparando os dados encontrados em três serviços de ID.

20 13 VI. METODOLOGIA a) Desenho de estudo Estudo observacional de corte transversal. b) Amostra Foram estudados os pacientes consecutivos atendidos pelo serviço de internação domiciliar (ID) Saúde Care (SC), de São Paulo, sendo incluídos todos os pacientes com idade acima de 18 anos com registro da doença principal que resultou na internação. Estes casos foram comparados com dados históricos colhidos com a mesma metodologia em dois outros serviços de ID, SOS Vida e ID do Hospital Jorge Valente (HJV), em fevereiro e maio de 2015, respectivamente. Os critérios de exclusão de pacientes foram: 1) Idade menor que 18 anos; 2) Não disponibilidade do prontuário eletrônico e impresso. c) Definição do tamanho amostral Trata-se de uma amostra de conveniência, na qual foram avaliados todos os pacientes do serviço Saúde Care em internação domiciliar no dia do estudo, totalizando 107 pacientes. Foram avaliados 228 pacientes do SOS Vida e 41 do HJV. d) Estratégias para reduzir vieses de informação e seleção Com exceção da equipe do estudo e da direção dos serviços de ID, o corpo clínico estava desinformado sobre a ocorrência do estudo naquela data, para evitar modificação no registro da mobilidade dos pacientes e na prescrição de profilaxia de TEV. Todos os dados foram deidentificados e não houve qualquer contato direto com os pacientes ou interferência nas condutas médicas. e) Coleta de dados

21 14 A coleta de dados foi realizada através da revisão dos registros em prontuários. f) Análise dos dados Foi feita uma análise da distribuição e das características das variáveis, apresentadas como médias, medianas, prevalência e desvio-padrão. Os dados foram comparados entre as instituições de ID. g) Aspectos éticos A coleta de dados foi realizada após parecer favorável do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital da Bahia de número As informações coletadas tiveram a garantia do sigilo que assegura a privacidade e o anonimato dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.

22 15 VII. RESULTADOS Foram analisados 107 prontuários do serviço de ID SC, sendo excluídos 8 destes por falta de informação e 1 por ter idade menor que 18 anos. Ao final, foram incluídos no estudo 98 pacientes, sendo a média de idade 77,9 anos ± 16,3 anos e 74,5% dos pacientes com mais de 70 anos. Destes, 39 eram do sexo masculino (39,8%) e 59 do sexo feminino (60,2%). A média do tempo de internação foi de 9,6 ± 9,9 meses (de 0 até 60,6 meses). As características dos pacientes e diagnósticos principais são expostos na tabela 2, juntamente com as características dos pacientes dos outros serviços de ID. Tabela 2. Características dos pacientes e diagnósticos principais em serviços de ID. Variáveis Saúde Care N = 98 (%) HJV N = 41 (%) SOS Vida N = 228 (%) Gênero Masculino Feminino 39 (39,8) 59 (60,2) 20 (49,0) 21 (51,0) 104 (46,0) 124 (54,0) Internação domiciliar prévia Sim Não 13 (13,3) 85 (86,7) 17 (41,4) 24 (58,6) - - Média da idade em anos ± DP 77,9 ± 16,3 67,1 ± 15,2 73 ± 18,3 70 anos 40 anos 76 (74,5) 94 (92,1) 17 (41,4) 40 (97,5) 148 (65,0) 221 (97,0) Tempo de internação em meses Intervalo Média ± DP Mediana 0-60,6 9,6 ± 9,9 7,4 0,03-34,9 8,2 ± 8,4 4,2 1, ,3 ± 21,5 10 Diagnóstico principal da admissão Câncer Cuidados paliativos Geriátrico clínico Infecção com antibioticoterapia Insuficiência respiratória Neurológico, incluindo sequela de AVC Ortopédico Trauma raquimedular 4 (4,0) 1 (1,0) 25 (25,5) 18 (18,4) 13 (13,3) 24 (24,5) 10 (10,2) 4 (9,7) 21 (51,2) 1 (2,4) 15 (36,5) 11 (4,8) 47 (20,6) 34 (14,9) 35 (15,4) 77 (33,8) 12 (5,6) 5 (2,2)

23 16 Os diagnósticos principais no momento de admissão no serviço de ID SC foram listados em dez grupos, sendo dispostos os mais frequentes no Gráfico 1. Observa-se na ID SC que 25,5% dos pacientes apresentavam doenças geriátricas, como quadros demenciais, 24,5% doenças neurológicas, como AVC e paresia/paralisia, 18,4% infecção tratada com antibioticoterapia venosa, como casos de osteomielite, e 13,3% insuficiência respiratória crônica, decorrente principalmente de DPOC e fibrose pulmonar. Exceto pelos diagnósticos geriátricos clínicos, os demais são fatores risco para TEV. Gráfico 1. Diagnósticos principais de 98 pacientes na admissão do serviço de ID Saúde Care agrupados em grandes grupos. Entre os fatores de risco para TEV, mostrados na Tabela 3, os mais frequentes foram mobilidade reduzida (43,9%), paresia/paralisia (36,7%), AVC isquêmico (20,4%) e infecção (18,4%).

24 17 Tabela 3. Fatores de risco para TEV em serviços de ID. Variáveis Saúde Care N = 98 (%) HJV N = 41 (%) SOS Vida N = 228 (%) Fatores de risco para TEV AVC isquêmico AVC hemorrágico Câncer Cateter venoso central Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática em atividade História prévia de TEV Insuficiência cardíaca Infecção Insuficiência arterial periférica Mobilidade reduzida Obesidade Paresia/paralisia Quimioterapia / Hormonioterapia Síndrome nefrótica Trombofilias Ventilação mecânica crônica Varizes 20 (20,4) 3 (3,0) 8 (8,2) 4 (4,0) 15 (15,3) 2 (2,0) 7 (7,1) 15 (15,3) 18 (18,4) 3 (3,0) 43 (43,9) 9 (9,2) 36 (36,7) 1 (1,0) 1 (1,0) 1 (1,0) 6 (6,1) 9 (22,0) 2 (4,9) 4 (9,7) 5 (12,1) 1 (2,4) 3 (7,0) 4 (9,7) 5 (12,1) 36 (87,8) 5 (12,1) 32 (80) 5 (12,1) 18 (43,9) 1 (2,4) 52 (22,8) 12 (5,3) 26 (11,4) 6 (2,6) 10 (4,4) 45 (19,7) 4 (1,8) 22 (9,6) 11 (4,8) 145 (63,6) 7 (3,1) 159 (70) 6 (2,6) 51 (22,4) 6 (2,6) 2 (0,9) 33 (14,5) 3 (1,3) O grau de mobilidade dos pacientes foi mensurado por enfermeiros através da Escala de Braden e pela avaliação do equilíbrio, por parte dos fisioterapeutas. Observa-se na Tabela 4 que 88,2% dos pacientes foram avaliados por enfermeiros e 72,5% por fisioterapeutas.

25 18 Tabela 4. Avaliação da mobilidade por grupos em pacientes em serviços de ID. Variável Saúde Care N = 98 (%) HJV N = 41 (%) SOS Vida N = 228 (%) Avaliador da mobilidade Enfermeiro Fisioterapeuta Médico 90 (88,2) 74 (72,5) 29 (70,7) 28 (68,2) 7 (17,0) 43 (18,9) 22 (9,6) 2 (0,9) Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a quantidade de FR para TEV (Gráfico 2), evidenciando no SC que 73,5% possuía um ou mais FR, enquanto 54% possuía dois ou mais fatores de risco e 20,4% apresentava três ou mais fatores de risco. Propõe-se os pacientes com 2 a 3 FR e mobilidade reduzida como grupo que possivelmente se beneficiaria de profilaxia farmacológica durante agudizações, variando de 17% no ID SC a 27% no SOS Vida e 46% no HJV. Gráfico 2. Grupos de acordo com a quantidade de fatores de risco para TEV.

26 19 No Gráfico 3 foi avaliada a necessidade de profilaxia farmacológica para TEV, considerando o número de FR, diagnóstico principal como fator de risco e redução da mobilidade. Gráfico 3. Avaliação dos pacientes quanto à necessidade de profilaxia farmacológica para TEV em serviços de ID. Notas: Grupo I: candidatos a profilaxia levando em conta um ou mais fatores de risco para TEV ou diagnóstico principal sendo um fator de risco, mais redução da mobilidade; Grupo II: candidatos a profilaxia levando em conta três ou mais fatores de risco para TEV ou diagnóstico principal sendo um fator de risco, mais redução da mobilidade; Grupo III: pacientes que estavam usando profilaxia farmacológica para TEV. Com relação à utilização de profilaxia farmacológica, observou-se que 23 (23,4%) pacientes estavam em uso de algum método farmacológico, sendo os mais frequentes a aspirina (7,8%) e HBPM, particularmente a enoxaparina (7,8%); 4 pacientes tinham contraindicação relativa ao uso de anticoagulantes devido à insuficiência renal moderada a grave.

27 20 Tabela 5. Profilaxia farmacológica utilizada e contraindicações ao uso da profilaxia em pacientes em serviços de ID. Variável Saúde Care N = 98 (%) HJV N = 41 (%) SOS Vida N = 228 (%) Profilaxia utilizada Profilaxia farmacológica Aspirina HBPM - Enoxaparina Heparina não fracionada (HNF) Rivaroxabana Adequada (HMBP ou HNF) 23 (23,4) 8 (7,8) 8 (7,8) 4 (3,9) 3 (2,9) 12 (12,2) 11 (26,8) 1 (2,4) 8 (19,5) 1 (2,4) 1 (2,4) 9 (21,9) 99 (43,4) 38 (16,7) 22 (9,6) 4 (1,8) 35 (15,4) 26 (11,4) Profilaxia mecânica (compressão pneumática e/ou meias elásticas de compressão gradual) Contraindicação à profilaxia Alergia a heparina Coagulopatia Insuficiência renal moderada a grave Sangramento ativo 4 (3,9) 1 (2,4) 2 (4,8) 3 (7,3) 1 (0,4) 7 (3)

28 21 VIII. DISCUSSÃO O TEV representa uma importante condição clínica, devido à gravidade de suas repercussões e à sua prevalência, especialmente entre pacientes hospitalizados e também sob cuidados crônicos 36. Diante do contexto de envelhecimento da população brasileira e de aumento da morbimortalidade por doenças crônicas, a ID surge como uma importante forma alternativa de cuidado, visando a qualidade de vida e o conforto do paciente, além da redução de custos 37. Nos três serviços de ID estudados observou-se que a população era predominantemente idosa, com percentuais de 41 a 75% dos pacientes com idade > 70 anos, o que implica em maior risco de TEV, e corrobora com os dados da literatura. Um estudo descritivo envolvendo 137 pacientes em ID encontrou predomínio da faixa etária de 61 a 80 anos, seguida pelo grupo de maiores de 80 anos 38. Outros dois estudos brasileiros com pacientes em ID encontraram idade média de 60 anos e predomínio da faixa etária de 70 a 80 anos, respectivamente 39,40. Observou-se uma variação no perfil dos pacientes quanto ao diagnóstico principal no momento da admissão que levou à necessidade de ID. Exceto pelos geriátricos clínicos, os demais diagnósticos de admissão conferem risco de TEV. A presença de infecção com necessidade de antibioticoterapia venosa foi significativamente maior no HJV, que também tinha um menor percentual de pacientes idosos. Por outro lado, a frequência de diagnósticos neurológicos, incluindo sequela de AVC com frequente redução da mobilidade, foi semelhante e esteve entre os principais motivos de internação nos três serviços. Similarmente, um estudo de corte transversal conduzido em dois períodos diferentes identificou que as doenças do sistema nervoso central foram responsáveis por 65% das internações domiciliares 41. Os principais fatores de risco para TEV nas três instituições incluídas neste estudo foram semelhantes aos encontrados na literatura: mobilidade reduzida, condições que afetam o sistema nervoso central AVC isquêmico, paralisia e paresia - e infecções. Um estudo envolvendo residentes de uma unidade de cuidado continuado observou que os fatores de risco para TEV mais frequentes foram AVC, imobilidade, câncer, infecção, doença

29 22 pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e obesidade 42. Outro estudo identificou que os principais fatores envolvidos na hospitalização por TEV foram imobilidade e infecção, a qual tinha frequência 4,2 vezes maior durante períodos de imobilidade 43. A imobilidade merece especial atenção por representar um fator de risco para TEV ainda mais prevalente nos pacientes em internação domiciliar. O termo internação domiciliar, no entanto, pressupõe pacientes com demandas de suporte de enfermagem menores, frequentemente apenas necessitando antibioticoterapia venosa prolongada e possivelmente com menores reduções da mobiliade que aqueles em internações domiciliares. Por outro lado, pacientes em assistência ou internação domiciliar, certamente apresentam menor mobilidade que a população geral de pacientes da mesma idade, já que se trata de um grupo cronicamente enfermo e que pode apresentar condições clínicas que predispõem a redução de mobilidade, dentre as quais destacam-se as doenças neurológicas. Mostramos ainda neste estudo que nos três serviços, raramente o médico avalia ou reporta a redução da mobilidade como uma condição que agrega risco de TEV. Já a enfermagem e a fisioterapia frequentemente registram este fator, através da Escala de Braden e pela avaliação do equilíbrio, o que deveria ser usado como ferramenta de integração da equipe para a avaliação sistemática e periódica do risco de TEV e sinalização para o médico responsável, encarregado da prescrição de métodos profiláticos. Em relação ao uso de profilaxia para TEV, observou-se menor utilização de HBPM no SC do que nos demais serviços. Este achado chama atenção, uma vez que a HBPM é uma das drogas utilizadas com maior frequência na prevenção do TEV. De acordo com a diretriz brasileira para profilaxia de TEV em pacientes clínicos, as HBPM, em doses profiláticas altas, como a enoxaparina 40mg subcutânea ao dia, são preferenciais para a quase totalidade dos pacientes clínicos agudamente enfermos, incluindo aqueles com AVC isquêmico ou hemorrágico (nestes após 48 horas de confirmada estabilidade clínica e radiológica). Outras opções de profilaxia farmacológica são a fondaparina e a HNF em dose de UI de horas ou de 8-8 horas, para pacientes clínicos agudamente enfermos. 11,44,45. Quanto à adequação da profilaxia farmacológica usada, observamos também a utilização de aspirina nos três serviços de ID, entretanto, o seu uso como método profilático para TEV é controverso, já que existem alternativas mais eficazes e seguras entre as HBPM,

30 23 quando há indicação formal de iniciar profilaxia de TEV durante as agudizações. A aspirina e outras medicações antiplaquetárias são eficazes na redução de grandes eventos vasculares arteriais trombóticos em pacientes com risco ou confirmação de doença aterosclerótica. A aspirina foi também estudada como profilaxia secundária de TEV naqueles que já tiveram TEV estabelecido e já passaram do período incial de tratamento com anticoagulação plena por 6 ou 12 meses, conforme cada caso, no estudo EINSTEIN CHOICE, em comparação com rivaroxabana em dose baixa de 10 mg 46. Apesar de agentes antiplaquetários fornecerem algum grau de proteção para TEV em pacientes internados clínicos agudamente enfermos, sua utilização profilática não é recomendada pelas diretrizes como medida isolada 47. Ainda quanto à adequação da profilaxia farmacológica, destaca-se também a utilização de rivaroxabana em doses profiláticas em um dos serviços, o que não está embasado pelas diretrizes. A rivaroxabana e outros anticoagulantes orais, inibidores diretos do fator Xa (apixabana) ou do fator IIa (dabigatrana), disponíveis no Brasil, foram estudados, mostrandose eficazes e seguros apenas como profilaxia de TEV após artroplastia de quadril e de joelho. Dois estudos avaliaram a extensão da profilaxia em pacientes clínicos além do período de seis a 14 dias, mostrando mais eventos hemorrágicos graves ou clinicamente relevantes durante o seguimento de 30 dias entre pacientes que receberam rivaroxabana, 4,1% versus 1,7% (estudo MAGELLAN), e apixabana 2,7% versus 2,1% (estudo ADOPT) quando comparados com a enoxaparina 40mg ao dia por 6-14 dias, seguido de placebo, tornando-os contra-indicados para profilaxia em pacientes clínicos 48,49. A Diretriz Brasileira para profilaxia de TEV e a Diretriz para profilaxia de TEV do American College of Chest Physicians recomendam que a profilaxia seja considerada para pacientes clínicos agudamente enfermos, hospitalizados, com mais de 40 anos, mobilidade reduzida e pelo menos um fator de risco adicional 11,50. Embora a presença de apenas um fator de risco, associada à mobilidade reduzida em pacientes cronicamente enfermos provavelmente superestime os pacientes em risco de TEV que precisam de profilaxia, estimamos que considerando 2 a 3 FR e mobilidade reduzida, de 17% a 46% dos pacientes em ID, dependendo do serviço, possivelmente se beneficiariam de profilaxia farmacológica durante agudizações. Por outro lado, a taxa de uso de profilaxia farmacológica com HBPM ou HNF, consideradas como adequadas, foi de apenas 11,4% a 21,9% do total de pacientes nos

31 24 serviços. Consequentemente, podemos afirmar que houve sub-utilização de profilaxia neste subgrupo de pacientes. Sugere-se, portanto, que para evitar tanto a sub-utilização quanto o super-uso de profilaxia, é necessário que os pacientes sejam reavaliados periodicamente e sistematicamente quanto aos fatores de risco para TEV. O presente estudo apresentou algumas limitações inerentes à sua metodologia. O número de casos incluídos foi relativamente pequeno, podendo não representar com tanta fidedignidade alguns dos aspectos da população à qual se propôs investigar. No entanto, a inclusão de três serviços diferentes em duas capitais brasileiras buscou minimizar este aspecto e permitiu avaliar perfis diferentes de pacientes admitidos em ID. Além disso, por se tratar de um estudo observacional de corte transversal, tem-se apenas uma visão momentânea do estado de saúde dos pacientes e da utilização de profilaxia em um dia durante a sua internação, que de um modo geral é longa, com mediana de 4,2 a 10 meses. Portanto, não foi possível obter alguns dados que poderiam enriquecer a análise e possivelmente modificar as conclusões obtidas, como a utilização de profilaxia para TEV durante o primeiro mês da admissão no serviço de internação domiciliar, quando os pacientes normalmente procedem de hospitais. Isso garantiria, inclusive, a avaliação da duração correta da profilaxia para os pacientes clínicos e da prescrição da extensão da profilaxia após alta hospitalar no pequeno subgrupo que potencialmente se beneficiaria desta medida: pacientes com imobilidade completa ou mobilidade reduzida, quando apresentam ainda idade 75 anos, câncer em atividade ou história prévia de TEV 51. Por outro lado, é importante destacar que este estudo acrescenta dados importantes a uma literatura que ainda é escassa, apesar de se tratar de um tema de relevância para a área médica e de uma condição clínica que não é infrequente. Foram encontrados poucos artigos que abordam os fatores de risco e a utilização de profilaxia para TEV especificamente na população apresentada aqui, de pacientes em ID. Tendo em vista que esses pacientes possuem características específicas, como mobilidade reduzida e um importante somatório de comorbidades, as diretrizes aplicadas à população geral não são adequadas a este grupo. Portanto, são necessários mais estudos sobre o TEV no contexto da ID, objetivando a criação de guias clínicos que contribuam para a minimização da sub-utilização e da utilização inadequada de profilaxia em pacientes cronicamente enfermos.

32 25 IX. CONCLUSÃO 1. A maioria dos pacientes cronicamente enfermos em ID apresenta fatores de risco para TEV, sendo os principais idade > 70 anos, mobilidade reduzida, infecção, AVC isquêmico e paresia/paralisia. 2. O perfil de pacientes varia entre os serviços de ID avaliados, portanto a avaliação dos diagnósticos da internação e a combinanção de dois ou mais fatores de risco deve ser feita de modo sistemático para avaliar o benefício potencial do uso de profilaxia. 3. O registro de mobilidade foi feito infrequentemente por médidos, mas enfermeiros e fisioterapeutas avaliam a grande maioria dos pacientes e podem sinalizar sobre este fator de risco para TEV. 4. A utilização de profilaxia farmacológica de TEV foi baixa em relação ao número de pacientes considerados candidatos à profilaxia, com pelo menos 2 ou 3 fatores de risco e mobilidade reduzida. 5. Houve erros na prescrição de profilaxia de TEV com medicações com histórico de menor eficácia e/ou maior risco de sangramento em pacientes clínicos. 6. É necessária a criação de diretrizes ou guias clínicos que orientem a avaliação de risco e a utilização de profilaxia para TEV de modo adequado em pacientes em ID.

33 26 X. SUMMARY Introduction: Venous thromboembolism (VTE) is an important health problem, including deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE). Several common risk factors (RF) in hospitalized patients are involved in its pathogenesis and often persist in chronically ill patients or in home care services. However, the definition of VTE risk due to reduced mobility associated with other factors is not clearly established in patients outside the hospital setting. Consequently, it is perceived that there are patients at high risk of VTE for whom VTE prophylaxis should be used, but there are still no specific guidelines for patients under home care. Objective: To evaluate the profile of patients in home care regarding the presence of RF for VTE that could justify the use of VTE prophylaxis and to evaluate it s current use in home care services. Methods: A cross-sectional observational study was conducted among home care patients, based on review of data collected from the medical charts of Saúde Care (SC). Subsequently, these data were compared with historical controls of two other home care services. Results: 98 patients were studied, the mean age was 77.9 years and 60.2% were female. The mean hospitalization time was 9.6 months and the main diagnoses were geriatric conditions (25.5%), neurological diseases (24.5%), infection treated with antibiotic therapy (18.4%) and chronic respiratory failure (13.3%). Among the risk factors for VTE, the most frequent were reduced mobility (43.9%), paresis/paralysis (36.7%), ischemic stroke (20.4%) and infection (18.4%). It was observed that 73% of patients had 1 or more RF and 54% had 2 or more RF. It was estimated that 39.2% of the patients would be candidates for VTE prophylaxis, but only 23.4% were using pharmacological prophylaxis in SC, and it was adequate in 12.2% in SC, 21.9% in HJV and 11.4% in SOS Vida. Conclusion: RF for VTE and reduced mobility are common in home care patients, although their profiles vary between institutions, but the pharmacological prophylaxis of VTE was used adequately only for the minority of patients considered candidates. Therefore, it is necessary to create guidelines for the use of prophylaxis for VTE in home care patients.

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