FACULDADE REDENTOR - ITAPERUNA/RJ INSTITUTO DENTALIS JOÃO MARIANO EXPANSÃO DA MAXILA DISJUNÇÃO PALATINA

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1 0 FACULDADE REDENTOR - ITAPERUNA/RJ INSTITUTO DENTALIS JOÃO MARIANO EXPANSÃO DA MAXILA DISJUNÇÃO PALATINA ITAPERUNA 2012

2 1 JOÃO MARIANO EXPANSÃO DA MAXILA DISJUNÇÃO PALATINA Monografia apresentada ao curso de especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor Orientador: Prof. Alexandre Ponce. ITAPERUNA 2012

3 Dedico este trabalho a pessoas dedicadas que vêm me apoiando no trabalho científico diário, com finalidades nem sempre compreensíveis a olho nu, mas que sustentam toda a minha motivação. Do mesmo modo, a almas sensíveis, familiares, irmãos, amigos e incentivadores que facilitam os embates necessários ao crescimento humano. 2

4 3 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar agradecemos a Deus por possibilitar-nos essa conquista em meio a uma realidade social tão marcante na solidão e na irracionalidade. A Dentalis/Itaperuna/RJ a todo corpo docente desta Instituição. Ao Orientador Alexandre Ponce que com paciência e sabedoria me orientou para que eu concluísse este trabalho.

5 4 SUMÁRIO RESUMO 05 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA EXPANSÃO DA MAXILA - DISJUNÇÃO PALATINA CASOS CLÍNICOS CASO CLINICO CASO CLINICO CASO CLINICO CASO CLINICO PROPOSIÇÃO 35 4 DISCUSSÃO 36 5 CONCLUSÃO 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40

6 5 RESUMO Foi realizada neste estudo, uma revisão bibliográfica da literatura sobre a expansão rápida da maxila como fator de melhora nas más oclusões bucais. Teve como objetivo mostrar o processo de expansão da maxila em pacientes de dentição mista e permanente e o tratamento com disjuntores fixos. A expansão rápida da maxila é considerada um método efetivo para aumentar o eixo maxilar estreito, corrigindo a mordida cruzada e também é capaz de diminuir a resistência nasal da via aérea de níveis associados com a respiração bucal até níveis compatíveis com a respiração nasal, aumentando o volume da cavidade nasal, melhorando assim a respiração e a qualidade de vida dos indivíduos que tem má oclusão. Concluiu-se que a disjunção palatina traz benefícios significativos aos portadores de mordida cruzada posterior dentária ou esquelética e, mesmo efeitos indesejáveis como a abertura da mordida na região anterior durante a biomecânica da disjunção palatal, são compensados com a movimentação de incisivos laterais em mordida cruzada para a linha de oclusão. Palavras-chave: expansão, maxila, má colusão, dentição, disjuntores fixos.

7 6 ABSTRACT We performed this study, a literature review of the literature on rapid maxillary expansion as a factor of improvement in oral malocclusions. Aimed to show the expansion process of the maxilla in patients with mixed and permanent dentition and treatment with fixed circuit-breakers. The rapid maxillary expansion is considered an effective method to increase the narrow maxillary axis, correcting the cross bite and is also able to decrease nasal airway resistance levels associated with mouth breathing to levels compatible with nasal breathing, increasing the nasal cavity volume, thus improving breathing and quality of life of individuals who have malocclusion. It was concluded that the disjunction palate brings significant benefits to patients with posterior cross-bite dental or skeletal, and even side effects such as the opening of the bite in the anterior region during the biomechanics of palatal disjunction, are compensated by the movement of the lateral incisors in cross bite to the line of occlusion. Keywords: expansion, jaw, improper collusion, teething, fixed circuit-breakers.

8 7 1- INTRODUÇÃO Entre os objetivos da Ortodontia e Ortopedia Facial está à correção de discrepâncias sagital, vertical, ou transversal, seja de natureza esquelética, dentária, ou de ambas. Os procedimentos de disjunção maxilar, aparentemente, parecem ser de fácil e simples execução e inúmeros trabalhos têm mostrado a efetividade da Expansão Rápida da Maxila - ERM no tratamento das deficiências transversais (Capelloza & Silva, 1994). Quando a maxila possui deficiência em largura, isto caracteriza a atresia do arco dentário superior, e pode estar presente na criança, no adolescente e no adulto, porque ela não se autocorrige. A mordida cruzada é a má oclusão que está diretamente relacionada com deficiência transversal da maxila, bem como o apinhamento, ou seja, o desalinhamento dos dentes na arcada dentária superior ou inferior (Macedo, 2006). A expansão da maxila através de disjunção é um método ortopédico eficiente para correção de sua deficiência transversal. Ele foi demonstrado há mais de 40 anos, e em torno dele se realizam muitas pesquisas (Tanaka, 2000). Existem, no entanto, muitos aparelhos fixos e removíveis com objetivo de expandir a maxila. Dentre os expansores fixos estão os disjuntores da sutura palatina, como exemplo, Haas, Hirax, e o de McNamara, os quais são fixados nos dentes e acionados diretamente na boca. Tais aparelhos estimulam a remodelação óssea alveolar e com isso, o perímetro do arco aumenta, evitando algumas vezes, as extrações dentárias dos primeiros pré-molares permanentes (Capelloza & Silva, 1994). Contudo, o tratamento com disjuntores fixos, podem ocorrer alguns tipos de iatrogenia, sendo recomendada a observação de detalhes radiográficos, anatômicos e clínicos desde o diagnóstico (para a sua indicação) até a obtenção dos resultados desejados (Macedo, 2006) Os procedimentos de disjunção palatal, aparentemente, parecem ser simples e de fácil execução. No entanto, do diagnóstico para a sua indicação até a obtenção

9 8 dos resultados desejados, todos os detalhes devem ser observados, dos maiores aos menores. O objetivo primordial da disjunção palatal é coordenar as bases dentárias, o que pode funcionar como um auxiliar importante na irrupção de dentes com retenção ou impactação (Tanaka, 2000). O presente trabalho teve como objetivo mostrar o processo de expansão da maxila em pacientes de dentição mista e permanente e o tratamento com disjuntores fixos.

10 9 2- REVISÃO DE LITERATURA 2.1- EXPANSÃO DA MAXILA - DISJUNÇÃO PALATINA Prietsch & Bolognese (1997) avaliaram em três primatas Ceus apella as alterações radiográficas e histológicas ocorridas no periodonto de sustentação dos dentes de ancoragem, quando submetidos, a disjunção palatal. Um animal foi sacrificado e estudado após um período de 10 dias de disjunção, outro aos 240 dias em contenção pos disjunção e o terceiro serviu como controle. O exame histológico do animal sacrificado após a disjunção mostrou um estreitamento do espaço periodontal, em cervical, no lado de pressão, com predomínio de absorção óssea frontal. Nas superfícies radiculares houve extensas, porem superficiais absorções nas faces vestibulares, principalmente nos prémolares. Na região cervical, do lado palatino, foi observado um espessamento do ligamento periodontal, com estiramento das fibras colagenas e proliferação celular. No animal sacrificado aos 240 dias de contenção as fibras principais do ligamento estavam desorganizadas e com pouca evidencia de reinserção nas áreas radiculares absorvidas. Todos os dentes de ancoragem exibiram absorções radiculares mais extensas do que as do animal posdisjunção. Essas lesões foram reparadas, principalmente, por cemento celular, porém de modo incompleto, não restabelecendo o contorno radicular. Ambos os animais exibiram hiperplasias gengivais em vestibular e absorções horizontais das cristas ósseas. O exame da extensão e profundidade das lesões radiculares indicou que o processo de absorção e reparo é mais extensivo do que invasivo, não sendo uma contra-indicação para seu uso clinico. Berger et al. (1998) compararam a estabilidade da expansão da maxila entre um grupo de 28 pacientes com 13 a 35 anos de idade que foram submetidos a expansão rápida da maxila através de cirurgia, com outro grupo de 24 pacientes com idade de 6 a 12 anos, que foram tratados com expansão rápida ortopédica da maxila sem cirurgia. O estudo foi realizado com modelos de gesso antes e após o tratamento e com telerradiografias póstero-anterior, também antes e após o tratamento, para avaliação da efetividade da expansão e sua estabilidade após o tratamento. Como resultados não se verificou diferenças na estabilidade pós

11 10 tratamento, apenas uma quantidade maior de expansão foi realizada nos casos cirúrgicos. Não foram citadas radiografias oclusais. Barbieri et al (2000) pesquisaram que a rugoscopia consiste em analisar as cristas papilares encontradas na abóbada palatina. Na atualidade, acredita-se que este método preencha os requisitos técnicos e biológicos de um processo de identificação humana, quais sejam: unicidade, imutabilidade, praticabilidade e classificabilidade. Verificou-se se após a utilização de aparelho disjuntor palatino, as rugas persistiam como elementos de identificação humana, ou seja, sem nenhuma alteração. Para tanto, por meio de observação direta de um único pesquisador, foram avaliados 18 (dezoito) modelos de estudo pré e pós-tratamento, aleatoriamente selecionados, de pacientes entre 07 (sete) e 15 (quinze) anos de idade que se submeteram à disjunção palatina. Observou-se, na totalidade dos casos estudados, que as rugas mantiveram os mesmos padrões, tendo como pontos mais estáveis suas extremidades mediais. Concluiu-se que a rugoscopia é um método auxiliar confiável na identificação humana, posto que, mesmo em face de alteração decorrente da utilização de disjuntor palatino, elas mantiveram padrões constantes, preenchendo os requisitos para identificação humana. Silva Filho (2001) avaliou a imagem da sutura palatina mediana em sujeitos de menor idade submetidos à expansão rápida da maxila por meio de tomografia computadorizada, após a fase de contenção. A amostra constou de 17 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária compreendida entre 5 anos e 2 meses e 10 anos e 5 meses no início do tratamento. Tomografias computadorizadas foram implementadas para avaliar o comportamento da sutura palatina mediana em diferentes momentos do tratamento. Constatou-se que, após um período médio de 8 a 9 meses de contenção com o aparelho expansor, a sutura palatina mediana mostrou-se completamente ossificada, desde a região da espinha nasal anterior até a espinha nasal posterior. Tal informação esclarece o comportamento da sutura palatina mediana frente à expansão rápida da maxila e reitera o senso comum quanto ao caráter biológico do procedimento. Chagas et al. (2001) verificaram como duas formas diferentes de ativação no aparelho expansor colado influenciam a inclinação axial dos molares superiores permanentes e a quantidade de expansão obtida. Foram selecionadas 28 sujeitos de

12 11 menor idade, sendo 7 do gênero masculino e 21 do gênero feminino. No início do tratamento foram realizadas telerradiografias em norma lateral e póstero-anterior, radiografias panorâmica e oclusal. Foram aleatoriamente divididas em dois grupos: grupo A (14 crianças) o qual foi submetido à ativação do aparelho expansor com um quarto de volta por dia e o grupo B (13 crianças) com quatro quartos de volta por dia. Em ambos os grupos a extensão final de abertura do parafuso expansor foi de 8 mm e após o período de ativação, o expansor ficou estabilizado por 5 meses. Os autores concluíram que em pacientes entre 7 e 10 anos de idade, um quarto de volta por dia de ativação promove um resultado tão efetivo quanto aquele em que é realizado com quatro quartos de volta por dia, não havendo alteração significativa na inclinação axial dos primeiros molares permanentes superiores nos dois grupos estudados. Horst (2001) avaliou a relação existente entre a abertura da sutura palatina mediana através da digitalização indireta da radiografia oclusal de maxila e a abertura (em milímetros) do parafuso expansor. Assim como verificar a relação da abertura da sutura palatina mediana com a idade e o gênero dos pacientes. A amostra foi composta por 50 indivíduos, leucodermas, sendo 25 do genero feminino e 25 do gênero masculino, com idades variando entre 6 e 14 anos. Todos tinham indicação de expansão rápida da maxila por apresentarem mordida cruzada posterior. A expansão da maxila foi realizada através de um aparelho de "Haas modificado". Foram realizadas as ativações (1/4 de volta a cada 12 horas) no parafuso expansor até a expansão máxima planejada. Logo após o parafuso foi fixado e a radiografia oclusal foi solicitada (esta foi feita em até 24 horas após a fixação do parafuso). Através do programa DentScan-Dentview, da APICA Eng. Ltda. - Dental Technologies (R) (1994) foram escaneadas as radiografia e feitas as mensurações. Foram estabelecidas duas medidas: a medida A, que correspondeu a abertura da sutura palatina mediana na crista alveolar, e a medida B que correspondeu a abertura da sutura palatina mediana 1 cm para-posterior da medida A. Os valores obtidos foram analisados estatisticamente. Através do teste de comparação de médias t-student, verificou-se que existem diferenças significativas entre os valores médios obtidos para a região da crista alveolar e 1 cm para posterior. Verificou-se que a expansão média na crista alveolar foi de 4,06 mm com desvio padrão de 0,72, e a expansão média a 1 cm para posterior da crista alveolar

13 12 foi de 2,63 mm com 0,65 de desvio padrão (p = 0,001). Verificou-se através do teste de comparação de médias t-student, que não existem diferenças significativas entre os valores médios obtidos das medidas estudadas entre sujeitos de ambos os sexos. Através dos resultados da análise de correlação (coeficiente de correlação de Pearson) verificou-se que existe uma correlação significativa entre a idade do paciente e a diferença da abertura do parafuso e da abertura da sutura. Vianna et al. (2003), estudaram seis pacientes, com idade entre 7 a 11 anos, com atresia maxilar transversal e indicação para expansão rápida da maxila. O aparelho utilizado em todos os casos foi o Haas modificado. Também foram realizadas telerradiografias póstero-anteriores antes da expansão e imediatamente após o bloqueio dos parafusos. Foram mensuradas distâncias transversais entre 10 pontos anatômicos faciais laterais e avaliados com o auxílio do Programa Dentofacial Planner Plus. Através dos resultados obtidos Vianna et al., concluíram com este estudo que a expansão rápida da maxila extrapola os limites da sutura palatina mediana, o espaço nasal aumenta, e as telerradiografias PósteroAnteriores (P.A.) são importantes meios de avaliação dos efeitos da expansão rápida da maxila. Bizetto et al. (2004) avaliaram e compararam cefalometricamente as eventuais diferenças entre algumas grandezas que caracterizam os tipos faciais no sentido vertical em criança respiradora bucal e nasal. Assim, para este estudo utilizaram 95 radiografias em norma lateral de crianças, com idade entre 6 a 8 anos, com oclusão normal ou má-oclusão classe I de Angle. As variáveis comparadas foram FMA, SN-GoGn, SNGN, AFA, AFP e IAF. A amostra foi dividida em grupos de face curta, média e longa, subdividida em respiradores nasais e bucais. Pela análise dos resultados, concluiu-se que em uma amostra de crianças com oclusão normal ou má-oclusão classe I de Angle, as que possuem respiração bucal e face longa, representam aumento na variável altura facial anterior. Recomendam que para verificar a influência da respiração bucal nas alterações de crescimento nos diferentes tipos faciais, devem ser propostos estudos longitudinais. Bramante & Almeida (2002) fizeram um estudo cefalométrico comparando os aparelhos expansores Hass, Hyrax e o colado com cobertura em acrílico. Esses autores realizaram uma amostra de 64 pacientes, portadores da mordida cruzada

14 13 posterior unilateral e bilateral, dividindo os participantes em três grupos. Todavia, nenhuma diferença estatística foi encontrada entre esses grupos, concluindo-se que os três tipos de aparelhos apresentam o mesmo resultado. Weissheimer et al (2003) avaliaram as alterações cefalométricas ocorridas no tratamento das más-oclusões causadas por deficiência de desenvolvimento do terço médio da face, através de uma abordagem terapêutica que envolveu a disjunção palatal em combinação com a máscara facial. A amostra consistiu de 27 pacientes leucodermas, sendo 13 do gênero masculino e 14 do genero feminino. A idade média ao início do tratamento foi de 9 anos e 7 meses e, ao final do mesmo, de 10 anos e 4 meses. O tempo médio de tratamento foi de 9,4 ± 2,7 meses. Foram utilizados 33 fatores da análise cefalométrica de Ricketts para a comparação dos resultados pré e pós-tratamento. Os valores obtidos foram analisados através do teste t de Student pareado. A maxila sofreu um deslocamento significativo no sentido anterior, acompanhado por uma rotação horária da mandíbula. Os incisivos inferiores foram verticalizados e os incisivos superiores foram vestibularizados. A combinação das alterações de posição maxilares e mandibulares, assim como de seus respectivos processos alveolares, contribuíram para uma melhora significativa nas relações oclusais e esqueléticas dos pacientes em estudo. Buccheri et al. (2004), avaliaram cefalometricamente as dimensões das vias aéreas superiores antes e depois da ERM, em 25 crianças respiradoras bucais com hipertrofia adenotonsilar detectada radiograficamente através de cefalogramas laterais. Os resultados mostraram um aumento na largura da via aérea superior que, frequentemente coincidiram com o relato de melhora da respiração nasal e também foi associado com uma pequena diminuição das dimensões adenóideas. Com isso, puderam concluir com este trabalho que se há uma indicação, um tratamento ortodôntico e ortopédico deve sempre ser considerado em crianças que possuem problemas respiratórios antes de recorrer para uma cirurgia de tonsilectomia. Demonstrando a importância do tratamento multidisciplinar entre pediatras, otorrinolaringologistas, e ortodontistas no diagnóstico e na terapêutica para o paciente respirador bucal, assegurando o melhor e mais completo resultado no tratamento.

15 14 Coelho et al (2004) avaliaram as alterações esqueletais verticais e sagitais da maxila bem como a ocorrência de extrusão dos molares de ancoragem, induzidas pelo procedimento da Expansão Rápida da Maxila (ERM). Foram realizadas terradiografias antes e imediatamente após a fase atua da ERM, conduzidas em 14 pacientes de ambos os gêneros, escolhidos ao acaso, independente da tipologia facial, entre 07 e 14 anos de idade. O aparelho utilizado para a obtenção da disjunção foi do tipo encapsulado, proposto por FALTIN JR. Baseado nas medidas cefalométricas estudadas no primeiro e segundo traçados e na revisão da literatura, verificou-se que a maxila move-se. Principalmente, para frente e para baixo e que a extrusão dos molares pode ser controlada pela presença do plano oclusal no aparelho, o que possibilita um maior controle da rotação mandibular no sentido horário e do aumento da altura facial inferior. Barreto et al. (2005) avaliaram as alterações ocasionadas com a disjunção palatina pelo expansor tipo Hyrax, em 20 crianças de ambos os gêneros, utilizou a telerradiografia em norma frontal, antes e após a expansão. Devido às várias modificações desta radiografia, esses autores fizeram um método de padronização com fios de referência adaptados às bandas dos molares superiores, para não influenciar nos resultados. Concluiu-se que houve a correção da mordida cruzada posterior em todos os casos; em todos os pacientes houve significante inclinação dentária; e que houve aumento na largura maxilar e cavidade nasal. Scanavini et al (2006) avaliaram cefalometricamente os efeitos da expansão rápida da sutura palatina mediana sobre o posicionamento vertical e sagital da maxila, comparando os aparelhos de Haas e Hyrax. A amostra consistiu de 93 telerradiografias obtidas de 31 pacientes jovens, brasileiros, de ambos os gêneros, na faixa etária inicial média de 13 anos e 2 meses. As radiografias foram tomadas ao início do tratamento (pré-disjunção), imediatamente após a disjunção (pós-disjunção) e ao final do nivelamento. Constatou-se que os dois aparelhos disjuntores apresentaram resultados semelhantes, com a ocorrência de deslocamento da maxila em direção inferior, sem rotação, que se manteve ao final do nivelamento e ocorrência de um deslocamento anterior logo após a disjunção, que retornou aos valores pré-disjunção ao final do nivelamento.

16 15 Santos Pinto et al. (2006), avaliaram as diferenças produzidas, pelo disjuntor palatino tipo Hyrax e placa removível com parafuso expansor palatino centralizado, nas dimensões e forma de arco. Foram utilizados modelos de estudo iniciais e finais de 31 crianças de ambos os gêneros, na fase de dentadura mista e com mordida cruzada posterior. Na amostra, 15 foram tratadas por Hyrax e 16 por aparelho removível. Os autores utilizaram como método de avaliação as medidas intercaninos e intermolares, das medidas e distância da inclinação do processo alveolar e inclinação dentária nas imagens escaneadas do arco superior e do contorno do palato, obtido com o auxílio de um Template ajustável e do programa de análises Radiocef Studio. Verificou-se que houve mudança significativa das distâncias intermolares e intercaninos em ambos os grupos e que a expansão proporcionada pelo expansor Hyrax foi de, aproximadamente, o dobro da promovida pelo aparelho removível, proporcionando, este, maior efeito ortodôntico. Na mesma linha de pesquisa. Macedo (2006) evidenciou que a Expansão da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) é um recurso ortodôntico-cirúrgico utilizado no tratamento das más oclusões com deficiência transversal da maxila em pacientes adultos que apresentam a consolidação da sutura palatina mediana. A proposta neste estudo foi a de avaliar as densidades ópticas da sutura palatina mediana antes da ERMAC (fase I), após o fechamento do parafuso expansor (fase II), após 3 meses do fechamento do parafuso expansor (fase III) e após 6 meses do procedimento cirúrgico. A amostra deste estudo foi constituída por 64 radiografias oclusais de 16 pacientes na faixa etária de 18 a 40 anos, sendo 6 do gênero masculino e 10 do genero feminino que necessitavam submeter-se à Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) e com atresia maxilar superior a 5 mm. Foram obtidas as radiografias oclusais e as imagens digitalizadas das quatro fases do estudo. Duas áreas de interesse foram demarcadas nas imagens digitalizadas, uma entre os incisivos centrais superiores e outra após o término do parafuso expansor. Procedeu-se às leituras das densidades ópticas pelo programa Image Tool for Windows por meio do Histograma. Após a análise estatística dos valores obtidos de densidade óptica das regiões analisadas pela Análise de Variâncias (ANOVA) e comparações múltiplas de Bonferroni (complemento da ANOVA), pode-se concluir que: a densidade óptica na região da sutura palatina mediana nas 4 fases estudadas

17 16 apresentou grande variação, compatível com a abertura da referida sutura e posterior neoformação óssea no período pós-operatório; foi observado valor decrescente para as densidades ópticas após o fechamento do parafuso expansor nas regiões A e B ; foi observado que após 3 meses do fechamento do parafuso expansor, as densidades ópticas aumentaram nas regiões A e B. Isso sugeriu neoformação óssea na região da sutura palatina mediana; foi observado que após 6 meses do procedimento cirúrgico, as densidades ópticas aumentaram em relação à fase anterior. Na região A, observou-se que os valores das densidades ópticas não retornaram aos valores pré-tratamento, ou seja, antes da Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). Já os valores das densidades ópticas médias da região B retornaram aos valores iniciais, antes da ERMAC. A análise estatística revelou que após 6 meses do procedimento cirúrgico, houve diferença estatisticamente significante ao se avaliar a região A comparando as fases entre si, porém ao se avaliar a região B não houve diferença estatisticamente significante ao se comparar as fases: I e IV. Vasconcelos et al (2006) evidenciaram que a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida é eficiente para o tratamento de deficiências transversais da maxila em pacientes adultos. Teve como objetivo estudar duas técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida com separação ou não dos processos pterigóides. O estudo de corte contemporânea longitudinal foi composto de 10 pacientes, com anos de idade e com discrepância transversa da maxila de mais de 4 mm. Dois grupos foram estabelecidos de forma aleatória, cinco pacientes em cada grupo, de acordo com a separação ou não dos processos pterigóides. Além disso, em ambos os grupos, foram realizadas as osteotomias dos pilares zigomáticos e da sutura intermaxilar. A discrepância transversal foi medida em modelos de estudo, uma radiografia cefalométrica póstero-anterior avaliou os planos zigomáticos superior e inferior e a distância inter-tuberes e uma radiografia oclusal avaliou a disjunção intermaxilar no período pré-operatório e 30 dias de pósoperatório. Um período de 7 dias foi aguardado após as osteotomias, antes de iniciar a expansão de um quarto de volta por dia. Não houve diferença estatística entre as medidas pré e pós-operatórias. Conclusão: Há poucos estudos controlados na literatura comparando as duas técnicas de expansão cirúrgica da maxila. Estudos com amostras maiores devem ser realizados

18 17 Garib et al. (2006) avaliaram os efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão rápida da maxila, comparando os expansores dentomucossuportado através da TC e dentossuportado. Este estudo foi realizado em oito pessoas do gênero feminino, entre 11 e 14 anos, apresentado classe I ou II com mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Esses autores concluíram que a expansão rápida da maxila ocasionou um significante aumento transverso em todas as regiões aferidas, com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea. O expansor dentossuportado incitou um efeito ortopédico semelhante ao expansor dentomucossuportado, demonstrando que o botão acrílico não representa fator imprescindível para a determinação e a manutenção da separação intermaxilar. Os dois tipos de expansores movimentaram os dentes de ancoragem para vestibular, com um componente de inclinação e translação associados. Em algumas jovens, tal efeito ortodôntico redundou no desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos primeiros pré-molares e primeiros molares, com gravidade maior no grupo do expansor dentossuportado. A presença do apoio acrílico no aparelho dentomucossuportado atenuou, mas não evitou a redução no nível da crista óssea vestibular. Ferreira et al. (2007) utilizaram o Hyrax em 30 pacientes, com média de idade de sete anos e oito meses, com dentadura mista, necessitando de ganho transversal. Esse estudo utilizou a radiografia cefalométrica em norma lateral, tendo sido as tomadas radiográficas efetuadas antes e, em média, dois anos e nove meses após a disjunção. Os resultados foram comparados ao grupo controle que era composto por 30 pacientes, sem tratamento ortodôntico, possuindo média etária de nove anos e quatro meses, nos quais também foram realizadas tomadas radiográficas antes e dois anos e nove meses após a disjunção. Concluiu-se que o aparelho Hyrax não possui, em médio prazo, efeitos indesejáveis, como a inclinação vestibular dos dentes que, de acordo com esses autores, deveria ocorrer, pois este aparelho não possui o apoio mucossuportado, como o disjuntor tipo Haas. Podesser et al. (2007) avaliaram os efeitos da expansão da maxila proporcionados pelo disjuntor palatino tipo hyrax. Eles avaliaram 9 pacientes, seis do gênero feminino e três do gênero masculino, submetendo-os à tomografia computadorizada. Os resultados mostraram um claro efeito na expansão maxilar dos

19 18 pacientes, uma vez que ocorreram mudanças dentárias, alveolares e ósseas significativas. Os disjuntores palatinos apresentam efeitos ortopédicos maiores do que os ortodônticos, apesar deste ser mínimo, sendo promovido pelas forças liberadas pelos expansores palatinos sobre o ligamento periodontal gerando a vestibularização dos dentes posteriores. Azevedo et al (2007) avaliaram modificações cefalométricas decorrentes da expansão da maxila em pacientes adultos, observando as seguintes medidas lineares: largura facial, largura nasal, altura nasal, largura maxilar, largura mandibular e largura molar-maxilar. A amostra constituiu-se de 24 telerradiografias frontais, tomadas antes e imediatamente após as expansões, obtidas de 12 pacientes, ambos os generos, com idade entre 18 anos e dois meses e 37 anos e oito meses. Todos os pacientes foram submetidos à expansão lenta dos ossos maxilares com o uso do aparelho expansor da técnica denominada "reabilitação dinâmica e funcional dos maxilares". Foi utilizado teste estatístico de Wilcoxon pareado, para amostras relacionadas e nível de significância 5%. Ocorreu aumento médio de 1,92mm na largura nasal e altura nasal 2,5mm. Nas medidas lineares largura maxilar e largura mandibular o aumento médio foi de 2,42mm e 1,92mm respectivamente. Para largura facial encontrou-se aumento médio de 1,41mm e largura molar-maxilar 2,0mm, sendo tais alterações estatisticamente significativas, obtidas em um tempo médio de 5,3 meses. Marini et al.(2007) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar, através da técnica digital fotográfica, a relativa dimensão conseguida pela placa removível com parafuso expansor, antes e depois da expansão. Foi utilizado, como amostra, 30 pacientes, entre sete e oito anos, com mordida cruzada posterior, sendo que, desses, apresentavam: 15 com Classe I, seis com Classe II e nove com Classe III, e todos, submetidos ao tratamento com placa com parafuso expansor com duas ativações por dia, até que a cúspide palatina do primeiro molar superior estivesse em contato com a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. Eles realizaram três tomadas para avaliação. A primeira foi antes do tratamento, a segunda depois de três meses da contenção do aparelho e a terceira depois de seis meses usando um aparelho de contenção. Os autores concluíram que houve uma recidiva significativa

20 19 em todos os casos relativamente ao diâmetro transverso dentário, sendo que a sutura palatina mediana permaneceu estável. Defraia et al. (2008) mostraram com seus estudos o efeito do aparelho removível com parafuso expansor em pacientes com mordida cruzada posterior unilateral na dentição decídua e dentadura mista. Eles fizeram comparações através de estudo cefalométrico póstero-anterior utilizando dois grupos. O primeiro grupo consistia em 23 pacientes, sendo 8 do gênero masculino e 15 do gênero feminino, realizando a primeira radiografia antes de começar a expansão, aos seis anos, aos oito anos e no final da ativação, e em seguida, mais uma tomada radiográfica depois de um ano de contenção. O segundo é o grupo controle, composto de 20 pacientes, sendo 9 gênero masculino e 11 gênero feminino, também apresentando mordida cruzada posterior unilateral, apresentando aos cinco anos a primeira observação e aos sete anos a segunda. De acordo com esses autores, houve um resultado positivo alcançado por meio deste aparelho, podendo ser utilizado em pacientes com crescimento ósseo ativo. Kılıç et al (2008) avaliaram a inclinação dentoalveolar proporcionado pelo Hyrax e a placa de acrílico com parafuso expansor como tratamento para expansão maxilar. Para fazer essa comparação, utitilizaram a tomografia computadorizada. Esses autores dividiram 34 participantes em dois grupos: no primeiro, composto de 21 participantes com média de idade de 13 anos e 9 meses, o tratamento era feito com o aparelho Hyrax; no segundo, com 18 participantes de faixa média etária de 13 anos e 6 meses, com a placa de acrílico com parafuso expansor. Os resultados obtidos foram que ambas as expansões tiveram um tratamento significativo, porém a expansão proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. Já com relação aos disjuntores de acrílico, quando comparados aos sem acrílico. Utilizou radiografias em norma lateral, não encontrando diferenças estatísticas entre esses dois expansores. A partir dessas considerações. Silva filho et al. (2008) avaliaram radiograficamente, diferentes estágios da ossificação da sutura palatina mediana. Utilizaram 38 pacientes como amostra de ambos os generos, no estágio de dentadura mista, que foram submetidos ao processo de expansão rápida da maxila. O protocolo de ativação do aparelho Hass, utilizado por eles, foi 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, resultando,

21 20 dessa forma, em uma volta completa por dia durante sete dias. Para avaliar, foi utilizada a radiografia oclusal da maxila, pois de acordo com estes autores, é um método confiável em seu resultado. Nas tomadas radiográficas realizadas no período de pós-tratamento, verificou-se uma individualização no processo de neoformação óssea da sutura palatina mediana. O resultado atingido por eles foi de que são necessários mais que três meses para que haja a ossificação e reorganização da sutura palatina mediana, sendo que o expansor só deve ser retirado depois de completada essa ossificação. Kiliç et al. (2008) avaliaram a inclinação dentoalveolar proporcionada pela placa de acrílico com parafuso expansor e o Hyrax, como tratamento para expansão maxilar. Para fazer essa comparação, utitilizaram a tomografia computadorizada. Dividiram em dois grupos, sendo que um era feito o tratamento pelo aparelho Hyrax, composto de 21 participantes de ambos os gêneros com média de idade de aproximadamente 13 anos e 9 meses e o outro pela placa de acrílico com parafuso expansor, com 18 participantes de faixa etária média de 13 anos e 6 meses. Os resultados obtidos foram que ambas as expansões tiveram um tratamento significativo, porém a expansão proporcionada pelo aparelho expansor tipo Hyrax apresentou-se superior. David et al (2009) avaliaram e mensuraram a sutura palatina mediana por meio de radiografias oclusais totais de maxila digitalizadas, antes e depois da sua disjunção. A amostra constou de 17 pacientes de ambos os gêneros, com idades entre 7 e 22 anos. Radiografias oclusais totais da maxila foram executadas antes e depois da abertura da sutura palatina mediana, e digitalizadas em scanner HP Scanjet 6110 C com adaptador de transparências HPC C, utilizando-se o programa Deskscan II. Para a avaliação e medição, foi utilizado o programa Radioimp (Radiomemory, MG/Brasil). Na análise estatística, foram utilizados a média, o desvio-padrão, o coeficiente de variação e os testes "t" e ANOVA. Concluíram que após os resultados, foi possível concluir que (1) na região dos incisivos, houve uma abertura palatina mediana estatisticamente significativa; (2) houve abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores em torno de 69,37% dos casos; (3) houve uma maior abertura da sutura palatina mediana na região a 10mm a partir da crista para posterior, em comparação com a região a 3mm

22 21 para posterior do parafuso expansor; (4) na região a 3mm para posterior do parafuso expansor houve uma abertura de 35,97%, e na região a 10mm para posterior da crista uma abertura de 69,37%. Pithon et al (2009) avaliaram a citotoxicidade de parafusos expansores confeccionados com aço inoxidável ou compósito. Foram avaliados 6 parafusos expansores divididos em 2 grupos de acordo com o material: expansor metálico e expansor de compósito. Três grupos controle foram utilizados: controle positivo (cilindro de amálgama), controle negativo (bastão de vidro) e controle de célula (células não expostas). Os expansores esterilizados foram imersos em meio mínimo essencial de Eagle por 24 h, onde se procedeu a remoção do sobrenadante e contato com fibroblastos L929. Após contato com o meio as células foram incubadas por 24 h, sendo adicionados 100 µl do corante vermelho neutro a 0,01%, seguido por incubação por 3 h e fixação das células. A citotoxicidade foi analisada em 4 períodos: 24, 48, 72 e 168 h. A contagem de células viáveis foi realizada com espectrofotômetro (λ = 492 nm) e os dados foram analisados por ANOVA. Os grupos controle positivo (amálgama) foram estatisticamente diferentes dos demais grupos. Não houve diferença estatística na comparação entre os demais grupos e períodos. Os resultados sugerem que os parafusos expansores testados não apresentam citotoxicidade significativa conforme o desenho experimental utilizado. Fuly & Oliveira (2010) avaliaram a cefalométrica, se o uso de um bloco de mordida oclusal inferior removível, associado a um aparelho de HAAS, seria capaz de controlar o aumento da dimensão vertical ocorrido durante a disjunção da maxila. Foram avaliados 19 pacientes de ambos os gêneros, em estágio de dentadura mista apresentando mordida cruzada posterior, que foram aleatoriamente divididos em 2 grupos de tratamento. Utilizou-se no grupo 1 (BM) um disjuntor da maxila associado a um bloco de mordida oclusal inferior removível e, no grupo 2 (HAAS) utilizou-se somente o disjuntor da maxila. Realizaram-se telerradiografias no início do tratamento, após a fase ativa e após a fase de contenção, avaliando-se medidas cefalométricas angulares (SN. PP e SN. GoGn) e lineares (6-PP e AFAI), entre as fases e em cada um dos grupos. No Grupo BM a medida SN. PP não apresentou alterações significastes, enquanto que SN. GoGn, 6-PP e AFAI apresentaram aumentos. No Grupo HAAS as medidas SN. PP e 6-PP não apresentaram

23 22 alterações significantes, SN.GoGn aumentou e AFAI apresentou um aumento na fase ativa e uma redução na fase de contenção. Comparando os dois grupos, verificou-se que diferentemente do grupo HAAS, no grupo BM houve uma rotação do plano palatino (SN.PP) no sentido horário; com relação a SN.GoGn, ocorreu um controle mais efetivo da abertura da mordida durante a fase ativa, sem haver diferença significativa entre a fase inicial e final. As medidas lineares 6-PP e AFAI não apresentaram em nenhuma das fases, alterações significantes entre os dois grupos.

24 CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO 1 Siqueira et al (2008) descreveu um caso clínico de um paciente K. M. C., com 6 anos e 4 meses de idade, do sexo feminino, possuía uma assimetria facial em uma visão frontal, perfil levemente convexo e estava no primeiro período transitório da dentadura mista na avaliação inicial (Fig. 1, 2). Apresentava alterações no sentido vertical e transversal, ou seja, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior unilateral funcional direita, associada a atresia maxilar. Essa alteração caracteriza-se por um desvio funcional da mandíbula durante o fechamento. Devido a um contato prematuro há um deslocamento mandibular lateral (máxima intercuspidação habitual) levando a um desvio de linha média e a uma mordida cruzada unilateral. Desta forma ocorre uma alteração da relação côndilo-fossa articular, onde no lado da mordida cruzada o côndilo desloca-se para cima e para dentro, enquanto o côndilo de relação oclusal normal gira para baixo e para fora da fossa articular, desviando a linha média. Quando a mandíbula é colocada em relação cêntrica, sua linha média coincide com a linha média da maxila e com o centro da face e os côndilos são centralizados. Essa assimetria na relação geométrica entre o côndilo e a fossa articular associada às alterações esqueléticas, são algumas razões para que seja feita uma intervenção precoce. Em decorrência da mordida aberta anterior, causada pelo hábito de sucção digital, foi solicitada uma avaliação complementar fonoaudiológica e observaram-se as seguintes alterações: diminuição de tônus muscular de lábios e língua, interposição de língua durante deglutição e repouso, sendo esta esperada uma vez que a mordida estava aberta. A paciente possuía uma higiene bucal adequada com dentes em bom estado de conservação, respiração bucal viciosa e alteração da fonação caracterizada pela distorção do fonema/s / por / /, projeção de língua anterior durante a emissão dos fonemas linguodentais / t /, / d /, /n /, / l / e ceceio anterior durante a emissão dos fonemas fricativos / f /, / s / e / /.Nesta época houve apenas orientação fonoaudiológica quanto a importância da não manutenção do distúrbio de hábito (sucção) para que a mesma pudesse obter as devidas condições anatômicas e funcionais orofaciais, para se necessário futuramente fazer a mioterapia orofacial.

25 24 Ao exame radiográfico foi verificada uma sequência favorável de erupção para sua idade cronológica, pois já apresentava os molares e os incisivos centrais inferiores permanentes na cavidade bucal (Fig. 3). Figura 1 - Fotografias extrabucais iniciais - A) frontal, B) lateral. A B Figura 2 - Fotografias intrabucais iniciais, evidenciando a mordida cruzada posterior e a mordida aberta anterior. Figura 3 - Radiografia panorâmica inicial.

26 25 Figura 4 - Telerradiografia em norma lateral e traçado inicial. Fonte: (SIQUEIRA, 2008). O plano de tratamento constituiu-se, inicialmente, da Expansão Rápida da Maxila com um dispositivo ortodôntico dentossuportado denominado de expansor colado simplificado (Fig. 5). Sua ativação foi realizada pelos pais ou responsáveis com 2/4 de volta cada por dia. Depois de atingido o limite máximo de expansão desejado pelo ortodontista, observou-se clinicamente um diastema entre os incisivos centrais superiores, causado pela separação da sutura palatina mediana. Além da visualização clínica, observou-se também esta abertura na radiografia oclusal da maxila (Fig. 6). Após essa fase ativa da ERM, o mesmo aparelho foi usado como contenção durante 3 meses, período que tende a ocorrer a neoformação óssea na sutura palatina mediana. Foi realizado um desgaste no canino decíduo (83), porque a paciente mantinha o hábito de deslocar a mandíbula para a direita, mesmo após a expansão. Após a remoção do aparelho de ERM, foi feita a confecção de uma grade palatina fixa para correção da mordida aberta anterior ocasionada pelo hábito de sucção digital e interposição lingual (Fig. 7, 8). Após o seu fechamento, a paciente foi encaminhada para sessões de fonoaudiologia, com a finalidade de adequar o posicionamento lingual durante a fala e a deglutição. Neste momento, instalou-se um aparelho removível superior com grade palatina e parafuso expansor como contenção final. O tratamento ativo foi realizado durante 15 meses. A paciente continuou sendo controlada durante 2 anos e oito meses, sendo feita uma nova avaliação para a Ortodontia Corretiva.

27 26 Figura 5 - Expansor colado simplificado - A) adaptação no modelo, B) colagem nos dentes decíduos. Figura 6 - Radiografia oclusal após a ERM. Figura 7 - Grade palatina fixa. Figura 8 - Instalação da grade palatina fixa. Fonte: (SIQUEIRA, 2008).

28 CASO CLÍNICO 2 Descrição do aparelho O expansor colado simplificado é um dispositivo ortodôntico que possui um expansor central e deve ser fixado nos caninos, primeiros e segundos molares decíduos. Este aparelho é uma simplificação dos mecanismos descritos por Cohen; Silverman8 e McNamara Jr., Brudon, que possui recobrimento oclusal (Fig. 9, 10, 11). Seguindo o mesmo protocolo descrito por Almeida et al.1, utiliza- se apenas um modelo de trabalho para a confecção do aparelho. A estrutura metálica deve ser confeccionada utilizando um fio ortodôntico de 0,9mm, sendo feita a adaptação do parafuso expansor e os procedimentos de soldagem. O fio contorna os dentes de ancoragem, envolvendo a face vestibular e a face palatina, unindo-se ao parafuso expansor (Fig. 12). Este aparelho deve ser colado aos dentes com resina composta fotopolimerizável, a qual é responsável pela resistência e estabilidade. Esta fase de colagem é de extrema importância e necessita de uma área de trabalho isenta de saliva e com um correto isolamento relativo para não comprometer a função do dispositivo ortodôntico. Para tentar aumentar a resistência de colagem, o fio que contorna os dentes de ancoragem deve possuir pequenas retenções (Fig. 13). Figura 9 - Expansor colado com recobrimento oclusal - A) adaptação no modelo de gesso, B) adaptação nos dentes permanentes. Figura 10 - Expansor colado com recobrimento oclusal - A) inicial, B) pós-expansão imediato, C) 3 meses pós-expansão.

29 28 Figura 11 - Radiografias oclusais - A) inicial, B) pós-expansão imediato, C) 3 meses pós-expansão. Figura 12 - Seqüência de confecção do aparelho em uma fase de dentadura mista. Figura 13 - Retenções no fio 0,9mm. Como vantagens deste aparelho pode-se citar a facilidade de higienização, maior conforto ao paciente, a ausência da separação e bandagem dos dentes de ancoragem. Além disso, é de fácil confecção, remoção e instalação. Está indicado preferencialmente para pacientes na fase de dentadura decídua ou mista, devido a menor quantidade de força que o dispositivo deve liberar para romper a sutura palatina mediana. Pode ser utilizado com sucesso em pacientes na fase da dentição permanente (Fig. 14, 15), porém, a sua fixação pode ser comprometida devido a maior resistência óssea de pacientes com mais idade e a necessidade de forças maiores, o que poderia causar a queda do aparelho durante a fase de ativação.

30 29 Figura 14 - Expansor colado simplificado (visão frontal). A) inicial, B) instalação, C) pós-expansão imediato, D) diastema pós-expansão. Figura 15 - Expansor colado simplificado (visão oclusal). A) verificação da adaptação, B) instalação, C) pós-expansão imediato, D) remoção do aparelho. Fonte: (SIQUEIRA, 2008) CASO CLÍNICO 3 Jovem do gênero feminino com 13 anos de idade, dentição permanente, com grande apinhamento na arcada superior (discrepância de modelo superior de 13 mm), falta total de espaço para o dente canino superior esquerdo e atresia maxilar, determinando uma mordida cruzada posterior bilateral. Apresentava também discrepância de modelo inferior de 6 mm e mordida aberta bilateral. Como a paciente apresentava severa atresia da maxila, foi indicada uma prévia expansão rápida (disjunção) da maxila, e posterior tratamento com aparelho fixo sem

31 30 extrações de dentes permanentes (Andrade e Lascala, 2010). O acompanhamento para a confirmação da efetiva separação da sutura palatina durante a expansão rápida da maxila, utilizando-se um aparelho disjuntor colado, foi realizado com tomadas radiográficas, usando filmes periapicais da marca Kodak modelo Insight nas medidas 31X41 mm e velocidade com código FE. Foram obtidas as radiografias com ângulo vertical de 65, com filme periapical antes da ativação e repetidas a cada dois dias (Andrade e Lascala, 2010). Figura 1: Fotos intrabucais iniciais do caso n 1 Figura: 2 Aparelho disjuntor colado utilizado para o caso 1. Figura 3: Seqüência de radiografias periapicais do 1 ao 7 dia A B C D

32 31 Figura 4: Fotos intra-bucais ao final da fase de nivelamento do caso n 1. Figura 5: Fotos intra-bucais finais do caso n 1 Fonte: (ANDRADE E LASCALA, 2010) CASO CLÍNICO 4 Jovem do gênero feminino com 7 anos e 6 meses de idade, dentição mista, com atresia maxilar, determinando uma mordida cruzada posterior no lado direito. Como a paciente apresentava severo estreitamento da maxila, foi indicada uma prévia expansão rápida (disjunção) da maxila, e posterior tratamento com aparelho fixo. O acompanhamento para a confirmação da efetiva separação da sutura palatina durante a expansão rápida da maxila, utilizando-se um aparelho disjuntor colado, foi realizado com tomadas radiográficas, usando filmes periapicais da marca Kodak modelo Insight nas medidas 31X41 mm e velocidade com código FE. Foram

33 32 obtidas as radiografias com ângulo vertical de 65, com filme periapical antes da ativação e repetidas a cada dois dias (Andrade e Lascala, 2010). Figura 6: A - Foto intra-bucal inicial; B Foto intra-bucal após a expansão rápida com o aparelho disjuntor colado. Caso clínico n 2. A B Figura 7: A - Foto intra-bucal após a expansão rápida com o aparelho disjuntor colado. B Foto intra-bucal 3 meses após a expansão rápida da maxila A B Figura 8: Radiografias oclusais com filme periapicais antes e 7 dias após o início da expansão rápida da maxila do caso clínico n 2.

34 33 Figura 9: Fotos intra-bucais iniciais do caso clínico n 3. Figura 10: Fotos intra-bucais com o ap. disjuntor colado após as ativações no caso clínico n 3. Figura 11: Paciente utilizando a máscara facial de Petit para a protração da maxila Figura 12: Sequência de radiografias periapicais do 1 ao 18 dia do caso clínico n 3. A B C

35 34 D E Fonte: (ANDRADE E LASCALA, 2010).

36 35 3- PROPOSIÇÃO O objetivo deste estudo através de uma revisão de literatura foi observar: a) Qual o melhor momento para a expansão da maxila? b) A resposta do tratamento é a mesma em qualquer idade? c) A disjunção palatal traz benefícios significativos nas más oclusões?

37 36 4- DISCUSSÃO A expansão rápida pela separação da maxila tem sido debatida por quase um século. Fundamentalmente, a disjunção palatina refere-se ao fato da força aplicada aos dentes e processo alveolar exceder o limite necessária para a movimentação ortodôntica c promover a separação dos ossos maxilares, fazendo parte do rol dos aparelhos ortopédicos. A mecânica da disjunção palatina é usada para produzir máximo de movimento ortopédico e um mínimo de movimento dentário, sendo necessária à aplicação de forças pesadas, por meio da ativação de parafuso. A expansão da maxila separa os ossos palatinos e move os processos pterigóideos do osso esfenoidal. O aumento da idade do paciente pode ser um fator que dificulta o processo causando possíveis iatrogenias, muito embora, Silva Filho, et al (1994) afirmem não haver iatrogenias pré e pós ERM com aparelho tipo Haas, tão pouco calcificações distróficas da polpa. Assim, o nível de estresse depende da qualidade do osso, estando, portanto, correlacionado à diminuição da elasticidade das estruturas esqueletais na fase adulta (Ferreira et al. 2007) Há evidências de reabsorção radicular em dentes humanos após a disjunção palatina com reabsorção apical da raiz dos prémolares de ancoragem (Barber & Sims, 1981). A superfície vestibular mostra o maior índice de reabsorção, seguida pela região de furca, com acelerado processo de reparação do cemento durante o período de retenção (Silva Filho, 2007) não encontraram indícios de reabsorção radicular externa em conseqüência da movimentação dos dentes avaliados. Quanto às questões periodontais, o Hyrax como aparelho dento-suportado é de fácil higienização enquanto o aparelho de Haas, por ser dento-muco-suportado, é de difícil higienização (Amaral, 2001). Ferreira et al., (2007) disseram que o Hyrax deve ser formado com fios rígidos e um parafuso expansor o mais próximo do palato, pois a força fica o mais próximo ao centro da maxila. Diferentemente do Haas, o Hyrax não possui um apoio palatino de acrílico, o que facilita sua higienização, sendo, por esse motivo, denominado de dentossuportado (Barreto et al., 2005; Ferreira et al., 2007). Tal como o Haas, os procedimento de expansão da maxila proporcionado pelo aparelho