ROSANY VALVERDE GONÇALVES DA SILVA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NITERÓI RJ

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1 ROSANY VALVERDE GONÇALVES DA SILVA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NITERÓI RJ 2012

2 ROSANY VALVERDE GONÇALVES DA SIVA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentora, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce NITERÓI 2012

3 Apresentação da Monografia em / / ao curso de Especialização em Ortodontia. Membros: ALEXANDRE LUIZ QUEIROZ PONCE ANA LUIZA JUNQUEIRA PONCE JOSE LUIS MUNOZ Aprovada com nota e menção.

4 DEDICATÓRIA A Deus pela essência da minha existência. A meus pais a quem Deus confiou a minha educação. Ao meu esposo Uenes e as minhas filhas Karen e Carolina; os quais amo muito, pela compreensão durante o tempo de realização deste trabalho.

5 AGRADECIMENTOS Muitas pessoas contribuíram bastante com tempo, dedicação, capacidade profissional e conhecimentos o que tornou possível a conclusão do curso e a realização deste trabalho. Meus agradecimentos a todos os Doutores, mestres e professores que tornaram possível a realização deste curso. Principalmente aos professores Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce, Ana Luíza Junqueira Ponce, João Bosco Vaz Lanna, Tasso Dorchete Coutinho, Alessandro Veraldo, Sérgio Soares e ao Prof. Ricardo Pessoa por estarem sempre dispostos a passarem seus conhecimentos técnicos científicos durante os trabalhos na clínica, no laboratório e em sala de aula. A todos os funcionários da Orthodontic pelo carinho e estarem sempre prontos e dispostos a nos auxiliarem em tudo que foi possível. Especialmente Fátima, Ketiléa, Átila, Edelman, Magna e a todos os outros.

6 RESUMO A Expansão Rápida da Maxila (ERM) é um procedimento que tem como objetivo aumentar o diâmetro do arco maxilar, por intermédio de aparelhos ortopédicos, seja ele dento suportado, dento-muco-suportado, ancorado sobre minimplantes ou ainda com cobertura oclusal fazendo com que ocorra a disjunção palatina. Onde o mecanismo de ação dessa técnica é o rompimento ou a separação ortopédica da sutura palatina mediana, ocasionando um afastamento dos processos alveolares, promovendo assim a expansão transversal da maxila gerando dessa maneira um aumento de espaços no perímetro do arco dentário superior aliviando o apinhamento, corrigindo mordidas cruzadas sem afetar de forma desfavorável o perfil facial. Essa mecânica é importante para corrigir as maloclusões mais prevalentes nas clínicas ortodônticas as quais tendo como etiologias genéticas, fisiológicas ou em decorrência de hábitos parafuncionais. Esse cuidado com a correção transversal dos arcos dentários já tem sido pesquisadas há décadas, encontrando-se os primeiros relatos científicos datados de 1860 (ANGELL), e atualmente é consagrada a idéia de que a correção transversal dos arcos dentários é fundamental para uma boa finalização ortodôntica em tratamentos com arcos atrésicos e para garantir uma boa harmonia entre as bases apicais. Apesar da grande importância dessa técnica de tratamento, tem-se provocado grandes controvérsias na especialidade ortodôntica devido à questão da estabilidade no aumento das dimensões do arco dentário superior. Com esse intuito é que foi possível a realização dessa revisão da literatura, conhecendo os tipos, métodos de utilização empregados pelos vários autores pesquisados, assim como os resultados obtidos. Chegando assim a conclusão de que com o emprego dos aparelhos de ERM, obteve-se um aumento transversal significante, através da distância intercanino e intermolar, corrigindo assim a mordida cruzada posterior. Houve também um aumento do perímetro do arco superior permitindo a correção do apinhamento. E devido ao tempo de ossificação da sutura palatina e visando o menor efeito de recidiva (que está em torno de 40%), o aparelho deve ser mantido passivo por 6 meses como forma de contenção para adquirir-se uma maior estabilidade e um prognóstico mais favorável. Palavras-chave: Atresia. Expansão. Estabilidade.

7 ABSTRACT The rapid maxillary expansion (RME) is procedure that aims to increase the diameter of maxillary arch by means of braces, it is supported dental, tooth-mucosasupported, anchore on minimplantes with occlusal coverage or marking disjunction occurs palate. Where the mechanics of action of this technique is the disruption or orthopedic separation of the sutures, causing a departure from the alveolar processes, thus promoting the transverse maxillary expansion there by generating an increase in the perimeter spaces of the upper dental arch reloieving crowding, correcting crossbite not adversely affect the facial profile. This mechanism is important to correct malocclusinons more prevalent in clinical orthodontic which etiologies taking as genetic, physiological or due to parafunctional habits. This concern with the correction of transverse arches have been researched for decades, being the first scientific reports dating from 1860 (Angell), and is currently devoted to the Idea that cross-correction of the dental arches is essential to a good finish orthodontic treatment with atresia arches and to ensure a good harmony between the apical bases. Despite the great importance of this treatment technique, has provoked great controversy in the art orthodontic issue of stability due to the increased dimensions of the upper dental arch. To that end, it was possible the realization of this literature review knowing the types, application methods employed by various authors surveyed, as well as the results obtained thus coming to the conclusion that with the use of the apparatus MRE, gave a significant increase in transverse across the distance intercanino, intermolar and, correcting the posterior crossbite. There was also an increase in upper arch perimeter allowing the correction of crowding. And due to the time of ossification of the sutures and seeking the lower end of recurrence (which is around 40 %), the unit should be kept for 6 months as a passive form of containment in order to get greater stability and a better prognosis favorable. Keywords: Atresia. Expansion. Stability.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Implantes de titânio entre as raízes do primeiro e segundo premolar bilateralmente. 19 Figura 2 - Aparelho para ERMAI instalado. Notar sistemas de ancoragem instalados sobre os molares e implantes. 20 Figura 3 - Seqüência de radiografias oclusais totais da maxila, selecionada aleatoriamente de um paciente do grupo amostral, ilustrando o sistema de escores proposto pelos autores. 23 Figura 4 - Modelos superiores pré e pós tratamento de paciente tratado com AEF (A) e paciente tratado com ERA (B). 25 Figura 5 Abertura da sutura palatina mediana visualizada (Seta), em T2, na reconstrução em 3D (Software Dolphin Imaging). 27 Figura 6 Aparelho disjuntor com cobertura oclusal de acrílico. 29 Figura 7 Cefalograma lateral e localização das grandezas cefalométricas angulares verticais e ântero-posteriores: (1) ângulo SNA; (2) ângulo SNB; (3) ângulo ANB; (4) ângulo SnPP; (5) ângulo PP.GoGn; (6) ângulo SnGoGn; (7) ângulo SnPLoc; (9) Eixo Facial. 30 Figura 8 Fios de referência adaptados às bandas dos molares superiores. 37 Figura 9 Representação dos pontos, linhas e planos cefalométricos. 41 Figura 10 Representação da abertura da sutura palatina por meio da radiografia oclusal. 42 Figura 11 Tratamento da atresia do arco dentário superior na dentição decídua com aparelho expansor tipo Haas. (A) pré-tratamento, (B) Haas instalado, (C) pósexpansão. 44 Figura 12 - Imagem tomográfica mostra a ruptura da sutura palatina mediana. (A) pré- expansão e (B) pós-expansão. 46 Figura 13 Radiografia oclusal inicial da maxila. 49 Figura 14 Radiografia oclusal pós-erm. 49 Figura 15 Aparelho Expansor tipo Hyrax. 57 Figura 16 Telerradiografia em norma frontal: A) pré-expansão (T1), B) imediatamente após a expansão (T2), C) três meses pós- expansão (T3), D) seis meses pós-expansão (T4). 60

9 Figura 17 A Pré-operatório e B Pós-operatório. 63 Figura 18 Pontos, Linhas, Planos e Grandezas cefalométricas. 65 Figura 19 (A) Fase I antes da expansão rápida da maxila, B) Fase II após a expansão rápida da maxila e C) Fase III três meses após a expansão rápida da maxila. 68 Figura 20 Segmentos anatômicos utilizados na análise das radiografias. 70 Figura 21 Software Radioimp com as mensurações das radiografias oclusais. 71.Figura 22 Aparelho de expansão maxilar colado. 78 Figura 23 - Aparelho de expansão maxilar colado: (A) pré-expansão. (B) pósexpansão imediata e mantido por 3 meses como forma de contenção. 79 Figura 24 Pontos de referência. 81

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ERM expansão rápida da maxila ERMAI expansão rápida da maxila ancorada em implantes ERMAC expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente mm milímetros et al e outros & - e RUT ossificação total do osso rádio HAAS aparelho dento-muco-suportado HYRAX aparelho dento-suportado % - porcentagem AER aparelho expansor removível AEF aparelho expansor fixo TCCBs tomografia computadorizada cone beam 3D três dimensões PA póstero-anterior ATM articulação têmporo-mandibular S segundos TC tomografia computadorizada N Násio Ba básio Po pório S sela Gn gnátio Me mentoniano Or orbitário

11 Ar - articular ENA espinha nasal anterior ENP espinha nasal posterior AFAI altura facial ântero-inferior NP linha facial násio-pogônio NBaGoMe ângulo formado pela intercessão dos planos BaN e plano mandibular (GoMe) NsGn ângulo formado pela intercessão das linhas SN e SGn SArGo ângulo formado pela intercessão dos planos SAr e ArGo /1.NB, /1-NB, /1Linha I, IMPA, /1-Jr medidas cefalométricas realizadas para avaliar os incisivos inferiores.

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 13 2 PROPOSIÇÃO 15 3 REVISÃO DE LITERATURA 16 4 DISCUSSÃO 82 5 CONCLUSÃO 86 REFERÊNCIAS 87

13 1 INTRODUÇÃO As más oclusões caracterizadas pela desarmonia entre as bases ósseas maxilar, mandibular e o maciço craniano, são muito prevalentes nas populações em geral. Entre estas desarmonias estão a atresia maxilar, mandibular, as mordidas cruzadas posteriores uni e bilaterais, fazendo parte das alterações verticais. A expansão rápida da maxila (ERM) onde ocorre a separação da sutura palatina mediana é um procedimento para promover mudanças dento alveolares e esqueléticas no intuito de normalizar ou pelo menos minimizar os problemas de ordem transversal. Para a expansão dos arcos atrésicos, são preconizados vários tipos de aparelhos, os quais são classificados de acordo com o tipo de ancoragem utilizados na fixação desses dispositivos. Segundo a revisão de literatura a seguir, pode-se observar que alguns autores como Chiavini et al (2011), preconizam o aparelho dento-suportado, outros o dento-muco-suportado como descreve Filho et al (2007), o ancorado em implantes fixado no palato segundo Garib et al (2007) e ainda há o com cobertura de acrílico na oclusal de acordo com Rossi et al (2010). Possuindo cada aparelho suas indicações, vantagens e desvantagens. O Hyrax que é um dento-suportado é mais higiênico, mas a sua força é toda direcionada para os dentes de suporte. Já o Haas que é dento-muco-suportado, tem a desvantagem de ser menos higiênico devido à resina no palato, mas em compensação a força é dissipada entre os dentes e a base óssea. Os de cobertura oclusal, são colados aos dentes, de fácil confecção e instalação, que além do controle vertical da maxila, possui também algumas desvantagens com relação à higienização, alimentação e procedimentos de remoção. Os aparelhos de expansão rápida da maxila ancorada

14 em implantes ( ERMAI) possuem a desvantagem de ter procedimentos cirúrgicos para a instalação dos implantes. 14 A disjunção palatina em pacientes com maturação esquelética adiantada continua sendo um procedimento incerto e sujeito a danos periodontais em caso de insucesso como relata Albuquerque & Etto (2006). Então para pacientes adultos é preconizado a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC), em que se coloca o disjuntor maxilar, mas tem a fase cirúrgica em que se promove a osteotomia com o rompimento da sutura que já estava ossificada. Esse procedimento é utilizado também quando se quer a disjunção e o avanço maxilar em casos de classe III com a maxila atrésica, solucionando assim o problema transverso e anteroposterior da maxila de acordo com Carlini et al (2007). Baseado na necessidade de um estudo minucioso que responda a algumas questões necessárias, essa pesquisa foi proposta no intuito de mostrar a aplicabilidade, as vantagens, desvantagens, assim como o resultado e o grau de estabilidade da expansão maxilar e conseqüentemente a coordenação com o arco mandibular.

15 15 2 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho através desta revisão da literatura foi avaliar: a) Quais as alterações que ocorrem na forma, comprimento, perímetro, no posicionamento transverso e anteroposterior dos arcos dentários, após a ERM? b) Como fica a inclinação dos molares e do rebordo alveolar após a disjunção palatina? c) Como melhorar a estabilidade dos arcos dentários após a utilização dos aparelhos de expansão rápida da maxila?

16 16 3 REVISÃO DA LITERATURA Scanavini et al. (2006) estudaram a avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax, para isto utilizaram uma amostra que consistiu, de 93 telerradiografias de perfil de 31 pacientes de ambos os gêneros, sendo 16 do gênero masculino e 15 do feminino, com dentição permanente, brasileiros, com idade média de 13 anos e 2 meses no início do tratamento, com dentição permanente e indicação de disjunção maxilar para correção de atresia maxilar. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, e cada grupo foi tratado com um tipo diferente de disjuntor. O grupo I foi composto por 18 pacientes, 9 de cada gênero, com idade média de 13 anos e 6 meses ( 9 anos e 6 meses a 15 anos e 8 meses) no início do tratamento tratados com o disjuntor de Haas. Os do grupo II, distribuídos em 7 do gênero masculino e 6 do feminino, com idade média de 13 anos e 5 meses ( 11 anos e 9 meses a 15 anos e 2 meses). Vinte quatro horas após a instalação do aparelho iniciou a fase ativa com ativação de ¼ a cada 12 horas totalizando, ½ volta ao dia até a sobrecorreção, onde a cúspide palatina do primeiro molar superior tocava na cúspide vestibular do primeiro molar inferior. Essa fase ativa durou em média de 11 a 14 dias nos dois grupos da amostra. Após o término da fase ativa o parafuso expansor foi estabilizado com resina acrílica, e o aparelho mantido passivamente por 90 dias, para a reorganização da sutura palatina mediana. Após essa fase passiva o expansor foi removido e feita contenção móvel de acrílico por 6 meses. Após o término da disjunção os pacientes foram submetidos a tratamento ortodôntico com a técnica de Edgewise para a finalização do caso. Cada paciente obtiveram três telerradiografias laterais em oclusão cêntrica, antes da instalação do aparelho, ao final da fase ativa de expansão e ao final da fase de nivelamento ortodôntico, as

17 quais foram submetidas a traçado cefalométrico manuais. Concluindo-se que segundo a metodologia e os dois tipos de aparelhos empregados os resultados para os dois grupos as modificações foram semelhantes, tanto com relação ao posicionamento da maxila no sentido antero-posterior em relação à base do crânio, quanto ao posicionamento da maxila no sentido vertical. Ocorrendo um deslocamento vertical da maxila para baixo sem rotação. 17 Ennes & Consolaro (2004) avaliaram a sutura palatina mediana: avaliação do grau de ossificação em crânios humanos para isto foi avaliados 28 crânios humanos sob os critérios de análise macroscópica, estereomicroscópica e radiográfica. A fase do desenvolvimento cronológico foi assim determinada: criança (indivíduo que não atingiu a puberdade (0 a 12 anos); adulto jovem (púbere) indivíduo entre a infância e a maturidade (13 a 18 anos); adulto (19 a 60 anos); idoso, aquele que atingiu a senilidade. Na análise macroscópica, observou-se o aspecto das margens ósseas da sutura palatina mediana descrevendo-o textualmente. Para verificar o sentido de ossificação da sutura foi relacionado o grau de maturidade óssea com a morfologia da disjunção em radiografias oclusais totais da maxila. Foi verificada uma tendência à forma triangular nos indivíduos mais maduros e uma tendência ao paralelismo das margens ósseas em indivíduos mais jovens. A divergência das margens ósseas, conferindo um aspecto de V, com o vértice no sentido posterior se relacionariam com o sentido póstero-anterior do processo de ossificação na sutura palatina mediana e amadurecimento das suturas faciais na extensão dos pilares posteriores: zigomáticos e pterigoideus. Quanto maior a maturidade esquelética, maior tendência a forma triangular na obtenção da disjunção, indicativa de maior resistência das junções ósseas da base do crânio; do

18 segmento posterior da sutura palatina mediana, quando ossificado e do amadurecimento das suturas faciais no trajeto dos pilares posteriores. Nesses casos a tensigridade do sistema esquelético mais maduro dificultaria a manutenção dos resultados e haveria mais recidivas Sendo concluído que a sutura palatina mediana no homem ossifica-se especialmente a partir da fase adulta, estabelecendo pontes de ossificação entre as margens ósseas. Essa ossificação inicia-se no processo palatino posterior e evolui no sentido anterior conferindo um aspecto de V, com o vértice posterior. E radiograficamente não foi possível avaliar o grau de ossificação na sutura palatina mediana. 18 Garib et al (2007) estudaram a expansão rápida da maxila ancorada em implantes (ERMAI) na dentadura permanente em que o aparelho desenvolvido para a realização da ERMAI, ancora-se posteriormente nos primeiros molares superiores e anteriormente a dois implantes de titânio entre as raízes do primeiro e segundo pré-molar, bilateralmente. Específico para ERMAI, com desenho adequado e de menores dimensões possíveis, para fornecer a estabilidade necessária diante das forças geradas pela expansão rápida da maxila. O diâmetro dos implantes é de 3 mm e comprimento variando entre 7 e 15mm, formado por uma porção intermediária, transmucosa e outra com rosca. Este estudo foi desenvolvido em crânio seco humano. Para a confecção do aparelho utilizando-se o parafuso expansor Hyrax, em que suas extensões posteriores são soldadas nas bandas dos primeiros molares, enquanto suas extensões anteriores são adaptadas a um anel intermediário, de modo a permitir suas fixações aos implantes por meio de um parafuso. A seqüência cirúrgica é feita por um cirurgião seguindo os protocolos para a instalação de implantes utilizados na reabilitação protética, porém apenas uma fase cirúrgica se

19 faz necessária. Logo após a colocação dos implantes, as bandas devem ser adaptadas nos primeiros molares e a moldagem de transferência executada para a confecção do aparelho expansor. As bandas e os análogos dos implantes são posicionados no molde. A seguir vaza-se o gesso obtendo-se o modelo, em que um anel intermediário, onde a extensão anterior do parafuso será soldado, é fixado aos análogos por meio do parafuso, tendo-se então o modelo de trabalho. Após a confecção laboratorial do aparelho o expansor é primeiramente cimentado aos primeiros molares. Em seguida os anéis intermediários estarão localizados sobre os implantes e são fixados a eles por meio de parafusos. Conclui-se que com a idealização deste novo tipo de ancoragem em estudos experimentais devem ser levados para a sua aplicabilidade clínica. Já que questões como velocidade de ativação do parafuso, estabilidade dos implantes diante das forças ortopédicas expansoras e o protocolo adequado para inserção dos parafusos deverão ser ainda melhor estudados. 19

20 20 FIGURA 1 Implantes de titânio entre as raízes do primeiro e segundo premolar bilateralmente. FIGURA 2 Aparelho para ERMAI instalado. Notar sistemas de ancoragem instalados sobre os molares e implantes. Fonte: Garib et al, (2007) Albuquerque et al (2006) estudaram a previsibilidade de sucesso na disjunção palatina avaliada pelo estágio de maturação esquelética. Para isto a amostra foi constituída de trinta e oito radiografias oclusais de indivíduos leucodermais, jovens com idades entre dez anos e três meses a vinte oito anos e quatro meses, a idade média da amostra foi de dezesseis anos e oito meses. Sendo quatorze do gênero feminino e cinco do gênero masculino. Os pacientes se submeteram a tratamento com disjuntores palatinos dos quais. Para isso dezenove radiografias foram tomadas antes da cimentação dos disjuntores e dezenove foram

21 tomadas após a fase final de ativação destes aparelhos. Todos os pacientes tiveram sua idade esquelética determinada pela radiografia da mão e punho. Estes pacientes apresentavam indicação para expansão rápida da maxila através de expansores maxilares fixos dento suportado (Hyrax) como primeira etapa do plano de tratamento de má oclusão como mordida cruzada uni e bilateral e com tendência a má oclusão de classe III por deficiência maxilar. O emprego da radiografia da mão e punho foi utilizada para a investigação, junto a uma radiografia oclusal superior total realizada antes do início da ativação do aparelho Hyrax e uma radiografia oclusal realizada imediatamente após o período de ativação do aparelho. O método de medição clínica empregado para verificação da ocorrência da disjunção palatina foi a presença do diastema interincisivo superior, o qual foi complementado com o exame radiográfico oclusal. A amostra foi dividida em dois grupos, sendo um grupo denominado estágio de RUT, correspondente aos indivíduos da amostra que apresentavam a ossificação a ossificação total do osso rádio e o outro grupo denominado não RUT, correspondente aos indivíduos que ainda não apresentavam o estágio de ossificação total do osso rádio. Após a realização deste estudo, podese concluir que não foi possível a previsibilidade de sucesso da disjunção palatina baseado na correlação com a ossificação total do osso rádio. Portanto a disjunção palatina em pacientes com maturação esquelética adiantada continua sendo um procedimento incerto e sujeito a danos periodontais em caso de insucesso. 21 Silva Filho et al (2008) estudaram a ossificação da sutura palatina mediana após o procedimento de expansão rápida da maxila: estudo radiográfico, para isto reuniu uma amostra constituída de trinta e oito pacientes variando entre seis e onze anos, com idade média de nove anos, sendo dezenove meninos e

22 dezenove meninas utilizando o aparelho expansor fixo tipo HAAS. A ativação do aparelho expansor constou de uma volta completa por dia sendo 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, durante um período de sete dias. Utilizou-se a radiografia oclusal total da maxila para o diagnóstico da abertura da sutura palatina mediana e para o acompanhamento da neo formação óssea subseqüente. As radiografias foram realizadas no estágio de pré-expansão, mensalmente durante o período experimenta e na fase de contenção, com o aparelho expansor mantido na boca, por um período médio de 4,5 meses. As radiografias foram digitalizadas em um scanner com leitor de transparência com uma ampliação de 100%. Após a conclusão da digitalização as imagens foram dispostas lado a lado obedecendo a uma ordem cronológica crescente. Dois examinadores com formação em ortodontia classificaram as imagens da sutura palatina mediana nas radiografias oclusais totais da maxila, tendo como referência a imagem da pré-expansão em escores que variam de 1 a 4. 1-Ausência de ossificação; 2-Ossificação difusa; 3-Ossificação difusa e presença das margens ossificada delineando a sutura nova; 4-Sutura nova ossificada. Com este estudo os resultados revelaram que é necessários pelo menos três meses para a completa neo formação óssea da sutura palatina mediana, mediante análise da imagem radiográfica oclusal, durante a fase passiva da expansão rápida da maxila. Entretanto, devido à variação individual no tempo de ossificação da sutura palatina e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se que o aparelho seja mantido passivo por pelo menos seis meses. A imagem avaliada radiograficamente se mostrou confiável para a determinação da época correta de remoção do aparelho expansor. 22

23 23 Fig.3-Seqüência de radiografias oclusais totais da maxila, selecionada aleatoriamente de um paciente do grupo amostral, ilustrando o sistema de escores proposto pelos autores. Fonte: Silva Filho et al (2008) Pinto et al (2006) fizeram um estudo sobre a avaliação da inclinação dentoalveolar e dimensões do arco superior em mordidas cruzadas posteriores tratadas com aparelho expansor removível e fixo e para a realização deste estudo foram selecionados modelos de estudo de 31 crianças portadoras de mordida cruzada posterior, de ambos os gêneros, de diversas etnias e na fase de dentadura mista. Destas crianças, 15 foram tratadas com aparelho expansor removível (AER) tipo placa de Hawley modificado com parafuso expansor palatino ( ,

24 Dentaurum) centralizado e as demais 16 crianças foram tratadas com expansão rápida da maxila obtida com o aparelho expansor fixo (AEF) tipo Hyrax ( , Morelli). Com a finalidade de avaliar as diferenças produzidas pelos dois tipos de tratamento nas dimensões e formas de arco, foram realizadas medidas nos modelos de estudo iniciais e finais desses pacientes. Os pacientes tratados com AER tiveram seu parafuso ativado ¼ de volta por semana até o descruzamento da mordida com sobrecorreção de até 1 mm de cada lado, pelo período de 8,5 meses ( 4 a 11 meses). Já os pacientes tratados com AEF tiveram o parafuso ativado ¾ de volta do parafuso no ato da instalação e mais ¼ de volta pela manhã e ¼ à tarde todo dia pelo período médio de 2,5 semanas até descruzar a mordida, também com sobrecorreção de até 1 mm de cada lado. Após o descruzamento da mordida, o parafuso foi estabilizado pelo período médio de 5 meses (3,5 a 8,5 meses), quando foi removido. As dimensões do arco superior foram analisadas por meio da distância intercaninos ao nível de cúspide e cervical e da distância intermolares ao nível de cúspide mésio-vestibular e cúspide palatina nas imagens escaneadas da oclusal do modelo superior. Analizou-se a forma do arco e inclinação dentária verificando o contorno do palato por meio do ângulo formado pelos hemi-arcos, pelo ângulo do processo alveolar direito e esquerdo, pela profundidade do palato e pelas inclinações dos primeiros molares permanentes superiores utilizando o ângulo oclusal direito e esquerdo. Estas medidas foram tomadas a partir da imagem do contorno do palato e dos molares obtida com auxílio de template ajustável pressionado ao nível da cúspide palatina dos primeiros molares permanentes superiores do modelo de estudo do arco superior. Com este estudo concluíram que o AEF promoveu aproximadamente o dobro de expansão e maior inclinação dos processos alveolares em relação ao AER. 24

25 25 A) B) Fig.4- Modelos superiores pré e pós tratamento de paciente tratado com AEF (A) e paciente tratado com AER (B). Fonte: Pinto et al (2006) Baratireri et al (2010) estudaram os efeitos transversais da expansão rápida da maxila em pacientes com má oclusão de classe II: avaliação por tomografia computadorizada cone-beam, e para este estudo foram selecionadas 17 crianças. Dentre essas crianças havia 8 meninos e 9 meninas, com idade média de 10,67 anos e 10,05 anos, respectivamente, com má oclusão de classe II, divisão 1, e deficiência transversal esquelética da maxila. Todos os pacientes foram submetidos

26 ao protocolo de expansão rápida da maxila preconizada por Haas para pacientes até 14 anos. Os aparelhos foram padronizados com fio de aço de 0, 047 de diâmetro e parafuso expansor de 11mm ( Dentaurum, modelo Magnum). A ativação inicial do aparelho foi de uma volta completa(0,8mm) no dia da instalação, e duas ativações diárias de ¼ de volta (0,2mm por ativação, 0,4mm diários) até a face palatina dos molares superiores contatar a face vestibular do molar inferior quando o paciente projetava a mandíbula, até obter relação de classe I. A fase ativa variou de duas a tr6es semanas, quando então o parafuso expansor foi estabilizado com fio de amarrilho 0,012 duplo. O aparelho expansor foi mantido em boca passivo durante os seis meses seguintes, sendo removido ao final desse período. As TCCBs foram solicitadas no pré-tratamento (T1), imediatamente após a estabilização do parafuso expansor (T2), e depois de completados seis meses de contenção, quando o aparelho foi removido (T3). Para a aquisição de todas as imagens tomográficas, foi 26 utilizado o mesmo aparelho de tomografia ( i-cat), de acordo com protocolo padronizado e tempo de escaneamento de 20 s. Os exames realizados em T1, T2,e T3 foram salvos em formato Dicom (digital imaging and communications in medicine) e com auxílio do software Dolphin Imaging versão 11.0, foi possível a reconstrução das imagens tomográficas em 3D e a realização das avaliações. A abertura da sutura palatina mediana foi clinicamente confirmada em todos os pacientes com a abertura do diastema interincisivos do terceiro ao quinto dia após o início da ativação do aparelho expansor, e visualizada na imagem tomográfica realizada em T2. Com o presente estudo foi concluído que os pacientes com má oclusão de classeii avaliados obtiveram aumento significativo da dimensão transversa, tanto esquelético quanto dentário, sem causar alterações nos molares de ancoragem. O período de

27 seis meses de contenção com aparelho expansor de Haas permitiu manter o ganho transversal esquelético e o retorno da inclinação dentoalveolar inicial Fig. 5 Abertura da sutura palatina mediana visualizada (seta), em T2 na reconstrução em 3D ( software Dolphin Imaging) Fonte: Baratieri et al (2010)

28 28 Rossi et al (2010 ) estudaram a avaliação cefalométrica das alterações verticais e anteroposteriores associadas ao uso do expansor maxilar com cobertura oclusal e para o estudo utilizaram uma amostra composta por 25 crianças (13 meninas e 12 meninos ), sem distinção de gênero, raça ou classe social. A média de idades foi de 8 anos e 5 meses ( variando de 6 anos e 11 meses a 10 anos e 11 meses ) apresentando atresia maxilar e mordida cruzada posterior, uni ou bilateral, com indicação para expansão maxilar como primeira etapa do tratamento ortodôntico. As crianças incluídas na amostra não receberam nenhum tipo de tratamento ortodôntico prévio, apresentavam boa saúde geral e bucal e os primeiros molares permanentes superiores e inferiores, irrompidos e em oclusão. Para a documentação ortodôntica, foram obtidas radiografias panorâmicas e oclusais, telerradiografias laterais e frontais, fotografias intrabucais e modelos de estudo. A expansão rápida da maxila foi realizada com aparelho expansor maxilar com cobertura oclusal de acrílico incolor recobrindo os dentes posteriores e um parafuso para expansão palatal de 9 mm posicionado sobre a rafe palatina a aproximadamente 2mm do palato e entre os segundos molares decíduos. O aparelho foi ajustado na boca do paciente de modo a obter-se o maior número possível de contatos oclusais, bilateralmente, e a fixação foi feita com cimento resinoso adesivo dual. As ativações foram realizadas pelos responsáveis pela criança em ¼ de volta a cada 12 horas, iniciada uma semana após a instalação do aparelho. Quando foi observada a sobrecorreção da mordida cruzada, ou seja, quando as cúspides palatinas dos dentes superiores posteriores estavam ocluindo nas cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores, o parafuso expansor foi imobilizado com resina acrílica e realizou-se novo ajuste oclusal. O intervalo médio das ativações foi de 20 dias (variando de 14 a 26 dias) e os pacientes

29 permaneceram com o aparelho como contenção fixa por um período mínimo de 90 dias. Após esse período, o aparelho foi removido e os pacientes utilizaram contenção removível (placa de Hawley) por 6 meses. As telerradiografias em norma lateral foram realizadas antes do início do tratamento (T1) e após a remoção do aparelho expansor (T2). As radiografias cefalométricas foram realizadas de forma padronizada, por um único técnico no mesmo laboratório. Os traçados cefalométricos foram realizados; pelo método manual; por um mesmo examinador, nos cefalogramas laterais, foram localizados e marcados os seguintes pontos cefalométricos. Para a análise do comportamento anteroposterior e vertical das 29 bases apicais, foram utilizadas medidas cefalométricas. Com esse trabalho concluíram os autores, que a expansão rápida da maxila, realizada em crianças com o aparelho expansor com cobertura oclusal de acrílico, não promoveu alterações cefalométricas verticais e anteroposteriores.

30 30 Fig.6 Aparelho disjuntor com cobertura oclusal de acrilico Fonte: Rossi et al (2010) Fig:7 Cefalograma lateral e localização das grandezas cefalométricas angulares verticais e antero-posteriores (1) ângulo SNA; (2) ângulo SNB; (3) ângulo ANB; (4) ângulo SNPP; (5) ângulo GoGn; (6) ângulo SN; (7) ângulo SN Poc; (8) ângulo SN Gn (9) Eixo Facial Fonte: Rossi et al (2010) Chiavini et al (2011) estudaram as modificações de forma e dimensões dos arcos superior e inferior obtidas em modelos de estudo após a expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax, para este trabalho foram avaliados modelos de

31 estudo de 14 crianças com idades entre sete e onze anos. Sendo sete do gênero feminino e sete do gênero masculino, que apresentavam mordida cruzada posterior e necessitavam de expansão rápida da maxila. A terapia para correção desta alteração transversal foi realizada com o aparelho Hyrax. As crianças selecionadas eram leucodermas, portadoras de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, apresentavam ausência de cárie e sem perda precoce de dentes posteriores superiores. Todos os pacientes foram tratados pelo mesmo profissional, seguindo uma padronização dos procedimentos de instalação do aparelho Hyrax, ativação, contenção e remoção do aparelho. O material para a análise constou de três pares de modelos de cada paciente selecionado; o primeiro par obtido no início do tratamento (pré-expansão), o segundo par imediatamente após o período da contenção ativa com o próprio aparelho Hyrax, pelo tempo médio de cinco meses (pós-expansão), e o terceiro par em média 17,2 meses após a remoção do Hyrax (pós-contenção). Estes pares de modelos permitiram a avaliação das alterações de forma, perímetro, comprimento, distâncias lineares transversais do arco, assim como as alterações na inclinação dos molares e rebordo alveolar. Para a construção do aparelho foram selecionadas e adaptadas bandas aos primeiros molares superiores, que deveriam estar inseridas aos dentes no ato da moldagem. Após serem feitas as moldagens de transferências e para evitar deslocamento das bandas no ato do vazamento de gesso pedra no molde, vestia-se de cera utilidade derretida na face lingual das bandas para que as mesmas tivessem maior retenção. Nestes modelos de trabalho foram confeccionados os aparelhos do tipo Hyrax com torno expansor consistindo de um parafuso para expansão de 11mm de abertura com fio de espessura de 1mm, cuja extensão distal foi soldada nas bandas e a mesial tocasse a face lingual dos caninos decíduos. O aparelho então foi cimentado na boca do 31

32 paciente com ionômero de vidro e colado na lingual dos caninos decíduos com resina autopolimerizável. No ato de instalação do expansor tipo Hyrax, todos os pacientes foram submetidos a ¾ de ativação, nos dias subseqüentes, os responsáveis foram instruídos a ativar o aparelho ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à tarde até que houvesse a sobrecorreção da mordida cruzada posterior, ou seja, as cúspides linguais dos molares superiores deveriam tocar as cúspides vestibulares dos molares inferiores sem trespassá-las. Após ser obtido o resultado esperado foi realizada a estabilização o aparelho inserindo fio de amarrilho 0,25 polegadas no parafuso, evitando qualquer movimento do mesmo. Este aparelho foi mantido por um período médio de cinco meses, tempo este que permite a neo formação óssea na sutura palatina mediana. Após este período de estabilização, o aparelho Hyrax foi removido e realizou-se a moldagem de estudo para a confecção do modelo do tempo pós-expansão. Após um período de 17 meses, estes pacientes foram chamados para a obtenção de novos modelos de estudo, referentes ao tempo pós-contenção. Com este estudo foi revelado que os efeitos da expansão rápida da maxila tanto na pós-expansão como na pós-contenção levaram a: Um aumento estatisticamente significante da distância entre os primeiros molares superiores e dos caninos superiores, que conseqüentemente corrigiu a mordida cruzada posterior; uma recidiva de aproximadamente 40% nas distâncias intermolares e intercaninos, indicando a necessidade de sobrecorreção; uma diminuição do comprimento e um aumento do perímetro do arco superior estatisticamente significante, que permite melhor ganho de espaço para melhor alinhamento dentário e correção da mordida cruzada posterior esquelética. 32 Farronato et al.(2011) estudaram os efeitos sagital e vertical da expansão rápida da maxila em oclusões de classe I, II e III e para este estudo a amostra

33 utilizada foi de: 183 pacientes com idade média de 8,7 anos sendo 91 do gênero feminino e 92 do gênero masculino. Desses 65 eram de classe I, 55 de classeii esquelética e 63 de classe III esquelética com mordida cruzada maxilar bilateral. Os critérios de inclusão foram os seguintes: Pacientes sem história de tratamento ortodôntico, não havia problema de crescimento, as radiografias lateral de pré e pós tratamento eram de excelentes contraste, possuíam hipoplasia maxilar transversal e presença de mordida cruzada posterior bilateral. Os critérios para exclusão foram os seguintes: pacientes com anomalias congênitas, tratamento ortodôntico anterior, assimetrias facial ou dentária e anomalias dentais. Todos os pacientes foram tratados com o expansor Hyrax para corrigir a dimensão transversal. Um cefalograma lateral foi tomada antes do tratamento (T0) e um segundo foi tomado depois da contenção (T1). Nenhum outro tratamento ocorreu durante o período estendendo-se desde T0 a T1. O parafuso Hyrax foi ativado duas vezes por dia com ¼ de volta pela manhã e outro à noite por 15 dias. O aparelho foi deixado no local em um estado passivo por 6 meses. Os pacientes foram controlados semanalmente até que a sobrecorreção foi obtida. As diferenças médias no início e no final do tratamento foram avaliadas com uma t-teste. Com este estudo concluiu-se que em relação à base do crânio a maxila avançou de maneira estatisticamente significativa apenas em pacientes de classe III; a mandíbula mostrou uma pequena rotação para trás somente em pacientes classe III, enquanto que na classe II os pacientes mostraram um aumento estatisticamente significativo como resultado de um movimento para frente; o plano palatino mostrou uma pequena rotação para trás após a expansão rápida da maxila em todos os pacientes; um aumento significativo na altura facial anterior ( N-Me ) foi observada somente em pacientes de classe III. Os dados obtidos neste estudo permitem-nos sublinhar o fato de que a expansão 33

34 rápida da maxila pode ser usada em todas as classes esqueléticas com bons resultados sagitais e verticais. 34 Gracco et al. (2010) avaliaram o volume palatal após a expansão rápida da maxila na dentição mista, cuja amostra utilizada foi composta por 30 pacientes, sendo 18 do gênero feminino e 12 do gênero masculino em dentição mista. Foram tratados precocemente com um dispositivo de Haas. A idade média dos pacientes tratados pelo mesmo operador, no inicio da expansão foi de 7 anos e 5 meses todos pacientes tinham boa qualidade dos dentes superiores e sem cáries. Em todos os casos a ativação do dispositivo foi realizada por um único turno de seus parafusos por dia até que a cúspide palatina do primeiro molar superior entrou em contato com a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. Após a conclusão da fase de expansão, o dispositivo foi usado para manter a mandíbula expandida por um período de 12 meses, antes de ser removido. As impressões do arco maxilar foram tomadas em três intervalos diferentes durante o período da expansão: no inicio do tratamento T1, após a remoção do dispositivo (média de 12 meses), T2 e depois de um período de observação antes da segunda fase do tratamento ortodôntico com um aparelho fixo T3 (média de 2,6 anos). Todas as impressões foram feitas em vinil polissiloxano, os modelos de gesso obtidos foram submetidos a digitalização piezoelétrico. Este processamento scan sistema, em conjunto com software apropriado permite o seguinte: (1) reconstrução 3D precisa do modelo, (2) medições precisas e (3) volume do objeto digitalizado para ser avaliado. Com este estudo os autores concluíram que a Expansão rápida da maxila é um meio eficaz para aumentar o volume do palato e permanece estável ao longo do tempo. E a aplicação

35 de tecnologia de engenharia reversa através de laser para digitalização de modelos de gesso para obter virtual 3D supera as limitações de análise em 2D. 35 Barreto et al. (2005) avaliaram transversal e verticalmente a maxila, após expansão rápida, utilizando um método de padronização das radiografias pósteroanteriores, para este trabalho foram selecionadas 20 crianças que apresentavam mordida cruzada posterior e necessitavam de expansão rápida da maxila. Para selecionar a amostra vários requisitos foram observados: crianças de ambos os gêneros com idade entre 7 e 11 anos; portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral; leucodermas; ausência de cáries e sem perda precoce de dentes posteriores superiores; ausência de sinais e sintomas de disfunção da ATM; ausências de displasias ântero-posteriores ósseas graves; ausência de problemas periodontais e de má higiene bucal. Uma vez selecionados os pacientes foram tratados, por meio da expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax. Solicitou-se, para avaliação do tratamento, telerradiografias cefalométrica em norma frontal que foram tomadas pelo mesmo operador. Estas radiografias foram realizadas na fase inicial e pós-expansão. Todos os pacientes que iriam ser submetidos à expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax, passavam antes pelo método de realização das telerradiografias em norma frontal (PA), o qual preconizava o uso de fios de referência, adaptados às bandas dos molares superiores. Para a construção do aparelho, as bandas inicialmente utilizadas na primeira tomada radiográfica foram aproveitadas, tomando-se o cuidado de cimentá-las exatamente na mesma altura em relação às pontas de cúspide mesio e disto- vestibular à borda superior da banda. Os fios de referência com diferentes desenhos, que estavam inseridos nos tubos, foram removidos logo após a realização da radiografia e mantidos guardados

36 para posteriores tomadas radiográficas. Estes fios, pelo fato de se mostrarem radiopacos nas radiografias, serviram como referências na avaliação da expansão. A partir daí, foi feita uma moldagem convencional com alginato e as bandas trans feridas para o molde obtido, que foi então vazado com gesso, de forma a obter um modelo de trabalho. Nesse modelo foi confeccionado o aparelho Hyrax, consistindo de um parafuso para expansão de 11 mm de abertura com fio de 1,2 mm, cuja extensão distal é soldada nas bandas e a mesial toca a face lingual dos caninos decíduos. O aparelho foi então cimentado na boca do paciente, mantendo a altura das bandas, com ionômero de vidro e colado na lingual dos caninos decíduos com resina autopolimerizável. Logo após a instalação, todos os pacientes foram submetidos a três quartos de volta de ativação. Estes foram instruídos a ativar o aparelho um quarto de volta pela manhã e um quarto de volta à tarde até que se sobre corrigisse a mordida cruzada posterior. Obtendo-se o resultado esperado, estabilizou-se o aparelho, com fio de amarrilho 0,25 amarrado no parafuso, por 3 meses. Após este período de estabilização, o aparelho foi removido sem a remoção das bandas, cortando-o com uma broca diamantada nas extremidades. Reposicionaram-se, então, os fios de referência nas bandas e realizou-se a segunda tomada radiográfica póstero-anterior, seguindo o método de padronização. Com base na metodologia empregada e na proposição sugerida pode-se concluir da presente pesquisa que: Foi estabelecida uma metodologia para padronização das radiografias póstero-anteriores o que permitiu avaliações confiáveis; é possível empregar, com confiança, medidas verticais na análise cefalométrica frontal, até então não utilizadas devido à falta de padronização; as medidas verticais avaliadas não se alteraram, significativamente, após a expansão rápida da maxila; transversalmente, a expansão rápida da maxila com o aparelho Hyrax provocou 36

37 efeitos ortopédicos, aumentando a largura da base maxilar e efeitos ortodônticos com a inclinação dos molares superiores para vestibular. Além disso, a largura da cavidade nasal aumentou em todos os pacientes. 37 Figura 8 Fios de referência adaptados às bandas dos molares superiores. Fonte: Barreto et al (2005) Moura et al (2009) estudaram a expansão rápida da maxila através da avaliação de dois métodos de reconstrução 3D por meio de um método laboratorial,

38 neste estudo foi desenvolvido um modelo laboratorial para análise do efeito transverso da expansão rápida da maxila, por meio de diferentes recursos de reconstrução tridimensional a partir de um crânio seco humano. A expansão maxilar foi realizada com um disjuntor tipo Haas, com anéis adaptados aos segundos molares e aos primeiros pré-molares, pois esses elementos apresentavam suas raízes com maior inserção no processo alveolar, oferecendo melhor ancoragem para a realização do procedimento. Para viabilizar a abertura do parafuso expansor (Dentaurum, , com capacidade para 7,5mm de expansão), por tratar-se de um crânio seco de um adulto com maturidade esquelética, uma lima para gesso foi utilizada para romper a sutura palatina mediana, desde a espinha nasal anterior até o ponto de inserção da sutura palatina mediana e sutura palatina transversa. Em seguida, o parafuso foi acionado 4 voltas completas, com uma abertura linear de 3,2 mm, ponto a partir do qual a resistência óssea era suficiente para deformar a chave de ativação do parafuso, não permitindo uma abertura maior. Para a obtenção das TC, o aparelho Asteion (Toshiba, Japan) foi configurado com: 120kvp, 80mA, cortes de 1mm de espessura e 1mm de intervalo, e tempo de exposição de 3,6s. As CBCT foram obtidas através do icat (Imaging Sciences International, Hatfield, PA), configurado com 120Kvp, 30mA, cortes de 1mm e voxel de 0,4mm. A reconstrução tridimensional das estruturas maxilares foi realizada pelo programa Dental Slice v. 2.1 (BioParts Brasília, Brasil) para todos os exames tomográficos. Com isso foi concluído que a utilização de cortes tomográficos, adquiridos tanto por meio de tomógrafo computadorizado de alta resolução quanto por meio da técnica cone beam, possibilita a reconstrução tridimensional da maxila após o procedimento de expansão rápida, com o propósito de possibilitar uma real avaliação da abertura intermaxilar. 38

39 39 Scanavini et al (2010) avaliaram a rotação mandibular após os efeitos da disjunção rápida da sutura palatina mediana, para a realização deste estudo a amostra utilizada foi a seguinte: 93 telerradiografias cefalométricas obtidas em norma lateral de 31pacientes jovens, sendo 16 do gênero masculino e 15 do feminino, com idade média de 13 anos e 2 meses no início do tratamento, apresentando dentição permanente, atresia maxilar severa, os quais foram submetidos à disjunção rápida da sutura palatina mediana previamente ao tratamento ortodôntico corretivo. A amostra foi dividida em dois grupos, de acordo com o tipo de aparelho utilizado, sendo o Grupo I (GI) constituído de 18 pacientes (nove do gênero masculino e nove do feminino) que utilizaram o Haas; e o grupo II com 13 pacientes (sete do gênero masculino e seis do feminino) que usaram o Hyrax. Os aparelhos disjuntores foram adaptados e instalados na boca dos pacientes, onde tiveram uma imediata ativação, acionando-se o parafuso expansor em dois quartos de volta (um quarto realizado pelo profissional e um quarto, pelo acompanhante responsável). Os pacientes ou responsáveis legais foram orientados quanto à higienização e aos cuidados com o dispositivo ortodôntico, sua correta ativação e efeitos esperados. Padronizou-se meia volta por dia (um quarto pela manhã e um quarto à noite) durante 11 a 14 dias em média, estabelecendo-se assim a fase ativa do tratamento. Os dois grupos da amostra foram assistidos a cada três ou quatro dias nessa primeira fase e, na fase de contenção, foram monitorados em visitas mensais por três meses (fase passiva do tratamento). A expansão lateral do arco superior foi considerada satisfatória após a obtenção dos contatos das cúspides palatinas dos dentes superiores contra as cúspides vestibulares dos inferiores, alcançando uma sobrecorreção em cerca de 2 a 3 mm. As telerradiografias foram

40 obtidas em três fases: Fase 1 no início do tratamento; Fase 2 imediatamente após o término da disjunção rápida e Fase 3 ao término do nivelamento dos arcos dentários. As radiografias foram executadas com os pacientes em máxima intercuspidação habitual e lábios em repouso, tendo o plano horizontal de Frankfurt orientado paralelamente ao solo. O desenho anatômico foi elaborado utilizando-se a delimitação das estruturas dentoesqueléticas que permitem a demarcação dos pontos e traçados das linhas e planos cefalométricos, fornecendo uma visualização clara dos padrões cefalométricos a serem estudados. Os efeitos ortopédicos da disjunção rápida da sutura palatina mediana são bem conhecidos e descritos na literatura. À medida que o parafuso expansor é ativado, ocorre a disjunção da sutura palatina mediana, ocasionando um aumento real do perímetro do arco dentário superior; acompanhado de boa estabilidade. Essas respostas ortopédicas podem ser comprovadas nos planos horizontais e frontais. No plano horizontal, a abertura da sutura palatina mediana assume uma forma triangular, visualizada por meio de radiografias oclusais, com o vértice localizado na união das lâminas horizontais dos ossos palatinos com base voltada para os incisivos. Associada a essa abertura de sutura ocorre uma inclinação vestibular dos processos alveolares e dos dentes postero-superiores. Os dois tipos de aparelhos disjuntores demonstraram a sua capacidade em promover a disjunção rápida da sutura palatina mediana, resultando em alterações dento esqueléticas no sentido vertical, com o aumento da altura facial anteroinferior e o abaixamento da mandíbula, girando-a no sentido horário. Esse fato pôde ser comprovado observando-se as mudanças ocorridas no padrão esquelético em norma lateral por meio de sobreposição de telerradiografias. As medidas angulares NBA. GoMe, SArGo e NS.Gn, que avaliaram o posicionamento mandibular, apresentaram um aumento significativo entre as fases início de 40