2 REVISÃO DA LITERATURA

Transcrição

1 2 REVISÃO DA LITERATURA

2 5 2 REVISÃO DA LITERATURA As primeiras pesquisas sobre a Expansão Rápida da Maxila iniciaram por volta de meados do século XIX. O primeiro trabalho foi publicado em 1860 por ANGELL 2, onde relatou ter conseguido abrir a sutura palatina mediana de uma paciente de 14 anos e 5 meses de idade, com atresia maxilar e falta de espaço generalizado no arco superior. Este procedimento proporcionou a expansão da arcada com aumento transversal e presença de diastema entre os incisivos centrais, sinal clínico que evidenciou a separação dos ossos maxilares e possibilitou o posicionamento de todos os dentes, sem que houvesse a necessidade da extração dentária. A expansão maxilar foi considerada um procedimento de alto risco por autores renomados como Angle e Case nos Estados Unidos. Enquanto isso, na Europa, este procedimento era realizado principalmente por Korkhaus, grande responsável pela reintrodução da expansão maxilar quando de sua visita ao Departamento de Ortodontia da Universidade de Ilinois, em Korkhaus apresentou resultados cefalométricos dos casos tratados com expansão maxilar, o que despertou o interesse de professores do departamento. Dentre estes professores estavam Brodie e Haas. Haas passou a desenvolver estudos em porcos e depois em pacientes que resultaram no desenvolvimento do aparelho que levou o seu nome, o disjuntor de HAAS 26, largamente empregado até os dias de hoje. O primeiro a descrever ERMAC foi BROWN 10, em O autor acreditava que, separando a sutura palatina, estaria ajudando na mecânica de expansão da maxila. Nessa técnica, a sutura palatina mediana era separada com cuidado para não romper a mucosa palatina, pois quando traumatizada, era freqüentemente acometida de processo infeccioso. Essa técnica ganhou destaque no final do século passado, com o avanço da cirurgia ortognática. O maior interesse dos pacientes adultos pelo tratamento ortodôntico em busca de uma melhoria na estética facial, também contribuíram nesse sentido. Em 1961, HAAS 25 publicou um estudo experimental feito em oito suínos, que foram submetidos a ERM por 10 dias, com expansão de 12 a 15 milímetros (mm), realizado por um parafuso expansor inserido em acrílico (dentomucossuportado).

3 6 Injetou alizarina, como corante vital dos ossos, após o período de ativação, em intervalos de 4, 14 e 30 dias. Em seguida, partes da maxila foram analisadas microscopicamente. Baseado nos resultados deste experimento, o autor foi encorajado a reproduzir o seu estudo em 10 pacientes (5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino) da sua clínica, na faixa etária de nove a 18 anos de idade. Observou e analisou telerradiografias em norma frontal e lateral, radiografias oclusais, modelos de gesso, fotografias e informações dos pacientes quanto aos sintomas da expansão. Após a expansão terminada, o autor chegou às seguintes observações e constatações: a) a pressão durante a ativação do parafuso expansor rapidamente desaparece; b) injúrias no tecido mole do palato podem ocorrer; c) as avaliações observadas nas telerradiografias em norma frontal são mais indicadas do que nas laterais; d) a separação da sutura maxilar variou de 3,5 a 8 milímetros; e) o aumento do espaço interno da cavidade nasal variou de 2 a 4,5mm; f) aumento nas distâncias intermolares e interincisivos superiores, demonstrado pelo aparecimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores com fechamento espontâneo entre 4 a 6 meses, provavelmente pela ação das fibras transeptais, divergência das raízes e convergência das coroas; g) verticalmente, ocorreu uma abertura da sutura palatina mediana de forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; h) no arco inferior, os dentes posteriores verticalizaram-se sem nenhuma mecânica, acompanhando os dentes superiores; i) em 40% dos casos, também houve aumento na distância intercaninos inferiores; j) rotação mandibular no sentido horário, aumentando a convexidade facial e a altura facial ântero-inferior (AFAI). Devido à preocupação em eliminar as irritações dos tecidos moles causadas pela impactação de alimentos sob o aparelho expansor com acrílico, BIEDERMAN 9, em 1968, apresentou o aparelho higiênico (dentosuportado), hoje conhecido como Hyrax (Hygienic Appliance for Rapid Expansion), que era constituído por quatro bandas soldadas ao parafuso expansor, diminuindo o desconforto ao paciente. Com o objetivo de avaliar as alterações esqueléticas produzidas pela ERM, WERTZ 57, em 1970, estudou uma amostra de 37 indivíduos do sexo feminino e 23 do masculino, com idade entre 7 e 29 anos e realizou exames pré-expansão, pósexpansão e três meses de contenção. O autor concluiu que quanto maior a idade do paciente, menor seria o efeito ortopédico, devido à maturação esquelética. Na análise da telerradiografia em norma frontal, os ossos maxilares moveram-se lateralmente e houve um aumento da cavidade nasal. O autor também relatou uma

4 7 recidiva de 63% dos casos em pacientes com mais de 18 anos de idade no período após três meses da ERM. LINES 32, em 1975, avaliou a ERMAC realizada em três pacientes, cujo crescimento havia cessado. Para obter a expansão da maxila com sucesso, o autor realizou osteotomias laterais da maxila e uma no palato, com extensão da abertura piriforme ao túber, para a separação da maxila por meio de forças ortopédicas. A conclusão após o estudo foi que a expansão pode ser realizada em pacientes fora da fase de crescimento, desde que com auxílio de osteotomias e que as suturas zigomaticomaxilar, zigomaticotemporal e zigomaticofrontal são as áreas de maior resistência óssea, e não a sutura palatina mediana. As tentativas de ERM em adultos apresentaram como conseqüência inclinações alveolares e dentárias para vestibular, sem promover a abertura da sutura palatina mediana. Com o intuito de eliminar esse efeito, uma sobrecorreção foi proposta por BELL; EPKER 6, em 1976, entretanto, mostrou-se ineficaz devido à dificuldade de controle e perspectiva da recidiva após a remoção do aparelho. Vários tipos de osteotomias foram realizadas para facilitar o movimento lateral da maxila com a proposta de maior estabilidade. Estes autores sugeriram osteotomias diferentes para determinadas correções: correção de deficiência horizontal total bilateral da maxila com mordida cruzada, correção de deficiência horizontal posterior bilateral da maxila com mordida cruzada, correção de deficiência horizontal unilateral da maxila com mordida cruzada e correção de deficiência horizontal posterior unilateral da maxila com mordida cruzada. Os autores concluíram que o sucesso do tratamento de deficiência maxilar bilateral ou unilateral depende diretamente da escolha da osteotomia para a liberação da maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pterigomaxilar. Após a avaliação histológica das suturas intermaxilar e palatina mediana de 24 pacientes com morte acidental, sendo 10 do sexo feminino e 14 do masculino, entre 15 e 35 anos, PERSSON; THILANDER 39, em 1977 concluíram que: a) ocorreu o fechamento dessas suturas na mesma idade que o das demais suturas da calota craniana, entretanto, não no mesmo grau. B) existem variações entre os indivíduos; c) o fechamento das suturas mediana e transversa da maxila, e de todas as outras suturas maxilares aconteceram ao final do crescimento maxilar, aos 14 anos para mulheres e aos 17 para os homens; d) pacientes após a terceira década de vida, a obliteração sutural alcança estágios de resistência praticamente impossíveis de

5 8 serem vencidas pela ação ortopédica isolada, necessitando de auxílio cirúrgico; e) tomado esse conceito como verdadeiro, consideraram mulheres acima de 15 anos e homens acima dos 17 anos como pacientes fora da fase de crescimento. A partir dessa idade, havia indicação da ERM em casos específicos, porém, necessitaria do auxílio de uma cirurgia para diminuir a resistência ocasionada pelas suturas ósseas já consolidadas. WERTZ; DRESKIN 58, em 1977, avaliaram por meio de telerradiografias em norma lateral e frontal 56 pacientes entre 8 e 29 anos submetidos à Expansão Rápida da Maxila. Foram avaliadas em diferentes fases: pré e pós-expansão, póscontenção e ao final do tratamento ortodôntico corretivo. Os autores concluíram que os pacientes com idade mais avançada apresentaram pequena alteração ortopédica; a cavidade nasal aumentou em média 1,5mm e a largura maxilar aumentou em média 2,5mm, alcançando até os 8 mm, principalmente nos jovens. As deficiências transversais da maxila, uni ou bilaterais, em crianças, podem ser tratadas com sucesso por meio da ERM, mas em pacientes com mais de 16 anos, ocorre maior inclinação dentoalveolar, portanto, há a necessidade de assistência cirúrgica. Em 1980, EPKER; WOLFORD 16, defensores dessa idéia, desenvolveram a técnica de expansão unilateral realizada com osteotomias laterais da região pterigomaxilar até região piriforme e osteotomia palatina para minimizar este problema. O parafuso expansor era ativado imediatamente após as osteotomias de quatro a seis quartos de volta para checar o procedimento e garantir a separação óssea. Posteriormente, o paciente era orientado a fazer as ativações num período de seis dias e nova avaliação era realizada verificando a necessidade de mais ativações. O próprio parafuso era mantido como contenção por seis a oito semanas, para expansões menores e por mais dois ou três meses em expansões maiores, de oito a dez milímetros. Para as expansões bilaterais da maxila, indicaram a osteotomia Le Fort I, com osteotomia transversal do septo nasal e sem liberação do processo pterigóide do esfenóide, seguida da ativação do aparelho disjuntor. Segundo os autores, o procedimento cirúrgico poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, com anestesia local, causando pouca morbidade ao paciente no pósoperatório. A ERM é o procedimento de eleição para a correção das dimensões transversais diminuídas, em idades precoces, segundo HAAS 27 em Quando a maturidade esquelética é alcançada, as interdigitações ósseas aumentam com a

6 9 fusão das suturas e há uma mínima expansão maxilar acarretando uma recidiva mesmo quando realizamos sobrecorreções. O autor concluiu que num período de cinco anos de avaliação, a distância intermolares recidivou cerca de 45% quando comparada com a distância intermolares logo após a expansão maxilar. Com o propósito de reduzir a morbidade da cirurgia, em 1984, GLASSMAN et al 19 sugeriram uma simplificação da técnica cirúrgica preconizada por EPKER; WOLFORD 16 para ERMAC. O estudo foi composto de 16 casos tratados em ambulatório com osteotomia que respeitavam o seguinte limite: uma incisão cinco milímetros acima dos ápices dentários, no fundo do vestíbulo, do canino até o segundo molar e a osteotomia percorria da abertura piriforme ao pilar zigomático, lateralmente a parede maxilar. Não foram realizadas as osteotomias da sutura palatina mediana e do processo pterigóide do osso esfenóide, reduzindo os riscos de ocorrer hemorragia. A fim de checar as expansões, as radiografias oclusais foram realizadas para comprovar o surgimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores. O parafuso expansor foi ativado até observar a mucosa palatina isquêmica. Nesse momento o parafuso era desativado até a isquemia desaparecer. O protocolo de ativação do expansor Hyrax ocorreu 3 dias após a cirurgia, sendo que 1mm ocorreu no ato cirúrgico e 2/4 volta nos dias subseqüentes até o planejado. Após o término da expansão o disjuntor deveria ser travado e mantido como contenção por três meses, removido e utilização de uma placa de contenção por aproximadamente três meses. De acordo com os autores, a técnica cirúrgica menos invasiva, sem osteotomia da sutura palatina, reduz o tempo cirúrgico e diminui os riscos de complicações pós-cirúrgicas como: perda de vitalidade dos dentes, devido a ausência de divergência apical dos incisivos centrais, extrusão dos dentes de ancoragem e sangramento nasal. Dentro do propósito de uma cirurgia conservadora para a realização ERMAC, KRAUT 29, em 1984, notou sucesso nas correções das deficiências transversais da maxila, estenose nasal e também problemas relacionados com o comprimento da arcada sem a abordagem da sutura palatina mediana. O autor realizou a ERMAC em 25 pacientes, 14 do sexo feminino com idade entre 15 e 47 anos (média de 24,78 anos) e 11 do sexo masculino com idade entre 17 e 32 anos (média de 22,55 anos), submetidos a osteotomia lateral da maxila, da abertura piriforme ao processo pterigóide do osso esfenóide e obteve êxito em 23 pacientes. Entretanto, 2 pacientes não obtiveram respostas favoráveis e indicou-se a

7 10 abordagem da sutura palatina mediana. A atribuição ao fracasso foi que estes pacientes apresentavam uma sutura palatina mediana muito espessa e calcificada, impedindo a expansão maxilar. LEHMAN Jr.; HAAS; HAAS 31, em 1984, realizaram a ERMAC no tratamento de uma amostra de 56 pacientes, sendo 34 do sexo feminino e 22 do sexo masculino, com idade variando entre 19 e 47 anos e atresia maxilar associada à deformidades dentofaciais. Um disjuntor maxilar tipo Haas foi instalado e a técnica cirúrgica para adultos indicada e utilizada consistiu na osteotomia do pilar zigomaticomaxilar e porção anterior da parede lateral nasal. Em casos de grande calcificação e espessamento da sutura palatina mediana, os autores recomendaram a sua osteotomia. A ERMAC pode ser realizada por meio de uma osteotomia Le Fort I com dois, três e quatro segmentos ósseos, conforme a necessidade e indicação ortodôntica. TURVEY 55, em 1985, tratou 104 pacientes, sendo 76 do sexo feminino e 28 do sexo masculino, com idade entre 10 a 44 anos (média de 24,7 anos) e obteve uma expansão entre três a dez milímetros. A amostra foi distribuída da seguinte maneira: 33 pacientes realizaram a osteotomia em dois segmentos, 62 pacientes em três segmentos e nove pacientes em quatro segmentos. O autor concluiu que este tipo de abordagem permitiu uma maior movimentação óssea em diferentes direções, menores complicações cirúrgicas e boa estabilidade. ALPERN; YUROSKO 1, em 1987, realizaram a ERM em 82 pacientes com menos de 25 anos, 12 do sexo feminino (idade média de 16 anos e meio), utilizando o aparelho bite-plane, semelhante ao Hyrax, no entanto, com recobrimento acrílico das cúspides posteriores. A ERMAC foi necessária em um grupo de 25 pacientes adultos, com idade entre 22 e 43 anos (média de 30 anos), sendo sete do sexo masculino e 18 do feminino. O procedimento foi realizado sob anestesia geral em âmbito hospitalar. A incisão partiu da altura dos incisivos laterais com extensão até os segundos molares por vestibular. A osteotomia percorreu um trajeto horizontal paralela ao plano oclusal e acima dos ápices dos dentes com preservação da sutura palatina mediana e separação dos processos pterigóides do osso esfenóide. Após as osteotomias, a abertura do parafuso foi realizada de seis a oito quartos de voltas. Com este estudo, os autores puderam afirmar que é possível tratar os pacientes adultos com média de 30 anos de idade e atresia maxilar, por meio da ERMAC com procedimentos cirúrgicos conservadores, mínimo de risco e dor.

8 11 BAYS; GRECO 5, em 1992, realizaram a ERMAC em amostra constituía de 19 pacientes, 16 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com idade média de 30 anos. A osteotomia descrita delimitou desde a abertura piriforme ao processo pterigóide do esfenóide sem a sua liberação e a abordagem da sutura palatina mediana. Os autores avaliaram a estabilidade da expansão maxilar, por meio de modelos de gesso, nas distâncias intercaninos, interpremolares e intermolares em três tempos: pré-cirúrgico (T1), imediatamente após a remoção do aparelho ortodôntico (T2) e 6 meses após o término do tratamento ortodôntico, inclusive da contenção (T3) e concluíram que a ERMAC deve ser considerada essencial quando se trata de pacientes adultos. O pequeno risco de danos às estruturas e a grande estabilidade foram importantes fatores para esta conclusão. Os pacientes adultos com atresia maxilar superior a cinco milímetros deveriam ser tratados com ERMAC, segundo POGREL 40 et al, em Para fazer esta afirmação, os autores analisaram uma amostra de 12 pacientes adultos, sendo 8 do sexo feminino e 4 do masculino, com idade entre 16 e 32 anos, com média de 23 anos. Os autores preconizaram a instalação do aparelho Hyrax e osteotomias bilaterais do pilar zigomático e sutura palatina mediana para obtenção de uma expansão maxilar significativa em pacientes adultos. A osteotomia lateral não incluiu a abertura piriforme (anterior) e nem a fossa pterigomaxilar (posterior). O protocolo de ativação do aparelho Hyrax seguiu-se imediatamente após o procedimento cirúrgico até atingir um milímetro de separação entre os incisivos centrais superiores. Posteriormente, o paciente foi orientado a ativar o aparelho duas vezes ao dia, de manhã e a noite até a obtenção da expansão desejada. Após três semanas, este recurso apresentou uma média de expansão de 7,5mm na região do primeiro molar permanecendo estável após 1 ano. Foi observada uma pequena recidiva média de 0,88 ± 0,48mm, em todo o grupo. O edema e desconforto foram às únicas queixas pós-operatórias desses pacientes, que tiveram seu retorno às atividades normais numa média de 10 dias. Os resultados levaram a conclusão que a ERMAC em adultos foi um procedimento de baixa morbidade e boa confiabilidade na obtenção e manutenção do aumento transversal esquelético maxilar. Em 1992, MOSSAZ; BYLOFF; RICHTER 38 demonstraram que osteotomias uni ou bilaterais para a correção de discrepâncias transversais da maxila podem ser um recurso efetivo para pacientes com crescimento terminado, principalmente após a segunda década de vida. A amostra deste estudo consistiu de 4 pacientes, 2 do

9 12 sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idade entre 21 e 35 anos. Dois apresentavam mordida cruzada bilateral e dois unilateral. O disjuntor Hyrax foi instalado anteriormente à cirurgia e realizada as osteotomias horizontal, da abertura piriforme à fossa pterigomaxilar, com separação do processo pterigóide do esfenóide e da sutura palatina mediana. Nos casos de mordida cruzada bilateral este procedimento foi realizado bilateralmente, enquanto que na mordida cruzada unilateral, apenas um lado foi envolvido. O aparelho foi ativado 4/4 de volta (1mm) no momento da cirurgia e os pacientes orientados para ativar 1/4 de volta ao dia, com controle semanal até completar a expansão desejada. Após o término da ativação, o próprio disjuntor permaneceu como contenção por 12 semanas e então, foi removido para a instalação de uma contenção removível. Para avaliação dos resultados foram realizados modelos, radiografias póstero-anteriores e oclusais em quatro tempos: pré-expansão (T1), pós-expansão imediata (T2), final da contenção (T3) e 12 meses após a contenção (T4). Os autores observaram alterações das distâncias intermolares e intercaninos superiores, largura maxilar e inclinação alveolar. Nos casos com mordida cruzada bilateral houve a mesma quantidade de expansão esquelética em ambos os lados e inclinação excessiva dos primeiros molares superiores, porém, com recidiva no período pós-contenção. Na mordida cruzada unilateral o lado operado apresentou duas vezes mais expansão esquelética, inclinação e recidiva que o não operado. Os resultados deste estudo demonstraram que a mordida cruzada unilateral em adultos pode ser corrigida por intermédio de osteotomias e expansão rápida da maxila usando a contralateral do lado não operado como ancoragem. Todos os casos operados desta forma apresentaram estabilidade satisfatória. CAPELOZZA et al 12, em 1994, relataram que após várias tentativas de conseguir a ERM ortopédica em pacientes adultos a ERMAC surgiu como um procedimento rotineiro na clínica ortodôntica diária. A amostra desta pesquisa constituiu-se de cinco pacientes da clínica privada dos autores, no período de 1980 a O aparelho utilizado era semelhante ao descrito por Haas e a técnica cirúrgica adotada preservou a sutura palatina mediana da maxila e a parede lateral do nariz, portanto, apenas as osteotomias vestibular e anterior, preconizadas por EPKER; WOLFORD 16 foram realizadas. O parafuso expansor foi ativado após a osteotomia, até promover o rompimento da sutura mediana da maxila, evidenciada clinicamente pela separação dos incisivos centrais superiores. Em seguida, o

10 13 expansor era totalmente desativado e, após um período médio de 48 a 72 horas, o expansor passava a ser ativado 2/4 de volta ao dia, até que a expansão almejada fosse considerada satisfatória. Os autores concluíram que a ERMAC possui vantagens na qualidade e quantidade da expansão obtida e está indicada para pacientes fora da fase de crescimento que: 1- necessitem de uma grande expansão de base óssea; 2- tenham perda óssea horizontal na região posterior da maxila, mesmo que em nível aceitável para um tratamento ortodôntico convencional; 3- não aceitem o desconforto presumido na evolução da Expansão Rápida da Maxila; 4- tenham tentado sem sucesso, a expansão ortopédica ; 5- tenham mais de 30 anos de idade. BETTS et al 8, em 1995, alertaram sobre a importância do diagnóstico diferencial da deficiência transversal maxilar, especialmente para pacientes adultos, pois a etiologia é multifatorial, e inclui fatores congênitos de desenvolvimento, fatores traumáticos e iatrogênicos, além de mascarar a presença de uma deformidade sagital e vertical. Para os autores, um correto diagnóstico deve envolver avaliação clínica e radiográfica, sendo o cefalograma póstero-anterior o mais adequado para identificação e avaliação da discrepância esquelética transversal utilizando alguns pontos radiográficos da análise cefalométrica, desenvolvida por RICKETTS 44 em Quando, em um paciente adulto (15,5 anos ou mais), o índice diferencial transverso maxilomandibular for maior que 5mm, a expansão cirúrgica pode ser indicada. Se o índice diferencial for menor ou igual a 5mm, a expansão ortopédica ou ortodôntica pode corrigir efetivamente ou camuflar o problema esquelético transversal. Segundo os autores, os benefícios do tratamento da deficiência transversal maxilar incluem: melhora na estabilidade dentária e esquelética, uma menor necessidade de extrações para produzir alinhamento e nivelamento, um aumento da visibilidade bucal durante o sorriso, e ocasionalmente, uma melhora na respiração nasal. Segundo BASDRA; ZÖLLER; KOMPOSCH 4, em 1995, as discrepâncias transversais maxilares são rotineiramente corrigidas no paciente em crescimento com aparelhos que separam a sutura palatina mediana e as suturas maxilares associadas. Entretanto, este tipo de expansão palatina rápida não é viável em adultos, por causa do aumento da resistência das suturas. Para estas situações, a ERMAC é um método alternativo que reduz a resistência da sutura palatina mediana para corrigir a constrição maxilar em adultos. Segundo os autores, a ERMAC afeta

11 14 apenas o plano transverso do espaço. Pacientes com problemas esqueletais ânteroposteriores ou verticais são freqüentemente submetidos à osteotomia Le Fort I de dois ou três segmentos. Contudo, eles acreditavam que uma ERMAC, seguida a um procedimento Le Fort I de um segmento, tem menor risco de complicações e produz uma expansão mais estável. Em casos de estreitamento unilateral ou assimétrico da maxila, a ERMAC também poderia ser uma alternativa de tratamento, realizando-se uma osteotomia apenas de um lado, criando uma situação diferente de ancoragem, e o aparelho de expansão produzindo maior translação lateral deste lado. A sobrecorreção de cerca de 2,5mm por lado (5mm no total) é usualmente indicada. Em ambas as situações, a contenção é similar ao de um caso não cirúrgico: o aparelho de expansão deve permanecer no local no mínimo durante três meses após ser encontrada a correção desejada e depois uma contenção deve ser usada por mais um ano. Nos casos em que é requerida a correção ortodôntica posterior à expansão, o aparelho de contenção pode ser substituído após três meses por um arco palatino entre os molares. STRÖMBERG; HOLM 52, em 1995, selecionaram 20 pacientes adultos, com média de idade de 36 anos e três meses, sendo nove indivíduos do sexo feminino e 11 do masculino, submetidos a ERMAC. Foram realizados exames radiográficos panorâmicos, telerradiografias em norma lateral e frontal e modelos de estudo. Depois de instalado o aparelho expansor, os pacientes foram operados sob anestesia geral, realizando-se as osteotomias bilaterais Le Fort I, liberando a maxila do processo pterigóide do osso esfenóide. O início da ativação do aparelho expansor ocorreu após sete dias de pós-operatório, seguindo até a quantidade de correção desejada. A expansão conseguida entre os primeiros molares foi de 7,1 ± 2,4mm e 4,8 ± 2,7mm para os caninos, com uma recidiva após o período de contenção nas regiões respectivamente de 1,2 ± 1,3mm e 0,2 ± 2,1mm. Segundo os autores, era possível realizar uma osteotomia Le Fort I segmentada ou um procedimento cirúrgico total ao mesmo tempo, mas os tecidos palatinos dificultavam a adaptação e poderia ocorrer uma recidiva transversal considerável. PROFFIT; TURVEY; PHILIPS 41, em 1996, observaram que a estabilidade e a previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos variavam pela direção do movimento cirúrgico, pelo tipo de fixação e pela técnica cirúrgica empregada. Em relação à deficiência transversal da maxila, os autores destacaram que, em pacientes tratados na Universidade da Carolina do Norte, com osteotomia tipo Le Fort I, apresentaram

12 15 maior expansão maxilar posterior que anterior e os resultados mostraram-se mais estáveis do que os obtidos com a expansão cirúrgica por meio de osteotomias laterais. Nos estudos sobre a ERMAC, CAPELOZZA; SILVA FILHO 14,15, em 1997, observaram que este recurso deveria ser indicado em pacientes adultos com idade superior a 30 anos que necessitassem de uma grande expansão de base óssea; apresentassem perda óssea horizontal; não aceitassem o desconforto durante a evolução da expansão; apresentassem atresia unilateral real da maxila e em tentativas, sem êxito, da expansão rápida ortopédica. Em 1997, SILVERSTEIN; QUINN 49 relataram que foram possíveis os tratamentos das discrepâncias transversais da maxila com a ERM, entretanto, a estabilidade em longo prazo da expansão está relacionada diretamente à maturidade do esqueleto e às linhas de sutura. Após o fechamento das suturas, o movimento maior com a expansão é a inclinação dentoalveolar, ao invés do movimento esquelético. Poderá, nestes casos, produzir uma sensação dolorosa e a necrose na região de aplicação da força, além de defeitos ósseos na região, associados a uma recessão gengival. As vantagens da ERM-AC incluem uma melhora da saúde periodontal, melhora do fluxo aéreo nasal, eliminação da discrepância dentária negativa, com diminuição do número de extrações dentárias e uma melhora na estética, com um sorriso mais amplo e diminuição do corredor bucal. Indicaram a realização da ERMAC em qualquer caso, em que a expansão ortodôntica tenha falhado e a resistência das suturas precise ser superada, na presença de deficiências transversais maiores que 5mm em pacientes adultos. Uma discrepância menor que 5mm poderia ser tratada ortodonticamente com uma camuflagem. Quando a discrepância for maior do que 7mm, a ERMAC está definitivamente indicada. Para os autores, a ERMAC ocorre primariamente em caninos e menos em molares, porque as articulações posteriores da maxila não são separadas e as paredes laterais do nariz e o processo palatino são deixado intactos, limitando a expansão posterior. Já a osteotomia Le Fort I segmentada, produz mais expansão na região de molares que na de caninos. BERGER et al 7, em 1998, estudaram a estabilidade da ERMAC e compararam com a expansão ortopédica, para avaliar as alterações dentárias e esqueléticas. A amostra foi composta de 52 pacientes, divididos em dois grupos: 1) Ortopédico, constituído de 24 pacientes: 14 do sexo masculino e 10 do sexo

13 16 feminino, com idades variando de seis a 12 anos (média de oito anos e seis meses); 2) Cirúrgico, constituído por 28 pacientes: 12 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com idades variando de 13 a 35 anos (média de 19 anos e três meses). Foram obtidos modelos de gesso e telerradiografias em norma frontal imediatamente antes e após a disjunção, e após um ano. Os autores concluíram que, clinicamente, não existiram diferenças na estabilidade da expansão ortopédica e cirúrgica, porém, houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, nas distâncias intercaninos e intermolares, as quais, no grupo cirúrgico foram maiores. Nos estudos sobre a ERMAC, TAVARES; STUANI; MEDEIROS 53, em 1999, relataram que este procedimento era mais indicado em adultos jovens para diminuir a resistência à expansão por meio de osteotomias nas tábuas ósseas vestibulares. Essa resistência aumentava com a idade, pois ocorria um incremento na interdigitação da sutura palatina. Embora existam poucos relatos sobre a morbidade da ERMAC, MEHRA et al 37, em 1999, relataram que as complicações no pós-operatório da ERMAC eram incomuns e que o risco de sangramento poderia aumentar se a lâmina pterigóide fosse separada da maxila. Seria necessária, nos casos de grande discrepância transversal, a liberação do processo pterigóide do osso esfenóide para obter uma verdadeira expansão óssea. Segundo os autores, o período mais crítico em que uma hemorragia poderia ocorrer seria nas duas semanas seguintes à cirurgia. Em 2000, SCHIMMING et al 47, realizaram a ERMAC em 21 pacientes operados pela técnica cirúrgica descrita por GLASSMAN et al 19 em As cirurgias foram realizadas durante o período de 1991 a Com esta abordagem menos invasiva obtiveram bons resultados em 20 pacientes, sendo que apenas um paciente da amostra desenvolveu fratura no processo alveolar em um dos lados, devido à ossificação da sutura palatina mediana. A expansão média atingida nos primeiros pré-molares foi de 5,9 mm e nos primeiros molares de 6 mm. Os autores concluíram que era necessária a separação da sutura palatina mediana com auxílio da cirurgia, em pacientes acima dos 30 anos de idade. Em 2002, PROFFIT; FIELDS Jr. 42 relataram que a expansão palatina ortopédica não seria eficiente em adultos devido à resistência crescente das suturas. Na ERMAC, as osteotomias deveriam ser realizadas, para reduzir a resistência, sem livrar totalmente os segmentos maxilares. Os autores comentaram que quando o

14 17 paciente necessitava de uma cirurgia maxilar adicional dever-se-ia realizar a osteotomia de Le Fort I segmentada para evitar dois tempos cirúrgicos. O aumento transversal maxilar pode ser conseguido de duas maneiras: por meio da ERM ortopédica ou da ERMAC segundo MAZZONETTO et al 36, em Os autores concluíram neste estudo que a ERMAC com abordagem da sutura palatina mediana e osteotomia Le Fort I deveriam ser realizadas nos casos de deficiência transversal em pacientes com maturação óssea esquelética completa. Quando comparadas as duas abordagens, os autores concluíram que, na osteotomia da sutura palatina mediana há um aumento maior das distâncias intercaninos do que na região de molares, enquanto que na osteotomia Le Fort I há um maior aumento na região dos molares do que nos caninos. MASSULO 34, em 2003, realizou um estudo na Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) no período de 2000 a 2003, em 29 indivíduos, variando de 17 a 40 anos, com idade média de 24 anos, e que foram submetidos a ERMAC com a utilização do aparelho fixo tipo Hyrax. Analisou, por meio de telerradiografias em norma lateral e frontal, as alterações que ocorreram imediatamente após a expansão, logo após a estabilização do parafuso expansor e com três meses de contenção e fez as seguintes considerações: a) houve um pequeno deslocamento maxilar anterior logo após a estabilização do aparelho, com tendência de retorno à posição inicial, decorridos três meses de contenção; b) não ocorreram alterações significativas nas larguras interorbital e interzigomática. Houve um aumento transversal significativo da distância interalveolar superior, nas larguras da base óssea maxilar e da cavidade nasal logo após a estabilização do aparelho, que tendeu a permanecer constante após três meses de contenção; c) constatou-se um deslocamento inferior significativo na região maxilar posterior, logo após a estabilização do aparelho que permaneceu constante após três meses de contenção. A mandíbula deslocou-se significativamente para baixo e para trás logo após a estabilização do aparelho, apresentando tendência de retornar à posição inicial durante o período de contenção; d) tanto a distância entre os ápices como as distâncias entre as coroas dos incisivos centrais superiores aumentaram significativamente logo após a estabilização do aparelho com tendência de retorno à posição inicial, principalmente da distância entre as coroas. Conseqüentemente, houve um aumento significativo no ângulo interincisal após três meses de contenção; e) as distâncias intermolares

15 18 superiores e inferiores aumentaram significativamente logo após a estabilização do aparelho, com tendência de redução da primeira medida e aumento da segunda medida durante o período de contenção. BYLOFF; MOSSAZ 11, em 2004, avaliaram 14 pacientes entre 18 e 41 anos de idade com atresia maxilar. Para pacientes com discrepância menor que 5mm não foram realizadas osteotomias; nos pacientes com discrepância maior que 5mm, realizou-se a osteotomia vestibular com separação do processo pterigóide do esfenóide. Foram obtidos modelos de gesso, radiografias oclusais e pósteroanteriores, antes da expansão (T1), ao término da ativação do expansor (T2) e período de contenção (T3); e concluíram que a Expansão Rápida da Maxila é um procedimento efetivo e as dimensões transversais aumentaram mais nas regiões de primeiros molares e pré-molares que nos caninos e segundos molares. Durante a fase de contenção houve uma pequena recidiva. Houve uma maior recidiva dentária no período de pós-contenção, com média de 28%. GONDO 22, em 2006, avaliou por meio de telerradiografia em norma frontal as alterações dentárias e esqueléticas ocorridas após a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). A amostra consistiu de 17 pacientes com idade média de 24 anos e 1 mês, sendo 11 do sexo feminino e 6 do masculino, que apresentavam atresia maxilar e não tinham sido submetidos à tratamento ortodôntico anteriormente. Todos os pacientes foram radiografados nas seguintes fases: fase Pré-expansão (T1), imediatamente após (T2) e após três meses de contenção com o próprio aparelho expansor (T3), totalizando 51 telerradiografias em norma frontal. Concluiu-se que a ERMAC aumentou a cavidade nasal e largura maxilar mantendose constante após o período de três meses de contenção. As distâncias intermolares superior e inferior aumentaram após a expansão da maxila, e mantiveram-se estáveis no período de contenção. Os incisivos centrais superiores afastaram-se, sendo o maior movimento em nível apical quando comparado com o deslocamento das coroas, produzindo uma divergência das raízes após a expansão. Houve maior movimento das coroas após o período de contenção. Na avaliação vertical da face, houve um maior aumento da altura facial ântero-inferior. A ERMAC é um procedimento que ainda gera muitas dúvidas quanto aos métodos de avaliação, técnica cirúrgica utilizada, morbidade, eficácia clínica e estabilidade de resultados. Com o objetivo de avaliar a eficiência da ERMAC e as alterações esqueléticas maxilares, GOLDENBERG et al 20, em 2007, utilizaram a

16 19 tomografia computadorizada como uma opção atual e ainda pouco divulgada. No período de junho de 2004 a maio de 2005, 15 pacientes, sendo 10 do sexo feminino, foram submetidos a ERMAC. A técnica cirúrgica utilizada constou de osteotomia maxilar do tipo Le Fort I, sem osteotomia da sutura pterigopalatina, associada a osteotomia sagital mediana do palato. O aparelho expansor utilizado foi do tipo Hyrax. Os pacientes foram submetidos a exames de tomografia computadorizada, em tomógrafos de múltiplos detectores, no pré-operatório e após 6 meses. Para a determinação do padrão das alterações transversais e ântero-posteriores, medidas lineares e angulares foram realizadas diretamente na estação de trabalho dos aparelhos de tomografia. Por meio de imagens obtidas nas aquisições tomográficas axiais e em reconstruções coronais, as regiões anterior, média e posterior da maxila foram avaliadas separadamente. Após a avaliação dos resultados observou-se que a confiabilidade do método foi estatisticamente comprovada. Um significativo aumento da área de secção transversa da maxila foi observado (p<0.05). Entretanto, o padrão de expansão transversa não se mostrou uniforme. O aumento das dimensões transversas nas regiões anterior e média foi estatisticamente comprovado. Não foi observada expansão transversa significativa na região posterior da maxila. Ao se avaliar a relação entre a abertura do parafuso expansor e a efetiva expansão esquelética da maxila, observou-se que esta foi menor que a abertura do parafuso, em termos absolutos. O aumento transverso relativo à expansão do parafuso foi estatisticamente maior nas regiões anterior e média da maxila do que em sua região posterior. Em conclusão, a avaliação por tomografia computadorizada para a análise das alterações esqueléticas da região maxilar, em pacientes submetidos a ERMAC é metodologia confiável e reprodutível. A expansão transversa da maxila decorrente do procedimento de ERMAC utilizado no presente estudo acarretou uma expansão não uniforme da maxila, com predomínio da expansão transversa nas regiões anterior e média. Com o propósito de avaliar o comportamento da sutura palatina mediana após ERMAC, LODDI 33, em 2007, utilizou a tomografia computadorizada (TC) para verificar os efeitos transversais da ERMAC com os disjuntores Haas e Hyrax. A amostra consistiu de 40 pacientes do sexo masculino e feminino, com idade entre 18 e 38 anos, sendo que 20 utilizaram disjuntor Haas e 20 Hyrax. Foi realizada osteotomia Le Fort I subtotal, incluindo a abordagem da sutura pterigopalatina e palatina mediana. Verificou-se a quantidade de abertura da sutura palatina mediana

17 20 na região anterior e posterior, na intersecção dos ossos palatinos, por meio de TC, em dois tempos, pré-expansão e imediatamente após a expansão. Um paquímetro digital foi utilizado para medir a abertura do parafuso expansor nos dois aparelhos. Como resultado deste estudo observou-se que, para o grupo Haas, a abertura média da sutura palatina mediana foi de 5,19mm e do parafuso expansor 8,78mm, enquanto que para o grupo Hyrax, 5,85mm e 8,51mm, respectivamente. A abertura da sutura palatina mediana correspondeu a 60% da abertura do parafuso expansor no grupo Haas e 69,2% no grupo Hyrax. Ambos os grupos apresentaram abertura da sutura palatina mediana em forma paralela e a proporção entre a abertura da sutura e parafuso expansor foi maior no grupo Hyrax.