Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão

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1 Caso Clínico Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão José Fernando Castanha Henriques* Arnaldo Pinzan** Renato Rodrigues de Almeida*** Guilherme R.P. Janson**** Ricardo Takahashi***** Sandra Márcia Hayasaki****** Resumo As más oclusões de Classe II, 1ª divisão com padrão de crescimento vertical, protrusão maxilar e/ou dentoalveolar apresentam um comprometimento da estética facial. Nestes casos, observa-se a rotação horária da mandíbula e aumento da dimensão vertical anterior. O aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal (AEB conjugado), pode ser utilizado na fase da dentadura mista tardia, no intuito de promover a normalização da relação entre as bases ósseas e obter melhor estabilidade esquelética, dentária e facial no final do tratamento. Palavras-chave: Ortodontia Interceptora. Má oclusão de Classe II. Ancoragem extrabucal. Controle da dimensão vertical. INTRODUÇÃO A obtenção da estética dentomaxilofacial constitui o principal objetivo do tratamento, tanto dos ortodontistas quanto dos próprios pacientes. Porém, em jovens que apresentam discrepâncias esqueléticas, a correção apenas dentoalveolar não promove a total harmonia do complexo craniofacial. Nestes casos, preconizase a correção precoce dos desvios esqueléticos, ou seja, na fase de dentadura mista tardia, por meio de aparelhos ortopédicos mecânicos ou funcionais. Enquanto a Ortopedia Funcional dos Maxilares baseia-se na utilização de aparelhos passivos, que apenas liberam o potencial de crescimento intrínseco ao paciente e que está sendo impedido pela ação deletéria dos músculos, a Ortopedia mecânica emprega aparelhos ativos, isto é, que atuam diretamente sobre as estruturas dentoesqueléticas por meio de aplicação de forças de alta intensidade (acima de 300 gramas). Há também a possibilidade de utilização dos * Professor Titular do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva da FOB-USP e Coordenador do Curso de Pós-graduação ao nível de Doutorado da Disciplina de Ortodontia da FOB USP. ** Professor Associado do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva da FOB USP, Professor da Disciplina de Ortodontia da USC e Professor da UNICID. *** Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP, Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da F.O.L. / UNIMEP e Professor Titular da UNICID. **** Professor Associado do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva da FOB-USP e Coordenador do Curso de Pós-graduação ao nível de Mestrado da Disciplina de Ortodontia da FOB USP. ***** Doutor em Odontologia, área Ortodontia -FOB/ USP-, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da UNIPAR. ****** Mestre em Odontologia, área Ortodontia -FOB/ USP-. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set

2 Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão aparelhos funcionais associados à ancoragem extrabucal. A diversidade de aparelhos é vasta, mas a sua escolha depende principalmente do componente mais envolvido na má oclusão: protrusão maxilar e/ou dentoalveolar, retrusão mandibular ou ambas. No primeiro caso, o meio de eleição é a ortopedia mecânica, ao passo que nos dois últimos, os aparelhos funcionais encontram-se mais indicados, desde que não possuam um predomínio do crescimento no sentido vertical. Dentre os aparelhos ortopédicos mecânicos, encontra-se o AEB conjugado 10, que nada mais é do que um aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal. O objetivo precípuo deste trabalho é descrever o mecanismo de ação, as indicações e contra-indicações deste aparelho, enfatizando-se o efeito do controle vertical e ântero-posterior do crescimento maxilar para a correção da Classe II, 1 a divisão e seu impacto sobre o perfil facial, ilustrado com um caso clínico tratado com este dispositivo. REVISÃO DE LITERATURA A correção da Classe II 19, 26, desde os primórdios da Ortodontia, constitui o seu principal desafio, pois, apesar de não ser a mais freqüente na população, representa a maioria dos pacientes que procuram por tratamento ortodôntico, devido ao acentuado comprometimento da estética facial 22. Os primeiros relatos da utilização da ancoragem extrabucal para a correção dessa má oclusão datam de 1875, por Kingsley 15 (1875 apud BAALACK; POULSEN, 1966), e de 1886, por Farrar 7 (1986 apud BAALACK; POULSEN, 1966). Porém, como nessa época ainda não havia sido desenvolvido a cefalometria, acreditava-se que a correção da Classe II era apenas dentária, sem possibilidades de alterações na direção de crescimento das estruturas basais do complexo craniofacial. Foi por esse motivo que em 1893, Baker 3, com o advento dos elásticos intermaxilares, muito mais simples e estéticos, conseguiu relegar a ancoragem extrabucal ao esquecimento. Mais de 40 anos se passaram até que Oppenheim 23, em 1936, auxiliado com os estudos cefalométricos, difundiu amplamente a ancoragem extrabucal com o intuito de se intervir precocemente, melhorando a relação entre as bases ósseas. Já nessa época, os pesquisadores começaram a se preocupar com a sobrecarga que os dentes de ancoragem recebiam, em virtude das forças extrabucais intensas aplicadas em apenas alguns dentes, geralmente os primeiros molares permanentes superiores. Assim, procurando uma distribuição mais uniforme das forças extrabucais, McCalin 18, em 1953, foi o primeiro a associar o aparelho extrabucal ao aparelho removível, por meio da inserção dos braços internos em tubos soldados aos grampos de retenção. Porém, o maior entrave deste aparelho foi a grande distorção dos grampos devido às forças excessivas que eram empregadas. Posteriormente, em 1975, Thurow 29 criou o que denominou de splint maxilar (Fig. 1), com o braço interno FIGURA 1 - Splint maxilar de Thurow (THUROW, 1975) 29. FIGURA 2 - Splint modificado por Joffe e Jacobson 14, R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set. 2003

3 José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almeida, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki FIGURA 3 - Splint modificado por Rock, FIGURA 4 - AEB Conjugado 10. do aparelho extrabucal incorporado ao acrílico e percorrendo as superfícies oclusais dos dentes posteriores. Segundo o autor, a maior vantagem deste aparelho se deve à distribuição uniforme da força por todo o arco dentário, como um bloco, evitando a sobrecarga de dentes individualmente e promovendo maior controle tanto no sentido horizontal como vertical. Além disso, verificou que a desoclusão promovida pelo recobrimento oclusal permitiu a eliminação de interferências existentes, facilitando a movimentação dentária e a correção de deslocamentos funcionais da mandíbula. Com seu aparelho, obteve uma distalização dos dentes póstero-superiores, um controle da inclinação dos anteriores e inclinação distal dos caninos. Também verificou uma restrição do deslocamento ântero-inferior do complexo maxilar, restringindo a rotação mandibular no sentido horário, advinda do crescimento vertical excessivo da maxila. Desde então, até os dias 4, 6, 8, 9, 10, 14, 24, 25, 27 atuais, vários pesquisadores sugeriram algumas modificações, porém todos confirmaram a sua eficácia. A primeira modificação foi proposta por Joffe e Jacobson 14, em 1979, por meio da incorporação do arco vestibular à placa removível, permitindo pequenos ajustes na inclinação dos incisivos superiores, que freqüentemente encontram-se vestibularizados nessa má oclusão (Fig. 2). Além disso, os braços internos do arco facial agora eram mergulhados no acrílico por distal dos incisivos centrais superiores em vez de repousar sobre as superfícies oclusais dos dentes posteriores, como no splint de Thurow 29. Em 1990, Rock 24 introduziu uma mola Coffin no aparelho removível como forma de se prevenir à ocorrência de mordida cruzada posterior, conforme o arco superior é distalizado e os molares inferiores mesializados, como resultado do crescimento mandibular (Fig. 3). Finalmente, em 1991, Henriques et al. 10, publicaram o AEB conjugado que, em vez da mola Coffin, utiliza um parafuso expansor, facilitando sobremaneira o controle das ativações. Além disso, os demais componentes desse dispositivo são (Fig. 4) : Grampos de Adams 1 - auxiliam na retenção do aparelho e na distribuição das forças pela maxila; Placa de acrílico - recobre o palato duro e é dividida ao meio ao nível da sutura palatina. O acrílico não deve ser muito espesso para não modificar a posição dos côndilos dentro das cavidades glenóides e para não aumentar a altura facial ântero-inferior (AFAI). A superfície de contato com os dentes inferiores deve ser bem polida para não causar interferências no crescimento mandibular, podendo até eliminar interferências oclusais existentes. Arco vestibular - faz suave contato com os dentes ântero-superiores. Se um incisivo superior encontrar-se mais vestibularizado que os outros, um desgaste seletivo deve ser realizado, mas se todos os incisivos necessitarem de lingualização, o arco vestibular deve apresentar um contato bem efetivo com todos estes dentes, devendo-se desgastar o acrílico por toda a extensão lingual dos mesmos. ARCO FACIAL - deve ser sempre utilizado com o I.H.G. (tração alta Interlandi headgear ) R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set

4 Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão 10, 16 Verificou-se que o AEB conjugado promoveu alterações semelhantes às do splint maxilar : uma restrição do crescimento maxilar, por meio da diminuição do ângulo SNA e manutenção do comprimento efetivo da maxila (Co-A); avanço da mandíbula no sentido anterior, associado a um aumento do ângulo SNB; inclinação lingual dos incisivos superiores; manutenção ou pequeno aumento da dimensão vertical anterior e aumento da dimensão vertical posterior, devido ao crescimento mandibular posterior. CONTROLE VERTICAL O controle vertical 28 é de extrema importância no tratamento da Classe II, 1ª divisão com padrão de crescimento vertical, pois orienta a rotação mandibular no sentido anti-horário, restringindo o aumento da dimensão vertical anterior (PP-Me) 28 e promovendo o aumento da dimensão vertical posterior (Ar-PM) 28, propiciando um perfil facial harmônico ao final do tratamento 12. Além disso, o controle vertical dos molares superiores permite que os inferiores desenvolvam-se para cima e para frente, melhorando a relação dos molares superiores e inferiores. Para haver total eficácia do AEB conjugado 10, três fatores devem ser considerados: o ponto de aplicação, a direção e a intensidade das forças. O ponto da aplicação das forças está relacionado com a localização dos braços internos do arco facial no acrílico, que depende do objetivo do tratamento. Nos casos de Classe II associados com uma sobremordida profunda, o ponto de aplicação da força 11 concentra-se mais na região anterior, resultando em um componente de intrusão anterior e normalização do trespasse vertical. Para os casos de Classe II com mordida aberta anterior, os braços internos devem se localizar na altura dos molares permanentes para permitir uma rotação horária do Plano Palatino (PP), auxiliando o fechamento da mordida. Já na Classe II com aumento da dimensão vertical anterior, torna-se interessante à aplicação da força na região entre os pré-molares superiores ou molares decíduos. Esse fator auxiliado com a direção de forças, realizada por meio dos elásticos do I. H. G. (Interlandi headgear), FIGURA 5 - Suturas do complexo maxilar: (A) sutura frontomaxilar; (B) sutura zigomaticomaxilar e (C) sutura pterigopalatina (HENRIQUES, 1991) 10. FIGURA 6 - Centros de resistência: 1- centro de resistência do processo alveolar; 2- centro de resistência do complexo maxilar (CHABRE, 1990) 5. FIGURA 7 - Direção da resultante de forças em relação ao centro de resistência da maxila (CHABRE, 1990) R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set. 2003

5 José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almeida, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki angulando os braços externos do arco facial aproximadamente 45º acima do plano oclusal, possibilitam a aplicação da força em direção ao centro de resistência da maxila (Fig. 6, 7). Deve-se observar que a extremidade dos braços externos encontra-se ao nível dos primeiros molares superiores. As forças de compressão, dessa forma, dirigem-se às três suturas do complexo maxilar: a frontomaxilar, a zigomaticomaxilar e a pterigopalatina (Fig. 5), controlando o crescimento tanto no sentido horizontal como vertical. A intensidade das forças também é um importante fator e, em média, varia de 300 a 400 gramas de cada lado. CASO CLÍNICO A jovem N. F. B. G. procurou o Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e foi tratada na clínica da disciplina Ortodontia Preventiva e Interceptora, durante o Curso de Pós-Graduação em Odontologia, ao nível de Mestrado. A paciente possuía as seguintes características: leucoderma, 8 anos e 9 meses de idade cronológica e 10 anos de idade esquelética, 25 kg. e 1,28m de FIGURA 8 - Fotografia Extrabucal Frontal inicial. FIGURA 9 - Fotografia Extrabucal Lateral Inicial. FIGURA 11 - Fotografia Intrabucal Lateral Direita Inicial. FIGURA 10 - Fotografia Intrabucal Frontal Inicial. FIGURA 12 - Fotografia Intrabucal Lateral Esquerda Inicial. FIGURA 13 - Fotografia Intrabucal Oclusal Superior Inicial. FIGURA 14 - Fotografia Intrabucal Oclusal Inferior Inicial. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set

6 Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão altura, longilíneo, forma de face trapezoidal superior, hipertonicidade da musculatura peribucal, ausência de selamento labial passivo, sem obstrução respiratória (amídalas e adenóides), respiração nasal, desvio da linha média inferior para esquerda, má oclusão de Classe II, primeira divisão, trespasse vertical de 5mm e horizontal de 10mm, distâncias intercaninos de 27mm e intermolares de 31mm, curva de spee moderada, dentadura mista, higiene bucal regular e com hábito de onicofagia (Fig. 8-15). INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS CEFALOMÉ- TRICAS Análise do Padrão FOB-USP Medidas Iniciais O exame da relação das bases ósseas (Tab. 1) evidenciou um perfil ósseo convexo, uma discrepância entre os maxilares superior e inferior, devido a uma protrusão maxilar e uma retrusão mandibular. As medidas referentes ao padrão do esqueleto cefálico (Tab. 2) mostraram os seus valores aumentados, relatando uma tendência de crescimento no sentido vertical. Ao relacionar os incisivos com as suas respectivas bases ósseas (Tab. 3), verificou-se um bom posicionamento dos incisivos superiores e inferiores. O perfil mole confirmou a convexidade apontada pela do perfil ósseo (Tab. 4). TABELA 1 relação das medidas cefalométricas referentes à relação das Bases Ósseas. Medidas Leucodermas 17 (10 anos) Medidas iniciais NAP 6,1 o 14,5 o SNA 81,5 o 86 o SNB 78,2 o 76,5 o ANB 3,3 o 9,5 o SND Análise do Padrão FOB-USP Medidas Iniciais 74 o TABELA 4 relação das medidas cefalométricas referentes à relação do Perfi l Ósseo com o Perfi l Mole. Medidas Relação do Perfi l Ósseo X Perfi l Mole Leucodermas 17 (10 anos) Medidas iniciais NAP 6,1 o 14,5 o H.NB H-nariz Linha S-Ls Linha S-Li 17 o -2mm 3mm 0mm TABELA 2 relação das medidas cefalométricas referentes ao Padrão do Esqueleto Cefálico. Medidas ÂBS ÂBI Leucodermas 17 (10 anos) Medidas iniciais 71 o 28 o FMA 29,8 o 30 o SN.Ocl. 18,2 o 12 o SN. GoGn 34,1 o 36 o SN.Gn Padrão do Esqueleto Cefálico 68 o TABELA 3 relação das medidas cefalométricas referentes à relação dos incisivos com suas respectivas Bases Ósseas. Medidas Leucodermas 17 (10 anos) Medidas iniciais 1.NA 24,2 o 23 o 1-NA 3,7mm 5mm FIGURA 15 - Cefalograma inicial. 1.NB 27,6 o 24 o -NB 4,7mm 6mm D.C. - linha I 0mm IMPA 92,5 o 89 o Relação dos Incisivos X Bases Ósseas 58 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set. 2003

7 José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almeida, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki Índice da Altura Facial 13 O índice da Altura Facial 13 revelou a dificuldade do caso, pela AFA (P.P.-Me) satisfatória e uma AFP (Ar-P.Mand.) diminuída (Tab. 5), associado a um FMA de 30 o e uma relação de Classe II. Análise do modelo inferior Analisando o arco inferior, observou-se a ausência dos primeiros molares decíduos, devido à perda precoce destes dentes, com conseqüente movimento mesial dos segundos molares decíduos e dos primeiros molares permanentes e diminuição do comprimento do arco. A análise da dentadura mista, de acordo com Moyers 20, foi realizada e se verificaram os seguintes valores (Tab. 6): Observou-se uma discrepância total de modelo de -2,7mm, confirmando a deficiência de espaço do arco inferior visualizada no exame TABELA 5 relação das medidas cefalométricas referentes ao Índice da Altura Facial 13. Medidas Leucodermas 13 Valores Iniciais AFP (Ar-PM) 41,38 33 AFA (PP-Me) 59,29 61 IAF (AFP/ AFA) 0,70 0,54 Índice da Altura Facial 13 TABELA 6 Análise da Dentadura Mista, de acordo com MOYERS 20. Lado direito Lado esquerdo Espaço Presente (EP) 20,5mm 20mm Espaço Requerido (ER) 21,6mm 21,6mm Discrepância de Modelo (DM) -1,1mm -1,6mm Nível de 75% Análise do modelo inferior Discrepância Total -2,7mm FIGURA 16 - Fotografi a Extrabucal Frontal após 12 meses de tratamento. FIGURA 17 - Fotografi a Extrabucal Lateral após 12 meses de tratamento. FIGURA 18 - Fotografi a Intrabucal Oclusal Superior após 12 meses de tratamento. Instalação de um segundo aparelho, devido à fratura do acrílico. FIGURA 19 - Fotografi a Intrabucal Oclusal Inferior após 12 meses da instalação do arco lingual de Nance. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set

8 Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão clínico. PLANO DE TRATAMENTO O tratamento de escolha foi o de realizar o controle do crescimento maxilar com a utilização do AEB conjugado 10 (Fig ) com tração alta por 16h/dia, devido a protrusão maxilar (SNA), pela predominância de crescimento no sentido vertical (SN-Go.Gn, SN.Gn) e a deficiência na altura facial posterior (AFP). Analisando o modelo inferior notou-se que o espaço necessário para a erupção dos caninos e pré-molares inferiores era insuficiente, com uma discrepância total de modelo de 2,7mm. Entretanto, optou-se pela preservação do espaço, com a instalação de um arco lingual e uma reavaliação posterior (Fig. 19). Resultados obtidos com o tratamento O tratamento teve a duração de 30 meses (fase TABELA 7 Medidas cefalométricas ao início e fi m do tratamento. Medidas Leucodermas 13, 17 Medidas iniciais Medidas finais NAP 6,1 o 14,5 o 8 o SNA 81,5 o 86 o 81 o SNB 78,2 o 76,5 o 76,5 o ANB 3,3 o 9,5 o 4,5 o SND 74 o 74 o ÂBS 71 o 72 o ÂBI 28 o 28 o FMA 29,8 o 30 o 31 o SN.Ocl. 18,2 o 12 o 17 o SN. GoGn 34,1 o 36 o 37 o SN.Gn 68 o 69 o 1.NA 24,2 o 23 o 16 o 1-NA 3,7mm 5 mm 3 mm.nb 27,6 o 24 o 24 o -NB 4,7mm 6 mm 6 mm D.C. - linha I 0 mm -1 mm IMPA 92,5 o 89 o 90 o H.NB 17 o 12 o H-nariz -2 mm 2 mm Linha S-Ls 3 mm 1 mm Linha S-Li 0 mm 1 mm AFP (Ar-PM) 41,38mm 33 mm 36 mm AFA (PP-Me) 59,29mm 61 mm 62 mm IAF (AFP/ AFA) 0,70mm 0,54 0,58 ativa e contenção), onde podem ser verificadas as seguintes alterações cefalométricas: (Tab. 7) O espaço mantido com o arco lingual inferior foi ocupado totalmente pelos caninos e pré-molares inferiores, sem que fossem realizados desgastes e vestibuloversão dos incisivos inferiores (Fig. 19). DISCUSSÃO O aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal, AEB conjugado 10, foi utilizado por um período de 30 meses (fase ativa e contenção) no intuito de realizar um redirecionamento do crescimento maxilar, bem como corrigir a relação de Classe II (Fig ). Pelo motivo do paciente possuir uma tendência de crescimento facial no sentido vertical (Tab. 2), optou-se pelo controle de crescimento vertical e ântero-posterior da maxila para normalizar os maxilares superior e inferior. O ponto de aplicação de força deu-se próximo ao centro de resistência da maxila, restringindo o seu deslocamento no sentido vertical, pois o paciente necessitava controlar a altura facial anterior (AFA) e o aumento da altura facial posterior (AFP), este possibilitado pelo crescimento vertical posterior da mandíbula. Verificamos ao final do tratamento o controle da AFA (Tab. 5), onde seu valor permaneceu inalterado e o aumento da AFP em 3mm, possibilitando uma melhora no índice da altura facial (IAF). Em decorrência deste tratamento, observou-se uma diminuição do ângulo SNA, possivelmente devido ao deslocamento anterior do ponto N; uma manutenção do ângulo SNB e uma diminuição do ângulo ANB, com conseqüente diminuição do ângulo NAP e melhora no perfil facial. As medidas relativas aos Planos Horizontais permaneceram com um suave aumento, demonstrando que o aparelho foi eficiente no controle vertical do crescimento maxilar. Em relação aos incisivos superiores, estes por sua vez, tiveram uma inclinação lingual e os inferiores se mantiveram na sua posição original. O impacto sobre o perfil facial, demonstrado pela diminuição da convexidade facial, foi considerável, onde se verifi cou o aumento da medida H-nariz, diminuição dos 60 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set. 2003

9 José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almeida, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki FIGURA 20 - Fotografia Extrabucal Frontal Inicial. FIGURA 21 - Fotografia Extrabucal Frontal Final. FIGURA 22 - Fotografia Extrabucal Lateral Inicial. FIGURA 23 - Fotografia Extrabucal Lateral Final. FIGURA 24 - Fotografia Intrabucal Frontal Inicial. FIGURA 25 - Fotografia Intrabucal Frontal Final. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set

10 Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão FIGURA 26 - Fotografia Intrabucal Lateral Direita Inicial. FIGURA 27 - Fotografia Intrabucal Lateral Direita Final. FIGURA 28 - Fotografia Intrabucal Lateral Esquerda Inicial. FIGURA 29 - Fotografia Intrabucal Lateral Esquerda Final. FIGURA 30 - Superposição dos traçados inicial e final. 62 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set. 2003

11 José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almeida, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki FIGURA 31 - Sobreposição maxilar. Os incisivos inclinaram para lingual e os molares movimentaram para distal. ângulos H.NB e NAP. Todas as modificações observadas foram possíveis principalmente graças à persistência na colaboração do paciente e pela correta utilização do aparelho, no que se refere ao ponto de aplicação e intensidade da força, permitindo um controle da altura facial anterior e posterior. CONCLUSÕES O aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal, denominado AEB conjugado, é eficiente na correção da má oclusão de Classe II, promovendo as seguintes alterações: controle do deslocamento póstero-anterior da maxila (Tab. 7); controle do crescimento vertical da maxila (Fig. 30, 32), promovendo um controle da altura facial anterior (AFA) e uma melhora na altura facial posterior (AFP); tendência de inclinação lingual dos incisivos superiores (Fig. 31); inclinação distal dos dentes decíduos e permanentes póstero-superiores (Fig. 31); Considerações clínicas O AEB conjugado 10 deve ser utilizado durante a fase de crescimento adequado (ao redor do surto de crescimento pubescente) para que os efeitos descritos neste trabalho possam ser verificados; e o ponto de inserção dos braços internos do aparelho extrabucal deve permanecer ao redor dos primeiros e segundos molares decíduos FIGURA 32 - Sobreposição mandibular. superiores ou seus sucessores, principalmente nos pacientes com tendência de crescimento no sentido vertical, para promover o controle vertical de todo o maxilar superior (Fig. 6 e7). Vertical control with extra-oral anchorage associated to removable appliance in the treatment of Class II, division 1 malocclusion Abstract Class II, division 1 malocclusion with vertical growth, associated to maxillary or dental protrusion has poor facial esthetics. In such cases, the mandible rotates clockwise and has the increase in the anterior facial height. The extra oral anchorage associated to removable appliance can be used in the end of mixed dentition to improve the growth of the jaws and to obtain better skeletal, dental and facial stability at the end of the treatment. Key words: Interceptive orthodontics. Class II malocclusion. Extra oral anchorage. Vertical R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set

12 Controle da dimensão vertical com o aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento da Classe II, 1ª divisão REFERÊNCIAS 1. ADAMS, C. P. Aparelhos ortodônticos removíveis. 5. ed. São Paulo: Ed. Santos, BAALACK, I. B.; POULSEN, A. Occipital anchorage for distal movement of the maxillary first molars. Acta Odont Scand, Oslo, v. 24, no. 3, p , Nov BAKER, J. N. apud NELSON, B.G. What does extra-oral anchorage accomplish? Am J Orthod, St. Louis, v. 38, no. 6, p , June CADWELL, S. E.; HYMAS, A.; TIMM, T.A. Maxillary traction splint: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 85, no. 5, p , May CHABRE, C. Vertical control with a headgear: activator combination. J Clin Orthod, Boulder, v. 24, no.10, p , Oct CHACONAS, S. P.; CAPUTO, A. A.; DAVIS, J. C. The effects of orthopedic forces on the craniofacial complex utilizing cervical and occipital headgear appliances. Am J Orthod, St. Louis, v. 69, p , May FARRAR, J. N. apud BAALACK, I. B.; POULSEN, A. Occipital anchorage for distal movement of the maxillary first molars. Acta Odont Scand, Oslo, v. 24, no. 3, p , Nov FOTIS, V. et al. Vertical control as an important ingredient in the treatment of severe sagital discrepancies. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 86, no. 3, p , Sept HENRIQUES, J. F. C. Estudo cefalométrico comparativo de três tipos de ancoragem extrabucal, sobre as estruturas dentoesqueléticas em pacientes com Classe II, 1ª divisão Tese (Livre Docência) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, HENRIQUES, J. F. C. et al. Modified maxillary splint for Class II, division 1 treatment. J Clin Orthod, Boulder, v. 25, no. 4, p , Apr HENRIQUES, J. F. C. et al. Utilização do aparelho removível conjugado à ancoragem extrabucal para a correção da má oclusão de Classe II, 1ª divisão com sobremordida profunda. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 2, n. 2, p.12-18, mar./abr HENRIQUES, J. F. C.; FREITAS, M. R.; PINZAN, A. Estudo cefalométrico comparativo de dois tipos de ancoragem extrabucal (cervical e associado com aparelho removível), em pacientes com classe II, 1ª divisão. Ortodontia, São Paulo, v. 28, n. 2, p. 4-13, maio/ago HORN, A. J. Facial height index. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.102, no. 2, p , Aug JOFFE, L.; JACOBSON, A. The maxillary orthopedic splint. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 75, no. 1, p , Jan KINGSLEY, N. W. apud BAALACK, I. B.; POULSEN, A. Occipital anchorage for distal movement of the maxillary first molars. Acta Odont Scand, Oslo, v. 24, no. 3, p , Nov MALTAGLIATI, L. A. Estudo comparativo das alterações dentoesqueléticas da má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, nos jovens sem tratamento e nos submetidos a dois tipos de aparelho ortodôntico Dissertação (Mestrado)- Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, MARTINS, D. R. et al. Atlas de crescimento craniofacial. São Paulo: Ed. Santos, MCCALIN, S.G. Extra-oral traction in orthodontics. Dent Pract Rec, Bristol, v. 12, no.1, p , Sept McNAMARA Jr., J. A. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod, Appleton, v. 51, p , July MOYERS, R. E. Análise da dentição e oclusão. In: MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p NELSON, B. G. What does extra-oral anchorage accomplish? Am J Orthod, St. Louis, v. 38, p , ODA, L.; VASCOCELOS, E. A.; CARVALHO, L. S. Características morfológicas e dentárias dos pacientes que procuram tratamento ortodôntico no Instituto Metodista de Ensino Superior setor de pós-graduação. Ortodontia, São Paulo, v. 28, n.1, p , jan./abr OPPENHEIM, A. Biologic orthodontic therapy and reality. Angle Orthod, Appleton, v. 6, p , ROCK, W. P. The use of extra-oral traction with removable appliances. Brit Dent J, London, v.168, p , May RODRIGUES, R. Almeida de. et al. Utilização do AEB conjugado na interceptação da má-oclusão de Classe II, 1a divisão. R Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v. 56, n. 4, p , jul./ago SASSOUNI, V. The class II syndrome: differential diagnosis and treatment. Angle Orthod, Appleton, v. 40, p. 334, Oct SECKIN, O.; SURUCU, R. Treatment of class II, division 1 cases with a maxillary traction splint. Quintessence Int, Carol Stream, v. 21, no.3, p , Endereço para correspondência: Disciplina de Ortodontia FOB/USP Alameda Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75 Caixa Postal 73 CEP Bauru-SP 64 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 2, n. 4, p ago./set. 2003