Fabrício Monteiro de Castro Machado

Transcrição

1 Fabrício Monteiro de Castro Machado ESTUDO DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E TRANSVERSAIS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA MARÍLIA 2005

2 Fabrício Monteiro de Castro Machado ESTUDO DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E TRANSVERSAIS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA Dissertação apresentada à Universidade de Marília (UNIMAR), Faculdade de Ciências Odontológicas, para obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica, área de concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Co-Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy MARÍLIA 2005

3 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central Zilma Parente de Barros M149e Machado, Fabricio Monteiro de Castro Estudo das alterações sagitais e transversais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética/ Fabricio Monteiro de Castro Machado. Marília : UNIMAR, f. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Ortodontia 2. Ortodontia alterações 3. Aparelhos ortodônticos 4. Ancoragem I. Machado, Fabricio Monteiro de Castro II. Estudo das alterações sagitais e transversais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética CDD

4 iii Universidade de Marília - UNIMAR Reitor:Dr. Márcio Mesquita Serva Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Pró-Reitor Prof a. Dr a. Suely Fadul Villibor Flory Faculdade de Ciências da Saúde Diretor: Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior Programa de Pós-Graduação em Clinica Odontológica Área de Concentração Ortodontia Coordenador: Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan Co-orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy

5 iv

6 v DADOS PESSOAIS FABRICIO MONTEIRO DE CASTRO MACHADO Nascimento 02/01/1974 Niterói/RJ Curso de Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo Residência Odontológica em Ortodontia Preventiva e Interceptiva pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábiopalatal), Bauru SP Curso de Pós-Graduação em Clínica Odontológica, área de concentração em Ortodontia, na Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília Professor do Curso de Odontologia no Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Associações Associação Maringaense de Odontologia Sociedade Paranaense de Ortodontia Regional Maringá

7 DEDICATÓRIA

8 vii DEDICATÓRIA À minha querida esposa Andréia, pelo apoio e incentivo constantes; mais do que dedicar-lhe este trabalho, agradeço sua compreensão, carinho e conselhos preciosos.

9 viii Aos meus pais, Paulo e Eneida, pela educação e amor sempre constantes, que norteiam sempre meu caminho.

10 AGRADECIMENTOS

11 x AGRADECIMENTOS A realização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou indireta de muitas pessoas: Meu agradecimento especial ao Prof. Dr. Paulo César Tukasan, pela orientação segura e precisa na elaboração deste trabalho, pela confiança e respeito; Ao Prof. Dr. Acácio Fuziy, co-orientador deste trabalho, agradeço pelo exemplo de dedicação à Ortodontia e por todos os conhecimentos transmitidos nesses dois anos de convivência; À Faculdade de Ciências Odontológicas da Universidade de Marília e, em especial, ao Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti, coordenador da Pós-graduação, pela oportunidade concedida; Aos meus professores da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo exemplo de ensino e pesquisa; Aos meus professores do Centrinho, Dino, Omar, Arlete, Terumi, Araci, Rita, Sílvia e Aiello, um agradecimento especial por me apresentarem de maneira brilhante à Ortodontia;

12 xi Ao Prof. Dr. Adílson Luiz Ramos, agradeço pelos conselhos valiosos e pela amizade; Às professoras Emília Kobayashi e Rosely Suguino, agradeço pelo apoio e pela amizade; Ao Prof. Dr. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, pelo tratamento estatístico dos dados obtidos, pela análise dos resultados e pelas sugestões sempre pertinentes; Aos amigos do mestrado, Bigarella, Décio, Caricati, Clóvis e Marcello, agradeço o convívio prazeroso e amizades fortalecidas. Que perdurem por muito tempo; Aos funcionários da UNIMAR, em especial Ademir e Andréia, pela atenção e gentileza; Às funcionárias da Biblioteca, em especial a Luciana, pela orientação e ajuda na elaboração deste trabalho; E a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, Agradeço de coração!!

13 SUMÁRIO

14 xiii SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS xiv LISTA DE TABELAS xviii RESUMO xxiii ABSTRACT xxv 1 - INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS APÊNDICE

15 xiv LISTA DE FIGURAS

16 xv LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente apresentando as características exigidas para inclusão na amostra. 44 Figura 2 Fotografia frontal intrabucal inicial, de uma paciente da amostra. 44 Figura 3 Fotografia intrabucal lateral direita inicial. 45 Figura 4 - Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial. 45 Figura 5 Modelo inicial (pré-distalização). 45 Figura 6 Modelo final (pós-distalização). 45 Figura 7 Parafuso de titânio da marca MDT, com 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro. 47 Figura 8 Parafusos implantados ao palato. 47 Figura 9 Moldagem do arco superior com a impressão dos parafusos e das bandas dos primeiros molares. 48 Figura 10 Botão de Nance envolvendo os implantes e os tubos telescópicos. 49 Figura 11 Confecção do helicóide com 4 mm de diâmetro. 50 Figura 12 Confecção da alça de 4 mm de altura e 4 mm de largura. 50

17 xvi Figura 13 Contorno da mola para melhor adaptação ao palato. 51 Figura 14 Dobra para passivo. confecção do segmento intratubo 51 Figura 15 Simetria entre as molas. 52 Figura 16 Ativação da mola em 90º, conforme preconizado por Hilgers. 53 Figura 17 Dobra de antiinclinação de 15º. 53 Figura 18 Levante de resina composta na face oclusal dos pré-molares. 54 Figura 19 Fotografia intrabucal lateral direita após a distalização dos molares superiores. 55 Figura 20 Fotografia intrabucal lateral esquerda após a distalização dos molares superiores. 55 Figura 21 Fotografia oclusal superior pós-distalização. 55 Figura 22 Modelo inicial. 57 Figura 23 Modelo final. 57 Figura 24 Pontos Cefalométricos. 60 Figura 25 Linhas Verticais. 64 Figura 26 Linhas Horizontais. 64

18 xvii Figura 27 Linhas Rotacionais. 65 Figura 28 Medidas Sagitais. 67 Figura 29 Medidas Transversais. 69 Figura 30 Medidas Rotacionais. 69

19 LISTA DE TABELAS

20 xix LISTA DE TABELAS Tabela 1 Comparação das medidas sagitais por meio do teste t pareado e Dahlberg entre os valores medidos inicialmente e após 15 e após 15 dias, para as medidas iniciais e finais. 73 Tabela 2 Comparação das medidas transversais por meio do teste t pareado entre os valores medidos inicialmente e após 15 dias, para as medidas iniciais e finais. 74 Tabela 3 Comparação das medidas rotacionais por meio do teste t pareado entre os valores medidos inicialmente e após 15 dias, para as medidas iniciais e finais. 75 Tabela 4 Resultado da comparação entre as médias das medidas sagitais iniciais e finais, lineares, em mm, por meio do teste t pareado. 77 Tabela 5 Resultado da comparação entre as médias das medidas transversais iniciais e finais, lineares, em mm, por meio do teste t pareado. 78 Tabela 6 Resultado da comparação entre as médias das medidas iniciais e finais, angulares, em graus, por meio do teste t pareado. 79 Tabela 7 Idade inicial e final, em dias, dos indivíduos da amostra. Tabela 8 Tempo de tratamento, em dias. Tabela 9 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase inicial).

21 xx Tabela 10 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase inicial). Tabela 11 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase inicial). Tabela 12 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase inicial). Tabela 13 Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase inicial). Tabela 14 Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase inicial). Tabela 15 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase final). Tabela 16 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase final). Tabela 17 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase final). Tabela 18 Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase final). Tabela 19 Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase final). Tabela 20 Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase final). Tabela 21 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase inicial). Tabela 22 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial). Tabela 23 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase inicial).

22 xxi Tabela 24 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial). Tabela 25 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase inicial). Tabela 26 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial). Tabela 27 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase inicial). Tabela 28 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial). Tabela 29 Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da amostra - fase inicial). Tabela 30 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial). Tabela 31 Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da amostra - fase inicial). Tabela 32 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial). Tabela 33 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase final). Tabela 34 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final). Tabela 35 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase final).

23 xxii Tabela 36 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final). Tabela 37 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase final). Tabela 38 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final). Tabela 39 Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores retirados da amostra - fase final). Tabela 40 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final). Tabela 41 Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da amostra - fase final). Tabela 42 - Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final). Tabela 43 Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da amostra - fase final). Tabela 44 Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final).

24 RESUMO

25 xxiv RESUMO A ancoragem esquelética, por meio do uso de implantes ósseos, tem se tornado mais freqüente na Ortodontia nos últimos anos, numa tentativa de evitar a movimentação das unidades de ancoragem. No entanto, poucos trabalhos procuraram avaliar cientificamente esse tipo de ancoragem. O presente estudo procurou avaliar os efeitos dentários do aparelho distalizador Pendulum modificado associado à ancoragem esquelética. Para isso foram avaliados modelos de gesso de 13 pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 3 do gênero masculino, com idade média de 14 anos e seis meses. Todos os pacientes selecionados receberam o aparelho Pendulum de Hilgers modificado por Almeida et al. (1999), associado à ancoragem esquelética. Os resultados foram avaliados por meio do teste t pareado, ao nível de significância de 5%, e evidenciaram alterações sagitais significantes de distalização para molares, pré-molares e caninos. Ocorreu distalização, respectivamente, para o lado direito e esquerdo dos seguintes dentes: os segundos molares distalizaram 7,73 mm e 5,96 mm; os primeiros molares sofreram distalização de 9,22 mm e 7,37 mm; os segundos pré-molares distalizaram 4,93 mm e 3,57 mm; os primeiros pré-molares distalizaram 2,7 mm e 1,87 mm e os caninos distalizaram 1,45 mm e 0,93 mm. Os incisivos superiores não sofreram alteração sagital de posição. No sentido transversal, os segundos molares sofreram alteração significante. Houve expansão de 1,73 mm e 3,8 mm para os segundos molares direito e esquerdo. O uso da ancoragem esquelética associada ao aparelho Pendulum se mostrou um método eficaz de distalização dos molares superiores em casos que necessitem de máxima ancoragem.

26 ABSTRACT

27 xxvi ABSTRACT The skeletal anchorage, by utilization of bone implants, has become increasingly frequent in Orthodontics in the last years, in an attempt to avoid the movement of anchorage units. However, few studies have scientifically evaluated this type of anchorage. The present study investigated the dental effects of the Pendulum distalizer appliance associated to skeletal anchorage. The study was conducted on dental casts of 13 patients, being 10 females and 3 males, with a mean age of 14 years and 6 months. All patients selected received the Hilgers Pendulum appliance modified by Almeida et al. (1999) associated to skeletal anchorage. The results were evaluated by the paired t test at the significance level of 5% and revealed significant sagittal alterations for distalization of molars, premolars and canines. There was distalization at the right and left sides, respectively, of the following teeth: 7.73mm and 5.96mm for the second molars; 9.22mm and 7.37mm for the first molars; 4.93mm and 3.57mm for the second premolars; 2.7mm and 1.87mm for the first premolars; and 1.45mm and 0.93mm for the canines. The maxillary incisors did not display sagittal alterations. In the transverse direction, the second molars exhibited significant alteration. There was 1.73mm and 3.8mm of expansion for the right and left second molars. Utilization of skeletal anchorage associated to the Pendulum appliance presented to be an effective method for distalization of maxillary molars in cases with need of maximum anchorage.

28 1 INTRODUÇÃO

29 Introdução INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II foi primeiramente descrita por Angle (1899) como uma relação mesiodistal anormal dos arcos dentários, com os dentes inferiores posicionados distalmente aos superiores, resultando na desarmonia das linhas faciais e dos incisivos. Em um levantamento epidemiológico realizado na cidade de Bauru-SP, Silva Filho et al. (1989) observaram que 42% das más oclusões presentes em crianças na faixa etária de 7 a 11 anos eram de Classe II. Esta alta prevalência explica o grande interesse do assunto entre os pesquisadores, no intuito de se identificar os componentes esqueléticos e dentários envolvidos na sua determinação, bem como buscar métodos de tratamento mais adequados para cada componente envolvido. Moyers et al. (1980), avaliando pacientes com más oclusões de Classe II no sentido horizontal, identificaram seis subgrupos reconhecidos pelas letras A, B, C, D, E e F, que foram denominados de tipos. Destes, quatro apresentavam problemas esqueléticos significativos (B, C, D e E). O tipo F, o mais freqüente, não apresenta discrepância esquelética acentuada de Classe II, porém não se enquadra na má oclusão de Classe I. Por último, o tipo A não apresenta discrepâncias esqueléticas, tendo apenas a protrusão dos dentes superiores na determinação da relação sagital de Classe II. Devido a esta diversidade estrutural, várias formas de tratamento são sugeridas para correção da relação oclusal de Classe II. Dentre elas, podemos citar os vários tipos de tração extrabucal, aparelhos ortopédicos funcionais e tratamentos com aparelhos fixos com e sem extrações dentárias. A seleção do tipo de aparelho deverá, então, considerar alguns fatores, tais como: componentes envolvidos na determinação da má oclusão, preferência profissional por cada aparelho e cooperação do paciente.

30 Introdução - 3 O diagnóstico diferencial do componente envolvido na determinação da relação oclusal de Classe II torna-se fundamental para a seleção da mecanoterapia mais apropriada em cada caso. Em casos de más oclusões de Classe II que apresentem apenas protrusão dos dentes superiores sem envolvimento esquelético, assim como nos casos de pequenas discrepâncias esqueléticas que suportem a compensação ortodôntica como método de correção, a distalização dos molares superiores até a obtenção da chave de oclusão estaria indicada. O método mais tradicional para a distalização dos molares superiores é o aparelho extrabucal cervical. Tal aparelho proporciona alterações ortodônticas e ortopédicas favoráveis à correção da má oclusão de Classe II, com máxima ancoragem, uma vez que posiciona a unidade de ancoragem fora da cavidade bucal (região cervical). No entanto, muitos pacientes rejeitam este tipo de aparelho devido a preocupações estéticas e sociais. Behrents (1996) citou a cooperação do paciente como o fator mais importante a qualquer tipo de tratamento bem sucedido. Koltun; Stone (1986) descrevem que a cooperação ao tratamento vem diminuindo ao longo dos anos. Com isso, os ortodontistas têm se preocupado em buscar alternativas de tratamento que requeiram mínima cooperação do paciente, no intuito de eliminar essa variável, aumentando assim a previsibilidade dos resultados a serem atingidos. Com esta intenção, vários tipos de aparelhos intrabucais fixos surgiram para promover a distalização dos molares superiores. Destes, podemos citar: os magnetos (GIANELLY; VAITAS; THOMAS, 1989; BONDEMARK; KUROL, 1992), as molas de níquel-titânio (GIANELLY; BEDNAR; DIETZ, 1991; JONES; WHITE, 1992), o distalizador bimétrico de Wilson (WILSON; WILSON, 1980), o Distal Jet (CARANO; TESTA; SICILIANI, 1996), Pendulum (HILGERS, 1992), dentre outros. Todos esses aparelhos produzem sistemas de força que atuam fora do centro de resistência dos molares, produzindo momentos que tendem a inclinar e girar estes dentes durante a distalização. Além disso, efeitos extrusivos e intrusivos podem ocorrer, bem como a vestibularização ou lingualização destes dentes dependendo do tipo de aparelho utilizado. A grande preocupação dos profissionais então se volta para minimizar estes efeitos indesejáveis.

31 Introdução - 4 Apesar da diversidade de distalizadores intrabucais fixos, todos eles têm em comum o fato de produzirem forças suaves e contínuas, no intuito de obter máxima distalização dos molares com um mínimo de efeitos indesejáveis na unidade de ancoragem. Porém, nos distalizadores intrabucais convencionais, sempre ocorre alguma reação sobre os pré-molares, caninos e incisivos. Isto ocorre devido ao fato de todos utilizarem o botão palatino de Nance, ancorado ao palato e aos pré-molares, para formar a unidade de ancoragem, na tentativa de se opor à ação recíproca das forças de distalização nestes dentes. Foi a busca por uma unidade de ancoragem que se comportasse de maneira ideal, ou seja, ausência completa de movimentação, que levou alguns autores a proporem uma unidade de ancoragem esquelética, por meio do uso de implantes osteointegrados como ancoragem para a distalização dos molares (WEHRBEIN, 1996; BYLOFF et al., 2000; KÄRCHER; BYLOFF; CLAR, 2002; KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002; KYUNG; HONG; PARK, 2003; KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003; GELGOR et al., 2004). Desta maneira, busca-se eliminar a principal desvantagem dos sistemas de distalização intrabucais. Hilgers (1992) apresentou um aparelho denominado Pendulum para distalização molar com molas de ação pendular construídas com fio de titâniomolibdênio fixadas em um botão acrílico de Nance que se apoiava no palato e nos pré-molares, para servir como unidade de ancoragem. Após sua introdução, vários trabalhos foram realizados para avaliar os efeitos provocados pelo Pendulum (GHOSH; NANDA, 1996; BYLOFF; DARENDELILER, 1997; BYLOFF et al., 1997; KINZINGER et al., 2000; BUSSICK; MCNAMARA Jr., 2000; FUZIY, 2001). Todas essas publicações demonstraram os efeitos de distalização deste aparelho, porém também explicitaram a perda de ancoragem com a movimentação em direção anterior de pré-molares, caninos e incisivos. Byloff et al. (2000) descreve uma modificação na unidade de ancoragem do aparelho Pendulum utilizando um sistema de fixação do botão de Nance ao palato, com a utilização de uma placa de titânio de 10 X 15mm fixada por quatro parafusos ao contorno palatino da maxila, e dois pinos expostos ao palato. Os autores demonstram o bom desempenho desta unidade de ancoragem esquelética em um caso clínico.

32 Introdução - 5 Dos trabalhos publicados com a utilização da ancoragem esquelética, poucos se preocuparam em quantificar as alterações dentárias e esqueléticas decorrentes da distalização dos molares superiores. De tal forma, dúvidas ainda persistem sobre os efeitos dentários sagitais, transversais e rotacionais nos primeiros e segundos molares, bem como sobre os pré-molares, caninos e incisivos, que neste tipo de aparelho podem ou não estar compondo a unidade de ancoragem. O objetivo deste trabalho foi elucidar as dúvidas existentes sobre o uso do aparelho Pendulum modificado com molas removíveis, associado aos implantes no palato, avaliando as alterações sagitais e transversais e rotacionais nos molares, pré-molares, caninos e incisivos, em modelos de estudo, obtidos no início e no final do uso deste dispositivo.

33 2 REVISÃO DA LITERATURA

34 Revisão da Literatura REVISÃO DA LITERATURA Em Ortodontia, o diagnóstico baseia-se no estudo da documentação ortodôntica, composta por análise facial, exame clínico intrabucal, exame radiográfico e avaliação de modelos de estudo. Estas informações se somam no processo de identificação das alterações envolvidas na determinação das diferentes más-oclusões. A má oclusão de Classe II pode apresentar diferentes componentes esqueléticos e dentários na sua formação e, consequentemente, as estratégias de tratamento devem incluir aparelhos ortopédicos e ortodônticos para sua correção. Quando o arco dentário superior se encontra posicionado anteriormente, o tratamento proposto precisa incluir a distalização dos dentes póstero-superiores até a obtenção da correta posição molar e, em seguida, a correção da relação dentária anterior. Esta situação requer um controle preciso da movimentação ortodôntica, onde apenas os dentes de interesse devem ser movimentados e as unidades que dão apoio aos aparelhos distalizadores, denominadas de unidades de ancoragem, devem idealmente permanecer estáticas. Deslocando a unidade de ancoragem para fora da região intrabucal, o aparelho extrabucal resolve de maneira brilhante, sob o ponto de vista mecânico, esta questão. No entanto, problemas relacionados à cooperação quanto ao uso, devido ao fato de ser um aparelho removível, e também problemas de ordem estética, por ser um aparelho externo, levaram os pesquisadores a buscar alternativas para distalização dos molares superiores com dispositivos intrabucais. Para uma melhor organização da revisão da literatura, este capítulo será dividido em duas partes: 2.1 Distalizadores intrabucais convencionais e

35 Revisão da Literatura - 8 esquelética. 2.2 Distalizadores intrabucais associados à ancoragem 2.1 DISTALIZADORES INTRABUCAIS CONVENCIONAIS Wilson; Wilson (1980) apresentaram a utilização de um arco, denominado multidirecional, para a correção da Classe II unilateral ou bilateral. Este arco distaliza o primeiro molar superior com uma mola e uma alça instaladas em cada lado do arco superior. Ele age no tubo redondo dos primeiros molares e é mantido com força de distalização promovida por elásticos intermaxilares de Classe II. Os autores comentam que este aparelho não seria indicado em casos onde a extrusão dos molares superiores não fosse adequada. O uso de magnetos, associados a outros aparelhos, tem se mostrado um método adequado para distalização de molares. Gianelly; Vaitas; Thomas (1989) analisaram modelos de estudo, pré e pós-tratamento, de oito pacientes tratados, consecutivamente, que utilizaram magnetos de repulsão, para distalizar os molares superiores, ancorados por um botão palatino de Nance, cimentado nos primeiros pré-molares. Os magnetos foram reativados semanalmente. Por meio da observação dos modelos de estudo pré e póstratamento, os autores verificaram que, quando os segundos molares não estavam presentes, observava-se um movimento mais rápido dos molares para uma relação de Classe I, dentro de um período de dois a cinco meses. Quando os segundos molares estavam presentes, o tempo de tratamento aumentava um pouco, sendo que, nos adultos, o resultado era menos previsível. Concluíram que essa forma de abordagem proporcionava uma menor perda de ancoragem. Consistentemente, 80% do espaço criado era representado pelo movimento distal dos molares e, portanto, a cada 5 mm de espaço aberto, os molares eram movimentados 4 mm posteriormente, ao passo que os prémolares e incisivos movimentavam-se 1,0 mm anteriormente. Aproveitando a superelasticidade das molas de níquel-titânio, Gianelly; Bednar; Dietz (1991) descreveram seu uso na distalização dos molares superiores. Utilizaram um arco superior de aço inoxidável.016" X

36 Revisão da Literatura ", com molas superelásticas, comprimidas de 8 a 10 mm, por meio de um gancho do tipo Gurin contra os primeiros molares, produzindo uma força distalizadora de 100 g. A ancoragem era obtida por meio de um botão palatino de Nance. Essa conduta garantiu movimento distal dos molares de 1 a 1,5 mm/mês. Os autores comentam que, em 25% dos pacientes, com a presença dos segundos molares superiores, era necessário o emprego de elásticos de Classe II para se evitar perda de ancoragem na região dos incisivos. O controle no arco inferior era proporcionado por um arco.018" x.022", com 10 de torque lingual nos incisivos. Aproveitando-se das forças magnéticas de repulsão, Itoh et al. (1991) empregaram os magnetos na distalização dos molares superiores. O sistema de distalização era composto por dois magnetos em cada quadrante posterior. O magneto mesial de cada par movimentava-se livremente ao longo de um segmento de fio e a força magnética, de aproximadamente 230 g, era liberada quando a barra deslizante contactava-se com o magneto mesial, levando-o de encontro ao magneto distal. A distalização dos molares resultava da separação dos magnetos. A ancoragem era estabelecida por um botão palatino de Nance. As reativações eram realizadas a cada duas semanas devido a queda na força de 50 a 70% quando os magnetos se separavam de 0,5 a 1,0 mm. A amostra utilizada pelos autores consistia de 10 pacientes em estágio de dentadura mista precoce. Os resultados foram obtidos por meio de modelos e telerradiografias, tomadas antes e depois do tratamento. A distalização dos molares variou de 0,5 mm a 3,7 mm, com uma média de 2,1 mm. O movimento vestibular dos incisivos ocorreu de 0,5 mm a 2.4 mm, com uma média de 1,2 mm. A rotação molar variou de 0 o a 29,0, com média de 6,2. Os efeitos da distalização simultânea dos primeiros e segundos molares, com magnetos de repulsão, foram estudados por Bondemark; Kurol (1992). Neste estudo, selecionaram dez indivíduos, nove do gênero feminino e um do masculino, portadores de má oclusão Classe II, apresentando uma deficiência de espaço total de 2 a 5 mm, com idade média aproximada de 13 anos e cinco meses. Todos foram tratados com magnetos de samário-cobalto, que produziram força inicial de 225 g. As reativações foram realizadas a cada três semanas, ou seja, quando a separação das faces dos magnetos atingia

37 Revisão da Literatura - 10 cerca de 1,5 a 2,0 mm. Esse protocolo de reativações evitou que a força atingisse uma magnitude inferior a 60 g. Os movimentos dentários foram analisados por meio de medições em modelos de estudo, fotografias laterais dos modelos e telerradiografias em norma lateral, das fases inicial e final da distalização dos molares. O movimento médio da coroa do molar foi de 4,2 mm, e os primeiros molares sofreram rotação distovestibular de 8,5. A rotação distovestibular dos segundos molares foi de 7,0. As força s recíprocas resultaram no ligeiro aumento da inclinação vestibular dos incisivos superiores. A perda de ancoragem ocorreu em aproximadamente 1,5 mm. No sentido transversal, os dentes avaliados, caninos, primeiros e segundos molares, não apresentaram alteração significante. Concluíram que a distalização simultânea de primeiros e segundos molares poderia ser uma alternativa de tratamento ortodôntico, que cumpria os objetivos, num período de tempo relativamente curto (tempo médio de 16,6 semanas). Vários dispositivos têm sido introduzidos para movimentar dentes sem necessidade de colaboração do paciente. Jones; White (1992) apresentaram o aparelho Jones Jig (American Orthodontics), onde a ancoragem consistia de um botão palatino de Nance fixado às bandas dos primeiros ou segundos pré-molares ou segundos molares decíduos, por meio de um segmento de fio de aço de.036. O aparelho Jones Jig eram composto por um fio guia de aço de.036, onde foi soldado um fio de aço.016, que era encaixado na canaleta do tubo-bráquete do primeiro molar com a finalidade de orientar o movimento distal. Uma mola de níquel-titânio que liberava força de g quando era comprimida de 1 a 5 mm contra o primeiro molar superior por meio de um cursor que se unia ao bráquete do segundo pré-molar com um segmento de fio de ligadura. As molas eram reativadas num intervalo de 4 a 5 semanas. Segundo os autores, esse aparelho produzia distalização dos molares para uma relação de Classe I, com ou sem a irrupção dos segundos molares, na dentadura mista ou permanente, uni ou bilateralmente, em pacientes em crescimento ou não, e sem a necessidade de colaboração do paciente. Na busca por um método de tratamento para a má oclusão de Classe II que não forçasse o arco inferior e não necessitasse de cooperação do paciente, Hilgers (1992) descreveu um novo mecanismo para correção da

38 Revisão da Literatura - 11 relação dentária de Classe II, com distalização dos molares superiores. O aparelho consistiu de duas molas, uma do lado direito e outra do lado esquerdo, com fio de titânio-molibdênio de.032 de diâmetro, adaptadas ao palato, que apresentavam um helicóide fechado, uma alça horizontal, uma extensão de fio que se fixava no botão de acrílico de Nance e um segmento de fio que se encaixava nos tubos linguais, os quais foram soldados às bandas dos primeiros molares superiores. O autor recomendou a fixação do aparelho na região anterior, por meio de bandas nos primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos, onde foram soldados fios de aço que se estenderam até o botão de acrílico. O aparelho era fixado por meio de grampos de apoio oclusal que se estendiam das cristas marginais mesial do primeiro pré-molar e distal do segundo pré-molar até o botão de acrílico. Caso fosse necessário expansão do arco superior, poderia-se incorporar um parafuso expansor no centro do botão de acrílico, passando-se a ser chamado de Pend-x. Embora as molas pudessem ser ativadas intrabucalmente, o autor recomendou, para um melhor controle das ativações, que as molas fossem pré-ativadas extrabucalmente, de modo que estas ficassem paralelas à linha média do palato. Os efeitos de rotação e inclinação dos molares poderiam ser minimizados por ajustes na alça horizontal das molas. O autor verificou que ocorreu uma distalização dos molares de 5,0 mm em 3 a 4 meses. Concluiu que os aparelhos Pendulum/Pend-x foram eficientes na distalização dos molares, não houve necessidade da cooperação do paciente e não houve traumatismos na língua. Muse et al. (1993) procuraram determinar as alterações nos molares e incisivos, superiores e inferiores, decorrentes da correção da relação molar de Classe II, com distalização rápida, empregando-se o arco de Wilson. Com esse intuito, selecionaram 19 pacientes, sendo 13 meninas com idade média de 12 anos e quatro meses e 6 meninos com idade média de 13 anos e dois meses. Todos os indivíduos apresentavam má oclusão de Classe II, ângulo do plano mandibular com o plano horizontal de Frankfurt menor ou igual a 27, distância do incisivo inferior à linha A-pogônio menor ou igual a 3,5 mm, ângulo do eixo facial maior ou igual a 85 e convexidade menor que 6,0 mm, e que não necessitavam de tratamentos com extrações. Foram tratados com arcos distalizadores bimétricos e, no arco inferior, um arco utilidade.016" X.016", ou arco Edgewise.018" X.025", para estabilização. Os arcos

39 Revisão da Literatura - 12 distalizadores foram ativados com as molas abertas, reduzindo-se o comprimento da alça ômega para 3,0 mm e associada ao uso dos elásticos intermaxilares de Classe II, obedecendo-se ao princípio da redução da carga elástica, sendo que, na primeira semana, a força deveria ser de 172,14 g; na segunda, 114,76 g; na terceira, 57,38 g, permanecendo até o retorno para consulta. Um total de cinco ativações foram completadas, ou até que a inspeção visual revelasse a presença da sobrecorreção de 1,0 mm na relação molar de Classe I. As telerradiografias em norma lateral inicial foram comparadas com as finais, para quantificar as alterações dentárias, ocorridas com a distalização dos molares. Em um tempo médio de tratamento de 14,9 semanas, a correção da relação molar média foi de 4,1 mm. A distalização dos molares superiores foi de 2,16 mm, ou seja, 50,7% da correção da Classe II, sendo a taxa de distalização de 0,56 mm/mês. O movimento mesial dos molares inferiores foi de 1,38 mm, ou 39,8% da correção. A protrusão e extrusão média dos incisivos superiores foram de 0,3 mm e 1,6 mm, respectivamente. Exceto para a amostra Edgewise, todos os indivíduos apresentaram um movimento dos molares inferiores maior que o dos incisivos, reduzindo o comprimento do arco inferior. A presença dos segundos molares irrompidos não se correlacionou com a taxa de movimento dos primeiros molares superiores, magnitude ou quantidade de inclinação. Concluíram que: 1) a relação molar de Classe I pode ser alcançada em 16 semanas ou menos; 2) a taxa de distalização molar não era previsível; 3) os molares superiores inclinaram-se para a distal em todos os casos e, 4) uma significante proporção de correção da Classe II ocorreu com o movimento dos molares inferiores para a mesial. Bondemark; Kurol; Bernhold (1994) compararam os magnetos de repulsão com as molas superelásticas de níquel-titânio, no movimento distal simultâneo de primeiros e segundos molares superiores. Selecionaram 18 indivíduos, com idades entre 12,5 a 18,3 anos, apresentando más oclusões de Classe II, mordida profunda, deficiência moderada de espaço na maxila e presença dos germes dos terceiros molares. Todos os pacientes foram tratados com magnetos em um lado e, no oposto, com molas superelásticas de níqueltitânio, para a distalização dos molares superiores. Os magnetos e as molas foram calibrados a produzir 225 g de força e as reativações executadas, a cada

40 Revisão da Literatura - 13 quatro semanas. Observaram que as forças magnéticas declinaram mais rapidamente, de 225 para 100 g, ao passo que as forças médias das molas de 225 para 180 g. Os movimentos dentários foram medidos em modelos de estudos, fotografias laterais de modelos, telerradiografias em norma lateral das fases, inicial e seis meses após o início do tratamento. O movimento distal dos molares foi de 3,2 mm para as molas e de 2,2 mm para os magnetos. A rotação distopalatina dos primeiros molares foi de 2,9 para as molas e de 2,0 para os magnetos. O trespasse horizontal aumentou 1,5 mm, como resultado do aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores, de 4.4. A inclinação vestibular dos incisivos superiores foi associada com o movimento mesial dos dentes da unidade de ancoragem, caninos e pré-molares. Essa perda de ancoragem foi causada pelas forças recíprocas, direcionadas mesialmente no sistema de forças. Concluíram que: as molas superelásticas de níquel-titânio foram mais efetivas do que os magnetos, para a distalizaçâo simultânea dos molares superiores; as molas foram mais constantes e mais confortáveis do que os magnetos; o aumento na inclinação vestibular dos incisivos foi decorrente das forças recíprocas e a abertura da mordida estava associada à distalização. Buscando novas opções para a distalização dos molares superiores, sem a necessidade de cooperação dos pacientes, Carano; Testa; Siciliani (1996) apresentaram um novo aparelho para distalização dos primeiros molares superiores, o Distal Jet. Esse aparelho era constituído por um botão de Nance, soldado às bandas dos segundos pré-molares, e em seu interior continha um fio de aço de.032 de diâmetro que se estendia até o tubo lingual de.036, soldado às bandas dos primeiros molares superiores permanentes. Uma mola de níquel-titânio era comprimida no fio.032, por meio de uma trava regulável que servia para ajuste da magnitude de força. Os autores recomendaram 150 g de força para crianças e 250 g de força para adultos, afirmando que este aparelho possibilitava movimento de translação dos molares em direção distal, sem alterar a posição dos dentes anteriores. Procurando avaliar cientificamente os efeitos do aparelho Pendulum sobre os molares e dentes que compunham a unidade de ancoragem, Ghosh; Nanda (1996) analisaram, retrospectivamente, as radiografias cefalométricas, iniciais e finais, de 41 pacientes, sendo 26 do

41 Revisão da Literatura - 14 gênero feminino e 15 do masculino, que foram tratados com o aparelho Pendulum para a distalização bilateral dos primeiros molares superiores. Avaliaram também os modelos de estudo de 31 pacientes para determinar a expansão e rotação sofrida pelos molares e primeiros pré-molares. A distalização média dos primeiros molares superiores foi de 3,37 mm, com a inclinação distal de 8,36. Os segundos molares foram dista lizados 2,27 mm e inclinados distalmente, 11,99 o. Somente as coroas dos terceiros molares eram visíveis radiograficamente, e os efeitos sobre a distalização foram variáveis, mostrando 2,49 de inclinação distal e 0,19 mm de distal ização. A irrupção dos segundos molares teve um mínimo efeito sobre a distalização dos primeiros molares. O movimento mesial médio recíproco do primeiro pré-molar foi de 2,55 mm, com a inclinação mesial de 1,29. Portanto, pa ra cada milímetro de distalização dos molares ocorreu um movimento mesial, dos pré-molares, de 0,75 mm. A distância transversal entre as cúspides mesiovestibulares dos primeiros e segundos molares aumentou 1,40 e 2,33 mm, respectivamente, ao passo que as cúspides distovestibulares sofreram expansão de 0,04 e 1,59 mm, respectivamente. Essa diferença de expansão entre as cúspides mesio e distovestibulares conferiu uma rotação mesio-vestibular tanto aos primeiros quanto aos segundos molares. A expansão dos primeiros pré-molares foi de 1,95 mm. Os incisivos centrais superiores tiveram a sua inclinação vestibular aumentada em 2,40. Os resultados desse estudo mostraram que o aparelho Pendulum era um método efetivo e seguro na distalização dos molares superiores; entretanto, essa distalização, geralmente, era acompanhada de uma moderada perda de ancoragem. Como a ancoragem era composta dos primeiros e segundos pré-molares, conectados pelos grampos de apoios oclusais e pela cobertura de resina acrílica no palato, aconselharam estender essa cobertura por todo o palato para incluir todos os elementos dentários. Destacaram as maiores vantagens desse sistema: a mínima dependência dos pacientes, a facilidade na construção dos aparelhos, a ativação única, a possibilidade de ajustes das molas, se necessário, para corrigir problemas transversais e verticais nas posições dos molares, e a boa aceitação pelos pacientes. A busca pela melhor técnica de distalização dos molares superiores levou Erverdi; Koyutürk; Küçükkeles (1997) a compararem dois

42 Revisão da Literatura - 15 procedimentos intrabucais de distalização de molares superiores, envolvendo quinze casos com relação molar de Classe II. Os magnetos foram aplicados nos primeiros molares do lado direito e as molas abertas de níquel-titânio foram usadas nos primeiros molares do lado esquerdo, por um período de três meses. Medições foram realizadas em telerradiografias em norma lateral e fotocópias de modelos de estudo, obtidas antes e ao final da distalização. Os resultados demonstraram que a distalização dos primeiros molares com magnetos foi, em média, 2,1 mm, quando medidos nos cefalogramas laterais e 2,7 mm, nas fotocópias. A inclinação distal foi de 7,6 e a rotação distopalatina, 9,9. As molas de níquel-titânio produziram uma distal ização média de 3,8 e 4,2 mm, medidas nos cefalogramas e fotocópias, respectivamente. A inclinação distal foi de 9,8 e a rotação, 8,6. Concluíram que, apesar da distalização ter sido facilmente alcançada pelas duas técnicas, as molas de níquel-titânio mostraram superioridade nos movimentos resultantes. Em um estudo clínico e radiográfico realizado por Byloff; Darendeliler (1997), foram avaliados treze pacientes, nove do gênero feminino e quatro do masculino, com idade média de 11 anos e 1 mês. Clinicamente, cada paciente apresentava relação dentária de Classe II, moderada deficiência de espaço no arco superior e ausência de mordida aberta. O propósito deste estudo foi analisar os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Pendulum, no qual as molas foram ativadas 45º no centro dos helicóides, em relação ao plano sagital produzindo uma força inicial de 200 a 250g nos molares superiores. Os aparelhos foram utilizados por um tempo médio de 16,6 semanas, até a sobrecorreção da relação molar de Classe I. Avaliaram as telerradiografias iniciais e finais dos pacientes e verificaram que no plano sagital, houve movimento distal dos primeiros molares de 3,39 mm, movimento mesial dos segundos pré-molares de 1,63 mm, movimento anterior das bordas incisais dos incisivos de 0,92 mm e abertura de espaço entre o molar e segundo pré-molar de 5,53 mm. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum promoveu movimento distal dos molares sem ocorrer mordida aberta, dentária ou esquelética, e com pouca perda de ancoragem. Buscando contornar a inclinação distal excessiva dos molares superiores quando da distalização com o aparelho Pendulum, Byloff et al. (1997) analisaram o movimento distal dos molares superiores com o aparelho

43 Revisão da Literatura - 16 Pendulum modificado por meio de uma dobra de anti-inclinação distal. Também procuraram determinar se a expansão lenta durante o movimento distal dos molares preservaria melhor a ancoragem anterior. Neste estudo, a amostra consistiu de 20 pacientes, 8 do gênero feminino e 12 do masculino, com idade média de 13,11 anos, que apresentavam relação dentária de Classe II com deficiência de espaço moderado no arco superior, sendo que, 8 destes pacientes necessitavam de expansão maxilar de 2 a 4 mm. O tratamento foi dividido em duas etapas e as alterações dentárias e esqueléticas foram avaliadas por meio de telerradiografias iniciais e finais. A primeira etapa consistia no movimento distal das coroas dos molares, com ativação de 45º no centro do helicóide no plano sagital até obter uma relação dentária sobrecorrigida de Classe I e, na segunda etapa foram incorporadas dobras de anti-inclinação nos segmentos intratubos de 10º a 15º, para movimentar as raízes para distal. Os resultados mostraram que o tratamento teve um período médio de 6 meses e 3 semanas, sendo que, 4 meses foram destinados para a primeira etapa do tratamento e 2 meses e 3 semanas para a segunda etapa. A quantidade do movimento distal das coroas dos molares foi de 4,14 mm, com a distalização mensal de 1,20 mm se somente o movimento distal fosse considerado e de 0,69 mm, se a duração do experimento total fosse calculado. Os ápices radiculares movimentaram para distal 2,81 mm, com uma média mensal de 1,01 mm. A abertura de espaço entre primeiros molares e segundos pré-molares foi de 64,16% para movimento distal dos molares. As forças de distalização dos molares estavam ativas quando as dobras de verticalização foram incorporadas e, portanto, as forças direcionadas para mesial e distal estavam presentes durante todo o tratamento, causando movimento distal dos molares, movimento mesial e inclinação dos incisivos e maior perda de ancoragem dos pré-molares. A inclinação dos molares foi de 6,07º neste estudo. Os autores concluíram que a introdução das dobras de verticalização aumentou o tempo de tratamento, notou-se uma perda de ancoragem ligeiramente maior, porém não houve diferença na perda de ancoragem entre pacientes com ou sem expansão lenta maxilar e a posição do segundo molar não influenciou a quantidade de movimento distal dos molares, nem o movimento mesial dos pré-molares e a perda de ancoragem nos incisivos.

44 Revisão da Literatura - 17 Runge; Martin; Bukai (1998) avaliaram os efeitos do tratamento com aparelho Jones Jig na distalização de molares superiores. Compararam as telerradiografias, em norma lateral, de 13 pacientes que foram tratados em 26 semanas com este aparelho, para determinar se houve diferenças nas variáveis esqueléticas, dentárias e de tecido mole, pré e pós-tratamento. Verificaram a ocorrência de movimento mesial e a inclinação dos pré-molares de 2,23 mm e 9,47º, respectivamente. Houve também um significante aumento no trespasse horizontal e na altura facial ântero-inferior, indicando que a ancoragem era insuficiente para neutralizar as forças recíprocas, produzidas pela compressão da mola contra o botão palatino de Nance. Os molares superiores foram distalizados 2,23 mm, inclinaram para distal 4º e sofreram rotações distolinguais. Buscando avaliar as aterações dentárias e esqueléticas produzidas pelo aparelho Jones Jig, Gulati; Kharbanda; Parkash (1998) selecionaram uma amostra composta por dez pacientes, com idades de doze a quinze anos, os quais apresentavam todos os elementos dentários, segundos molares clinicamente visíveis e que não haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio. Todos os indivíduos apresentavam má oclusão Classe II, divisão 1 ou Classe I, com apinhamento anterior suave. Os molares foram distalizados com molas superelásticas Sentalloy, exercendo força distal de 150 g. Os pacientes foram reavaliados a cada quatro semanas, por um período total de doze semanas. Os registros incluíam modelos de estudo, fotografias clínicas e telerradiografias. Compararam as telerradiografias e modelos iniciais com os da fase pós-tratamento. Observaram o movimento distal dos primeiros molares de 2,75 mm, e dos segundos molares de 2,70 mm, associados à inclinação distal de 3,50 e 3,30, respectivamente. Os primeiros p ré-molares sofreram movimento mesial de 1,10 mm e inclinação mesial de 2,60. Os primeiros molares extruíram 1,60 mm e sofreram rotação distopalatina de 3,4º e 2,1, respectivamente para os lados direito e esquerdo. As mensurações nos modelos de estudo mostraram que a distalização dos primeiros e segundos molares, no lado direito, foram de 2,95 e 2,61 mm, e no lado esquerdo, de 2,60 mm e 2,05 mm, respectivamente. A taxa de distalização foi de 0,86 mm/mês, no lado direito e de 0,76 mm/mês, no lado esquerdo. Concluíram que o aparelho distalizava os molares, com uma insignificante taxa de inclinação e

45 Revisão da Literatura - 18 rotação dos molares, associado ao movimento mesial de pré-molares e incisivos e aumento do plano mandibular. Visando melhorar a eficiência mecânica do aparelho Pendulum na distalizaçao dos molares superiores, Scuzzo; Pisani; Takemoto (1999) descreveram uma modificação que consistia na confecção de alças horizontais invertidas, proporcionando melhor controle sobre os movimentos das coroas e raízes dos molares. Recomendavam que após a distalização dos molares, as alças deveriam ser abertas e isso produziria verticalização radicular, resultando no movimento de translação, diminuindo também a tendência de rotação. Utilizavam, inicialmente, a ativação de 45 das molas com força distalizadora de 125 g de cada lado. Para facilitar o mecanismo de ativação e ajuste nas molas para distalização dos aparelhos Pendulum/Pend-x, Almeida et al. (1999) apresentaram uma modificação na construção destes aparelhos. A alteração proposta, diz respeito às molas distalizadoras que tornaram-se removíveis e, no aparelho original proposto por Hilgers (1992), as molas encontravam-se fixas. A construção seguiu os passos do aparelho convencional, porém para a inserção das molas no botão de acrílico, incorporaram-se duas extensões de 10 mm de tubos telescópicos de aço inoxidável de 0,9 mm de diâmetro interno, posicionados paralelos à sutura palatina mediana. Após a fixação do aparelho, ativaram-se as molas extrabucalmente e inseriram-nas nos tubos telescópicos e, posteriormente, nos tubos linguais dos primeiros molares. Assim, no aparelho modificado, as molas poderiam ser reativadas e ajustadas fora da cavidade bucal, sem necessidade de remoção do aparelho Pendulum/Pend-x, proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares. Comparando dois métodos de distalização dos molares superiores; Haydar; Üner (2000) avaliaram os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Jones Jig e compararam aos efeitos do aparelho extrabucal de tração cervical. A amostra do estudo consistia de 20 pacientes, no estágio final da dentadura mista, com padrão esquelético de Classe I ou Classe II suave e relação dentária de Classe II. Dez pacientes foram tratados com aparelho Jones Jig para distalizar os molares superiores seguido de aparelho fixo e outros 10 pacientes usaram aparelho extrabucal de tração cervical seguido de aparelho fixo. A idade média para os grupos de aparelho de tração cervical e Jones Jig

46 Revisão da Literatura - 19 foram de 10,6 e 10,7 anos, respectivamente. No grupo do aparelho extrabucal, a força exercida foi de 600 g com uso de 16 horas por dia, e a relação molar de Classe I foi alcançada em 10,7 meses. No grupo do aparelho Jones Jig, ativaram-se as molas em 5,0 mm, liberando força de 75 g, sendo reativadas em intervalos de quatro semanas, com tempo médio de distalização dos molares de 2,5 meses. Foram obtidas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares e os autores observaram que os molares distalizaram efetivamente tanto com o aparelho Jones Jig quanto com o aparelho de tração cervical, sendo que as médias de distalização foram de 2,8 e 3,6 mm, respectivamente. A principal diferença entre os dois grupos foi a perda de ancoragem com o aparelho Jones Jig, examinada por meio do movimento mesial dos segundos pré-molares. Neste quesito, o grupo com o aparelho Jones Jig apresentou mesialização de 3,35 mm, ao passo que, no grupo com aparelho extrabucal, os pré-molares acompanharam, em parte, a distalização dos molares, apresentando uma distalização de 2,7 mm. Na região anterior, o Jones Jig promoveu movimento vestibular dos incisivos de 1,95 mm, e o aparelho extrabucal promoveu movimento lingual de 1,45 mm. A vantagem do aparelho Jones Jig foi o tempo reduzido de distalização, sem necessidade de colaboração do paciente. Relataram também, que o botão palatino de Nance não provocou lesões na mucosa palatina. A barra transpalatina de Goshgarian é um aparelho frequentemente utilizado no tratamento ortodôntico, e que permite o aumento no comprimento do arco pela rotação, expansão e distalização dos molares, independentemente da colaboração do paciente. Haas; Cisneros (2000) examinaram os efeitos deste aparelho na correção da má oclusão de Classe II, e determinaram suas características de força-ativação, por meio de um modelo laboratorial. Avaliaram também telerradiografias em norma lateral e modelos de 11 pacientes com más oclusões de Classe II. Os resultados revelaram que a correção era alcançada pela inclinação distal e rotação mesiovestibular do molar ativado. O movimento distal das cúspides mesiovestibulares e mesiolinguais foi, em média, de 1,8 e 0,9 mm, respectivamente. A rotação dos molares ativados foi de 12 e a inclinação distal foi de 4. Os efeitos negativos eram visualizados no movimento mesial médio de 1,3 mm dos molares não ativados com uma rotação média de 14º. As distâncias intermolares e interpré-

47 Revisão da Literatura - 20 molares tiveram um aumento substancial de 2,8 e 1,6 mm, respectivamente, com torque vestibular de raiz para os molares. Não ocorreu a intrusão e extrusão dos molares. Os resultados laboratoriais mostraram a linearidade das forças, sendo que a força gerada pela deflexão distal era de 16 g/mm, ou seja, um quarto a um oitavo da força gerada pelos aparelhos extrabucais, e a força média de expansão era de 260 g/mm. Quando a ativação distal excedia 35, resultava no comportamento não elástico. Para alcançar uma distalização dos molares, vários aparelhos estão disponíveis. O arco distalizador bimétrico de Wilson é um sistema que promove uma distalização rápida dos molares, e foi estudado por Rana; Becher (2000) para avaliar as alterações dentárias provenientes do tratamento com este aparelho. A amostra consistiu de 18 pacientes, sendo 13 do gênero feminino e 5 do masculino, com uma idade média de 13 anos, apresentando uma relação molar de Classe II, padrão esquelético normal, incisivos superiores bem posicionados ou verticalizados e incisivos inferiores bem posicionados. Todos os pacientes foram tratados com o arco distalizador bimétrico, com molas de níquel-titânio. Instruíram os pacientes para usarem os elásticos com o esquema de redução das forças, ou seja, usar elásticos de 172,14 g durante 3 semanas; elásticos de 114,76 g durante 2 semanas, e; elásticos de 57,38 g durante uma semana. Os molares foram sobrecorrigidos no sentido sagital e o tratamento finalizado com mecânica Edgewise. Telerradiografias laterais foram realizadas pré e pós-tratamento. Os resultados mostraram que os molares superiores distalizaram 0,8 mm, inclinaram para distal 2,3º e extruíram 1,1 mm, em relação ao plano palatino; os incisivos superiores inclinaram 3,5º para vestibular, protruíram 1,4 mm e extruíram 0,6 mm, em relação ao plano palatino, e; os incisivos inferiores inclinaram 4,0 para vestibular, em relação ao plano mandibular. Os autores concluíram que os primeiros molares poderiam ser distalizados uni ou bilateralmente, e que, o paciente ideal para usar esse sistema seria um adolescente colaborador para uso dos elásticos, relação molar de Classe II suave, incisivos superiores verticalizados, padrão de crescimento facial normal e mínimo apinhamento. Dentre os inúmeros sistemas distalizadores propostos nos últimos anos, o aparelho Pendulum de Hilgers tem se tornado um dos mais utilizados e, por isso mesmo, um dos mais pesquisados. Joseph, Butchart (2000)

48 Revisão da Literatura - 21 examinaram os efeitos dentários e esqueléticos provenientes deste aparelho. Foram selecionados 7 pacientes, com relação dentária de Classe II, com idades variando de 9 anos e 3 meses até 13 anos e 4 meses, sendo que 3 dos pacientes apresentavam os segundos molares irrompidos. Todos pacientes foram tratados com o aparelho Pendulum, cujas molas foram ativadas em 90º e mantidas em posição até obter uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Foram realizadas telerradiografias pré e pós-tratamento. O tempo de tratamento variou de 1,5 a 5 meses. Os resultados obtidos foram: os primeiros molares superiores distalizaram 5,1mm e inclinaram 15,7º e os incisivos superiores protruíram 3,7mm e inclinaram 4,9º. Observaram que a presença dos segundos molares não interferiu na velocidade de distalização dos primeiros molares. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum foi um efetivo sistema para distalização de molares superiores, sem necessidade de colaboração do paciente, porém ocasionou perda de ancoragem. Buscando facilitar a utilização do aparelho Distal Jet, Quick; Harris (2000) descreveram uma modificação para este aparelho. Tal modificação consistia na mudança da entrada da secção deslizante, de distal para mesial, nos tubos linguais dos primeiros molares superiores. A extremidade da presilha deveria ser mais longa para possibilitar a amarração com elásticos ou ligaduras metálicas. A quantidade de ativação desejada foi realizada por comprimir a mola entre a extremidade do tubo de suporte incorporado no botão de acrílico de Nance e um gancho soldado ao fio que se deslizaria. Para reativar o aparelho, cortou-se a ligadura metálica e a secção deslizante foi puxada para distal e removida e, uma mola mais comprida foi posicionada no fio. A secção deslizante foi, então, inserida novamente nos tubos linguais dos molares. Os autores apresentaram um caso clinico de uma paciente do gênero feminino, de 17 anos de idade, com relação dentária de Classe II, onde foi realizada a distalização dos molares superiores com o aparelho Distal Jet modificado. Após 3 meses e meio, um espaço de 4 mm foi criado anteriormente aos primeiros molares. Utilizando a maior amostra até hoje descrita em pesquisas sobre os efeitos do aparelho Pendulum, Bussick; McNamara Jr. (2000) realizaram um estudo retrospectivo com 101 pacientes, sendo 45 do gênero masculino e 56 do feminino, com idade média de 12 anos e 1 mês. Estes pacientes haviam

49 Revisão da Literatura - 22 sido tratados com aparelho Pendulum/Pendex por 13 profissionais dos Estados Unidos e apresentavam má oclusão de Classe II, em diferentes estágios do desenvolvimento dentário e padrões faciais variados. As molas haviam sido ativadas 60º a 90º, exercendo forças de 200 a 250 g, por um tempo de tratamento de 6,96 meses, até a obtenção de uma relação molar de Classe III. Os resultados, avaliados por meio de telerradiografias, indicaram que os primeiros molares movimentaram para distal 5,7 mm inclinaram para distal 10,6º, ao passo que os primeiros pré-molares e incisivos movimentaram para anterior 1,8 mm e 0,9 mm, respectivamente, e inclinaram para anterior 1,5º e 3,6º, respectivamente. O espaço entre primeiros molares e pré-molares foi representado por 76% de movimento distal dos molares e 24% de movimento mesial dos pré-molares. Os primeiros molares intruíram 0,7 mm e os primeiros pré-molares extruíram 1,0 mm. Os resultados deste estudo sugeriram que o aparelho Pendulum é eficiente para distalizar molares superiores. Para se realizar máxima distalização com mínimo de aumento da altura ântero-inferior, este aparelho deveria ser empregado em segundos molares decíduos para ancoragem e segundos molares permanentes não erupcionados, embora nenhuma abertura significante da mordida tenha sido constatada. Na busca pela otimização dos aparelhos de distalização, Kinzinger et al. (2000) analisaram as alterações dentárias e esqueléticas de um aparelho Pendulum modificado, denominado Pendulum K. A amostra foi composta por 50 pacientes, 29 do gênero feminino e 21 do masculino, idade média de 11,2 anos, com relação dentária de Classe II e, dividida em dois grupos de acordo com a idade: no primeiro grupo, o aparelho foi fixado nos molares decíduos ou pré-molares e, no segundo grupo, o aparelho foi fixado apenas nos prémolares. O aparelho Pendulum foi modificado, de modo que, as alças das molas do Pendulum, que atuariam como centro de rotação do movimento, fossem posicionadas distalmente ao centro de resistência dos molares. Incorporou-se uma angulação de 100º a 120º, criando um torque distal de raiz dos molares e uma dobra de desvio caudal foi realizada nas extremidades das molas, onde se encaixariam nos tubos linguais dos molares, promovendo um controle de rotação destes dentes. Um parafuso no sentido sagital foi posicionado, de forma que, sua ativação possibilitasse um movimento no

50 Revisão da Literatura - 23 sentido ântero-posterior, produzindo um efeito de deslocamento posterior do centro de rotação. Assim, diminuiu-se o efeito de inclinação e rotação dos molares, além de eliminar a necessidade de reativação das alças das molas. Foram analisados modelos de estudo e telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares, com tempo médio de tratamento de 22,5 semanas. Os resultados mostraram que, na análise dos modelos, a distalização dos primeiros molares foi de 4,41 mm no lado direito e de 4,35 mm no lado esquerdo em relação à uma linha determinada pela primeira rugosidade palatina e perpendicular ao plano medial da rafe palatina mediana; a distância transversal entre as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares aumentou 1,68 mm e, entre as cúspides disto-vestibulares aumentou 0,96 mm, mostrando que ocorreu expansão e rotação mésio-vestibular nos primeiros molares. Na análise cefalométrica, os primeiros molares distalizaram 2,87 mm (72,5%) e os incisivos superiores protruíram 1,06 mm (27,5%). Nestas medidas, não houve diferença significante entre os dois grupos estudados. Os autores concluíram que a modificação no aparelho Pendulum provocou menos inclinação e rotação dos primeiros molares, com um aumento na distância inter-molares e que as medidas sagitais foram melhores avaliadas através do método radiográfico. Chaqués-Asensi; Kalra (2001) empregaram o aparelho Pendulum em 26 pacientes, sendo 10 do gênero masculino e 16 do feminino, com idade média de 11 anos e 2 meses, relação molar de Classe II. Os segundos molares estavam irrompidos em 11 pacientes e não irrompidos em 15, e o ângulo do plano mandibular apresentava uma média de 24,1º. As molas foram ativadas em 80º e não foram reativadas durante o tratamento, que durou 6,5 meses. Os resultados, avaliados por meio de cefalometria, mostraram que os primeiros molares distalizaram 5,3 mm, inclinaram para distal 13,1º e intruíram 1,2 mm. Os primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos mesializaram 2,2 mm, inclinaram para mesial 4,8º e extruíram 1,2 mm. Os incisivos superiores protruíram 2,1 mm e inclinaram para vestibular 5,1º. O trespasse horizontal aumentou 1,8 mm, o trespasse vertical diminuiu 1,8 mm, a altura ântero-inferior da face aumentou 2,8 mm e o ângulo do plano mandibular aumentou 1,3º. Os molares superiores distalizaram uma média de 0,8 mm por mês, representando 70% do espaço criado entre molares e pré-molares. A quantidade de

51 Revisão da Literatura - 24 distalização e inclinação dos molares não foram influenciadas pela presença ou não dos segundos molares superiores, porém a quantidade de perda de ancoragem foi 0,5 mm maior nos pacientes com os segundos molares irrompidos. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum promoveu distalização dos molares para correção da Classe II dentária, contudo, deveria ser necessário adicionar métodos para reforçar a ancoragem e deveria ser contra-indicado em pacientes com altura facial ântero-inferior aumentada e/ou pouca sobremordida. Para analisar os efeitos promovidos pelo aparelho Distal Jet e o resultado final após realização de tratamento ortodôntico completo, Ngantung; Nanda; Bowman (2001) realizaram um estudo com 33 pacientes, sendo 21 do gênero feminino e 12 do masculino, com idade média de 12,8 anos, que apresentavam relação molar de Classe II. Foram tratados com aparelho Distal Jet, com molas de níquel-titânio de 240 g e bandas nos segundos pré-molares. Os aparelhos foram reativados em intervalos de 4 a 6 semanas, e a relação molar foi sobrecorrigida em 6,7 meses. Após a distalização dos molares, instalaram-se aparelhos Jasper Jumpers para manter os molares superiores, auxiliar na ancoragem durante a retração dos dentes anteriores e promover algum efeito ortopédico. Os aparelhos Jasper Jumpers e os botões palatinos de Nance foram removidos ao completarem o fechamento dos espaços no arco dentário superior e atingido uma relação molar de Classe I. O tratamento ortodôntico foi finalizado com aparelhos fixos pré-ajustados. O tempo médio de tratamento total foi de 25,7 meses. Realizaram-se telerradiografias laterais e modelos de estudo antes, após a distalização dos molares e após o tratamento ortodôntico total finalizado. Após a distalização dos molares os resultados mostraram que os primeiros molares superiores distalizaram 2,1 mm e inclinaram 3,3º; os segundos pré-molares mesializaram 2,6 mm e inclinaram para distal 4,3º; os segundos molares distalizaram 2,6 mm e inclinaram 11,8º; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 12,2º e protruíram 1,7 mm; a altura ântero-inferior da face aumentou 2,4 mm. Os autores concluíram que o aparelho Distal Jet foi um método efetivo para distalização dos molares superiores, e que nenhum aparelho intra-arco para realizar esse tipo de movimento, promoveria um controle efetivo de ancoragem.

52 Revisão da Literatura - 25 Os efeitos do aparelho Pendulum na distalização de molares superiores em indivíduos com diferentes padrões de crescimento facial no sentido vertical e as alterações a curto prazo, durante o período de estabilização de três meses, foram estudados por Toroglu et al. (2001). Em uma amostra de 30 pacientes, divididos em dois grupos, baseados nos valores do ângulo FMA. O grupo denominado alto ângulo (grupo 1), composto de 14 pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 4 do masculino, com a idade média de 13,14 anos e ângulo FMA maior ou igual a 29. O g rupo considerado de baixo ângulo (grupo 2), foi constituído por 16 pacientes, sendo distribuídos igualmente nos gêneros masculino e feminino, com idade média de 12,9 anos e ângulo FMA menor ou igual a 24º. Empregaram as telerradiografias iniciais e finais para avaliar as alterações decorrentes da distalização dos molares. O tempo médio de tratamento foi de 5,9 meses para o grupo 1 e 5,03 meses para o grupo 2. Em relação às alterações esqueléticas, observaram que os ângulos SNA, SNB e ANB sofreram ligeiras modificações, porém não significantes. Verificaram que não houve diferença estatisticamente significante na quantidade da distalização dos molares nos dois grupos, sendo de 5,9 mm no grupo 1 e de 4,1 mm no grupo 2. Os autores explicaram a ocorrência dessa pequena diferença na quantidade de distalização, pelo fato de que em 75% dos pacientes do grupo 2, os segundos molares se encontravam irrompidos e no grupo 1, em apenas 57%. A perda de ancoragem foi de 4,8 mm e 6,6 mm, respectivamente nos grupos 1 e 2. O movimento mesial dos incisivos superiores foi de 2.1 mm no grupo 1, e de 4.1 mm no grupo 2, resultando no aumento da sobressaliência. Constataram que no período de estabilização, a perda de ancoragem dos molares foi de 1,5 mm e de 1,7 mm, nos grupos 1 e 2, e que os segundos pré-molares e incisivos tendiam a retornar às posições iniciais. Concluíram que o aparelho Pendulum distalizava os molares num curto período de tempo, entretanto, havia a necessidade de estabilizá-los por pelo menos três meses com o intuito de se evitar a perda de ancoragem. FUZIY (2001) avaliou os efeitos do aparelho Pendulum em 32 pacientes, sendo 23 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, com idade média de 14,7 anos, portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, com todos os dentes permanentes presentes, de segundo a segundo molar do lado oposto. Sua metodologia incluiu avaliação radiográfica de telerradiografia em norma

53 Revisão da Literatura - 26 lateral convencional, em norma lateral de 45º e avaliação de modelos de estudo. O tempo médio de tratamento foi de 5,87 meses e as principais alterações observadas foram: 1) os segundos molares superiores distalizaram 4,22 e 5,28 mm, e expandiram 1,67 e 1,54 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo; 2) os primeiros molares distalizaram 4,45 e 5,22 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo, tendo alcançado expansão significativa apenas para o primeiro molar esquerdo, de 1,51 mm; 3) os segundos pré-molares mesializaram 1,68 e 1,29 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo; 4) os primeiros pré-molares mesializaram 2,07 e 1,67 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo; 5) os caninos mesializaram 1,77 e 1,39 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo; 6) os incisivos protruíram 1,08 mm e inclinaram para vestibular 3,4º. O autor observou uma taxa de distalização de 1,06 e 1,07 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo. Concluiu que o aparelho Pendulum produziu distalização dos primeiros e segundos molares, com perda de ancoragem de pré-molares, caninos e incisivos. Para a distalização de molares superiores em pacientes adultos, Kinzinger; Fritz; Diedrich (2002) propuseram modificação no aparelho Pendulum, que consistia, basicamente, do aparelho preconizado por Hilgers acrescentado por mais duas molas, uma em cada segundo molar superior, denominando este aparelho de Quad Pendulum. A necessidade de distalizar somente o primeiro e segundo molares do mesmo lado, aplicaram as molas nestes dentes, denominando o aparelho de BiPendulum. Segundo os autores, essas modificações permitiriam distalizar, primeiramente, os segundos molares com aplicação de força de 180cN em cada dente. Após a distalização destes dentes, deixariam suas molas passivas e, em seguida, distalizariam os primeiros molares com força de 180cN. Com isso, não ocorreria forças excessivas no sistema de ancoragem anterior, nem perda de ancoragem. Realizaram, nas molas, ativação anti-inclinação dos molares, permitindo um movimento distal de corpo destes dentes. Os autores apresentaram dois casos clínicos, no primeiro foi utilizado o aparelho BiPendulum em paciente de 34 anos e 10 meses do gênero masculino e, no segundo caso foi utilizado o Quad Pendulum em paciente do gênero masculino de 30 anos e 6 meses e concluíram que os aparelhos apresentados promoveram movimento distal dos

54 Revisão da Literatura - 27 molares quase inteiramente de corpo, sem necessidade de cooperação do paciente e houve um controle na ancoragem. Preocupados com a deficiência no perímetro dos arcos dentários e o apinhamento dentário anterior, Kinzinger; Fritz; Diedrich (2003) realizaram um estudo em 20 pacientes divididos em dois grupos. O primeiro grupo consistia de 10 crianças, 6 do gênero masculino e 4 do feminino, com idade média de 9 anos e 6 meses, que apresentavam dentadura mista. O segundo grupo consistia de 10 adolescentes, 3 do gênero masculino e 7 do feminino, com idade média de 12 anos e 3 meses, que apresentavam dentadura permanente. Todos os pacientes apresentavam má oclusão de Classe I, deficiência no perímetro dos arcos dentários superior e inferior, e apinhamento dentário anterior. No arco superior, foi utilizado o aparelho Pendulum modificado por Kinzinger, denominado Pendulum K. No arco inferior, foi instalado um arco lingual que consistia de um arco lingual de fio Elgiloy de 0,038 (RMO) ou fio de aço de 0,040 (Dentaurum), que era soldado às bandas dos primeiros molares. Esse arco contornava o rebordo alveolar lingualmente e era soldado à bandas dos molares, de onde, estendia-se um segmento de fio do lado direito e um do lado esquerdo, contornando as faces linguais dos dentes, no sentido anterior, até a região distal do incisivo lateral do lado oposto. A ativação do arco lingual foi realizada para promover expansão do arco, protrusão dos dentes anteriores e verticalização dos molares. O estudo foi realizado em modelos de estudo e telerradiografias iniciais e finais, com uma duração média de tratamento de 21 semanas. Os resultados das alterações no arco superior mostraram que, no primeiro grupo, os molares superiores distalizaram 4,0 mm, inclinaram para distal 6,1º e sofreram rotação mésiovestibular de 4,3º, de cada lado. A distância intermolar aumentou 1,05 mm, os incisivos protruíram 1,08 mm e inclinaram para vestibular 7,65º. No segundo grupo, os molares superiores distalizaram 2,86 mm, inclinaram para distal 4,25º e sofreram rotação mésio-vestibular de 3,2º no lado direito e 4,0º no lado esquerdo. A distância intermolar aumentou 1,32 mm, os incisivos protruíram 1,62 mm e inclinaram para vestibular 3,8º. A proporção de distalização dos molares foi de 79,83% no primeiro grupo e, de 60,71% no segundo grupo. No arco inferior, as alterações no primeiro grupo mostraram que os molares foram verticalizados 2,4º, sofreram rotação mésio-vestibular de 4,0º no lado esquerdo

55 Revisão da Literatura - 28 e de 6,1º no lado direito, houve aumento na distância entre os primeiros molares permanentes de 1,57 mm. Os incisivos sofreram inclinação para vestibular de 5,0º. No segundo grupo, os molares verticalizaram 1,95º, sofreram rotação mésio-vestibular de 3,3º no lado esquerdo e de 5,2º no lado direito e pouco aumento na distância intermolar. A inclinação dos incisivos inferiores foi de 2,75º. Os autores concluíram que o tratamento com o aparelho Pendulum e o arco lingual poderiam ser indicados para aumentar o perímetro dos arcos na dentadura mista, e a proporção de distalização dos molares superiores com a inclinação dos incisivos foi maior na dentadura mista, quando comparada à permanente. Uma análise comparativa de dois métodos para distalização de molares superiores foi realizada por Taner et al. (2003). O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos dentários do aparelho Pend-x e o aparelho extrabucal de tração cervical. A amostra de 26 pacientes, com relação dentária de Classe II, foi dividida em dois grupos, sendo um dos grupos formado por 13 pacientes, 10 do gênero feminino e 3 do masculino, com idade média de 10,64 anos e foram tratados com o aparelho Pend-x. O outro grupo foi formado por 13 pacientes, 8 do gênero feminino e 5 do masculino, com idade média de 10,5 anos e foram tratados com o aparelho extrabucal de tração cervical. O aparelho Pend-x utilizado foi o mesmo descrito por Hilgers, deixando as molas paralelas à linha da sutura palatina mediana, exercendo força de 230 a 250 g, até obter uma relação molar de Classe I sobrecorrigida e o expansor era ativado quando necessário para evitar a tendência de cruzar a mordida posterior. O aparelho extrabucal de tração cervical foi adaptado, de modo que, os arcos externos ficassem inclinados 20º para cima do plano oclusal, exercendo força de 500 g, com uso de 14 a 16 horas por dia até alcançar uma relação molar de Classe I. Foram analisadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares e os resultados obtidos para o grupo que usou o aparelho Pend-x, com tempo médio de tratamento de 7,31 meses, foi uma distalização dos primeiros molares de 3,81 mm, inclinação para distal de 11,77º e não sofreram alteração no sentido vertical; os segundos molares distalizaram 2,04 mm, inclinaram para distal 11,04º e extruíram 0,23 mm; os primeiros pré-molares mesializaram 0,73 mm, inclinaram para mesial 4,07º e extruíram 1,77 mm; os incisivos protruíram 2,00 mm, inclinaram para vestibular 6,08º extruíram 0,19

56 Revisão da Literatura - 29 mm. O grupo que utilizou o aparelho extrabucal, com tempo médio de tratamento de 11,38 meses, verificou-se que os primeiros molares distalizaram 3,15 mm, inclinaram para distal 6,96º e extruíram 1,42 mm; os segundos molares distalizaram 2,27 mm, inclinaram para distal 4,30º e extruíram 1,72 mm; os primeiros pré-molares distalizaram 1,88 mm, inclinaram para distal 4,07º e extruíram 2,12 mm; os incisivos lingualizaram 0,42 mm, inclinaram 1,73º e extruíram 0,12 mm. Os autores concluíram que ambos os aparelhos foram eficientes para distalização dos molares superiores,porém deveria ser levado em consideração o maior tempo para distalização dos molares e a necessidade de cooperação do paciente no aparelho extrabucal de tração cervical, e a perda de ancoragem do aparelho Pend-x. Ogeda (2003) realizou um estudo para avaliar cefalometricamente os efeitos dentários e esqueléticos do Pend-x de Hilgers modificado. A amostra consistia de 16 pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 6 do masculino, com relação molar de Classe II e idade média de 11,28 anos. A única variação introduzida no aparelho foi a forma de fixação aos dentes, que em alguns casos foi feita por meio de bandas nos pré-molares, e em outros por fios ortodônticos de 1,0 mm colados em dois dentes anteriores aos molares, de cada lado. Após a cimentação do aparelho, iniciaram-se as ativações do expansor, de modo que, foram realizadas duas ativações no primeiro dia e uma ativação diária de ¼ de volta no torno expansor, até que se completasse a expansão planejada de 2 a 4 mm. O propósito da expansão foi corrigir a atresia maxilar, favorecer a ancoragem e a distalização dos molares, e atenuar a tendência de lingualização dos molares, decorrente da ação pendular das molas. Após o período médio de 32 dias após a instalação dos aparelhos, iniciou-se a distalização dos molares com as molas do aparelho, por um período médio de 5,5 meses. As ativações das molas foram realizadas de forma que ficassem em 60º com o plano frontal, promovendo uma força de 230 gramas. Foi realizada dobra de anti-inclinação de 10º, na tentativa de diminuir a inclinação distal das coroas dos molares. Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares e, os resultados foram que as coroas dos molares distalizaram 3,48 mm e inclinaram para distal 9,49º, enquanto que os incisivos superiores sofreram deslocamento anterior da coroa de 1,84 mm e inclinaram para vestibular 3,01º. O autor concluiu que o potencial

57 Revisão da Literatura - 30 do aparelho Pend-x na distalização dos molares superiores foi demonstrado nesse trabalho, sem necessidade de colaboração e esforço pessoal dos pacientes, no entanto, houve alguns efeitos indesejáveis, tais como a grande inclinação da coroa dos molares superiores e perda de ancoragem. Ritchey (2003) avaliou os resultados de um novo aparelho denominado Ertty System, que é recomendado para correções unilaterais de relação molar de Classe II. Tal aparelho é composto por um fio transpalatino de.036 de diâmetro com 2 helicóides, que é soldado às bandas dos primeiros molares. Sua atuação é similar à de uma barra transpalatina onde um lado recebe uma força de distalização e o outro recebe um momento de giro mésio-vestibular e uma força de mesialização. Para neutralizar esse componente mesial e potencializar o componente de distalização do molar oposto, elásticos de Classe II são associados à mecânica. A amostra utilizada consistiu de 20 pacientes, sendo 10 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, idade média de 14,36 anos, que apresentavam má oclusão de Classe II, subdivisão. Os resultados demonstraram uma distalização média dos primeiros molares de 1,3 mm, com inclinação de 0,55º; os incisivos superiores lingualizaram 2º. No arco inferior, os incisivos vestibularizaram 2,68º. O tempo médio de tratamento foi de 4,16 meses. Mavropoulos et al. (2005) avaliaram os efeitos do aparelho Jones-Jig em 10 pacientes, com idade média de 13,2 anos, em estágio de dentadura permanente, todos com segundos molares irrompidos. Sua metodologia incluiu avaliação radiográfica através de telerradiografia e avaliação de modelos através de um digitalizador em três dimensões (3D). Seus resultados mostraram uma distalização dos primeiros molares de 2,8 mm com movimento anterior de segundos pré-molares, caninos e incisivos de 3,32; 2,41 e 1,89 mm, respectivamente. Com relação aos efeitos transversais, os resultados apontaram lingualização dos primeiros molares de 0,24 mm, enquanto que os segundos pré-molares e caninos vestibularizaram 0,73 e 1,25 mm, respectivamente. Quanto à rotação, os primeiros molares apresentaram rotação distopalatina média de 7,9º e os segundos pré-molares apresentaram rotação distovestibular de 3,7º. Comparando as duas metodologias utilizadas neste trabalho, os autores concluem que os dados obtidos através da telerradiografia apresentaram maior variação e erro quando comparados aos

58 Revisão da Literatura - 31 dados obtidos através da digitalização dos modelos em 3D. Os únicos dados utilizados pelos autores obtidos através das telerradiografias foram as medidas de inclinação dentária, pois estas não poderiam ser obtidas através dos modelos digitalizados. Os autores também comentam sobre o efeito assimétrico do aparelho, mesmo com ativações simétricas, onde em alguns casos a diferença de movimentação entre os lados esquerdo e direito foram superiores a 1,5 mm. Os autores atribuem estes resultados a diferenças no alinhamento e nivelamento entre os hemi-arcos. ESQUELÉTICA 2.2 DISTALIZADORES ASSOCIADOS À ANCORAGEM Quando se necessita de ancoragem absoluta, o tempo consumido para corrigir a perda de ancoragem normalmente é igual ou maior àquele do tratamento primário. Wehrbein et al. (1996) apresentaram um sistema de ancoragem esquelética para o tratamento ortodôntico, denominado de Orthosystem, que foi utilizado em um paciente de 16 ano de idade, com má oclusão de Classe II, sobressaliência de aproximadamente 10 mm e necessidade de extrações dos primeiros pré-molares, retração dos dentes ântero-superiores e ancoragem máxima realizada com parafuso de titânio puro de 3,3 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento implantado na região média sagital do palato, na altura dos pré-molares. Os primeiros pré-molares foram extraídos 10 semanas após implantação dos parafusos e 12 semanas após a implantação, foi instalado um arco transpalatino confeccionado com fio aço de 0,032 x 0,032 soldado às bandas dos segundos pré-molares e fixado ao parafuso implantado, iniciando a mecânica ortodôntica de retração dos dentes ântero-superiores. Após 9 meses de tratamento, constatou-se que não houve perda de ancoragem e o parafuso implantado não mostrou mobilidade. Os autores concluíram que o sistema de ancoragem esquelética Orthosystem foi de fácil implantação cirúrgica e proporcionou ancoragem máxima, sem necessidade de cooperação do paciente, diferentemente da ancoragem extrabucal ou dos elásticos de Classe II.

59 Revisão da Literatura - 32 Comentando sobre o uso de implantes em Ortodontia, Costa; Raffaini; Melsen (1998) apresentaram um mini-parafuso para ser utilizado como unidade de ancoragem para movimentação ortodôntica. Este mini-parafuso apresentava 2 mm de diâmetro e 9 mm de altura. A sua penetração no interior do osso variaria de 5 a 7 mm dependendo de sua localização. A porção extra-óssea variava de 2 a 4 mm. Citaram que a localização dos mini-parafusos poderia ser tanto na maxila quanto na mandíbula. Citaram como vantagens deste tipo de implante a fácil inserção e remoção, possibilidade de receber carga imediata, com baixa irritação local quando comparado a outros tipos de ancoragem transmucosos. A desvantagem seria o risco de infecção, que seria específico em relação às diferentes localizações. A complicação mais notável seria a perda dos mini-parafusos. Concluíram que os mini-parafusos são uma alternativa para a recente opção de ancoragem estacionária, porém cuidados com a construção do sistema biomecânico também seriam necessários para garantir a estabilidade da ancoragem. Ancoragem apoiada em dentes é uma das grandes limitações da Ortodontia moderna, devido aos movimentos dentários em resposta às forças ortodônticas. Vários autores têm posicionado implantes na região sagital mediana do palato para estabelecer uma ancoragem máxima. Esta área é caracterizada por apresentar pouca quantidade de osso cortical. Com o objetivo de estudar uma região palatina que apresente uma maior quantidade de osso de suporte para colocação de implantes, BERNHART et al., em 2000, selecionaram 22 pacientes, 18 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade que variavam de 13 a 48 anos que necessitavam de tratamento ortodôntico com ancoragem máxima. Os casos foram planejados por meio de tomografia computadorizada para a colocação dos implantes. Os autores concluíram que a área palatina adequada para a colocação dos implantes foi localizada 6 a 9 mm posterior ao forame incisivo e 3 a 6 mm paramediana à sutura palatina mediana. Com o objetivo de estudar um sistema de ancoragem esquelética para permitir carga imediata, resistir a forças rotacionais e promover um meio de ancoragem máxima, Byloff et al. (2000) desenvolveram um sistema de ancoragem esquelética denominado de Graz implant-supported Pendulum. Utilizaram esse sistema em uma paciente do gênero feminino com relação

60 Revisão da Literatura - 33 molar e canino de Classe II, sobressaliência de 10 mm. O sistema consistia de uma placa cirúrgica de titânio de 15 x 10 mm com 4 buracos para parafusos, como é utilizada em cirurgia bucomaxilofacial. Dois cilindros de 10 mm de comprimento e 3,5 mm de diâmetro foram soldados perpendicularmente à placa. A placa foi fixada no osso palatino por meio de 4 parafusos de titânio de 5 mm de comprimento. Os dois cilindros ficaram voltados para a cavidade bucal, onde foi apoiado um botão de resina com as molas do Pendulum, que foram instalados após 2 semanas de cicatrização. Em 8 semanas de tratamento ortodôntico, os molares foram distalizados e sobrecorrigidos para uma relação de Classe I, sendo o tempo de tratamento ortodôntico total de 22 meses. Os autores concluíram que esse sistema apresentou as vantagens de ancoragem esquelética, que permitiu carga quase imediata, foi estável a forças rotacionais, permitiu uma ativação uni ou bilateral para distalização de molares, e apresentou como desvantagem a necessidade de abrir retalho cirúrgico para implantação da placa e parafusos. O uso de implantes endósseos é uma alternativa para assegurar uma ancoragem ortodôntica eficiente. Utilizando-se desta técnica, BERNHART et al. (2001) realizaram um estudo com 21 indivíduos, sendo 15 do gênero feminino e 6 do masculino, com idade média de 25,8 anos para avaliar a eficiência de implantes curtos para ancoragem ortodôntica na região paramediana do palato. Os casos foram planejados com tomografias e o comprimento dos implantes foram definidos de acordo com a distância do rebordo palatino até 1 mm do assoalho da fossa nasal. Esses implantes rosqueáveis eram de titânio puro (Branemark, Nobel Biocare), com um diâmetro de 3,75 mm. Após um período médio de 4 meses para permitir a osseointegração dos implantes, forças ortodônticas foram realizadas direta ou indiretamente sobre os mesmos. Dos 21 casos, 3 tiveram seus implantes perdidos, o restante não apresentou mobilidade, apresentando uma boa condição de higiene bucal, sem patologias aparentes. Causas diferentes poderiam ter ocasionado a perda dos implantes, tais como: o excesso de forças transversais durante o procedimento de moldagem, forças impostas pela língua durante a alimentação e higienização, o hábito severo de fumar de um dos pacientes que resultou em infecção e perda do implante e a aplicação de forças contínuas e diretas sobre os implantes. Os autores concluíram que os implantes na região paramediana do palato são

61 Revisão da Literatura - 34 eficientes meios de ancoragem para o tratamento ortodôntico; o osso palatino possui espessura suficiente para a colocação dos implantes, mesmo naqueles indivíduos que estão na fase de crescimento; não se deve aplicar forças diretas acima de 6N; implantes considerados perdidos, sem infecção, podem ser utilizados diminuindo-se as forças aplicadas sobre eles. Tosun; Keles; Erverdi (2002) propuseram um estudo com o objetivo de estabelecer um método e protocolo para posicionamento de implante palatino para ancoragem ortodôntica. O estudo envolveu 23 pacientes, sendo 8 do gênero masculino e 15 do feminino, com idade média de 22,5 anos, que apresentavam relação molar e canino de Classe II. Foram realizados tratamentos ortodônticos com distalização dos molares superiores, sem necessidade de extrações dentárias. Para tanto, foram utilizados ancoragens esqueléticas por meio de implantes palatinos com parafusos de titânio ( Frialit-2 Implant System) de 4,5 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento, que foi implantado transmucosamente na região paramediana do palato para evitar a sutura palatina mediana e ser considerada uma área adequada para colocação do implante. Para auxiliar no posicionamento do implante palatino, foram confeccionados guias cirúrgicos de acrílico, de modo que, o eixo do implante ficasse em torno do 45 o a 60 o com o plano oclusal, inclinado em direção da espinha nasal anterior e, 3 a 4 mm acima dos ápices dos incisivos superiores, evitando a penetração na cavidade nasal. A distalização dos molares foi realizada com o aparelho proposto por Keles (2001), que foi modificado para adaptação ao implante palatino. Os autores concluíram que a ancoragem esquelética evitou movimento de protrusão dos dentes anteriores, a implantação cirúrgica transmucosa foi uma técnica pouco invasiva, sem necessidade de incisão, retalho e sutura, a região paramediana foi considerada uma área propícia para implantação de ancoragem esquelética e os guias cirúrgicos auxiliaram para eliminar falha que poderiam ocorrer no posicionamento e inclinação dos implantes e facilitaram o ato cirúrgico. Como conclusão os autores mencionam que o tratamento ortodôntico contemporâneo necessita de dispositivos mais modernos e com cada vez menos auxílio do paciente. A correção da má oclusão de Classe II freqüentemente requer tratamento para correção da relação molar. Com este propósito

62 Revisão da Literatura - 35 desenvolveram-se vários tipos de distalizadores intrabucais de molares superiores com a vantagem de necessidade mínima de cooperação do paciente, porém a perda de ancoragem na região de pré-molares, caninos e incisivos é a grande desvantagem destes sistemas. Karaman; Basciftci; Polat (2002) utilizaram um implante para ancoragem associado ao aparelho Distal Jet em um caso clínico para avaliar os efeitos nas estruturas dentofaciais. Um paciente de 11 anos de idade, gênero masculino, em estágio de dentadura mista, face agradável e perfil reto apresentava relação molar de Classe I no lado direito e de Classe II no lado esquerdo devido à perda precoce de molares decíduos. Os objetivos do tratamento foram alcançar uma relação molar de Classe I com distalização do primeiro molar superior esquerdo e possibilitar irrupção do segundo pré-molar impactado. A correção da relação molar foi realizada por meio do aparelho Distal Jet associado a um implante (Leibinger, German) para ancoragem esquelética de 3 mm de diâmetro e 14 mm de comprimento que foi implantado na sutura palatina, dois a três milímetros posterior ao canal incisivo, sendo aplicada força imediata. Foi instalado um Distal Jet modificado com molas de níquel-titânio de 0,76 mm de diâmetro (Dentaurum). Após quatro meses da instalação do aparelho, foi obtido um espaço de oito milímetros para irrupção do segundo pré-molar superior esquerdo e foram removidos o Distal Jet modificado e o implante. O primeiro molar superior direito não teve alteração, pois a mola não estava ativada neste lado. Os autores concluíram que o aparelho Distal Jet modificado associado à ancoragem esquelética é um método efetivo para distalização de molares superiores sem perda de ancoragem e deveria ser avaliado numa amostra maior. Kärcher; Byloff; Clar (2002) apresentaram um sistema de distalização com o aparelho Pendulum associado a uma mini-placa parafusada ao palato. Relataram suas experiências no tratamento com este aparelho em 7 pacientes adultos com relação dentária de Classe II. Foram tratados sem extrações dentárias, realizando a distalização dos molares superiores, por meio de implantes palatinos associados ao aparelho Pendulum (Graz implant supported Pendulum). O implante foi colocado na linha sagital mediana do palato, sendo que os dois pinos ficam na mesma linha em relação aos primeiros pré-molares. O implante é fixado através de quatro parafusos. O

63 Revisão da Literatura - 36 tempo de distalização dos molares superiores até obter a relação molar de Classe I foi de 8 meses e o tempo total de tratamento ortodôntico foi de 22 meses. Os autores concluíram que o sistema apresentou estabilidade rotacional, permitiu aplicação de forças uma semana após a implantação dos implantes, suportou as forças necessárias para a distalização dos molares e os dentes anteriores não foram protruídos. A única desvantagem mencionada pelos autores foi a necessidade de realizar um retalho cirúrgico para implantação da placa e parafusos. Schlegel; Kinner; Schlegel (2002) destacam a importância do conhecimento anatômico para a realização dos implantes palatinos com finalidade ortodôntica. Segundo os autores, a massa óssea onde deveria ser inserido o implante parece ser mais importante que o próprio processo cicatricial. O local a ser utilizado para o implante deve ter qualidade suficiente, isto é, altura e espessura suficiente para acomodar o implante. O objetivo do estudo foi coletar evidências anatômicas que expliquem a ossificação da linha média palatina em diferentes idades, levando em consideração que a colocação do implante na linha média palatina pode apenas ter sucesso quando há mínimo suporte disponível. Desta forma foram utilizados 41 cadáveres entre 12 e 53 anos de idade dos quais foram removidos pedaços de osso palatino em forma de cilindro, todos da região mediana. Após isto foi realizada uma biópsia e exames histológicos após a descalcificação das peças. Os resultados foram os seguintes: 1) ossificação da sinostose palatina em cadáveres de 23 anos, 2) qualidade e quantidade óssea foi variável em todas as idades; 3) um dos cadáveres, do gênero masculino e com 31 anos de idade não possuía ossificação. Concluíram também que a estrutura morfológica do osso depende da topografia e varia com a idade. O osso maxilar em geral é classificado como sendo do tipo 3 por sua fina cortical e ampla estrutura trabeculada. A colocação dos implantes na linha média palatina pode atingir áreas como o canal incisivo. Apesar de não causar dor aguda, poderia lesar permanentemente o nervo. Reafirmam que a melhor região para se colocar o implante é a posterior da linha média palatina, pois possui massa óssea melhor. O referido estudo não conseguiu comprovar se a sinostose da região estimularia a osseointegração no implante. Independente disto, os autores consideram o tratamento com implantes ancorados em osso, um bom avanço

64 Revisão da Literatura - 37 para ortodontia, ocultando aparelhos ortopédicos e tornando o tratamento menos dependente do paciente. Kyung; Hong; Park (2003) relataram a utilização de miniparafusos no palato médio, justificando a escolha desta região pela quantidade de osso cortical, que é suporte suficiente para um miniparafuso inteiro. Além disso, essa área não possui estruturas nobres que poderiam complicar a colocação dos parafusos. Nesse caso, não há espera de osseointegração e não existe a necessidade de cirúrgia adicional, pois o parafuso é removido facilmente. Exemplificam a técnica com a descrição de 2 casos clínicos, que apresentavam relação molar de Classe II. O tempo necessário para que ocorresse a distalização com sobrecorreção foi de 5 meses. Os implantes foram removidos 9 meses após sua implantação. Keles; Erverdi; Sezen (2003) relataram um caso clínico de uma paciente do gênero feminino, 17 anos de idade, com relação molar de Classe II. Planejaram distalizar os molares superiores por meio do aparelho proposto por Keles (2001 e 2002), que foi associado à ancoragem esquelética, por meio de implante com parafuso de titânio (Frialit-2 Implant System) de 4,5 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento, que foi implantado transmucosamente na região paramediana do palato para evitar a sutura palatina mediana e por ser considerado um local adequado para sua implantação. Foi confeccionado guia cirúrgico descrito por Tosun et al. (2002) para auxiliar no ato cirúrgico. Após 3 meses da implantação do parafuso para ocorrer a osseointegração, iniciaramse os procedimentos ortodônticos. Os molares foram distalizados 3 mm de cada lado em 5 meses. Os autores concluíram que os molares foram distalizados sem perda de ancoragem, a implantação cirúrgica transmucosa foi uma técnica pouca invasiva, sem necessidade de incisão, retalho e sutura e a região paramediana do palato foi considerada uma área adequada para a realização de implantes com finalidade ortodôntica. Os aparelhos intrabucais para distalização de molares superiores que não necessitam de cooperação do paciente são eficientes, porém promovem perda de ancoragem, caracterizada pela protrusão dos incisivos superiores e mesialização de pré-molares. Gelgör et al. (2004) realizaram um estudo para avaliar as alterações esqueléticas, dentárias e de tecido mole após distalização de molares superiores associados com ancoragem realizada por meio de

65 Revisão da Literatura - 38 parafusos intraósseos. Foram selecionados 25 pacientes, sendo 18 do gênero feminino e 7 do masculino, com idade média de 13 anos e 9 meses, padrão esquelético de Classe I e relação dentária de Classe II. Os parafusos intraósseos (IMF Stryker, Leibinger, Germany) utilizados eram constituídos de titânio puro e apresentavam diâmetro de 1,8 mm e comprimento de 14 mm, sendo posicionados 5,0 mm posteriormente ao forame incisivo e, 3,0 mm para o lado direito ou esquerdo da sutura palatina mediana. Esse parafuso foi unido a uma barra transpalatina que era soldada às bandas dos primeiros prémolares para estabelecer a unidade de ancoragem. Os primeiros molares foram então distalizados com mola de secção aberta de níquel-titânio produzindo força de 250 g de cada lado. Uma relação molar de Classe I, sobrecorrigida de 2,0 mm, foi alcançada em aproximadamente 4,6 meses com movimento médio distal de 3,9 mm para os primeiros molares. Modelos de estudo realizados antes e após a distalização dos molares superiores demonstraram que as cúspides mesiovestibulares dos dentes 16 e 26 distalizaram 5,3 mm e 4,9 mm, respectivamente; enquanto que as cúspides mesio-linguais distalizaram 3,5 mm e 3,8 mm, respectivamente. Os incisivos superiores direito e esquerdo protruíram 0,3 mm e 0,5 mm, respectivamente. Pela avaliação cefalométrica, os autores não observaram movimentação dos primeiros pré-molares. Segundo os autores, a pequena perda de ancoragem poderia ser atribuída à flexibilidade da barra transpalatina e uma insuficiente fixação entre esta barra e o parafuso. Concluíram que este sistema de ancoragem esquelética permitiu aplicação de força imediata e foi muito estável durante a distalização dos molares superiores, promovendo uma distalização média de 0,85 mm por mês. O aspecto psicológico do uso de um implante palatino como ancoragem para a movimentação ortodôntica foi investigado por Gündüz et al. (2004). Através de um questionário distribuído a 85 pacientes que receberam tratamento ortodôntico associado à utilização de implante no palato, eles concluíram que 95% dos pacientes estavam satisfeitos com esta modalidade de tratamento. A fase mais desconfortável do procedimento cirúrgico relatada pelos pacientes foi a injeção do anestésico, apesar de a pressão na hora da colocação do implante também ter sido relatado por parte dos pacientes (14,2%), mas não tão desconfortável quanto a injeção do anestésico (50,6%).

66 Revisão da Literatura - 39 O tempo mais comumente citado pelos pacientes para se habituar ao implante foi duas semanas, e o tempo máximo de tolerância para uso dos implantes foi de 24 meses. Park; Lee; Kwon (2005) avaliaram 13 casos consecutivos, tratados com a utilização de micro-implantes para permitir a distalização de molares. Dos 13 casos, apenas 4 tiveram implantes colocados na maxila, sendo que os locais selecionados para sua colocação foram, por vestibular, entre os segundos pré-molares e primeiros molares (3 casos) e, por palatino, entre os primeiros e segundos molares (1 caso). Os implantes tinham 1,2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento. As forças foram transmitidas aos dentes através de molas fechadas de níquel-titânio que eram presas aos implantes e ao dentes caninos ou pré-molares em estágio de nivelamento com fios de TMA ou aço inoxidável, de calibre.016 X.022 Os resultados foram avaliados através de telerradiografias e modelos de estudo e demonstraram, após um período médio de 12,3 meses, uma distalização média de 1,6 e 1,2 mm para primeiros molares e primeiros pré-molares, respectivamente. Os incisivos também apresentaram movimento de lingualização, porém esse resultado foi não significante (0,85 mm). Transversalmente, os primeiros molares também apresentaram resultado não significante para expansão (-0,29 mm). Os autores comentam que a estabilidade dos implantes é um fator crucial para a distalização efetiva. Na amostra total, dos 30 implantes colocados, apenas 3 tiveram de ser substituídos por problemas relacionados à estabilidade. Isto conferiu uma taxa de sucesso de 90% com relação à estabilidade dos implantes. Em nenhum caso foi notada inflamação significante ao redor dos implantes, porém houve hiperplasia de tecido mole sobre os segundos molares em dois casos.

67 3 PROPOSIÇÃO

68 Proposição PROPOSIÇÃO Esta pesquisa propõe-se a avaliar, em modelos de gesso, as possíveis alterações decorrentes da distalização dos molares superiores com o uso do aparelho Pendulum modificado com molas removíveis, associado à ancoragem esquelética, em brasileiros jovens, leucodermas, com má oclusão Classe II de Angle para: 1) Analisar as alterações sagitais em molares, pré-molares, caninos e incisivos; 2) Analisar as alterações transversais em molares, pré-molares e caninos; 3) Analisar as alterações rotacionais em molares e pré-molares e 4) Determinar a taxa mensal média de distalização dos primeiros molares.

69 4 MATERIAL E MÉTODO

70 Material e Método MATERIAL E MÉTODO 4.1. Material A amostra foi composta por 13 indivíduos, de ambos os gêneros, sendo dez do gênero feminino e três do masculino, brasileiros, leucodermas, naturais da cidade de Marília, estado de São Paulo, com idades variando de 13 anos completos a 15 anos e 5 meses, com idade média de 14 anos e 6 meses. Os pacientes foram selecionados na Clínica de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Odontológicas - Universidade de Marília, e em Escolas Estaduais desta cidade, respeitando-se os seguintes critérios de inclusão (Figuras 1 a 4): 1. Avaliação facial compatível com padrão facial do tipo I, segundo Capelozza Filho (2004) ou do tipo II, sem sinais de deficiência mandibular; 2. Tendência de crescimento horizontal; 3. Relação molar de Classe II de Angle, acima de meia cúspide; 4. Presença de todos os dentes permanentes, de segundo a segundo molar do lado oposto; 5. Observação clínica de boa quantidade de osso na distal dos segundos molares superiores e 6. Observação clínica da disto-oclusão em caninos. Todos os indivíduos selecionados receberam, como mecanismo para distalização dos molares superiores, o aparelho Pendulum com molas removíveis associado à ancoragem esquelética, que foi empregado por um período médio de 6,97 meses ( 6 meses e 29 dias).

71 Material e Método - 44 FIGURA 1 Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente apresentando as características exigidas para inclusão na amostra. FIGURA 2 Fotografia frontal intrabucal inicial, de um paciente da amostra.

72 Material e Método - 45 FIGURA 3 Fotografia intrabucal lateral direita inicial. FIGURA 4 - Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial. Foram analisados os modelos de gesso do arco dentário superior desses pacientes, obtidos antes e após a distalização dos molares superiores (Figuras 5 e 6). FIGURA 5 Modelo inicial (prédistalização). FIGURA 6 Modelo final (pósdistalização).

73 Material e Método Método Para uma melhor organização, dividiu-se o método em: 4.2.1) Tratamento ortodôntico; 4.2.2) Análise de modelos; 4.2.3) Controle do erro; 4.2.4) Análise estatística e 4.2.5) Ética Tratamento Ortodôntico Implantação do sistema de ancoragem esquelética Nos indivíduos selecionados, dois parafusos de titânio da marca MDT, com 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro (código ), foram implantados no palato, para estabilizar a unidade de ancoragem do aparelho (Figura 7). A colocação dos parafusos no palato foi realizada de 6 a 9 mm posteriomente ao forame incisivo e de 3 a 6 mm lateralmente à sutura palatina mediana, bilateralmente, como descrito por Bernhart et al. (2000). A inclinação dos parafusos foi de aproximadamente 45º a 60 o em direção à espinha nasal anterior (TOSUN; KELES; ERVERDI, 2002). O parafuso ficou exposto, aproximadamente 2,0 mm, na cavidade bucal (Figura 8). A implantação dos parafusos foi realizada por um profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Construção do aparelho Os pacientes receberam, como mecanismos distalizadores dos molares superiores, o aparelho Pendulum com molas removíveis, segundo Almeida et al. (1999). A construção desse aparelho envolveu, basicamente, duas fases: uma laboratorial e outra clínica.

74 Material e Método - 47 FIGURA 7 Parafuso de titânio da marca MDT, com 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro. FIGURA 8 Parafusos implantados ao palato.

75 Material e Método - 48 Inicialmente, foram adaptadas bandas pré-fabricadas da marca GAC International, nos primeiros molares superiores onde foram soldados, por vestibular, tubos triplos da marca Morelli (códigos e ), e pela palatina, tubos linguais da marca Morelli (código ). Essas bandas foram cimentadas com cimento de ionômero de vidro Vitro Cem da marca DFL. Após a cimentação das bandas, realizou-se a moldagem para obtenção dos modelos de trabalho, procurando registrar em detalhes os parafusos implantados e as bandas cimentadas aos primeiros molares (Figura 9). No modelo de trabalho, de acordo com Almeida et al. (1999), foram posicionados duas extensões de 10 mm de tubos telescópicos de aço inoxidável de 0,9 mm de diâmetro interno da marca Tecnident (código TT-009), de modo que ficassem paralelas e bilateralmente à sutura palatina mediana. O limite posterior desses tubos foi uma linha que tangenciou a porção anterior do tubo lingual. Fixaram-se os tubos telescópicos no modelo de trabalho com cera pegajosa e, na seqüência, foi confeccionada o botão palatino de Nance, que se estendeu 5,0 mm abaixo da gengiva marginal e envolveu o palato, englobando os tubos telescópicos e a impressão dos parafusos (Figura 10). FIGURA 9 Moldagem do arco superior com a impressão dos parafusos e das bandas dos primeiros molares.

76 Material e Método - 49 FIGURA 10 Botão de Nance envolvendo os implantes e os tubos telescópicos. Após o acabamento e polimento do botão palatino de Nance, iniciou-se a confecção das molas distalizadoras, de acordo com FUZIY, em 2001, com alicate 139, com fio de titânio-molibdênio de.032 de diâmetro da marca GAC International. Com o botão de acrílico posicionado no modelo de trabalho, introduziu-se um segmento do fio de titânio-molibdênio no interior do tubo telescópico e, na saída desse tubo, construiu-se um helicóide com aproximadamente 4,0 mm de diâmetro interno (Figura 11). O passo subseqüente consistiu em confeccionar, 3,0 mm distante do helicóide, uma alça apresentando 4,0 mm de altura e 4,0 mm de largura, com o objetivo de aumentar o comprimento de fio, reduzindo assim, a relação carga/deflexão e aumentando a flexibilidade do fio. Esse procedimento facilitou a inserção do segmento intratubo da mola no tubo lingual, assim como também, permitiu pequenos ajustes verticais e transversais durante a avaliação da pré-ativação da mola (Figura 12).

77 Material e Método - 50 FIGURA 11 Confecção do helicóide com 4 mm de diâmetro. FIGURA 12 Confecção da alça de 4 mm de altura e 4 mm de largura. Após confecção da alça, toda extensão foi recurvada para uma melhor adaptação no rebordo alveolar do palato (Figura 13). Com a mola posicionada, fez-se uma dobra na entrada mesial do tubo lingual, formando-se o segmento intratubo passivo, tanto no sentido vestíbulo-lingual quanto vertical (Figura 14).

78 Material e Método - 51 FIGURA 13 Contorno da mola para melhor adaptação ao palato. FIGURA 14 Dobra para confecção do segmento intra-tubo passivo. A confecção da mola do lado oposto foi realizada perante os mesmos procedimentos anteriormente citados, tomando-se o cuidado de tentar preservar a simetria entre as molas (Figura 15).

79 Material e Método - 52 FIGURA 15 Simetria entre as molas. Após a confecção do aparelho, as molas foram ativadas, por meio de uma pequena dobra no helicóide, deixando-as paralelas à sutura palatina mediana, obedecendo aos critérios preconizados por Hilgers, em 1992 (Figura 16). Incluiu-se também, uma dobra de antiinclinação, de modo que, o segmento intratubo formasse um ângulo de 15º, em direção oclusal, para se ter um maior controle na inclinação distal das coroas dos molares superiores durante a distalização, segundo FUZIY, em 2001 (Figura 17). Em seguida, o aparelho pré-ativado foi testado no modelo de trabalho para verificar se não havia ocorrido nenhuma distorção nas molas.

80 Material e Método - 53 FIGURA 16 Ativação da mola em 90º, conforme preconizado por Hilgers. FIGURA 17 Dobra de antiinclinação de 15º.

81 Material e Método - 54 Na fase clínica, o botão palatino de Nance foi reembasado e fixado nos parafusos com resina acrílica autopolimerizável Jet da marca Clássico e, imediatamente após, foram instaladas as molas pré-ativadas. Em seguida, colocou-se resina fotopolimerizável nas faces oclusais dos primeiros e segundos pré-molares, de ambos os lados, com a finalidade de levantar a oclusão e, conseqüentemente, facilitar a distalização dos molares pelo alívio das intercuspidações desses elementos dentários (Figura 18). FIGURA 18 Levante de resina composta na face oclusal dos pré-molares. Os pacientes foram avaliados mensalmente, porém mantendo-se uma única ativação durante o período de tratamento ativo. A distalização dos primeiros molares até a sobrecorreção de 2,0 mm, em relação à chave de oclusão, que foi alcançada, em média, em 6,97 meses (Figuras 19 a 21).

82 Material e Método - 55 FIGURA 19 Fotografia intrabucal lateral direita após a distalização dos molares superiores. FIGURA 20 Fotografia intrabucal lateral esquerda após a distalização dos molares superiores. FIGURA 21 Fotografia oclusal superior pós-distalização Sistema de força produzido As pré-ativações das molas produziram forças distalizadoras de aproximadamente 253,3 g, conforme Fuziy (2001). As forças distalizadoras das molas produziam uma inclinação distal de coroa dos molares, decorrente do momento realizado pelas molas, pois estas

83 Material e Método - 56 se localizavam a certa distância do centro de resistência desses dentes, segundo Hilgers (1992). Com o propósito de minimizar este efeito indesejável foi utilizado a dobra de antiinclinação de 15º no segmento intratubo. A ativação dessas molas também produzia alterações verticais de intrusão dos molares, devido à trajetória dessas molas no sentido vertical, segundo Hilgers (1992). Assim, devido à trajetória de uma conformação geométrica pendular tanto no sentido transversal, como também no sentido sagital das molas distalizadoras, o aparelho Pendulum determinou um sistema de força que proporcionou alterações verticais, transversais e sagitais Método de avaliação dos modelos Foram utilizados os modelos de estudo iniciais e finais dos 13 pacientes para analisar as alterações sagitais, transversais e rotacionais em molares, prémolares, caninos e incisivos centrais, decorrentes da utilização do aparelho Pendulum na distalização dos molares superiores. Os modelos de estudo foram então fotografados, utilizando-se uma máquina digital Nikon, modelo D70, com lente macro 50 mm EX Sigma, de modo a obter uma imagem com as mesmas dimensões do objeto. Para isto foi utilizada uma estativa com o objetivo de padronizar a distância foco/objeto, de modo a obter sempre o mesmo tamanho do objeto. Depois de obtida a imagem digital, esta foi submetida aos processos de correção de brilho e contraste de modo a obter uma máxima qualidade para visualização e identificação dos pontos (Figuras 22 e 23).

84 FIGURA 22 Modelo inicial. FIGURA 23 Modelo final Pontos cefalométricos Utilizando-se o programa Corel Photo-Paint, versão (2003 Corel Corporation), foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos, criando-se uma camada sobreposta à imagem do modelo (Figura 24): 1. Ponto central do parafuso direito ponto localizado no centro da cabeça do parafuso implantado no lado direito do palato; 2. Ponto da papila palatina ponto localizado no centro da papila palatina; 3. Ponto posterior do palato ponto localizado na parte posterior do palato, na região dos segundos molares; 4. Ponto do incisivo central superior direito ponto localizado na porção mais vestibular do incisivo central superior direito; 5. Ponto do incisivo central superior esquerdo ponto localizado na porção mais vestibular do incisivo central superior esquerdo; 6. Ponto mesial do canino superior direito ponto localizado na face mesial do canino superior direito; 7. Ponto mesial do canino superior esquerdo ponto localizado na face mesial do canino superior esquerdo; 8. Ponto cúspide do canino superior direito ponto localizado na ponta de cúspide do canino superior direito; 9. Ponto cúspide do canino superior esquerdo ponto localizado na ponta de cúspide do canino superior esquerdo;

85 Material e Método Ponto mesial do primeiro pré-molar superior direito ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do primeiro pré-molar superior direito; 11. Ponto mesial do primeiro pré-molar superior esquerdo ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do primeiro pré-molar superior esquerdo; 12. Ponto cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior direito; 13. Ponto cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior esquerdo; 14. Ponto cúspide palatina do primeiro pré-molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior direito; 15. Ponto cúspide palatina do primeiro pré-molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior esquerdo; 16. Ponto mesial do segundo pré-molar superior direito ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do segundo pré-molar superior direito; 17. Ponto mesial do segundo pré-molar superior esquerdo ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do segundo pré-molar superior esquerdo; 18. Ponto cúspide vestibular do segundo pré-molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior direito; 19. Ponto cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo; 20. Ponto cúspide palatina do segundo pré-molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior direito; 21. Ponto cúspide palatina do segundo pré-molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior esquerdo;

86 Material e Método Ponto mesial do primeiro molar superior direito ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do primeiro molar superior direito; 23. Ponto mesial do primeiro molar superior esquerdo ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do primeiro molar superior esquerdo; 24. Ponto cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior direito; 25. Ponto cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior esquerdo; 26. Ponto cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior direito; 27. Ponto cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior esquerdo; 28. Ponto mesial do segundo molar superior direito ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do segundo molar superior direito; 29. Ponto mesial do segundo molar superior esquerdo ponto mais mesial localizado na crista marginal mesial do segundo molar superior esquerdo; 30. Ponto cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior direito; 31. Ponto cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior esquerdo; 32. Ponto cúspide mésio-palatina do segundo molar superior direito ponto localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do segundo molar superior direito e 33. Ponto cúspide mésio-palatina do segundo molar superior esquerdo ponto localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do segundo molar superior esquerdo.

87 Material e Método - 60 FIGURA 24 Pontos Cefalométricos Linhas de referência (Figuras 25 a 27) 1. Linha de referência vertical essa linha foi traçada passando-se pelo ponto papila palatina e ponto posterior do palato e foi utilizada para a avaliação das alterações dentárias transversais; 2. Linha de referência horizontal essa linha foi traçada passando-se pelos ponto central do parafuso direito, perpendicularmente à linha de referência vertical e foi utilizada para avaliação das alterações dentárias sagitais; 3. Linha vertical oclusal do segundo molar superior direito essa linha se estende do ponto mesial do segundo molar superior até a linha de referência horizontal; 4. Linha vertical oclusal do segundo molar superior esquerdo essa linha se estende do ponto mesial do segundo molar superior até a linha de referência horizontal;