PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE TOXIINFECÇÃO ALIMENTAR DESENVOLVIDO NO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA - MG

Transcrição

1 INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO TRIÂNGULO MINEIRO Campus Uberaba MESTRADO PROFISSIONAL EM CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE ALIMENTOS ELIANE CRISTINA LOMBARDI PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE TOXIINFECÇÃO ALIMENTAR DESENVOLVIDO NO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA - MG UBERABA, MG 2017

2 ELIANE CRISTINA LOMBARDI PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE TOXIINFECÇÃO ALIMENTAR DESENVOLVIDO NO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA - MG Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciência e Tecnologia de Alimentos, do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos Orientador: Profa. Dra. Deborah Santesso Bonnas UBERABA, MG 2017

3 AGRADECIMENTO A Deus, por não desamparar seus filhos e sempre fortalecê-los na busca dos seus objetivos. Á minha família simplesmente por existir. Á minha orientadora Prof.ª Dra. Deborah Santesso Bonnas pelo apoio e disponibilidade. À amiga Katiuce Aparecida de Oliveira pelo incentivo, apoio, paciência e disponibilidade. Ao colega de trabalho Ricardo Tomaz pela compreensão e disponibilidade. Ao Marco Aurélio Ribeiro de Sá pela colaboração. Aos Órgãos Municipais de Vigilância Sanitária e Epidemiológica e aos profissionais de saúde de hospitais públicos e particulares que participaram deste projeto de pesquisa. Muito Obrigada!

4 A persistência é o que torna o impossível em possível, o possível em provável e o provável em definitivo. Robert Ralf.

5 LISTA DE FIGURAS CAPÍTULO I Figura 1 - Fluxograma do Procedimento realizado pela Vigilância Epidemiológica na Investigação de Surtos de origem alimentar no município de Uberlândia/MG Figura 2 - Fluxograma do Procedimento realizado pela Vigilância Sanitária na Investigação de Surtos de origem alimentar no município de Uberlândia/MG CAPÍTULO II Figura 1 Tipos de estabelecimentos notificados com suspeita de surtos de DTA, por atividade, entre os anos de 2014 a 2016, inspecionados pela Vigilância Sanitária de Uberlândia/MG Figura 2 Estabelecimentos investigados com suspeita de DTA que tiveram coleta de amostras de alimentos realizadas pela equipe técnica de fiscais da Vigilância Sanitária no município de Uberlândia/MG entre os anos de 2014 a Figura 3 Surtos notificados que tiveram ação da Vigilância Sanitária nos estabelecimentos de manipulação de alimentos no município de Uberlândia/MG entre os anos de 2014 a Figura 4 Número de pessoas doentes de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG Figura 5 Sintomas apresentados pelos comensais na investigação de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG.. 54 Figura 6 Tipos de alimentos suspeitos pelo surto de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG Figura 7 Agentes Etiológicos encontrados na investigação de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG.. 58 Figura 8 Prazo decorrido em dias entre os primeiros sintomas e a notificação de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG Figura 9 Critério de conclusão de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG... 62

6 CAPÍTULO III Figura 1 Informações dadas pelos médicos que atendem pacientes com caso de suspeita de surto de DTA no pronto atendimento de dois hospitais particulares e duas UAIS no município de Uberlândia/MG Figura 2 Ficha de DTA sugerida por um médico durante as entrevistas realizadas com os profissionais de saúde em dois hospitais particulares e duas unidades de atendimento integrado no município de Uberlândia/ MG

7 SUMARIO CAPÍTULO I INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Aspectos gerais das doenças transmitidas por alimentos Legislações usadas como ferramentas na investigação sanitária no Brasil Dados de investigação de DTA s no Brasil Investigação epidemiológica de surtos de doenças transmitidas por alimentos Registro de notificações de surtos de doenças de origem alimentar Relação entre os índices de notificação de surtos nos municípios e suas causas CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS CAPÍTULO II RESUMO INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância sanitária Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância epidemiológica RESULTADOS E DISCUSSÃO Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância sanitária Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância epidemiológica REFERÊNCIAS RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Investigação de suspeita de surtos de DTA por médicos nas redes públicas e particular de saúde RESULTADO E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO A FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SURTO SINAN... 80

8 ANEXO B FORMULÁRIO 1: REGISTRO DE NOTIFICAÇÃO DE CASO/SURTO DE DOENÇA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS ANEXO C PLANILHA PARA ACOMPANHAMENTO DE SURTO ANEXO D FICHA DE INQUÉRITO COLETIVO DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ANEXO E FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAÇÃO DE DTA ANEXO F PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ANEXO G MODELO DE AUTO TERMO UTILIZADO NAS INSPEÇÕES SANITÁRIAS APÊNDICES APENDICE A - ITENS VERIFICADOS NOS DADOS DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS - SINAN APEDICE B - MODELO DE AUTORIZAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE AUTORIZAÇÃO APENDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA APENDICE D - PESQUISA DE OPINIÃO APÊNDICE E TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA PELA VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA APÊNDICE F TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE G DADOS DOS MÉDICOS (A) QUE PARTICIPARAM DA ENTREVISTA APÊNDICE H PANFLETO EXPLICATICO PARA MÉDICOS QUE ATENDEM CASOS DE SUSPEITA DE SURTOS DE DTA... 96

9 RESUMO As doenças transmitidas por alimentos (DTA s), são provocadas pelo consumo de alimentos ou água contaminados por microrganismos patogênicos. As DTA s podem ocasionar os surtos que são considerados problema de saúde pública. Registros epidemiológicos demonstram que os serviços de alimentação são responsáveis pelo alto índice dos surtos de origem alimentar, principalmente por favorecer condições inadequadas de temperatura e instalações físicas e estruturais. O objetivo da pesquisa foi avaliar o processo de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos no município de Uberlândia, por meio da análise dos procedimentos de investigação adotados pelo setor de vigilância sanitária e epidemiológica, através dos dados registrados em ambos os setores entre os anos de 2014 a Foi objeto também do estudo a análise dos critérios adotados nos hospitais, pelos médicos que atendem casos suspeitos de toxiinfecção alimentar visando à proposição de medidas que possam ser implementadas no controle sanitário e prevenção das doenças de origem alimentar. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da UFTM. A primeira etapa do estudo foi desenvolvida a partir da pesquisa realizada nos arquivos dos setores de Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária municipais. A segunda etapa realizou-se por meio da aplicação de questionários de entrevistas com os médicos, que fazem o atendimento de pacientes com sintomas de gastroenterites relacionados à DTA, no pronto atendimento de hospitais públicos e particulares de Uberlândia. Os resultados foram apresentados por meio de estatística descritiva para os seguintes itens: tipo de estabelecimento, coleta de amostras e ação da vigilância sanitária para a investigação sanitária, número e faixa etária dos doentes, agente etiológico, e critério de conclusão de surtos de DTA para o processo de investigação epidemiológica, registro das informações dadas ao médico pelos pacientes, sugestões que os médicos tem a fazer para melhorar a investigação de surtos de DTA s nos hospitais para as entrevistas realizadas com os médicos. Os resultados obtidos indicaram que as residências e restaurantes foram os principais locais de ocorrência de surtos, 11, 12 e 24 pessoas foram hospitalizadas respectivamente entre 2014 a 2016 e a maioria das pessoas doentes estavam na faixa etária entre 20 a 49 anos, houve coleta de amostras de alimentos para análise laboratorial, pelos fiscais em 2014 e 2015 e foram feitas ações de orientação e punitivas pela vigilância sanitária nos estabelecimentos. O critério principal de conclusão dos surtos foi o clínico epidemiológico. A maioria dos agentes etiológicos não foram identificados. Os médicos registram em prontuário as informações dadas pelos pacientes e foi sugerido o desenvolvimento de uma ficha de DTA a ser preenchida pelos médicos nos hospitais. Pelo presente estudo observou-se que as ações de Vigilâncias Sanitária e Epidemiológica proporcionariam um processo de investigação de surtos mais eficaz se ambas trabalhassem em conjunto com as redes de saúde, através de um sistema de informações que disponibilizasse os dados da investigação de surtos para as equipes envolvidas no processo de investigação. Palavras chave: médicos, vigilância, hospitais, entrevistas, agentes etiológicos.

10 ABSTRACT Diseases transmitted by food (DTAs) are caused by the consumption of food and water infected by pathogenic micro-organisms. The DTAs can cause outbreaks which are considered a public health problem. Epidemiological records show that the food service is responsible for the high outbreak index of alimentary origin, mainly for favoring inadequate temperature and installation conditions. The objective of this survey was to evaluate the investigation process of disease outbreaks transmitted by food in the city of Uberlandia MG, through analysis of the applied investigation procedures by the Sanitary and Epidemiological Surveillance Department, through the data registered in both departments from 2014 to It was also an objective of this work to analyze the criteria applied by doctors who attend suspected cases of alimentary toxic infection in hospitals, aiming at the proposition of measurement which can be implemented in the sanitary control and prevention of such diseases. This survey has been approved by the UFTM Ethics Committee. The first stage of this work was developed from the research conducted in the sectors of the municipal Sanitary and Epidemiological files. The second stage was done by means of a questionnaire through an interview with doctor, who attend patients with symptoms of gastroenteritis related to the DTAs, in the emergency rooms in public and private hospitals in Uberlandia. The results were presented through descriptive statistics for the following items: kinds of establishments; sample collections and Sanitary Surveillance action for the sanitary investigation; number of patients and their age range; causative agents; outbreak criteria conclusion of DTAs for the process of causative investigation; and the information records given from the patients to the doctors, such suggestion that doctors may have to improve the DTAs outbreak investigation. The collected results show that restaurants and homes were indicated as the main local of these outbreak occurrences and that eleven, twelve and twenty-four people were respectively hospitalized from 2014 to 2016 and most of them were among 20 to 49 years old. There were food sample collections for laboratory analysis in 2014 and 2015 and also, the Sanitary Surveillance Department carried out some orientating and punishing actions in the establishments. The main conclusion criteria of the outbreaks were the clinical and epidemiological ones. The majority of the causative agents were not identified. The doctors just register in the medical chart the information given by the patients. It was suggested the development of a DTA Form to be filled out by the doctors in hospitals. This present work observed that the Sanitary and Epidemiological Department actions would provide a more efficient investigation process of outbreaks if both worked together with the health networks through an information system that provided the investigation data of outbreaks to the group involved in the investigation process. Key words: doctors, surveillance, hospitals, interviews, causative agents.

11 10 CAPÍTULO I 1 INTRODUÇÃO Doenças transmitidas por alimentos (DTA s) são todas as ocorrências clínicas, provocadas por microrganismos e por agentes químicos ou físicos que penetram no organismo humano através da ingestão de água e alimentos contaminados, a qual se manifesta principalmente por dores abdominais, náusea, vômitos e diarreia. Esses sintomas variam desde um leve incômodo, em hipótese de doença aguda, até reações severas que podem levar à morte ou sinais crônicos de acordo com a natureza do agente causador, a quantidade de microrganismos patogênicos ou concentração de substâncias tóxicas ingeridas (PAMPONET, 2014). As DTA s são consideradas problemas de saúde pública e atingem países desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos Estados Unidos considera-se que, 76 milhões de episódios de intoxicação alimentar ocorram por ano causando 325 mil hospitalizações e 5 mil mortes, sendo a Salmonela, Listeria e Toxoplasma, os principais agentes por 1500 mortes anuais (GARCIA; DUARTE, 2014). No Brasil de acordo com dados do Ministério da Saúde foram registrados, entre o ano de 2007 e 2016: surtos, hospitalizações, 109 óbitos. As bactérias foram responsáveis por 90,5% dos surtos ocorridos, a Salmonella spp. está no topo da lista com 7,5% seguida pela Escherechia coli com 7,2% e pelo Staphylococcus aureus com 5,8%. Os agentes etiológicos associados a surtos de DTA não identificados correspondem a 70,3% (BRASIL, 2016). Doenças transmitidas por alimentos podem ser de origem tóxica ou infecciosa, são divididas em intoxicações alimentares, causadas pela ingestão de toxinas pré - formadas de microrganismos patogênicos, presentes nos alimentos ou infecção alimentar, causadas pela ingestão de células viáveis de microrganismos patogênicos que se prendem à mucosa do intestino humano e se multiplicam, colonizando-o. Em seguida pode ocorrer invasão na mucosa e penetração nos tecidos provocando lesões ou ainda a formação de toxinas que modificam o funcionamento das células do trato gastrointestinal (RUWER; MOURA; GONÇALVES, 2011). De acordo com Marchi et al. (2011), as contaminações de alimentos podem dar origem a surtos definidos como, situações em que duas ou mais pessoas apresentam ao mesmo tempo, sinais e sintomas semelhantes, após a ingestão de um alimento de mesma origem considerado contaminado, por evidência clínica, epidemiológica e/ou laboratorial.

12 11 De acordo com a Portaria n 104, de 25 de Janeiro de 2011 (SVS/MS), todo surto de DTA deve ser notificado às autoridades locais de saúde e investigado imediatamente. A unidade de saúde notificadora deve utilizar a ficha de notificação/investigação do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), encaminhando-a para ser processada conforme o fluxo estabelecido pela Secretaria Municipal de Saúde. A vigilância epidemiológica das DTA s teve início no final de É baseada na notificação de pelo menos dois casos que apresentam os mesmos sintomas após ingerir alimentos da mesma origem, ou na notificação de um caso de uma doença rara (FERRAZ et al., 2015). A Vigilância Epidemiológica desenvolve em conjunto, com outras Vigilâncias (sanitária e ambiental) e assistências médicas programas de controle de doenças, com objetivo de reduzir ou eliminar os fatores de riscos de transmissão de doenças e auxiliar na qualidade da saúde pública (MARCHI et al., 2011). O processo de investigação de suspeita de surtos no município de Uberlândia ocorre através da ação conjunta entre as equipes técnicas da vigilância epidemiológica e sanitária e as unidades de saúde também participam do processo de notificação dos surtos de origem alimentar, ao atender pacientes com sintomas de suspeita de surtos. O registro da ocorrência dos surtos é realizado por meio de reclamações, feitas pelas pessoas que apresentaram sintomas semelhantes aos de surto, após a ingestão de um determinado alimento e passaram mal. As informações sobre a ocorrência de suspeitas de surtos de origem alimentar no município, bem como a notificação da ocorrência do surtos, na maioria dos casos, são comunicadas pelo setor de vigilância sanitária, unidades e instituições profissionais de saúde ao setor de vigilância epidemiológica (BRASIL, 2010). A equipe de vigilância epidemiológica preenche a ficha de investigação de surtos padronizada pela secretaria estadual de saúde, geralmente os dados são fornecidos, por contato telefônico realizado com as pessoas envolvidas no surto. Já a equipe de vigilância sanitária realiza a investigação em campo, vai até o local de ocorrência e registra no relatório de inspeção as condições encontradas no momento da inspeção (CHANG, 2008). As unidades de saúde representam um papel importante no processo de investigação de suspeita de surtos por alimentos, pois as pessoas acometidas pelo surto buscam atendimento médico, principalmente, ao apresentarem sintomas severos como fortes dores abdominais, diarreia e vômito constantes, porém, como na maioria das vezes, os pacientes são atendidos no pronto atendimento, os casos não são registrados pelos médicos em um formulário específico considerando que o tempo disponibilizado para cada atendimento é curto, visto que a quantidade de pessoas doentes no pronto atendimento é grande (ECKHARDT, 2010).

13 12 Para Eckhardt (2010), as medidas de controle de DTA s são de identificar e retirar, de imediato, o alimento deteriorado do local para cessar a cadeia de transmissão e impedir a ocorrência de novos casos, instruir os pacientes para não utilizarem remédios sem a recomendação do médico e para buscar atendimento médico a fim de fazer o tratamento adequado, visto que, o tratamento deverá ser realizado de acordo com a sintomatologia de cada paciente, conduzido por um médico. Também são analisados fatores como a qualidade da matéria-prima utilizada, as superfícies de bancadas, os equipamentos e os utensílios usados para manipular os alimentos, os procedimentos realizados pelos manipuladores de alimentos e se utilizam a paramentação adequada. Destaca-se que os instrumentos de investigação devem permitir o esclarecimento dos surtos de toxiinfecção alimentar fornecendo informações que elucidam ou indiquem qual o alimento provável causador do episódio, qual o agente etiológico envolvido, os locais de ocorrência, principalmente as causas responsáveis pelo surto em questão Nesse contexto, o presente estudo tem por objetivo analisar as ações adotadas no processo de investigação de surtos de toxiinfecção alimentar e suas ferramentas nas conclusões de suspeitas de surtos de origem alimentar, no município de Uberlândia/MG, através da avaliação dos procedimentos de investigação de surto desenvolvidos pelas vigilâncias epidemiológica e sanitária, bem como a importância que as unidades de saúde representam no processo de investigação. 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Aspectos gerais das doenças transmitidas por alimentos O consumo de alimentos é considerado condição básica para promoção e manutenção da saúde, uma vez que o processamento e a manipulação dos alimentos ocorram nos padrões higiênico-sanitários satisfatórios. A falha no controle desses padrões ocasiona os surtos de origem alimentar. A disponibilidade de alimentos isentos de agentes patogênicos que podem causar risco para a saúde do consumidor tornou-se relevante para a saúde pública, pois esses alimentos também podem causar doenças de origem alimentar (PAMPONET, 2014). Tem-se pouco conhecimento do perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos no Brasil. Apenas alguns estados e municípios possuem dados e estatísticas acerca

14 13 de agentes etiológicos mais comuns, alimentos envolvidos com maior frequência, população de alto risco e elementos contribuintes (BRASIL, 2010). A ocorrência de doenças transmitidas por alimentos aumenta de forma significativa na esfera mundial. Inúmeros elementos são responsáveis pelo crescimento dessas doenças, dentre os quais, destaca-se: o acelerado crescimento da população, a existência de grupos vulneráveis tais como, crianças, idosos, imunodeprimidos (indivíduos com aids, neoplasias e transplantados), o procedimento de urbanização desordenado e a exigência da população por produção de alimentos em grande escala (BRASIL, 2013). A maioria dos alimentos são susceptíveis ao desenvolvimento de microrganismos, entretanto, os níveis de contaminação podem ser controlados e os microrganismos mantidos em um número aceitável pela legislação vigente, por meio da manipulação correta, conhecimento do emprego de elementos que influenciam o crescimento da microbiota nos alimentos dentre outras ações. Deste modo é possível aumentar o tempo de vida útil do produto e prevenir as infecções ou intoxicações após o consumo (PAMPONET, 2014). O tratamento das DTA s geralmente é sintomático, quando as doenças associam-se com diarreia e vômito, a medicação básica utilizada é realizada a partir da administração de sais hidratantes orais e líquidos. Para os casos mais delicados que requerem internação pode ser indispensável hidratação endovenosa e outros procedimentos médicos, dependendo das manifestações clínicas e órgãos afetados (OLIVEIRA, 2013). Estudos de Pamponet (2014), revelaram que existem mais de 200 categorias diferentes de doenças que podem ser transmitidas por alimentos, apesar de que apenas algumas são notificadas às autoridades de saúde pública. No Brasil, apenas botulismo, cólera, febre tifóide são de notificação individual obrigatória. À princípio, as DTA s não proporcionam imunidade duradoura. O período de incubação diferencia de acordo com o agente etiológico podendo ser de frações de horas a meses. As DTA s têm como principal quadro clínico a doença diarreica aguda, entretanto outros órgãos podem ser atingidos, tais como, o sistema nervoso central (botulismo), rins, aparelho ginecológico (listeriose) e o sistema imunológico. A maior parte das doenças de origem alimentar são esclarecidas em 24 a 48 horas sem intervenção médica. Nos agentes que apresentam sintomas de vias digestivas superiores, como náuseas e vômitos e período de incubação entre 1 a 8 horas estão o S. aureus e o B. cereus. Nos agentes em que predominam sintomas de vias digestivas baixas como dores abdominais e diarreia, com período de incubação de 7 a 12 horas tem-se o B.cereus (cepa diarreica) e o período de incubação entre 12 e 78 horas tem se a E.coli patogênica, Salmonella spp. Shiguella spp e Campylobacter spp e dentre os

15 14 agentes com período de incubação maior que 72 horas tem se E. histolystica, Giardia, E. coli O157:H7 e outros parasitas (OLIVEIRA, 2013) Entretanto Oliveira (2013), relata que a maioria das DTA s não é diagnosticada e os surtos relacionados com alimentos ou água quase não são notificados, constituindo um desafio aos técnicos em saúde pública em dispor do conhecimento e dos recursos para detectar e responder esses surtos Legislações usadas como ferramentas na investigação sanitária no Brasil Por determinações legais, toda suspeita de toxiinfecção deve ser de conhecimento da Vigilância em Saúde para a investigação. É de atribuição das autoridades sanitárias o cumprimento das leis. Os fiscais sanitários, são profissionais competentes que prestam assistência e orientação aos estabelecimentos. De modo geral, a quantidade de ocorrências de surtos de origem alimentar informada à Vigilância Sanitária corresponde a menos de 10% dos casos (SILVA, 2009). As legislações citadas têm por objetivo o embasamento da fiscalização sanitária e epidemiológica para que as etapas de investigação de surtos por alimentos possam ser realizadas e os surtos esclarecidos. O cenário normativo no setor de alimentos passou por alteração com o estabelecimento do Código Brasileiro de Alimentos (CBA), através do Decreto Lei n 209/67. Esse código continha as regras de defesa e proteção da saúde particular e coletiva, a partir do processamento até o consumo dos alimentos. Em dois anos, o Decreto- Lei n 986/69 revogou o CBA e instituiu o conceito de padrão de identidade e qualidade dos alimentos bem como regulamentou as normas básicas sobre alimentos, em atividade até hoje (SILVA, 2009). A lei de 1999, que estabelece o Sistema Nacional da Vigilância Sanitária (SNVS) deu origem à ANVISA, com o objetivo de promover a proteção da saúde da população, por meio do controle sanitário da produção e da comercialização dos produtos relacionados à Vigilância Sanitária (VISA), um procedimento de avanço nas fiscalizações, importante para a saúde e qualidade de vida da população. O setor de Vigilância Sanitária no Brasil pressupõe que tanto a União quanto Estados e Municípios trabalham em conjunto, com o intuito de prevenir danos à saúde pública. (BARROS, 2014). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária cria normas específicas para as empresas que produzem e/ou manipulam alimentos, como as apresentadas nas Portarias n 1.428/MS de 26 de Novembro de 1993, Portaria SVS/MS n 326 de 30 de Julho de 1997 (ECKHARDT,

16 ). Em 1993, a Portaria n aprovou o Regulamento Técnico para Inspeção Sanitária de Alimentos, as Diretrizes para o Estabelecimento de Boas Práticas de Fabricação e de Prestação de Serviços e o Regulamento Técnico para o Estabelecimento de Padrão de Identidade e Qualidade (PIQ s) para os Serviços e Produtos na área de alimentos (CHANG, 2008). As portarias n 1.428/MS de 1993 e portaria SVS/MS n 326 de 1997 apresentam orientações fundamentais para inspeções sanitárias através da análise do Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (APPCC) da empresa que produz alimentos e de serviços de alimentos e os parâmetros que devem ser seguidos para o emprego das boas práticas de fabricação, respectivamente (COSTA, 2009). A RDC n 12 de 2 de Janeiro de 2001 aprovou a norma técnica a respeito dos padrões microbiológicos para alimentos, que discorre sobre os procedimentos e metodologias para amostragem, colheita, acondicionamento, transporte e análises microbiológica de alimentos. Conforme essa norma, em casos como investigação de surtos de DTA, a sobra dos alimentos consumidos pelos doentes é coletada como amostra para posterior análise (CHANG, 2008). A Lei Federal de 20 de Agosto de 1977 que dispõem de infrações sanitárias e está associada à interdição e autuação dos estabelecimentos de manipulação de alimentos quando apresentam condições de higiene insatisfatórias, considera como crime a ausência de notificação de doença ou zoonose transmissível (artigo 10 incisos VII e VIII), bem como a obstrução do cumprimento das medidas sanitárias. Esta lei de infrações sanitárias considerou todos os produtos, inclusive os alimentos sobre a mesma estrutura jurídica e determinou a realização de análises para investigar as normas de qualidade do produto, tais análises são conhecidas como análise fiscal (LESSA, 2011). De acordo com Brasil (1999), a Lei de 24 de Setembro de 1999, referente ao Código do estado de Minas Gerais é uma ferramenta utilizada na investigação de surtos alimentares, o capítulo II dispõem sobre as atividades da Vigilância Epidemiológica e ambiental e o artigo 99 da referida lei estabelece as infrações aplicadas para cada item que não se cumprir o que a lei determina. A RDC 216 de 15 de Setembro de 2004 aprovou o Regulamento Técnico para serviços de alimentação que engloba os processamentos e os procedimentos de fiscalização relacionados às condições higiênicossanitárias para os alimentos manipulados em serviços de alimentação. Tais estabelecimentos estão autorizados a realizar as seguintes atividades de acordo com o regulamento: manipulação, preparação, armazenamento e exposição à venda dos produtos alimentícios (BRASIL, 2004).

17 16 A Lei Municipal de 21 de Março de 2011, estabelece normas de ordem pública e de interesse social para a promoção, defesa e recuperação da saúde, nos termos da Constituição da República, da Constituição do Estado de Minas Gerais, da Lei Orgânica da Saúde e da Lei Orgânica do Município, e dispõe sobre a organização, a prestação, a regulação, a fiscalização e o controle das ações e dos serviços de saúde no município de Uberlândia. Os artigos 44 ao 53 da referida lei estabelecem as ações realizadas pela Vigilância Epidemiológica (UBERLÂNDIA, 2011). 2.3 Dados de investigação de DTA s no Brasil Estudos representam a quantidade de surtos investigados em diferentes estados brasileiros e os principais agentes etiológicos causadores dos surtos entre a década de 90 e os dias atuais. Para Ramos et al. (2014), a não comunicação dos surtos alimentares gera uma subnotificação e por isso torna se inviável mensurar a real qualidade dos alimentos consumidos. Ações da Vigilância Epidemiológica devem evitar a subnotificação nos municípios (MENEZES, 2014). A maior parte dos casos de doenças transmitidas por alimentos não são notificadas devido à maioria dos microrganismos patogênicos presentes nos alimentos causarem sintomas brandos e pelo fato de que os profissionais de saúde ao atender pacientes com sintomas leves de diarreia não relacionam o caso ao surto de DTA, pois os pacientes não procuram atendimento médico e os profissionais não solicitam exames complementares na identificação de casos de DTA e ainda as doenças transmitidas por alimentos podem ser confundidas com outras doenças, principalmente viroses em geral. No Brasil, apesar de o número de notificações de DTA s estarem aumentando, a subnotificação e as falhas no momento da investigação, prejudicam o fornecimento de informações que conduzem às pesquisas laboratoriais dos possíveis agentes envolvidos, fato que favorece o crescente número de processos não conclusivos (DIAS, 2011). Os autores Passos et al. (2012), pesquisaram a ocorrência de surtos na cidade de Chapecó - SC e identificaram a seguinte situação: 61 casos de surtos entre 1995 e 2007, Salmonella spp esteve presente em 54 % (33 casos) acompanhada pelo S. aureus com 13,1% (8) e B. cereus com 9,8% (6). De acordo com Oliveira et al. (2010), na cidade de São Paulo entre 1999 e 2008, obtiveram os seguintes resultados para os surtos notificados pelo Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE): 62% provenientes de bactérias, 25% de vírus e 10% de parasitas. No

18 17 Rio Grande do Sul, estado em que a investigação epidemiológica e sanitária são atuantes, foram notificados surtos no período de 1998 a A maior parte dos surtos foi provocada por bactérias, tais como Salmonella, Staphylococcus aureus e coliformes termotolerantes. Considerando a investigação de casos de surtos e óbitos por DTA s no Distrito Federal Santos (2012), estudou a investigação de surtos entre os anos de 2008 a 2012 e obteve os seguintes dados, no ano de 2010 houve 700 casos de doentes sendo 214 internações e 1 óbito. No ano de 2008 e 2012 o total de óbito foi 6 sendo 2 óbitos em 2008 e 4 óbitos em Nos munícipios mineiros, no período de janeiro de 2006 a abril de 2007, foram notificados 72 casos de intoxicação alimentar provenientes do Staphylococcus aureus, sendo que no total de pessoas envolvidas nos casos investigados, apresentaram a doença e 3 óbitos foram confirmados (DIAS, 2012). O estado de Pernambuco, notificou no período de 1999 a 2005, 241 surtos de DTA s, o estado apresenta perfil semelhante ao restante do Brasil, exceto o local de ocorrência e os prováveis alimentos causadores do surto, sendo o principal agente etiológico responsável por causar o surto a Salmonella spp. (CHANG, 2008). No estado de Roraima, segundo Freitas et al. (2014), os casos de intoxicações exógenas notificados correspondem a 703, dos quais 20,3% tiveram como causa alimentos e bebidas. Desses, 122 casos foram causados pela ingestão de alimentos. De acordo com o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde, no estado de Roraima foi identificada a seguinte situação: no período de 2007 a 2010 o estado notificou 13 surtos de DTA s: 4 em 2007 e 2 em 2008, 3 em 2009 e 4 em Somente em dois casos ocorreram a investigação e identificação do agente etiológico. De acordo com estudos de Hauschildt (2014), no estado de Alagoas entre os anos de 2000 a 2004 foram 10 surtos de toxiinfecção notificados, o agente etiológico envolvido, em 50% dos casos foi o Bacillus cereus, Salmonella spp. em 20 % e Staphylococcus aureus e Escherichia coli em 10% dos casos cada, Vibrio parahaemolyticus em 10% dos casos. 2.4 Investigação epidemiológica de surtos de doenças transmitidas por alimentos A Vigilância Epidemiológica é definida como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos. A epidemiologia é o ramo da ciência

19 18 da saúde que estuda as doenças que afetam uma população, sua frequência de ocorrência, distribuição, causas e controle (BRASIL, 2010). Silva (2009), relata que a notificação da ocorrência de surtos de DTA s é realizada por meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), desta forma, a população tem o compromisso de informar à autoridade sanitária sobre a ocorrência de um surto de toxiinfecção alimentar, sendo de obrigatoriedade aos profissionais de saúde, médicos e dirigentes de estabelecimentos públicos e particulares de saúde. De acordo com Nascimento (2013), é indispensável que a notificação de ocorrência de surtos de origem alimentar seja feita de forma imediata ao setor municipal de saúde responsável pela Vigilância Epidemiológica. Confirma-se a veracidade das informações na ocasião da notificação com o próprio notificante ou com outras fontes a par da situação. Caso as informações definam a suspeita de um surto de DTA s, tem início a investigação da ação. A investigação de surtos deve ter início com o registro das informações das pessoas envolvidas, de acordo com o Formulário 1- Registro de Notificação caso/surto de Doença Transmitida por Alimentos (ANEXO B). Para Nascimento (2013), após o processo de investigação dos surtos tem início a entrevista com os comensais por meio da Ficha de inquérito Coletivo de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos (ANEXO D), quanto mais entrevistas forem feitas com os manipuladores de alimentos e com os comensais doentes e não doentes, melhores serão os dados apresentados para a conclusão de surtos. Com a definição de caso realizada, ao finalizar a investigação, procede se a interpretação dos dados para descrever o surto por: quantidade de surtos notificados e investigados, locais de ocorrência, número de pessoas contaminadas por sexo e faixa etária, número de pessoas hospitalizadas, número de óbitos, principais manifestações clínicas, agentes etiológicos e alimentos envolvidos. O resultado da investigação é muito importante, pois irá proporcionar benefícios úteis para o tratamento dos doentes. No entanto, apresentadas as causas que influenciaram na ocorrência do surto, será possível estabelecer medidas capazes de corrigir as falhas que lhe deram origem (BRASIL, 2013). De acordo com Nascimento (2013), finalizada a investigação, é preenchido o relatório final de Investigação Epidemiológica de DTA, por meio da Ficha de Investigação de Surtos de DTA (SINAN) (ANEXO A), que deve ser direcionado à Secretaria Estadual de Saúde e por sua vez direcionado ao Ministério da Saúde. Quando houver dificuldades das entrevistas serem conduzidas por profissionais da saúde, devido à complexidade do surto ou pouco recursos humanos, poderá ser utilizada a Ficha

20 19 Individual de Investigação de Doença Transmitida por Alimento (Anexo E) que será preenchida pelo próprio comensal para devolução imediata (BRASIL, 2010). A investigação epidemiológica de surtos deve ser executada em todas as regiões do país pelo conjunto de serviços que fazem parte, o Sistema Vigilância Epidemiológica (VE)- Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA). A ação da investigação epidemiológica do surto de DTA s é dever do órgão municipal de saúde. Devem ser utilizados os meios de comunicação mais rápidos e disponíveis (telefones, fax, correio eletrônico, telegrama) (BRASIL, 2010). Para Santos (2012), se o município não dispuser de meios para iniciar a investigação epidemiológica, o mesmo deverá comunicar o caso à Secretaria Estadual de Saúde (SES). Nas ocorrências de ampla complexidade, a Secretaria de Vigilância em Saúde deve apoiar a Secretaria Estadual de Saúde. As seguintes orientações devem ser fornecidas ao notificante, no momento em que se tem o conhecimento do surto, com o objetivo de concluir a investigação: impedir o consumo e a distribuição dos alimentos suspeitos pelo surto; armazenar, sob refrigeração, todas as sobras de alimentos no método em que estão acondicionados até a chegada da equipe selecionada para a investigação; proteger as embalagens em locais adequados quando o alimento suspeito for um produto industrializado; estimular os doentes a procurar um serviço de saúde e a não fazer automedicação; se o notificante for da área da saúde instruir que a coleta de material biológico para exame seja feita antes de iniciar o tratamento com antibióticos, no caso se houver essa indicação (BRASIL, 2010). Estudos de Welker et al. (2010), identificaram que a investigação de surtos de DTA é realizada em três etapas: investigação epidemiológica, com a aplicação de formulários, por meio de entrevistas com os envolvidos no surto (doentes e não doentes) para detectar o agente etiológico e o veículo de transmissão sob responsabilidade da vigilância epidemiológica; a investigação laboratorial, através da coleta de amostras clínicas de pacientes, alimentos e água para descobrir o agente etiológico; a investigação ambiental complementa a investigação epidemiológica em que é realizada a fiscalização no local de ocorrência do surto sob ação da vigilância sanitária para verificar incidências que contribuíram para o desenvolvimento do mesmo. Esses procedimentos são necessários para a investigação da cadeia de produção de alimentos (a partir da obtenção da matéria-prima, transporte, manipulação, preparo e fabricação) até o consumo do alimento, para se detectar os fatores contribuintes que possibilitam o desenvolvimento do surto. Considerando os estudos de Chang (2008), a investigação de surtos de DTA necessita de informações básicas e para isso a equipe de vigilância sanitária representada pelos fiscais

21 20 sanitários, de acordo com as suas qualificações se dirige até os locais em que estão os comensais que foram expostos (doente e não doentes) e ao local onde foi ingerido o alimento suspeito. A eficiência nessa ação é importante, pois possibilita a coleta de amostras de material humano antes que os doentes recebam tratamento e evita que os alimentos suspeitos sejam descartados. A Figura 1 demonstra o procedimento adotado na investigação de surtos pela Vigilância Epidemiológica no município de Uberlândia baseado no Manual Integrado de Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos do ano de 2010, e ocorre da seguinte forma: O início do processo de investigação de surtos ocorre no setor de Vigilância Epidemiológica em que os dados de identificação e endereço das pessoas e do estabelecimento envolvido nos surtos são registrados através da ficha de inquérito I (Anexo B) e os envolvidos no surto são entrevistados via telefone. Em seguida, a planilha para acompanhamento de surtos (Anexo C) é preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica. A ficha de Inquérito II (ficha de investigação de surtos disponibilizada pelo Ministério da Saúde) (Anexo A) é preenchida durante a entrevista da equipe técnica da Vigilância Epidemiológica municipal com as pessoas envolvidas no surto. As seguintes informações são obtidas: número de doentes hospitalizados, faixa etária dos doentes, alimentos consumidos, agente etiológico causador, local de ingestão e local de preparo dos alimentos. São realizadas coletas de amostras clínicas como a coleta de fezes para exame de coprocultura, caso as pessoas envolvidas no surto ainda apresentarem os sintomas de toxiinfecção alimentar. A equipe da Vigilância Epidemiológica municipal, responsável pela investigação do surto reúne os dados coletados na ficha de investigação de surto (Inquérito II) com os dados registrados no relatório da Vigilância Sanitária do setor de alimentos e faz a conclusão do surto, posteriormente os dados são digitados no SINAN, sistema disponibilizado pelo ministério da saúde para registros de surtos nos municípios (BRASIL, 2010).

22 21 Recebimento de notificação de DTA pela Visa/hospital Comunicação com os envolvidos via telefone Preenchimento da Ficha de Inquérito I (Formulário I) Planilha para acompanhamento de Surtos (SES) Coleta de amostras clínicas Preenchimento da Ficha de Investigação de Surtos Investigação do alimento suspeito, agente etiológico Relatório Final elaborado pela Vigilância Epidemiológica Fonte: adaptado de Brasil, Org.: a autora. Digita os dados das fichas no Sinan Figura 1 - Fluxograma dos Procedimentos adotados pela Vigilância Epidemiológica na Investigação de Surtos de origem alimentar no município de Uberlândia/MG.

23 Investigação dos surtos de DTA pela vigilância sanitária O processo de investigação de surtos de DTA pela equipe de fiscais da vigilância sanitária se inicia com a notificação de surtos de DTA s pelas pessoas doentes que apesentam sintomas de doenças transmitidas por alimentos e tem apoio nas ações intersetoriais com o propósito de coletar informações básicas fundamentais no controle das doenças de origem alimentar englobando as seguintes atividades: diagnóstico da doença e identificação dos agentes etiológicos associado ao surto, identificação da população de risco, identificação das condições de perigo relacionadas com a possível fonte de contaminação, sugerindo simultaneamente os parâmetros de prevenção e controle adequados, com a comunicação dos resultados obtidos para a equipe envolvida e para a comunidade, a fim de prevenir novos surtos (MARIN; TANCREDI; GEMAL, 2014). A comunicação sobre a ocorrência de um surto chega até a Vigilância Sanitária, na maioria dos casos, por meio de reclamações dos consumidores e uma pequena parte por meio de instituições de saúde públicas ou privadas, como hospitais, clínicas, postos de saúde, escolas e até mesmo pela imprensa (SILVA, 2009). De acordo com Silva (2009), também ao ser confirmado o surto, a equipe de investigação sanitária deverá se dirigir ao local de ocorrência, em que os comensais ingeriram os alimentos suspeitos por causar o surto, tais como, residências, locais de trabalho e hospitais entre outros, para identificar os possíveis riscos apresentados à saúde do consumidor, bem como as condições higiênicossanitárias do local, os procedimentos de manipulação de alimentos, se a estrutura física do local está adequada para realizar a manipulação dos alimentos e a detecção de sobras desses alimentos ou matérias primas suspeitas, realizando a coleta de amostras dos alimentos suspeitos por causar o surto para análise bromatológica. Se não houver sobras dos alimentos consumidos, são coletadas amostras de alimentos preparados em idênticas condições dos suspeitos. Surtos de doenças transmitidas por alimentos também podem ocorrer com maior frequência nas residências dos indivíduos com sintomas de DTA, ao realizar procedimentos inadequados de conservação e manipulação dos alimentos e mantê-los em temperaturas diferentes das especificadas pelos fabricantes. Nesse caso, os fiscais sanitários vão até o local de ocorrência e instrui as pessoas quanto aos procedimentos corretos que devem ser adotados ao adquirir o alimento no local de venda até o acondicionamento e o preparo na residência. As ações educativas devem ser adotadas pela equipe de fiscais sanitários durante as inspeções sanitárias a partir do treinamento quanto às boas práticas de manipulação de alimentos e

24 23 orientações dos padrões de higiene que devem ser empregados nas residências (ALMEIDA et.al, 2013). Caso haja alguma irregularidade relacionada às condições de higiene, os fiscais sanitários podem aplicar medidas administrativas legais, por exemplo, interdição dos locais de manipulação, apreensão de matérias-primas e alimentos, notificação para corrigir irregularidades quanto à estrutura física ou procedimentos de boas práticas de fabricação, assim como aplicar multas e advertências por escrito (MARIN; TANCREDI; GEMAL; 2014) Inspeção sanitária É o procedimento realizado por profissionais com capacidade comprovada e habilitação legal (funcionários públicos municipais, nomeados através de concursos públicos) que tem como propósito avaliar os estabelecimentos, serviços de saúde, produtos, alimentos, condições de manipulação resultando em expor declaração de valor sobre as ocorrências constatadas, se estão nos padrões exigidos pela legislação sanitária, e se for necessário, a aplicação de ações de orientação ou punição previstas em lei (ECKHARDT, 2010). As inspeções sanitárias de surtos de DTA s visam a detectar as possíveis fontes de contaminação nos locais inspecionados, as consequências do processamento de alimentos sobre o nível de contaminação, quando biológico, a probabilidade de sobrevivência ou multiplicação de alguns microrganismos e/ou a inativação de toxinas, através de análises microbiológicas em laboratório. (MARIN; TANCREDI; GEMAL, 2014). As ações da vigilância sanitária (Visa), em estabelecimentos que manipulam e servem alimentos fundamentam-se, em avaliar a aplicação dos procedimentos das boas práticas de fabricação BPF nos serviços de alimentação. Os fiscais da vigilância sanitária, durante as inspeções, também avaliam as edificações e instalações (áreas internas e externas, piso, paredes, teto, portas, janelas, ventilação e iluminação, manual de boas práticas e procedimentos operacionais padronizados (POP s), controle de pragas, higiene da caixa d água, controle de saúde dos manipuladores) (ECKHARDT, 2010). De acordo com Costa e Kobaiash (2012), considerando que o trabalho da vigilância sanitária consiste em ir a campo, orientar, inspecionar, coletar amostras entre outras atividades relacionadas, o processo de fiscalização sanitária requer do profissional, observação, julgamento e tomada de decisão, isto é, ao vistoriar os serviços de saúde, os estabelecimentos, o método de fabricação de um produto ou alimento, solucionar uma denúncia entre outros, esse

25 24 profissional efetua uma avaliação com o propósito de classificar o risco que essas atividades podem apresentar à saúde do indivíduo. Ribeiro (2008), verificou que nas ações de saúde no campo da vigilância sanitária, os alimentos sempre fizeram parte das preocupações de órgãos epidemiológicos e governamentais, por possuírem em sua composição, ricas fontes para o crescimento de microrganismos. Os diferentes tipos de estabelecimentos que os fiscais atuam, bem como as várias ações que realizam, demonstram que a vigilância sanitária possui atividades diversificadas, complexas e de natureza preventiva que devem ser realizadas com foco na eliminação, controle ou prevenção de riscos sanitários que possam gerar danos à saúde do consumidor. Estudos de Nascimento (2013), ressaltam que os serviços e as ações de vigilância sanitária em investigação de suspeita de surtos de DTA, são realizados posteriormente à denúncia feita pelos consumidores, ou a partir do momento em que esses serviços fazem parte de programas específicos que têm como meta, a prevenção e a melhoria das falhas que propiciam e definem os surtos nas unidades que manipulam alimentos. Estudos de Silva (2009), identificaram que geralmente, as ocorrências de doenças transmitidas por alimentos estão relacionadas à existência de fatores de risco, isto é, maneiras que propiciam as toxiinfecções e que podem ser reconhecidas na inspeção sanitária, entre os quais pode se mencionar: as falhas no sistema de refrigeração de alimentos, a conservação dos alimentos quentes em temperatura ambiente, o intervalo entre o preparo do alimento até o seu consumo, manipuladores de alimentos com procedimentos inadequados, o emprego de matériaprima contaminada. De acordo com estudos realizados por Marin, Tancredi e Gemal (2014), as providências imediatas tomadas para precaução e controle de surtos têm por objetivo evitar que os alimentos suspeitos continuem sendo ingeridos e comercializados; instruir quanto ao procedimento de modificação no preparo, armazenamento e conservação dos alimentos, comunicar as unidades de saúde e demais serviços sobre os resultados da investigação, manter o público informado. As etapas, da investigação de surtos pela Vigilância Sanitária municipal, baseadas no Manual Integrado de Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos do ano de 2010, estão apresentadas no fluxograma da Figura 2.

26 25 Dados do Estabelecimento envolvido no surto Identificação dos possíveis riscos sanitários Inspeção sanitária do local de ocorrência Verificar condições de higiene no local Coleta de alimentos para análise laboratorial e bromatológica Relatório final Conclusão do Surto pela Vigilância Sanitária Entrega do relatório com os procedimentos adotados pelos fiscais sanitários descritos para a Vigilância Epidemiológica digitar a conclusão Fonte: adaptado de Brasil, Org.: a autora. Figura 2 - Fluxograma do procedimento adotado pela Vigilância Sanitária na Investigação de Surtos de origem alimentar no município de Uberlândia/MG. De acordo com Brasil (2010), as etapas ocorrem da seguinte forma: a comunicação de ocorrência do surto é feita pelas pessoas que apresentam os sintomas de DTA s, após a ingestão de alimentos contaminados em estabelecimentos comerciais, através de reclamação realizada no setor de alimentos ou pelos hospitais ou unidades de saúde em que os doentes estão hospitalizados. Os hospitais e/ou a unidade de vigilância sanitária comunicam à vigilância

27 26 epidemiológica municipal para o início da investigação de surtos. Identificando o endereço do local de ocorrência da suspeita de surto, a inspeção no estabelecimento é realizada, para verificar condições de higiene nos procedimentos sanitários e amostras de alimentos podem ser coletadas, caso a inspeção seja realizada no período de ocorrência do surto ou se o alimento suspeito ainda não foi descartado. A equipe técnica da vigilância epidemiológica e a equipe de fiscalização da vigilância sanitária fazem um relatório da investigação do surtos em cada setor e as informações são reunidas, assim a equipe da vigilância epidemiológica digita o relatório de conclusão de surto no SINAN Tipos de documentos emitidos pelos fiscais sanitários durante a inspeção Para Figueiredo (2010), as medidas tomadas pela equipe de fiscalização sanitária são fundamentadas em instrumentos legais como emissão de termo de notificação, termo de inutilização e auto de infração. O auto de infração é registrado quando o estabelecimento apresenta irregularidades que colocam em risco a saúde do consumidor, gerando um processo administrativo. Os auto termos são os documentos de maior utilização pelos fiscais da vigilância sanitária e são registrados de acordo com a norma legal do município. O termo é usado para apreensão, inutilização, interdição, desinterdição, inspeção e ciência. A infração sempre irá gerar um auto, sendo este emitido, quando o responsável pelo estabelecimento não cumprir as exigências do termo de inspeção anterior ou quando agir em desacordo com a lei (SCORNAVACCA, 2010). No município de Uberlândia/MG é utilizado o auto termo apresentado no (Anexo G). De acordo com Scornavacca (2010), o termo de inspeção é elaborado para que o responsável pelo estabelecimento de alimentos possa cumprir as irregularidades menos graves, ou que não apresentem perigo eminente para a saúde pública. O termo de apreensão é descrito quando um produto ou matéria-prima indicar uma determinada irregularidade, por exemplo, ausência de registro, prazo de validade expirado ou embalagem com rótulo inadequado. Nesse caso o produto é apreendido até sua regularização. Para Figueiredo (2010), o termo de inutilização pode ser usado para produtos, substâncias, matérias-primas e outros que apresentem as seguintes condições: data de validade expirada ou produtos deteriorados. Se tratando de alimentos, a inutilização pode ser feita de duas formas: produtos em menor quantidade, a inutilização é realizada no próprio estabelecimento, removendo todos os alimentos das embalagens, colocando os em sacos

28 27 plásticos sendo utilizados produtos químicos como a água sanitária. Quando são inutilizados alimentos em grandes quantidades, esses são transportados até o aterro sanitário e os produtos são descartados. A lavratura do auto de infração é um procedimento realizado para dar início à abertura do processo administrativo, mencionado no Código Sanitário do município aplicado pela autoridade sanitária utilizado na comprovação de algumas falhas ou desobediência às normas sanitárias durante a fiscalização. Com a descrição de tal documento institui o processo administrativo e a contagem do prazo de manifestação de defesa pelo infrator (BOANOVA, 2008). De acordo com Figueredo (2010), o termo de interdição emitido pelos fiscais sanitários em estabelecimento investigados com suspeita de surtos de DTA s é usado na interdição de máquinas, equipamentos, objetos, áreas e setores em condições higiênicossanitárias insatisfatória e que realizam procedimentos inadequados de manipulação de alimentos. O mesmo é aplicado quando não há mais condições de funcionamento de um determinado estabelecimento ou quando os equipamentos e máquinas estão em precários estados de conservação e podem causar riscos de contaminação para a saúde pública. O termo de desinterdição é emitido quando o estabelecimento corrige as irregularidades solicitadas pelos fiscais sanitários que causam risco à saúde pública Investigação laboratorial dos surtos de DTA De acordo com Chang (2008), no Brasil há uma rede formada por Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) situados nos 26 estados do Brasil e no Distrito Federal que recebem e processam amostras clínicas e bromatológicas de suspeitas de surtos de DTA. Mesmo que a investigação do surto não dependa apenas das análises laboratoriais, a aplicação desta tecnologia apresenta um recurso significativo para a validação, qualificação e racionalidade das análises realizadas durante a investigação epidemiológica. As seguintes especificações são usadas para confirmação de surtos: clínico epidemiológico (com especificação da fonte/ via de transmissão), laboratorial por meio de amostras clínicas, laboratorial por meio de amostras bromatológicas, laboratorial por meio de amostras bromatológicas/ clínicas e inconclusivo (MAGNONI et al., 2016). Para Chang (2008), em um diagnóstico clínico - epidemiológico do surto, geralmente são analisados sinais e sintomas (síndromes clínicas) entre os expostos e os fatores associados

29 28 à refeição suspeita, por exemplo, horário, composição e tempo decorrido entre o consumo do alimento e o aparecimento do sintoma clínico no comensal (período de incubação). De acordo com Chang (2008), o critério utilizado com maior frequência para o diagnóstico de surto de DTA s é o laboratorial, entretanto nem sempre é viável a coleta de amostras para análise ou a identificação do agente etiológico responsável. Quando o produto a ser coletado é o alimento, a amostra deve ser constituída pelo alimento que foi realmente ingerido pelos afetados, o que nem sempre é viável. Ainda assim, a equipe de fiscalização pode coletar os alimentos semelhantes aos implicados no surto ou os utensílios utilizados na sua manipulação, para as análises necessárias A vigilância sanitária em Uberlândia A Vigilância Sanitária em Uberlândia foi criada em 1983, por meio da Vigilância em saúde e o primeiro setor a iniciar as inspeções foi o setor de alimentos. As inspeções eram divididas entre os fiscais pelo grau de risco, classificado em: baixo e alto risco e açougue. A categoria de baixo risco englobava bares e comércio varejista de alimentos. Na categoria de alto risco foram incluídas as indústrias e os restaurantes (UBERLÂNDIA, 1983). Entre 1983 a 1998 a Vigilância em Saúde fazia inspeção apenas em estabelecimentos de alimentos. As ações em serviços de medicamentos e de saúde eram feitas pelo estado, assim a descentralização da vigilância em medicamentos ocorreu em 1998 e a de serviços de saúde em Com a criação desses setores, houve um remanejamento de fiscais para que as inspeções em setores de medicamentos e saúde pudessem acontecer (UBERLÂNDIA, 1983). A Lei Municipal n foi criada em 11 de Julho de 1986 e regulamentada pelo Decreto n de 1987 essa lei regulamentou as inspeções da equipe de fiscalização sanitária no início das atividades do órgão de Vigilância Sanitária e as ações desempenhadas pelos fiscais do setor de alimentos. Tal lei foi revogada pela Lei /2011 que institui o Código de Saúde de Uberlândia e as legislações relevantes para a área em questão (alimentos, medicamentos, clínicas e outros estabelecimentos em saúde). A licença sanitária é um documento obrigatório para todos os estabelecimentos da área de alimentos, sendo que esta possui validade anual, a iniciar pela data de liberação (UBERLÂNDIA, 2011). Os estabelecimentos que manipulam e comercializam alimentos no município de Uberlândia são visitados pela equipe técnica da vigilância sanitária, ao requererem o alvará sanitário ou a renovação do mesmo, a fim de serem inspecionados no mínimo uma vez ao ano. A visita aos estabelecimentos envolvidos em casos de suspeitas de toxiinfecção alimentar é

30 29 realizada conforme é recebida a reclamação de suspeita de toxiinfecção alimentar pelos fiscais sanitários, ou seja, o estabelecimento pode receber visitas mais de uma vez no ano quando são feitas reclamações (UBERLÂNDIA, 2011). No momento da inspeção, o fiscal sanitário redige o termo de inspeção, documento em que são descritas todas as irregularidades que o estabelecimento possui de acordo com a legislação pertinente para cada tipo de estabelecimento (restaurantes, lanchonetes ou indústrias de alimentos). O prazo inicial de 30 dias é concedido para que o estabelecimento possa cumprir o que está nas normas. Este prazo pode ser prorrogado por até 120 dias (UBERLÂNDIA, 2011). 2.5 Registro de notificações de surtos de doenças de origem alimentar Estudos sobre as doenças de origem alimentar realizados nos Estados Unidos, Austrália, Alemanha e Índia demonstraram a proporção dos problemas causados por essas doenças, com milhões de pessoas acometidas e que pode resultar em óbitos. Os dados informaram que aproximadamente 30% da população dos países industrializados podem ser contaminadas por ano pelas doenças veiculadas por alimentos (DVA s) (OLIVEIRA, 2012). No Brasil a notificação de surtos de qualquer natureza é compulsória, ou seja, obrigatória por lei. Entretanto, somente algumas doenças transmitidas por alimentos, são de notificação compulsória, como o botulismo (notificável a partir de um caso), a febre tifoide, a cólera, a poliomielite e as hepatites virais (hepatite A e hepatite E) (BATISTA; BEZERRA, 2015). Para Clarck (2015), as doenças transmitidas por alimentos são um desafio para os países americanos, pois além de representarem alto custo para a saúde pública, comprometem a produtividade laboral. Os alimentos não seguros provocam doenças e produzem um efeito cascata na economia das empresas, das comunidades e dos Estados Unidos da América (EUA). Estudos do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) concluíram que a redução das doenças de origem alimentar em apenas 10% faria com que 5 milhões de americanos por ano deixassem de adoecer. Para Oliveira (2012), na região da Catalunha, na Espanha a ocorrência de casos relacionados com surtos de origem alimentar foi de 24,4 por 100 mil pessoas/ano. Na Austrália entre os anos de 2001 a 2008 foram identificados 55 surtos de toxiinfecção. Na França estudos revelam que as doenças de origem alimentar são responsáveis por a casos de surtos; No Brasil, segundo informações do Ministério da Saúde, o perfil epidemiológico das doenças de origem alimentar, entre os anos de 2007 a 2016, revelou que pessoas adoeceram e foram expostas por ano aos surtos de DTA s (BRASIL, 2016).

31 30 De acordo com Antunes (2005), as principais causas para ocorrência de surtos nos EUA estão associadas aos seguintes fatores: refrigeração inadequada (70,8%), alimentos preparados com mais de um dia de antecedência (22,3%), instalações deficientes (7,4%), má higiene dos manipuladores (5,2%), equipamentos mal lavados (4,6%), matérias-primas contaminadas (4,1%), cozimento insuficiente (3,3%), contaminação por roedores (1,4%) e problemas com a manutenção de equipamentos (0,5%). Segundo estudos de Rhantum (2002), nos EUA foi implantada em 1996, a Foodnet, sistema associado à vigilância que conta com o apoio do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), do Departamento de Agricultura Norte Americano (USDA), do Food and Drug Administration (FDA) e de alguns departamentos estaduais de saúde. A Foodnet apresenta vigilância ativa para sete bactérias e dois parasitas causadores de DTA s em uma população de 20,5 milhões de americanos. Dentre as bactérias sobre vigilância ativa estão: Campylobacter, Escherichia coli O157:H7, Listeria, Salmonella, Shiguella, Vibrio e Yersínia. Os parasitas são: Cryptosporidium e Cyclospora. De acordo com Barreto (2007), nos EUA, a notificação de surtos de toxiinfecção alimentar teve início na década de 50, a partir do momento que as autoridades de saúde pública observaram um aumento na taxa de morbimortalidade, pois houve um crescimento nos casos de diarreia infantil e de febre tifoide, então a população foi orientada para que todo caso de gastroenterite fosse notificado e investigado. Os dados investigados informavam sobre os principais alimentos causadores de surtos e colaboravam na implantação de medidas preventivas para a saúde pública. Em 2014 o CDC apresentou os seguintes dados 864 casos de surtos de doenças transmitidas por alimentos notificados resultando em doentes, 712 hospitalizações, 21 mortes e 21 recalls de alimentos. As principais categorias de alimentos causadores dos surtos foram: peixes (43 surtos), frango (23) e produtos lácteos (19), dos quais 15 surtos foram causados pela pasteurização inadequada. Pesquisas identificaram que 485 surtos, equivalentes a 65% ocorreram com alimentos preparados em restaurantes (CDC, 2014). As regiões do Brasil com maior índice de surtos por alimentos no período de 2007 a 2016 é a região Sudeste com 43,8% dos surtos, Sul com (24,8%), Nordeste (19,5%), Norte (6,9%), Centro oeste (6,3%). Os principais alimentos envolvidos nos surtos foram alimentos mistos (9%), água (6%) e os alimentos não identificados correspondem a 66,8% (BRASIL, 2016). Estudos de Brasil (2011), no período de 2007 a 2010, concluiu que o estado de Minas Gerais notificou 214 surtos de origem alimentar e a ocorrência de 12 óbitos. Excluindo os surtos

32 31 que não foram identificados, 38,2% aconteceram nas residências e 9,5% em restaurantes/padarias; 23,5% dos surtos tiveram como causa o consumo de alimentos cárneos e 17,6% a água. Staphylococcus spp e Escherichia coli foram detectados, respectivamente, em 36,8% e 24,6% dos surtos em que se realizou a pesquisa de agente etiológico. Nesse período foram identificados no estado três casos de botulismo todos de origem alimentar. Desses um caso foi a óbito com letalidade de 33,3%. Os alimentos responsáveis pelos casos foram linguiça de produção caseira e (queijo muçarela, palmito, milho em conserva) de produção comercial. Dois casos foram confirmados por critérios clínicos-epidemiológicos e um por critério laboratorial. Diante dos dados relatados acima evidencia-se de acordo com Oliveira (2013), que há várias dificuldades em relação ao processo de investigação de surtos de DTA s em razão da complexidade de situações, geralmente resultante da multiplicação de agentes etiológicos e suas associações, além de diversos alimentos envolvidos em um único surto, das variadas fontes e via de transmissão (alimentos e/ou água contaminados pessoa a pessoa e animais), da distribuição localizada ou disseminada e da grande diversidade das manifestações clínicas. Para Oliveira (2013), a maioria das doenças diarreicas diminuem os sintomas entre 24 e 48 horas sem a necessidade de intervenção médica, dessa maneira, a maior parte das DTA s não é identificada e os surtos associados a alimentos ou água nem sempre são notificados. No entanto, as inúmeras fontes e vias de transmissão dificultam uma investigação. Em consequência desses fatores, a incidência global de doenças diarreicas transmitidas por alimentos é de difícil determinação. A vigilância de surtos teve início no Brasil em 1999 então os procedimentos adotados na investigação dos surtos são os seguintes: os casos suspeitos detectados nas unidades de saúde devem ser notificados imediatamente à vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde, esta, por sua vez deve notificar à Secretaria Estadual de Saúde para que esta notifique os centros de informações estratégicas de vigilância em saúde (CIEVS). O meio de comunicação entre as instâncias é o telefone e o prazo para que o CIEVS seja notificado é de 24 horas (SANTOS, 2013). Para Santos (2013), em consonância com as diretrizes estabelecidas pela Lei 8080/90, no Brasil, cada um dos níveis do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) apresenta atribuições distintas que se inserem em todas as funções de vigilância epidemiológica. Dessa forma, cabe ao nível municipal a execução de ações, considerando o conhecimento e análise do contexto epidemiológico local e aos níveis estadual e nacional a coordenação dessas ações, podendo atuar também na sua complementação, ou de forma suplementar, quando necessário.

33 32 As principais etapas do processo de investigação de surtos nos Estados Unidos são: detecção do surto, definição e busca de casos realizadas por meio de entrevistas com os doentes para gerar as hipóteses, realização de testes analíticos e laboratoriais de amostras clínicas e bromatológicas para auxiliar na identificação dos surtos. Nesta etapa se não houver associação entre o alimento ingerido e a doença e se as causas relacionadas às doenças transmitidas por alimentos continuarem, o procedimento a ser adotado é dar continuidade as entrevistas com os doentes, se não tiver mais casos relacionados a surto de DTA, concluir a investigação de surtos. Se houver associação entre os alimentos ingeridos e a doença então é necessário investigar o local de ocorrência e o alimento consumido e proceder às seguintes etapas: controlar o surto, recuperar produtos, remover fonte de contaminação e revisar o processo de produção de alimentos, ao cessar os casos de toxiinfecção alimentar, finalizar o processo investigativo (CDC, 2014). No Brasil a agência em Vigilância Epidemiológica de doenças transmitidas por alimentos (VE-DTA) tem como principais objetivos detectar, controlar e prevenir surtos de doenças veiculadas por alimentos, identificando sempre que possível, o agente etiológico envolvido e o desenvolvimento de medidas de controle e prevenção para as mesmas. Além desses objetivos, também é papel da vigilância epidemiológica, a capacitação de equipes em vigilância em saúde. Nos Estados Unidos, a agência responsável pela vigilância epidemiológica é o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), criado em julho de 1946 e que inicialmente tinha como objetivo o combate à malária. O CDC possui como principais diretrizes a vigilância em saúde para monitorar e prevenir surtos de doenças, projetar e promover políticas de saúde pública, implementar estratégias de prevenção e realizar estudos que garantam a melhoria da qualidade de vida da população (OLIVEIRA, 2012). No Brasil, nas fiscalizações de âmbito municipal, estadual e federal são disponibilizadas fichas de notificação específicas para os agravos de notificação compulsória. Há ainda uma ficha individual de notificação inespecífica, que pode ser utilizada para agravos para os quais não haja fichas exclusivas. A Ficha de Investigação Epidemiológica também é especifica para cada agravo e a recomendação é que deve ser preenchida pelos profissionais com o mesmo número da ficha de notificação do caso suspeito de doença de notificação compulsória ou de interesse nacional, estadual ou municipal. A Ficha de investigação de surtos é inespecífica e pode ser aplicável aos surtos de forma geral. Há também uma ficha especifica para surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos. Os dados destas fichas buscam a identificação da fonte de infecção, de acordo com os mecanismos de transmissão da doença, devendo também ser

34 33 preenchidas planilhas de acompanhamento dos surtos, com dados de todos os casos (SANTOS, 2013) Relação entre os índices de notificação de surtos nos municípios e suas causas De acordo com dados do IBGE, a população estimada de Uberlândia era de habitantes em Resultados obtidos em um estudo de surtos de doenças transmitidas por alimentos em São Paulo entre 2008 a 2010 realizado por Oliveira (2013), identificou que cidades do estado de São Paulo com números similares de habitantes à de Uberlândia apresentaram baixos índices de notificação de surtos de DTA, assim como no município de Uberlândia, em que as notificações de suspeitas de surtos investigadas entre os anos de 2014 a 2016 corresponderam respectivamente à 16, 9 e 12 notificações. De acordo com Oliveira (2013), os municípios no estado de São Paulo são divididos em Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE), constituídos por municípios limítrofes com o município identificado como representante do grupo. No GVE de Sorocaba, composto por 33 municípios foram registrados 43 surtos, no GVE de Ribeirão Preto, composto por 26 municípios houve o registro de 21 surtos, no GVE de São José dos Campos, composto por 8 municípios, 32 surtos foram registrados, e no GVE de Santo André, composto por 7 municípios 45 surtos foram registrados. De acordo com o relatório anual de gestão de 2016 do município de Joinville, as doenças do aparelho respiratório, doenças infecciosas e parasitárias e causas externas representaram 2,4% para cada item respectivamente, com um óbito em cada categoria (SMS, 2016). No período de 2007 a 2010, o estado de Alagoas notificou 166 surtos de DTA. Excluindo os surtos sem informação, 29,2% ocorreram em residências, 24,2% em eventos e 22,4% em restaurantes/padarias; 34,9% dos surtos foram causados pelo consumo de carnes, pescados e frutos do mar e 15,9% por água. Staphylococcus spp. e Escherichia coli foram detectados como agentes etiológicos em 40,7% e 20,3% dos surtos, respectivamente. Nesse período foram notificados casos de doenças diarreicas agudas (DDA) em Alagoas. A estimativa de incidência na população nesse período variou de 6,9 a 15,9/1.000 habitantes, 2008 obteve a maior estimativa de incidência. Em relação à estimativa de incidência de DDA por faixa etária, no ano de 2010 os menores de 1 ano e de 1 a 4 anos foram os mais atingidos, com 118,0/1.000 habitantes e 67,6/1.000 habitantes, respectivamente (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011).

35 34 No município de Feira de Santana/BA foram notificados 47 casos de DTA, durante o período de janeiro a março de 2015 pela Vigilância Epidemiológica. Este surto ocorreu numa empresa e 37 funcionários ficaram doentes sendo os sintomas predominantes, diarreia e cólica abdominal (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÙDE, 2015) Os surtos de toxiinfecção alimentar notificados poderiam atingir números maiores se os sistemas de notificação fossem mais efetivos. No Brasil somente 10% dos surtos de origem alimentar são notificados, principalmente devido à falhas no processo de notificação e fiscalização (MENEZES, 2014). Para reduzir a subnotificação é importante que os órgãos responsáveis pela saúde pública e os profissionais da vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental cumpram sua função de notificar todos os surtos de doenças transmitidas por alimentos (RAMOS et al., 2014). A subnotificação dificulta o monitoramento das investigações de surtos de DTA s, já que os dados coletados podem não ser significativos e abrangentes para um determinado contexto epidemiológico (SANTOS, 2013). Apenas um pequeno número de casos de DTA é notificado aos órgãos de inspeção de alimentos, de controle e às agências de saúde. Isso ocorre, pois muitos patógenos apresentam sintomas de ação rápida no organismo e os pacientes não procuram atendimento médico, assim como em muitos casos, os profissionais de saúde prestam atendimento, mas não notificam (BATISTA; BEZERRA, 2015). 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os surtos de doenças transmitidas por alimentos são um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Seu processo de investigação no município de Uberlândia segue o protocolo de atendimento adotado no país e assemelha-se aos Estados Unidos, referência mundial em investigação de surtos, uma vez que todos ocorrem por meio de entrevistas com os doentes, sendo realizada a investigação de campo pela equipe técnica e a coleta de amostras clínicas e bromatológicas para análise laboratorial. Ambos Estados Unidos e Brasil possuem centros responsáveis por identificar e investigar os surtos, representados pela Foodnet e Sinan. O Brasil segue o padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde representado pela Secretaria Estadual de Saúde, com base no Manual Integrado de Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos. Havendo ainda em Uberlândia legislação sanitária específica do município contendo medidas a serem adotadas na investigação de surtos de origem alimentar.

36 35 Apesar da existência dos procedimentos e sistemas de investigação de surtos, apenas 10% dos casos dos surtos de origem alimentar são notificados no Brasil, dificultando a aplicação de políticas de controle e prevenção dos surtos. A subnotificação também é observada por meio do estudo dos dados apresentados no município de Uberlândia. É fundamental que os órgãos representantes da investigação de suspeitas de surtos de origem alimentar estabeleçam parâmetros, a fim de instruir a população sobre a importância da sua participação, principalmente quanto à realização das notificações de surtos para que as ações realizadas pelos órgãos de saúde pública sejam eficazes na elucidação de surtos de origem alimentar. REFERÊNCIAS ALMEIDA, J. C. de.et al. Perfil epidemiológico dos casos de surtos de doenças transmitidas por alimentos ocorridas no Paraná, Brasil. Revista Semina: Ciências Biológicas e da Saúde Londrina, v.34, n.1, p , jan - jul, ANTUNES, F. Relação entre a ocorrência de diarreia e surtos de alimentares em Curitiba PR. Curitiba, f. Dissertação. (Mestrado em Ciências Veterinárias produção animal) Setor de Ciências agrárias, Universidade Federal do Paraná, BARROS, F. M. O de. Avaliação da presença de microrganismos patogênicos em alimentos servidos em restaurantes e escolas públicas do município de Manaquiri, Amazonas. Manaus, f. Dissertação. (Mestrado em Ciência de Alimentos) Universidade Federal do Amazonas, BARRETTO, T. L. Perfil epidemiológico dos surtos de toxiinfecções alimentares no município de Limeira- SP. Piracicaba, f. Dissertação. (Mestrado em Ciências e Tecnologia de Alimentos) Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, Universidade de São Paulo, BATISTA, F.V.B; BEZERRA, V.M. Ocorrência de doenças transmitidas por alimentos no município de Vitória da Conquista, Bahia. Revista Cadernos Esp., Ceará, v.9, n.1, p , jan-jul BOANOVA, A. B. Comércio Varejista de Alimentos no Município de São Paulo: Comparação entre os códigos sanitários de 1988 e de São Paulo, f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, BRASIL, Lei n de 24 de setembro de Diário do Executivo. Código de Saúde do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, BRASIL, Resolução RDC n 216 de 15 de Setembro de Diário Oficial da União. Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviço de Alimentação. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília, 2004.

37 36 BRASIL, Manual Integrado de Vigilância, prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Brasília- Editora do Ministério da Saúde, BRASIL, Portaria n 104, de 25 de Janeiro de Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Brasília, BRASIL, Sistema Nacional de Vigilância em Saúde - Relatório da Situação. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Brasília, BRASIL, Manual de Vigilância em surtos de doenças transmitidas por alimentos e água. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Brasília- Editora do Ministério da Saúde, BRASIL, Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, - Editora do Ministério da Saúde, BRASIL, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades. Disponível em:< Acesso em: 07 Abr CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) Vigilância de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos nos Estados Unidos. Relatório Anual CHANG, K. Surtos de doenças transmitidas por alimentos. Recife, Recife, f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Especialista em saúde coletiva) - Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, CLARK, M. Anualmente 1 em cada 6 americanos adoecem por ingerir alimentos contaminados, com um gasto de 15,5 bilhões de dólares. Diário de Intoxicação Alimentar, junho, COSTA, F.C da; KOBAIASH, L. P. M. A Vigilância sanitária no sistema único de saúde: trajetória e área de atuação. Londrina, f. Monografia (Especialista em Saúde Coletiva e Saúde da Família). Centro Universitário Filadélfia, DIAS, R.S. et al. A importância do processo de investigação na elucidação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA). Periódico científico do núcleo de Biociências Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. Belo Horizonte, v. 2, n.4, dez ECKHARDT, F. Estudo do procedimento adotado no preparo de alimentos em restaurantes do município de Bento Gonçalves. Bento Gonçalves, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Tecnologia de Alimentos), Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul, FERRAZ, R. R. N. et al., Investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos como ferramenta de gestão em saúde de unidades de alimentação e nutrição. Revista de Administração e Ciências Contábeis, Getúlio Vargas, v.9, n.19, Jan-Jul

38 37 FIGUEIREDO, A, K, C. Perfil de denúncias recebidas pela Vigilância Sanitária durante o ano de 2009 em Olinda PE. Recife, f. Monografia (Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) Centro de Pequisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, FREITAS, A. G. et al. Ocorrência de intoxicação alimentar em um estado brasileiro. Arq. Ciênc. Saúde. Boa Vista, p. 6-81, jul-set GARCIA, D. P.; DUARTE, D. A. Perfil epidemiológico dos surtos de doenças transmitidas por alimentos ocorridas no Brasil. Revista Eletrônica Acervo Saúde, Pouso Alegre, v.6 n.1, p , HAUSCHILDT, C. Perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos no Brasil: uma análise crítica de dados secundários publicados entre 1998 e Porto Alegre, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em saúde coletiva) Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, LESSA, T. S. de. Descentralização e financiamento das ações de Vigilância Sanitária: O caso da Bahia. Salvador, f. Dissertação (mestrado em Saúde Coletiva) Instituto de saúde coletiva, Universidade Federal da Bahia, MAGNONI, D. et al. Segurança alimentar e informação nutricional podem reduzir a intoxicação alimentar fora do lar. Revista Brasileira de Nutrição Clínica. São Paulo, v.31, n MARCHI, D. M. et al. Ocorrência de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos no município de Chapecó, Estado de Santa Catarina, Brasil, no período de 1997 a Revista Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v.20, n.3, set MARIN, B. R.; TANCREDI, R. C.P.; GEMAL, A. L. Segurança alimentar no contexto da vigilância sanitária: reflexões e prática. Rio de Janeiro: Escola politécnica de saúde Joaquim Venâncio, Rio de Janeiro, 288p MENEZES, M.J.L. de. Doenças transmitidas por alimentos em Goiás a Goiânia, f. Trabalho de conclusão de curso. (Especialista em Gestão de Segurança de Alimentos), Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial (Senac) NASCIMENTO, C. B. do. Surtos de Toxinfecção alimentar notificados e investigados no município de Porto Alegre no período de 2003 a Porto Alegre, f. Monografia. (Especialista em Produção, Higiene e Tecnologia de produtos animal) - Faculdade de Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, OLIVEIRA, A. B. A. et al. Doenças transmitas por alimentos, principais agentes etiológicos e aspectos gerais: uma revisão. Revista HCPA, Porto Alegre, p , OLIVEIRA, J. J. de. Surtos Alimentares de Origem Bacteriana: Uma Revisão. Goiânia, f. Dissertação. (Mestrado em Ciência Animal) Escola de Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal de Goiás, 2012.

39 38 OLIVEIRA, M.E.B. de. Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos no Estado de São Paulo, São Paulo, f. Dissertação. (Mestrado em Saúde Coletiva), Faculdade de Ciências Médica da Santa Casa de São Paulo, PAMPONET, J. T. Avaliação do nível de conhecimento, atitudes e práticas em segurança alimentar, dos manipuladores de alimentos em instituições federais na região setentrional amazônica. Porto Velho, f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde), Universidade Federal de Roraima, PASSOS, E. C. et al. Presença de Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus e Escherichia coli em surto de toxiinfecção alimentar ocorrido no Vale do Ribeira. Revista Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, v.71, n.4, p , out-dez RANTHUM, M.A. Subnotificação e Alta Incidência de doenças veiculadas por alimentos e de seus fatores de risco: causas e consequências no munícipio de Ponta Grossa PR. Rio de Janeiro, f. Dissertação. Escola Nacional de Saúde Pública, RAMOS, S.A et al. Mega eventos e doenças transmitidas por alimentos. Revista Percurso Acadêmico, Belo Horizonte, v. 4, n.8, jul-dez RELATÓRIO ANUAL DE GESTÃO Prefeitura Municipal de Joinville. Secretaria Municipal de Saúde. Sistema Único de Saúde, Joinville, RIBEIRO, V. F. Avaliação da Contribuição para a área de Vigilância Sanitária de alimentos de pesquisas realizadas em programas de pós-graduação Strictu Sensu da Universidade de São Paulo. São Paulo, f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública), Universidade de São Paulo, RUWER, C. M, MOURA, J. F. de, GONÇALVES, M. J. S. Surtos de Doenças Transmitidas por alimentos em Manaus Amazonas (2005:2009) O Problema do Queijo Coalho. Revista Segurança Alimentar e Nutricional, Campinas, v.18, n.2, p , SANTOS, L. S. de. Levantamento de dados epidemiológicos de ocorrências/surtos de doenças transmitidas por alimentos no Distrito Federal (2008 a 2012). Brasília, f. Trabalho de conclusão de curso (Bacharel em Nutrição), Universidade Católica de Brasília, SANTOS, A. C. R. B. dos. Diagnóstico situacional da capacidade de resposta da rede hospitalar de emergência a eventos associados a viajantes internacionais em cidade sede da Copa de 2014 estudo de caso de Brasília. Rio de Janeiro, f. Dissertação (Mestrado em Epidemiologia em Saúde Pública), Fiocruz, SCORNAVACCA, M. Curitiba, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Medicina Veterinária), Universidade Tuiuti do Paraná, Disponível em: < Acesso em: 03 Abr

40 39 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE (SMS). Relatório de Gestão das ações desenvolvidas pela Secretaria de Saúde de Feira de Santana. Feira de Santana, Disponível em: < sg%c3%a3o%202015/relat%c3%93rio%20geral% pdf>. Acesso em 30 Mai SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Relatório de Situação. Ministério da Saúde, 5ª ed., Brasília, SILVA, Y. da. Doenças transmitidas por alimentos no município do Rio de Janeiro: Perfil Epidemiológico e Controle. Rio de Janeiro, f. Dissertação. (Especialista em Vigilância Sanitária) Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, UBERLÂNDIA, LEI N 4360 de 11 de Julho de Diário Oficial do Município. Institui o Código Municipal de Saúde. Uberlândia, UBERLÂNDIA, Lei N /2011, de 21 de março de Diário Oficial do Município. Institui o Código Municipal de Saúde. Uberlândia, WELKER. C. A. D. et al. Análise microbiológica dos alimentos envolvidos em surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) ocorridos no estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Revista Brasileira de Biociências, v.8, n.1, p jan/mai, 2010.

41 40 CAPÍTULO II INVESTIGAÇÕES DE SUSPEITA DE SURTOS DE TOXIINFECÇÃO ALIMENTAR NO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA, MG, ENTRE OS ANOS DE 2014 A RESUMO As doenças transmitidas por alimentos (DTA) são provenientes de algumas causas, como, manipulação inadequada dos alimentos, saneamento básico deficiente, armazenamento de alimentos em temperatura insuficiente e falhas na conservação de alimentos. No presente capítulo teve-se por objetivo analisar os dados coletados sobre investigações de suspeitas de surtos de toxinfecção alimentar nos arquivos dos setores de Vigilâncias Epidemiológica e Sanitária municipal no período de 2014 a 2016, a fim de verificar se as informações registradas em tais setores foram úteis no processo de investigação para a elucidação dos surtos investigados. Foram pesquisados os dados referentes aos locais de ocorrência dos surtos, quantidade de surtos que teve ação da vigilância sanitária, sintomas, alimentos prováveis causadores, agente etiológico. Os resultados obtidos nas investigações de suspeitas de surto no município indicaram as residências e restaurantes como os principais locais de ocorrência, alimentos mistos como os principais suspeitos pelo surto, diarreia e vômito como principais sintomas, somente duas notificações de surtos tiveram os agentes etiológicos confirmados através de análise laboratorial. Tiveram ações registradas pela equipe de fiscalização sanitária 87, 89 e 92% dos surtos investigados respectivamente em 2014, 2015 e A inter-relação entre vigilâncias sanitária e epidemiológica e as unidades de saúde, possibilitaria efetuar melhorias no processo de investigação de surtos de DTA, pois as informações geradas poderiam ser conclusivas para a investigação e contribuiria para minimizar os riscos de doenças de origem alimentar no município. Palavras chave: inspeções, alimentar, riscos, fiscais, consumo. ABSTRACT Diseases transmitted by food (DTA) are derived from some causes like inadequate food handling, deficient basic sanitation, food storage in insufficient temperature and food conservation failures. In the present chapter, the objective was to analyze the collected data about investigations of outbreak suspects from alimentary toxic infection in the files of the Sanitary and Epidemiological Surveillance sectors between 2014 and 2016, aiming at verifying if the registered information in such sectors had been useful in the process of investigation for the elucidation of the researched outbreaks. The local of the occurrences data, number of outbreaks which had any action from the Sanitary Surveillance, symptoms, probable causative food, causative agents, and elaborated graphics were all investigated. The results of such work indicated that restaurants and homes were the main locations of outbreak occurrences; the

42 41 mixed food as the main suspect; diarrhea and vomit as the main symptoms. Only two notifications of these outbreaks had the causative agents confirmed through laboratory analysis. Actions were registered by the Sanitary Inspection staff 87, 89, and 92% of the investigated outbreaks respectively in 2014, 2015, and The co-relation between the Sanitary and Epidemiological Surveillance and the Health Units would enable a better investigation of DTA outbreaks, as the collected information could be conclusive for such research and would contribute to minimize the disease risks from alimentary origin in the city. Key words: inspections, alimentary, risks, inspectors, consumption. 1 INTRODUÇÃO Nunes (2010), identificou que as doenças transmitidas por alimentos representam uns dos mais comuns problemas de saúde pública no mundo, principalmente em países em desenvolvimento que ainda possuem deficiência em saneamento básico e infraestrutura, porém as autoridades de saúde subestimam a importância e os impactos dados a essas doenças. Normalmente, os países menos desenvolvidos apresentam os maiores índices de doenças de origem alimentar. A notificação de surtos de origem alimentar no município de Uberlândia /MG ocorre a partir das reclamações recebidas pelo setor de alimentos da vigilância sanitária, geralmente feitas por pessoas que consumiram refeições ou alimentos, em diversos locais como nas residências, estabelecimentos de comercialização de alimentos (restaurantes, lanchonetes), e escolas e passaram mal com sintomas típicos de DTA s, como diarreia e vômito (BRASIL, 2010). Após receber a reclamação de suspeita de surto de DTA, essa informação é fornecida para a equipe de Vigilância Epidemiológica que entra em contato com as pessoas acometidas pelo surto, por telefone, para fazer a entrevista e obter informações sobre o local em que o alimento foi consumido, o tipo de alimento consumido, quantas pessoas passaram mal, quantas pessoas foram hospitalizadas e os sintomas apresentados (BRASIL, 2010). Conhecendo-se o local de ocorrência da suspeita de surto de origem alimentar, a equipe de fiscais da Vigilância Sanitária é direcionada ao local para proceder à inspeção sanitária com o objetivo de verificar as condições higiênicossanitárias do ambiente e os procedimentos sanitários relacionados ao processamento de alimentos, acondicionamento e armazenamento de matéria prima e produtos acabados e a manipulação dos alimentos de acordo com as normas sanitárias vigentes (OLIVEIRA, 2013).

43 42 As doenças de origem alimentar se mantem subnotificadas e por conseguinte, suas verdadeiras incidências desconhecidas. Para que os casos sejam notificados e reconhecidos pelas autoridades de saúde, é necessário dentre outros fatores, que tenha a participação dos consumidores, do registro, por parte da autoridade médica e das ações desenvolvidas por parte de entidades nacionais de responsabilidade em vigilância sanitária (ALVES, 2012). No processo de investigação de surtos de origem alimentar, alguns problemas ocorrem com maior frequência e estão relacionados com os seguintes itens: notificação tardia, informações insuficientes pelos envolvidos que impede a agilidade no processo, ausência dos alimentos consumidos pelos doentes, no local de ocorrência do surto, no momento da inspeção, o que inviabiliza a coleta dos mesmos para análise laboratorial. Tais problemas são prejudiciais para a investigação dos surtos, uma vez que impossibilita a identificação dos alimentos suspeitos e o agente etiológico provável causador (BRASIL, 2010). As ações de Vigilância Sanitária estão pautadas nas técnicas orientadas para o controle de riscos, empregando tecnologia de intervenção ou ferramentas de atuação que viabilizam conhecer a realidade e garantir a qualidade necessária para promover e proteger a saúde, notase que as fiscalizações da vigilância sanitária em quaisquer dos estágios da cadeia alimentar serão capazes de detectar pontos críticos e fatores de riscos, aos quais os alimentos são expostos, além de identificar padrões de produção que não estão de acordo com as boas práticas de fabricação (COSTA; SOUTO, 2011). O relatório de conclusão do processo de investigação de suspeita de surto de origem alimentar é feito pela equipe de vigilância epidemiológica, a partir dos dados coletados na entrevista com as pessoas envolvidas nos surtos e dos dados registrados no relatório de inspeção, preenchido pela equipe de fiscalização sanitária, durante a vistoria no local de ocorrência do surto. Os dados do relatório final são registrados no SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação (BRASIL, 2010). O estudo em questão teve por objetivo avaliar os dados obtidos no processo de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos pelas vigilâncias sanitária e epidemiológica no município de Uberlândia MG nos anos de 2014 a 2016, por meio da análise das fichas de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos, preenchidas pela equipe da vigilância epidemiológica e dos relatórios de inspeção preenchidos pela equipe da vigilância sanitária a fim de propor melhorias para o processo de investigação de surtos, através do agrupamento de informações que possibilite a conclusão dos surtos investigados.

44 43 2 MATERIAL E MÉTODOS Trata-se o presente estudo de pesquisa documental, realizado na unidade de Vigilância Sanitária de Uberlândia nos setores de Vigilância em Alimentos e Vigilância Epidemiológica, entre os meses de maio a dezembro de Fez se a coleta de dados nos arquivos dos respectivos setores, por meio da observação de relatórios de inspeção conforme o modelo utilizado (anexo G) preenchidos pelos fiscais da vigilância sanitária nos estabelecimentos onde ocorreram os surtos. Foram analisadas também fichas de investigação de surtos preenchidas pela Vigilância Epidemiológica de acordo com o modelo de documento apresentado no anexo A. 2.1 Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância sanitária O levantamento dos dados dos arquivos com os registros das ações realizadas pelos fiscais sanitários entre os anos de 2014 a 2016 em estabelecimentos com casos de suspeita de toxiinfecção alimentar, foi realizado nos meses de maio a dezembro de 2016, no setor de alimentos da vigilância sanitária, onde foram analisados os seguintes documentos: termo de notificação e inspeção, termo de inutilização e apreensão e auto de infração. Os seguintes dados foram analisados nos documentos: tipos de estabelecimentos inspecionados, problemas regularmente constatados e as ações tomadas pelos fiscais com o objetivo de verificar as condições higiênicossanitárias dos estabelecimentos, de boas práticas de fabricação, de preparo e de comercialização de alimentos. De acordo com os problemas detectados no momento da inspeção foram registrados os seguintes procedimentos pelos fiscais: interdição cautelar dos alimentos suspeitos, coletas para análise microbiológica, caso o alimento suspeito pelo surto ainda estivesse no local de consumo, interdição do estabelecimento de acordo com as condições higiênicossanitárias avaliadas e autuação por meio do auto de infração que gera um processo administrativo, caso tenha descartado produtos deteriorados, com prazo de validade excedido ou estivessem armazenados em condições inadequadas. Os dados coletados foram discutidos por meio da aplicação de estatística descritiva.

45 Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância epidemiológica O levantamento dos dados dos arquivos com os registros das investigações realizadas pela equipe técnica da vigilância epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016 com os doentes acometidos por suspeita de toxiinfecção alimentar foi realizado nos meses de maio a dezembro de 2016, no Setor de Vigilância epidemiológica, onde foram analisados os dados representados pelo apêndice A, obtidos a partir das informações contidas nas fichas de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (anexo A). As seguintes variáveis foram analisadas nas fichas de investigação de surtos DTA: locais de ocorrência dos surtos, número de doentes hospitalizados, faixa etária dos doentes, tipos de alimentos consumidos, agente etiológico, prazo decorrido entre a ocorrência do surto e a notificação, sintomas apresentados pelos doentes e critérios usados na conclusão de surtos. Os dados foram avaliados a partir das informações contidas nas fichas de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos discutidos por meio da aplicação de estatística descritiva. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância sanitária Os gráficos da investigação das suspeitas de surtos de toxiinfecção alimentar pela equipe de fiscais da Vigilância Sanitária nos estabelecimentos de manipulação de alimentos nos anos de 2014 a 2016 em Uberlândia estão representados pelas figuras 1 a 3.

46 45 35% 33% 30% 25% 27% 27% 25% 20% 17% 17% 17% 20% 17% 15% 11% 11% 10% 5% 6% 8% 8% 7% 7% 7% 6% 8% 7% 0% Rest. Sup. P adaria Lanch. Escola Res. P izzaria Atividade Legenda: Rest. restaurante; Sup. supermercado; Lanch. lanchonete; res. residência. Fonte: adaptado Vigilância Sanitária municipal, Org.: a autora. Figura 1 - Tipos de estabelecimentos notificados com suspeita de surtos de DTA, por atividade, entre os anos de 2014 a 2016, inspecionados pela Vigilância Sanitária de Uberlândia/MG. Pôde-se verificar que entre os anos de 2014 a 2016 (Figura 1), os principais tipos de estabelecimentos de alimentos, envolvidos em suspeita de surto de toxiinfecção alimentar, no município de Uberlândia foram restaurantes, supermercados, padaria, lanchonete, escola, pizzaria e a residência. Os estabelecimentos que apresentaram maior porcentagem de ocorrência de surtos foram os restaurantes nos anos de 2014 e 2016 com 33 e 27% respectivamente dos surtos investigados, seguidos pelas residências com 25% e 27% dos surtos investigados em 2015 e 2016 respectivamente. Em 2015, a porcentagem de ocorrência de surtos nos supermercados foi equivalente às lanchonetes e restaurante com 17%. Assim como no município de Uberlândia/MG, estudos de Oliveira (2013) realizados no estado de São Paulo entre os anos de , apresentaram os seguintes dados: 49 surtos não tiveram o local de ocorrência informado. De surtos, a maioria (949 51,8%) aconteceu nas residências, (304 16,6%) teve origem nas instituições de ensino e (181 9,91%) nos estabelecimentos comerciais. Estudo realizado por Nascimento (2013), no município de Porto Alegre, no período de 2003 a 2011, também identificou os estabelecimentos comerciais (restaurantes, padarias e

47 46 confeitarias, lanchonetes, churrascarias) como sendo o principal local de ocorrência dos surtos de origem alimentar considerando se que nesses locais a população economicamente ativa (20-49 anos) realiza as suas refeições. No estudo realizado no Paraná, entre os anos de 2005 a 2008, as residências foram os principais locais de ingestão de alimentos contaminados, responsáveis por 36,17% (17/47) das notificações. Casos de surtos de DTA ocorreram dentro das próprias residências das pessoas envolvidas, seja por falhas na conservação dos alimentos, ou mesmo nas boas práticas de preparo (ALMEIDA et al., 2013). Em caso similar, a maior ocorrência de suspeita de surtos de origem alimentar em residências, no município de Uberlândia, entre os anos de 2014 a 2016, pode ter relação com o tempo em que o alimento fica exposto à condições adversas, após serem adquiridos em supermercados ou mercearias, pois as pessoas ao efetuar a compra de produtos perecíveis (carnes, leite e seus derivados) não têm o costume de acondicioná los em caixas ou bolsas térmicas durante o transporte do local de compra até a residência. Seria importante a divulgação dos procedimentos de boas práticas no preparo de alimentos nas residências, pelos órgãos de saúde, através dos meios de comunicação (rádios e televisão) e de orientações aos manipuladores em locais públicos como escolas e creches. A maior incidência de casos suspeitos de surto de origem alimentar no munícipio de Uberlândia também ocorrida em restaurantes no período do estudo pode ter como causa a alimentação fora do lar, pois a população ativa composta por homens e mulheres, tem a necessidade de efetuar funções múltiplas no dia-a-dia como as atividades de trabalho, estudo, lazer e cuidar dos filhos e assim realizam suas principais refeições em restaurantes, padarias e lanchonetes. A falta de tempo no preparo de alimento também é uma das causas no aumento de refeições fora do lar e das visitas à restaurantes self- service e fast foods e outros locais de alimentação que se multiplicam rapidamente (MARCHI et al., 2011). A equipe de fiscalização sanitária municipal de Uberlândia inspeciona vários tipos de estabelecimentos de alimentos com atividades comerciais diversificadas, e a escolha do fiscal que irá realizar a inspeção nesses estabelecimentos é feita com base na sua formação técnica. Durante a inspeção nos diferentes locais de ocorrência de suspeitas de surtos, o fiscal sanitário opta por fazer uma determinada ação de acordo com as condições de higiene observadas no local. No momento da inspeção são avaliados os seguintes itens, com base na legislação municipal 10715/2011 vigente: adequação de estrutura física de acordo com a atividade exercida no local, procedimentos sanitários relacionados ao acondicionamento de matéria prima e produtos acabados em temperatura e local adequados, procedimentos de

48 Porcentagem de coleta 47 manipulação, conforme os requisitos do manual de boas práticas para manipuladores de alimentos, documentos tais como, alvarás de funcionamento e sanitários vigentes, atestado de saúde dos manipuladores, laudos de controle de pragas e higiene da caixa d água. Em estudo realizado por Medeiros et al. (2013), verificou-se que 37,5% dos restaurantes fiscalizados pela Vigilância Sanitária em Santa Maria RS, apresentaram falhas, tais como, equipamentos de refrigeração com quantidades de alimentos que ultrapassam a sua capacidade, alimentos acondicionados em embalagens de papelão ou em embalagem plástica inadequada em contato com alimentos crus e cozidos armazenados no mesmo espaço. Tais procedimentos, confirmam que há necessidade de fiscalização dos estabelecimentos pelo órgão competente e que os proprietários e os manipuladores devem ter esclarecimentos e treinamento sobre boas práticas de manipulação, evidenciando o caráter orientativo da equipe de fiscalização sanitária. 80% 75% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 22% 10% 0% Sim Fonte: adaptado Vigilância Sanitária municipal, Org.: a autora. Figura 2 Estabelecimentos investigados com suspeitas de DTA que tiveram coleta de amostras de alimentos realizadas pela equipe técnica de fiscais da Vigilância Sanitária no município de Uberlândia/ MG entre os anos de 2014 a Pôde-se verificar nos anos de 2014 e 2015 (Figura 2) a porcentagem de estabelecimentos investigados com suspeita de surtos de toxiinfecção alimentar que tiveram coleta de alimentos para posterior análise microbiológica. As análises microbiológicas de alimentos e de água

49 48 foram realizadas no Laboratório de Controle de Qualidade em Saúde da vigilância sanitária municipal. Foi possível verificar que no ano de 2014, nas investigações de suspeitas de surtos de toxiinfecção alimentar, 75% das amostras de alimentos possíveis causadores do surto, foram coletadas no município de Uberlândia para análise laboratorial e no ano de 2015 apenas 22%, sendo que em 2016 não houve coleta de alimentos e água. Essa redução no número de coleta pode ser atribuída ao fato de que os alimentos consumidos pelos doentes, na maioria das vezes, não foram encontrados no local de ocorrência e a coleta, quando realizada, foi de alimentos semelhantes aos ingeridos que foram manipulados em datas posteriores à ocorrência do surto e também à paralisação das atividades do laboratório de controle de qualidade em saúde da vigilância sanitária municipal que foi desativado para reforma. Em um estudo realizado por Hauschildt (2014), na investigação de 11 surtos que envolveram trabalhadores da região metropolitana de Recife, 26 amostras de alimentos suspeitos foram coletadas e indicaram a presença de Escherichia coli (13), Staphylococcos aureus (5), Bacillus cereus (5) e Clostridium perfringens (1), microrganismos indicadores de condições higiênicossanitárias insatisfatórias, encontrados principalmente no trato intestinal e nas fossas nasais humanas. Entretanto, no município de Uberlândia a identificação do agente etiológico presente no alimento suspeito não foi possível na maioria dos casos, pois, a visita pela equipe técnica ao estabelecimento é realizada alguns dias após a ocorrência dos surtos e os alimentos consumidos não estão mais disponíveis. São realizadas orientações técnicas para que os estabelecimentos de manipulação de alimentos, principalmente os restaurantes, guardem amostras dos alimentos servidos nas refeições diárias, como contraprova para análises laboratoriais no caso de ocorrência de surtos (CHANG, 2008). A análise microbiológica de alimentos e água realizada no laboratório é considerada uma etapa muito importante no processo de investigação de surtos, pois permite concluir o processo investigativo ao detectar os agentes etiológicos presentes na refeição ou alimento consumido, suspeito de ocasionar o surto.

50 Porcentagem % 90% 87% 89% 92% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Sim Fonte: adaptado Vigilância Sanitária municipal, Org.: a autora. Figura 3 Surtos notificados que tiveram ação da Vigilância Sanitária nos estabelecimentos de manipulação de alimentos no município de Uberlândia/ MG entre os anos de 2014 a Foi possível constatar (Figura 3) que 87, 89 e 92% dos surtos investigados nos respectivos anos de 2014, 2015 e 2016 tiveram ações registradas pela equipe de fiscalização sanitária. Os fiscais sanitários podem adotar as seguintes ações, durante a inspeção de um local com suspeita de surto de origem alimentar: registro de um termo de inspeção orientando o responsável pelo estabelecimento sobre os procedimentos sanitários e de manipulação incorretos verificados durante a inspeção; registro de termo de interdição, apreensão e inutilização se, durante a inspeção, forem encontradas condições de higiene insatisfatórias ou estrutura física não compatível com a legislação municipal vigente; alimentos vencidos, deteriorados ou acondicionados em temperatura inadequada; e consequentemente registro do auto de infração, caso o responsável pelo local efetuar procedimentos que possam causar riscos à saúde do consumidor. Hauschildt (2014), concluiu em um estudo de investigação de 11 surtos, com trabalhadores da região metropolitana de Recife, que a contaminação dos alimentos por microrganismos indicadores ocorreu por irregularidades na conservação e manipulação dos alimentos e pelo uso de matérias-primas de má qualidade e processo insuficiente de cocção, ações que estão relacionadas com a falta de treinamento dos manipuladores.

51 50 Da mesma forma no município de Uberlândia foram registrados termos de inspeção correspondentes a 81%, 55% e 50% respectivamente nos anos de 2014, 2015 e As principais orientações registradas nos termos e entregue ao responsável pelo estabelecimento, pelos fiscais sanitários no processo de investigação de suspeitas de surtos de toxiinfecção alimentar foram as seguintes: manter os alimentos nas temperaturas especificadas pelos fabricantes para evitar a deterioração; identificar os alimentos acondicionados em balcões expositores e sob refrigeração, a importância dos treinamentos sobre boas práticas de fabricação com os manipuladores de alimentos com o objetivo de evitar o aumento de surtos de origem alimentar; preparo dos alimentos e exposição dos mesmos ao consumo em temperaturas adequadas para evitar a proliferação de microrganismos; As irregularidades encontradas com maior frequência nos estabelecimentos inspecionados com suspeitas de surto de toxiinfecção alimentar no município de Uberlândia entre os anos de 2014 a 2016 foram: ausência de isolamento da área de manipulação, ausência de pia específica para higiene das mãos dos manipuladores de alimentos na área de produção, área interna de equipamentos que entram em contato com alimentos oxidada, acondicionamento de alimentos em temperatura inadequada (em cima da bancada de manipulação) e sem controle de temperatura, ausência de barreira física para manter alimentos de origem animal e vegetal separados nos refrigeradores. De acordo com estudos realizados por Soto et al. (2009), em Ibiúna SP foram avaliadas as principais não conformidades em relação às condições higiênicossanitárias e a respectiva ação aplicada pela vigilância sanitária. As não conformidades que geraram auto de infração foram as seguintes: ausência de telas contra insetos e roedores, instalações sanitárias e vestiários insatisfatórios, lavatórios na área de manipulação inadequados, destino apropriado dos resíduos, limpeza e desinfecção adequadas da caixa d água, asseio pessoal, lavagem cuidadosa das mãos e estado de saúde controlado, procedência, conservação e apresentação corretas dos alimentos. De acordo com estudos de Erhardt (2008), as infrações sanitárias registradas durante as inspeções nos estabelecimentos de alimentos pela vigilância sanitária de Cachoeira do Sul/RS entre janeiro de 2006 a outubro de 2007 ocorreram pelas seguintes irregularidades: estabelecimento sem alvará, falta de higiene generalizada (prédio, equipamentos e utensílios), alimento perecível mantido à temperatura inadequada, alimentos vencidos, clandestinos, deteriorados, armazenamento inadequado (contaminação cruzada), instalações e equipamentos com necessidade de reparos. Na pesquisa realizada no município de Uberlândia, no período de 2014 a 2016, os estabelecimentos inspecionados por suspeitas de surtos foram penalizados por meio do auto de

52 51 infração correspondente à 12%, 22% e 16% respectivamente de 2014 a 2016 e dos termos de apreensão e inutilização correspondente à 12%, 11% nos respectivos anos de 2014 e 2015 e termo de interdição cautelar com 33% em 2015 e 12% em 2016 e interdição dos locais correspondente à 6%, pelas seguintes irregularidades encontradas: produtos vencidos; por exercer atividade de manipulação na área em reforma; produtos inutilizados por não ter inspeção pelo órgão competente; interdição cautelar de um lote de bebida láctea e uma amostra foi enviada para análise na Fundação Ezequiel Dias (FUNED); suspensão da atividade do estabelecimento por exercer atividade em local com estrutura física irregular; manter produtos em temperaturas inadequadas. Considerando as ações realizadas pela equipe de fiscalização sanitária no município de Uberlândia quanto à emissão de termos de interdição, apreensão e inutilização e auto de infração, é necessário que os órgãos de fiscalização sanitária realizem as inspeções nos estabelecimentos que comercializam alimentos e os orientem quanto às boas práticas de manipulação de alimentos, para que os procedimentos de riscos para a saúde encontrados no local de ocorrência de suspeitas de surtos de DTA possam ser sanados e para que os estabelecimentos possam oferecer um produto de qualidade ao consumidor. Durante a análise dos dados dos arquivos no setor de vigilância sanitária foi possível perceber que há a necessidade de melhorar o registro dos dados no sistema eletrônico do setor de alimentos, considerando que as informações sobre as ações quanto à emissão do tipo de termos, inspeção, infração ou interdição realizadas pelos fiscais sanitários nos estabelecimentos não eram registradas no sistema. Para obter as informações de investigação de surtos pela vigilância sanitária, os relatórios de inspeção de surtos deveriam ser padronizados, através de campos que esclarecessem o motivo da reclamação, os procedimentos adotados pelos fiscais no momento da inspeção, as orientações dadas ao responsável pelo estabelecimento e a conclusão da investigação. 3.2 Investigação de suspeitas de surtos pela vigilância epidemiológica A seguir serão apresentados os gráficos do processo de investigação de suspeitas de surtos de origem alimentar registrados pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica do município de Uberlândia entre os anos de 2014 a 2016 (figuras 4 a 9).

53 Porcentagem % 87% 80% 60% 71% 64% 40% 29% 36% 20% 13% 0% Doentes hospitalizados não hospitalizados Fonte: adaptado Vigilância Epidemiológica municipal, Org.: a autora. Figura 4 Número de pessoas doentes de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/ MG. Foi possível verificar (Figura 4) o número de pessoas doentes acometidas pelas doenças transmitidas por alimentos no ano de 2014 a 2016 na cidade de Uberlândia/MG. No ano de 2014, 84 pessoas de ambos os sexos ficaram doentes sendo que (13% - 11) foram hospitalizadas, No ano de 2015, 41 pessoas de ambos os sexos ficaram doentes sendo que (29% - 12) foram hospitalizadas No ano de 2016, 66 pessoas de ambos os sexos ficaram doentes, sendo que (36% - 24) foram hospitalizadas, nenhum óbito foi confirmado nesse período e não foram identificados doentes a partir de exames, ou seja, não foi solicitado exame clínico pelo médico na identificação de um possível surto de DTA. De acordo com Faúla, Soares, Dias (2015), em estudo realizado no estado de Minas Gerais, sobre dados epidemiológicos de surtos de DTA no período de 2010 a 2014, foram confirmadas pessoas doentes, 659 hospitalizadas e 3 vítimas fatais. Considera-se que tais dados são subestimados, uma vez que nem sempre todos os comensais expostos são encontrados para a realização dos estudos epidemiológicos. Confirmam esse resultado, os surtos de DTA não notificados à Vigilância em Saúde e também aquelas pessoas que, em razão dos sintomas de curta permanência não procuram assistência médico- hospitalar e sendo assim não são inseridas entre os dados oficiais. Somente 10% dos pacientes adultos com estado de

54 53 gastroenterites buscam atendimento médico, e desses, apenas 20% realizam exames laboratoriais. Estudo similar desenvolvido no município de Uberlândia entre os anos de 2014 e 2016 identificou, por meio de entrevistas realizadas com médicos, que atendem doentes com suspeitas de toxiinfecção alimentar no pronto atendimento, de hospitais públicos e particulares que nenhum tipo de exame foi solicitado pelos profissionais de saúde para contribuir no diagnóstico da doença. Estudos realizados no município de Porto Alegre entre os anos de 2003 a 2011 por Nascimento, (2013), identificou que 62%, ou seja, mais da metade dos comensais doentes estavam na faixa da população economicamente ativa, entre 20 a 49 anos. Conforme Almeida et al., (2013), um estudo realizado no estado do Paraná entre 2005 e 2008 resultou em 49,5% (241) dos atingidos estavam entre anos, o que corresponde a uma parcela da população economicamente ativa no estado, que na maioria das vezes devido à rotina de trabalho realizam suas refeições em estabelecimentos (restaurantes, quiosques, lanchonetes) próximos ao local de trabalho que podem levar ao aumento da probabilidade de infecção, pois os alimentos estão expostos a um maior manuseio durante o preparo. Em caso similar, no estudo realizado em Uberlândia, entre os anos de 2014 a 2016, foi possível identificar que as pessoas na faixa etária entre 20 a 49 anos, foram as principais acometidas por surtos de origem alimentar. As pessoas doentes com idade entre 20 a 49 anos corresponderam a (48% -40), (44% -18) e (88% - 58), respectivamente em 2014, 2015 e 2016.

55 54 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 34% 27% 23% 21% 19% 15% 16% 15% 13% 13% 10% 7% 7% 8% 5% 3% 3% 2% 22% 21% Febre Náuseas Dor abd. Mal estar Cefaleia Vômito Diarreia Sintomas Legenda: abd. abdominal; Fonte: adaptado Vigilância Epidemiológica municipal, Org.: a autora. Figura 5 Sintomas apresentados pelos comensais na investigação de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/ MG. Foi possível observar (Figura 5) que a diarreia foi o principal sintoma apresentado pelas pessoas acometidas por surtos de origem alimentar no município de Uberlândia/MG entre os anos de 2014 a 2016, sendo responsável por 34% e 27% respectivamente dos sintomas apresentados nos anos de 2014 e 2015 e o vômito 15% e 23%, respectivamente nos anos de 2014 e Os demais sintomas como dor abdominal, náuseas, mal-estar, cefaleia e febre também prevaleceram. Em caso análogo, estudos de Valente, Peres (2011), concluíram que nos casos de gastroenterite em um estabelecimento comercial com 720 funcionários, 51 desses apresentaram sintomas de mal-estar, vômito, diarreia, náusea e calafrios. Entre os sinais e sintomas comuns relatados pelos convidados verificou-se que 91% apresentaram diarreia e 83% vômito seguido de febre (31%) e dores abdominais (21%). Os períodos de incubação diferem para cada causa de intoxicação alimentar. Algumas causas produzem sintomas no período de trinta minutos a algumas horas, porém a maioria dos casos de DTA produzem sintomas após horas. Outros tipos variam de alguns dias até uma semana para apresentarem os sintomas. A intoxicação alimentar normalmente dura de 1 a 3 dias, mas pode prosseguir por uma semana, dependendo do tipo de bactéria, da severidade da

56 55 infecção e da saúde geral. A maior parte das pessoas se recupera dentro de uma semana. Os sintomas mais comuns são vômitos, dores abdominais e diarreia devido à inflamação do trato gastrointestinal (estômago e intestino) (ERHARDT, 2008). O período de incubação para o desenvolvimento de alguns microrganismos é longo, portanto, a maioria dos alimentos contaminados permanece com boa aparência, sabor e odor característicos, o que leva as pessoas a consumí-los, sem identificar uma deterioração sensorial perceptível. Por isso, nem sempre os pacientes são capazes de associar os sintomas às doenças de origem alimentar. Já os alimentos com características alteradas provocam sensação de repugnação não sendo ingeridos pelas pessoas e por isso diminui a probabilidade de estarem relacionados com surtos (LARENTIS, 2010). Os sintomas relacionados à DTA s são identificados pelos médicos, como CID 10 A09, classificado como diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também conhecida como Classificação Internacional de Doenças CID 10) é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa a padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde (MARTINS et al., 2017). Para Valente, Peres (2011), das 320 pessoas que participaram dos eventos no restaurante no Paraná, 89 (27,6%) convidados apresentaram sintomas, porém não buscaram atendimento médico no município e nem em outro local. Os outros 61 (19%) convidados que tiveram sintomas, receberam atendimento em postos de saúde no município. No processo de investigação epidemiológica de suspeita de surtos no município de Uberlândia, os surtos não são notificados com frequência pelas redes de saúde e pela população, pelo fato de os sintomas apresentados desaparecerem em um curto espaço de tempo e as pessoas acometidas não procurarem as redes de saúde para realizar o tratamento médico.

57 56 80% 73% 78% 73% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 7% 11% 13% 7% 11% 18% 9% 0% 0 0% 0 0% 0 Legenda: Sobrem. sobremesa; Espec. especiarias; Alim. alimentos; Fonte: adaptado Vigilância Epidemiológica municipal, Org.: a autora. 0% 0% 0% 0% 0% 0% Sobrem. Espec./molhos Sorvetes Alim. mistos Sucos Salgados Massas Tipo de alimentos Figura 6 Tipos de alimentos suspeitos pelo surto de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG. Pôde-se constatar (Figura 6) os tipos de alimentos associados aos surtos de origem alimentar na cidade de Uberlândia no período de 2014 a Os principais alimentos associados à suspeita de surtos no município foram os alimentos mistos dentre eles, lanches, pizzas, almoços compostos por ingredientes de origens vegetais e animais, correspondente à (73% - 11), (78% -7), (73% - 8), respectivamente no ano de 2014, 2015 e 2016 e as sobremesas, especiarias e molhos, sorvetes, sucos, salgados e massas também estão dentre os alimentos responsáveis pela suspeita de surto nesse período. A maior incidência de os alimentos mistos serem a causa de ocorrência de surtos no município pode estar relacionada com os costumes e cultura das pessoas, principalmente de jovens de se alimentar de lanches, pastéis e pizzas. Os alimentos mistos tornam mais complexo o processo de identificação do alimento suspeito pelo surto, por análise laboratorial.

58 57 Estudos de Chang (2008), revelaram que os alimentos mistos foram os mais associados aos surtos de DTA em Recife tanto no ano de 2005, com 59,2% como no período de 2000 a 2005 com 46,7%. O estado de Pernambuco apresentou um perfil similar à cidade de Recife com os alimentos mistos, equivalente a 39,4% dos alimentos mais envolvidos em surtos no período de 1999 a Estudos de Tavares (2002), relatam que alimentos mistos são aqueles em que são misturados alimentos crus e cozidos como o salpicão ou alimentos preparados com ovo mal cozido ou crus, como tortas, doces ou cremes. Os principais alimentos envolvidos em surtos são as preparações mistas, aquelas feitas com produtos de origem animal e vegetal, tais como, panquecas, bolos, farofas. De acordo com Ferreira (2015), dentre os alimentos mais associados a surtos de DTA na cidade de São Luiz MA, entre o período de estão as refeições mistas (52%), frango (29%), carne bovina (9%), pescados (5%) e pão (5%). De acordo com dados da Vigilância Epidemiológica, entre , de um total de surtos investigados, 23% ocorreram devido às preparações com utilização de ovos crus e/ou mal cozidos, 17% estão ligados à ingestão de alimentos mistos, 12% por consumir carne vermelha, 11% pelo consumo de sobremesas.

59 Porcentagem % 88% 80% 60% 40% 20% 13% 0% 2014 Não identificado enterococos ssp Fonte: adaptado Vigilância Epidemiológica municipal, Org.: a autora. Figura 7 Agentes Etiológicos encontrados na investigação de surtos de DTA, de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia/MG. Foi possível verificar (Figura 7), os principais agentes etiológicos envolvidos em toxiinfecção alimentar no município de Uberlândia nos anos de 2014 a Em 2014 de acordo com as análises realizadas pelo Laboratório de Controle de Qualidade em Saúde da Vigilância Sanitária em (13% - 2) dos surtos de toxiinfecções por alimentos investigados, foi identificada, a presença de enterococos spp., em 88% dos surtos investigados, os agentes responsáveis por causar doenças nesse período, não foram identificados. A presença de enterococos em alimentos também está relacionada com a deterioração de alimentos, tais como, produtos cárneos, vinhos, cervejas, sucos de fruta ou produtos lácteos. O hábitat predominante desses microrganismos é o trato gastrointestinal de humanos e animais. Sobrevivem em diferentes concentrações de sal, ph e temperatura, permitindo o seu crescimento nos alimentos (SANTOS, 2012). Em 2015 e 2016, em 100% dos surtos investigados não foi possível apresentar o agente etiológico responsável por causar o surto por não haver possibilidade de coleta de amostras de alimentos consumidos pelos doentes em tempo hábil e devido ao Laboratório de Controle de Qualidade em Saúde estar em reforma, portanto, não foram realizadas análises em laboratório e na maioria dos casos, a denúncia de suspeita de toxiinfecção alimentar foi recebida após o prazo viável para a coleta de amostras de alimentos envolvidos na investigação do surtos Em

60 , nos dois surtos investigados, foi confirmada por análise laboratorial, a presença de enterococos e os alimentos investigados foram o molho de alho batido e bolo de prestígio. Citando caso análogo, segundo estudos de Silva (2009), na ocorrência de surtos de DTA no Rio de Janeiro em 2000, estudiosos verificaram que em 61,3% dos casos, o patógeno causador do surto não foi detectado, pois as análises não foram finalizadas na maioria das investigações, uma vez que nem sempre os alimentos suspeitos pelo surto são encontrados nos estabelecimentos para fazer a análise laboratorial, devido ao prazo decorrido entre o consumo do alimento suspeito pelo surto e a notificação. De acordo com Faúla, Soares e Dias (2015), entre o período de 2010 e 2014, em um estudo realizado no estado de Minas Gerais sobre dados epidemiológicos de surtos de DTA, observou-se que na investigação de 470 amostras de alimentos, 153 (32,5%) indicaram o desenvolvimento, de no mínimo, um tipo de microrganismo apto a provocar enfermidade, ou de Escherichia coli que indica condições higiênicossanitárias insatisfatórias. No município de Uberlândia, a redução do percentual no reconhecimento do agente causal na investigação de surtos de origem alimentar, nos anos de 2015 e 2016 pode estar associada aos seguintes motivos: atraso ao informar a ocorrência do surto, dificuldade em estabelecer um contato com as pessoas acometidas, dificuldade para coletar sobras de alimentos envolvidos e a falta de informações explícitas sobre o surto. Quando o processo de notificação é demorado, o trabalho da Vigilância Sanitária é prejudicado, uma vez que, com o decorrer do tempo, torna-se mais difícil coletar as sobras de alimentos suspeitos, impossibilitando a determinação do agente etiológico. No decorrer da investigação de surtos, a equipe de vigilância epidemiológica encontra dificuldade para se comunicar com os comensais doentes e não doentes por falta de interesse dos mesmos, pois as pessoas não atendem o telefone, acham as informações extensas demais, ao terminar os sintomas não há relatos mais do mal- estar causado durante a ocorrência do surto, fatores que influenciam no aumento da quantidade de surtos inconclusivos. Uma das dificuldades encontradas pela equipe de vigilância epidemiológica, na investigação de surtos no munícipio de Uberlândia/MG é estabelecer o contato com as pessoas envolvidas nas suspeitas de surtos, para que as informações referentes ao local de consumo do alimento, o tipo de alimento consumido e o número de doentes hospitalizados sejam registradas. Para a vigilância sanitária a dificuldade está em encontrar o alimento suspeito no local de ocorrência do surto. No processo de investigação de surtos, as informações registradas no sistema pela equipe técnica de vigilância epidemiológica, são importantes, pois a ausência de registros faz com que

61 60 o processo de investigação seja prejudicado e interfere na implantação de ações educativas que poderiam ser empregadas na comunidade para prevenir os surtos. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 42% 33% 31% 25% 25% 22% 25% 25% 22% 19% 11% 8% 11% 0% 0% >6 5 a 6 3 a 4 1 a 2 <1 Tempo em dias Fonte: adaptado Vigilância Epidemiológica municipal, Org.: a autora. Figura 8 Prazo decorrido em dias entre os primeiros sintomas e a notificação de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia MG. Foi possível avaliar (Figura 8), o prazo decorrido entre os primeiros sintomas apresentados pelos doentes com suspeita de toxiinfecção alimentar e a notificação dos surtos realizada pela Vigilância Epidemiológica do município de Uberlândia entre os anos de 2014 a Nos anos 2014, 2015 e 2016 foram notificados, 16, 9 e 12 surtos respectivamente. Foi possível identificar que em 2014, 31% dos surtos foram notificados entre 1 a 2 dias do aparecimento dos primeiros sintomas; em 2015, 33% dos surtos foram notificados em 3 a 4 dias, após os sintomas aparecerem e em 2016, 42% dos surtos foram notificados após 5 a 6 dias do aparecimento dos sintomas. Suspeitas de surtos notificadas pelas pessoas acometidas com sintomas de DTA em menos de um dia contribuiria para etapa de investigação epidemiológica de surtos realizada pelo município de Uberlândia, pois o prazo decorrido entre o doente apresentar os sintomas

62 61 iniciais relacionados à suspeita de surto alimentar e a notificação da suspeita de surto realizada pela equipe técnica da vigilância epidemiológica é muito extenso. Assim, os procedimentos adotados na investigação de surtos pelo município ficam comprometidos, uma vez que tornase inviável fazer a coleta de alimentos, prováveis causadores, para análise microbiológica, nos estabelecimentos suspeitos, os sintomas clínicos típicos de toxiinfecção alimentar desaparecem e a identificação dos surtos apresenta falhas. A vigilância das doenças transmitidas por alimentos apresenta dificuldades ao ser colocada em prática devido aos altos índices de subnotificação, apesar de as doenças de veiculação alimentar apresentarem sintomas graves que podem causar até a morte, casos mais simples não são identificados através da vigilância de rotina. Destaca se que muitos patógenos de origem alimentar também são transmitidos pela água ou de pessoa a pessoa omitindo assim o papel de transmissão alimentar (NASCIMENTO, 2011). As pessoas envolvidas na suspeita de surtos de origem alimentar só se manifestam quando os sintomas apresentados tem durabilidade de mais de um dia, considerando-se que as mesmas têm o costume de se automedicar em casa. É necessário que seja feita a notificação pelos envolvidos nos surtos, aos órgãos de saúde pública, para que a equipe de Vigilância Epidemiológica municipal tenha a oportunidade de desenvolver ações para a identificação e controle dos surtos.

63 62 80% 70% 75% 67% 60% 56% 50% 40% 30% 20% 25% 44% 33% 10% 0% 0% 0% 0% Conclusão dos Surtos A B C Legenda: A: clínico epidemiológico; B: inconclusivo; C: laboratorial bromatológico; Fonte: adaptado Vigilância Epidemiológica municipal, Org.: a autora. Figura 9 Critério de conclusão de surtos de DTA de acordo com os dados da Ficha de Investigação de Surtos do SINAN preenchida pela equipe técnica da Vigilância Epidemiológica entre os anos de 2014 a 2016, no município de Uberlândia /MG. No município de Uberlândia/MG de acordo com a Figura 9, (25% - 4) dos surtos investigados foram concluídos por critério laboratorial bromatológico no ano de 2014 e (56%; 5) e (33%; 4) dos surtos investigados foram encerrados por diagnóstico clínico epidemiológico respectivamente em 2015 e Os critérios clínicos epidemiológicos estão relacionados com os exames de coprocultura dos pacientes envolvidos na suspeita de surto, coletados pela equipe da vigilância epidemiológica e enviados para a Fundação Ezequiel Dias (FUNED) e quanto aos critérios laboratorial bromatológico, coleta de alimentos suspeitos pela ocorrência do surto foram realizadas pela vigilância sanitária. O encerramento da investigação de surtos de DTA é feito pela vigilância epidemiológica. No município de Uberlândia, a conclusão do surto ocorreu por meio do diagnóstico clínico epidemiológico em que foram considerados, além dos dados de sinais e sintomas, aspectos epidemiológicos como características relevantes da distribuição dos casos notificados em função do tempo, lugar e pessoa, assim como do agente, hospedeiro e ambiente

64 63 e laboratorial bromatológico, em que são realizadas análises de amostras de alimentos em laboratório. A equipe de vigilância epidemiológica do município de Uberlândia só realiza a coleta de amostras de coprocultura se a pessoa ainda estiver com sintomas de diarreia. As amostras são enviadas para a Fundação Ezequiel Dias (FUNED), laboratório credenciado pela Anvisa para análises laboratoriais, em Belo Horizonte que tem o prazo de 30 dias para enviar o resultado das análises para o município. De acordo com Chang (2008), em Recife o encerramento da investigação de surtos apresentou os seguintes resultados 15 surtos não tiveram o agente etiológico envolvido devidamente identificado. Em 36 surtos com etiologia identificada 29 (80,5%) foram encerrados por critério laboratorial e 7 (19,5%) por critério clínico epidemiológico. Entre os surtos com a etiologia identificada 18 (50%) foram identificados por meio do critério laboratorial bromatológico; 8 (22,2%) por critério laboratorial clínico e 3 (8,3%) por critério laboratorial clínico bromatológico. Os critérios de confirmação dos casos de surtos estudados por Almeida et al. (2013), no estado do Paraná entre os anos de 2005 a 2008 resultaram em confirmação clínicoepidemiológica em 44,88% dos surtos (21/47) e laboratorial em 23,40% dos surtos (11/47). No período de 1978 a 2000 no estado do Paraná 41,72% dos surtos foram confirmados por análise laboratorial. No estado de São Paulo, apesar do aumento das notificações, a subnotificação e as falhas nas etapas do processo de investigação ainda prejudicam a obtenção de informações que direcionam as pesquisas laboratoriais dos possíveis agentes envolvidos e tem favorecido o aumento no número de surtos de DTA inconclusivos (OLIVEIRA, 2013). O alto índice de surtos inconclusivos no período estudado, no município de Uberlândia demonstra que há a necessidade de treinamento das equipes de profissionais envolvidos na investigação de suspeita de surtos, pois não é possível coletar amostras de alimentos ingeridos durante o período de ocorrência do surto, swabs e informações que auxiliam na identificação dos agentes etiológicos responsáveis por causar o surto de origem alimentar. 5 CONCLUSÃO Conclui-se pelo baixo número de notificações detectado entre os anos de 2014 e 2016 que a investigação dos casos de suspeitas de surtos de toxiinfeção alimentar no município de

65 64 Uberlândia pela vigilância sanitária e epidemiológica permitiu identificar apenas uma parcela reduzida dos casos de DTA ocorrida no município. O registro de dados torna-se deficiente, pois as pessoas acometidas pelo surto não fornecem informações para a vigilância epidemiológica nos prazos mínimos que viabilizem obter dados relacionados ao número de doentes hospitalizados, local de ocorrência dos surtos, alimentos responsáveis e agente etiológico provável causador, o que impossibilita o conhecimento do perfil epidemiológico dessas doenças e, portanto dificulta o desenvolvimento de ações efetivas para o seu controle. A mesma dificuldade foi observada em relação à investigação dos surtos pela vigilância sanitária, pois o prazo entre obter as reclamações da suspeita de surto no setor de alimentos e o início da investigação pelos fiscais é superior ao aceitável ocorrendo de modo geral quando o doente não apresenta mais os sintomas, cerca de dois dias após o sintoma inicial, impossibilitando a coleta de alimentos para análise laboratorial. Quanto as ações promovidas pelos fiscais na concretização do trabalho de investigação de surtos nos estabelecimentos, sejam autos de infração, interdição, suspensão de atividades ou apreensão e inutilização, estes não são registrados com frequencia em sistema eletrônico do setor de alimentos de Vigilância Sanitária, o que dificulta o acesso a essas informações e, portanto a realização de ações preventivas e políticas municipais para segurança dos alimentos. Portanto, evidencia se a importância da sensibilização da população para que os casos de DTA, mesmo que brandos, sejam notificados aos órgãos de saúde pública do município em tempo hábil para que possam ser registrados e investigados, possibilitando a identificação dos alimentos suspeitos e dos agentes etiológicos envolvidos no episódio, permitindo a sua conclusão. Embora as equipes de vigilâncias epidemiológica e sanitária atuem paralelamente na investigação dos surtos, observa-se que essa integração das equipes deve ser aprimorada por meio de implantação de ferramentas que proporcionem a otimização e eficácia nas ações de investigação de suspeitas de surtos de origem alimentar, de forma que a comunicação com as pessoas envolvidas nos surtos seja frequente e as ações de investigação nos estabelecimentos aconteçam durante o período de ocorrência do surto, com o propósito de obter dados concretos que permitam os esclarecimentos dos surtos.

66 65 REFERÊNCIAS ALMEIDA, J. C. de.et al. Perfil epidemiológico dos casos de surtos de doenças transmitidas por alimentos ocorridas no Paraná, Brasil. Revista Semina: Ciências Biológicas e da Saúde Londrina, v.34, n.1, p , jan - jul, ALVES, A.F.R. de. Doenças alimentares de origem bacteriana. Porto, f. Dissertação. (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) Faculdade Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, CHANG, K. Surtos de doenças transmitidas por alimentos. Recife, f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Especialista em saúde coletiva) - Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, COSTA, S. C. I.; SOUTO, C. A. Indicadores em Vigilância Sanitária de Alimentos. Revista Baiana de Saúde Pública. Salvador, v.35, n.4, p , out-dez, ERHARDT, M.M, Avaliação da legislação de boas práticas de manipulação de alimentos pela vigilância sanitária municipal na cidade de Cachoeira do Sul RS. Santa Maria, f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) Centro de Ciências Rurais, Universidade Federal de Santa Maria, FAÚLA, L. L.; SOARES, C. A.C.; DIAS, R. S. Panorama dos surtos de doenças de transmissão alimentar (DTA) ocorridos em Minas Gerais, Brasil, no período de 2010 a Revista de Saúde Pública do Sus/ MG. Belo Horizonte, v.3, n.1, p , jul-dez FERREIRA, J.N. Epidemiologia dos surtos de doenças transmitidas por alimentos no município de São Luiz MA. São Luiz, f. Dissertação (Mestrado em Gestão de programas e Serviços de Saúde) Universidade Ceuma, HAUSCHILDT, C. Perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos no Brasil: uma análise crítica de dados secundários publicados entre 1998 e Porto Alegre, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em saúde coletiva) Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, LARENTIS, B.Z. Diagnóstico das condições higiênicossanitárias e das boas práticas de fabricação nos estabelecimentos de preparo e comercialização de alimentos no município de Bento Gonçalves- RS. Bento Gonçalves, f. Trabalho de conclusão de Curso (Bacharel em tecnólogo em alimentos) Instituto Federal de Educação, ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul, MARTINS, M, A de. et al. Medicinanet. Cid 10: A09. Disponível em:< Acesso em 26 Abr MEDEIROS, L. et al. Qualidade higiênico - sanitária dos restaurantes cadastrados na Vigilância Sanitária de Santa Maria, RS, Brasil, no período de 2006 a Revista Ciência Rural. Santa Maria, vol. 43 n 1, jan

67 66 NASCIMENTO, E. P. S do. Efeito do ácido lático sobre as características microbiológicas, físico químicas e sensoriais na carne de sol. Natal, f. Dissertação. (Mestrado em Engenharia Química) Departamento de Engenharia Química, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, NASCIMENTO, C. B. do. Surtos de Toxinfecção alimentar notificados e investigados no município de Porto Alegre no período de 2003 a Porto Alegre, f. Monografia. (Especialista em Produção, Higiene e Tecnologia de produtos animal) - Faculdade de Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, NUNES, S. A. Notificação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTAs) no município de São Paulo, no período de 2007 a São Paulo, f. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, Disponível em:< Acesso em: 14 Mai OLIVEIRA, M.E.B. de. Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos no Estado de São Paulo, São Paulo, f. Dissertação. (Mestrado em Saúde Coletiva) Programas e Serviços no âmbito da Política de Saúde, Faculdade de Ciências Médica da Santa Casa de São Paulo, SANTOS, V.S. dos. Diversidade microbiana, suscetabilidade a antibióticos e fatores de virulência em Enterococcus spp. Lisboa, f. Dissertação. (Mestrado em Microbiologia Aplicada) Faculdade de Ciências, Universidade de Lisboa, SANTOS, A. C. R. B. dos. Diagnóstico situacional da capacidade de resposta da rede hospitalar de emergência a eventos associados a viajantes internacionais em cidade sede da Copa de 2014 estudo de caso de Brasília. Rio de Janeiro, f. Dissertação (Mestrado em Epidemiologia em Saúde Pública), Fiocruz, SILVA, Y. da. Doenças transmitidas por alimentos no município do Rio de Janeiro: Perfil Epidemiológico e Controle. Rio de Janeiro, f. (Mestrado em Vigilância Sanitária) Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, SOTO, F.R.M et al. Aplicação experimental de um modelo de conduta de inspeção sanitária no comércio varejista de alimentos. Revista Ciência e Tecnologia de Alimentos. Campinas v. 29, n 2, jun abr. p , TAVARES, A. G. B. Condições de trabalho e toxiinfecção alimentar: um estudo de caso em uma cozinha de um restaurante comercial do setor hoteleiro de Florianópolis SC. Florianópolis, f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção). Universidade Federal de Santa Catarina, VALENTE, D.C. M.; PERES, A. P. Análise de um surto alimentar em um restaurante de um município do Paraná. Curitiba, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Nutrição). Unibrasil, 2011.

68 67 CAPÍTULO III AVALIAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ADOTADOS NA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE ORIGEM ALIMENTAR, NOS HOSPITAIS DO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA, MG. RESUMO Os programas de orientação de riscos à população, seja nas residências, escolas e ambientes públicos contribuem para a redução de casos de surtos de origem alimentar bem como, na redução dos gastos com medicamentos e internações nos hospitais. No caso de surto de origem alimentar o hospital deve comunicar à Vigilância Epidemiológica municipal para que o processo de investigação do surto tenha início. O objetivo do presente capítulo foi identificar as falhas existentes nos procedimentos adotados durante o processo de investigação de surtos de DTA nos hospitais, por meio de entrevistas com médicos que atendem casos de suspeita de surtos de DTA nas redes de saúde do município de Uberlândia. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética. Médicos que atendem em dois hospitais particulares e duas Unidades de Atendimento Integrado foram entrevistados, a partir da aplicação de um questionário de entrevistas de acordo com a Ficha de Entrevista semi estruturada e de Pesquisa de Opinião. As entrevistas realizadas com os médicos tiveram os seguintes resultados: sugestão de elaboração de uma ficha de DTA de rápido preenchimento a ser utilizada pelos médicos durante o atendimento de casos de DTA, descrição dos sintomas apresentados pelos pacientes no prontuário, sugestão de acrescentar o local de ocorrência dos surtos e o alimento consumido na ficha de DTA a ser elaborada. A elaboração de uma ficha de doenças transmitidas por alimentos para ser preenchida nas unidades de saúde públicas e particulares pelos médicos e a inter-relação entre as vigilâncias municipais e o órgão de saúde são essenciais para um processo de investigação de surtos mais eficaz, visto que a interação entre os órgãos é deficiente, o que implica na redução das notificações de surtos de DTA. Palavras chave: notificações, sintomas, internações, orientação, unidades de saúde. ABSTRACT The program of risk orientation to the population, either in the residences, schools or public places have contributed to the reduction of outbreak cases from alimentary origin, also to the reduction of medicine expenses and hospital stays. In a case of such an outbreak, the hospital must communicate the municipal Epidemiological Surveillance to start the investigation process. The objective of this present chapter was to identify the existing failures in the applied procedures during the process of DTA outbreaks investigation in hospitals, which was made via an interview with doctors who attend these cases in the health network in the city of Uberlandia. The research project has been approved by the Ethics Committee. Doctors who attend in two private hospitals and in two Integrated Attending Units were interviewed in the

69 68 way of a questionnaire, having been used a semi-structured Interview Form and an Opinion Poll Form. The consequent results were: suggestion of a DTA Form elaboration which must be filled out by doctors during the DTA cases attendance, in which it will be possible to identify the outbreak location and the food which was consumed. The description of the symptoms presented by the patients will also be filled out. The elaboration of this DTA Form and the corelation between the municipal Sanitary Surveillance and the Health Unit are essential to a successful outbreak investigation, having seen that the interaction between them is inefficient, thus it implies a DTA outbreak reduction of notifications. Key words: symptoms, hospital stays, orientation, health unit. 1 INTRODUÇÃO Para tornar o processo de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos mais objetivo, de forma a obter os resultados efetivos, os órgãos de Vigilâncias sanitária e epidemiológica e as unidades de saúde devem trabalhar em conjunto, de maneira que as informações relatadas pelos pacientes durante as entrevistas, realizadas pela equipe de vigilância epidemiológica e no atendimento pelo médico, sejam compartilhadas para que as suspeitas de surtos sejam esclarecidas (SANTOS, 2013). Durante o atendimento dos pacientes em unidades de pronto atendimento, as informações e os dados do paciente são registrados em prontuários, nos quais as informações são registradas por consultas, não descrevendo as causas separadas por motivo de doença. As unidades de saúde públicas e privadas, não dispõem de um formulário exclusivo para preenchimento no atendimento de pacientes com sintomas de doenças transmitidas por alimentos (TONELLO, NUNES, PANARO, 2013). A ficha preenchida pelas unidades de saúde para registro de sintomas de diarreia é a ficha de intoxicação exógena, disponibilizada pela secretaria de saúde do estado. Essa ficha é preenchida pelos profissionais de enfermagem nas unidades de saúde e repassadas para a vigilância epidemiológica municipal. O quadro de diarreia apresentado pelo paciente pode ser proveniente de diferentes tipos de infecções, tais como: viral, intestinal, intestinal viral ou intestinal bacteriana, o que dificulta a conclusão de um diagnóstico, se não forem realizados exames específicos solicitados pelos médicos, aos pacientes (BRASIL, 2010). Para Varella (2012), geralmente o diagnóstico clínico tem por base os sintomas da doença. É de grande importância para concluir o diagnóstico clínico, verificar a presença de pessoas próximas com os mesmos sinais de infecção e descobrir o tipo de microrganismo presente no alimento suspeito pela contaminação. Exames de coprocultura realizados no

70 69 laboratório auxiliam no reconhecimento do patógeno que causou a infecção, um método determinante para conduzir o tratamento por ação de medicamentos. As pessoas que são acometidas por suspeitas de surtos de origem alimentar não costumam procurar com frequência, atendimento médico, pois os sintomas desaparecem num curto período, procedimento incorreto que contribui também para o aumento das subnotificações no município de Uberlândia, uma vez que parte das infecções que tem como causa as suspeitas de surtos de origem alimentar não é registrada. As unidades de saúde entram em contato com as secretarias municipais de saúde para informação da ocorrência de um surto, para que seja feito o registro das notificações, somente quando as doenças de origem alimentar atingem grande parte da população local (ECKHARDT, 2010). Os sinais clínicos e sintomas existentes nos surtos de origem alimentar geralmente tem duração de 1 a 7 dias. As intoxicações alimentares são causadas principalmente por bactérias, como a Salmonella e Staphylococcus aureus, agentes de infecção que se multiplicam e vivem no interior do intestino. Independente dos microrganismos presentes, os sintomas da intoxicação alimentar aguda são parecidos: náuseas, febres, dores abdominais, diarreia, vômito, além de ocasionar em casos mais graves sintomas, como, queda de pressão arterial, perda de peso e desidratação (VARELLA, 2012). De acordo com estudos de Oliveira (2013), o tratamento para DTA geralmente é sintomático e quando os sintomas da doença se misturam com diarreia aguda e vômitos, o tratamento é feito a partir de sais hidratantes orais e líquidos. Para casos de maior complexidade que requerem internação, pode ser fundamental utilizar a hidratação endovenosa e outros recursos médicos de acordo com manifestações clínicas e órgãos afetados. O estudo em questão tem por objetivo, investigar os procedimentos adotados pelos profissionais de saúde, no atendimento de pacientes com suspeita de surtos de toxiinfecção alimentar e se há registro das informações relatadas pelas pessoas doentes nas unidades de saúde, a fim de constatar se no processo de investigação de surtos no município de Uberlândia são compartilhadas informações entre os órgãos envolvidos na investigação de surtos para que possam ser apresentadas melhorias no processo investigativo e implementadas ações educativas e de orientação à população.

71 70 2 MATERIAL E MÉTODOS 2.1 Investigação de suspeita de surtos de DTA por médicos nas redes públicas e particular de saúde O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de ética da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba - UFTM sob o Parecer n , sendo as informações de sigilo absoluto durante sua execução obedecendo aos princípios éticos estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), por meio da Resolução 466 de 12/12/2012. Assegurou-se que nenhuma informação que possibilitaria revelar a pessoa que do estudo participou será propagada, de modo que não torne público a identidade do participante e garanta a privacidade das informações, utilizando os dados coletados somente para o intuito dessa pesquisa. A participação na pesquisa foi voluntária e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Apêndice F. Com objetivo de avaliar possíveis diferenças no atendimento aos casos de investigação de suspeita de surtos entre hospitais do setor público e privado foram selecionadas unidades dos diferentes setores sendo duas públicas e duas privadas. As unidades de saúde participantes, por meio do diretor clínico, assinaram o termo de autorização da pesquisa apresentado no apêndice B. Os participantes que fizeram parte da pesquisa foram médicos, de ambos os sexos, vinculados profissionalmente à Instituição selecionada, que tivessem disponibilidade de horário compatível com os horários em que a pesquisa foi desenvolvida. Cumpridas essas condutas, os participantes foram escolhidos aleatoriamente por sorteio entre os médicos que atuassem diretamente nos atendimentos de surtos. Os médicos cardiologistas e de outras especialidades que atendem pacientes no pronto atendimento não foram entrevistados. Foram realizadas entrevistas, entre os meses de março a maio de 2017, com 19 profissionais da saúde, de acordo com os dados do apêndice G, 10 médicas na faixa etária entre 26 a 47 anos e 9 médicos na faixa etária entre 28 e 68 anos responderam os questionários, sendo o tempo de experiência profissional de 8 meses à 42 anos. Dos médicos (a) que aceitaram participar da pesquisa 58% (11) tinham no máximo 6 anos de experiência na profissão. Foram entrevistados, médicos clínicos gerais e pediatras que fazem o atendimento de pacientes no pronto socorro e são responsáveis por atender os casos de toxiinfecção alimentar e casos

72 71 suspeitos, nas unidades de pronto atendimento, em duas Unidades de Atendimento Integrado de Saúde (UAI) e dois hospitais particulares do município de Uberlândia, MG. O questionário elaborado para as entrevistas foi o semi estruturado, desenvolvido com base nas informações apresentadas na ficha de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos (ANEXO A) e o modelo está apresentado no apêndice C. Os médicos participantes da pesquisa também responderam a um questionário de pesquisa de opinião, de acordo com o apêndice D para sugerir quais os dados deveriam ter na ficha para tornar o processo de investigação nas redes de saúde mais eficaz. Os médicos participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com o apêndice F. A avaliação dos dados foi feita a partir do registro das informações contidas nos formulários de entrevistas respondidos pelos profissionais da saúde. Os dados coletados foram discutidos, por meio da aplicação de estatística descritiva. 3 RESULTADO E DISCUSSÃO O total de médicos de acordo com os dados do apêndice G que melhor explanaram, durante a entrevista, sobre os procedimentos adotados pelos profissionais de saúde no diagnóstico e tratamento dos pacientes com suspeitas de surtos de origem alimentar corresponde a 32% (6). Verificou-se durante a pesquisa que os médicos com tempo de experiência na profissão entre 8 a 42 anos responderam na íntegra os questionários e deram informações mais completas, principalmente em relação ao diagnóstico e tratamento indicado aos doentes. Em caso similar ao encontrado em Uberlândia, Santos (2013), em um estudo sobre doenças de notificação compulsória por meio de entrevistas realizadas com médicos de três hospitais em Brasília, identificou que 28,5% dos profissionais de saúde tinham de alguns meses a 5 anos de profissão. Nas fichas de entrevistas realizadas com os médicos havia questões objetivas e questões abertas sobre os procedimentos adotados pelos profissionais no atendimento de pacientes acometidos por surtos de origem alimentar.

73 72 Informações dadas pelos médicos nas entrevistas Sim (%) Não (%) Respostas obtidas relacionadas ao registro das informações dadas pelos pacientes aos médicos Respostas obtidas relacionadas ao registro feito pelos médicos dos alimentos ingeridos pelos pacientes no prontuário Respostas obtidas relacionadas ao registro do local de ocorrência do surto de origem alimentar pelos médicos no prontuário Respostas obtidas quanto ao questionamento se as ocorrências de suspeitas de surtos de DTA são informadas pelos hospitais públicos e particulares ao órgão de Vigilância Epidemiológica Figura 1 Informações dadas pelos médicos que atendem pacientes com caso de suspeita de surto de DTA no pronto atendimento de dois hospitais particulares e duas UAIS no município de Uberlândia /MG. Quanto ao questionamento se há registro das informações dadas pelo paciente acometido de toxiinfecção alimentar ao médico, o total de 89% dos médicos responderam que sim (Figura 1) e que as informações fornecidas pelos pacientes são registradas em um prontuário eletrônico ou ficha do paciente sendo os sinais e sintomas verificados no exame físico realizado no momento da consulta, escritos a próprio punho. Para Tonello, Nunes, Panaro (2013), o prontuário é um documento de registro de informações das patologias de importância para médicos, pacientes e equipe de saúde. Para o paciente, os dados lançados no prontuário, permitem o atendimento, o diagnóstico e o tratamento da doença com maior agilidade e eficiência. Para os médicos, um prontuário bem planejado é considerado um documento de aplicabilidade no diagnóstico e tratamento das doenças e no fornecimento de um laudo mais seguro. Para a equipe de saúde, o prontuário possui a função de intercomunicação, uma vez que apresenta as informações relacionadas a cada especialidade, na qual o paciente foi atendido. Da mesma forma em um estudo sobre o atendimento a pacientes com doenças de notificação compulsória em eventos de grande massa, realizado por Santos (2013), em três hospitais de Brasília concluiu que a busca ativa nos prontuários e nos boletins de atendimento dos pacientes é feita diariamente, através dos sistemas de informações e os atendimentos realizados no período noturno são avaliados no dia subsequente. Em um dos hospitais era feita a busca ativa de resultados de exames laboratoriais de alguns casos suspeitos.

74 73 De acordo com o CDC (2014), nos Estados Unidos, os sistemas de relatórios formais representam um papel importante na detecção dos surtos, pois médicos e microbiologistas em cada estado, tem o dever de mencionar as infecções e como diagnosticá- las nos pacientes, a partir de uma lista de doenças obrigatórias. Esta lista contém as doenças transmitidas por alimentos. Através da análise dos dados contidos nesse relatório, se os profissionais de saúde observarem mais casos de doenças que o esperado, o departamento de saúde é acionado e os casos são discutidos. Nos Estados Unidos quando o médico suspeita que o paciente apresenta sintomas de DTA s, ele pode solicitar ao paciente que faça a coleta de uma amostra de fezes para exames. O consultório médico envia a amostra de fezes do paciente para um laboratório clínico. O laboratório clínico fornece as informações sobre o quadro clínico do paciente para o consultório médico, para que os médicos possam tratar a doença e, em seguida envia as amostras com microrganismos para o laboratório estadual de saúde pública (CDC, 2014). Quanto ao questionamento se são registrados pelos médicos, os sintomas apresentados pelo paciente, no prontuário, 100% dos médicos afirmaram que sim. São os sintomas manifestados pelos doentes, que permitem aos profissionais de saúde, elaborarem um diagnóstico clínico da doença e fazer a prescrição de um tratamento eficiente com a indicação de medicamentos específicos. Quanto ao questionamento se são registrados pelos médicos no prontuário, os alimentos consumidos pelo paciente, o total de 68% dos médicos deram resposta afirmativa e o total de 32% dos médicos deram resposta negativa (Figura 1). O registro dos alimentos consumidos, no prontuário do paciente, feito nas unidades de saúde contribuiria no processo de investigação de suspeitas de surtos de origem alimentar de forma a obter em um menor intervalo de tempo, informações relevantes para a conclusão do surto e possibilitaria agrupar as informações de dados semelhantes disponibilizadas pela vigilância epidemiológica e a rede de saúde com intuito de apresentar melhorias para reduzir a incidência de surtos inconclusivos. De acordo com Santos (2013), em um estudo realizado em Brasília em três hospitais os registros de detecção e notificação de eventos importantes para a saúde pública podem ser feitos pelo telefone, computadores com acesso à internet e correio eletrônico. Os equipamentos são disponibilizados nas salas do núcleo hospitalar, nas quais os médicos têm acesso, para uso dos profissionais de saúde.

75 74 Quanto ao questionamento se são registrados pelos médicos no prontuário, o local onde o paciente se alimentou, o total de 21% responderam que sim e o total de 79% responderam que não (Figura 1). O registro do local de ocorrência da suspeita de surtos de origem alimentar no prontuário é importante, pois colabora com os procedimentos de investigação de surtos realizados pela vigilância sanitária municipal e permite à equipe técnica de fiscais verificar as condições higiênicossanitárias do local, bem como a estrutura física e os procedimentos adotados na manipulação de alimentos. Quanto ao questionamento se as informações de ocorrência de surtos de origem alimentar são fornecidas pelos médicos ao setor de vigilância epidemiológica, o total de 32% dos médicos não sabiam dizer se existe tal informação, o total de 26% responderam que sim e o total de 42% responderam que não (Figura 1). A Vigilância Epidemiológica é informada para tomar as providências necessárias no processo de investigação quando há suspeita de surto de toxiinfecção alimentar. Essa informação é fornecida através do preenchimento de um formulário pela equipe de enfermagem em caso de suspeita de surto de origem alimentar. Um estudo de caso realizado por Santos (2013), em Brasília, sobre a capacidade de resposta da rede hospitalar de emergência a eventos associados a viajantes internacionais identificou que um dos três hospitais entrevistados possui um Núcleo de Vigilância Hospitalar de Epidemiologia que é responsável pela notificação, registro no Sinan e manutenção das fichas de agravos, doenças e eventos detectados no hospital. Quanto ao questionamento se há uma ficha de informações referentes ao surto de toxiinfecção alimentar preenchida pelos profissionais de saúde, 42% dos médicos entrevistados disseram que não tem conhecimento desta ficha e que não há uma ficha de registro para os médicos preencherem relacionada à suspeita de surtos de DTA e 32% dos médicos disseram desconhecer essa informação. Dentre os 26% dos médicos que deram resposta afirmativa, alguns relataram que quando ocorre casos suspeitos de surtos as informações são repassadas para o setor de enfermagem e faz-se a notificação em formulário próprio. A ficha que alguns médicos tem conhecimento que é preenchida em pronto socorro é a ficha de intoxicação exógena, porém essa ficha só é preenchida quando tem um único paciente que apresentou sintomas de DTA, pois quando há dois casos, a ficha a ser preenchida é a de investigação de surtos de DTA. Quanto ao questionamento se a ficha atende as necessidades dos médicos de modo que facilite o trabalho do mesmo no processo de investigação de surto os médicos que participaram

76 75 da entrevista sugeriram a elaboração de uma ficha eletrônica com as informações necessárias descritas em múltipla escolha com questões objetivas, pois não há ficha própria para toxiinfecção alimentar. A relação dessa ficha com a ficha de investigação de Surtos SINAN é comum pelos médicos, o que demonstra a necessidade de treinamento e orientação quanto ao registro de casos de doenças transmitidas, devido à falta de conhecimento do processo de investigação de surtos pelos profissionais de saúde, pois alguns médicos não souberam responder se é preenchida uma ficha para registro de surtos de DTA nas redes de saúde. Um estudo similar realizado por Santos (2013), em três hospitais de Brasília, constatou que do total de 67 médicos entrevistados, 39 (58,7%) afirmaram desconhecer o fluxo de notificação. Dos que disseram conhecer o fluxo (28 40,3%), 19 (70,4%) o descreveram quando solicitado. Dos 19 profissionais que descreveram o fluxo 12 (63,7%) disseram que a responsabilidade de notificação é do Núcleo de Vigilância Hospitalar. Dos 5 médicos restantes, 3 afirmaram que a notificação deve ser informada pelo profissional para a chefia da enfermagem enquanto 1 informou que a notificação deve ser encaminhada para a chefia de equipe e após para o Núcleo de Vigilância Hospitalar e outro citou que após a notificação realizada pelo Núcleo de Vigilância Hospitalar, a mesma deveria ser confirmada por exame laboratorial para posteriormente ser digitada no Sinan. Quanto ao questionamento se deveria ser acrescentada alguma informação na ficha, os médicos sugeriram que fossem acrescentados na ficha o local de ingestão dos alimentos, tipo de alimentos consumidos, data do consumo do alimento e os sintomas básicos para facilitar o protocolo de um tipo de tratamento. No pronto atendimento não há possibilidade de preencher uma ficha de suspeita de toxiinfecção alimentar, além do prontuário eletrônico, pois os pacientes são muitos e o tempo para o preenchimento seria insuficiente. Quanto ao questionamento se os médicos teriam sugestões para tornar o processo de investigação de surtos nas redes de saúde mais objetivo, os profissionais apresentaram as seguintes sugestões: maior interação entre os serviços de vigilância com a unidade de pronto atendimento, elaboração de uma ficha para ser utilizada pelos médicos no atendimento de pacientes com suspeita de toxiinfecção alimentar, melhorar o fluxo de informações entre a equipe de médicos e a equipe de enfermagem para que as notificações de suspeitas de surtos de origem alimentar sejam registradas nas unidades de saúde, treinar e disponibilizar um técnico de enfermagem específico para atuar nesse tipo de registro, porém a sobrecarga da equipe de enfermagem dificulta essa ação, formular uma ficha eletrônica não muito extensa, objetiva e de fácil preenchimento e leitura para os médicos do pronto atendimento e que tenha como

77 76 identificar o alimento consumido e o local de consumo, criar um prontuário com a origem dos sintomas, pois as sintomatologias são similares em relação aos diversos tipos de doença como intoxicação alimentar e outras viroses, notificar surtos para ação da vigilância, criar um protocolo de investigação de suspeitas de surtos. Foi sugerida e elaborada por um dos médicos entrevistados durante a pesquisa, uma ficha específica para preenchimento pelos médicos, quando houver casos de suspeitas de surtos de DTA que facilite o preenchimento dos dados de toxinfecção alimentar e que forneça informações mais precisas. Dados Pessoais Nome: Data de Nascimento: Sexo ( ) M ( ) F RG: CPF: Estado Civil: Infecção viral Infecção Intestinal Infecção indeterminada Infecção intestinal viral Infecção intestinal bacteriana Registro de dados Sim Não Qual Agente Etiológico Identificação do Alimento Local do surto Figura 2 - Ficha de DTA sugerida por um médico durante as entrevistas realizadas com os profissionais de saúde em dois hospitais particulares e duas unidades de atendimento integrados no município de Uberlândia/MG. A figura 2 representa o modelo de ficha de DTA sugerida por um dos médicos que participou da entrevista e tem por objetivo identificar se o tipo de infecção que o paciente apresenta tem relação com as doenças de origem alimentar, a ficha também tem o intuito de facilitar o trabalho dos médicos do pronto atendimento, pois agiliza o atendimento dos pacientes, por ser de rápido preenchimento e possibilita que os dados referentes à doenças por gastroenterites no município sejam disponibilizados para que no processo de investigação de surtos ocorra a comunicação entre os diferentes órgãos de saúde pública, responsáveis por concluir os surtos investigados.

78 77 De acordo com as entrevistas realizadas com os médicos no município de Uberlândia, foi possível identificar que o processo de investigação de suspeita de surto de origem alimentar nas unidades de saúde apresenta algumas falhas. A unidade integrada de saúde e os hospitais particulares que participaram da entrevista não possuem uma ficha padrão para preenchimento, no caso de atendimento de pacientes com sintomas relacionados à DTA s. Os sintomas apresentados pelos pacientes são registrados em formulário eletrônico ou redigidos na ficha do paciente, portanto os médicos não têm conhecimento dessa ficha e não a preenchem, assim torna-se maior a dificuldade de diagnosticar a doença e o tratamento da causa. De acordo com os médicos entrevistados, os sintomas relacionados com as toxiinfecções alimentares são parecidos com outras diversas doenças, tais, como, diarreia viral e viroses em geral. Os médicos sugeriram que seja elaborada uma ficha eletrônica com perguntas objetivas e que seja de rápido preenchimento, pois as unidades de pronto atendimento possuem elevado número de pacientes e os médicos tem que ser ágeis no atendimento dos mesmos. Como os instrumentos de trabalho disponibilizados aos profissionais de saúde, principalmente nos hospitais e unidades básicas e integradas de saúde da rede pública, são limitados, esse fator colabora para reduzir a quantidade de pacientes atendidos e exige um esforço maior pelos médicos em relação a satisfação dos pacientes. Durante o período de entrevistas, o pesquisador teve algumas dificuldades, pois, houve muita resistência pelos profissionais de saúde ao responder os roteiros de entrevistas semi estruturada e a pesquisa de opinião, devido à falta de tempo entre os atendimentos ao pacientes e também por desconhecerem algumas informações sobre o assunto. Os dados obtidos nas entrevistas permitem verificar que os médicos que participaram da pesquisa no município de Uberlândia veem a necessidade da elaboração de uma ficha de investigação de DTA de preenchimento rápido que poderia ser aplicada no atendimento a pacientes com sintomas de DTA no pronto atendimento dos hospitais. Durante a pesquisa, por meio das entrevistas, realizada com os médicos verificou-se que há a necessidade de treinamento ou de orientação aos profissionais de saúde sobre o processo de investigação de surtos de origem alimentar, bem como sobre os procedimentos realizados por cada órgão envolvido na investigação. A frequente comunicação entre os setores de vigilância sanitária e epidemiológica do munícipio e as unidades de saúde públicas e privadas permitiria que a conclusão do surto, através da identificação do alimento suspeito e do agente etiológico, responsáveis por causar o surto de origem alimentar fosse possível.

79 78 Foi elaborado um panfleto (apêndice H) que visa à orientação e explicação de itens importantes no procedimento de investigação de surtos pelos médicos nas unidades de saúde públicas e privadas. Esse panfleto poderá ser distribuído nas unidades de saúde que participaram da pesquisa. 5 CONCLUSÃO É importante para o controle e prevenção das doenças de origem alimentar que se tenha uma interação entre as unidades de saúde e as vigilâncias sanitária e epidemiológica municipais, por meio da comunicação dos casos suspeitos de surtos de forma que as notificações de suspeitas de surto de origem alimentar sejam realizadas com maior frequência e possam ser investigadas pelos órgãos de saúde pública, a fim de minimizar os riscos associados à saúde e os gastos com medicamentos e hospitalizações. Por meio dos resultados observados conclui-se que há falhas nos procedimentos realizados pelos médicos no atendimento de casos suspeitos de surtos de DTA nos hospitais, uma vez que os médicos não preenchem na íntegra o prontuário do paciente. As falhas observadas podem ser atribuídas em parte ao grande volume de atendimentos e a não existência de documento de rápido preenchimento nas redes de saúde. Agrava-se o fato de que em algumas unidade de saúde, os materiais básicos disponibilizados para os médicos são escassos e não é solicitado um exame específico para detecção da doença. Outro fator é o desconhecimento por parte de alguns profissionais dos procedimentos que os mesmos deveriam adotar em relação a comunicação da ocorrência de surtos de toxiinfecção alimentar a vigilância epidemiológica. A elaboração e implantação de uma ficha de DTA para preenchimento obrigatório por médicos que atuam no pronto atendimento das unidades de saúde do município facilitariam na identificação das possíveis causas de uma gastroenterite, além de contribuir para o processo de investigação de suspeitas de surtos, pois quanto maior o fluxo de informações do caso suspeito, mais eficaz torna se o modelo de investigação de surtos desenvolvido no município, permitindo a ação conjunta entre as vigilâncias e os hospitais públicos e particulares na prevenção de riscos à saúde e no controle sanitário.

80 79 REFERÊNCIAS CDC CENTRO DE CONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS. Surtos de Alimentos. Disponível em: < Acesso em: 16 Mai DADOS DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL. SMS- Secretaria Municipal de Saúde. Uberlândia, ECKHARDT, F. Estudo do procedimento adotado no preparo de alimentos em restaurantes do município de Bento Gonçalves. Bento Gonçalves, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Tecnologia de Alimentos), Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio Grande do Sul, MISODOR. Vigilância Epidemiológica. Disponível em: < Acesso em: 05 Mai OLIVEIRA, M.E.B. de. Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos no Estado de São Paulo, São Paulo, f. Dissertação. (Mestrado em Saúde Coletiva), Faculdade de Ciências Médica da Santa Casa de São Paulo, SANTOS, A. C. R. B. dos. Diagnóstico situacional da capacidade de resposta da rede hospitalar de emergência a eventos associados a viajantes internacionais em cidade sede da Copa de 2014 estudo de caso de Brasília. Rio de Janeiro, f. Dissertação (Mestrado em Epidemiologia em Saúde Pública), Fiocruz, TONELLO, I.M.S.; NUNES, R. M. S. da; PANARO, A.P. Prontuário do paciente: A questão de sigilo e a lei de acesso à informação. Revista Informação e Informação. Londrina v. 18, n. 2, p , maio-agosto, VARELLA, D. Intoxicação Alimentar, Disponível em< Acesso em 12 Mar

81 80 ANEXOS ANEXO A FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SURTO SINAN

82 81

83 82 ANEXO B FORMULÁRIO 1: REGISTRO DE NOTIFICAÇÃO DE CASO/SURTO DE DOENÇA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

84 ANEXO C PLANILHA PARA ACOMPANHAMENTO DE SURTO 83

85 ANEXO D FICHA DE INQUÉRITO COLETIVO DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS 84

86 ANEXO E FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAÇÃO DE DTA 85

87 ANEXO F PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA 86

88 87 ANEXO G MODELO DE AUTO TERMO UTILIZADO NAS INSPEÇÕES SANITÁRIAS

89 88 APÊNDICES APENDICE A - ITENS VERIFICADOS NOS DADOS DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS - SINAN Informações obtidas na Investigação de Surtos Identificação do agente etiológico Identificação do alimento fonte de toxiinfecção Identificação da fonte de contaminação Número de pessoas expostas ao alimento causador Número de pessoas que ficaram doentes Sinais e sintomas apresentados pelas pessoas acometidas pelo surto Período de incubação Local de preparo do alimento Local de ingestão do alimento Houve coletas de amostras clínicas ou de alimentos Principais fatores de riscos

90 89 APEDICE B - MODELO DE AUTORIZAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE AUTORIZAÇÃO Eu, abaixo assinado, gestor da Unidade, autorizo a realização da pesquisa: AVALIAÇÃO DO MODELO DE INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE TOXIINFECÇÃO ALIMENTAR DESENVOLVIDO NO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA MG a ser conduzida pelas pesquisadoras abaixo relacionadas. Fui informado pela responsável da pesquisa sobre suas características e objetivos, bem como das atividades que serão realizadas na instituição a qual represento. Declaro ainda conhecer e cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras, em especial a Resolução CNS 466/12. Esta instituição está ciente de suas corresponsabilidades como instituição participante do presente projeto de pesquisa e de seu compromisso no resguardo da segurança e bem-estar dos sujeitos de pesquisa nela recrutados, dispondo de infraestrutura necessária para a garantia de tal segurança e bem-estar. Uberlândia, de de Assinatura e carimbo do responsável institucional LISTA NOMINAL DE PESQUISADORES: Profa Dra Deborah Santesso Bonnas (Orientadora/Pesquisadora responsável) Eliane Lombardi (Pesquisadora)

91 90 APENDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA Iniciais do nome e sobrenome: Data de nascimento: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Órgão/ Estabelecimento: Tempo de experiência profissional: Data da Entrevista: Há registro das informações dadas pelo paciente acometido de toxiinfecção alimentar ao médico? ( ) sim ( ) não Se sim onde e como são registradas? Sintomas que o paciente apresenta? ( ) sim ( ) não Alimentos consumidos pelo paciente são registrados? ( ) sim ( ) não Local onde o paciente se alimentou? ( ) sim ( ) não O hospital ou unidade básica de saúde passa alguma informação para a Vigilância Epidemiológica? ( ) sim ( ) não Se sim quais e como essas informações são fornecidas? Há uma ficha de informações referentes ao surto de toxiinfecção alimentar preenchida pelos profissionais de saúde?

92 91 APENDICE D - PESQUISA DE OPINIÃO Iniciais do nome e sobrenome: Data de nascimento: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Órgão/ Estabelecimento: Tempo de experiência profissional: Data da Entrevista: A ficha atende as necessidades dos médicos de modo que facilite o trabalho do mesmo no processo de investigação do surto? Qual informação deveria ser acrescentada na ficha? Quais sugestões vocês têm a fazer para tornar o processo de investigação de surtos nas redes de saúde mais objetivo?

93 92 APÊNDICE E TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA PELA VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA DECLARAÇÃO DA INSTITUIÇÃO CO-PARTICIPANTE

94 93 APÊNDICE F TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa Avaliação do Modelo de Investigação de Surto de Toxiinfecção Alimentar desenvolvido no Município de Uberlândia - MG. Neste estudo pretendemos entrevistar os médicos que atendem pacientes com suspeitas ou sintomas de surtos de toxiinfecção alimentar de Unidade básica de Saúde (UAI) e de hospitais particulares do município de Uberlândia, através de um questionário de entrevista relacionado às informações sobre sintomas de intoxicação alimentar e/ou surto referentes aos pacientes atendidos em tais unidades. O motivo que nos leva a estudar esse assunto é propor melhorias na ficha de investigação de surto e/ou DTA, bem como nos procedimentos realizados pela equipe que compõe a investigação de surtos de intoxicação alimentar com finalidade de obter mais informações sobre as doenças transmitidas pelos alimentos no município de Uberlândia e de detectar possíveis falhas no procedimento investigativo. Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a) pela pesquisadora. A pesquisadora irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Espera-se, como benefício da sua participação na pesquisa, que você adquira mais conhecimento sobre a Investigação de Surtos no Município de Uberlândia e que este conhecimento proporcione-lhe melhor desempenho no trabalho. O risco de sua participação está relacionado à observação, caso ocorram, de práticas inadequadas frente aos questionários aplicados que podem causar relativo constrangimento. Este estudo apresenta risco mínimo, isto é, o mesmo risco existente em atividades rotineiras, uma vez que você não será submetido a nenhuma intervenção que possa lhe causar danos físicos, psicológicos ou sociais. Apesar disso, você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos, e após esse tempo serão destruídos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pela pesquisadora responsável, e a outra será fornecida a você. Eu,, portador(a) do documento de Identidade, fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de

95 94 maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas., de de 20. Assinatura do(a) participante Assinatura do(a) pesquisador (a) Nome da Pesquisadora Responsável: Eliane Cristina Lombardi Endereço: Avenida Ortízio Borges, 648, apto 203, Santa Mônica CEP: / Uberlândia MG Fone: (34) elianecl@gmail.com Nome do Pesquisador Orientador: Deborah Santesso Bonnas Endereço: Instituto Federal do Triângulo Mineiro, Fazenda Sobradinho, Caixa postal 592 Zona Rural CEP: /Uberlândia-MG Fone: (34) deborahb@iftm.edu.br

96 95 APÊNDICE G DADOS DOS MÉDICOS (A) QUE PARTICIPARAM DA ENTREVISTA a= ano; m= mês; Sexo Tempo de Experiência profissional (a/m) Idade M 1 a 28 M 4 a 29 M 4 a 30 M 5 a 30 M 15 a 42 M 18 a 46 M 30 a 63 M 42 a 68 M 6 a - F 2 a 26 F 3 a 27 F 5 a 31 F 4 a 32 F 8 a 33 F 4 a 34 F 10 a 39 F 20 a 47 F 18 a - F 8 m - Tabela 1. Dados referentes ao sexo, tempo de experiência profissional e idade dos médicos (a) entrevistados em dois hospitais particulares e duas unidades de atendimento integrado de Uberlândia.

97 APÊNDICE H PANFLETO EXPLICATICO PARA MÉDICOS QUE ATENDEM CASOS DE SUSPEITA DE SURTOS DE DTA 96