Alterações dimensionais no arco superior decorrentes da Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente

Transcrição

1 Artigo de Divulgação Alterações dimensionais no arco superior decorrentes da Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente Maria Perpétua Mota Freitas*, Eduardo Martinelli S. de Lima**, Susana Maria Deon Rizzatto***, Roberto Carvalho C. Massulo****, Luciane Macedo de Menezes** Resumo Propôs-se nesse estudo avaliar as alterações dimensionais no arco maxilar decorrentes da expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). A amostra foi composta por treze pacientes do Curso de Mestrado em Ortodontia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, com idade entre 15 e 40 anos, portadores de deficiência maxilar transversa e submetidos à ERMAC utilizando aparelho expansor de Hyrax. Foram avaliados os modelos ortodônticos superiores, em vista oclusal, nas fases inicial e seis meses pósexpansão, utilizando as seguintes medidas lineares: distância intercaninos, distância intermolares, perímetro e comprimento do arco. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente por meio do teste t Student para amostras pareadas e Coeficiente de Correlação de Pearson, ambos ao nível de significância de 5%. Os resultados mostraram um aumento estatisticamente significante (p<0,001) nas distâncias intermolares e intercaninos, com média de 5,76mm e 8,01mm, respectivamente. Uma elevação nas médias também foi observada em relação ao perímetro e comprimento do arco, não sendo, entretanto, significativa para esse último (p=0,063). Houve correlação positiva entre as variáveis distância intercaninos e perímetro do arco, bem como do perímetro com o comprimento do arco. Concluiu-se que o procedimento de ERMAC determinou uma efetiva expansão do arco maxilar tanto na região anterior, quanto posterior, sendo mais expressiva na região de molares. Além disso, o aumento no perímetro e comprimento denotam um ganho clínico dimensional satisfatório no arco maxilar, justificando a recomendação para pacientes portadores de deficiência maxilar transversa. Palavras-chave: Alterações dimensionais. Expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente. Adultos. * Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial - PUCRS. Doutoranda em Materiais Dentários - PUCRS. ** Doutor e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial - UFRJ. Professores de Ortodontia da Faculdade de Odontologia - PUCRS e ABORS. *** Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUCRS e Especialista em Ortodontia pela UFRGS. Professora de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUCRS e ABORS. **** Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial - PUCRS. 58 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

2 Maria Perpétua Mota Freitas, Eduardo Martinelli S. de Lima, Susana Maria Deon Rizzatto, Roberto Carvalho C. Massulo, Luciane Macedo de Menezes IntRodução O tratamento em adultos nem sempre foi uma constante na Ortodontia. De acordo com Pogrel et al. 20, a procura desse perfil de pacientes tem aumentado gradativamente nos últimos anos, tomando grande impulso a partir da década de setenta. A presença da deficiência maxilar transversa nestes indivíduos pode ser considerada um fator limitador do tratamento ortodôntico, apresentando prevalência de 30% dos casos ortodôntico-cirúrgicos 21. O tratamento dessa má oclusão requer um diagnóstico preciso em virtude das variáveis associadas que determinam o sucesso da terapia. Um fator importante é que a base óssea maxilar deve ser alargada sem inclinação excessiva dos dentes. Isso porque a tendência à recidiva é representativa, com média de 63% nos pacientes acima de 18 anos 20,24. O diagnóstico da deficiência maxilar transversa baseia-se na diferenciação com a mordida cruzada posterior dentária, determinando o envolvimento esquelético, dentário ou ambos. Gonçales e Polido 11 e Gurgel, Sant ana e Henriques 12 sugeriram que a mordida cruzada posterior dentária resulta da inclinação dos dentes posteriores em graus variados, sendo acompanhada pela remodelação do osso alveolar, em geral, sem ocorrência de atresia maxilar. A deficiência maxilar transversa diferencia-se por apresentar a perda da conformação parabólica do arco dentário superior, tendo como características básicas o formato palatino ogival, com evidências clínicas de exposição excessiva do corredor bucal com comprometimento estético, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, compensação dos dentes posteriores, apinhamentos e rotações dentárias. Entretanto, estes autores concordaram que, freqüentemente, existe uma associação das alterações nos componentes dentários e esqueléticos. A presença de arcos dentários atrésicos com contração maior na região de caninos pode representar uma característica clínica da deficiência maxilar transversa de origem esquelética 25. Segundo Bishara e Staley 8, a expansão rápida maxilar (ERM) tem como objetivo o aumento da dimensão transversa do arco superior mediante a resposta ortopédica que culmina com a abertura da sutura palatina mediana e pode ser realizada tanto em adolescentes, quanto em adultos. Mas com o avanço da maturidade, a rigidez dos componentes esqueléticos limita a extensão e a estabilidade da expansão 9,19. Para Bishara e Staley 8, a idade para tal procedimento está entre 13 e 15 anos de idade. Embora exista a possibilidade de realizar expansão em pacientes com idade avançada, os resultados não são previsíveis, nem estáveis, sendo indicada, portanto, a ER- MAC (Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente). A opção pela abordagem cirúrgica deverá levar em consideração fatores como discrepância no perímetro e morfologia do arco, bem como a magnitude da deficiência transversal no planejamento da cirurgia, como uma parte integral do tratamento pré-cirúrgico ou opção pela segmentação maxilar na correção transversa, concomitante com todos os objetivos sagitais e/ou verticais do tratamento 5,14. Nos casos de discrepância no comprimento do arco com deficiência de espaço mínima, a ERM provavelmente aumentará a circunferência do arco o suficiente para permitir o alinhamento dos dentes anteriores sem necessidade de exodontia de pré-molares ou excessiva inclinação vestibular de incisivos. Quando a deficiência transversa exibe uma atresia maxilar, tal característica é pronunciada na região de caninos. Para o tratamento, portanto, indica-se o aumento no segmento anterior, por exodontia, ou osteotomia maxilar lateral associada à ERMAC, sendo este último o tratamento de escolha, uma vez que a distância intercaninos aumentará, determinando o espaço anterior desejado para o reposicionamento dos dentes anteriores e uma boa forma de arco 5,14. Propôs-se nesse estudo avaliar as alterações dimensionais no arco superior decorrentes da ERMAC. material e método Amostra A amostra foi composta por 13 indivíduos, 6 do gênero masculino e 7 do gênero feminino, portadores de deficiência maxilar transversa, submetidos à ERMAC na clínica do Mestrado em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. A média de idade foi de 23,34 anos, variando entre 15 e 40 anos. Procedimento de expansão O aparelho expansor tipo Hyrax foi cimentado nos primeiros pré-molares e primeiros molares superiores e, quando da ausência destes, nos segundo pré-molares e segundos molares. Foram fatores de exclusão: tratamento ortodôntico prévio na arcada superior e traumatismo facial. As cirurgias foram realizadas no Hospital São Lucas da PUCRS pela equipe do Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, por meio de anestesia geral, seguida de osteotomia do pilar zigomático-maxilar, liberação da sutura intermaxilar, septo nasal e da sutura pterigomaxilar. Após realizadas as osteotomias, o parafuso expansor era ativado de 3 a 5mm, até que se observasse a abertura da sutura palatina mediana pela separação dos incisivos centrais superiores, quando então o parafuso era totalmente desativado e a sutura executada. Após um período de 5 a 7 dias, era iniciada a ativação pelo ortodontista em 2/4 de volta e os pacientes instruídos a dar continuidade com 2/4 de volta diários (1/4 de manhã e 1/4 à noite) e acompanhamento semanal, até que se observasse uma sobrecorreção de 2 a 3mm. O período médio de ativação foi de 3 semanas, seguidos da manutenção do aparelho por 6 meses de contenção. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar

3 Alterações dimensionais no arco superior decorrentes da Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente Registros e medidas Treze modelos ortodônticos da arcada superior foram analisados nas fases inicial (T1) e seis meses pós-expansão (T2), através das seguintes medidas lineares: Intercaninos: distância entre a ponta de cúspides dos caninos superiores direito e esquerdo (Fig. 1). Intermolares: distância entre a ponta das cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares superiores direito e esquerdo (Fig. 2). Perímetro do arco: soma das distâncias do ponto de contato mesial do primeiro molar permanente até o ponto de contato mesial do primeiro pré-molar, desse ponto até o ponto de contato entre incisivo lateral e central. Daí até o ponto de contato entre incisivo lateral e central do lado oposto, seguindo desse lado as mesmas medidas (Fig. 3). Comprimento do arco: soma das distâncias do ponto de contato mesial do primeiro molar permanente até o ponto localizado no ângulo mésio-incisal do incisivo central e deste ao ponto de contato mesial do primeiro molar permanente do lado oposto (Fig. 4). A seguir, foram feitas comparações das medidas obtidas, determinando as alterações dimensionais decorrentes do processo de expansão após o período de seis meses de contenção. As medidas foram obtidas mediante a utilização de um paquímetro digital (Mitutoyo ) por um único operador. O estudo do erro foi realizado com a repetição das medidas após duas semanas, não sendo detectada diferença estatisticamente significante. FiguRA 1 - Distância intercaninos. FiguRA 2 - Distância intermolares. FiguRA 3 - Medida do perímetro do arco. FiguRA 4 - Medida do comprimento do arco. 60 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

4 Maria Perpétua Mota Freitas, Eduardo Martinelli S. de Lima, Susana Maria Deon Rizzatto, Roberto Carvalho C. Massulo, Luciane Macedo de Menezes Análise estatística Para estudo dos dados, foi empregado o teste t Student ao nível de significância de 5%. ResuLtAdos As médias das medidas iniciais foram significativamente menores que as do tempo final (p<0,001), exceto para a medida Comprimento do arco (Tab. 1). Os resultados mostraram um aumento efetivo da distância intercaninos e intermolares (Tab. 1, Gráf. 1), sendo mais expressiva neste último, bem como um aumento no perímetro e comprimento do arco (Tab. 1, Gráf. 2), não sendo este último significativo. discussão A deficiência maxilar transversa representa uma das deformidades dentofaciais que caracterizam os diversos tipos de má oclusão e caracteriza-se, clinicamente, pela mordida cruzada posterior uni ou bilateral, compensação dos dentes posteriores, apinhamentos e/ou rotações dentárias, além de comprometimento estético por excesso de exposição do corredor bucal 7,8,10,12,14. Pode estar associada a alterações de base óssea no sentido sagital, com prognatismo mandibular, deficiência mandibular, deficiência maxilar, ou ainda, a alterações verticais como a mordida aberta anterior 7. Em adultos, a quantidade de expansão necessária e o comprometimento esquelético parecem representar fatores determinantes para a indicação da ERMAC 7. Ricketts et al. 22 sugeriram que deficiências maxilo-mandibulares maiores que 19,6mm para pacientes com idade superior a 16 anos, justificam tal indicação. No presente estudo, todos os pacientes excederam esse valor. É restrito o número de estudos sobre as alterações dimensionais decorrentes à ERMAC. Em geral, as dimensões dos arcos dentários mais comumente referidas na literatura são o perímetro e o comprimento do arco. Nesse estudo, relacionou-se também as distâncias intercaninos e intermolares. A tabela 1 e gráfico 2 mostram que houve aumento estatisticamente significante no perímetro do arco maxilar com um ganho médio de 4,64mm após os seis meses de contenção, sendo encontrado um valor máximo de 8mm. Tal ganho é muito importante do ponto de vista clínico, uma vez que possibilita melhor forma TAbELA 1 - Médias e desvios-padrão das medidas lineares nos modelos ortodônticos, em vista oclusal, obtidas nos dois tempos avaliados. Teste t para amostras pareadas ao nível de significância de 5%. Medidas (mm) T1 T2 Média±DP (n=13) Média±DP (n=13) p IC 30,92 ± 3,37 36,68 ± 3,24 < 0,001* IM 38,51 ± 3,17 46,52 ± 3,98 <0,001* Perímetro 74,91 ± 7,20 79,55 ± 6,49 <0,001* Comprimento 72,68 ± 7,75 74,40 ± 7,87 0,063 (ns) *Diferença significativa; (ns) Diferença não significativa, p>0,05. Fonte: Dados da pesquisa - PUCRS T IC IM gráfico 1 - Variabilidade das médias das distâncias intercaninos e intermolares em T1 e T T2 68 Perímetro Comprimento T1 T2 gráfico 2 - Variabilidade das médias do perímetro e comprimento do arco em T1 e T2. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar

5 Alterações dimensionais no arco superior decorrentes da Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente da arcada, melhor relação lateral com a bochecha, proporcionando exposição satisfatória do corredor bucal no sorriso e espaço no arco para correção de apinhamentos e/ou inclusão de caninos que estejam possivelmente em posição ectópica. Em relação à distância intercaninos, pode-se afirmar que aumentou significativamente, com média de 5,76mm (Tab. 1, Gráf. 1), como resultado da ERMAC após o período de 6 meses de contenção. Estes achados estão de acordo com Bays e Greco 2 que detectaram diferença de 4,5 ± 3,28mm no mesmo período e Stromberg e Holm 26, que observaram em sua amostra um ganho de 4,8 ± 2,7mm, mesmo após 16,6 meses. No entanto, não podem ser comparados aos dados de Northway e Meade 17, Berger et al. 6, Mossaz e Byloff 16 cujo ganho foi de 3,5mm, 4,84mm e 5,2mm, respectivamente, pois estes foram apreciados imediatamente após a ERMAC. Northway e Meade 17 afirmaram que o valor médio de 3,5mm foi considerado reduzido e isso pode ser atribuído ao fato de que os pacientes com indicação para ERMAC apresentam os caninos freqüentemente localizados por vestibular ou altos no processo alveolar. Com o ganho de espaço anterior eles tendem a alinhar-se e, conseqüentemente, tomam uma posição mais lingual, não mostrando tanto aumento nessa distância total. Infelizmente, neste estudo não se pôde mostrar resultados acerca do ganho obtido na medida intercaninos imediatamente após a fase ativa de expansão, bem como determinar tendência de recidiva nessa medida até os 6 meses de contenção, conforme proposto por alguns autores na literatura: Bays e Greco 2 afirmaram haver uma recidiva de 0,39±0,79mm equivalente a 8,8%, Berger et al. 6 sugeriram uma diminuição de 1,2mm após 1 ano; Basdra, Zoller e Komposch 3, 2-3mm após 2 anos. Já Stromberg e Holm 26 propuseram valores inferiores, equivalendo a 0,2±2,1mm. Nesse estudo, existiu uma similaridade dos resultados obtidos em relação à proporção expansão anterior X expansão posterior, decorrentes da ERMAC, com os dados de Bays e Greco 2, Stromberg e Holm 26, Susami, Kuroda e Amagasa 27, Northway e Meade 17, Berger et al. 6, Matteini e Mommaerts 15 e Anttila et al. 1, que mostraram maior ganho dimensional posterior, ou seja, maior aumento na distância intermolares que intercaninos (Tab. 1 e Gráf. 2) Diferente de diversos autores 4,7,13,18 que afirmaram haver mais expressiva expansão anterior que posterior sugerindo efeitos semelhantes aos efeitos da ERM. Isso pode ser explicado, conforme citado por Shetty et al. 23 em 1994, pela liberação ou não da região pterigóide no ato cirúrgico. Quando essa região é liberada, há maior expansão posterior, inversamente, quando não liberada, uma maior expansão anterior é determinada. Sobre a distância intermolares nos modelos ortodônticos, foi obtido ganho clínico transverso médio de 8,01mm (Tab. 1 e Gráf. 1), levando em consideração o período de 6 meses de contenção. Esse achado foi superior àqueles relatados, por exemplo, por Bays e Greco 2, 5,78mm após o mesmo período de contenção, diferença provavelmente associada à não liberação pterigóide desse estudo, ou ao valor de 7,5mm com recidiva de 0,88mm após um ano, mostrado por Pogrel et al. 20 e Stromberg e Holm 26 com 8,3mm de ganho médio pós-expansão imediata com recidiva de 1,2mm após período de 16,6 meses. A tabela 1 também revela os resultados referentes às alterações no comprimento do arco. Foi perceptível o aumento neste comprimento após seis meses de contenção da ERMAC. A média obtida foi de 1,72mm, não sendo, portanto, considerado significante estatisticamente. Existiu grande variabilidade dessa medida entre os indivíduos nos tempos avaliados. ConCLusões Com base na análise dos resultados obtidos, pode-se citar como alterações dimensionais decorrentes da ERMAC no arco maxilar: expansão do arco maxilar caracterizada pelo aumento significativo da distância intermolares e intercaninos, sendo este mais expressivo na região de molares; aumento do comprimento e perímetro do arco maxilar após seis meses de contenção, sendo significativo apenas para este último, representando, portanto, um ganho clínico dimensional satisfatório no período estudado. 62 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006

6 Maria Perpétua Mota Freitas, Eduardo Martinelli S. de Lima, Susana Maria Deon Rizzatto, Roberto Carvalho C. Massulo, Luciane Macedo de Menezes Dimensional alterations in maxillary arch elapsed of Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion Abstract The purpose of this investigation was to evaluate the dimensional alterations in the maxillary arch elapsed of Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion. The sample consisted by thirteen patients of Graduate Program in Orthodontics of Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Brasil, between 15 and 40 years old, with transverse maxillary deficiency and submitted to SARME, using Hyrax appliance. The maxillary orthodontic casts were analyzed, in occlusal view, before surgery and six months after expansion, using linear measures: intercanine width, intermolar width, arch perimeter and length. Data were analysed by paired t test and Pearson correlation, level of significance at 5%. The results showed significant increase (p<0.001) in intermolar and intercanine widths, mean of 5.76mm and 8.01mm, respectively. There was an increase in the arch perimeter and arch length, but without statistical significance to the last (p= 0.063). It was observed positive correlation of intercanine width with arch perimeter and arch perimeter with arch length. In conclusion, the SARME determined satisfactory expansion of maxillary arch in the posterior and anterior regions, being more expressive in the molar region. In addition, the increase in arch perimeter and length determined a favorable dimensional clinical gain, justifying the indication of this treatment to patients with transverse maxillary deficiency. key words: Dimensional alterations. Surgically assisted rapid maxillary expansion. Maxillary arch. Adults. RefeRênciAs 1. ANTTILA, A. et al. Feasibility and long-term stability of surgically assisted rapid maxillary expansion with lateral osteotomy. eur J Orthod, London, v. 26, no. 4, p , Aug BAYS, R. A.; GRECO, J. M. Surgically assisted rapid palatal expansion: an ut patient tecnique with long term stability. J Oral Maxillofac surg, Philadelphia, v. 50, no. 2, p , Feb BASDRA, K. E.; ZOLLER, J. E.; KOMPOSCH, G. Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion. J clin Orthod, Boulder, p , Dec BELL, W. H.; EPKER, B. N. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod, St. Louis, v. 70, no. 5, p , Nov BELL, W. H.; JACKOBS, J. D. Surgical-orthodontic correction of horizontal maxillary deficiency. J Oral surg, Chicago, v. 37, no. 12, p , Dec BERGER, et al. Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.116, no. 5, p , Dec BETTS, N. J. et al. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. int J Adult Orthodon Orthognath surg, Chicago, v. 10, no. 2, p , Feb BISHARA, S. E.; STALEY, R. N. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 91. no. 1, p. 3-14, Jan CAPELOZZA FILHO, L. et al. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthognath surg, Chicago, v. 11, no. 1, p , Jan CHUNG, CHUN-HIS et al. Maxillary sagittal and vertical displacement induced by surgically assisted rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 120, no. 2, p , Aug GONÇALES, E. S.; POLIDO, W.D. Tratamento ortodôntico-cirúrgico de deficiência transversal da maxila: conceitos para o cirurgião bucomaxilofacial e relato de caso. Rev inst ciênc saúde, Odontol farm Bioquim Vet, Mirandópolis, v. 16, n. 1, p , jan./jun GURGEL, J. A.; SANT ANA, E.; HENRIQUES, J. F. C. Tratamento ortodôntico-cirúrgico das deficiências transversais da maxila. R Dental Press Ortodon Ortop facial, Maringá, v. 6, n. 6, p , nov./dez HAAS, A. J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, Appleton, v. 31, no. 2, p , Apr JACKOBS, J. D. et al. Control of transverse dimension with surgery and orthodontics. Am J Orthodon, St. Louis, v. 77, no. 3, p , Mar MATTEINI, C.; MOMMAERTS, M. Y. Posterior transpalatal distraction with pterygoid disjunction: A short-term model study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 120, no. 5, p , Nov MOSSAZ, C. F.; BYLOFF, F. K. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid palatal expansion. eur J Orthod, London, v. 26, no. 4, p , Aug NORTHWAY, W. M.; MEADE JR, J. B. Surgically assisted rapid maxillary expansion: a comparison of technique, response and stability. Angle Orthod, Appleton, v. 67, no. 4, p , July WERTZ, R. A. Skeletal and dental changes accompaning rapid midpalatal sutures opening. Am J Orthod, St. Louis, v. 58, no. 1, p , July PERSSON, M.; THILANDER, B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod, St. Louis, v. 72, no.1, p , July, POGREL, M. A. et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. int J Adult Orthod Orthognath surg, Carol Stream, v. 7, no. 1, p , PROFFIT, W.; TURVEY, T. A., PHILLIPS, C. Orthognatic surgery: a hierarchy of stability. int J Adult Orthod Orthognath surg, Carol Stream, v. 11, no. 3, p , RICKETTS, R. M. et al. Perspectives in the clinical application of cephalometrics: the first fifthy years. Angle Orthod, Appleton, v. 51, no. 2, p , Apr SHETTY, V. et al. Biomechanical rationale for surgical-orthodontic expansion of adult maxilla. J Oral Maxillofac surg, Philadelphia, v. 52, no. 7, p , July STALEY, R. N.; STUNTZ, W. R.; PETERSON, L. C. A comparison of arch widths in adults with normal occlusion and adults with Class II, Division 1 malocclusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 88, no. 88, p , SILVERSTEIN, K; QUINN, P. Surgically-assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac surg, Philadelphia, v. 55, no. 7, p , July, STROMBERG, C.; HOLM, J. Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. A retorspective long-term study. J craniomaxillofac surg, Stuttgart, v. 23, no. 4, p , Aug SUSAMI, T.; KURODA, T.; AMAGASA, T. Orthodontic treatment of a cleft palate patient with surgically assisted rapid maxillary expansion. cleft Palate-craniofacial J, Pittsburg, v. 33, no. 5, p , Sept Endereço para correspondência Maria Perpétua Mota Freitas Faculdade de Odontologia - prédio 6 - Secretaria de Pós-Graduação Av. Ipiranga, 6681 Sala 209, Porto Alegre RS - CEP: perpetuamf@hotmail.com R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar