Nefrolitíase associado à hipoplasia renal contralateral em um cão relato de caso

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1 RELTO DE CSO Nefrolitíase associado à hipoplasia renal contralateral em um cão relato de caso Nephrolithiasis associated with contralateral kidney hipoplasia in a dog case report lessandra de Oliveira Pinheiro - Médica veterinária residente em Clínica Médica e Reprodução de Pequenos nimais Fundação de Ensino Dr. Octávio astos UNIFEO São João da oa Vista, SP. vet_alessandra@hotmail.com Giovanna Faleiro de iase - Médica veterinária residente em Clínica Cirúrgica e Obstetrícia de Pequenos nimais Fundação de Ensino Dr. Octávio astos UNIFEO São João da oa Vista, SP. runa Cristina ruler - Médica veterinária residente em Clínica Médica e Reprodução de Pequenos nimais Fundação de Ensino Dr. Octávio astos UNIFEO São João da oa Vista, SP. Mariana Trés Cardoso - Médica veterinária residente em Clínica Cirúrgica e Obstetrícia de Pequenos nimais Fundação de Ensino Dr. Octávio astos UNI- FEO São João da oa Vista, SP. Pinheiro O, iase GF, ruler C, Cardoso MT. ; 2013; 2(2); Resumo urolitíase é uma enfermidade encontrada frequentemente na clínica de pequenos animais, sendo resultado da formação de precipitados sólidos que são classificados quanto à sua composição mineral, localização e forma. Os nefrólitos são urólitos localizados nos rins e que são raramente diagnosticados em cães e gatos, sendo sua verdadeira incidência provavelmente mais elevada, pois muitos animais com nefrolitíase são assintomáticos. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de nefrolitíase associado à hipoplasia renal contralateral ao rim com nefrólito em um cão, macho, da raça Yorkshire, nove anos de idade, o qual foi atendido no Hospital Veterinário do Centro Universitário da Fundação de Ensino Octávio astos UNIFEO, São João da oa Vista SP. O animal apresentava havia um mês hematúria, disúria, oligúria, hiporexia e taquipnéia. Foram realizados exames complementares laboratoriais e imagem, que constataram a presença de estrutura radiopaca em rim esquerdo e rim direito afuncional. O tratamento instituído foi cirúrgico através da técnica de nefrotomia unilateral. No período pós-operatório foram administrados fluídos, antibióticos, antiinflamatórios não esteroidais e analgésicos. Foi realizado exames pós-cirúrgicos, os quais permaneceram dentro dos padrões de normalidade. Palavras-chave: cão, nefrólito, rim, urolitíase bstract Urolithiasis is a common disorder attended among small animal practicioners, and is known as the result of the formation of solid precipitates, named after their mineral composition, location and physical appearance. The nephrolits are uroliths formed in the kidney and are rarely diagnosed in dogs and cats, witch makes its incidence subestimated, especialy due to assimptomatic conditions. The purpose of this paperwork is to report a case of nephrolithiasis associated with contralateral kidney hipoplasia in a dog, male, nine year old, Yorkshire terrier, attended at the veterinary hospital of the University Center Fundação de Ensino Octavio astos UNIFEO, São João da oa Vista - SP. The animal was presented with a history of hematuria, dysuria, oliguria, hyporexia and tachypnea of one month duration. Diagnostic laboratory exams and imaging sugested the presence of a radiopaque structure in the right kidney, and a disfunctional left kidney. Surgical treatment was performed through unilateral nefrotomy technique. Fluids, antibiotics, antiinflammatories and analgesics were used in the postoperative period. Post surgical laboratory testing was performed, and the parameters remained normal. 104 Keywords: dog, nephrolit, kidney, urolithiasis 2013;2(2);

2 Introdução urolitíase representa cerca de 10% das afecções urinárias que acometem cães e gatos. Trata-se da precipitação de formações sólidas presentes no trato urinário superior e inferior, podendo ser de origem infecciosa, nutricional, supersaturação urinária, mudança de ph e alta concentração de cristalóides. Os nefrólitos são formações sólidas localizadas nos rins que acometem cerca de 1,3 à 2,8% dos urólitos diagnosticados em cães e gatos, sendo sua verdadeira incidência provavelmente mais elevada, pois muitos animais com nefrolitíase são assintomáticos. hipoplasia renal se refere ao desenvolvimento incompleto dos rins, com um menor número de néfrons comparado à um rim normal, podendo ser encontrada uni ou bilateral. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de nefrolitíase em um cão com hipoplasia renal contralateral ao rim com nefrólito, atendido no Hospital Veterinário do Centro Veterinário da Fundação de Ensino Octávio astos UNIFEO em São João da oa Vista, enfatizando os principais sinais clínicos, exames complementares e tratamento instituído. Revisão de Literatura urolitíase é uma enfermidade que acomete cães e gatos em consequência de processos multifatoriais que podem ocorrer em conjunto ou isolados, representando cerca de 10% das afecções urinárias em gatos e 18% em cães (1,2). É o resultado da formação de precipitados em forma sólida, chamados urólitos ou cálculos urinários, que são nomeados quanto à composição mineral (fosfato amoníaco magnesiano - estruvita, oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, urato, silicato, cistina e misto); localização (nefrólitos, ureterólitos, cálculos vesicais e uretrólitos) e quanto a forma (lisos, piramidais ou conforme a estrutura interna dos cristais) (3,4,5,6). Tais urólitos podem ser compostos por um ou mais tipos de minerais, que podem ser depositados em camadas ou misturados entre si, sendo os urólitos mistos compostos por camadas com diversos tipos minerais, sem predominância de um determinado tipo mineral (7). formação desses cristais e urólitos tem como principais causas a diminuição na frequência urinária associada à supersaturação, mudança de ph urinário, infecção de trato urinário, aumento da filtração renal de constituintes cristalóides e fatores dietéticos relacionados ao aumento da absorção intestinal em consequência do maior consumo de minerais e proteínas ou disfunção no metabolismo endógeno (6,8,9). lgumas raças possuem maior predisposição na formação de urolitíases devido a anormalidades metabólicas ou processos patológicos, nas quais se incluem: Schinauzer miniaturas, ShiTzus, Lhasa pso, Yorkshire terrier e Pug (9). urolitíase canina é usualmente diagnosticada com base na anamnese, exame físico e exames complementares (5,10). Os sinais clínicos deste quadro variam conforme o número, tipo e localização dos urólitos e podem ser diversos, entre eles: obstrução do fluxo urinário, disúria, estrangúria, polaciúria, infecção do trato urinário, hematúria, sinais de desconforto sublombar ou abdominal (11). Os nefrólitos, por sua vez são urólitos localizados no rim, principalmente em região de pelve renal e que podem adquirir a forma da região onde estão localizados (12). remoção cirúrgica desses nefrólitos, é indicada em casos não tratáveis com dissolução dietética, possíveis obstruções do trato urinário, aumento progressivo do nefrólito e rim contralateral afuncional. s técnicas utilizadas consistem na nefrotomia, pielolitotomia ou nefrectomia, sendo a localização e avaliação da dimensão do urólito determinantes para a escolha da técnica (9,13). O tratamento profilático é direcionado de acordo com o conhecimento da composição mineral dos mesmos, a fim de se evitar recorrências (9). Relato de Caso Um cão, da raça Yorkshire, macho, nove anos de idade, pesando 2,7 kg foi atendido no Hospital Veterinário do Centro Universitário da Fundação de Ensino Octávio astos UNIFEO, São João da oa Vista SP. O animal apresentava havia um mês hematúria, disúria, oligúria, hiporexia e taquipnéia (Figura 1). o exame físico, constatou-se sensibilidade dolorosa em região abdominal e sublombar. Foram solicitados como exames complementares: hemograma; bioquímica sérica (dosagem das concentrações de uréia e creatinina) os quais estavam dentro dos padrões de normalidade; urinálise, que constatou cistite bacteriana e exames de ultrassonografia e radiografia simples. o exame ultrassonográfico foi constatado aumento de volume no rim esquerdo, com presença de estrutura hiperecóica, formadora de sombra acústica, em pelve renal e não visualização do rim direito (Figura 2). radiografia simples demonstrou estrutura radiopaca localizada em rim esquerdo medindo aproximadamente 4,0 x 3,0 cm de diâmetro (Figura 3). 105

3 Figura 1 - Cão atendido no Hospital Veterinário Octávio astos. Figura 2 - Imagem Ultrassonográfica de estrutura hiperecóica com formação de sombra acústica. Figura 3 - Radiografia simples projeção latero-lateral. 106 Em virtude da não visualização do rim direito através da ultrassonografia, foi solicitado urografia excretora, para melhor elucidação do caso, na qual constatou rim direito afuncional devido a não progressão do contraste iodado pelas vias renais e significativa distensão renal esquerda devido à presença de nefrólito (Figura 4). O animal foi encaminhado então, para procedimento cirúrgico e retirada do mesmo. Como medicação pré-anestésica foi utilizada morfina na dose de 0,3 mg/kg/im, a indução com propofol na dose de 5 mg/kg/ev e a manutenção com anestesia inalatória com isoflurano durante o procedimento. Foi utilizada a técnica de nefrotomia do rim esquerdo e observou- -se que o nefrólito se localizava na pelve renal, causando lesão compressiva do parênquima renal. Na inspeção da cavidade abdominal foi visualizado o rim direito hipoplásico de aproximadamente um centímetro de diâmetro. pós a retirada, o nefrólito foi encaminhado para exame de qualificação mineral (Figura 5,6) o qual, na análise apresentou-se como urólito misto composto por oxalato de cálcio associado a carbonato de cálcio, fosfato de cálcio e fosfato amoníaco magnesiano (estruvita). No período pós-operatório foi realizado fluidoterapia endovenosa durante sete dias consecutivos com solução Ringer com Lactato (60ml/kg/dia dose de manutenção) com monitoração do débito urinário, Meloxicam (0,1 mg/ kg/sid/5 dias), Dipirona (25 mg/kg/tid/3 dias) e moxicilina com Clavulanato de potássio (20 mg/kg/id/10 dias). Foi realizada análise bioquímica sérica da função renal (creatinina e uréia) pós-cirúrgico após sete dias, permanecendo dentro dos padrões de normalidade. Foi recomendada realização de exames complementares como hemograma, bioquímica sérica (dosagem das concentrações de uréia e creatinina), urinálise e radiografia abdominal após três meses para monitoração de recidivas.

4 Nefrolitíase associado à hipoplasia renal contralateral em um cão relato de caso Figura 4 - Radiografia contrastada projeção ventro-dorsal. Figura 5 - specto macroscópico do nefrólito 4,0 X 3,0 cm. 107

5 Figura 6 - specto macroscópico do nefrólito. 108 Resultados e Discussão Os urólitos de estruvita e de oxalato de cálcio são os mais comuns em cães, seguidos pelo urato, silicato, cistina e mistos (9). De acordo com o trabalho realizado por Oyafuso et al. (7) somente 2,5% dos urólitos analisados foram classificados como mistos e continham fosfato amoníaco magnesiano (estruvita) e oxalato de cálcio que corroboram com o nefrólito analisado no presente relato. Quanto à predisposição de formação de urólitos ligada ao sexo do animal, Lulichi et al (14) citam que machos podem ser mais predispostos a formação, devido a menor excreção urinária de citrato, que é o inibidor da formação de cristais, que ocorre em decorrência da menor concentração de estrógeno, o que corroborou com o presente relato no qual o paciente era macho. hipoplasia renal em decorrência da falha de desenvolvimento embrionário é rara e na maioria dos casos é adquirida devido a doenças vasculares, infecciosas e parenquimatosas. diferenciação entre rins atróficos congênitos e adquiridos pode ser impossível, apresentando-se clinicamente silenciosa na maioria das vezes, até que uma significativa massa renal esteja comprometida (12,15). Neste caso, a formação do nefrólito unilateral pode estar relacionado com o aumento da taxa de filtração glomerular de cristalóides em decorrência da hipertrofia compensatória contralateral ao rim hipoplásico (16). No presente relato é possível que a hipoplasia renal possa ter contribuído para a formação do nefrólito no rim contralateral. Quanto ao diagnóstico, os exames complementares de imagem, principalmente as radiografias simples, se mostraram fundamentais, pois indicaram a localização, número, tamanho e forma do nefrólito (5). De acordo com Fossum et al. (9) as técnicas cirúrgicas indicadas para retirada de nefrólitos, consistem em nefrotomia, pielolitotomia e nefrectomia. O tratamento preconizado neste relato foi o procedimento cirúrgico de nefrotomia devido à hipoplasia renal contralateral ao rim com nefrólito e a dimensão do nefrólito. Segundo Morschbacher et al. (10) e Dall sta et al. (17) a nefrotomia também é indicada nos casos de nefrólitos com constituição de oxalato de cálcio e com dimensões significativas, que condizem com o relato. No pós-cirúrgico foi realizada terapia preventiva através de fluidoterapia para evitar insuficiência renal aguda pois, de acordo com Fossum (9) são observados casos de insuficiência renal em casos de lesão renal pré existente no rim contralateral e após procedimentos cirúrgicos de nefrotomia, pelas lesões diretas aos néfrons combinadas ou não com lesões de oclusão vascular. Quanto ao tratamento dietético há necessidade de monitoração constante, pelo risco da recidiva ser maior em casos de retirada por procedimento cirúrgico (18). Devido à dimensão e a constituição do nefrólito, o tratamento dietético para dissolução não foi indicada, mesmo porque segundo Lulich et al. (19) se a constituição do cálculo for mista, os minerais que o compõem possuem solubilidades distintas. Na prevenção de recidivas de nefrólitos mistos por estruvita, oxalato de cálcio e fosfato de cálcio (2,5,19) recomenda-se a associação de dieta seca com dieta úmida com teores levemente elevados de sódio para aumentar a diurese e levar à subsaturação urinária e ingestão moderada de proteínas, cálcio, oxalato, vitamina D e C com controle de infecções do trato urinário por bactérias produtoras de urease que predispõem à formação de urólitos de estruvita. Em contrapartida Oliveira (20) cita que deve-se evitar o aumento da ingestão de sódio, que pode ocasionar o aumento da excreção urinária de cálcio e consequente formação de urólitos de oxalato de

6 cálcio. Quanto ao ph urinário não foi possível o estabelecimento de uma dieta ideal, pois se torna inviável a formulação de uma dieta que previna, simultaneamente, a formação de cálculos de estruvita e oxalato de cálcio, uma vez que o primeiro requer ph urinário baixo, enquanto o segundo requer ph alcalino (21). Devido à possibilidade de recidivas, que podem ocorrer em semanas até meses, foram recomendadas avaliações trimestrais do paciente, pois de acordo com Lulich et al. (19), os exames complementares de acompanhamento incluem urinálise completa, cultura urinária e exames de imagem. 8. Leitão JP, [Hospital veterinário Principal]. Urolitíase canina [acesso em 05 novembro de 2012]. Disponível em: < 9. Fossum TW, Duprey LP, O connor D. Cirurgia de pequenos animais. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; Morschbacher, PD, Correa RKR, arbosa FC, Rigon GM, Stedile R. Remoção cirúrgica de urolitíase por nefrotomia em um cão: relato de caso. Conbravet [acesso em 30 maio 2012] Disponível em: cd/resumos/ R pdf 11. jorlin DE, Costa-Gomes T M. Cirurgia de rim e ureter. In: irchard SJ, Sherding RG. Manual Saunders clínica de pequenos animais. 3a ed. São Paulo: Editora Roca; p McGavin MD, Zachary JF. ases da patologia em veterinária. 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier; Tilley LP, Smith JR FWK. Consulta veterinária em 5 minutos: espécie canina e felina. 3ª ed. arueri: Manole; Conclusão Os nefrólitos são urólitos raramente diagnosticados na clínica de pequenos animais devido ao seu caráter assintomático. Neste caso, o diagnóstico definitivo foi realizado através de exames de imagem e o tratamento instituído foi procedimento cirúrgico de nefrotomia. Mesmo diante à acentuada hipoplasia renal contralateral ao nefrólito, o tratamento cirúrgico instituído neste relato obteve bons resultados, recomendando-se o monitoramento contínuo do paciente com exames complementares como urinálise, cultura urinária e exames de imagem devido à complexidade do caso. Referências 1. Neta ESM, Munhoz D. Urolitíase em cães e gatos: Uma revisão. Revista Medvep. 2008;6(17): Monferdini RP, Oliveira J. Manejo nutricional para cães e gatos com urolitíase: Revisão bibliográfica. cta Vet ras. 2009;3(1): ardela GT, Costa JLO, Santos CEM, Cremonini, DN. Ruptura de bexiga ocasionada por urolitíase relato de caso. Rev cient elet de Med Vet ano IV [acesso em 30 maio 2012]; 8:1-6. Disponível em : Lulich, JP. Epidemiology of canine calcium oxalate uroliths. Identifying risk factors. Veterinary Clinics of North merica: Small nimal Practice, 1999; 29(1): p Cotran RS, Kumar V, Collins T. Patologia estrutura e funcional. 6ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara; Maués T, Mello MFV, Leite JS, Marins FMG, Ferreira MR. Hipoplasia renal bilateral em cadela. In: nais Conbravet out 2008; Gramado, RS. Gramado: Expogramado; Dall asta L, Reolon M, Noronha F, Martins D. Urolitíase em um canino relato de caso. XVI Sem Interinst Ens Pesq e Ext [acesso em 30 maio 2012]. Disponível em: seminario/artigos/saude/urolit%c3%8dse%20em%20um%20 CNINO-RELTO%20DE%20CSO.pdf 18. Tanaka S. Principais aspectos cirúrgicos da urolitíase em cães [monografia]. otucatu: Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho; Lulich JP, Osborne C, artges JW, Lekcharoensuk C. Distúrbios do trato urinário inferior dos caninos. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Tratado de medicina interna veterinária. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004; 2: p Oliveira CS. Urolitíase Canina. [Monografia]. rasília: especialização lato sensu do Instituto Qualittas e da Universidade Castelo ranco; iourge V. Diluição urinária: um fator chave na prevenção de urólitos de estruvita e de oxalato de cálcio. In: Elliot D, Pibot P, Devlin P, Hurley K, Harvey R. Doença do trato urinário inferior. Veterinary Focus. 2007; 17(1): p.41-4 Recebido para publicação em: 12/12/2012. Enviado para análise em: 14/12/2012. ceito para publicação em: 16/01/ Filgueira GFF, Carneiro RS, Nunes GDL, Fernandes THT, raújo L, Leite R, et al. Urolitíase vesical em gata: diagnóstico e tratamento. X Jorn de Ens Pesq e Ext Jepex UFRPE Grauer GF. Manifestações clínicas dos distúrbios urinários. In: Nelson RW, Couto CG, Medicina interna de pequenos animais. Tradução: line Santana da Hora. 4a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; p Sturion DJ, Sturiun MT, Sturin TT, Saliba R, Martins EL, Silva SJ, et al. Urolitíase em cães e gatos: revisão de literatura. Fio Edu ras [acesso em 30 maio 2012]. Disponível em: cic/anais/2011_x_cic/pdf/medicinaveterinaria /UROLITISE%20 EM%20CES%20E%20GTOS.pdf 7. Oyafuso MK, Kogika MM, Waki MF, Prosser CS, Cavalcante CZ, Wirthl VF. Urolitíase em cães: avaliação quantitativa da composição mineral de 156 urólitos. Ciên Rural Santa Maria,