Aparelho Pêndulo modificado associado à ancoragem esquelética

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1 Dica Clínica Aparelho Pêndulo modificado associado à ancoragem esquelética Acácio Fuziy*, Fabrício Monteiro de Castro Machado**, Clóvis Yssonobu Tsubono***, Marcello Salloume Semaan*** Resumo Na década de 90, diversos dispositivos distalizadores intrabucais, denominados aparelhos de não-cooperação, foram introduzidos na Ortodontia com o objetivo de promover a rápida distalização dos molares superiores, independendo da colaboração dos pacientes. Entretanto, estes sistemas apresentavam, como característica comum, a ancoragem dentomucossuportada por meio do botão palatino de Nance. Isto resultava, durante a dissipação da força distalizadora, na ação recíproca sobre a unidade de ancoragem, o movi- mento mesial de pré-molares e de caninos, e vestibular de incisivos. Assim sendo, o aparelho Pêndulo modificado associado à ancoragem esquelética permite distalizar os molares superiores com o controle da ancoragem, evitando-se os efeitos indesejáveis que estão presentes na mecânica de distalização dos molares. Destaca-se, ainda, com o emprego deste aparelho, a ocorrência do movimento distal de pré-molares e caninos pela ação das fibras transeptais, contribuindo para a redução no tempo total de tratamento. Palavras-chave: Aparelho Pêndulo modificado. Ancoragem esquelética. Mecânica de distalização. * Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. Doutorado e pós-doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Professor das disciplinas de Ortodontia I e II - UNIMAR. ** Mestre em Ortodontia. Professor do Curso de Odontologia do CESUMAR. Professor dos cursos de Especialização em Ortodontia do CESUMAR e UNIMAR. *** Mestre em Ortodontia - Faculdade de Ciências da Saúde UNIMAR. 24 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

2 Acácio Fuziy, Fabrício Monteiro de Castro Machado, Clóvis Yssonobu Tsubono, Marcello Salloume Semaan INTRoDuÇÃo A má oclusão de Classe II pode ser estabelecida por componentes craniofaciais e dentários distintos, que exigirão abordagens diferenciadas, direcionadas pelo diagnóstico estrutural. Moyers et al. 21 definiram os tipos sagitais e verticais da má oclusão de Classe II, sendo que o tipo A caracterizava-se pela relação maxilomandibular equilibrada e a protrusão dentária superior era a responsável pela alteração no trespasse horizontal e no perfil facial. Determinaram que a tática de tratamento para este tipo envolveria a distalização dos molares superiores. Na década de 90, visando eliminar o fator cooperação no uso do aparelho extrabucal para distalização de molares superiores, foram introduzidos os distalizadores intrabucais que compõem os sistemas de não-colaboração, dentre os quais destacam-se: magnetos 3,13, molas superelásticas de níquel-titânio 12, Jones Jig 16, Pêndulo 15, Distal Jet 7 e Pêndulo com molas removíveis 1. Estas formas alternativas apresentam, como característica comum, a ancoragem dentomucossuportada por meio do botão palatino de Nance. Isto resulta, durante a distalização dos molares superiores, na ação recíproca da força sobre os elementos que compõem a unidade de ancoragem, ocorrendo, portanto, o movimento mesial de pré-molares e caninos, e vestibular de incisivos. A preocupação em eliminar os efeitos indesejáveis citados conduziu o interesse profissional na busca por uma unidade de ancoragem que se comportasse de maneira ideal. Isto se tornou possível mediante o emprego dos implantes osteointegrados na distalização de molares superiores 6,11,17-20,25. Este artigo objetiva apresentar a descrição técnica do aparelho Pêndulo modificado, com molas removíveis, associado aos implantes no palato, visando maximizar os resultados de distalização dos molares superiores com controle da unidade de ancoragem. RevIsÃo De literatura Na busca por um método de tratamento que não promovesse alterações no arco inferior e que não dependesse da cooperação do paciente, Hilgers 15 descreveu um novo mecanismo que produzia a distalização de 5mm dos molares superiores, em 3 a 4 meses. O aparelho era composto por duas molas distalizadoras construídas com o fio de titânio-molibdênio de 0,032 de diâmetro, adaptadas aos tubos linguais dos primeiros molares permanentes e com um botão palatino de Nance como ancoragem. A fixação poderia ser realizada por meio de bandas nos primeiros pré-molares e grampos de apoio oclusal na crista marginal mesial do segundo pré-molar ou, simplesmente, por grampos de apoio oclusal, tanto no primeiro pré-molar quanto no segundo. Caso fosse necessária a expansão do arco superior, era incorporado um parafuso expansor no centro do botão de acrílico, recebendo a denominação de Pend-X. Ghosh e Nanda 14 analisaram, retrospectivamente, as radiografias cefalométricas, iniciais e finais, de 41 pacientes, sendo 26 do gênero feminino e 15 do masculino, que foram tratados com o aparelho Pêndulo para a distalização de molares superiores. Observaram: (1) a distalização média de 3,37mm e 2,27mm, e inclinação distal de 8,36º e 11,99º, respectivamente, para os primeiros e segundos molares; (2) o movimento mesial recíproco de 2,55mm do primeiro pré-molar, com a inclinação mesial de 1,29º. Portanto, para cada milímetro de distalização dos molares, ocorreu um movimento mesial de 0,75mm dos pré-molares. Concluíram que o aparelho Pêndulo era um método efetivo para a distalização de molares superiores, porém, geralmente, acompanhado da perda de ancoragem. Byloff e Darendeliler 5 avaliaram a distalização de molares superiores com o aparelho Pêndulo em 13 pacientes, sendo 9 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade inicial média de 11 anos e 1 mês. Verificaram que houve: distalização de 3,39mm dos primeiros molares; movimento mesial de 1,63mm dos segundos pré-molares; movimento anterior de 0,92mm das bordas incisais dos incisivos e abertura de espaço de 5,53mm entre o molar e segundo prémolar. Visando facilitar o procedimento de ativação e ajuste nas molas para distalização dos aparelhos Pêndulo/Pend-X, Almeida et al. 1 apresentaram uma modificação na construção destes aparelhos, sendo que as molas tornaram-se removíveis, com a incorporação de tubos telescópicos de 0,9mm de diâmetro (no aparelho original, proposto por Hilgers 15, as molas encontravam-se fixas no botão palatino de Nance). Assim, no aparelho modificado, as molas poderiam ser reativadas e ajustadas fora da cavidade bucal, sem a necessidade de remoção do aparelho Pêndulo/Pend-X, proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares, Bussick e McNamara Jr. 4, executaram um estudo retrospectivo em 101 pacientes, sendo 45 do gênero masculino e 56 do feminino, com idade média de 12 anos e 1 mês e que foram tratados com o aparelho Pêndulo/Pend-X por 13 diferentes profissionais. Constataram que: (1) os primeiros molares movimentaram-se 5,57mm para a distal e inclinaram-se 10,6º para a distal; (2) os primeiros pré-molares movimentaram-se 1,8mm para a mesial e (3) os incisivos movimentaram-se 0,9mm para a vestibular. Chaqués-Asensi e Kalra 8 empregaram o aparelho Pêndulo em 26 pacientes, sendo 10 do gênero masculino e 16 do feminino, com idade média de 11 anos e 2 meses. Observaram que os primeiros molares superiores distalizaram-se 5,3mm e inclinaram-se 13,1º para a distal. Os primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos mesializaram-se 2,2mm e inclinaram-se 4,8º para mesial. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

3 Aparelho Pêndulo modificado associado à ancoragem esquelética Os incisivos superiores protruíram 2,1mm e inclinaram 5,1º para a vestibular. Fuziy et al. 10 avaliaram as alterações sagitais, verticais e transversais decorrentes da distalização de molares superiores com o aparelho Pêndulo em 31 pacientes, sendo 22 do gênero feminino e 9 do masculino, com idade inicial média de 14 anos e 10 meses. Constataram que: (1) a distalização média dos molares superiores foi de 4,6mm, acompanhada da inclinação distal de 18,5º das coroas; (2) a taxa de distalização mensal foi de 1,23mm; e (3) a distalização dos molares foi responsável por 63,5% da abertura do espaço, ao passo que o movimento mesial dos pré-molares contribuiu com 36,5%. Santos et al. 22, utilizando radiografias panorâmicas como método de avaliação, destacaram a impossibilidade de distalização de corpo dos molares superiores, devido ao ponto de aplicação da força situarse longe do centro de resistência, gerando um momento no sentido de inclinação da coroa para distal. Esta inclinação também foi verificada quando avaliada por meio de modelos de gesso 23. Os autores consideraram que esta inclinação não desqualificava os resultados do aparelho, porém impunha limites à distalização e exigia providências, como o uso de dobra de anti-inclinação, sobrecorreção e estabilização dos molares após a remoção do aparelho distalizador. DescRIÇÃo Dos métodos Para uma melhor compreensão da técnica proposta, dividiuse a descrição da metodologia em: (1) implantação dos parafusos; (2) construção do aparelho; e (3) apresentação do caso clínico. Implantação dos parafusos A colocação dos parafusos de titânio (código , MDT Indústria e Comércio de Implantes Ortopédicos) com 14mm de comprimento e 2,7mm de diâmetro (Fig. 1A) deve ser realizada de 6 a 9mm posteriormente ao forame incisivo, e de 3 a 6mm lateralmente à sutura palatina mediana, bilateralmente, como descrito por Bernhart et al. 2 A inclinação dos parafusos deve ser de, aproximadamente, 45º a 60º em direção à espinha nasal anterior 24. Inicialmente, executa-se a perfuração com a broca da marca MDT (código b ) de 2mm de diâmetro e micromotor multiplicador. Após as perfurações nos locais determinados, os parafusos são rosqueados com a chave e cabo da marca MDT (códigos, respectivamente, b e b ). O parafuso deve permanecer exposto 2mm na cavidade bucal, para facilitar a fixação do aparelho (Fig. 1B). construção do aparelho Após a implantação dos parafusos, e na mesma consulta, realiza-se a adaptação das bandas pré-fabricadas nos primeiros molares permanentes superiores. Estas bandas devem apresentar tubos triplos da marca Morelli (Sorocaba/SP, códigos e ) e tubos linguais da marca Morelli (código ), soldados, respectivamente, por vestibular e por palatina. Subseqüentemente à cimentação das bandas, obtém-se o modelo de trabalho. No modelo de trabalho, segundo a técnica descrita por Almeida et al. 1, foram posicionadas duas extensões de tubos telescópicos de aço inoxidável de 0,9mm de diâmetro interno (código TT-009, Tecnident, São Carlos/SP), de tal maneira que ficassem paralelas e bilateralmente à sutura palatina mediana. O limite posterior dos tubos deveria tangenciar a porção anterior dos tubos linguais. Após a delimitação da área a ser preenchida com a resina acrílica, realiza-se o alívio da cabeça dos parafusos no modelo de trabalho, com uma camada fina de cera 7. Os tubos telescópicos são posicionados na resina durante a fase plástica e o botão palatino de Nance deve estender-se 5mm abaixo da gengiva marginal (Fig. 1C, D, E). Posteriormente ao acabamento e polimento do botão palatino de Nance, inicia-se a confecção das molas distalizadoras, de acordo com a padronização de Fuziy 9. Com o botão palatino posicionado no modelo de trabalho, introduz-se um segmento de fio de titânio-molibdênio (TMA) de diâmetro 0,032 no interior do tubo telescópico; e na saída deste tubo, empregando-se o alicate 139, constrói-se um helicóide de diâmetro interno de 4mm. O passo seguinte consiste em confeccionar, 3mm distante do helicóide, uma alça horizontal de 4mm de altura por 4mm de largura (Fig. 1F). Após esta etapa, toda extensão da mola deve ser recurvada para uma melhor adaptação na concavidade do palato (Fig. 1G). Com a mola posicionada, realiza-se uma dobra na entrada mesial do tubo lingual, formando-se o segmento intratubo passivo, tanto no sentido vestíbulo-lingual quanto no vertical. Para a confecção da mola do lado oposto, executa-se os mesmos procedimentos anteriormente citados (Fig. 1H, I). Na seqüência, as molas são ativadas por meio de uma pequena dobra no centro do helicóide, até que permaneçam paralelas à sutura palatina mediana 15. Posteriormente, inclui-se também a dobra de anti-inclinação de 15º (Fig. 1J, K). Em seguida, o aparelho deve ser testado no modelo de trabalho, para verificar se não houve a incorporação de distorções, que devem ser eliminadas antes de ser conduzido à cavidade bucal. Para a fixação do botão palatino de Nance, realiza-se um pequeno alívio, empregando-se uma broca esférica em micromotor, na região correspondente à impressão dos parafusos. Na seqüência, prepara-se, em um pote de vidro, a resina acrílica que, na fase plástica, deve ser adicionada nas cavidades feitas com a broca esférica 26 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

4 Acácio Fuziy, Fabrício Monteiro de Castro Machado, Clóvis Yssonobu Tsubono, Marcello Salloume Semaan A B C D E F G H I J FIGURA 1 - A) Parafuso de titânio da marca MDT, com 14mm de comprimento e 2,7mm de diâmetro. B) Parafusos implantados no palato. C) Delimitação da área para a acrilização do botão palatino e alívio das cabeças dos parafusos. D) Acrilização do botão palatino e posicionamento dos tubos telescópicos. E) Botão palatino de Nance envolvendo os parafusos e os tubos telescópicos. F) Construção da mola distalizadora, apresentando o helicóide e a alça horizontal de ajuste. G) Contorno da mola para melhor adaptação ao palato. H) Dobra para confecção do segmento intratubo passivo. I) Simetria entre as molas e com as dimensões estabelecidas. J) Ativação das molas em 90º. K) Dobra de anti-inclinação com 15º. K Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set

5 Aparelho Pêndulo modificado associado à ancoragem esquelética e posiciona-se, então, o botão palatino, de tal forma a ajustar-se perfeitamente na cabeça dos parafusos. Irriga-se com água até a completa polimerização da resina, evitando-se o aquecimento do local. Subseqüentemente, as molas ativadas são posicionadas nos tubos telescópicos e nos tubos linguais, dissipando a força distalizadora. A remoção do aparelho pode ser executada expondo-se a cabeça do parafuso com uma broca esférica e, na seqüência, retira-se o botão palatino de Nance. Posteriormente, utilizando-se a chave e cabo da marca MDT (código b e b , respectivamente), remove-se o parafuso. apresentação Do caso clínico A paciente A. B., leucoderma - com 14 anos de idade, portadora de uma má oclusão de Classe II, divisão 1, cuja severidade da distoclusão de molares, pré-molares e de caninos era de meia cúspide (Fig. 2) - recebeu como mecanismo distalizador o aparelho Pêndulo modificado com molas removíveis, associado aos implantes palatinos. Decorrido o período de 6 meses de tratamento, observouse: (1) a obtenção da sobrecorreção, de 2mm, da relação molar de Classe II; (2) concomitantemente à distalização dos molares superiores, houve a distalização dos pré-molares e caninos, pela ação das fibras transeptais (Fig. 3). A B C D E FIGURA 2 - A, B) Fotografias extrabucais iniciais. Fotografias intrabucais iniciais: C) lateral direita, D) frontal e E) lateral esquerda. A B C FIGURA 3 - Fotografias intrabucais após 6 meses de tratamento: A) lateral direita, B) oclusal superior e C) lateral esquerda. 28 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008

6 Acácio Fuziy, Fabrício Monteiro de Castro Machado, Clóvis Yssonobu Tsubono, Marcello Salloume Semaan conclusão Conclui-se que o sistema proposto permite alcançar a distalização dos molares superiores com controle da unidade de ancoragem, eliminando, desta forma, o efeito indesejável do movimento mesial de pré-molares e caninos, e vestibular de incisivos, que ocorre com a utilização dos distalizadores intrabucais. Observa-se também, com o emprego deste aparelho, o movimento distal de pré-molares e caninos, pela ação das fibras transeptais, contribuindo para a redução do tempo total de tratamento. The modified Pendulum appliance associated to the skeletal anchorage Abstract During the 90 s, several intrabuccal distalizing appliances known as non-cooperative appliances were introduced in Orthodontics in order to promote the rapid maxillary molars distalization that does not depend on the patients compliance. However, these systems had the dentomucosupported anchorage with the use of Nance palatine button in common. During the distalizing force dissipation, this resulted in the reciprocal action on the anchorage unit, which caused the mesial movement of premolars key words: Modified Pendulum appliance. Skeletal anchorage. Distalizing mechanics. and canines, as well as the buccal movement of the incisors. Therefore, the modified Pendulum appliance associated to the skeletal anchorage allows the professional to distalize maxillary molars with the anchorage and, thus, avoid the undesirable effects of the molars distalizing mechanics. In addition, when using this appliance, the premolar and canine distal movement occurs due to the action of transeptal fibers, contributing, thus, to the reduction of the global treatment. RefeRênciAs 1. ALMEIDA, R. R.; ALMEIDA, M. R.; FUZIY, A.; HENRIQUES, J. F. C. Modificação do aparelho pendulum/pend-x. Descrição do aparelho e técnica de construção. Rev. 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