11,30,43. Mini-implantes têm sido associados a diversos métodos de 15,33,42.

Transcrição

1 INTRODUÇÃO

2 2 1 - INTRODUÇÃO As más oclusões de Classe II apresentam variadas formas de expressão, além de uma elevada prevalência, podendo responder por aproximadamente 55% dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico 19, ou ser encontrada em 42% de indivíduos com idade entre 7 e 11 anos 46. Muitas destas alterações apresentam envolvimento esquelético severo, seja por excesso maxilar sagital ou vertical, por retrusão mandibular ou associação destes fatores 40. Tais situações sugerem tratamentos combinados entre a cirurgia ortognática e a ortodontia, caso o crescimento craniofacial já tenha ocorrido. No entanto, quando intervenções precoces são possíveis, a ortopedia mecânica ou funcional pode resolver estas alterações 44. Mais especificamente, ao tratarmos uma má oclusão de Classe II causada por alterações dentoalveolares na maxila, duas possibilidades surgem como alternativas para o tratamento: exodontias ou distalização de dentes superiores; tratamentos estes que devem obrigatoriamente vir acompanhados das devidas modificações na mandíbula, a fim de possibilitar a coordenação inter arcos. A extração e sua conseqüente mecânica de fechamento de espaços depende, em maior ou menor grau, da unidade de ancoragem 18,50. O método de ancoragem mais comumente utilizado é o aparelho extrabucal, pois oferece possibilidades de alterações ortopédicas e ortodônticas, porém, a grande desvantagem observada é a falta de cooperação quanto ao uso, o que pode acarretar no insucesso no tratamento 20. Dispositivos como barras palatinas, arco lingual, botão de Nance, elásticos intermaxilares, placa lábio-ativa, são moderadamente eficientes, pois permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem 16. Já os métodos de distalização dos molares exigem igualmente unidades de ancoragem, como o AEB, que faz uso de uma ancoragem fora da boca, e são capazes de corrigir a má oclusão de Classe II, quando utilizados corretamente pelo paciente 24. A década de 90 foi marcada pelo surgimento de um grande número de aparelhos distalizadores intrabucais 5,41. O Pêndulo, descrito pela primeira vez em , mostrou-se eficiente na distalização dos molares superiores, mas gerou inúmeros efeitos colaterais, relacionados à inclinação distal dos molares, e à perda de ancoragem anterior 1,5,4,6,20,23,34,35,45. A utilização de

3 3 elásticos intermaxilares foi sugerido para minimizar a perda de ancoragem, gerada pelo Pêndulo dentomucosuportado 23, mas a associação de um dispositivo de cooperação mínima com outro que exija cooperação pareceu incoerente. Os Dispositivos de Ancoragem Temporária (mini-implantes), como os miniimplantes, criaram um conceito mais eficiente de ancoragem, que não possui as desvantagens dos sistemas tradicionais. O uso do mini-implante permite uma fácil inserção e remoção em vários locais da maxila e da mandíbula; danos menores aos tecidos adjacentes, permitem ativação imediata, e apresentam baixo custo quando comparados com implantes osseointegrados, ou com as miniplacas 11,30,43. Mini-implantes têm sido associados a diversos métodos de distalização intrabucal, pois controlam a ancoragem anterior, permitem a distalização dos dentes que não são utilizados na ancoragem, e estabilizam os molares superiores na retração dos demais dentes 7,8,15,21,22,29,33,38,41,42. Alguns desenhos de Pêndulo combinados com mini-implantes, foram apresentados em estudos recentes. Os métodos cirúrgicos destes trabalhos são variados, com técnicas mais complexas, que exigem o rebatimento de toda a mucosa do palato para a instalação da ancoragem 29 ; ou de forma simplificada com a fixação dos mini-implantes realizadas apenas com a perfuração da mucosa e do tecido ósseo 15,33,42. Devido ao grande interesse em analisar os efeitos dos métodos de distalização intrabucais associados a dispositivos de ancoragem temporária, esta pesquisa teve como objetivo avaliar alterações dentárias e esqueléticas, sagitais e verticais, após a distalização de molares superiores com um aparelho Pêndulo modificado, apoiado em dois mini-implantes auto rosqueantes instalados no palato.

4 REVISÃO DA LITERATURA 4

5 5 2 REVISÃO DA LITERATURA Para uma melhor compreensão dos assuntos abordados, a revisão de literatura será dividida em três tópicos: 2.1) Aparelho Pêndulo; 2.2) Mini-implante; 2.3) Aparelho Pêndulo e ancoragem esquelética. 2.1 Aparelho Pêndulo No artigo em que descreve o aparelho Pêndulo, HILGERS 25, em 1992, utilizou um botão de Nance de maior tamanho possível com ancoragem na região do palato, e molas confeccionadas com fio TMA 0,032 polegadas para a distalização dos molares superiores. Segundo o autor, a fixação deste aparelho foi realizada por meio de bandas nos primeiros pré-molares superiores, ou com resina fotopolimerizável nestes dentes. Na ativação, as molas posicionaram-se paralelamente à sutura palatina mediana, previamente à fixação do aparelho, e caso um parafuso expansor fosse incorporado ao botão de Nance (Pend X), ele seria ativado ¼ de volta a cada três dias. Após distalização que em média ocorria em torno de 5 mm e eram obtidas em 3 a 4 meses, os molares podiam ser estabilizados de quatro maneiras: arco utilidade, botão de Nance, aparelho extrabucal (AEB) ou ainda arco contínuo com ômega na mesial dos molares. GHOSH; NANDA 23, em 1996, selecionaram 46 indivíduos entre 12 e 17 anos, de ambos os sexos, para avaliarem os efeitos do aparelho Pêndulo de Hilgers, nos molares e na unidade de ancoragem, pré-molares e incisivos superiores. Telerradiografias em norma lateral e modelos de gesso foram realizados no início e ao final do tratamento, para o estudo das alterações dentárias, esqueléticas e nos tecido mole. Os molares inclinaram distalmente cerca de 8,36 0 com movimento distal de 3,37mm +- 2,1mm; já os pré-molares inclinaram mesialmente 1, ,52 0 com mesialização de 2,55mm +- 1,9mm.

6 6 No sentido vertical os molares não apresentaram alteração estatisticamente significante, ao passo que os pré-molares extruíram 1,7mm +- 3,6mm. Houve uma inclinação inferior do plano mandibular, entre 1, ,76 0 e um aumento de 2,79mm +- 2,03mm na altura facial inferior. Os autores concluíram que o Pêndulo foi um aparelho eficiente na correção da má oclusão de Classe II, e apresentaram como maior vantagem a exigência de cooperação mínima do paciente. No entanto o aparelho promove perda de ancoragem anterior, o que pode ser minimizado pelo recobrimento do palato, e incorporação de todos os dentes no aparelho. Após realizarem um estudo piloto em cinco indivíduos, BYLLOF; DAREDELILER 5, em 1997, promoveram uma pesquisa clínica e radiográfica em 13 pacientes com média de idade de 11 anos e 9 meses, submetidos à distalização com aparelho Pêndulo. Objetivou-se nesta pesquisa avaliar alterações dentárias e esqueléticas, além de mudanças verticais, após distalização, frente a uma força de 200 gf a 250 gf, exercidas pelo aparelho acima citado. Os indivíduos selecionados para este estudo apresentavam má oclusão de Classe II, discrepância de modelo moderada e ausência de mordida aberta anterior. Exames radiográficos foram realizados antes da instalação dos aparelhos (T1) e no dia da remoção dos mesmos (T2), para analisar os efeitos da distalização dos molares superiores. Para isto os autores previamente dividiram os indivíduos em três grupos levando-se em consideração os seguintes estágios de erupção do segundo molar: dente acima da trifurcação do primeiro molar (A), dente no nível da crista óssea alveolar (B), dente com metade da coroa erupcionada ou em oclusão (C). Uma relação de super Classe I foi obtida após aproximadamente 16 semanas, em um movimento distal de cerca de 3,39 mm e intrusão de 1,17mm nos primeiros molares e que não sofreu influência do estágio de erupção do segundo molar. Quando necessária, a expansão lenta da maxila mostrou-se eficiente, além disso a distalização não produziu mordida aberta, ou qualquer mudança esquelética significante. No entanto, uma grande inclinação distal das coroas dos primeiros molares superiores (14,5 0 ) foi observada, sem relação estatisticamente significante com o estágio de erupção dos segundos molares. Na segunda parte do estudo citado anteriormente BYLLOF et al. 6, em 1997, estudaram em um grupo de 20 indivíduos, qual foi a inclinação ocorrida nos

7 7 primeiros molares superiores, e se uma expansão maxilar lenta auxiliaria na redução da perda de ancoragem anterior; foi avaliado também com uma dobra na extremidade da mola poderia controlar a distalização dos primeiros molares superiores. Os oito indivíduos do sexo feminino e os 12 do sexo masculino selecionados possuíam média de idade de 13,11 anos, má oclusão de Classe II, e moderada deficiência de espaço. O Pêndulo foi utilizado por 6 meses e 3 semanas em duas fases, na primeira suas molas foram ativadas em 45 o para distal exercendo entre 200 gf e 250 gf de distalização, e na segunda uma dobra anti-inclinação de 15 o para oclusal foi realizada na extremidade da mola,. A primeira fase (distalização) durou cerca de 4 meses, com movimento de aproximadamente 4,14mm. A segunda fase foi para a correção radicular e durou 2 meses e resultou em diminuição da inclinação da coroa do primeiro molar. Nos planos sagital e vertical, todas as alterações dentárias e esqueléticas foram estatisticamente significantes, exceto para a maxila (SNA). Os indivíduos que sofreram expansão não experimentaram melhora na inclinação dos incisivos e dos pré-molares, o que não indicou uma melhora na ancoragem. A dobra para correção radicular permitiu maior movimento de corpo do molar, mas o aumento no tempo de atuação das forças gerou maior perda de ancoragem. BUSSICK; McNAMARA 4, em 2000, utilizaram uma amostra de 101 pacientes para avaliarem os efeitos dentários e esqueléticos da distalização dos molares superiores por meio do Pêndulo, relacionando-as com diferentes padrões faciais e diferentes estágios de desenvolvimento dentário. Os 45 indivíduos do sexo masculino e os 56 do sexo feminino realizaram telerradiografias em norma lateral, antes da instalação do Pêndulo, preconizado por Hilgers, e após a distalização dos molares, o que levou em média 7 meses. A movimentação dos molares para distal foi de 5,7mm, com inclinação de 10,6 o e intrusão de 0,7mm da coroa. A perda de ancoragem anterior foi resultado de uma mesialização de 1,8mm dos primeiros pré-molares com inclinação mesial de 1,5 o e extrusão de 1mm, além de movimentos semelhantes dos incisivos superiores (0,8+-1,2mm de protrusão e 3,6 o +-8,4 o vestibularização). Ainda sobre as alterações dentoalveolares houve mais aumento no trespasse horizontal e diminuição no vertical; principalmente naqueles indivíduos que apresentavam os segundos molares superiores, embora estes dentes não tenham influenciado na distalização

8 8 dos primeiros molares. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os indivíduos que apresentavam dentadura decídua, daqueles com dentadura permanente, a não ser por uma diminuição no trespasse vertical mais evidente nestes. A altura facial ântero-inferior aumentou 2,2mm sem diferença estatisticamente significante entre indivíduos com padrão de crescimento neutro, vertical ou horizontal; e o ângulo ANB mudou pouco entre T1 e T2 (aumentou 0,4 0 ). Os resultados deste estudo apontam o Pêndulo como um eficiente aparelho para a distalização de primeiros molares superiores, e que este efeito foi melhor conseguido na presença dos segundos molares decíduos como ancoragem, e sem que os segundos molares permanentes tenham feito erupção na cavidade bucal. A ocorrência de mordida aberta anterior não foi encontrada neste estudo. Um grupo constituído por 36 indivíduos em diferentes estágios de desenvolvimento dos segundos e terceiros molares foi utilizado por KINZINGER et al. 34, em Este estudo objetivou determinar a influência destes dentes na distalização dos primeiros molares superiores com aparelho Pêndulo modificado. A interpretação dos cefalogramas em norma lateral mostrou que o botão dentário do terceiro molar agiu com um fulcro no movimento de distalização, produzindo inclinação da coroa do dente situado mesialmente a ele. A remoção do germe do terceiro molar permitiu uma movimentação de corpo dos primeiros e dos segundos molares, mesmo quando estes últimos não eram incluídos na mecânica. Entretanto, se os primeiros e segundos molares eram movimentados simultaneamente mais força e tempo de tratamento seriam necessários, o que acarretaria maior perda de ancoragem. A análise estatística mostrou que a inclinação da coroa do primeiro molar foi menor na presença do segundo molar, e que o segundo molar superior se movimentava mais de corpo quando o terceiro molar era removido. A protrusão dos incisivos ocorreu à medida que a força de distalização era exercida, porém, bem menos pronunciante nos pacientes que apresentavam os segundos molares em fase inicial de erupção. Desta forma os autores concluíram que a melhor época para a utilização do Pêndulo seria antes da erupção dos segundos molares, mas que na presença deste dente, a remoção do terceiro molar é recomendada; e que mais estudos precisam ser realizados, principalmente sobre ancoragem e estabilidade.

9 9 KINZINGER et al. 35, em 2005, se propuseram a avaliar as unidades de ancoragem quando o Pêndulo modificado era utilizado. Para isso 30 indivíduos foram selecionados, com idade média de 11 anos e 5 meses, e divididos em 3 grupos de 10 indivíduos de acordo com a unidade de ancoragem utilizada: molares decíduos, pré-molares e molares decíduos ou somente pré-molares. O parafuso deste aparelho (Pêndulo K) foi ativado mensalmente, atingindo uma média final de 15,5 ativações de ¼ de volta. Após cerca de 22 semanas a inclinação do primeiro molar superior, e a protrusão dos incisivos superiores, foi mais evidente quando a ancoragem era realizada em dentes decíduos. Na média os incisivos superiores protruiram 1,33mm e sofreram extrusão de 0,61mm, além de vestibularização de 3,28 0 com o plano palatino. Já os pré-molares e molares decíduos mesializaram em média 1,08mm com extrusão de 0,63mm, e inclinação mesial de 0, 43 0 com o plano palatino. Os primeiros molares superiores inclinaram 4,18 0 e intuíram 0,25mm em relação ao plano palatino, a distalização destes dentes foi de 3,85mm. Desta forma a abertura de espaço foi resultado de 74.18% de distalização e 25.82% de perda de ancoragem. Portanto embora dentes decíduos e permanentes possam ser usados como ancoragem, a utilização de pré-molares minimizou os efeitos colaterais do Pêndulo K. Por meio de um estudo clínico prospectivo, ANGELIERI et al. 1, em 2006, utilizaram um grupo de 22 indivíduos com média de idade de 14,5 anos e má oclusão de Classe II. Para a distalização proposta pelos autores, um aparelho tipo Pêndulo de Hilgers foi selecionado, e ativado com força que variou de 230gf a 250gf, atuando por um período médio de 5,85 meses. A distalização obtida após este período foi ancorada com um Botão de Nance instalado imediatamente após a remoção do Pêndulo, e por um AEB (KHG) com inclinação de 15 0 a 20 0 acima do plano oclusal, usado de 10 a 12 horas por dia com 400 a 500gf. O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações dentárias e esqueléticas da distalização, bem como os efeitos nos dentes de ancoragem durante e após o tratamento ortodôntico fixo corretivo. Os registros radiográficos foram realizados em quatro tempos: antes do tratamento (T1), após a distalização (T2), após o alinhamento e nivelamento (T3) e ao final do tratamento (T4). Após a distalização pode-se observar alterações estatisticamente significante no SNA, SNB, e SND, e retomada destas medidas para os valores iniciais após a retração dos incisivos.

10 10 Não houve alteração do padrão de crescimento com o tratamento, mas a altura facial aumentou entre T1 e T2, e manteve-se estável entre T3 e T4. As alterações dentárias e alveolares resultaram em distalização dos molares, mas com grande inclinação distal dos mesmos sendo que mesmo com a ancoragem pós distalização, estes dentes mesializaram cerca de 2mm. Vestibularização dos incisivos superiores e mesialização dos pré-molares, efeitos indesejáveis e que ocorrem durante o uso do Pêndulo, foram corrigidos com a ortodontia fixa. No sentido vertical, os incisivos não sofreram alterações significantes estatisticamente, já os primeiros pré-molares extruiram, mas retornaram a sua posição inicial. Desta forma o Pêndulo, ao produzir alterações dentoalveolares, mostrou-se eficiente na correção da Classe II, principalmente quando combinado com o crescimento mandibular. No entanto, produziu efeitos colaterais que são sanados com a ortodontia fixa corretiva, desde que combinada com recursos adicionais de ancoragem. Para avaliarem os efeitos dentários e esqueléticos da distalização FUZIY et al. 20, em 2006, selecionaram 31 indivíduos que apresentavam má oclusão de Classe II. Tais indivíduos foram tratados com o Pêndulo de Hilgers, e as alterações encontradas foram avaliadas em telerradiografias laterais de 45 0, e em modelos de gesso obtidos antes e após a distalização. O movimento foi conseguido após cerca de 5,87 meses, e resultou em distalização dos molares superiores e mesialização dos dentes de ancoragem, o que na telerradiografia mostrou um espaço de 7,25 mm entre primeiros molares e primeiros pré-molares superiores. Desta forma, os molares foram distalizados aproximadamente 4,6mm com inclinação de 18,5 0 de sua coroa, intrusão e um pequeno efeito expansivo. Os pré-molares sofreram extrusão bem como os incisivos, sendo que estes últimos também apresentaram protrusão e vestibularização. A análise esquelética não mostrou alterações sagitais estatisticamente significantes na maxila, no entanto o plano palatino sofreu rotação no sentido anti-horário. Ocorreu um aumento estatisticamente significante na altura facial, SNGoGn, FMA com rotação da mandíbula no sentido horário. Concluiu-se portanto que o Pêndulo foi eficiente na correção da má oclusão de Classe II, mas que cuidados devem ser adotados para minimizar os efeitos colaterais desta procedimento.

11 11 SANTOS et al. 45, em 2007, avaliaram em caráter prospectivo, os efeitos da distalização realizada com aparelho Pend-X, por meio de telerradiografias em norma lateral, realizadas antes do tratamento e após a sobrecorreção dos molares superiores. Os autores selecionaram para esta pesquisa 14 indivíduos com má oclusão de Classe II bilateral e média de idade de 11 anos e 3 meses. O aparelho utilizado exerceu uma força de 300gf de cada lado, e uma dobra de 15 graus de inclinação oclusal para verticalização da raiz resultou em uma movimentação de cerca de 0,8 mm por mês. Esta movimentação produziu mesialização dos pré-molares e vestibularização e mesialização dos incisivos, o que caracterizou perda de ancoragem. Além disto, a movimentação dos molares para distal gerou grande inclinação da coroa, mesmo sob efeito da dobra de compensação para correção radicular, pois a força aplicada pelo Pend-X se orienta abaixo do centro de resistência do dente. Não houve influência da presença dos segundos molares na distalização dos primeiros molares, e os efeitos do Pend-X foram predominantemente ortodônticos. Os autores concluíram que a distalização utilizando ancoragem intrabucal justifica-se quando bem indicada; pois são bem aceitos pelos pacientes, ausência de cooperação no que tange ao número de horas, movimentação rápida, redução do uso do AEB. Finalmente os autores apontaram para a coexistência entre o Pend-X e o AEB, uma vez que a literatura comprova a ausência de efeitos colaterais nos demais dentes para o aparelho extrabucal, e evidencia perda de ancoragem nos dispositivos de distalização de ancoragem intrabucal. 2.2 Ancoragem esquelética Para SUNG et al. 47, em 2007, estratégia de ancoragem na ortodontia foi revolucionada com a introdução dos conceitos de ancoragem esquelética. Inicialmente utilizando implantes protéticos como ancoragem, a técnica apresentava como desvantagens o tempo necessário para a osseointegração e a limitação dos locais para a instalação destes dispositivos. Outros dispositivos foram desenvolvidos, como os Omplants que apesar de serem pouco invasivos em tecido duro eram muito invasivos em tecido mole, e as mini-placas de titânio que exigiam dois tempos cirúrgicos e técnica mais aprimorada de execução.

12 12 Buscando-se dispositivos mais práticos e que solucionassem as diversas exigências mecânicas da ortodontia mini-implantes foram desenvolvidos baseados nos parafusos de fixação cirúrgica. Para COSTA; RAFFAINE; MELSEN 12, em 1998, os mini-implantes são uma alternativa para a ancoragem nos movimentos ortodônticos. Dispositivos com diâmetro de 2mm e comprimentos de 9mm, permitem a inserção destes dispositivos em vários locais da maxila e da mandíbula. A sutura palatina mediana oferece vantagens adicionais como densidade e quantidade de tecido ósseo, característica da crista nasal, que aumentam a retenção dos mini-implantes. Mas a instalação destes dispositivos no palato deve manter distância segura do forame incisivo. Tanto o procedimento de instalação quanto o de remoção pode ser realizado sem maiores dificuldades pelo ortodontista, sendo que os mini-implantes podem receber carga imediata, o que encurta o tempo de tratamento. As maiores desvantagens na utilização deste sistema de ancoragem são a inflamação inerente à ruptura da mucosa, e as perdas de mini-implantes, sendo que ao utilizar 16 mini-implantes 2 se perderam durante o estudo. Embora os miniimplantes tenham sido recomendados como uma alternativa viável aos demais métodos de ancoragem, mais estudos deveriam, segundo os autores, serem realizados sobre estes dispositivos. A região médiosagital palatina apresenta características favoráveis à instalação de recursos de ancoragem com implantes ortodônticos. Esse local fornece tecido ósseo adequado para tais dispositivos, além de permitir que os mesmos sejam instalados fora da trajetória de movimentação dos dentes. WEHRBEIN; MERZ; DIEDRICH 50, em 1999, realizaram estudo em 12 indivíduos com o objetivo de avaliar a altura óssea mediosagital, comparando-as com avaliações cefalométricas e com os resultados clínicos obtidos durante a inserção de implantes. Os dispositivos de ancoragem apresentavam 3,3mm de diâmetro e 4 ou 6mm de comprimento. O tamanho do implante a ser utilizado foi determinado pela medição da altura óssea aparente, realizada na telerradiografia em norma lateral. Exames clínicos e radiográficos constataram que não houve perfuração da cortical da cavidade nasal, e caso ela ocorresse, a densa mucosa nasal manteria a integridade dessa cavidade. Mesmo assim perfurações podem ser evitadas se o planejamento for corretamente executado. Segundo os autores a mensuração na

13 13 telerradiografia, mostra 2mm a menos do que a medida real, e que há suporte ósseo vertical suficiente para implantes de 4 a 6 mm de comprimento. Outro fator importante é a angulação que o implante estabelece com o plano palatino. Quanto menor este plano maior a quantidade de tecido entre o implante e a cavidade nasal; no entanto os autores alertaram que a diminuição aleatória desta angulação não é recomendada, sob o risco de danificar estruturas nobres como o forame incisivo. KYUNG et al. 36, em 2003, avaliaram um novo modelo de mini-implantes denominado Absoanchor. Estes dispositivos de ancoragem temporária (miniimplante) possuem diâmetros de 1,2 mm a 1,6 mm, sendo que os de menor diâmetro suportaram forças de cerca de 450gf. Na maxila os autores recomendaram mini-implantes de 6 mm a 8 mm de comprimento, e 1,2mm a 1,3mm de diâmetro, caso o local de inserção fosse a região vestibular, entre segundos pré-molares e primeiros molares. Já para inserção no palato este miniimplante deveria ter entre 10 mm a 12 mm de comprimento e o diâmetro recomendado seria o mesmo. Dispositivos instalados lateralmente à sutura palatina mediana poderiam ter diâmetros menores, uma vez que as características do osso cortical neste local proporcionariam uma melhor fixação dos mini-implantes. Após o local ser selecionado e marcado previamente, o miniimplante deveria fixado com uma angulação de 30 0 a 40 0 em relação ao longo eixo do dente. Para este sistema não foi recomendado o uso do próprio mini-implante para a perfuração, mas sim de um motor de baixa rotação (400 a 500 rpm), com broca 0,2 mm a 0,3 mm mais fina que o mini-implante selecionado. Após o miniimplante ser fixado e da confirmação clínica de sua estabilidade, forças ortodônticas poderiam ser imediatamente aplicadas. Finalmente os autores concluíram que este mini-implante é um valioso recurso de ancoragem, e que o sucesso desta terapia depende da habilidade do operador, das condições psicológicas do paciente, da seleção correta do mini-implante e da higiene bucal. De acordo com KYUNG; HONG; PARK 37, em 2003, se o palato for examinado em três dimensões, o suporte ósseo apresenta-se maior que ao exame por telerradiografia em norma lateral. O palato em sua porção mais posterior foi o local selecionado para a instalação do mini-implante. Regiões mais anteriores, próximas ao forame incisivo, foram consideradas inadequadas, devido

14 14 aos riscos para a cavidade nasal que o mini-implante poderia causar. Estes autores realizaram a distalização de molares utilizando como ancoragem miniimplantes auto-rosqueantes como ancoragem. A perfuração foi realizada com uma broca longa, acoplada a um contra ângulo e sob irrigação contínua. A região selecionada para a instalação do mini-implante exigiu que maior pressão fosse feita, devido às características da cortical. Os molares distalizados com este método moveram-se 3,5mm na região do ápice, e 5 mm na região da coroa, em aproximadamente 4 meses. Em estudo retrospectivo, três tipos de mini-implantes e uma mini-placa foi avaliada por MIYAWAKI et al. 39, em 2003, com o objetivo de avaliar o índice de sucesso destes mini-implantes, bem como os fatores associados a estabilidade dos mesmos. Nos 51 pacientes que participaram deste estudo, foram instalados 10 mini-implantes de 1mm de diâmetro e 6mm de comprimento, 101 de 1,5mm por 11mm, 23 de 2,3mm por 14mm e 17 mini-placas, todos na região vestibular posterior. A avaliação foi realizada no período de 1 ano, e os mini-implantes de 1mm de diâmetro mostraram-se significativamente menos eficientes que os demais, sendo que o comprimento, não influenciou nos resultados. Pacientes com planos faciais divergentes apresentaram menor índice de sucesso, provavelmente devido à cortical óssea mais delgada que estes indivíduos apresentam. Nestes casos os autores recomendaram a utilização de mini-implantes de maiores dimensões ou de mini-placas, no entanto quando possível, os de dimensões intermediárias podem ser utilizados, pois diminuem o trauma e possuem menos limitações anatômicas. A inflamação dos tecidos ao redor do mini-implante também foi um fator que muito contribuiu para a falha dos mesmos, desta maneira,o controle de higiene é fundamental para o sucesso deste método de ancoragem. Quando possível a instalação do mini-implante sem retalho deve ser preferida, pois diminui o desconforto sem interferir na estabilidade do dispositivo; que deve também sempre que possível receber carga imediata, pois isso aumenta a estabilidade inicial, ao aumentar a adaptação entre a superfície do mini-implante com o tecido ósseo. BEZERRA et al. 3, em 2004, propuseram neste artigo uma descrição das características dos mini-implantes, bem com de um protocolo cirúrgico. O planejamento para a instalação dos mini-implantes deveria ser realizado de forma

15 15 interdisciplinar, desta forma caberia ao ortodontista definir o tipo de movimento desejado, e o melhor ponto de aplicação da força em relação ao centro de resistência da unidade a ser movimentada. Ao cirurgião caberia avaliar anatomicamente a viabilidade da instalação do mini-implante na posição sugerida, além de propor localizações alternativas para incrementar estabilidade inicial ao mini-implante. Para os autores o planejamento deveria constar de: avaliação dos modelos e radiografias, definição do mini-implante, confecção do guia cirúrgico, orientação sobre higienização e prescrição medicamentosa. Os mini-implantes podem, portanto, ser indicados para ancoragem na movimentação ortodôntica. A utilização dos mini-implantes é um método eficaz de ancoragem para diversas movimentações ortodônticas segundo FORTINI et al. 17, em Estes autores recomendaram em seu estudo a utilização de mini-implantes de aço inoxidável, a fim de evitar a osseointegração. Os diâmetros destes dispositivos de ancoragem temporária variavam de 1,5 mm a 2 mm; e seus comprimentos eram de 6, 8, 10 e 12 mm. Dentre as várias aplicações clínicas em 12 pacientes deste estudo, encontra-se sua utilização na distalização de molares e pré-molares superiores, sem que haja a necessidade da montagem inicial de aparelhos ortodônticos mais complexos que utilizem todos os demais dentes no processo de distalização. GELGÖR et al. 21, em 2004, analisaram a eficiência da ancoragem intraóssea na distalização de primeiros e segundos molares superiores, bem como as modificações verticais, dentárias, esqueléticas e de tecido mole associadas a esta movimentação. Para esta pesquisa, 25 indivíduos foram selecionados com as seguintes características: Classe I esquelética, e relação bilateral de Classe II em molares e caninos; discrepância de modelo nula ou mínima na mandíbula; presença bilateral de primeiros ou segundos pré-molares. rejeição ao uso de aparelhos extrabucais; boa higiene oral; Estes pacientes foram então submetidos à distalizações de primeiros e segundos molares (quando presentes), sendo que telerradiografias em norma lateral, e modelos de gesso foram realizados antes e imediatamente após a distalização. Os dispositivos selecionados para produção da força foram molas de níquel-

16 16 titânio, e o sistema de ancoragem foi um mini-implante de 1,8mm de espessura e 14 mm de comprimento, inserido no palato atrás do forâmen incisivo e unido aos pré-molares por meio de um fio de aço rígido. O tempo para que a Classe II de molar atingisse uma relação de sobrecorreção em Classe I foi de aproximadamente 4,6 meses. Durante este processo os primeiros molares se inclinaram para distal cerca de 8,8 o, e moveram-se cerca de 4 mm de corpo. Os pré-molares sofreram uma inclinação de 2,8 0 e os incisivos 1 0 de vestibularização e 0,5mm de protrusão; provavelmente devido a flexibilidade do arco transpalatino, e a insuficiente conexão deste com o mini-implante. As demais alterações verticais e sagitais não foram estatisticamente significantes, portanto os autores concluíram que este sistema de distalização foi eficiente, e evitou as complicações que aparelhos intrabucais sem ancoragem intra-óssea geralmente produziriam. Os mini-implantes auto-perfurantes foram idealizados para promoverem ancoragem efetiva com técnica cirúrgica mais simplificada quando comparada com os auto-rosqueantes. KIM; AHN; CHANG 31, em 2005 utilizaram 16 miniimplantes auto perfurantes e 16 auto rosqueantes para estudo comparativo entre ambos. Os 32 dispositivos selecionados apresentavam 1,6mm de diâmetro e foram instalados na região palatina e vestibular de dois cães, sendo que as perfurações, quando indicadas, foram realizadas com broca de 1,2mm de diâmetro e 1500 rotações por minuto. Uma semana após os mini-implantes serem instalados, os mesmos foram submetidos a forças de 200gf a 300gf, liberadas por molas de níquel-titânio, e a mobilidade dos mini-implantes avaliada na décima segunda semana. Os cães foram sacrificados e os mini-implantes removidos juntamente com tecido ósseo circundante. O grupo de dispositivos autoperfurantes apresentou menor mobilidade que os auto-rosqueantes, entretanto, no palato, a utilização de perfuração prévia melhorou a estabilidade em alguns dispositivos. A osseointegração ocorreu de forma geral nos dois grupos, mas com um contato mais efetivo entre o tecido ósseo e a superfície dos mini-implantes auto-perfurantes, bem como maior quantidade de tecido ósseo em contato e ao redor destes dispositivos. Este estudo demonstrou que remodelação óssea e osseointegração ocorrem ao redor de mini-implantes, e que dispositivos auto-

17 17 perfurantes podem, quando instalados de forma adequada, fornecer melhores resultados que os auto-rosqueantes. Em extensa revisão da literatura, ARAÚJO et al. 2, em 2006, alertaram sobre as dificuldades na seleção do local para instalação dos mini-implantes utilizados como ancoragem para distalização de molares. Para os autores, um bom posicionamento deste tipo de ancoragem seria no rebordo alveolar vestibular, entre os segundos pré-molares e primeiros molares superiores. Após a etapa cirúrgica, um sistema composto pelo mini-implante, bandas, braquetes e fio ortodôntico receberiam forças provenientes de molas abertas ou sliding jigs distalizando os molares. No entanto, para a movimentação subseqüente dos prémolares e dos dentes anteriores torna-se necessária a substituição desta ancoragem por outra, ou da mudança do mini-implante para outra região. Uma alternativa para evitar este problema seria a seleção da região do palato para a instalação deste método de ancoragem, o que evitaria a necessidade de sua remoção. PARK; LEE; KWON 43, em 2005, realizaram processos de distalização em 15 indivíduos, 2 receberam mini-implantes maxilares, 2 maxilares e mandibulares, e 11 receberam implantes apenas na mandíbula. O objetivo desta pesquisa foi quantificar os efeitos da distalização dos primeiros molares superiores e inferiores realizadas com auxílio de mini-implantes. Os dispositivos de ancoragem temporária apresentaram 90% de sucesso, sendo que aqueles que falharam foram substituídos, de forma satisfatória, por outros em áreas adjacentes Os molares e pré-molares superiores moveram-se adequadamente para distal sem repercussão negativa nos dentes anteriores, o mesmo ocorreu quando os dentes inferiores foram analisados. Desta forma concluiu-se que os mini-implantes foram valiosos dispositivos de ancoragem, pois a movimentação dos dentes posteriores foi em grupo, o que diminuiu o tempo de tratamento, sem que houvesse movimentação indesejada nos dentes anteriores. Segundo JANSON; SANTANA; VASCONCELOS 27, em 2006, o mini-implante possui três componentes: Cabeça: local onde se aplica a força ortodôntica; Colar: pode ou não estar presente, é a parte que fica coberta pela mucosa; Rosca: área cônica ou cilíndrica que realiza a fixação óssea;

18 18 Segundo estes autores o posicionamento do mini-implante deve respeitar o espaço mésio-distal presente entre as raízes. A qualidade e a quantidade do tecido ósseo e mucoso também deve ser avaliada, sendo ideal 1 mm de osso entre o mini-implante e estruturas importantes. Por atender a estes pré-requisitos a região do palato e a interdental entre os primeiros molares e segundos prémolares são áreas indicadas para a instalação dos mini-implantes. Além disso, na região próxima a sutura palatina encontra-se uma grande quantidade de gengiva queratinizada, menos susceptível a inflamação, existe um baixo risco de danos a estruturas nobres além de ser de fácil acesso. CHEN et al. 9, em 2006, realizaram estudo comparativo de diferentes modalidades de ancoragem. Dois modelos foram utilizados neste estudo, um com o implante osseointegrado ao palato e outro não, ambos avaliados por meio de análise finita. Três forças foram avaliadas nestes modelos: disto-mesial horizontal, buço-lingual horizontal e vertical intrusiva. Os resultados mostraram que o estresse no ligamento periodontal é significantemente reduzido no implante osseointegrado, mas que isto não resultou em falha do implante não osseointegrado. Sugeriu-se portanto, que a osseointegração pode ser desnecessária para implantes ortodônticos. Por meio de estudo retrospectivo CHEN et al. 10, em 2006,avaliaram 59 mini-implantes de 1,2 mm de diâmetro e 6 e 8mm de comprimento em 29 pacientes. Os dispositivos auto-rosqueantes foram instalados após perfuração prévia, realizada com uma broca de 1mm de diâmetro, sob 400 a 500 rpm. Depois de duas semanas os mini-implantes receberam carga de 100 a 200gf, e o objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento destes mini-implantes, relacionado com o comprimento dos mesmos. A avaliação clínica dos mini-implantes inclui: tempo de instalação, local, irritação e inflamação do tecido ao redor do mini-implante. O sucesso do dispositivo foi avaliado segundo sua capacidade de resistir à força ortodôntica mantendo a ancoragem, e não promover inflamação ou danos às raízes dentárias. A falha era considerada em caso de mobilidade ou manutenção da inflamação, e o tempo da falha em antes ou depois da carga ortodôntica.nove mini-implantes foram removidos, o que representou uma taxa de sucesso de 84,7%. No entanto quando este resultado foi confrontado com o comprimento dos mini-implantes, o sucesso dos dispositivos de 6mm foi de 72,2%, ao passo que os

19 19 de 8mm foi de 90,2%. Portanto os autores sugerem que os mini-implantes são uma alternativa para a ancoragem ortodôntica, e recomendam o uso de dispositivos de 8mm. A inflação foi uma das causas principais de falhas, bem como fraturas durante a inserção dos mini-implantes, portanto foi recomendado a perfuração previa,principalmente da cortical óssea, sob cuidadoso planejamento clínico e radiográfico. As dimensões do tecido ósseo e suas relações com as raízes dentárias, e destas entre si, são de fundamental importância na seleção do local e do tipo de mini-implante a ser instalado. Com o objetivo de estudar estas variações anatômicas na maxila e na mandíbula DEGUCHI et al. 14, em 2006,utilizaram imagens de tomografia computadorizada de 10 pacientes com idade média de 22.3 anos. As imagens foram obtidas da região mesial e distal dos primeiros molares e distal dos segundos molares na maxila e na mandíbula, em diferentes alturas e angulações que simularam diversas aplicações clínicas dos miniimplantes. Os resultados mostraram que não existem diferenças entre sexo, idade ou lado examinado em relação à quantidade de tecido ósseo. Menor quantidade de osso foi encontrado na distal dos segundos molares quando comparado com a distal e mesial dos primeiros molares sendo que a região vestibular dos molares inferiores apresentou quantidade significativamente maior que a respectiva região maxilar. Aumentos nos ângulos de inserção promoveram ganho na quantidade de osso cortical. Portanto os mini-implantes devem preferencialmente ser instalados na mesial ou distal dos primeiros molares com angulação de 30 0 em relação ao longo eixo do dente. Para dispositivos cuja localização seja vestibular, as dimensões mais seguras são 6 mm de comprimento e 1,3mm de diâmetro, já para os linguais seriam de 8 mm a 10 mm de comprimento. Para KIM et al. 30, em 2006, a estabilidade dos mini-implantes depende da espessura do tecido mole e do osso cortical do local selecionado para fixação destes dispositivos. Com o objetivo de estudar estas variações anatômicas os autores utilizaram cortes na maxila de 23 cadáveres; e obtiveram peças anatômicas que foram divididas em três grupos. O grupo 1 correspondia à região entre o primeiro e o segundo pré-molar, o grupo 2 entre o segundo pré-molar e o primeiro molar e o grupo 3 entre o primeiro molar e o segundo molar. A espessura do tecido mole e duro foi então examinada em cada um destes cortes, nas

20 20 regiões alveolares vestibulares e palatinas e na sutura palatina, áreas comumente selecionadas para a fixação de mini-implantes. Os grupos 1, 2 e 3 tiveram anatomia de tecido mole semelhante, com maior espessura nas regiões vestibulares próximas às coroas e ápices dos dentes; e menor espessura na região palatina à medida que a referência se distanciava da junção amelocementária. A cortical óssea apresentou resultados semelhantes àqueles descritos para o tecido mole. O tecido mole e o osso cortical foram mais espessos na região palatina que em qualquer das demais áreas, sendo que a 4 mm da papila incisiva as dimensões estudadas de tecido mole foram as maiores. Com isto os autores concluíram que: características anatômicas deveriam fazer parte do protocolo de seleção do local de inserção de mini-implantes. Com a intenção de avaliarem as alterações dentárias e esqueléticas no sentido sagital e vertical, GELGOR; KARAMAN; BUYUKYILMAZ 22, em 2007, selecionaram 40 indivíduos que apresentavam Classe I esquelética e Classe II dentária, e os submeteram a processos de distalização de molares superiores. Os indivíduos foram divididos em dois grupos, sendo que cefalogramas e modelos de gesso foram realizados antes (T1) e depois da movimentação ortodôntica (T2). Em todos os participantes do experimento foram instalados implantes de sustentação intraóssea de 1,8 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento, a uma distância segura do forame incisivo e da sutura palatina mediana. No Grupo 1, a distalização foi realizada por meio de molas de níquel-titânio, que aplicavam 250gf pela face vestibular em ambos os lados, e no Grupo 2, por molas que aplicavam forças palatinas de 250gf por lado, sendo que ambos os dispositivos estavam ancorados nos mini-implantes. Os primeiros molares superiores foram distalizados com sucesso nos dois grupos, atingindo uma sobrecorreção em 3 a 6,2 meses no Grupo 1, e em 4,1 a 6,6 meses no Grupo 2. As rotações e inclinações dos molares foram consideras moderadas no Grupo 1, e insignificantes no Grupo 2. Nenhuma mudança vertical foi observada durante a distalização nos dois grupos, bem como não houve perda de ancoragem estatisticamente significante, caracterizada por inclinação vestibular dos incisivos superiores e aumento do trespasse horizontal. Após os processos de distalização, ambos os sistemas utilizados puderam ser convertidos em Aparelhos de Nance modificados, que realizaram uma ancoragem efetiva dos molares e permitiram

21 21 uma distalização livre dos pré-molares. Uma desvantagem observada no Grupo 2 foi uma ligeira inflamação da mucosa palatina. KANG et al. 28, em 2007, propuseram um estudo cujo objetivo foi avaliar a espessura óssea na região do palato, para uma melhor orientação clínica na escolha do local para a instalação dos mini-implantes bem como na determinação das dimensões mais adequadas destes dispositivos. Para isto, os autores selecionaram nove indivíduos do sexo masculino e nove do sexo feminino, e os submeteram a tomografias computadorizadas para registrarem a quantidade de osso próximo ao forame incisivo e a sutura palatina mediana. As medidas foram obtidas em 80 coordenadas que se estendiam posteriormente ao forame incisivo e lateralmente a sutura palatina mediana. Com os valores disponíveis foram realizadas médias dos achados no grupo inteiro e por sexo, além dos registros dos valores máximo e mínimo. Houve grande variação na espessura de osso entre os indivíduos. A quantidade de tecido ósseo tendeu a diminuir à medida que os registros se dirigiam para posterior e lateralmente, exceto nas coordenadas mais próximas à sutura palatina mediana; que experimentaram uma diminuição intermediaria para aumentar as dimensões do tecido ósseo mais para posterior. Portanto, quando mini-implantes forem instalados mais de 1 mm lateralmente à sutura palatina mediana recomendou-se não fixá-los posteriormente ou usar dispositivos de menores dimensões. A seleção correta do sítio para a instalação de mini-implantes é fundamental para o sucesso destes dispositivos de ancoragem temporária, pois o local escolhido deve fornecer tecido ósseo em boas condições para o miniimplante. KIM et al. 32, em 2007 estudaram uma forma mais precisa para posicionar os mini-implantes. Foi utilizado a técnica do Cone-Beam, que proporcionou a produção do protótipo da maxila e a confecção do guia cirúrgico. Isto possibilitou um estudo prévio mais preciso, sobre a orientação da broca durante a perfuração, que uma análise radiográfica convencional promoveria. A perfuração foi realizada com um broca de menor diâmetro que o mini-implante a 800 rpm, e sob irrigação. Após reavaliada a localização do dispositivo instalado por novo exame ele foi ativado com força de 100gf. Os autores relataram que este guia cirúrgico possibilita um correto posicionamento vertical e horizontal do miniimplante, por meio de exames que utilizam baixas doses de radiação. A

22 22 possibilidade de erros diminui ainda mais com o uso do guia tanto para a perfuração, quanto para a instalação dos mini-implantes; além de fornecer imagens tridimensionais das raízes dentárias. A busca por tratamentos ortodônticos com mínima colaboração do paciente resultou no desenvolvimento de inúmeros sistemas de forças com ancoragem intrabucal. Implantes convencionais foram primeiramente utilizados como ancoragem esquelética, porém, atualmente os dispositivos de ancoragem temporária (mini-implantes) são mais indicados, e os mini-implantes são seus representantes mais recentes. Com o intuito de determinar qual seria o conhecimento atual a respeito das reações teciduais, morfológicas e funcionais, ao redor de mini-implantes e mini-placas, sob carga ortodôntica, CORNELIS et al. 11, em 2007, realizaram uma revisão sistemática na base de dados PubMed até final de Como critérios de inclusão só foram admitidos estudos de movimentação ortodôntica em animais, com ancoragem realizada por mini-placas ou mini-implantes de até 2,2 mm de diâmetro. Os 40 artigos selecionados foram avaliados por dois leitores independentes, que eliminaram 32 artigos de acordo com critérios previamente estabelecidos, restando 6 artigos que descreviam os parafusos ortodônticos como parafusos, mini-implantes ou parafusos de implante; e 2 artigos de mini-placas. A magnitude da força utilizada nos experimentos variou de maneira considerável de 25gf a 500gf, bem como os intervalos nas aplicações das mesmas. A estabilidade destes dispositivos foi eficiente mesmo com índices de 5% de osseointegração, uma vez que fixação mecânica também influencia nesta característica; e índices de osseointegração abaixo de 25% permitiram uma fácil remoção dos mini-implantes; embora em longo prazo a adaptação dos mini-implantes carece de mais estudos. Apesar de não haver consenso sobre forças ótimas a serem adotadas nestes sistemas, ou do período ideal para o início de sua aplicação, o uso de carga imediata de intensidade reduzida parece ser aceitável. Efeitos colaterais como inflamação ao redor do implante e reabsorções radiculares não são freqüentes, e a taxa de insucesso que varia de 0% a 19% pode estar ligada a inúmeros fatores: local da instalação do mini-implante, técnica cirúrgica, período de cicatrização e magnitude da força. Finalmente indicou-se a realização de futuros estudos mais padronizados para conclusões mais objetivas sobre o assunto.

23 23 Para FREIRE et al. 18, em 2007, o contato adequado entre tecido ósseo e o biomaterial que constitui o implante ou mini-implante, permite que este dispositivo tenha estabilidade suficiente, capaz de suportar forças ortodônticas ou ortopédicas. As vantagens dos mini-implantes quando comparados com os implantes convencionais são inúmeras. Eles permitem a instalação em vários locais da cavidade bucal, apresentam técnica cirúrgica simples, pouco trauma dos tecidos adjacentes, além de potencialmente diminuírem o tempo entre a recuperação do tecido ósseo e a aplicação da força ortodôntica. Este último quesito foi analisado por estes autores ao realizarem implantes de 2,5 mm de diâmetro e de 6 e 10 mm de comprimento na mandíbula de seis cães, de tal forma que o lado esquerdo era controle e o direito experimental. O grupo experimental foi dividido de acordo com o período de descanso pós-cirúrgico em três subgrupos: Grupo 1 - com aplicação imediata da força no mini-implante; Grupo 2 - a aplicação ocorria 1 semana após a cirurgia; Grupo 3-3 semanas após a cirurgia. A ativação de 250gf permaneceu por 12 semanas quando os animais foram sacrificados. Já o grupo controle recebeu mini-implantes 12, 3 e 1 semana antes de serem sacrificados, mas sem a aplicação de forças, para que fossem fornecidos dados sobre as condições histomorfológicas e histomorfométricas nos mini-implantes sem ativação. A inflamação nos tecidos próximos aos miniimplantes foi a principal causa de falha dos mesmos, e o índice de sucesso para os dispositivos de 10 mm foi de quase 90%, e de 66,67% para os de 6 mm. As análises histomorfológicas e histomorfométricas apóiam a aplicação de forças ortodônticas imediatamente após a instalação dos mini-implantes, ou decorrido pequeno período pós-cirúrgico. LIOU et al. 38, em 2007, propuseram estudo para avaliar a espessura da crista óssea infra-zigomática (IZ), próxima à região do primeiro molar superior, com o objetivo de auxiliar na instalação de mini-implantes. Para esta pesquisa os autores utilizaram imagens tomográficas de 16 indivíduos adultos selecionados de forma aleatória. Oito cortes tomográficos com 1 mm de espessura foram realizados em diferentes angulações, e a partir de referenciais pré-estabelecidos, obteve-se imagens da região da crista IZ e da raiz mésiovestibular do primeiro molar. As posições para instalação dos mini-implantes foram então confrontadas com a crista IZ e seio maxilar, com os seguintes resultados: inserções de mini-

24 24 implantes mais paralelas ao longo eixo do dente são realizadas em regiões de maior espessura da crista IZ, e resultam em mini-implantes mais próximos do plano oclusal. Além disso tal espessura foi tanto maior quanto maior era a parede lateral do seio maxilar. Concluiu-se que variações no ângulo e na altura da inserção dos mini-implantes posicionaram estes dispositivos em diferentes espessuras da crista IZ; de 5 mm a 9 mm sobre o primeiro molar e de 13 mm a 17 mm sobre o plano oclusal. Ao adotar uma espessura mínima de 6 mm na crista IZ recomendou-se que os mini-implantes fossem inseridos a uma altura de 14 mm a 16 mm do plano oclusal, e com angulação de 55 0 a 70 0 em relação ao molar. A precisão na inserção de mini-implantes foi avaliada por SUZUKI ;SUZUKI 48, em Este estudo retrospectivo avaliou um total de 220 miniimplantes, dos quais 180 foram instalados utilizando um guia cirúrgico tridimensional, 20 foram orientados por um guia cirúrgico convencional, e 20 sem guias cirúrgicos. Para os autores, os guias cirúrgicos servem para transferir as informações obtidas no pré-operatório, para o sítio de instalação do mini-implante, reduzindo desta maneira os riscos do ato cirúrgico. O guia cirúrgico analisado consistiu de um braço metálico adaptado ao aparelho ortodôntico, passível de regulagem, e com cânula de 5mm com luz de 3mm. Este dispositivo combinado com exames radiográficos interproximais auxiliaram tanto no planejamento quanto na inserção do mini-implante. A não utilização de guias, ou a utilização de guias confeccionados apenas com um fio, permitiram erros ocasionados pela inclinação incorreta da broca ou do mini-implante, gerando desvios de 3,6mm e de 1mm respectivamente. Já o guia em três dimensões orientou tanto a perfuração inicial quanto a inserção do mini-implante, o que resultou em um desvio de 0,6mm. Recomendou-se portanto a utilização de guias em três dimensões, pois esta conduta reduz, de forma significativa, os riscos oriundos da instalação de miniimplantes. Tanto os mini-implantes auto-perfurantes quanto aqueles que necessitam de perfuração prévia, podem servir como ancoragem para inúmeros movimentos ortodônticos. Tais dispositivos podem ser utilizados na retração de caninos, retração anterior e em massa, verticalização e distalização de molares, além de movimentos de intrusão. Para analisar as diferenças entre o comportamento de mini-implantes auto-perfurantes daqueles que exigem um orifício guia, WANG;

25 25 LIOU 49, em 2008, realizaram movimentos de distalização e intrusão apoiados em dispositivos que não utilizavam perfuração prévia em 16 indivíduos do sexo feminino, e em outros 16 indivíduos do mesmo sexo realizou-se o mesmo movimento, porém, apoiados em mini-implantes instalados após perfuração no tecido ósseo. Os mini-implantes auto-perfurantes apresentavam 2 mm de diâmetro e 17 mm de comprimento, ao passo que o outros dispositivos apresentavam 2 mm de diâmetro e 10 a 14 mm de comprimento. A crista infrazigomática foi o local escolhido para a instalação da ancoragem temporária, e quando necessária, a perfuração era realizada com motor que exercia entre 500 e 800 rpm sob constante irrigação salina. Após duas semanas a retração associada à intrusão iniciou-se utilizando um fio principal 0,016 x 0,022 de aço, duas molas de níq uel titânio e dois braços para intrusão em beta titânio. Exames radiográficos e testes para avaliarem o sucesso dos mini-implantes foram realizados no início do tratamento (T1), e após 5 meses (T2). Os mini-implantes não mostraram comportamentos diferentes quando comparados com a idade do paciente, magnitude ou duração da força aplicada. Houve mudança significativa na posição dos dispositivos de ancoragem entre T1 e T2, mas sem diferença estatisticamente significante entre os grupos, e sem comprometimento da ancoragem. A crista infrazigomática maxilar mostrou-se um bom local para a instalação dos miniimplantes, no entanto, mais estudos devem ser realizados para determinar a influência das forças ortodônticas e de outros sítios de instalação, no comportamento desta modalidade de ancoragem Pêndulo e ancoragem esquelética KÄRCHER; BYLOFF; CLAR 29, em 2002, trataram sete pacientes com Pêndulo ancorado no tecido ósseo. Este novo sistema denominado Graz, consistiu de uma placa de titânio com dois pinos externos de 9 mm de comprimento, e quatro perfurações. Após o rebatimento do retalho no palato, a placa foi fixada por meio de 4 mini-implantes de 5 mm de comprimento. Uma moldagem foi então realizada e o Pêndulo construído sem contato direto com o palato, e sobre os dois pinos de 9 mm para que não ocorresse deslocamento do aparelho. A distalização dos molares ocorreu em aproximadamente nove meses,

26 26 e mediante uma força inicial de 250 gf de cada lado, sem que a ancoragem fosse perdida. Os autores concluíram que este método foi eficiente na correção da má oclusão de Classe II com apinhamento dentário, sem a necessidade do uso de elásticos, exodontias, ou aparelhos extrabucais. O Pêndulo apresentou-se eficiente na distalização de molares, mas a inclinação dos dentes anteriores, e a dificuldade em se manter a distalização alcançada, são problemas do uso deste aparelho durante a retração anterior superior; principalmente quando um recurso de ancoragem esquelética não é adotado. CHANG et al. 7, em 2006, avaliaram a associação de mini-implantes ao Pêndulo, com o intuito de evitar seus efeitos colaterais. Segundo os autores, o uso de aparelhos extrabucais como recurso adicional de ancoragem, é eficiente somente com a colaboração absoluta do paciente. O botão de Nance por sua vez, deve ser instalado imediatamente após a remoção do Pêndulo, fazendo com que o mesmo nem sempre fique perfeitamente adaptado por causa da inflamação da mucosa. Os implantes osseointegrados apesar de eficientes são mais caros, exigem técnica cirúrgica mais apurada, bem como mais tempo de tratamento. Já os mini-implantes apresentam inúmeras vantagens: pequeno tamanho, técnica cirúrgica simples, menos dor pós-operatória, baixo custo, aplicações clínicas variadas. O seu mecanismo de ancoragem pode ser direto quando a força incide sobre ele, e indireto quando o mini-implante ancora a estrutura que recebe a reação da força. Para este estudo, os autores utilizaram mini-implantes de 2mm de diâmetro e 10mm de comprimento, um de cada lado, instalados de 30 0 a 60 0 na crista infrazigomática, entre as raízes dos primeiros molares e dos segundos prémolares. Após a instalação do Pêndulo convencional, os pré-molares foram ancorados nos mini-implantes. Os autores consideraram que este método de distalização apresentou três vantagens: impediu a mesialização de pré-molares e incisivos, ancorou o molar após a distalização, e serviu como apoio para a retração dos dentes anteriores. KIRCELLI; PEKTAZ; KIRCELLI 33, em 2006, selecionaram 10 indivíduos com má oclusão de Classe II, para avaliarem a distalização dos primeiros molares superiores. Para esta movimentação, os autores utilizaram um sistema de forças denominado BAPA (Bone-Anchored Pendulum Appliance), que consistia de um Pêndulo apoiado em um ou dois mini-implantes. Após a ativação inicial, 7 meses

27 27 se passaram até que uma relação de sobrecorreção da Classe I de molar fosse atingida. Os primeiros molares superiores distalizaram 6,4 mm com inclinação distal de coroa de 10,9 o. Os primeiros e segundos pré-molares distalizaram 5,4 mm, e 3,8 mm, com angulação distal da coroa de 16,3 o e 3,8 o respectivamente. Segundo os autores, o uso do Pêndulo sem o auxílio do mini-implante, resulta em perda de ancoragem, representada por 30% a 43% do espaço criado entre molares e pré-molares. Como vantagem adicional, o sistema BAPA permite a distalização espontânea dos pré-molares, pois não os utiliza como ancoragem. Com o propósito de avaliar a perda de ancoragem em pacientes tratados com molas do aparelho Pêndulo apoiadas em implantes osseointegrados, ÖNÇANG et al 41, em 2007, avaliaram 30 pacientes. A amostra foi dividida em dois grupos; o primeiro com metade dos indivíduos tratados com Pêndulo convencional; e o segundo, tratado com as mesmas molas (fio beta-titânio), gerando forças de 300gf de cada lado, porém, com ancoragem esquelética (implante osseointegrado de 3,8 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento) instalado ao lado da sutura palatina mediana. Telerradiografias em norma lateral foram realizadas ao início e ao final da distalização e a movimentação dentária ocorrida entre os grupos comparada de forma linear e angular, por meio de guias posicionados nos molares e pré-molares. Tanto o aparelho dentomucossuportado quanto o apoiado no implante mostrou-se eficaz na distalização dos molares superiores, porém, com maior inclinação deste dente para o grupo com ancoragem esquelética, bem como um ganho vertical significantemente maior neste grupo. No entanto, o aparelho apoiado no implante impediu a perda de ancoragem e permitiu a distalização espontânea dos pré-molares, o que melhorou o prognóstico dos pacientes tratados desta forma, bem como confirmou a utilização deste sistema de forças em pacientes que já apresentam certo grau de protrusão e vestibularização dos incisivos superiores. ESCOBAR 15, em 2007, trataram 15 pacientes com aparelhos tipo Pêndulo. Neste estudo os pacientes tinham entre 13 e 15 anos, e tiveram suas posições dentárias e esqueléticas registradas prévia e posteriormente à movimentação ortodôntica, por meio de modelos de gesso, telerradiografias em norma lateral e radiografias panorâmicas. Após análise clínica e radiográfica, os indivíduos da pesquisa foram diagnosticados como portadores de Classe II dentária com

28 28 extensão de uma cúspide, que requeriam distalização, e não apresentavam alterações verticais. Os aparelhos foram então confeccionados e acoplados sobre dois mini-implantes de 2,0mm de diâmetro, e 11mm de comprimento instalados no palato. As molas foram então introduzidas nos tubos linguais dos primeiros molares superiores com 250gf, e os pacientes instruídos a fazerem uso de analgésicos e manterem higiene bucal rigorosa. Para a avaliação final foram excluídos dois pacientes que apresentaram irritação excessiva da mucosa e falha nos mini-implantes. As medidas mostraram uma distalização de 6mm quando a referência eram as coroas dos primeiros molares, e de 4,15mm quando foi medida a movimentação na região da furca; com inclinação distal de 11,3 0. Não houve rotação significante estatisticamente dos molares, e os pré-molares moveram-se para distal 4,85mm com inclinação distal da coroa de 8,6 0. Estas modificações ocorreram após cerca de 7 meses de uso do aparelho, sem que houvesse modificações indesejáveis nos dentes anteriores. Os autores concluíram que este dispositivo de distalização é uma ferramenta eficaz quando se deseja distalização com ancoragem máxima. Este método reduziu o tempo de tratamento, pois permitiu uma distalização rápida dos pré-molares, e evitou reações indesejáveis nos dentes anteriores. O objetivo deste estudo retrospectivo proposto por OZSOY et al. 42, em 2008, foi comparar os efeitos entre o Pêndulo convencional e sua modificação, o BAPA (Bone-Anchored Pendulum Appliance). Os autores selecionaram 39 indivíduos que apresentavam Classe II de Angle, boa higiene bucal e pouca ou nenhuma discrepância de modelo inferior, bem como média de idade média de 13 anos, sendo que destes, 22 foram tratados com BAPA e 17 com o Pêndulo convencional. A construção do BAPA foi realizada sobre um modelo obtido após a instalação de um ou dois mini-implantes, distantes 4 a 6 mm do forame incisivo e 3 a 4 mm lateralmente à linha média. Exames radiográficos em norma lateral foram realizados antes do tratamento e após a distalização, e os resultados obtidos analisados estatisticamente para determinar as diferenças entre os dois grupos. A distalização planejada foi alcançada com sucesso nos dois grupos, mas com maior inclinação dos molares naqueles com uso de mini-implantes. Nos indivíduos que foram tratados com o BAPA, os molares moveram-se distalmente 4,8mm em 4 a 10 meses, ao passo que os tratados com o Pêndulo convencional

29 29 tiveram seus primeiros molares distalizados 2,7mm em 4 a 7 meses. Distalização dos pré-molares foi observada nos indivíduos cujo aparelho foi ancorado nos miniimplantes, bem como uma inclinação para palatino dos incisivos superiores, sendo que o contrário foi observado na movimentação realizada de forma convencional. A grande maioria dos mini-implantes mostrou-se estável durante o tratamento e não houve alteração vertical estatisticamente significante durante a movimentação dos molares. Portanto, embora o movimento distal tenha sido obtido na avaliação dos dois grupos, a escolha do método que utilize ancoragem absoluta se justifica pela ausência de movimento mesial dos incisivos, caninos e pré-molares.

30 30 PROPOSIÇÃO

31 31 3- PROPOSIÇÃO Este estudo teve como objetivo verificar os efeitos dentários e esqueléticos, sagitais e verticais, promovidas pelo aparelho Pêndulo modificado e ancorado em mini-implantes.

32 MATERIAL E MÉTODOS 32

33 33 4- MATERIAL E MÉTODOS Material Amostra Para este estudo foram selecionados 10 indivíduos, 2 do sexo feminino e 8 do sexo masculino, na Clínica de Ortodontia do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UMESP. A idade dos indivíduos variou de 11,4 anos a 17,0 anos, o que resultou em uma média de 14,3 anos. Durante o processo de seleção, os indivíduos foram informados sobre a realização e objetivos da pesquisa, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo). Este estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, em documento protocolado de numero Critérios de inclusão Os indivíduos foram avaliados e então selecionados pelo mesmo examinador (RTGB) de acordo com as seguintes características, baseadas em estudos préexistentes 5,6,15,20,22,33,42 : 1. Má oclusão de Classe II, primeira ou segunda divisão; (8 segunda divisão e 2 primeira divisão) 2. Má oclusão com predominância dentoalveolar superior determinado pela análise facial; 3. Magnitude da má oclusão de 3,5mm,equivalente a não menos que a metade da cúspide vestibular de um pré-molar (8 indivíduos), ou completa (2 indivíduos); 4. Segundos molares superiores irrompidos 5. Presença de terceiros molares visíveis radiograficamente; 6. Pacientes braqui ou mesofaciais determinados pela análise facial; 7. Boa saúde bucal (Figuras 4.1 a 4.3) Critérios de exclusão 1. Assimetrias severas;

34 34 2. Indivíduos dolicofaciais; 3. Apinhamento inferior severo; 4. Mordida cruzada posterior ou mordida aberta anterior; 5. Classe II subdivisão; 6. Perdas dentárias, agenesias, dentes supra ou extranumerários; 7. Doença cárie ou periodontal; 8. Tratamento ortodôntico prévio (Figuras 4.1 a 4.3). FIGURA 4.1- Fotografias extrabucais iniciais de um paciente apresenta da amostra FIGURA 4.2- Fotografia frontal intrabucal inicial A B A

35 Métodos FIGURA 4.3- Fotografia intrabucal lateral direita (A), lateral esquerda (B) Documentação Ortodôntica Todos os indivíduos foram submetidos a uma documentação inicial contendo: modelos de estudo em gesso, radiografia panorâmica, telerradiografia em norma lateral, radiografias periapicais dos incisivos, primeiros e segundos molares, fotografias extrabucais (lateral, frontal e sorriso) e intrabucais (frontal, lateral esquerda, lateral direita, oclusais superior e inferior). Para este estudo foram utilizadas apenas as telerradiografias em norma lateral, em diferentes estágios de tratamento, sendo eles: 1) Estágio 1 (T1): inicial, (Figura 4.4) 2) Estágio 2 (T2): imediatamente após o término das distalizações com a relação Classe I do molar sobrecorrigido em 1 mm.

36 36 FIGURA 4.4- Telerradiografia em norma lateral inicial Método Radiográfico A documentação inicial, descrita anteriormente, seguiu as normas já padronizadas pelo Setor de Radiologia do Programa de Pós-graduação em Odontologia área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo,sendo que todas as telerradiografias em nora lateral foram obtidas por um mesmo operador, nas seguintes condições: a. avental de chumbo e protetor de pescoço para todos os pacientes, b. aparelho de RX (Spectro II da Dabi Atlante Ribeirão Preto Brasil), com especificações fixas de 65Kvp e 10mA. c solução processadora (revelador e fixador Kodak). O processamento foi feito manualmente em câmara escura adequada, utilizando o método tempo/temperatura (30 segundos/ 27 C), por apenas um operador, e a secagem foi realizada com auxílio de secadora. As telerradiografias foram obtidas em posição natural da cabeça (PNC), com o paciente em pé, segurando um peso em cada mão, e o olhar orientado para o reflexo do próprio olho. Pode-se observar nas telerradiografias a linha vertical verdadeira Procedimentos Cimentação de bandas Os procedimentos clínicos foram iniciados pela separação dos primeiros molares superiores para a seleção e cimentação de bandas nestes dentes. Após a profilaxia realizada com escova de Robinson e pasta profilática, as bandas selecionadas foram da Abzil, ANVISA , (Abzil Indústria e Comércio Ltda., São José do Rio Preto, Brasil), às quais foram soldados tubos duplos vestibulares e tubos palatinos, também desta marca. O cimento de ionômero de vidro utilizado foi o VIDRION, ANVISA (S.S. White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Brasil).

37 Preparo do Guia Cirúrgico Uma moldagem do arco superior foi então realizada para a confecção do guia cirúrgico, constituído por grampos interproximais com fio de aço 0.7mm Morelli, ANVISA (DENTAL MORELLI LTDA, Sorocaba, Brasil), em uma placa de acrílico que alojou duas cânulas de metal com aberturas de 2 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento (Figura 4.5 A e B). A localização das cânulas foi adotada segundo estudos que indicam o palato como um local adequado para a fixação de mini-implantes, principalmente em regiões mais anteriores e próximas à sutura palatina mediana 28,41,42,50, cerca de 3 mm lateralmente a ela e 5 mm posteriormente ao forame incisivo 21,22. A A B B FIGURA Grampos interproximais fixados (A), cânulas preparadas (B) Após a marcação do sítio de instalação dos mini-implantes,perfurações foram realizadas no modelo de gesso em um ângulo anterior de aproximadamente 70 0 com o plano oclusal, e em uma linha que unisse a face distal dos primeiros prémolares, de acordo com mensurações realizadas nas telerradiografias (Figura 4.6), e registradas na Tabela 18 do apêndice. Esta orientação foi adotada uma vez que 90 0, ao posicionar o mini-implante verticalmente, poderia não oferecer uma ancoragem adequada; no entanto uma angulação de 45 0 apesar de ser eficiente em termos de mecânica mas poderia comprometer as raízes dos incisivos. Estas perfurações possuíam cerca de 7mm de profundidade, e foram realizadas para alojar as cânulas simulando a trajetória do mini-implante dentro do tecido ósseo (Figura 4.7 A e B).

38 38 FIGURA 4.6: Ângulo de inserção dos mini-implantes A B FIGURA 4.7: Perfurações no modelo (A), cânulas alojadas(b). O modelo de trabalho foi então adequadamente isolado para a aplicação da resina acrílica. Após a polimerização da resina, as cânulas ficaram retidas no gesso, nos orifícios que correspondiam às futuras perfurações da broca cirúrgica. Portanto para facilitar a remoção do guia cirúrgico, aberturas foram realizadas na base do modelo até que a extremidade final das cânulas ficassem expostas.

39 39 Desta forma elas foram empurradas para deslocar o guia cirúrgico do modelo de trabalho, com o mínimo risco de quebra ou distorções no guia (Figura 4.8 A e B). A B FIGURA 4.8 Aplicação da resina acrílica (A), e remoção do guia cirúrgico (B). O acabamento consistiu na remoção da parte da cânula correspondente à porção intra óssea dos mini-implantes, referente aos segmento das mesmas que se alojavam nas perfurações e polimento final para correta adaptação na cavidade bucal. Desta forma, o guia cirúrgico apresentou aou final cerca de 3mm de espessura ( Figura 4.9: A, B e C ). A B C FIGURA Ajuste das cânulas (A), guia finalizado (B e C).

40 40 Uma telerradiografia em norma lateral foi então realizada com o paciente utilizando este guia para a certificação da correta posição de instalação dos miniimplantes (Figura 4.10). Se nesta etapa fosse constatada uma relação de possíveis danos às raízes dos incisivos, um novo guia seria realizado com as cânulas posicionadas mais verticalmente. Esta conduta permitiu antever com certa precisão o posicionamento final do mini-implante, além de determinar o comprimento do mini-implante por meio da mensuração da distância da cortical do palato até a cortical do assoalho da cavidade nasal. FIGURA Telerradiografia em norma lateral com guia cirúrgico

41 Mini-implantes Os mini-implantes da titanium fix ANVISA (A.S. Technology Comp. Esp. Ltda, São José dos Campos, Brasil) selecionados para este trabalho apresentavam diâmetros de 2mm, e comprimentos que variavam entre 8mm e 10mm (Figura 4.11). O comprimento do transmucoso (baixo, médio ou alto) foi decidido no ato cirúrgico, de tal forma que ultrapassasse a mucosa palatina e oferecesse apoio suficiente para o Aparelho Pêndulo. Além disso, eles eram do tipo auto-rosqueantes, pois devido às características da cortical, foi necessário uma perfuração prévia. A utilização de dispositivos auto-perfurantes poderia resultar em fratura do mesmo, devido ao grande torque que seria necessário para perfurar a cortical no local selecionado para a instalação do mini-implante. E o uso do motor com contra-ângulo não pode ser descartado devido ao ângulo de inserção dos mini-implantes utilizado em nosso estudo, conforme explica a literatura revista 37. FIGURA Mini-implantes Ato cirúrgico Uma rigorosa anamnese foi realizada com o paciente, ou seu responsável legal, antes dos procedimentos cirúrgicos para a instalação dos mini-implantes. Este exame inicial teve como objetivo identificar qualquer alteração sistêmica que

42 42 impedisse a realização da cirurgia, ou que exigisse cuidados especiais na realização da mesma. Para todos os pacientes foram pedidos os seguintes exames: hemograma completo, coagulograma e exame de glicemia. Previamente à cirurgia, os indivíduos receberam orientações sobre higiene: limpeza dos mini-implantes com escova macia de manhã e a noite bem como após as refeições, seguida de bochecho com Listerine, (Pfizer Inc.,Lititz, EUA). A prescrição medicamentosa seguiu as normas da Associação Americana de Cardiologia para a prevenção da endocardite bacteriana, no que se refere à utilização de antibióticos 6. Portanto, nestes casos o antibiótico de escolha foi a amoxicilina, sendo a clindamicina a segunda opção em casos de alergia à penicilina (Tabela 1). Tabela 1: Prescrição de antibióticos Profilaxia de endocardite bacteriana nos procedimentos odontológicos, de acordo com as últimas recomendações da Associação Americana de Cardiologia, Situação Antibiótico Esquema Profilaxia padrão Amoxicilina Adultos: 2g (1 h antes) Crianças: 50 mg/kg (1 h antes) Via oral impedida Ampicilina Adultos: 2g im. ou iv. (30 min antes) Crianças: 50mg/Kg im. ou iv. (30 min antes) Hipersensibilidade às penicilinas Clindamicina Adultos: 600mg (1 h antes) Crianças: 20mg/Kg (1h antes) Hipersensibilidade às penicilinas e via oral impedida Clindamicina Adultos: 600mg iv. (30 min antes) Crianças: 20 mg/kg iv. (30 min antes) Imediatamente antes da cirurgia, o paciente recebeu assepsia com solução de clorexidina na região extrabucal, associada com bochecho com a mesma substância por 1 minuto. Anestesia tópica foi aplicada no palato, em região indicada pelo guia cirúrgico, antes da infiltração anestésica. Um cursor de borracha foi adaptado então à agulha anestésica, de tal forma que o segmento da agulha que penetrou na mucosa até o tecido duro do palato ficou registrado. Com

43 43 o registro da espessura da mucosa na região do palato, foi selecionado um miniimplante com um transmucoso (curto, médio ou longo) que permitiu que o miniimplante ficasse cerca de 2 a 3 mm exposto na cavidade bucal, e com a parte ativa, representada pela rosca, totalmente coberta pela mucosa (Figura 4.12). FIGURA 4.12 Cursor de borracha O método livre de incisão, escolhido e realizado neste experimento por um único cirurgião (RADS), justificou-se pela qualidade da gengiva do palato, e permitiu que uma broca piloto (1,8mm) perfurasse o tecido mole e a cortical óssea com facilidade, formando um leito menor que a espessura do dispositivo de ancoragem selecionado. Para este procedimento o cirurgião utilizou o guia cirúrgico (Figura 4.13 e 4.14). FIGURA 4.13 Ajuste do guia cirúrgico

44 44 FIGURA 4.14 Perfurações sob irrigação. O aparelho utilizado para realizar as perfurações foi o Implant Tec Lase ANVISA (DMC Equipamentos Ltda., São Carlos, Brasil), indicado para procedimentos para instalação de implantes e mini-implantes, capaz de gerar 240rpm a 30000rpm (Figura 4.15). Após as perfurações da cortical óssea, realizadas sob irrigação (soro fisiológico) com motor que gerou 800rpm com torque de 45N cm, utilizando um contra ângulo que reduziu as rotações de 30:1, dois mini-implantes auto-rosqueantes foram introduzidos manualmente no tecido ósseo, a aproximadamente 3 a 4 mm lateralmente à sutura palatina mediana, na linha dos primeiros pré-molares superiores, conforme indicado pelo guia cirúrgico (Figura 4.16 A e B).

45 45 FIGURA 4.15 Motor utilizado para perfurações. A B FIGURA 4.16 Inserções dos mini-implantes A cabeça dos mini-implantes ficaram expostas na cavidade bucal, o que é conhecido como método aberto, possível quando tais dispositivos são inseridos em tecido mole queratinizado (Figura 4.17). Com a chave de instalação dos miniimplantes verificou-se a estabilidade inicial dos mesmos, que não apresentaram mobilidade, então deu-se início aos procedimentos de confecção e instalação do aparelho Pêndulo para que os mini-implantes fossem submetidos a carga imediata.

46 46 FIGURA 4.17 Mini-implantes instalados. Os cuidados pós-operatórios incluíram medicação analgésica, antiinflamatória e antibiótica. Mais uma vez nesta etapa foi ressaltada a importância do protocolo de higiene que o paciente deveria seguir Aparelho Distalizador Com a certificação clínica do sucesso dos mini-implantes, uma moldagem foi realizada, com a transferências das bandas Tecnident (Tecnident Equipamentos Ortodônticos LTDA, São Carlos, SP, Brasil) dos primeiros pré-molares para a adaptação das mesmas nos primeiros pré-molares superiores, e dos miniimplantes. selecionados exclusivamente para este fim. Desta forma o modelo de trabalho orientou a confecção do aparelho Pêndulo (Figura 4.18 A e B). A B FIGURA 4.18 Moldagem de transferência (A), Modelo de trabalho (B).

47 47 O dispositivo de distalização empregado foi o Pêndulo modificado, de forma a utilizar como apoio os dois mini-implantes. Às bandas dos primeiros pré-molares foi soldado uma barra transpalatina com fios de aço 0,7mm Dentaurum (Dentaurum, Newtown, PA, EUA) tangenciando a face distal dos dois miniimplantes, e um botão de acrílico para fixação de duas molas confeccionadas em fio 0,032 polegadas TMA da Ormco (Ormco Corporation, Orange, CA, EUA) (Figura 4.19). FIGURA 4.19 Pêndulo modificado Ativação e Cimentação As molas foram ativadas com auxílio de um alicate 139 antes da cimentação do Pêndulo, de tal forma que as mesmas ficassem paralelas à sutura palatina mediana 25, gerando uma força distal de aproximadamente 255 a 310 gf de cada lado, além de realização de uma dobra anti-inclinação de 15 0 para oclusal 6 (Figuras 4.20 A, B e C).

48 48 A B C FIGURA 4.20 Mensuração da força (A), ativação fora da cavidade bucal (B), cimentação (C). O sistema de distalização foi fixado com cimento de ionômero de vidro VIDRION (S.S.White Artigos Dentários LTDA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) nos primeiros pré-molares superiores, e a barra foi amarrada aos mini-implantes com fio de amarril 0,30 mm (Figura 4.21). FIGURA 4.21 Pêndulo modificado

49 49 Atingidas as distalizações com sobrecorreção dos primeiros molares em 1 mm, o sistema de distalização foi substituído em uma única consulta, por uma barra transpalatina confeccionada em fio de aço 0,8 mm (Morelli ), encaixada nos tubos palatinos dos primeiros molares superiores, apoiada e amarrada com fio de amarrilho 0,30mm (Morelli ) aos mini-implantes, ancorando desta forma os molares, para possibilitar a distalização dos demais dentes (Figura 4.22). FIGURA 4.22 Barra transpalatina amarrada aos mini-implantes Cefalograma Desenho anatômico Um único operador (RTGB) realizou o cefalograma no laboratório de cefalometria da Faculdade de Odontologia da UMESP, por ser uma sala escurecida e com negatoscópios adequados para tal trabalho. Para esta etapa da pesquisa utilizou-se lapiseira com grafite 0,5mm 2B e papel Ultraphan, sendo que todos os cefalogramas foram em seguida conferidos pelo orientador deste estudo (DFS). O desenho anatômico apresentou as seguintes estruturas, sendo que nas imagens duplas, uma média entre elas foi traçada, a exceção dos incisivos centrais superiores e inferiores, onde o dente mais vestibular foi traçado. (Figura 4.23)