Tratamento na Ortodontia com Mini-Implante. XVI INIC / XII EPG - UNIVAP 2012

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1 Tratamento na Ortodontia com Mini-Implante. XVI INIC / XII EPG - UNIVAP 2012 Nakamura C 1, Miranda A P S 2, Shinozaki E B 3 1 UNIVAP- Universidade do Vale do Paraíba / Faculdade de Ciência e Saúde, Av. Shishima Hifumi, Urbanova, , São José dos Campos, SP-Brasil, claudianakamura01@hotmail.com.br, anafmmiranda@hotmail.com.br, shinozakiodontologia@bolmail.com.br. Resumo- A ortodontia é cada vez mais solicitada a reduzir o tempo de tratamento, com maior eficácia e menor cooperação do paciente. Para que isto seja possível, precisamos de um planejamento cuidadoso com uma ancoragem eficiente. A ancoragem na ortodontia, significa resistência ao movimento dentário indesejado, quando se utiliza um aparelho ortodôntico para a movimentação dentária, com a aplicação de forças, existira uma reação contrária, onde busca - se maximizar os movimentos dentários e minimizar os efeitos colaterais indesejados. O trabalho objetiva demonstrar quanto o mini-implante pode ser útil para a ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico, relacionando as aplicações clinicas do mini implante, com os movimentos ortodônticos e a biomecânica aplicada no tratamento. Palavras-chave: ortodontia, mini-implante, ancoragem esquelética. Área do Conhecimento: IV - Ciência da Saúde Introdução Fatores como harmonia facial, oclusão funcional, estética dentária e estabilidade pós - tratamento são primordiais para o sucesso do tratamento ortodôntico, para isso é preciso um bom diagnóstico e planejamento. Durante o planejamento de um tratamento ortodôntico, o ortodontista se depara com várias metas a serem alcançadas e uma série de dificuldades, dentre elas, a ancoragem ortodôntica (JOSGRILBERT et al. 2008). Assim a ancoragem se torna um dos fatores mais importantes e críticos do tratamento ortodôntico e muitas das limitações podem ser devido á falta de ancoragem, podendo comprometer o tratamento e sua estabilidade. (ARAUJO et al. 2006). A ancoragem absoluta está relacionada com a possibilidade de o ortodontista ter um ponto fixo e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal, para que sejam realizados movimentos dentários de forma mais controlada e previsível. Na literatura, autores como Bae (2000), Bezerra (2004), Kyung (2004), Laboissière (2005) e Park (2001), afirmaram que um sistema de ancoragem absoluta, para ser considerado ideal, deve possuir as seguintes características: fácil instalação, ser resistente às forças ortodônticas, de simples remoção, tamanho reduzido, pronto para ativação e versatilidade. As limitações do uso de mini-implantes na ancoragem para movimentação ortodôntica, estão relacionadas à fatores biomecânicos como excesso de força utilizada em tratamentos ortopédicos. As contra-indicações na utilização de mini-implantes são: distúrbios metabólicos; tabagismo; gestação; osteoporose; cardiopatias; hipertensão; higiene bucal inadequada; patologias locais, acidentes anatômicos; presença de infecções; quantidade e qualidade inadequada do osso; patologias do osso; doença periodontal e dentes impactados (JOSGRILBERT et al. 2008). O trabalho objetiva demonstrar quanto o miniimplante pode ser útil para a ancoragem no tratamento ortodôntico, relacionando suas aplicações clinicas com os movimentos ortodônticos e a biomecânica aplicada no tratamento. Metodologia O trabalho apresenta uma revisão bibliográfica, proporcionando aos profissionais uma visão geral e contemporânea sobre as utilizações dos miniimplantes em várias situações clínicas. Os artigos foram retirados das seguintes fontes: Bireme e PubMed. Revisão de Literatura Estudos têm indicado um índice de sucesso entre 84% e 93% no uso do mini-implante no tratamento ortodôntico. Esses resultados revelaram as medidas gerais. Quando separadas em grupos, os pacientes braquifaciais, por possuírem uma cortical óssea mais espessa, 1

2 apresentaram maiores índice de sucesso de 100% (MARASSI et al. 2005). Para o tratamento ortodôntico, destacaram alguns tipos de implantes dentre eles: os implantes osseointegrados, os implantes palatinos, as mini-placas de titânio e os mini-implantes. Os mais usados são as mini-placas e os miniimplantes, sendo que as mini-placas necessitam de cirurgia com retalho de incisão, porém produzem melhor sistema de ancoragem do que os mini-implantes, em intrusão de segmentos posteriores quando usados em ancoragem esqueletal (CHUNG et al. 2002). Laboissière et al. (2005) apresentaram as vantagens da ancoragem absoluta com os miniimplantes ortodônticos. Dentre eles podemos citar: menor dependência da colaboração do paciente; diminui a necessidade do uso de aparatologia extra-bucal, de elásticos intermaxilares, de barra trans-palatina ou de arco lingual de Nance; maior previsibilidade no tratamento ortodôntico; mais conforto para o paciente; estética mais favorável. Além disso teremos simplificação da mecânica ortodôntica em casos complexos; tratamento ortodôntico em pacientes com impedimentos absolutos ou relativos para a substituição de elementos perdidos por implantes osseointegráveis. Em alguns casos de intrusão não há necessidade de montagem de aparelho em todo o arco, simplificando a mecânica e evitando efeitos colaterais indesejáveis; cirurgia de instalação e remoção simples e menos invasiva; exames pré-operatórios simplificados; baixo custo financeiro; dispensa uso do laboratório de prótese. O tamanho reduzido do mini-implante ortodôntico diminui consideravelmente as limitações quanto aos locais de sua possível inserção. Esta grande variabilidade no que diz respeito às possibilidades de localização para os mini-implantes permite sua utilização, como recurso de ancoragem, nos mais variados tipos de movimentação dentária (PARK et al. 2004). França (2010); Marassi et al. (2006), recomendaram a instalação dos mini-implantes, sempre que possível, em mucosa ceratinizada, tendo em vista que o índice de sucesso dos dispositivos nessa área é superior àquele obtido nas instalações em mucosa alveolar. A instalação em mucosa ceratinizada traz ainda outras vantagens: elimina a necessidade de cirurgia com abertura de retalho, diminui a sensibilidade pósoperatória, permite melhor adaptação dos tecidos peri-implantares e facilita a higienização do implante por parte do paciente. Por isso, para a maioria dos casos, a linha muco-gengival irá representar o limite apical da faixa vertical de inserção dos mini-implantes. O sucesso do tratamento com mini-implantes depende dos seguintes fatores: a) habilidade do cirurgião; b) condição física do paciente; c) seleção do local adequado; d) estabilidade inicial e e) higiene bucal (KYUNG et al. 2003). Algumas complicações relacionadas aos miniimplantes são frequentes e podem ser divididos em problemas relacionados ao mini-implante, problemas relacionados ao operador e problemas relacionados ao paciente. França (2010) relata os possíveis riscos como: fratura do mini-implante por excessiva força de inserção; infecção e inflamação ao redor do mini-implante; lesão do ligamento periodontal ou perfuração de raiz dentária durante a inserção do mini-implante; e presença de mobilidade ou deslocamento do mini-implante. O mini-implante pode ser auto-rosqueante ou auto-perfurante. O primeiro, devido ao poder de corte presente, após a osteotomia inicial, cria seu caminho de entrada no osso. O segundo, por não necessitar de fresagem óssea, tem o processo operatório simples e rápido na maioria dos casos (ARAUJO et al. 2006). Josgrilbert et al. (2008) desenvolveram um braço de força, soldado ao tubo auxiliar com fio 0,9mm de aço inoxidável, para que a força fosse aplicada próxima ao centro de resistência de molares para movimento de mesialização, pois observaram a inclinação e translação dos mesmos durante estes movimentos. A correção desse giro durante a mesialização prolonga ao tempo de tratamento (SCARDUA 2011). Segundo Favero et al. (2002) a forma do implante deve promover ancoragem mecânica, através de superfície de contato ósseo, que permita, a distribuição de carga funcional sem causar danos á fisiologia do tecido ósseo, sendo os formatos mais indicados o cilíndrico e o cônico. Atualmente, os principais sistemas para ancoragem esquelética disponíveis no mercado nacional e internacioal utilizam o titânio de grau V de pureza em sua fabricação, cuja a principal característica é não viabilizar a osteointegraçao (ARAUJO et al. 2006). França (2010) apresentou em seu trabalho as principais aplicações clínicas: retração dos dentes anteriores, mesialização dos dentes posteriores, intrusão de incisivos, intrusão de dentes posteriores, correção do plano oclusal, distalização de molares, verticalização de molares, correção de mordida cruzada posterior, correção da linha média. Araujo et al. (2006) complementaram que a retração de dentes anteriores, em casos que não permitam perda de ancoragem é talvez a indicação mais citada na literatura para o uso dos mini-implantes ortodônticos. A indicação do mini-implante para tratamento de biprotrusões severas ou Classes II de Angle completas a serem tratadas com extração de pré-molares, quando se deseja retrair e não há unidades de ancoragem suficientes, são 2

3 situações nas quais a utilização de mini-implantes, em posições estratégicas, possibilitaria ou simplificaria muito o tratamento. Em relação ao procedimento cirúrgico, o procedimento é simples e realizado no consultório odontológico. O planejamento cirúrgico deverá seguir as etapas de: avaliação dos modelos de estudo, avaliação radiográfica panorâmica e periapical, definição de localização do diâmetro e comprimento dos mini-implantes, confecção de guia radiográfico, higienização e utilização de métodos específicos de manutenção, monitoramento da saúde peri-implantar e prescrição medicamentosa (ROCHA FILHO et al. 2010; VILLELA et al. 2008). A aplicação de força imediata após a cirurgia parece ajudar na estabilidade, apesar de dificultar a higienização da ferida cirúrgica, devido á presença de acessórios acoplados á cabeça do mini-implante (ARAUJO et al. 2006). Marassi et al. (2006) relataram que existem uma variação de força dependendo do movimento desejado, as forças por eles citadas são apenas uma referência inicial, tendo que ser ajustadas de acordo com a resposta individual do paciente. Para movimentos de retração da bateria anterior, recomenda-se o uso de uma força de aproximadamente 250 gramas; para o movimento de intrusão dos molares superiores, uma força de aproximadamente 200 gramas; para distalização de molares superiores, aproximadamente 400 gramas e para intrusão de incisivos, a força aproximada é de 120 gramas. De acordo com Kyung et al. (2003) os miniimplantes suportaram cargas de até 450g, sendo que em ortodontia as forças intra-bucais desejadas não excedem 300g. É preferível o uso de molas, devido à liberação contínua de força. A força ortodôntica pode ser aplicada através de molas ou elásticos. As molas podem fornecer forças leves e contínuas que são bem tolerantes pelos mini-implantes, já os elásticos fornecem forças interrompidas e pesadas no estágio inicial, que podem contribuir para a desestabilização do mini-implante (MAH e BERGSTRAND et al. 2005; ARAUJO et al. 2006). Araujo et al. (2006) apresentaram em seu trabalho a biomecânica aplicada no tratamento ortodôntico: a) retração dos dentes anteriores pode ser planejada de duas formas, inicialmente com a retração dos caninos, seguida de retração dos quatro incisivos, ou com retração em massa dos dentes anteriores, à retração dos seis dentes anteriores, tendo como grande vantagem a diminuição do tempo de tratamento; b) mesialização de dentes posteriores, quando não se quer retração dos dentes anteriores, representa um problema para o ortodontista. Seja para fechar espaços de perdas dentárias, compensar casos de Classe II ou III de Angle ou descompensar casos cirúrgicos. Com esta finalidade, os mini-implantes devem ser inseridos entre canino e primeiro prémolar ou entre primeiro e segundo pré-molares, por vestibular. É recomendada, porém, sempre que possível, a instalação de mini-implantes também por palatino ou lingual para que, durante a mesialização dos elementos dentários, tenha-se maior controle de rotações; c) intrusão de incisivos, a utilização de ancoragem esquelética proporciona intrusão de incisivos sem efeitos indesejados em outras unidades a posição ideal para a instalação dos mini-implantes dependerá da inclinação dos incisivos. Em casos com incisivos verticalizados, como na clsse II, 2 divisão de Angle, pode-se utilizar um único miniimplante na linha média próxima à espinha nasal anterior. Para a intrusão de incisivos inferiores, o mini-implante deve ser posicionado o mais baixo possível, entre os incisivos centrais. Nesta posição, a linha de força passará bem à frente do centro de resistência do conjunto, gerando um efeito de intrusão e proclinação das unidades dentárias superiores e inferiores. Caso não se queira a projeção destas unidades, seja no arco superior ou inferior, pode-se utilizar dois miniimplantes, posicionando-os entre centrais e laterais ou entre laterais e caninos, fazendo com que a linha de ação da força passe mais próxima do centro de resistência do conjunto formado pelos dentes que estão sendo movimentados; d) intrusão de dentes posteriores, a intrusão de molares é talvez, o movimento mais difícil de conseguir ortodonticamente. Para a intrusão de uma ou mais unidades do mesmo são necessários pelo menos dois mini-implantes, sendo um por vestibular e outro por palatino. A aplicação de força tanto por vestibular quanto por palatino tem por objetivo conseguir a intrusão, controlando-se, ao mesmo tempo, a inclinação das unidades dos mini-implantes; e) mordida aberta anterior por intrusão de molares, pode-se utilizar um miniimplante por vestibular e outro por palatino, entre o primeiro e o segundo molar. Os mini-implantes destinados a intrusão deverão ser instalados o mais apicalmente possível, respeitando o limite da mucosa ceratinizada; f) correção do plano oclusal, a utilização de mini-implantes para a intrusão de unidades dentárias que estejam desniveladas, comprometendo a inclinação do plano oclusal, pode significar a substituição de uma mecânica extremamente complexa por um recurso simples; g) distalização de molares, a necessidade de distalização de molares é extremamente frequente na clínica ortodôntica, sendo normalmente utilizada para a correção de más oclusões de Classe II e III de Angle, sem lançar mão de extrações dentárias ou aparelhos extraorais. A utilização de mini-implantes para distalizar molares 3

4 esbarra no problema da localização, uma vez que esses são normalmente posicionados entre raízes. O posicionamento dos mini-implantes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar seria uma boa opção para este tipo de movimentação sendo necessário utilizar molas abertas para transferir a força para uma região mais posterior. Uma vez que a distalização de molares é, na grande maioria dos casos, seguida pela retração dos dentes a eles anteriores, torna-se necessária a remoção dos implantes para dar sequência ao tratamento. Então, para a distalização de prémolares e caninos pode-se programar a instalação de aparelhos auxiliares convencionais como recurso de ancoragem ou, se necessário, proceder à inserção de novos mini-implantes entre primeiros e segundos molares; h) distalização de molares, a utilização de um mini-implante na rafe palatina mediana, com a aplicação de força através de uma barra transpalatina. A linha média do palato possui osso cortical de excelente qualidade. Porém, devido à presença da sutura óssea, o miniimplante para esta região deve ser mais espesso; i) verticalização de molares, um método simplificado para verticalização de molares com a aplicação dos mini-implantes na região distal e vestibular ao segundo molar inferior. De acordo com os autores, segundos molares superiores e inferiores poderiam ser verticalizados sem efeitos colaterais nos dentes anteriores e sem o uso de aparelho fixo total (PARK et al. 2004); j) intrusão dos molares, o mini-implante ortodôntico estrategicamente instalado, pode proporcionar o tracionamento de dentes inclusos, sem necessidade de montagem do aparelho fixo e sem o consequente movimento indesejado das unidades de ancoragem. Com a unidade dentária já presente na cavidade bucal a aparelhagem fixa deve ser instalada para a correção de possíveis giros e inclinações. Neste caso, a grande vantagem é a diminuição do tempo de tratamento com aparelho fixo em boca. O posicionamento do mini-implante deve ser planejado de acordo com a localização do dente incluso. Discussão O controle da ancoragem ortodôntica é um desafio difícil e imprevisível. Dentre os avanços da ortodontia, surgiu um novo conceito, ancoragem absoluta, que é realizada através de miniimplantes. Desta forma a ancoragem adequada é imprescindível para a correção de más-oclusões dentárias ou esqueléticas, sendo a utilização de mini-implantes uma boa alternativa (JOSGRILBERT et al. 2008). A eficiência da ancoragem ortodôntica, conseguida através dos implantes, tem sido bem demonstrada na literatura como afirma Marassi et al. (2006), Araujo et al. (2006), Rocha Filho (2008), Signori et al. (2010); Leal; Mantagliati et al. (2010), Josgrilbert et al. (2008), Villela et al. (2008). O mini-implante para ancoragem ortodôntica, deve ser pequeno o bastante para a inserção em área de osso alveolar, afirma Marassi et al. (2005), com procedimento cirúrgico simples e cicatrização rápida, o que está de acordo com Bezerra et al. (2004) e Araújo et al. (2006), que comprovaram sua eficiência. As mini-placas de titânio também são utilizadas como uma alternativa de ancoragem absoluta, porém possui limitações quanto aos locais de fixação, além de apresentarem maior morbidade cirúrgica devido á necessidade de realização de dois procedimentos operatórios (instalação e remoção) e elevado custo (ARAUJO et al. 2006). Segundo a literatura, a tendência atual é logo após a cirurgia aplicar-se a força sobre o miniimplantel, este procedimento parece ajudar na estabilidade do mini-implante, apesar de dificultar na higienização da ferida cirúrgica, devido a presença de acessórios acoplados a cabeça do mini-implante (ROCHA FILHO et al. 2008; ARAUJO et al. 2006). Liou et al. (2004) avaliaram por meio de sobreposição de tele-radiografias, que os miniimplantes permaneciam imóveis quando submetidos a forças ortodônticas. Os resultados obtidos demonstraram que os mini-implantes podem ser considerados um método de ancoragem estável, contudo não permaneciam absolutamente imóveis quando submetidas a forças ortodônticas. Os mini-implantes inclinavam significativamente no sentido da força, mais especificamente na cabeça do mini-implante obtendo em média 0,4 mm de inclinação. Este estudo não condiz com o artigo publicado por Josgrilbert et al. (2008) apresentaram em seu trabalho que os implantes dentários permaneciam estáveis quando submetido aos esforços necessários para a movimentação ortodôntica. Ferreira (2007) concluiu que, onde é realizada a exodontia de pré-molares para correção de classe II, a perda de ancoragem sempre existirá, e que a barra palatina, com fio de calibre espesso pode obter controle de ancoragem mais eficaz e que os mini-implantes. Entretanto, Araujo et al. (2006) realizaram o tratamento sem extrações utilizando o dispositivo como ancoragem absoluta e comprovaram a capacidade do dispositivo eliminar o movimento recíproco indesejado em outros elementos. Conclusão Os mini-implantes têm levado a uma mudança de paradigma, comparado ás técnicas de ancoragem tradicionais, os mini-implantes 4

5 oferecendo maior variedade de locais para implantação e versatilidade de uso. Tratamentos de indivíduos não colaboradores, que antes se tornavam tratamentos longos e desgastavam a relação paciente-profissional, hoje podem ser realizados. Para aproveitar os benefícios desta ancoragem esquelética, o ortodontista deve realizar um planejamento minucioso com a instalação do mini-implante de maneira correta. Os mini-implantes tornaram-se uma alternativa de ancoragem para o tratamento ortodôntico, devido aos excelentes resultados obtidos. Referências -ARAUJO, T.M., NASCIMENTO, M.H.A., BEZERRA, F., SOBRAL, M.C. Ancoragem esquelética em ortodontia com mini-implantes. Rev. Clinc. Ortond. Dental Press. V.5, n.1, p.24-43, ARAUJO T.M., NASCIMENTO M. H.A., FRANCO F.C.M., BITENCOURT M.A.V. Intrusão dentária utilizando mini-implante. Rev. Dental Press de Ortodon Ortop Facial. V. 13, n. 5, p BAE, S. M. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin orthod, Boulder. V. 36, n. 5, p , BEZERRA, F. et al. Ancoragem absoluta utilizando micro parafusos ortodônticos de titânio. Planejamento protocolo cirúrgico (Trilogia parte I). Implants news, São Pulo. V.1, n. 6, p , CARANO, A. et al. Clinical applications of the minis crews Anchorage system. J clin orthod, Boulder. V. 39, n.1, p. 9-42, CHEN, Y., et al. Clinic and histological analysis of the stability of micro implants with immediate orthodontic loading in dogs. American association of Orthodontists, CHENG, S. et al. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J oral Maxilofacial implants, Lombard. V. 19, n., p , FAVERO, L., BROLLO, P., BRESSAN, E. Orthotic Anchorage with specific fixture: related study analysis. Am J orthodontic anchorage with specific fixtures: related study analysis. Am J Orthod dentofacial orthop. V.122, n. 1, p , FRANÇA, S. Uso de mini-implantes é eficaz em tratamentos ortodônticos. Rev Assoc Paul Cir Dent. V. 64, n. 6, p , FERREIRA, A.F.M. Avaliação das formas de ancoragem utilizadas em ortodontia. f.69. Monografia de especialização. Instituto de Ensino e pesquisa de Cruzeiro, JOSGRILBERT, L.F.V., HENRIQUES, J.F.C., HENRIQUES, R.P., TIRLONI, P., KAYATT, F.E., GODOI, H.T. A utilização dos mini-implantes na mecânica ortodôntica contemporânea. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press. V.7, n. 4, JANSON, M. et al. Tratamento Interdisciplinar II- Estética e Distância Biológica: Alternativas Ortodônticas para Remodelamento Vertical do Periodonto. Rev. Dental Press de Ortodon Ortop Facial. V.7, n. 4, p , KYUNG, H. M. et al. Development of orthodontic micro-implants for intra-oral anchorage. J Clin orthod. V.37, LABOISSIERE JUNIOR, M. et al. Ancoragem absoluta utilizando micro parafusos ortodônticos: complicações e fatores de risco (Trilogia Parte III). Implant news, São Paulo. V.2, n. 2, p , LEAL R.S. Alternativas Mecânicas com a Utilização de Mini-implantes. Rev.Clin. Ortod. Dental Press. V. 9, n. 1, p.86-94, LENHARO, A Terapia clínica avançada em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, V.1, p. 310, LIOU, E.J.W., PAI, B.C.J., LIN, J.C.Y. Do minis crews remain stationary under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofac Orthop. V. 126, n. 1, p.42-47, MAH, BERGSTRAND, F J.; Temporary anchorage devices: a status report. J Clin orthod, Boluder. V. 39, n. 3, p , MARASSI, C. et al. O uso de mini-implantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO, São Paulo. V. 38, n. 3, p , MARASSI, C. Carlo Marassi responde (Parte I Quais as Aplicações Clínicas e Quais as Chaves Ortodontia?). Rev. Clin. Dental Press Ortodon Ortop Facial. V.11, nº 4, p ,

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