A Fisioterapia Preventiva Utilizada de Forma Completar a Ergonomia para Diminuir a Dor e Desconforto Causado pela Hérnia Discal

Transcrição

1 1 A Fisioterapia Preventiva Utilizada de Forma Completar a Ergonomia para Diminuir a Dor e Desconforto Causado pela Hérnia Discal Maykelem de Souza Tokuta 1 maytokuta@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia do Trabalho Resumo A hérnia de disco resulta de um processo onde há rompimento do anel fibroso, em consequência do deslocamento do núcleo intervertebral. Presente em cerca de cerca de 2 a 3% da população mundial, tem a prevalência de 48% em homens e de 2,5% em mulheres com idades superiores a 35 anos. Aparecem após inúmeros pequenos traumas na coluna, que gradativamente danificam as estruturas do disco intervertebral, ou após um trauma severo sobre a mesma. Esses acontecimentos levam a migração do núcleo do disco intervertebral do centro para a periferia, em direção ao espaço medular ou no espaço por onde surgem as raízes nervosas. Os sintomas da hérnia discal são decorrentes de um processo compressivo das raízes nervosas por um material gelatinoso decorrente do rompimento do núcleo pulposo que devido as aos fatores de risco supracitados, foi rompido. Esse processo caracteriza a hérnia de disco como sendo umas das principais causas de dor lombar. Quando há herniação medial, pode haver envolvimento direto da medula espinhal causando dor na distribuição radicular bilateralmente. Tendo em vista que a hérnia de disco é um agravo que gera tanto prejuízos individuais quanto socioeconômicos, e que a mesma possui poucos estudos, viu-se a importância de realizar este estudo. Os objetivos deste trabalho são revisar a literatura específica sobre a fisiopatologia, seu diagnóstico, modalidades de tratamento e apontar formas de prevenção. Palavras-chave: Hérnia Discal; Ergonomia; Fisioterapia Preventiva. 1. Introdução As doenças da Coluna vertebral são responsáveis por acometer cerca de 80% da população e se apresentam como responsáveis de abstenção e afastamento do trabalho, levando a um prejuízo para o individual e para a nação, são reconhecidas como a terceira causa de afastamento pela previdência social brasileira. 1 Os indivíduos que são acometidos por um período superior a dois anos, apresentam em sua maioria, uma maior tendência para não retorno às atividades. 2 1 Pós-graduanda do Curso de Fisioterapia do Trabalho. 2 Mestre em Bioética em Direito e Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em Fisioterapia.

2 2 Há evidências de queixas relacionadas à coluna em textos bíblicos, sendo Jacó um dos acometidos. 3 Junto com predisposição genética e aspectos antropológicos, também estão envolvidos inúmeros fatores de risco, tais como hábitos de carregar peso, dirigir, fumar, condutas posturais inadequadas, assim como o próprio processo natural de envelhecimento e os distúrbios emocionais podem exercer grande influência no limiar da dor. A coluna vertebral, em sua formação, há uma série de trinta e três a trinta e quatro ossos empilhados denominados vértebras. Separando as vertebras há vinte e três discos unidos por fortes ligamentos e trinta e um pares de nervos espinhosos. Uma vez unidos ou articulados por meio destes discos fibrocartilaginosos intervertebrais, as vértebras vêm formar um potente apoio para sustentar a cabeça e o tronco. 7 As vértebras sacrais e coccígeas são unidas em estrutura única não sendo separadas por disco intervertebral. Além de um grande número de ligamentos e tendões, a coluna possui cento e quarenta músculos ligados. 8 Dividiu-se a coluna vertebral em cinco segmentos: o cervical apresentando sete vértebras; torácico apresentando doze vértebras; lombar com cinco vértebras; sacral com cinco vértebras, em algumas situações pode variar de quatro a seis vértebras e coccígeas apresentando quatro vértebras rudimentares, variando anatomicamente de cinco a três. 7 A hérnia de disco resulta de um processo onde há rompimento do anel fibroso, em consequência do deslocamento do núcleo intervertebral. Presente em cerca de cerca de 2 a 3% da população mundial, tem a prevalência de 48% em homens e de 2,5% em mulheres com idades superiores a 35 anos. 9 A hérnia discal em região lombar, geralmente ocorre entre a quarta e quinta vértebra lombar e a quinta lombar e a primeira sacral 10, esta região é o local mais frequente deste agravo. 11, 12 Aparecem após inúmeros pequenos traumas na coluna, que gradativamente danificam as estruturas do disco intervertebral, ou após um trauma severo sobre a mesma. Esses acontecimentos levam a migração do núcleo do disco intervertebral do centro para a periferia, em direção ao espaço medular ou no espaço por onde surgem as raízes nervosas. 4 O fator desencadeante é um desequilíbrio mecânico das estruturas que compõem a coluna vertebral, as quais apresentam inervação nociceptiva, com exceção do núcleo pulposo e de algumas fibras do anel fibroso. 13 Os sintomas da hérnia discal são decorrentes de um processo compressivo das raízes nervosas por um material gelatinoso decorrente do rompimento do núcleo pulposo que devido as aos 4, 5, 6

3 3 fatores de risco supracitados, foi rompido. 4 Esse processo caracteriza a hérnia de disco como sendo umas das principais causas de dor lombar. Quando há herniação medial, pode haver envolvimento direto da medula espinhal causando dor na distribuição radicular bilateralmente. 9 A hérnia de disco é a causa mais frequente de lombociatalgia mecânica. 12 O quadro clinico se caracteriza por lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda equina. A dor pode ter ou não irradiação para o segmento nervoso correspondente, associada a de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue contralateral, acometimento de reflexo, redução da força isolateral e as alterações de sensibilidade são extremamente variáveis, dependendo do caso. 10 O diagnóstico é eminentemente clinico. Os exames complementares auxiliam para a confirmação diagnostica e localização exata da hérnia. 14 Tendo em vista que a hérnia de disco é um agravo que gera tanto prejuízos individuais quanto socioeconômicos, e que a mesma possui poucos estudos, viu-se a importância de realizar este estudo. Os objetivos deste trabalho são revisar a literatura específica sobre a fisiopatologia, seu diagnóstico, modalidades de tratamento e apontar formas de prevenção. 2. Embasamento Teórico 2.1 Fisiopatologia da Hérnia de disco O disco intervertebral serve como amortecedor entre as vértebras. O mesmo pode suportar as forças de compressão, cisalhamento, flexão e extensão e de rotação. O movimento e a força que o disco pior tolera são o torque axial, principalmente quando este está associado à força de compressão A medida que esses mecanismos vão se repetindo, desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo, que desidrata. Em grande parte das vezes se tem acometimento unilateral, no entanto pode haver acometimento bilateral em situações em que se tem volumosas hérnias discais comprimindo várias raízes nervosas no mesmo nível. 17 A gênese da algia ciática é provavelmente multifatorial, envolvendo a incitação das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso. 18 Essa compressão mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal, tem sido responsável por desencadear a dor ciática , 16

4 4 Uma vez comprimido, pode haver processo isquêmico e com liberação de substancias que sensibilizam a membrana a dor. Alguns trabalhos mostram que o limiar de sensibilização neuronal para uma raiz comprimida é cerca da metade do dos segmentos não submetidos a compressão. 19 O nível de infiltrado celular inflamatório é menor em hérnias discais não extrusas e maiores em extrusas. A ruptura do ligamento longitudinal posterior pelas hérnias extrusas provoca acometimento do canal rico em vasos existente no espaço epidural, e componentes inflamatórios originados destes vasos na periferia do material discal herniado podem apresentar atuação na irritação da raiz e no estimulo da dor ciática. Isso explica o porquê das hérnias extrusas tem maior compromisso clinico e maior frequência de reabsorção Quadro clinico da Hérnia de disco Na representação clinica característica da hérnia de disco, observa-se lombalgia podendo evoluir para lombociatalgia geralmente após uma semana e, finalmente ser persistente como ciática pura. 17 É uma dor contínua, mesmo em repouso 21, sua localização é geralmente em região lombar. Agrava-se com a tosse ou movimento de flexão da coluna vertebral. Podendo estar associada a contratura muscular, diminuição da força, do reflexo tendíneo, alteração da sensibilidade e alteração do sistema nervoso simpático. 1, 12 Pode haver irradiação para os membros inferiores e superiores quando as hérnias são em região lombar e cervical respectivamente. Isso sugere comprometimento radicular podendo ser de etiologia degenerativa ou compressiva. 21 Ao fletir a coluna vertebral, o material nuclear do disco é impulsionado posteriormente, por meio das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. Nesta fase pode não haver dor. Entretanto, durante o período da noite em razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e consequente aumento da pressão intradiscal, há rompimento das fibras do anel gerando manobras semióticas positivas de compressão radicular e quadro agudo doloroso já anteriormente descrito. 22 Deve-se atentar para as formas atípicas de apresentação e preparado para fazer um diagnóstico diferencial. Apesar de a hérnia de disco ser a principal causa de dor ciática, existem outras possibilidades como tumores, instabilidade, infecção, que devem ser excluídas. 17

5 5 2.3 Diagnóstico da Hérnia de Disco O diagnóstico é basicamente clinico, baseado em uma boa anamnese e exame físico e no estudo da dor (como descrito no item anterior). No exame físico, são feitos testes que comprovam o comprometimento radicular. Os exames de imagem confirmam a localização exata da hérnia discal. Os elementos que compõe o exame físico fundamentais para o diagnostico são: Flexão e extensão da coluna lombar; manobra de valsalva; manobra de Lasègue, manobra de Romberg, sinal das portas e sinal do arco de corda. Durante a flexão da coluna lombar há um aumento da pressão dentro do disco impulsionandoo no sentido ântero posterior agravando a dor na herniação. Ao deitar observa-se uma melhora pois a pressão intradiscal diminui a quase zero. No estreitamento do canal raquidiano há quadro álgico com a extensão. 23 A manobra de valsalva consiste provocação e exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes. 24 A manobra de Lasègue consiste na elevação do membro inferior formando um ângulo de 35 a 70 com o plano horizontal, acarretando estiramento do nervo ciático. O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal e relaxado. A dorsiflexão do pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal 21, 25 ou apenas a elevação da perna oposta confirma a presença de dor radicular e constitui um sinal cruzado positivo. 26 Vale reforçar que sua positividade baseia-se quanto a irradiação e/ou agravamento da dor no trajeto do dermátomo de L 4 -L 5, ou L 5.-S A manobra de Rombergue é considerada anormal, se houver movimento compensatório do corpo para manter os pés firmados no plano. Muito comum haver positividade na estenose do canal. 28 No Sinal das portas observa-se uma impossibilidade de andar com um dos calcanhares (sugestivo de compressão da raiz L 5 ), ou com uma das pontas dos pés (sugestivo de comprometimento de raiz nervosa S 1 ) 29 O sinal do arco de corda é percebido quando levanta-se a perna do paciente (como na manobra de Lasègue), até que a dor apareça. Nesse instante, realiza-se a flexão do joelho. Haverá diminuição ou extinção da dor, o sinal é positivo para o diagnóstico de hérnia discal. 30

6 6 Pode-se solicitar exames complementares para elucidação diagnóstica. A radiografia é inespecífica, pode mostra degenerações de canal avançadas. Na Tomografia Computadorizada avalia-se os contornos ósseos com mais precisão. Já na Ressonância magnética avalia-se com qualidade os desarranjos discais e o canal vertebral. Embora sejam métodos que ajudam bastante profissional de saúde, é importante ressaltar que o diagnóstico de lombalgia e lombociatalgia, assim como seus diagnósticos diferencias, é eminentemente clínico. Os achados de imagem não podem ser sobrevalorizados, pois eles têm alto índice de falso positivo Tratamento da Hérnia de Disco Inicialmente a abordagem ao paciente portador de hérnia de disco deve ser conservador, com uso de medicamentos e fisioterapia, podendo ou não ser associado a bloqueios percutâneos radiculares. Quando há falha no controle da dor, pode-se indicar o tratamento cirúrgico. O déficit de motricidade maior que três e a dor radicular associada à estenose óssea foraminal ou síndrome da calda equina, também são indicações de internação cirúrgica, sendo esta última uma emergência medica. 32 O tratamento possui basicamente três objetivos, o alívio da dor, o aumento da função e o retardamento da progressão da doença. 33 O tratamento conservador é compreendido como sendo a imposição, ao paciente, de relativa a completa imobilização da região acometida pela hérnia. Associa-se a outros métodos auxiliares como o uso de cintos e coletes, a manipulação, o programa de atividade física, a tração, a crioterapia, a acupuntura e a prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios. 34, 35 Há quem diga que a indicação de cintos durante o repouso é incerta, pois é somente recomendada como forma de imobilização parcial em dores específicas. 36 Essa imobilização deve perdurar o tempo suficiente para reduzir o processo inflamatório. 37 A volta às atividades deve ocorrer gradativamente, uma semana após o início, tendo em vista que a inatividade por longo período pode gerar efeitos indesejados. 38 Söderberg, em 1956, afirmou que apenas a imobilização pelo repouso absoluto com o uso de colete pode ser vista como sendo uma terapêutica de verdadeiro valor. Passados alguns anos, Armstrong (1965), confirmou esta afirmação, postulando quanto aos graus de imobilização, desde a intensidade relativa até o rigoroso repouso, condição em que o doente não pode sentar-se, com objetivo de evitar-se certos movimentos que gerem tensão dorsal. 39

7 7 É importante ressaltar que os princípios e benefícios de exercícios adequados são bem conhecidos e a motivação do paciente é maior durante duas a três semanas após o período de repouso. Se reincidência da doença, os exercícios deverão ser cessados e reiniciados somente após o fim dos sintomas. Deve haver exercícios de flexibilidade e alongamento, intensificando gradativamente sua execução. 40, 41 Os analgésicos são indispensáveis, pois com a resolução rápida da dor na periferia, há prevenção de uma possível evolução para um quadro crônico, também ajuda a manter o paciente em repouso (34). 36 A indicação dos relaxantes musculares são para pacientes com grave espasmo muscular para vertebral, contudo devem ser administrados por curto período. Evita-se morfina, pois causa dependência, ela é apenas indicada em situações extremas. Podese indicar o uso de drogas psicoativas em pacientes com quadro crônico complicado por um componente de ansiedade ou depressão. O uso de anestésicos tem apresentando boa resposta. 42 A cirurgia está indicada após falha no tratamento conservador. Existe controvérsias quanto ao ponto em que houve falha no tratamento conservador, o mesmo pode variar indivíduo para indivíduo, depende também, da gravidade dos sintomas e das condições socioeconômicas dos pacientes, bem como da relação médico-paciente. 43 Há duas técnicas cirúrgicas propostas. A cirurgia tradicional, ou laminectómica, como é conhecida, quase não apresenta mais espaço no meio da cirurgia ortopédica. Os procedimentos que são minimamente invasivos ou percutâneos apresentam muitas vantagens. A microdiscectomia ainda é a técnica preferencial devido aos seus resultados a longo e curto prazo. Publicou-se estudos que comparam a eficácia das duas técnicas. 40 Em um estudo randomizado com dois anos de análise das duas técnicas, houve melhores resultados referentes à microdiscectomia. 41 A acupuntura consiste em outra modalidade terapêutica. Segundo Yamamura 44 (1996), a remissão do quadro clinico pode estar associada à redução da hérnia considerando-se que as causas das dores da hérnia de disco intervertebral parecem dever-se a processo inflamatório e reações imunológicas. Em seu estudo onde foi analisada a evolução de uma hérnia de disco intervertebral lombar com o tratamento pela acupuntura, com controle tomográfico, em média de 3,2 meses após a remissão do quadro clinico. O teste de MacNemar, na análise das mudanças entre as situações pré-tratamento e pós-tratamento, mostrou uma diferença significante, evidenciando, com isso, uma redução significante em 100 por cento dos casos, em relação ao tamanho da hérnia de disco intervertebral lombar. 44

8 8 Os exercícios realizados em academias também apresentam-se como fator de proteção à coluna. Em um estudo de caso, no qual um indivíduo do sexo feminino, após 2 anos de cirurgia de hérnia discal e devida reabilitação medico-fisioterápica, realizou um trabalho de condicionamento físico e obteve expressiva melhora nos componentes força, resistência muscular, flexibilidade e composição corporal, além da mudança em seu comportamento, aumentando em muito sua autoestima e segurança Formas de Prevenção Existem muitas formas de prevenção da hérnia de disco, entre elas, está a ergonomia e fisioterapia preventiva, as quais serão abordadas neste item. A ergonomia é uma área de estudo que busca melhorias nos ambientes de trabalho de modo a manter a saúde e a capacidade produtiva. O principal objetivo da ergonomia é adaptar o trabalho ao ser humano, em vez do ser humano ao trabalho. 46 Uma das formas de solucionar as doenças musculoesqueléticas no trabalho é um estudo de ergonomia que vise extinguir a atividade braçal de cargas, a repetitividade, as más posturas e gestos críticos. 11 Por meio da ergonomia pode-se ter uma visão de caráter preventivo, que atua na raiz do problema. O transporte de cargas, sempre que possível, deve ser realizado com auxílio de maquinas/equipamentos, de tal forma que seja evitado o contato direto do indivíduo com a carga. 4 Em um estudo, no qual um dos objetivos foi identificar os riscos ergonômicos que podem favorecer o surgimento de lombalgia em uma equipe de enfermagem, nota-se a importância da ergonomia como forma identificação de fatores de risco relacionados ao trabalho. Dos fatores de risco ergonômico os que apresentaram diferença significativa (p< 0,05) quando relacionados com lombalgia foram: espaço do posto de enfermagem, postura ortostática prolongada, transferências de paciente da maca para o leito, manuseio de paciente no leito, troca de roupa de cama com o paciente no leito, dar banho no paciente, cobrança da chefia e longa jornada de trabalho. 47 Já a fisioterapia preventiva e profilática representa um conjunto de ações que objetivam intervir na diminuição da dor e desconforto no trabalho. Quando se refere a trabalho, a fisioterapia passa a ser um complemento da ergonomia, para orientar quanto à postura, movimento mais funcionais e menos críticos a serem adotados durante o processo trabalhista. 11

9 9 No Brasil, a Fisioterapia Preventiva tem ganhado destaque nos últimos anos, sendo utilizada como uma importante ferramenta, dentro do conjunto de medidas que visam prevenir o aparecimento de lesões musculoesqueléticas ligadas a atividades dentro do ambiente de trabalho (LER/DORT). Sendo esta de extrema importância, não só para a empresa, mas principalmente para os trabalhadores, pois seus benefícios vão além da prevenção dos problemas ocupacionais, que hoje não se limitam somente as LER/DORT, mas também no que diz respeito aos problemas psíquicos oriundos do acúmulo de tensões mentais como o estresse, a ansiedade, a depressão, dentre outros. 48 Alguns autores reforçam que a prevenção da lombalgia no trabalho requer intervenção física, organizacional e cognitiva. As intervenções físicas referem-se a biomecânica, postura, manejo de materiais e cargas, movimentos repetitivos, o projeto no posto de trabalho, a segurança e a saúde ocupacional. Já a prevenção organizacional, há enfoque nas comunicações; no gerenciamento de recursos, o projeto de trabalho, a organização temporal do trabalho, o trabalho em grupo, os paradigmas do trabalho, o trabalho cooperativo, a cultura organizacional, as organizações em rede, o tele trabalho e a gestão da qualidade. Quanto a intervenção cognitiva, há ênfase nos processos psicológicos, a carga mental de trabalho, a tomada de decisão, o desempenho especializado, a interação do homem com a máquina, o estresse e os treinamentos. Portanto, os fatores psicossociais que contribuem para o desenvolvimento de hérnia de disco, podem ser evitados, neles estão incluídos a insatisfação com o trabalho, o trabalho monótono, o desgaste provocado pela sobrecarga de trabalho, pela falta de autonomia e pela competição com colegas. 49, 50, Metodologia Para realização deste estudo, foi utilizado o método descritivo e exploratório. A pesquisa exploratória visa à descoberta, o achado, a elucidação de fenômenos ou a explicação daqueles que não eram aceitos apesar de evidentes. A exploração representa, atualmente, um importante diferencial competitivo em termos de concorrência. 52 A pesquisa descritiva realiza-se o estudo, a análise, o registro e a interpretação dos fatos do mundo físico sem a interferência do pesquisador. São exemplos de pesquisa descritiva as pesquisas mercadológicas e de opinião. 53 A técnica utilizada para o levantamento de dados que materializou este estudo foi a revisão bibliográfica que consiste no estudo sistematizado desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas, jornais redes eletrônicas, isto é material acessível ao público em

10 10 geral. Desse modo a pesquisa bibliográfica trata-se do levantamento de tudo que foi publicado, em forma de livros, revistas, publicações avulsas, e imprensa escrita. A partir do levantamento de fontes, onde foi realizada a seleção e fichamento de informação de interesse ao estudo dessa temática. Período da pesquisa onde foram utilizadas referencia datadas de 1970 á 2014 nas diversas fases do estudo. 4. Resultados e Discussão A hérnia de disco é uma patologia que possui alta prevalência e representa um importante fator incapacitante de indivíduos acometidos, tornando-os inaptos ao processo de trabalho, gerando um imenso prejuízo socioeconômico. Isso tem preocupado muito a previdência social Estima-se que 2 a 3 por cento da população sejam acometidos, sua prevalência é de 4,8 por cento em homens e 2,5 por cento em mulheres, acima de 35 anos. Seus fatores de risco são inúmeros, como: causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares e há relatos na literatura envolvendo a influência genética. 34 O disco intervertebral está sujeito a suportar as forças de compressão, cisalhamento, flexão, extensão e de rotação, as quais quando associadas aos fatores de risco supracitados, podem desencadear as hérnias discais. 54, 55 Vale salientar que esses fatores de risco estão presentes em ambientes de trabalho, onde o trabalhador está sujeito a micro traumas repetitivos devido a ao manejo inadequado de materiais e equipamentos. Alguns autores atribuem a hérnia discal ao aumento de peso associado ao sedentarismo. O quadro clinico que caracteriza a hérnia de disco é a lombalgia, podendo ou não irradiar para os membros inferiores. A dor precisa ser estudada quanto as suas características, pois a mesma ocorre até em repouso, localizando-se na maioria das vezes em região lombar, piora com a tosse ou movimentos da coluna vertebral. Há também os quadros clínicos atípicos de dor lombar que são importantes para o estabelecimento de um possível diagnostico diferencial. 17 Lembrar que o estudo da dor é muito importante porque possibilita o raciocínio clinico para outros diagnósticos diferenciais. Observou-se que a terapia conservadora tem sido a preferida como a primeira escolha de tratamento, cujos objetivos são o alívio da dor, o aumento da capacidade funcional e o retardamento da progressão da doença. 34 Nela está inclusa a abordagem medicamentosa e fisioterapêutica que são de extrema importância para se estabelecer os objetivo supracitados. Compreendeu-se que o tratamento cirúrgico é indicado principalmente quando há insucesso

11 11 nas medidas conservadoras e quanto menos agressiva a técnica cirúrgica, melhores são os resultados. 5. Conclusão Os estudos pesquisados mostraram o quanto a ergonomia pode identificar e combater fatores de risco que levam a hérnia discal. Podendo adequar o trabalho ao trabalhador. E utiliza a fisioterapia preventiva e profilática para ajudar de forma complementar a ergonomia, gerando uma diminuição da dor e desconforto, além de orientar quanto à melhor postura a ser adotada durante a jornada de trabalho e a melhor forma de manusear cargas. 6. Referências 1. CECIN, H. A. Proposição de uma reserva anatomofuncional, no canal raquidiano, como fator interferente na fisiopatologia das lombalgias e lombociatalgias mecânicodegenerativas. Rev. Ass. Med. Brasil. 1997; 43(4): GREVE, J. M. D.; AMATUZZI, M. M. Medicina de Reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca; MERCÚRIO, R.; CHAGAS, J. C. M.; OLIVEIRA, C. E. A. S., et al. Lombalgia. Jornal Brasileiro de Medicina 1993;64: SANTOS, M. Hérnia de Disco: uma revisão clínica, fisiológica e preventiva. Revista Digital - Año 9 - N 65 (Out de 2003). 5. URBAN, J. P.; ROBERTS, S. Development and degeneration of the inter-vertebral discs. Mol Med Today 1: , GUIMARÃES G. G.; ALMEIDA, R. L. Lombalgia. Fisio&terapia. 2004; p GRAY, H. Anatomia. 29ª Edição. Editora Guanabara Koogan NIEMAN, C. D.; Dr. P.H. Exercício e Saúde. 1ª edição. Editora Manole: CECIL. Tratado de Medicina Interna. 2ª Edição. São Paulo, HENNEMANN, S. A., SCHUMACHER, W. ( Março de 1994). Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais. Rev Bras Ortop, Vol. 29 (Nº 3). 11. RENNER, J. S. Prevenção de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Boletim Saude, v 19(n1). p (jan/jun de 2005). 12. ISSY, A. M.; SAKATA, R. K. Como Diagnosticar e Tratar Dor músculo-esquelética. RBM, V 67,

12 CECIN, H. A.; MOLINAR, M. H. C.; LOPES, M. A. B, et al. Dor lombar e trabalho: um estudo sobre a prevalência de lombalgia e lombociatalgia em diferentes grupos ocupacionais. Rev Bras Reumatol 1991;31: SHABAT, S.; LEITNER, Y.; NYSKA, M.; BERNER, Y.; FREDMAN, B.; GEPSTEIN, R. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in patients aged 65 years and older. Arch. Gerontol. Geriatr. 2002; 35: BRINCKMANN, P.: Injury of the annulus fibrosus and disc protrusions in the production of disc degeneration. J Bone Joint Surg [Am] 52:468, MARLKOLF, K. L.; MORRIS, J. M. The structural components of the intervertebral disc. J Bone Joint Surg [Am] 56: 675, VIALLE, L. R.; VIALLE, E. N.; HENAO, J. E.; GIRALDO, G. Hérnia discal lombar. Rev. bras. ortop., vol KULISCH, S. D.; ULSTROM, C. L.; MICHAEL, C. J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 1991;22(2): CORNEFJORD, M.; OLMARKER, K.; RYDEVIK, R.; NORDBORG, C. Mechanical and biochemical injury of spinal nerve roots: a morphological and neurophysiological study. Eur Spine J. 1996;5(3): OBUKHOV, S. K.; HANKENSON, L.; MANKA, M. Multilevel lumbar disc herniation in 12-year old twins. Childs Nerv Syst. 1996;12(3): BORGES, C. A.; XIMENES, A. C. Coluna vertebral. In: Porto CC. Semiologia médica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p ADAMS, M. A.; DOLAN, P.; HUTTON, W. C., et al. Diurnal changes in spinal mechanics and their clinical significance. J Bone Joint Surg Br 72: , GREENSPAN, F. S. Basic and clinical endocrinology. 5.ed. Connecticut: Aptleton and Lange; SCHAM, S. M.; TAYLOR, T. K. Tension signs in lumbar disc prolapse. Clin Orthop 75: , BIGOS, S. J. et al. Acute low back pain problems in adults: clinical practice guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services; BATES, B.; BICKLEY, L. S.; HOEKELMAN, R. A. Propedêutica médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; WIESEL, S. W. et al. The lumbar spine. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p KATZ, J. N.; DALGAS, M.; STUCKI, G., et al. Degenerative lumbar spinal stenosis. Diagnostic value of history and physical examination. Arthritis Rheum 38:

13 DESÈZE, S. Congresso Brasileiro de Reumatologia. 8, 1970, Recife. Anais. 30. ANDERSON, G. B.; DEYO, R. A. History and physical examination in patients with herniated lumbar discs. Spine 21:10S-18S, FILHO, E. S. Lombalgia e Lombociatagia. Disponível em: com.br/2013/02/16/lombalgia-e-lombociatagia/. Acesso em 05 de julho de VIALLE, L. R.; VIALLE, E. N.; HENAO, J. E.; GIRALDO, G. Hérnia discal lombar. Rev. bras. ortop., vol BORENSTEIN, D. G. A clinician's approach to acute low back pain. Am J Med 102: 16S- 22S, NEGRELLI, W. F. Hérnia discal: Procedimentos de tratamento. Acta ortop. bras., v (out/dez de 2001). 35. NEGRELLI, W. F. Hérnia discal: procedimentos de tratamentos. Acta Ortopédica Brasileira v.9 n.4 p São Paulo out./dez ERNST, E.; FIALKA, V. Conservative therapy of low back pain. Part 2: Drug therapy of low back pain. Fortschr Med 111: , 1993b. 37. VROOMEN, P. C.; DE KROM, M. C.; WILMINK, J. T. et al. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N. Engl J Med 340: , ERNST, E.; FIALKA, V. Conservative therapy of low back pain. Part 1: Immobilization. Fortschr Med 111: , 1993a. 39. KAKELIUS, A. Prognosis in sciatica. A clinical follow-up of surgical and non-surgical treatment. Acta Orthopaedica Scandinavica, Suppl. 129, 1970, 76p. 40. AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons. Public Information KURTH, A. A., RAU, S., WANG, C., SCHMITT, E. Treatment of lumbar disc herniation in the second decade of life. Eur Spine J 5: , MEDRICK-GOLBERG, T.; LIFSCHITZ, D., PUD, D. et al. Intravenous lidocaine, amantadine, and placebo in the treatment of sciatica: a double-blind, randomized, controlled study. Reg Anesth Pain Med 24: , SCHILTENWOLF, M. Aspects of conservative pain therapy. Orthopade 28: , YAMAMURA, Y., FILHO, J. L., PUERTAS, E. B., PUERTAS, Y. J., & de., D. M. (jul.dez de 1996). Evoluçäo da hérnia de disco intervertebral lombar com o tratamento pela acupuntura;. Rev. paul. acupunt 2(2), TOSCANO, J. J. O. Os exercícios de musculação na reabilitação pós-cirúrgica de hérnia de disco. Sprint Magazine 1996;85:44-8.

14 GRANDJEAN, E. Manual de ergonomia: adaptando o trabalho ao homem. Porto Alegre: Bookman, p 47. MARÇAL, M. A.; FANTAUZZI, M. D. Avaliação da prevalência de lombalgia em uma equipe de enfermagem e as condições ergonômicas de seu trabalho. Congresso brasileiro de fisioterapia do trabalho-abrafit. (26 a 28 de Agosto de 2009) 49. THORBJORNSSON, C. O., ALFREDSSON, L., FREDRIKSSON, K. et al. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24-year follow up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environ Med. 1998;55: HOODENDOOR, W. E., BONGERS, P. M., VET, H. C. W. High physical work load and low job satisfaction increase de risk of sickness absence due to low back pain: results of the prospective cohort study. Occup Environ Med 2002;59: ALENCAR, M. C. B. Fatores que influenciam nas lombalgias ocupacionais: o caso de mecânicos. Rev Bras Fisioter. 1999;3: ABREU, H. G. Manual de Metodologia da Pesquisa Científica. BRASIL: AVERCAMP, BARROS, A. J., & LEHFELD, N. A. Fundamentos de metodologia científica. BRASIL: MAKRON FARFAN, H. F., COSAETTE, J. W., ROBERTSON, G. H. The effects of torsion on the lumbar intervertebral joints: the role of torsion in the production of disk degeneration. J Bone Joint Surg [Am] 52:468, BIRKLAND, W., TAYLOR, T. K. T. Mayor vascular injuries in lumbar disc surgery. J Bone Joint Surg [Br] 51:4-19, 1960.