REVISÃO DA LITERATURA

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1 REVISÃO DA LITERATURA

2 Revisão da Literatura 5 2. REVISÃO DA LITERATURA Para uma melhor visualização e clareza do conteúdo da revisão da literatura,separamos em dois tópicos : 2.1 expansão rápida da maxila (ERM). 2.2 expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERM-AC). 2.1 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA (ERM) Angell 1, em 1860, foi pioneiro em usar um expansor com um sistema de parafusos e realizar a expansão maxilar. O autor descreveu o aparelho estando adaptado transversalmente ao palato de um paciente de 14 anos do sexo feminino. O autor relatou que após duas semanas de ativação, o arco superior apresentava-se aumentado transversalmente, com um diastema entre os incisivos centrais, demonstrando que os ossos maxilares haviam se separados, permitindo posicionar o canino e eliminando a extração dentária.

3 Revisão da Literatura 6 Derichsweiler 32 (1953) realizou um estudo em cento e cinqüenta pacientes submetidos à expansão rápida da maxila, comprovadas clinicamente pelo surgimento de um diastema entre os incisivos centrais superiores, que regrediu espontaneamente após três meses de contenção. Ele utilizou-se de modelos de gesso, radiografias oclusais e telerradiografias em norma frontal, obtidas no início do tratamento, após a disjunção e após um ano de pós-disjunção, e concluiu que o alargamento das fossas nasais foi de 2,0mm, o abaixamento da base nasal foi de 3,0mm, o valor médio da expansão foi de 9,6mm entre os primeiros pré-molares e 6,0mm entre os primeiros molares permanentes. O exame radiográfico revelou ainda um alargamento dos maxilares, fossas nasais e véu palatino, com um melhor posicionamento do septo nasal. Thorne 70 (1960) fez um estudo radiográfico sobre os resultados alcançados pela ERM e a estabilidade dos mesmos após o período de um a dois anos de contenção, aplicado a um grupo de vinte e oito pacientes e observou um aumento de 1,3 a 5,6mm na base apical e 0,4 a 5,7mm na cavidade nasal, que se mantiveram estáveis durante o período de contenção examinado. Haas 37 (1961) publicou um estudo experimental feito em oito suínos, que foram submetidos à ERM por 10 dias, com um total aproximado de 12 a 15mm de expansão, e que ajudou a sedimentar definitivamente o procedimento da expansão rápida da maxila nos pacientes com atresia maxilar. Ele avaliou radiograficamente antes, durante a após a ativação dos aparelhos expansores as alterações ocorridas, realizando também estudos microscópicos. Posteriormente, animado com os

4 Revisão da Literatura 7 resultados obtidos, reproduziu o seu estudo em 10 pacientes da sua clínica, na faixa etária de nove a dezoito anos de idade. O protocolo da ativação do parafuso expansor foi de uma volta completa no dia da cimentação e então duas vezes por dia durante doze a vinte e sete dias até que a suficiente largura palatal tenha sido atingida. Ele encontrou um deslocamento para baixo e para frente da maxila, com um retorno parcial à sua posição original; os dentes inferiores tenderam a seguir os dentes da maxila inclinando lateralmente; a separação da sutura maxilar variou de 3.5 a 8mm; o aumento da cavidade nasal variou de 2 a 4.5 mm, e a expansão ao nível dos terceiros molares variou de 1.5 a 5.5 mm. A largura da maxila não foi medida. O autor chegou às seguintes conclusões: a) a pressão exercida no momento da ativação do parafuso expansor desaparece rapidamente; b) podem surgir algumas injúrias no tecido mole do palato; c) as avaliações observadas nas telerradiografias em norma frontal são mais interessantes do que nas laterais; d) ocorre um aumento nas dimensões da cavidade oral, especialmente nas distâncias intermolares e interincisivos superiores e na largura nasal; e) a fase ativa é marcada pelo aparecimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores, com divergência das raízes e convergência das coroas, que se fechavam naturalmente entre quatro a seis meses, à custa da inclinação das coroas em direção à linha média, provavelmente pela ação das fibras transeptais; f) verticalmente, ocorreu uma abertura da sutura palatina mediana de forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; g) no arco inferior, os dentes posteriores verticalizaram sem nenhuma mecânica, acompanhando os dentes superiores; h) em 40% dos casos, também houve aumento na distância intercaninos.

5 Revisão da Literatura 8 Cleall et al 29. (1965) realizaram a expansão rápida da maxila com aparelho dentomucossuportados em seis macacos rhesus fêmeas, com idade entre 30 e 40 meses, comparáveis a humanos de 7 a 9 anos de idade. Dois macacos serviram de controle. Os exames radiográficos e histológicos da maxila demonstraram que houve a abertura da sutura palatina mediana, tendo o espaço intermaxilar sido preenchido por tecido conjuntivo fibroso desorganizado, espículas ósseas irregulares e um infiltrado inflamatório crônico. Porém houve uma reorganização tecidual subseqüente, com intensa neoformação óssea na região da sutura, que aos seis meses de expansão, resultou na reconstituição de sua morfologia original. Com isso, houve um aumento na largura do arco dentário superior e da abóbada palatina. Os dentes póstero-superiores inclinaram-se para vestibular durante a expansão, retornando às suas posições iniciais após o período de contenção. Em 1965, Haas 38 avaliou três casos clínicos que se beneficiaram com a expansão ortopédica da maxila e que seriam considerados complexos e instáveis, se tratados apenas ortodonticamente. Houve um evidente movimento da maxila para baixo e para frente, provavelmente devido à disposição das suturas maxilares. Como conseqüência do deslocamento maxilar, surgiu um aumento na inclinação do plano oclusal e mandibular, abertura de mordida e aumento na convexidade facial, no plano frontal aconteceu um abaixamento do assoalho da fossa nasal na medida em que os processos alveolares inclinam-se lateralmente e uma alteração na inclinação do longo eixo dos primeiros molares permanentes. O autor acrescenta que o diastema que se abre entre os incisivos centrais superiores corresponde aproximadamente à metade da abertura do parafuso expansor, devido a dois

6 Revisão da Literatura 9 eventos: inclinação dos processos alveolares e a rápida mesialização dos incisivos pela atuação das fibras transeptais. Haas 39 (1970) publicou sobre os fenômenos previsíveis que poderiam ocorrer com a ERM, já descritos anteriormente. Descreveu os casos mais indicados para este tipo de procedimento : 1) casos cirúrgicos e não cirúrgicos de Classe III, 2) casos de deficiência maxilar real e relativa, 3) casos de capacidade nasal insuficiente, 4) pacientes fissurados e 5) casos com problemas de espaço no arco superior, na tentativa de se evitar as extrações dentárias. Em todo o artigo, o autor demonstrou a necessidade de uma ancoragem máxima (dentomucossuportada), para promover um maior movimento ortopédico do que ortodôntico durante a expansão, obtendo sempre uma sobrecorreção do segmento posterior, para um bom relacionamento das bases ósseas e para a estabilidade do tratamento. Wertz 76, em 1970, estudou as modificações esqueléticas promovidas pela expansão rápida da maxila com aparelho tipo Haas, em 60 pacientes com idades entre 7 e 29 anos. Foram utilizados modelos de gesso, radiografias oclusais e telerradiografias em norma laterais e frontais, obtidas no início do tratamento, logo após a expansão e na época da remoção do aparelho que permaneceu por um período mínimo de três meses. O autor concluiu que: a maxila deslocou-se para baixo em todos os casos, apresentando um comportamento muito variável no sentido ântero-posterior, com recidiva deste deslocamento em 50% dos casos; o plano palatino apresentou diversos comportamentos porém predominou a rotação no sentido horário; aumento no ângulo do plano mandibular retornando aos seus

7 Revisão da Literatura 10 valores iniciais no período de contenção; houve giro lateral do processo maxilar direito e esquerdo, com fulcro próximo à sutura frontomaxilar, dando a abertura uma forma triangular com base voltada para cavidade bucal; a abertura intermaxilar não se mostrou paralela, visto que a separação foi maior na região anterior, diminuindo à medida que caminha em direção a espinha nasal posterior; foi considerada excelente a estabilidade das alterações transversais; a porção acrílica do expansor auxiliou na estabilização da separação ortopédica dos segmentos maxilares; os incisivos centrais inclinaram-se para lingual; houve extrusão e vestibularização dos dentes que serviram de ancoragem e finalizando o autor sugerem uma sobrecorreção para permitir a subseqüente verticalização dos dentes posteriores. Epker e Wolford 33 (1975) alertaram que, em pacientes com idade acima dos 16 anos, o insucesso na obtenção da expansão rápida da maxila é bastante comum, normalmente resultado da fusão das suturas craniofaciais. Há mais inclinação dentoalveolar. Melsen 53 (1975), utilizando uma amostra de 60 cadáveres de indivíduos que haviam falecido sem doença prévia, sendo 33 do sexo masculino e 27 do feminino, com idade variando entre zero e 18 anos, realizou um estudo sobre o crescimento pós-natal do palato duro a partir de blocos de tecidos removidos de autópsia. Após preparar parte do material mineralizado para estudo microrradiográfico e parte embebidos em parafina e corados pelo método hematoxilina-eosina para avaliação histológica, ela observou que a morfologia da sutura intermaxilar modificava-se com

8 Revisão da Literatura 11 o crescimento, e que poderia ser dividida em três estágios, e chamou o estágio um como sendo o período infantil, onde a sutura é ampla, curta e em forma de um Y ; o estágio dois corresponderia ao período juvenil, onde a sutura apresentava-se mais sinuosa, e o estágio três, o período da adolescência, onde a sutura caracterizava-se por um curso mais tortuoso e de pesada interdigitação. Segundo a autora, a característica deste terceiro estágio determina a impossibilidade de separação da sutura palatina, a não ser que haja uma fratura dos processos interdigitados. Verificou ainda que a superfície nasal do palato duro foi caracterizada por reabsorção até a idade de 14 a 15 anos, enquanto que a superfície oral o foi por aposição, a qual continuou na maioria dos indivíduos com idade acima dos 13 a 14 anos. Esses resultados indicaram que o crescimento em comprimento do palato duro até a idade de 13 a 15 anos deveu-se ao crescimento na sutura transversal e à aposição na margem posterior do palato. Passado esta idade, houve uma interrupção desse crescimento sutural. O crescimento da sutura intermaxilar continua até os 16 anos nas meninas e 18 anos nos meninos. Porém, devido ao tamanho da amostra, ela não chegou a uma conclusão definitiva sobre o momento exato do final do crescimento. Wertz; Dreskin 77, em 1977 estudaram 56 casos, por meios de telerradiografia em norma lateral e frontal, em quatro fases distintas: pré-tratamento, pós-expansão, pós-contenção e ao final do tratamento corretivo. Com idades entre 8 e 29 anos, os pacientes usaram diferentes tipos de aparelhos de expansão rápida. Os resultados foram comparados com o crescimento normal, para se identificar às alterações produzidas à mecânica e mostraram que: a expansão maxilar foi efetiva em todos os casos, porém em pacientes com idades mais avançadas, ocasionou pequeno efeito

9 Revisão da Literatura 12 ortopédico; a maxila deslocou-se para baixo em todos os casos, durante a fase ativa, porém no sentido ântero-posterior seu comportamento foi variável, desde uma suave retrusão até protrusão, com recidiva de todas estas alterações durante o período de contenção; o plano palatino não mostrou alterações significativas durante o período de expansão e contenção; houve um aumento da cavidade nasal de 1,5mm em média; o aumento da largura da base maxilar foi de 2,5mm atingindo até 8,0 mm em pacientes jovens; também houve um deslocamento de 1,0 mm para baixo dos dentes posteriores e o ângulo do plano mandibular teve um aumento, porém com recidiva parcial ao final do tratamento. Persson e Thilander 56, em 1977, realizaram um estudo em 24 homens e mulheres entre 15 e 35 anos que foram submetidos à necropsia, que tinham tido morte recentemente e em geral de acidente. Foram dissecadas e examinadas as suturas intermaxilar e a sutura palatina transversa. O grau de fechamento foi avaliado pela tendência de obliteração encontrada e concluiu-se que: a sutura palatina pode mostrar obliteração durante o período juvenil, um marcado grau de obliteração é raramente encontrado antes da terceira década de vida; existe um alto grau de variação entre indivíduos em relação ao início do fechamento das suturas porém se dá de posterior para a região anterior da maxila; a sutura fecha-se mais rapidamente na porção oral do que na porção nasal; a literatura é falha supondo que o fechamento inicia-se na mesma idade porem não avança com o mesmo grau de ossificação, há uma grande variação individual; e a idade é o fator mais forte que indica inicio e o avanço do fechamento das suturas.

10 Revisão da Literatura 13 Timms e Orth 71, em 1980, realizaram uma investigação examinando os efeitos horizontalmente e no arco dental posterior submetidos à expansão rápida maxilar, existindo dúvidas se poderia atingir uma dimensão adequada nos ossos palatinos e processo pterigóide. Foram registrados os aumentos da distância intermolar e interpterigoide em um grupo de 32 pacientes ortodônticos, sendo 12 do sexo masculino e 20 do sexo feminino com idades de 8 a 24 anos antes e após a expansão rápida maxilar. O aumento percentual médio na largura interhamular para largura intermolar era de 58% (média de 35% para 89%). Uma suave redução no aumento percentual da largura interhamular para a largura intermolar nos pacientes com idades avançadas sugerindo, assim que a idade é um fator, mas uma sutil correlação. Chaconas e Caputo 26, em 1982, realizaram um estudo em duas fases. Na primeira determinaram, para cada tipo de aparelho, um gráfico relacionando a quantidade de ativação com a força liberada. Na segunda fase, por meio de um modelo de crânio humano com material fotoelástico, reproduziram todos os ossos craniofaciais, analisando os locais de concentração de força os expansores eram ativados. Analisaram um aparelho removível (placa acrílica com parafuso), e quatro dispositivos fixos, (Haas, Hyrax, Expansor Minn e quadrihélice). Os autores concluíram que: os expansores tipo Haas e Hyrax liberam as maiores quantidades de força e que aumentavam no decorrer da ativação de forma progressiva. As forças liberadas pelos aparelhos tipo Haas e Hirax concentram-se na região anterior do palato, progredindo posteriormente em direção dos ossos palatinos, lâmina medial do processo pterigóide, osso zigomático e parede medial das órbitas.

11 Revisão da Literatura 14 Bishara e Staley 16, em 1987, relataram que a etiologia da deficiência transversal maxilar é multifatorial, podendo ser tanto de origem genética como ambiental. Relataram que o aparelho expansor Hyrax é essencialmente um parafuso transmite carga para uma armação de metal, sendo esta soldada a bandas ortodônticas cimentadas em dentes. É preferível devido a possibilidade de menor irritação à mucosa palatina e facilidade de manutenção de higiene. Segundo os autores os efeitos da expansão rápida da maxila nas estruturas faciais adjacentes são: deslocamento de todos os ossos crânio-faciais diretamente articulados com a maxila sendo a exceção do osso esfenóide; o ângulo da base do crânio se mantêm constante; deslocamento assimétrico das maxilas; osso esfenóide como principal resistência contra a expansão. Os autores afirmam que a inclinação exibida pelos dentes de ancoragem, após a expansão, deve-se a rotação das hemimaxilas estando o centro de rotação próximo à frontomaxilar e a movimentação dentária no interior do osso alveolar. Defendendo a correção precoce das mordidas cruzadas posteriores, Silva Filho; et al. 64, em 1989, discorreram sobre as principais vantagens e motivos para esta intervenção, se possível na dentadura decídua : 1) obtenção de respostas mais favoráveis, com aparelhos simplificados, devido à grande bioelasticidade óssea nas crianças; 2) redirecionamento dos germes do dentes permanentes para posições mais favoráveis; 3) proporcionar um melhor relacionamento entre as bases ósseas, permitindo o crescimento e o desenvolvimento normais; 4) eliminação das posições inadequadas da ATM, estabelecendo relações simétricas entre o côndilo e a fossa

12 Revisão da Literatura 15 articular; 5) promover uma trajetória mandibular normal; 6) contribuir para a autoimagem mais favorável da criança, principalmente nos casos onde há comprometimento estético. Além disto, os autores comentaram sobre as principais características dos aparelhos removíveis e fixos, utilizados para a expansão lenta e rápida da maxila. Os removíveis, para a expansão lenta são os aparelhos com mola Coffin, Splint Coffin e parafusos expansores. O quadrihélice, o bihélice e o arco em W são aparelhos fixos para expansão lenta, já o aparelho tipo Haas e Hyrax, são utilizados para a ERM. Todos estes são exemplificados com casos clínicos e uma grande parte teórica para elucidar os pontos mais importantes. Investigando o potencial de aumento no perímetro do arco superior e as alterações dentárias decorrentes da ERM, Adkins et al. 2, em 1990, analisaram 21 pacientes, com idades variando de 11 anos e 6 meses até 17 anos, que necessitavam da ERM como parte inicial do tratamento ortodôntico. Para a análise das alterações no arco inferior, apenas 16 pacientes foram incluídos, uma vez que cinco estavam com aparelho fixo, o que poderia interferir nos resultados finais. Todos os pacientes foram tratados com o aparelho tipo Hyrax e analisados com modelos de gesso obtidos antes da expansão e após a contenção (período médio de 14,5 semanas). Para facilitar as medições, os pontos de referência foram marcados nos modelos, que foram fotografados em uma visão oclusal, com uma máquina 35 mm e posteriormente digitalizados. As medidas para o estudo incluíam as distâncias intercaninos, interpré-molares e intermolares superiores e inferiores, perímetro e comprimento Após a análise estatística dos dados, puderam observar :

13 Revisão da Literatura 16 as expansões médias nas regiões de caninos, pré-molares e molares superiores foram, respectivamente de 2,9 mm, 6,1 mm e 6,5 mm; diminuição média de 0,4 mm no comprimento do arco; inclinação lingual dos incisivos superiores no período de contenção; após a correção do movimento ântero-posterior dos incisivos, o perímetro do arco mostrou um aumento médio de 4,7 mm; inclinação bastante variável dos pré-molares e molares superiores para vestibular, sem demonstrar relação direta com a idade, largura inicial do palato e quantidade de expansão; a expansão média observada foi de 6,0 0. aumento do perímetro do arco superior de aproximadamente 0,7 vez a alteração da largura interpré-molares; suave verticalização dos dentes inferiores, devido à expansão do arco superior e às alterações nas forças resultantes da oclusão. Majourau e Nanda 50 analisaram, em 1994, os efeitos biomecânicos da dimensão vertical durante a terapia com expansão rápida da maxila e afirmam que as forças transversais liberadas durante a expansão rápida da maxila tem criado efeitos colaterais indesejáveis em pacientes que apresentem tendência a mordida aberta esquelética, abertura interlabial e padrão esquelético de classe II severo com altura facial inferior grande e convexidade facial acentuada. A aplicação de forças extrabucais durante a terapia com expansão rápida da maxila concomitantemente com o uso de mentoneira com tração alta é descrita como um método para se controlar a dimensão vertical. A expansão rápida maxilar causa rotação dos segmentos alveolar posteriores e extrusão das cúspides linguais dos dentes

14 Revisão da Literatura 17 maxilares posteriores, levando a rotação para baixo e para trás da mandíbula, redução da sobremordida e um aumento da abertura interlabial. Tais alterações são indesejáveis na maioria dos pacientes. Capelozza Filho et al. 22, em 1996, realizaram um estudo sobre a ERM em adultos utilizando uma amostra de 38 pacientes, com idade média de 20 anos e 8 meses, diagnosticados como tendo real ou relativa deficiência maxilar transversal. Eles usaram o aparelho de Haas e ativaram o parafuso quatro quartos de volta nas primeiras 24 horas. Nos dias seguintes, eles ativaram dois quartos de volta pela manhã e à noite para um total de quatro quartos de volta por dia até que fosse notado um diastema na linha média. 18% da amostra falharam em demonstrar a separação e eles foram indicados para procedimentos cirúrgicos. Efeitos colaterais indesejados como dor, edema e/ou ulcerações foram freqüentes. Apenas 32% da amostra ficaram livres de complicações. Houve uma moderada expansão da base óssea maxilar e uma inclinação muito significante do osso alveolar, associada a uma inclinação dos dentes de ancoragem. Handelman 42, em 1997, estudando cinco casos de pacientes adultos que apresentavam deficiências transversais dos arcos maxilares, tratados com expansão não cirúrgica com aparelho de expansão tipo Haas. A ativação do dispositivo de expansão foi ¼ diariamente. As expansões entre os molares ficaram nos valores de 3.9 mm a 7.5 mm, suficientes para corrigir a maloclusão. Segundo o autor a limitação na taxa de ativação foi com o objetivo de limitar dor, edema e ulceração. Os resultados foram discreta inclinação molar, divergência mandibular manteve-se

15 Revisão da Literatura 18 estável e mínima recessão gengival. Radiograficamente foi observado uma suave reabsorção radicular nos molares e pré-molares. Os traçados de contorno do palato mostraram que a alteração mais significativa da deficiência maxilar aconteceu no processo alveolar ao invés da base óssea maxilar. Por esta razão a técnica é definida como expansão rápida maxilar alveolar e foi considerado pelo autor como uma alternativa a aceitável para a expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente. Capelozza Filho e Silva Filho 23 e 24, (1997 a/b), discorreram em dois artigos, sobre as considerações gerais e as aplicações clínicas da ERM. Inicialmente, salientaram a importância do correto diagnóstico da mordida cruzada posterior e, sempre que possível, o tratamento precoce desta má oclusão. Diferenciaram os principais efeitos ortopédicos e ortodônticos decorrentes da ERM e as alterações analisadas nas telerradiografias em norma lateral e frontal. Contestaram o avanço da maxila como resultado da ERM, tão propagado na literatura, porém observaram um abaixamento da maxila e dos molares de ancoragem, ocasionando uma rotação para baixo e para trás da mandíbula. Concordando com a literatura pertinente, a mandíbula, ao girar no sentido horário, induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo y de crescimento, bem como da altura facial ântero-inferior. Conseqüentemente, observa-se um tênue aumento do trespasse horizontal e dos ângulos do perfil facial (NAP e ANB). Estas alterações decorrentes da ERM são desfavoráveis para os pacientes que apresentam uma tendência de crescimento vertical. Em uma visão frontal, destacouse a visualização do comportamento dos incisivos centrais superiores, o aumento da cavidade nasal (terço inferior) e da largura da maxila. Descreveram ainda o

16 Revisão da Literatura 19 procedimento de ERM em pacientes após a fase de crescimento, que pode ser realizado com o auxílio da cirurgia ortognática. Vanarsdall Jr. 73, em 1997, comentado o trabalho de HALDELMAN de 1997, afirma que a visão pessimista sobre a expansão é baseada em parte por estudos anatômicos da maturidade facial, pois mostram que a sutura mediana palatina e as articulações maxilares, tornam-se mais rígidas e começam a se fusionar após os vinte anos. O autor discordou da conduta em função das repercussões periodontais e das inclinações dos molares e pré-molares para vestibular. O autor sugeriu que o tratamento destes pacientes não deveria envolver expansão, pois em pacientes adultos com atresia maxilar esquelética, não tratada, já apresentava recessão gengival. Pacientes adultos com significativa discrepância transversal de maxila apresentam freqüentemente: recessão gengival; pouco osso vestibular; alguma deiscência de raiz; uma fina gengiva vestibular; compensação dental, de modo que a expansão maxilar pode piorar o quadro de recessão gengival. O autor finaliza afirmando que caso que requeiram mais de 8 mm de expansão; severa mordida cruzada unilateral e paciente com severa recessão gengival são candidatos a expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente. Braun et al. 18, em 2000, escreveram sobre as forças biomecânica que atuam durante a expansão rápida sutural maxilar. O micro deslocamento do osso no complexo craniofacial foi avaliado por meio da holografia a laser durante a expansão da sutura mediana palatina. Os autores usaram um aparelho tipo Hyrax para definir o centro de rotação das metades maxilares em uma vista frontal e lateral. A análise

17 Revisão da Literatura 20 biomecânica do sistema de força da expansão maxilar é concomitantemente com os achados holográficos e sugerem, forçosamente, que o fio de aço junto aos dentes, para qualquer sistema, deveria ser o de maior diâmetro possível. No aparelho do tipo Hyrax é recomendado que se aumente o diâmetro do parafuso assim como os dois fios guias junto a ele. Os autores recomendam o uso de acrílico associado à estrutura do dispositivo para evitar que aconteçam inclinações para vestibular das metades maxilares. A expansão rápida da maxila tem se tornado em procedimento amplamente utilizado pelos cirurgiões e ortodontista para solucionar problemas de atresia maxilar, Gurgel, Sant Ana e Henriques 36 em 2001, afirma que apesar do sucesso em crianças, pode apresentar falhas quando realizado em pacientes no final da adolescência e na idade adulta que necessitam de expressivo efeito ortopédico. Várias técnicas cirúrgicas tem sido sugeridas, porem as diferentes etapas do fechamento das suturas intermaxilar e pterigomaxilar, bem como o enrijecimento do pilar zigomático, são áreas que competem como resistentes a expansão esquelética maxilar. Em 2003, Silva Filho et al 65, escreveram um ensaio sobre a expansão rápida maxilar e a sua estabilidade. Foram acompanhados por quatro anos, pelo menos três anos sem placa de contenção tipos Hawley, três pacientes tratados por meio da expansão maxilar. Os autores afirmam a dificuldade de se manter estável os resultados do tratamento ortodôntico pela tendência de retorno às características iniciais da má-oclusão. Os autores concluem que os resultados não escondem a

18 Revisão da Literatura 21 clara tendência de recidiva em longo prazo e, por isto mesmo alertam os ortodontistas para os cuidados que norteiam a melhor estabilidade pós-tratamento. Chama a atenção para a necessidade de diagnóstico meticuloso, fatores de sobrecorreção imediata, contenção pós-expansão prolongada e mecânica subseqüente respeitando as dimensões transversais.

19 Revisão da Literatura EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR ASSISTIDA CIRURGICAMENTE Brown 19 (1938) foi o primeiro a descrever uma expansão rápida da maxila com a assistência de uma cirurgia. Nesta época, o autor imaginava que, separando a sutura palatina, ele estaria ajudando na mecânica de expansão da maxila. Esta técnica ganhou destaque no final do século passado, com a evolução da cirurgia ortognática e o interesse estético dos pacientes adultos pelo tratamento ortodôntico. Lines 49, em 1975, publicou um estudo sobre expansão rápida maxilar por meio de corticotomia. Os casos apresentados pelo autor eram pacientes fora da fase de crescimento. O dispositivo de expansão utilizado foi o Hyrax,a osteotomia realizada foi uma incisão no palato da espinha nasal posterior até o forame incisivo e foi completa com duas osteotomias nas paredes laterais da maxila que se estendia da abertura piriforme até o tuber da maxila. Não houve qualquer complicação que contra-indicasse a técnica cirúrgica. O autor conclui que a expansão maxilar pode ser indicada para pacientes fora da fase de crescimento com o auxilio de osteotomias e que a área de aumento de resistência não era a sutura palatina mediana, mas as suturas zigomaticomaxilar, zigomaticotemporal e zigomaticofrontal. Bell e Epker 9, em 1976, afirmam em seu estudo que as tentativas de expansão maxilar em adultos são associadas com problemas. A inabilidade para a

20 Revisão da Literatura 23 ativação e a ausência de expansão não são problemas incomuns. Os dentes são meramente posicionados lateralmente no osso, sem a abertura da sutura palatina mediana. Os dentes inclinam juntamente com o osso alveolar que se curva. A sobrecorreção com objetivo de se eliminar este efeito tem sido frustrante devido à ausência de controle e predição da recidiva após a remoção do aparelho. Somandose a estes problemas, o tratamento da mordida cruzada unilateral tem se mostrado impossível, pelos meios tradicionais de expansão, devido à oclusão cêntrica fisiológica que não pode ser mantida. Vários tipos de osteotomias têm sido sugeridos, empiricamente, para facilitar o movimento lateral da maxila. A sutura palatina tem sido historicamente responsabilizada como a primeira área problemática, devido ao aumento da resistência mecânica a expansão em função de sua ossificação. Utilizando-se de um aparelho expansor tipo hirax pode-se realizar a expansão com anestesia geral ou local com sedação. Os autores sugerem variações nas osteotomias de acordo com a correção desejada: correção de deficiência horizontal total bilateral da maxila com mordida cruzada; correção de deficiência horizontal posterior bilateral da maxila com mordida cruzada; correção de deficiência horizontal unilateral da maxila com mordida cruzada e correção de deficiência unilateral posterior da maxila com mordida cruzada. Os autores concluem que a seleção da osteotomia é uma conduta adequada e segura para o tratamento de deficiência maxilar bilateral e unilateral, por meio da liberação da maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pterigomaxilar. Kennedy et al. 45, em 1976, realizaram um estudo em macacos Rhesus. A seleção deste modelo de animal se deve a similaridade de sua arquitetura

21 Revisão da Literatura 24 musculoesqueletal e dentição. Foram realizados registros iniciais de 16 animais do gênero masculino e feminino e pesando cada aproximadamente 7 kilogramas. O aparelho utilizado para produzir a expansão foi tipo Haas, o acrílico do aparelho foi estendido até a mesial dos primeiros pré-molares e até a distal dos terceiros molares. Os animais foram divididos em quatro grupos. O grupo I (três animais) controle expansão sem cirurgia, grupo II (cinco animais) recebeu uma osteotomia maxilar lateral, grupo III (três animais) recebeu osteotomia somente no palato e grupo IV (cinco animais) osteotomia na parede lateral maxilar e palato. Os resultados deste estudo mostraram a seleção da osteotomia pode ajudar na expansão. A um significativo no aumento na quantidade de movimento lateral nos animais submetidos a uma prévia osteotomia maxilar. A osteotomia mais efetiva segundo os autores foi a do grupo II osteotomia bilateral zigomático da maxila. Um movimento da base da maxila pela expansão pode ser conseguido pela redução da resistência lateral, via osteotomia lateral da maxila, nasomaxilar e pterigomaxilar (grupo IV). Ainda segundo os autores, as mucosas palatinas e nasais permaneceram intactas e uniformes. As estruturas periodontais tiveram resultados semelhantes. Os pilares zigomáticos foram às áreas de maior resistência à expansão. Assim as osteotomias para disjunção ficariam limitadas às porções laterais e nasopalatal, desta forma se tem uma técnica simplificada e conservadora, diminuindo o tempo e risco cirúrgico, amenizando o pós-operatório e tornando um procedimento ambulatorial. Uma simplificação da técnica cirúrgica foi sugerida em 1984 por Glassman 35, permitindo que a mesma fosse realizada em ambulatório. A osteotomia preconizada pelo autor inicia-se 5 mm acima dos ápices dentais, no fundo do vestíbulo. É feita

22 Revisão da Literatura 25 uma incisão do canino até o segundo molar. A osteotomia caminha da abertura piriforme em direção ao pilar zigomático, na parede lateral maxilar. A ativação do dispositivo de expansão é feita até o surgimento de uma área isquêmica na mucosa entre os incisivos onde então se desativa o parafuso até que a isquemia desapareça. Após três dias de pós-operatório inicia-se a ativação do dispositivo de expansão. Segundo o autor a ativação deve ser de 1mm por dia. A abertura da sutura palatina mediana foi confirmada através da avaliação radiográfica. O expansor deve ser travado após atingir as metas estabelecidas no planejamento e deve ser mantido por três meses. Posteriormente uma placa de contenção deve ser usada por aproximadamente três meses. Segundo os autores, a técnica cirúrgica indicada diminui o tempo e a morbidade cirúrgica e elimina a osteotomia na sutura palatina. Turvey 72, em 1985, mostrou a possibilidade de a expansão maxilar ser realizada por meio de uma osteotomia Le Fort I segmentada em dois, três ou quatro peças, de acordo com os objetivos ortodônticos. Foram tratados 104 pacientes, sendo 76 do sexo feminino e 28 do sexo masculino,a idade variou de 10 anos a 44 anos com media de 24.7 anos. A quantidade de expansão variou de 3 mm a 10 mm. A segmentação foi distribuída em: 62 pacientes em três segmentos, 33 pacientes em dois segmentos e 9 pacientes em 4 segmentos ósseos. O autor concluiu afirmando que a utilização desta técnica cirúrgica permite ao tratamento movimentos ósseos em várias direções, as complicações cirúrgicas foram raras e a estabilidade se mostrou adequada.

23 Revisão da Literatura 26 Em 1987, Alpern e Yurosko 3 mostraram em seus estudos que a expansão rápida da maxila utilizando um aparelho bite-plane, oferece ao ortodontista condições para realizar tratamento em adultos com deficiência transversal maxilar. Os autores afirmam ser possível realizaram a expansão rápida da maxila sem auxílio cirúrgico em mulheres com idades de 16 anos ou mais e homens com 19 anos ou mais. Nos pacientes adultos foram realizadas as expansões rápidas da maxila assistida cirurgicamente por meio de um dispositivo bite plane. Foi recomendado que o procedimento fosse realizado em nível hospitalar, com anestesia geral. O bite plane é similar ao Hyrax porém com acrílico cobrindo os dentes posteriores e foi cimentado previamente à cirurgia. Foi realizada uma incisão na altura dos incisivos laterais se estendendo até os segundos molares por vestibular, e uma osteotomia horizontal paralela ao plano oclusal e acima dos ápices dentais e não havendo o envolvimento cirúrgico da sutura palatina mediana. Na região da fissura pterigomaxilar foram separadas as laminas pterigóides. A ativação se deu com a abertura de 6 a 8 quartos de voltas. Segundo os autores os pacientes toleram bem o procedimento, com mínimo de sangramento e dor ou risco cirúrgico. Foram tratados 82 pacientes com menos de 25 anos com expansão rápida da maxila sem cirurgia utilizando o aparelho bite plane com sucesso. 25 pacientes obtiveram expansão com o mesmo aparelho porem associado ao procedimento cirúrgico com idade média de 30 anos sendo 7 homens e 18 mulheres. Os autores concluem o trabalho afirmando ser possível tratar pacientes adultos com deficiência transversais maxilar, pacientes acima de 22 anos até 43 anos foram tratados por meio de um procedimento cirúrgicos conservadores com o mínimo de risco, dor sendo os objetivos do tratamento atingidos.

24 Revisão da Literatura 27 Lehman et al. 48 utilizaram, em 1989, o procedimento de expansão rápida maxilar assistido cirurgicamente no tratamento de 56 pacientes com deficiência maxilar transversal e deformidades dentofaciais associadas. Foram 34 mulheres e 22 homens, com idade variando entre 19 e 47 anos. Os autores sugeriram uma técnica cirúrgica conservadora. O dispositivo utilizado foi o Haas, a ativação seguiu o protocolo de 4/4 de ativação. O procedimento cirúrgico realizado em ambulatório. Pogrel et al. 50 (1992) realizaram um trabalho com doze pacientes adultos sendo 8 do sexo feminino e 4 do sexo masculino, com idade variando de 16 a 32 anos, mostrando uma média de 23 anos, que apresentavam deficiência maxilar transversal maior que 5 mm, e que foram submetidos a ERM-AC, através de uma osteotomia bilateral do suporte zigomático e osteotomia mediopalatina combinadas com o uso de um aparelho dento-suportado no pós-operatório. A média obtida de expansão foi de 7, 5 mm (variação de 6 a 13 mm) na região do primeiro molar, alcançada em três semanas, e permaneceu estável depois de 12 meses, com uma recidiva média para todo o grupo de 0,88 ± 0,48 mm. A morbidade ficou limitada a um pequeno desconforto pós-operatório. Os resultados indicaram que a ERM-AC é um processo seguro, simples e confiável para obtenção de um aumento permanente na largura maxilar esquelética em adultos. Capelozza Filho et al. 21. (1994) relatam que a ERMAC tem se tornado um procedimento rotineiro na clínica ortodôntica, depois de tentativas frustradas de ERM convencional em pacientes fora da fase de crescimento e pacientes com algum

25 Revisão da Literatura 28 comprometimento periodontal, principalmente na área vestibular dos dentes posteriores. Utilizaram para este estudo cinco pacientes da clínica privada dos autores, no período de 1980 a O aparelho era semelhante ao descrito por Haas e a técnica cirúrgica adotada executou as osteotomias vestibulares e anterior preconizada por EPKER & WOLFORD 33, evitando as osteotomias da sutura mediana da maxila e da parede lateral do nariz. O parafuso expansor era ativado após a osteotomia, até promover o rompimento da sutura mediana da maxila, evidenciada clinicamente pela separação dos incisivos centrais superiores. Em seguida, o expansor era totalmente desativado, e após um período médio de 48 a 72 horas, o expansor passava a ser ativado 2/4 de volta ao dia, até que a expansão conseguida fosse considerada satisfatória. Os autores concluíram que a ERM-AC tem vantagens na qualidade e quantidade da expansão obtida, estando indicada para pacientes fora da fase de crescimento que: necessitem de uma grande expansão de base óssea; tenham perda óssea horizontal na região posterior da maxila, mesmo que em nível aceitável para um tratamento ortodôntico convencional; não aceitem o desconforto presumido na evolução da ERM; tenham tentado, sem sucesso, a ERM; tenham mais de 30 anos de idade. Shetty et al. 62 (1994), estudaram a biomecânica da expansão maxilar cirúrgica em adultos. O objetivo do trabalho foi o de avaliar a resposta do stress interno da expansão palatina em modelo fotoelástico. Foi construído um modelo do crânio tridimensional utilizando-se de um material fotoelástico e aplicado um dispositivo tipo Hyrax. Foram realizados cortes sobre o material imitando as osteotomias utilizadas para a expansão cirúrgica. Os resultando mostraram que a

26 Revisão da Literatura 29 sutura palatina mediana e a pterigomaxilar foram às primeiras áreas de resistência as forças expansivas. Os efeitos das forças produzidas pelo aparelho manifestaramse em áreas distantes da aplicação das forças. Os autores concluíram, baseados nas observações, que uma completa osteotomia nas suturas palatina mediana e pterigomaxilar são essenciais para o sucesso da expansão em adultos. Em função das forças produzidas pelo aparelho serem ortopédicas é esperado que exista desconforto e dor para o paciente. A dimensão transversal pode ser mais crucial do que as dimensões anteroposterior ou vertical para se obter uma oclusão funcional e estável. Quando uma discrepância maxilar transversal existe e é diagnosticada, os pacientes adultos têm sido tradicionalmente tratados somente com expansão ortodôntica ou osteotomias maxilares segmentada, resultando numa instabilidade maxilar transversal e recidiva após a remoção do aparelho. Preocupado com isso, Betts et al. 14 (1995). realizaram um estudo onde enfatizaram a importância da identificação das características clínicas e radiográficas da deficiência maxilar transversal e dos métodos usados para o diagnostico e tratamento dessas deformidades no paciente adulto. A etiologia da deficiência transversal é multifatorial, e inclui fatores congênitos de desenvolvimento, além de fatores traumáticos e iatrogênicos. Um correto diagnóstico deve envolver avaliação clinica e radiográfica, sendo o cefalograma póstero-anterior a mais adequada para identificação e avaliação da discrepância esquelética transversal. Utilizando alguns pontos radiográficos da análise cefalométrica desenvolvida por Ricketts, os autores chegaram a duas fórmulas. A primeira, denominada de largura diferencial maxilo-mandibular, é obtida da medida

27 Revisão da Literatura 30 radiográfica que vai da linha facial fronto-lateral (GA-ZR e AG-ZL) até JR e JL, respectivamente; quando esta distância for maior que 10 mm, está presente uma discrepância transversal entre a maxila e a mandíbula. A diferença entre a distância média e 10, somado de cada um dos dois lados, é a deficiência transversal total. A segunda, denominada de índice diferencial transverso maxilo-mandibular é calculada a partir da diferença maxilo-mandibular esperada menos a diferença maxilo-mandibular medida. A diferença maxilo-mandibular esperada é definida como a distância AG-GA esperada (idade) menos a distância JL-JR esperada (idade). A diferença maxilo-mandibular real é definida como a medida AG-GA menos a medida JL-JR reais. Quando, em um paciente esqueleticamente maduro (15,5 anos ou mais), o índice diferencial transverso maxilo-mandibular for maior que 5 mm, a expansão cirúrgica pode ser indicada. Se o índice diferencial for menor ou igual a 5 mm, a expansão ortopédica ou ortodôntica pode corrigir efetivamente ou camuflar o problema esquelético transversal. Segundo os autores, os benefícios do tratamento da deficiência transversal maxilar incluem: melhora na estabilidade dentária e esquelética, uma menor necessidade de extrações para produzir alinhamento e nivelamento, um aumento da visibilidade bucal durante o sorriso, e ocasionalmente, uma melhora na respiração nasal. Segundo Basdra et al. 7 (1995) as discrepâncias transversais maxilares são rotineiramente corrigidas em paciente em crescimento com aparelhos que separam o palato mediano e as suturas maxilares associadas. Este tipo de expansão palatina rápida não é viável em adultos, entretanto, por causa do aumento da resistência das suturas. Para estas situações, a expansão palatina assistida cirurgicamente é um

28 Revisão da Literatura 31 método alternativo que reduz a resistência da sutura palatina mediana fechada para corrigir a constrição maxilar em adultos. Segundo os autores, a ERM-AC afeta apenas o plano transverso do espaço. Pacientes com problemas esqueletais anteroposteriores ou verticais são freqüentemente submetidos à osteotomia Le Fort I de dois ou três segmentos. Contudo, eles acreditam que uma ERM-AC seguida a um procedimento Le Fort I de um segmento tem menor risco de complicações e produz uma expansão mais estável. Em casos de estreitamento unilateral ou assimétrico da maxila, a ERM-AC também pode ser uma alternativa de tratamento, realizando uma osteotomia apenas de um lado, criando uma situação diferente de ancoragem, e o aparelho de expansão produzindo maior translação lateral deste lado. A sobrecorreção de cerca de 2,5 mm por lado (5 mm no total) é usualmente indicada. Em ambas as situações, a contenção é similar ao de um caso não cirúrgico: o aparelho de expansão deve permanecer no local por no mínimo três meses após ser encontrada a correção desejada e depois uma contenção deve ser usada por mais um ano. Nos casos onde é requerida a correção ortodôntica posterior à expansão, o aparelho de contenção pode ser substituído após três meses por um arco palatino entre os molares. Strömberg e Holm 68 (1995) apresentaram um estudo em que realizaram a ERM-AC em 20 pacientes adultos, com idade média de trinta e seis anos e três meses, divididos em nove indivíduos do sexo feminino e onze do masculino. Foram feitos exames radiográficos panorâmicos, telerradiografias em norma lateral e frontal e modelos de estudo. Depois de instalado o aparelho expansor, os pacientes foram operados sob anestesia geral, onde são feitos as osteotomias bilaterais Le Fort I,

29 Revisão da Literatura 32 mas não é feito nenhum esforço para separar a maxila da lâmina pterigóide. Após sete dias de pós-operatório, o aparelho expansor começa a ser ativado, até que seja conseguido um relacionamento transverso satisfatório. Em 9 casos, o tratamento foi completado com cirurgia na maxila e/ou na mandíbula após a expansão palatal. Segundo os autores, era obviamente possível fazer uma osteotomia Le Fort I segmentada ou um procedimento cirúrgico total ao mesmo tempo, mas os tecidos palatinos dificultavam a adaptação e poderia ocorrer uma recidiva transversal considerável. Em 1996, Banning et al. 6, avaliaram o tipo de trabalho necessário para avaliar pacientes com deficiência maxilar transversa. Os autores definiram que em dentição mista a expansão dentoalveolar lenta esta indicada para pacientes em dentição decídua e dentadura mista. A expansão rápida maxilar esta indicada para dentadura mista e paciente adulto jovem. A expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente é aplicada quase que exclusivamente em paciente adulto. A escolha do tratamento dependendo da maturidade esquelética e da idade. A técnica para expansão maxilar assistida cirurgicamente utilizada na Academia Médica da Pensilvânia a maxila deve ser separada a sutura palatina mediana, pilares maxilar e sutura pterigomaxilar, os autores afirma ter bons resultados e estabilidades com esta técnica. A revisão da literatura mostrou bons resultados com a cirurgia no tratamento da deficiência transversal maxilar em pacientes adultos, podendo ser benéfica na prevenção das recidivas e problemas periodontais.

30 Revisão da Literatura 33 Northway e Meade 55 (1997), avaliaram a diferença no efeito do tratamento entre pacientes adultos submetidos se submeteram a ERM-AC com corticotomia vestibular e os que receberam separação da sutura palatina mediana. foram compradas as respostas e seqüelas e foram comparadas com pacientes adultos que sofreram expansão ortopédica e pacientes adultos que receberam tratamento ortodôntico sem expansão. As amostram eram distribuídas expansão não cirúrgica 15 pacientes sendo 9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Grupo de corticotomia vestibular, 7 pacientes todos do sexo feminino, grupo de cirurgia combinada corticotomia e osteotomia da sutura palatina mediana, 15 pacientes sendo 5 do sexo masculino e 10 do sexo feminino e grupo tratado ortodonticamente. Os resultados indicaram que a expansão maxilar em adulto era previsível e estável. A mordida cruzada corrigidas permaneceram corrigidas, a profundidade palatina foi reduzida, a largura palatina aumentada, porem em pacientes onde foi combinado com a cirurgia a inclinação vestibular foi controlada. A condição vestíbulo gengival foi mais aceitável em adultos expandidos com assistência cirúrgica. Silverstein e Quinn 66, em 1997, afirmam que a deficiência maxilar pode ser tratada ortodonticamente ou cirurgicamente com expansão palatina, contudo a estabilidade da expansão em longo prazo esta diretamente relacionado com a maturidade esqueletal. Em pacientes onde encontramos as suturas fusionadas, o efeito observado na maioria dos casos é: inclinação dental; flexão do osso alveolar sem movimento esqueletal; defeitos periodontais, se empurrados através da cortical óssea alveolar e recessão gengival. Vantagens da expansão rápida assistida cirurgicamente: saúde periodontal; aumento no fluxo de ar nasal; eliminação da falta

31 Revisão da Literatura 34 de espaços para o alinhamento dental; melhora cosmética do corredor bucal e muitas vezes a eliminação de extrações dentais por falta de espaços. Indicações para expansão: qualquer caso onde a expansão ortodôntica tenha falhado e há necessidade de se romper à resistência das suturas; deficiências transversais maiores do que 5 mm, pacientes com as suturas fusionadas. Segundo os autores, trata-se de um procedimento fácil de baixa morbidade. Os riscos operatórios são mínimos: como hemorragias; necroses por pressão do aparelho em cirurgias onde não aconteceu a separação das hemimaxilas. Cistulli; Palmisano e Poole 28, em 1998, examinaram 10 pacientes sendo 8 do sexo masculino e 2 do sexo feminino com idade média de 27+- anos de idade, e que apresentavam Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. O objetivo deste estudo piloto foi investigar os efeitos da expansão rápida maxila. Todos os pacientes foram tratados por meio da expansão rápida da maxila sendo que dos dez pacientes seis necessitaram de assistência cirúrgica para a expansão. Os autores finalizam o trabalho afirmando neste estudo preliminar, que a expansão rápida maxilar pode ser um tratamento alternativo adequados para determinados pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Berger et al. 11 (1998), estudaram a estabilidade da expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente e compararam com a ortopédica. O objetivo da pesquisa foi o de avaliar as alterações dentais e esqueléticas produzidas pelos dois métodos de expansão. Foram divididos em dois grupos sendo o ortopédico constituído de 14 homens e 10 mulheres com idades variando de 6 a 12 anos com média de 8 anos

32 Revisão da Literatura 35 e 6 meses. O segundo grupo (cirúrgico) constituído de 12 homens e 16 mulheres com idades variando de 13 a 35 anos com idade média de 19 anos e 3 meses. Foram realizados modelos de gesso e radiografias em norma lateral imediatamente antes e após a disjunção e após um ano. Os autores concluíram que clinicamente não existem diferenças na estabilidade da expansão. Houve diferença estatisticamente significante para a distância intercaninos e intermolares entre os dois grupos. Os resultados desse estudo permitiram aos autores concluírem que não há diferenças de comportamento entre os 2 grupos. Cureton e Cuenin 30 (1999), afirma que a proximidade das raízes dos incisivos centrais superiores representam um problema a condução da expansão maxilar assistida cirurgicamente. Durante da fratura da área interdental é possível ocorrer a separação entre a superfície radicular e o osso. Caso ocorra é importante manter o ligamento gengival intacto devido a anatomia das fibras gengivais. O rompimento das fibras resulta em um reposicionamento mais apical da gengiva, não permitindo uma neoformação óssea e a um defeito. Tratamento por meio de enxerto mostra-se difícil. O autor sugere antes de se realizar a disjunção avaliar a posição das raízes dos incisivos e realizar o seu afastamento ortodôntico. Bertelle; Mercanti e Stella 13 (1999), afirmam que o controle da dimensão vertical é importante nos pacientes que precisam de correção nos diâmetros transversais maxilares, para realizar um correto plano terapêutico e não criar uma eventual face longa. A pesquisa desenvolvida pelos autores, da ênfase as alterações verticais do terço médio produzidas pela expansão palatina e relacionando-a com a