Tratamento da Mordida Aberta e Utilização de Mini-Implante na Ortodontia: Uma Revisão Integrativa

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1 Tratamento da Mordida Aberta e Utilização de Mini-Implante na Ortodontia: Uma Revisão Integrativa ROCHA, Suyanne Aley Lima [1] RODRIGUES, Adriano Almeida [2] ROCHA, Suyanne Aley Lima; RODRIGUES, Adriano Almeida. Tratamento da Mordida Aberta e Utilização de Mini-Implante na Ortodontia: Uma Revisão Integrativa. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 07. Ano 02, Vol. 01. pp , Outubro de ISSN: Contents RESUMO INTRODUÇÃO MORDIDA ABERTA ANTERIOR: CONCEITOS MINI-IMPLANTE:Como opção de tratamento da mordida aberta anterior DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS RESUMO Fazendo parte das más oclusões verticais, a mordida aberta anterior é motivo de grande preocupação na clínica ortodôntica. Podemos defini-la como sendo a presença de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. Os mini-implantes foram introduzidos na prática ortodôntica como uma simples alternativa para a ancoragem absoluta. Eles podem ser implantes confeccionados especialmente para procedimentos ortodônticos ou para a simples fixação por osteotomia.este artigo objetiva abordar a utilização dos mini-implantes na Ortodontia, a aplicação de forças e aspectos referentes à estabilidade primária, numa abordagem multidisciplinar, necessária para a manutenção da oclusão normal obtida pelo tratamento ortodôntico. Realizou-se breve revisão integrativa e buscou-se nas bases eletrônicas de periódicos: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Medline, Scielo, e Lilacs, artigos em língua portuguesa ou traduzidos, que versassem sobre o objeto do trabalho, publicados preferencialmente entre os anos de 2006 e Observa-se que os mini-implantes oferecem vantagens e a decisão sobre qual será o vestibular e o lingual cabe ao cirurgião e vai depender da disponibilidade óssea, espaço para instalação e acessibilidade, mas, para que o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior seja efetivo e estável, faz-se necessária uma abordagem multidisciplinar. Palavras-Chave: Mordida Aberta, Tratamento, Ortodôntico, Implante. INTRODUÇÃO Durante o primeiro ano de vida, a boca é a região mais importante do corpo, e a sucção uma resposta

2 natural da própria espécie, considerada um dos primeiros padrões comportamentais do indivíduo.no entanto, a função muscular alterada, induzida por hábitos de sucção não nutritivos, correlaciona-se com a mordida aberta anterior, levando a uma alteração na deglutição normal e deformação da arcada dentária e palato (ZUANON et al., 2000). Nesse contexto, as Mordidas Abertas Anteriores (MAA) são desarmonias oclusais geralmente associadas a hábitos bucais anormais, que são comportamentos adquiridos e que, em função da repetição contínua, automatizam-se e aperfeiçoam-se, tornando-se assim inconscientes (ARAT et al., 2008). Para Dawson (1974) a mordida aberta pode ser classificada também quanto à amplitude ou ao grau de separação entre os dentes anteriores, atribuindo-lhe valores: mínima (abertura com até 1mm), moderada (de 1 a 5mm) e grave (superior a 5mm). Conforme Rerin (2013), os hábitos bucais deletérios, como sucção de dedo ou chupeta, amídalas hipertróficas, patologias congênitas ou adquiridas, respiração bucal, anquilose dentária, tamanho anormal da língua, anormalidades na irrupção, podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da mordida aberta anterior. A mordida aberta anterior é um problema facilmente contornável durante o desenvolvimento da dentição, mas no adulto constitui um dos problemas mais difíceis de corrigir através do tratamento ortodôntico. Várias condutas têm sido utilizadas na tentativa de melhorar o padrão facial do paciente, como o uso de grade palatina, esporão, aparelhos ortopédicos, aparelho extrabucal de tração alta, extração dentária, miniplacas de titânio, mini-implantes e cirurgia ortognática (MAIA et al., 2008). Diante disso, para que o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior seja efetivo e estável, uma abordagem multidisciplinar, incluindo a Psicologia, a Otorrinolaringologia e a Fonoaudiologia se faz necessária, pois não basta apenas a correção do problema morfológico, sendo a reeducação do paciente fundamental para o sucesso do tratamento, evitando recidivas (FALTIN, 1998). Este estudo objetivou compreender as principais causas da mordida aberta e a importância do tratamento preventivo pelo cirurgião dentista, através do uso do mini-implante, buscando apontar as vantagens do tratamento com a intrusão de dentes posteriores para correção da mordida aberta. Usou-se de métodos de revisão integrativa e buscou-se nas bases eletrônicas de periódicos: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Medline, Scielo; e Lilacs, artigos em língua portuguesa ou traduzidos, que versassem sobre o objeto do trabalho, publicados preferencialmente entre os anos de 2006 e Encontrou-se um total de 30 artigos, deste total, 22 em Língua Portuguesa e 8 em inglês.tal busca foi realizada utilizando-se dos descritores:mordida aberta; Tratamento; ortodôntico; implante. MORDIDA ABERTA ANTERIOR: CONCEITOS A mordida aberta é definida como uma deficiência no contato vertical normal entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se numa região limitada ou, mais raramente, em todo o arco dentário. Consiste em uma discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de ser corrigida e seus resultados finais mostram-se menos estáveis. As MAA são divididas em dois tipos, com características próprias: a esquelética e a dentoalveolar (MOROSINI et al., 2011). Na MAA esquelética, as influências genéticas são predominantes com algumas características relevantes:

3 padrão facial divergente, ângulos goníacos e do plano mandibular aumentados, rotação anti-horária do plano palatino, rotação horária da mandíbula, altura facial ântero-inferior aumentada e retrognatismo mandibular, isoladas ou em conjunto. Por outro lado, na MAA dentoalveolar, o padrão de crescimento facial é normal com causas variáveis. Podem estar associadas a hábitos bucais deletérios, como por exemplo, sucção não nutritiva (de mamadeira, dedo ou chupeta) e interposição lingual (MOROSINI et al., 2011). As terapias incluem mudanças funcionais ou de hábitos, tratamento ortopédico, cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico com extração de dentes, extrusão de dentes anteriores e intrusão de dentes posteriores.o tratamento a ser seguido está diretamente relacionado com o diagnóstico, a etiologia e com a época de intervenção (HENRIQUES et al., 2000). Na dentadura decídua, os hábitos bucais deletérios praticados até os 4 anos de idade não devem sofrer interferências, visto que o benefício emocional dos mesmos supera os prejuízos funcionais que acarretam. A partir dos 5 anos de idade, se a interrupção do hábito for espontânea, auxiliada por um padrão de crescimento favorável, a correção da mordida aberta pode ocorrer naturalmente (GRABER,1966). Almeida et al.(1999), colocam que o abandono dos hábitos deletérios, nem sempre implicará na autocorreção da mordida aberta, principalmente quando já estiverem instalados hábitos secundários, como a interposição lingual e/ou labial, e o paciente realizar a respiração bucal. Nestes casos, a má oclusão deve ser interceptada adequadamente, evitando o seu agravamento. Devido à alta prevalência de más oclusões na dentadura mista, esta fase é, reconhecidamente, a melhor época para se intervir, interceptando problemas que interferem no correto crescimento e desenvolvimento do complexo dentomaxilar (MOURA; MAIA, 1998). MINI-IMPLANTE:Como opção de tratamento da mordida aberta anterior O tratamento mais utilizado na dentadura permanente é o aparelho ortodôntico fixo com elásticos intermaxilares na região anterior, com o objetivo de extruir os dentes anteriores. Outros preconizam que, além desse subsídio, o que pode facilitar a correção da mordida aberta e talvez melhorar sua estabilidade são as extrações dentárias que, dependendo da situação, podem ser dos pré-molares ou dos primeiros molares (SOUZA et al., 2004). Porém, em casos em que há um maior envolvimento de componentes esqueléticos, somente as compensações dentárias podem ser insuficientes para a correção da mordida aberta. Nestes casos, geralmente é necessário associar a cirurgia ortognática ao tratamento ortodôntico (NOGUEIRA et al., 2005). Os resultados obtidos com a intrusão dos molares trouxeram alterações na estética facial que se assemelham aos resultados de cirurgia ortognática, em decorrência do giro no sentido anti-horário que a mandíbula realizou. Esta alteração espacial aumentou a proeminência do mento e diminuiu a AFAI. Os mini-implantes ortodônticos surgiram devido à busca de um recurso para ancoragem esquelética de maior versatilidade; percebeu-se, então, que os parafusos para a fixação cirúrgica, apesar de terem tamanho diminuto, possuíam resistência suficiente para a maioria das forças aplicadas em Ortodontia (JANSON et al., 2006).

4 Estes dispositivos, segundo Del Gaudio et al.(2012),possuem inúmeras vantagens de utilização clínica se comparados aos implantes osseointegráveis ou às miniplacas e têm possibilidade de ativação imediata. Existe, atualmente, uma série de miniimplantes ortodônticos com diferentes desenhos, tamanhos, diâmetros, comprimentos e graus de pureza e tratamentos da superfície. Dentre estudos realizados por Marassi (2006),O comprimento pode variar entre 4 mm a 12 mm; o diâmetro entre 1,2 mm e 2 mm; a sua estrutura pode ser dividida em cabeça (onde dispositivos ortodônticos, elásticos, fios de amarrilho são acoplados), perfil transmucoso ou pescoço (compreende a área entre a porção intraóssea e a cabeça do parafuso) e a ponta ativa ou corpo do parafuso (parte intraóssea, onde tem as roscas do parafuso). Eles não necessitam da colaboração dos pacientes e são muito úteis em diversas situações clínicas, tais como: retração em massa dos dentes anteriores e parcial de canino, intrusão e distalização de molares superiores, estabilização e verticalização de molares superiores e inferiores, tracionamento de caninos impactados, fechamento de espaço de dentes ausentes, mesialização de molares dentre outros. Para a intrusão bilateral de molares superiores com finalidade de melhoria de mordida aberta anterior em indivíduos com terço inferior aumentado podem ser instalados MIs no processo alveolar vestibular entre os primeiros e segundos molares superiores. Utiliza-se uma ancoragem direta, ligando-se um módulo elástico do MI até o arco de aço (0.19 x 0.25), entre os tubos dos molares. A tendência de inclinação destes molares para vestibular durante o processo de intrusão pode ser controlada através do uso de uma barra transpalatina (MARASSI, 2006). Os dispositivos temporários de ancoragem são bastante utilizados na prática ortodôntica. Tanto os miniimplantes, nos seus diversos desenhos, como as miniplacas de titânio têm permitido ampliar a capacidade corretiva nos tratamentos compensatórios, bem como maior controle em mecânicas convencionais. Particularmente, o tratamento da mordida aberta anterior com envolvimento esquelético foi, incontestavelmente, favorecido com estes novos recursos (RAMOS et al., 2008). Faber et al.(2008),citaram que as miniplacas apresentam algumas desvantagens, quando comparadas aos mini-implantes, tais como requerer cirurgias de instalação e remoção mais invasivas, ter custos mais altos e apresentar, possivelmente, maior probabilidade de infecção. Segundo estes autores, a intrusão de molares em apenas um dos maxilares é efetiva para correção de mordidas abertas de até 3mm. Mordidas abertas mais significativas devem ser corrigidas com intrusão nos dois arcos. A intrusão simultânea dos molares superiores e inferiores permite maior rotação da mandíbula no sentido anti-horário e mudanças mais significativas. Para Park et al.(2008), apesar da intrusão de molar com MI é uma modalidade de tratamento eficiente para uma correção da mordida aberta, ela não é um método universal para todos os tipos de mordida aberta. Portanto, o diagnóstico e plano de tratamento prudente são de extrema importância. O primeiro aspecto a se considerar é a relação esquelética incluindo as relações vertical, transversa e anteroposterior. A intrusão de molares parece ser o tratamento mais racional para pacientes de mordida aberta esquelética que mostram tipos de face longa com relações esqueléticas de Classe I ou Classe II. Os autores ressaltaram, também, que no caso de mordida aberta esquelética Classe III, a rotação anti-horária da mandíbula pela intrusão dos dentes posteriores iria piorar a relação de Classe III, apesar da correção da mordida aberta, fazendo necessária a cirurgia ortognática. O segundo aspecto a se considerar é a estética facial, porque a expectativa do paciente pela melhora da estética está crescendo continuamente. Pacientes que não têm exposição suficiente de incisivos não

5 devem ser tratados por intrusão de molares e sim com extrusão de incisivos. A relação de primeira, segunda e terceira ordem dos molares intruídos deve ser monitorada. No caso de aplicação de força em segmento, a posição vestibular e lingual dos molares (primeira ordem) e a integridade de forma do arco são difíceis de manter, tornando o monitoramento muito importante. Em termos de angulação mesiodistal (segunda ordem), o controle dos molares intruídos é importante porque o fechamento anterior da mordida é mais efetivo quanto mais próximo da articulação forem os dentes intruídos. O controle de torque posterior (terceira ordem) é o fator mais importante na intrusão de molar (PARK et al.,2008). Para um tratamento mais eficaz,é necessária uma atuação multidisciplinar entre o ortodontista, o otorrinolaringologista e o fonoaudiologista, os quais após a avaliação irão encaminhar os pacientes para as especialidades das demais áreas (psicologia, odontopediatria e fisioterapia) caso seja pertinente.o Fonoaudiólogo, portanto, por meio da terapia miofuncional, promove o tratamento das alterações musculares e funcionais orofaciais favorecendo a estabilidade dos casos tratados por ortodontistas, ortopedistas funcionais dos maxilares e/ou odontopediatras, buscando evitar recidivas oclusais após a retirada do aparelho.(mendes et al.,2005). O segundo aspecto a se considerar é a estética facial, porque a expectativa do paciente pela melhora da estética está crescendo continuamente. Pacientes que não têm exposição suficiente de incisivos não devem ser tratados por intrusão de molares e sim com extrusão de incisivos. A relação de primeira, segunda e terceira ordem dos molares intruídos deve ser monitorada. No caso de aplicação de força em segmento, a posição vestibular e lingual dos molares (primeira ordem) e a integridade de forma do arco são difíceis de manter, tornando o monitoramento muito importante. Em termos de angulação mesio-distal (segunda ordem), o controle dos molares intruídos é importante porque o fechamento anterior da mordida é mais efetivo quanto mais próximo da articulação forem os dentes intruídos. O controle de torque posterior (terceira ordem) é o fator mais importante na intrusão de molar (PARK et al.,2008). Os tipos de tratamento para que o controle do crescimento vertical sejam efetivos são: o uso do aparelho extrabucal, bite-blocks, da barra palatina, da grade palatina, e de uma mentoneira convencional ou vertical, além de exercícios mastigatórios (TORRES, 2006). Segundo Carano et al.(2005), os sítios de ancoragem para os mini-implantes na maxila são: o processo zigomático, o palato, espinha nasal anterior e entre as raízes vestibular e palatina e na mandíbula são: a região retromolar, ramo e corpo mandibular, lateral a sínfise e mento e entre as raízes vestibular e lingual. A partir do estudo realizado avaliando tomografias computadorizadas das diferentes áreas da mandíbula e da maxila, Park (2003), sugeriu que as melhores áreas para instalação dos mini-implantes são as vestibulares entre os pré-molares e molares superiores, as vestibulares entre os primeiros e segundos molares inferiores e entre as raízes palatinas dos primeiros e segundos molares superiores, sendo que a espessura da cortical óssea alveolar aumenta da região dentária anterior para a posterior, conforme distâncias da Crista Alveolar, preconizadas por (POGGIO et al.,2006), como se observa na Tabela abaixo: Poggio et al. (2006), trabalhando com imagens tomográficas volumétricas elaboraram um mapa anatômico para auxiliar clinicamente a inserção em local seguro entre as raízes dos dentes. Foram realizadas medidas de distância para cada espaço inter-radicular, mesodistal e vestibulo-lingual a 2, 5, 8 e 11mm a partir da crista alveolar, e também apresentaram medidas distais para os caninos. Os resultados encontrados em ordem, de locais seguros avaliados (safe zone) nos espaços inter-radiculares da maxila e

6 mandíbula foram descritos na Tabela supracitada. As características dos mini parafusos de titânio para ancoragem esquelética nos espaços inter-radiculares poderiam ser de 1.2 a 1.5 de diâmetro máximo, com 6-8mm de rosca cortante e forma cônica. Tabela 1: Distância Inter-radicular Regiões inter-radiculares da maxila Distância da crista alveolar 1º molar e o 2º pré-molar por palatina 2 a 8mm 2º molar e o 1º molar por palatina 2 a 5mm 1º pré-molar e 2º pré-molar por vestibular e palatina 5 a 11mm 1º pré- molar e canino por vestibular e palatina 5 a 11mm 1º molar e 2º pré- molar vestibular 5 a 8mm Mandíbula 2º molar e 1º molar 2º pré-molar e 1º pré-molar 1º molar e 2º pré-molar 11mm 1º pré-molar e canino 11mm Fonte: POGGIO et al., (2006). Segundo a literatura, existem fatores relacionados com o diagnóstico, plano de tratamento e mecânica ortodôntica que podem influenciar o sucesso do tratamento por compensação dentária dessa má oclusão.são eles: posicionamento diferenciado dos acessórios,utilização de grade palatina fixa ou esporões durante a mecânica, realização de extrações dentárias, intrusão de dentes posteriores por meio de dispositivos de ancoragem absoluta, utilização de elásticos verticais na região anterior e ao final do tratamento, e o uso de contenções ativas para garantir a estabilidade dos resultados (JANSON, 2014). DISCUSSÃO A mordida aberta anterior é definida como a presença de um trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores, o que provoca alterações dentárias e esqueléticas, dificultando a apreensão e o corte dos alimentos, além de prejudicar a enunciação de determinados fonemas, o que pode criar condições psicológicas desfavoráveis.( KURODA et al., 2007). Os principais tipos de tratamento, podem ser obtidos através do uso temporário de: aparelho extrabucal,bite-blocks,da barra palatina,da grade palatina,e de uma mentoneira convencional ou vertical,além de exercícios mastigatórios conforme indicação e orientação do Cirurgião Dentista(TORRES,2006). Podemos incluir o uso de DAT, como mini-implantes, ou mini- placas de titânio como sendo um excelente procedimento biomecânico para corrigir até severas mordidas abertas sem os desfavoráveis efeitos colaterais (UMEMORI et al.,1998). Enfatizou-se o uso de dispositivos de ancoragem máxima como sucesso no tratamento da mordida aberta anterior.os mini-implantes são compostos de titânio comercialmente puro, específicos para a utilização em ancoragem ortodôntica, de fácil instalação (ARAÚJO, 2006). Portanto, apesar de uma alta taxa de sucesso, segundo Marassi et al., (2005), podem surgir complicações

7 durante o uso desta técnica de ancoragem que eventualmente pode haver a necessidade de reinstalação de mini-implantes para que se atinjam os objetivos do tratamento ortodôntico. Os principais problemas, segundo Marassi (2005) que podem ocorrer são: fratura do mini-implante por força excessiva do operador implantes com diâmetro menor que 1,5 mm, infecção e inflamação ao redor do implante, perfuração da raiz do dente, contato do mini-implante com ligamento periodontal ou com raiz do dente, presença de mobilidade ou deslocamento do mini-implante e em alguns tipos casos, são incapazes de resistir a forças rotacionais. CONSIDERAÇÕES FINAIS Em razão de tais fatos,considera-se o tratamento efetivo na correção da mordida aberta anterior através da intrusão dos dentes posteriores,onde os resultados são alcançados com facilidade,eliminando a terapêutica não cirúrgica.a decisão sobre qual será o vestibular e o lingual cabe ao cirurgião e vai depender da disponibilidade óssea, espaço para instalação e acessibilidade.deve-se haver uma avaliação das condições de saúde do paciente,e orientação quanto a higienização. Torna-se importante concluir, que os mini-implantes oferecem vantagens tais como simples cirurgia de colocação, menor desconforto após a implantação, e custos menores. REFERÊNCIAS Arat, Z.M.;Akcam, M.O.; Esenlik, E.; Arat, F.E. Inconsistencies in the differential diagnosis of open bite. Angle Orthod May; 78(3): Araújo, T.M.; Nascimento,M.H.A et al. Ancoragem esquelética em Ortodontia com miniimplantes. Dental Press Ortodon Ortop Facial jul/ago;11(4): ALMEIDA,R.R. et al. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade? Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. facial, Maringá, v. 4, n. 6, p , nov./dez Carano,A.; Lonardo,P.;Velo,S.;Incorvati,C.Mechanical properties of three different commercially avaible miniscrews for skeletal anchorage. Prog Orthod. 2005;6(1):82-97 DAWSON,P.E. Solving anterior open bite problem. In:Evaluation, diagnosis and treatment of ocllusion problems. 2 nd ed. St. Louis: C.V. Mosby, p Del Gaudio,F.O.C.;Gadelha, F.P.;Castro,A.G.B.;Castro,C.G.B.Mesialização de molares com 46 miniimplantes uma alternativa no tratamento das Classes II e III de Angle.Ortodontia SPO. 2012;45(1): Faber,J.; Morum,T.F.A.;Leal,S.;Berta,P.M.;Carvalho,C.K.S. Miniplacas permitem tratamento eficiente e eficaz da mordida aberta anterior. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial set./out;13(5): FALTIN,C.O.; FALTIN,J.K.Bionator de Balters.Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. facial, Maringá, v. 3, n. 6, p , nov. /dez GRABER,T.M. Orthodontics: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, cap.

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