AVALIAÇÃO POR MEIO DE MODELOS DE GESSO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS, PROMOVIDAS PELA

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO POR MEIO DE MODELOS DE GESSO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS, PROMOVIDAS PELA

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO POR MEIO DE MODELOS DE GESSO DAS ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS, PROMOVIDAS PELA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE (ERMAC) RICARDO MOREIRA MARQUES Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos ara obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira São Bernardo do Campo 2007 ii

4 FICHA CATALOGRÁFICA Marques, Ricardo Moreira Avaliação por meio de modelos de gesso das alterações dentoesqueléticas, promovidas pela expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente / Ricardo Moreira Marques. São Bernardo do Campo, p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação : Danilo Furquim Siqueira 1. Modelos dentários 2. Atresia maxilar 3. Maxila - Expansão I. Título D. Black D4

5 Folha de Aprovação iii

6 Dedicatória A minha esposa Maria Helena. O reconhecimento de que acredito verdadeiramente no amor e na felicidade. Aos meus filhos Maria Eduarda e Leonardo com todo meu amor. Exemplos de espontaneidade, devolveram-me a infância e a beleza de gerar uma nova vida. Que este trabalho sirva de estímulo para a busca do conhecimento e felicidade. Aos meus pais Nathalino e Leonor pelos inúmeros ensinamentos de caráter, dignidade e dedicação. Fizeram-me enxergar a vida sempre pelo prisma da esperança e da coragem diante dos desafios. A minha querida avó Rosina que nos ensina todos os dias que o limite é feito por nós mesmos. Aos meus irmãos Rinaldo e Rogério pela presença constante em minha vida. A minha segunda mãe e sogra Helena pela ajuda e compreensão. O meu amor incondicional. iv

7 Agradecimentos Especiais A DEUS, por ter me dotado de amor, saúde, força e equilíbrio para fazer cumprir a minha existência. Ao meu Orientador Professor Doutor Danilo Furquim Siqueira pela confiança em mim depositada, pela orientação segura, constante e dedicada na realização desta pesquisa. Uma pessoa ímpar de grande capacidade profissional, honestidade e ética em todos os sentidos, cujos ensinamentos já são parte de minha vida. Minha eterna gratidão. v

8 Agradecimentos Ao Diretor da Faculdade de Odontologia e Coordenador do programa de Pós Graduação em Ortodontia Professor Doutor Marco Antonio Scanavini pela competência na direção desta instituição, pelo rigor na condução do curso, apoio constante e oportunidade que me foi dada na realização deste curso. Aos professores doutores Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernanda Angelieri, Liliana Ávila Maltagliati Brangeli, Lylian Kazumi Kanashiro, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, pelos ensinamentos transmitidos durante esta etapa de minha vida. A Professora Doutora Silvana Bommarito, pela dedicação e empenho no meu preparo, pela amizade de muitos anos. A Professora Doutora Fernanda Cavicchioli Goldenberg pela amizade, pela ajuda, pelo apoio constante na minha formação profissional, desde a especialização. Antes colega e agora mestre. Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela orientação na análise estatística. Aos colegas de turma, Cláudia Pinatto Marcondes, Fernando Alcides José de Souza, Roberto Simonetti Carvalho, pelos bons momentos convividos. Que o tempo torne eterna a amizade estabelecida nesta etapa. Aos amigos Anelise Fengler, Juliana de Oliveira, Marco Antonio Lorenzetti, Mauro dos Santos Picchioni, Rafael Gomes Correa Silva, Yasushi Inoue Miyahira, Thais Penin pelos momentos de descontração e amizade inabalável uma verdadeira família. Jamais esquecerei. Ao meu grande amigo, irmão de alma, Antonio Albuquerque de Brito, pela sua amizade, respeito, companheirismo e ajuda constante. A Gervásio Yoshio Gondo, José Antonio dos Santos Júnior, e Paulo Roberto Pelucio Camara, colegas da turma anterior, pela amizade e apoio nesta pesquisa. vi

9 Agradecimentos Aos funcionários do Departamento de Pós-graduação: Ana, Célia, Edílson, Marilene e Paula sempre dispostos ajudar. Aos funcionários da Biblioteca, em especial a Sra. Noeme Timbó, pelo auxílio na pesquisa bibliográfico deste estudo. A minha secretária Neide Lopes pela fidelidade, profissionalismo e apoio por todos esses anos. A Myuki Hirai, pelo auxílio na correção ortográfica e formatação deste trabalho, agradeço pelo profissionalismo, atenção e carinho. A Francisco Gustavo Silveira S. Júnior, pelo tratamento das ilustrações deste trabalho. A Marcelo Barbosa, pela dedicação no emprego das normas bibliográficas desta dissertação. Aos meus companheiros e amigos de ensino Melchiades Alves de Oliveira Junior, Márcio José Reis e Claudia Toyama Hino obrigado pelo apoio e pelo incentivo. Ao protético e amigo, Sérgio Luiz Gabriel, pela infindável colaboração e companheirismo. A minha amiga Leandra Moura, pelo apoio e carinho. Aos pacientes pela participação no experimento. E a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para o meu desenvolvimento profissional e pessoal. Meu mais profundo respeito e gratidão. vii

10 Epígrafe A vida é como jogar uma bola na parede: Se for jogada uma bola azul, ela voltará azul; se for jogada uma bola verde, ela voltará verde; se a bola for jogada fraca, ela voltará fraca; se a bola for jogada com força, ela voltará com força. Por isso, nunca jogue uma bola na vida de forma que você não esteja pronto a recebê-la. A vida não dá nem empresta; não se comove nem se apieda. Tudo quanto ela faz é retribuir e transferir aquilo que nós lhe oferecemos. (Albert Einstein) viii

11 Sumário SUMÁRIO DEDICATÓRIA... IV AGRADECIMENTOS ESPECIAIS... V AGRADECIMENTOS... VI EPÍGRAFE... VIII RESUMO... XIII ABSTRACT... XV LISTA DE FIGURAS... XVII LISTA DE TABELAS... XXI LISTA DE QUADROS... XXV LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS... XXVI Introdução Revisão de Literatura Proposição ix

12 Sumário 4 Material e Métodos Material Amostra Seleção dos Pacientes Métodos Documentação Ortodôntica Procedimentos Aparelho Expansor Técnica Cirúrgica Ativação do Parafuso Expansor e Aparelho de Contenção Modelos de Gesso Máquina Manual de Medição Tridimensional Aferição da Máquina Manual de Medição Tridimensional (SAC ) Determinação do Plano Oclusal Pontos de Referência no Arco Dental Superior Grandezas Dentais Inclinação dos Dentes Posteriores Medidas Lineares para Obtenção dos Valores de Inclinação Grandezas Esqueléticas Largura Palatina (milímetros) Profundidade Palatina (milímetros) Método Estatístico Comparação entre as Médias de cada Tempo Resultados x

13 Sumário 6 Discussão Considerações Gerais Medidas Dentais Transversais Distância Interincisivos Centrais Superiores Distância Interincisivos Laterais Superiores Distância Intercaninos Superiores Distância Interpré-Molares (Primeiros) Superiores Distância Interpré-Molares (Segundos) Superiores Distância Intermolares (Primeiros) Superiores Distância Intermolares (Segundos) Superiores Inclinações dos Dentes Posteriores Inclinação dos Primeiros Pré-Molares Superiores Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Direitos Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Esquerdos Inclinação dos Primeiros Molares Superiores Inclinação dos Segundos Molares Superiores Direitos Inclinação dos Segundos Molares Superiores Esquerdos Medidas Esqueléticas Largura Palatina Profundidade Palatina Conclusões xi

14 Sumário REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A PARECER DE APROVAÇÃO - PROTOCOLO CEP / ANEXO B TABELA 35. DADOS GERAIS DA AMOSTRA xii

15 RESUMO

16 Resumo RESUMO Este estudo avaliou as alterações produzidas nos arcos dentais superiores de pacientes submetidos à Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). A amostra utilizada foi composta de 50 modelos de gesso superiores de 18 pacientes, sendo seis do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com média de idade de 23,3 anos. Para cada paciente foram preparados três modelos de gesso obtidos em diferentes fases: Inicial, antes do procedimento operatório (T1); três meses pós-expansão (travamento do expansor) e momento da remoção do aparelho expansor tipo Hyrax e colocação da placa removível de acrílico para contenção (T2); seis meses pós-expansão e momento de remoção da placa de acrílico (T3). O dispositivo expansor utilizado foi o disjuntor tipo Hyrax. O procedimento cirúrgico adotado foi a osteotomia lateral da maxila sem o envolvimento da lâmina pterigóide, osteotomia da espinha nasal à linha média dental (incisivos centrais superiores), separação da sutura palatina mediana por meio de cinzel e separação do septo nasal. O início da ativação ocorreu no terceiro dia pós-operatório, sendo ¼ de volta pela manhã e ¼ à noite, sendo que as ativações seguiram critérios clínicos para o controle da expansão. As medidas foram realizadas por meio da máquina de medição tridimensional (SAC), baseando-se nas alterações nos três planos (vertical, sagital e transversal) que ocorreram nos modelos de gesso. Concluiu-se que: 1. Houve um aumento estatisticamente significante nas distâncias transversais em todos os grupos de dentes (de incisivos centrais até segundos molares) de T1 para T2, demonstrando a efetividade do tratamento. De T2 para T3 não houve diferença estatisticamente significante para nenhuma variável, indicando, assim, estabilidade após seis meses do término da ERMAC; 2. Houve um aumento estatisticamente significante nas inclinações dos primeiros e segundos molares dos lados direito e esquerdo e dos segundos pré-molares apenas do lado esquerdo, sugerindo um comportamento assimétrico dos dentes avaliados; 3. Houve um aumento na largura palatina nos intervalos analisados, com diferenças estatisticamente significantes entre T1 x T2 e T1 x T3; 4. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na profundidade palatina nos intervalos analisados. xiv

17 ABSTRACT

18 Abstract ABSTRACT This study evaluated the alterations produced in the superior dental arcs of patients submitted to the Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME). The sample was composed of 50 orthodontic superior models of 18 patients (six males and 12 females. The average age was 23,3 years. For each patient three orthodontic models had been prepared in different phases: initial, pre-operative stage (T1), three months after expansion (expander locking) and removal of Hyrax expander appliance, and adaptation of acrylic plate for contention (T2), six months of postexpansion and acrylic plate removal period (T3). The appliance used in this study was the Hyrax type. The adopted surgical procedure was the lateral osteotomy of the maxilla, without involving the pterygoid plate, osteotomy from the nasal spine to the maxillary dental midline (superior central incisor), the midpalatal suture separation with a chisel and the separation of nasal septum also. The activation initiated on the third day postoperative, being one-quarter turn in the morning and one-quarter turn in the night. The activations had followed clinical criteria for the control of the expansion. The measures had been carried out through the machine of threedimensional measurement (SAC), based on the alterations in the three plans (vertical, sagittal and transversal) occurred in the orthodontic models. Conclusions: 1) There were statistically significant increase in the transversal distances in all the teeth groups (from central incisors to second molars) of T1 for T2, demonstrating the effectiveness of the treatment. The variables did not show statistically significant difference of T2 for T3, indicating stability after six months following the SARME; 2) There were a statistically significant increase in the inclinations of the first and the second molar of right and left sides, and the second premolar of the left side only, suggesting a anti-symmetrical behavior of evaluated teeth; 3) There were an increase in the palatine width in the analyzed intervals, with statistically significant differences between T1 x T2 and T1 x T3; 4) Statistically significant differences were not observed in the palatine depth in the analyzed intervals. xvi

19 Lista de Figuras LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 Fotos extrabucais iniciais FIGURA 02 Fotos intrabucais iniciais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal FIGURA 03 Fotos intrabucais iniciais: (A) Oclusal Superior e (B) Oclusal Inferior FIGURA 04 Fotos extrabucais, três meses pós-expansão FIGURA 05 Fotos intrabucais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal, três meses pós-expansão FIGURA 06 Fotos intrabucais: (A) Oclusal Superior; (B) Oclusal Inferior, três meses pós-expansão FIGURA 07 Fotos extrabucais, seis meses pós-contenção FIGURA 08 Fotos intrabucais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal, seis meses pós-contenção FIGURA 09 Fotos intrabucais: (A) Oclusal Superior; (B) Oclusal Inferior, seis meses pós-contenção FIGURA 10 Aparelho tipo Hyrax com quatro bandas, sendo duas nos primeiros pré-molares e duas nos primeiros molares superiores.. 34 xvii

20 Lista de Figuras FIGURA 11 Placa removível de acrílico FIGURA 12 Modelos de Gesso: (A) Superior e (B) Inferior FIGURA 13 Máquina SAC : marcadores de nível e pés reguláveis FIGURA 14 Peça referência em aço para calibração de medição FIGURA 15 Determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior direito (Ponto 21) FIGURA 16 Determinação da altura média das bordas incisais dos incisivos centrais (Ponto 1) FIGURA 17 Determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior esquerdo (Ponto 26) FIGURA 18 Operador posicionado e base destravada nos três eixos correspondentes X-Y-Z, demonstrando total liberdade para nivelamento FIGURA 19 Pontos demarcados FIGURA 20 (A) Determinação da distância transversal utilizando a ponta seca do comparador; (B) Deslizando o paquímetro digital no sentido transversal e (C) Visão superior da medição FIGURA 21 Medidas transversais lineares entre os dentes do lado direito e do lado esquerdo xviii

21 Lista de Figuras FIGURA 22 Pontos utilizados para calcular o grau de inclinação dental FIGURA 23 Gráfico sobre coordenadas Z e X FIGURA 24 Fórmula matemática utilizada para determinar a medida angular. 48 FIGURA 25 Cinco milímetros acima do ponto mais profundo até as bordas. Observar que a ponta ativa do comparador foi trocada pela ponta fina (Modelo Mitutoyo) FIGURA 26 Profundidade do palato. Seta vermelha indica a posição inicial; seta azul indica a posição final FIGURA 27 Distância Interincisivos Centrais Superiores FIGURA 28 Distância Interincisivos Laterais Superiores FIGURA 29 Distância Intercaninos Superiores FIGURA 30 Distância Interpré-Molares (Primeiros) Superiores FIGURA 31 Distância Interpré-Molares (Segundos) Superiores FIGURA 32 Distância Intermolares (Primeiros) Superiores FIGURA 33 Distância Intermolares (Segundos) Superiores FIGURA 34 Inclinação dos Primeiros Pré-Molares Superiores xix

22 Lista de Figuras FIGURA 35 Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Direitos FIGURA 36 Inclinação dos Segundos Pré-Molares Superiores Esquerdos FIGURA 37 Inclinação dos Primeiros Molares Superiores FIGURA 38 Inclinação dos Segundos Molares Superiores Direitos FIGURA 39 Inclinação dos Segundos Molares Superiores Esquerdos FIGURA 40 Largura Palatina FIGURA 41 Profundidade Palatina xx

23 Lista de Tabelas LISTA DE TABELAS TABELA 01 Média, desvio padrão das medidas nos três tempos e resultado da análise de variância TABELA 02 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do incisivo central TABELA 03 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do Incisivo Central TABELA 04 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do incisivo lateral TABELA 05 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do incisivo lateral TABELA 06 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do canino TABELA 07 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do canino TABELA 08 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do primeiro PM TABELA 09 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do primeiro PM xxi

24 Lista de Tabelas TABELA 10 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do segundo PM TABELA 11 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do segundo PM TABELA 12 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do primeiro molar TABELA 13 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do primeiro molar TABELA 14 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida do segundo molar.. 56 TABELA 15 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida do segundo molar TABELA 16 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro pré-molar direito TABELA 17 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro pré-molar esquerdo TABELA 18 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo pré-molar direito xxii

25 Lista de Tabelas TABELA 19 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo pré-molar esquerdo TABELA 20 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do segundo pré-molar esquerdo TABELA 21 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro molar direito TABELA 22 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do primeiro molar direito TABELA 23 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do primeiro molar esquerdo TABELA 24 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do primeiro molar esquerdo TABELA 25 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo molar direito TABELA 26 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do segundo molar direito xxiii

26 Lista de Tabelas TABELA 27 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida de inclinação do segundo molar esquerdo TABELA 28 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida de inclinação do segundo molar esquerdo TABELA 29 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida da Largura Palatina 60 TABELA 30 Teste de Tukey para comparações múltiplas da medida da largura palatina TABELA 31 Análise de variância a um critério para medidas repetidas para comparação entre os três tempos da medida da profundidade palatina TABELA 32 Diferença média entre os tempos e de observação TABELA 33 Erro sistemático (valor de p) e casual das medidas lineares dentais e esqueléticas TABELA 34 Erro sistemático (valor de p) e casual das medidas lineares utilizadas na obtenção dos valores de inclinação TABELA 35. Dados Gerais da Amostra xxiv

27 Lista de Quadros LISTA DE QUADROS QUADRO 01 Fases de obtenção das medidas QUADRO 02 Descrição dos pontos de referência utilizados QUADRO 03 Medidas de interesse QUADRO 04 Medidas lineares para obtenção dos valores de inclinação xxv

28 Lista de Abreviaturas e Símbolos LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ABREVIATURAS CNC ERMAC ERM HCFMUSP GL Inclin. Mol ns Controle Numérico Computadorizado Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente Expansão Rápida da Maxila Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Grau de Liberdade Inclinação Molar Não-Significante nº Número PM Profund. PUCRS QM Pré-Molares Profundidade Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Quartil Médio SAC Máquina Manual de Medição Tridimensional - SANTOS, ANTONELLINI e CAMARA SENAI T1 Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial Pré-Operatório xxvi

29 Lista de Abreviaturas e Símbolos T2 T3 UMESP VP Xa Xb Z Za Zb Três meses após o travamento do expansor (momento da remoção do aparelho expansor tipo Hyrax e colocação da placa de acrílico para contenção) Seis meses após o travamento do expansor (momento de remoção da placa removível de acrílico) Universidade Metodista de São Paulo Medida Linear Vestíbulo Palatina do Dente Cúspide Vestibular, Eixo X Cúspide Palatina, Eixo X Diferença vertical das cúspides vestibular e palatina dos dentes Cúspide Vestibular, Eixo Z Cúspide Palatina, Eixo Z SÍMBOLOS º Grau > Maior < Menor % Porcentagem (*) Significância/Significante cm ml mm Centímetro Mililitro Milímetro xxvii

30 1. INTRODUÇÃO

31 1. Introdução 2 1 INTRODUÇÃO A morfologia dos arcos dentais é fundamental para uma oclusão satisfatória (dimensões sagital, vertical e transversal). A deficiência transversal da maxila, um exemplo de má-oclusão, pode culminar em um quadro clínico conhecido como mordida cruzada posterior. Geralmente, essa alteração é corrigida com a ortopedia mecânica, ou seja, com aparelhos para a expansão da maxila, que liberam forças sobre os dentes de ancoragem e sobre a maxila, promovendo alterações dentoalveolares e esqueléticas, normalizando as dimensões transversais do arco superior. Uma das opções terapêuticas para a correção da deficiência transversal da maxila é a Expansão Rápida da Maxila (ERM) que, apesar da grande aceitação atual, passou por períodos de muita controvérsia. Esse procedimento foi primeiramente descrito na literatura por ANGELL, em , porém, na época, o autor sofreu muitas críticas e a técnica ficou esquecida por um século até que HAAS, em , demonstrou a importância da ERM e interpretou as alterações decorrentes desse procedimento como condutas voltadas para a prática clínica, muito utilizadas até os dias atuais. Contudo, o sucesso da ERM ocorre em idades mais precoces até a puberdade, pois a imaturidade esquelética permite a disjunção da sutura palatina mediana 40. Segundo NORTHWAY e MEADE Jr., em , nos pacientes adultos e jovens com maturidade esquelética, a interdigitação óssea aumenta com a fusão das suturas, contribuindo para dificultar ou impossibilitar a separação da maxila na sutura palatina mediana somente com forças ortopédicas, podendo levar a flexão dos alvéolos, inclinação dental, extrusão dental, dificuldade de ativar o expansor, dor, necrose palatina por pressão acentuada e mínima expansão maxilar, tendo como resultado a recidiva e problemas periodontais em longo prazo 17. De acordo com BELL e EPKER, em e PERSSON e THILANDER, em , uma das terapias indicadas para esses pacientes é a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC).

32 1. Introdução 3 PHILLIPS et al., em , observaram que a incidência da mordida cruzada posterior representava de 10% a 15% da população de adolescentes e 30% de adultos em clínicas, mostrando a importância de uma discussão ampla sobre os tipos de tratamento. As vantagens da ERMAC incluem a redução da resistência das estruturas ósseas envolvidas no procedimento de expansão maxilar, proporcionando o aumento do fluxo de ar nasal, aumento do perímetro do arco superior, diminuição do corredor bucal, diminuição do risco à saúde do periodonto e a diminuição das extrações dentais necessárias para o alinhamento dos dentes no arco 52. A escassez de artigos na literatura que associam a quantidade de expansão obtida, a inclinação dentoalveolar e a estabilidade encontrada entre os períodos pré, pós-expansão (três meses após travamento do parafuso) e pós-contenção (três meses após o uso de placa removível) incentivou a realização deste estudo em um grupo de pacientes adultos submetidos à ERMAC, avaliados por CAMARA 15 (fases T1 e T2).

33 2. REVISÃO DA LITERATURA

34 2. Revisão da Literatura 5 2 REVISÃO DA LITERATURA ANGELL, em , foi pioneiro em usar um expansor com um sistema de parafusos e realizar a expansão maxilar. O autor descreveu o aparelho adaptado transversalmente ao palato de um paciente de 14 anos do sexo feminino, relatando que, após duas semanas de ativação, o arco superior apresentava-se aumentado transversalmente, com um diastema entre os incisivos centrais, demonstrando que os ossos maxilares haviam se separado, permitindo posicionar o canino e eliminando a extração dental. BROWN, em , foi o primeiro a descrever uma ERM com a assistência de uma cirurgia. Nessa época, o autor imaginava que, separando a sutura palatina, estaria ajudando na mecânica de expansão da maxila. Nessa técnica, a sutura palatina mediana era separada, tendo-se o cuidado de não romper a mucosa palatina, pois quando traumatizada, era freqüentemente acometida de processo infeccioso. Essa técnica ganhou destaque no final do século passado, com a evolução da cirurgia ortognática e o interesse estético dos pacientes adultos pelo tratamento ortodôntico. HAAS, em , publicou um estudo experimental feito em oito suínos, que foram submetidos à ERM por dez dias, com um total aproximado de 12 a 15 milímetros (mm) de expansão, e que ajudou a sedimentar definitivamente o procedimento da ERM nos pacientes com deficiência transversal da maxila. Avaliou as alterações ocorridas, radiograficamente, antes, durante e após a ativação dos aparelhos expansores com acrílico (dentomucosuportado), realizando, também, estudos microscópicos. Posteriormente, estimulado com os resultados obtidos, reproduziu o seu estudo em dez pacientes da sua clínica, na faixa etária de nove a 18 anos de idade. O protocolo da ativação do parafuso expansor foi de uma volta completa no dia da cimentação e, então, duas vezes por dia durante 12 a 27 dias até que a largura palatina esperada fosse atingida. Encontrou um deslocamento para baixo e para frente da maxila, com um retorno parcial a sua posição original; os

35 2. Revisão da Literatura 6 dentes inferiores tenderam a seguir os dentes da maxila inclinando lateralmente; a separação da sutura maxilar variou de 3,5 a oito milímetros; o aumento da cavidade nasal variou de dois a 4,5mm, e a expansão na região dos terceiros molares variou de 1,5 a 5,5mm. A largura da maxila não foi medida. O autor chegou às seguintes conclusões: a) A pressão exercida no momento da ativação do parafuso expansor desaparece rapidamente; b) Podem surgir algumas injúrias no tecido mole do palato; c) As avaliações observadas nas telerradiografias em norma frontal são mais interessantes do que nas laterais; d) Ocorre um aumento nas dimensões da cavidade oral, especialmente nas distâncias intermolares e interincisivos superiores e na largura nasal; e) A fase ativa é marcada pelo aparecimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores, com divergência das raízes e convergência das coroas, que se fechavam naturalmente entre quatro a seis meses, à custa da inclinação das coroas em direção à linha média, provavelmente pela ação das fibras transeptais; f) Verticalmente, ocorreu uma abertura da sutura palatina mediana de forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; g) No arco inferior, os dentes posteriores verticalizaram-se sem nenhuma mecânica, acompanhando os dentes superiores; h) Em 40% dos casos, também houve aumento na distância intercaninos. BIEDERMAN, em , apresentou o aparelho higiênico (dentosuportado), hoje conhecido como Hyrax (Hygienic Appliance for Rapid Expansion), que era constituído por quatro bandas soldadas ao parafuso expansor, que eliminava o efeito adverso do aparelho expansor com acrílico, como a irritação dos tecidos moles causada pela impactação de alimentos sob o acrílico. LINES, em , publicou um estudo sobre ERM realizada por meio de corticotomia, em pacientes fora da fase de crescimento. O dispositivo de expansão utilizado foi o Hyrax e a técnica cirúrgica realizada foi uma incisão no palato da espinha nasal posterior até o forame incisivo, completada com duas osteotomias nas paredes laterais da maxila que se estendia da abertura piriforme até o túber da maxila. Não houve qualquer complicação que contra-indicasse a técnica cirúrgica. O autor concluiu que a expansão maxilar poderia ser indicada para pacientes fora da fase de crescimento com o auxílio de osteotomias e que a área de aumento da

36 2. Revisão da Literatura 7 resistência óssea não era a da sutura palatina mediana, mas as suturas zigomaticomaxilar, zigomaticotemporal e zigomaticofrontal. BELL e EPKER, em , afirmaram que as tentativas de ERM, em adultos, estavam associadas à ausência de expansão, ou seja, os dentes eram meramente posicionados lateralmente no osso, sem a abertura da sutura palatina mediana (a inclinação dos dentes para vestibular deu-se juntamente com o osso alveolar que se curvou). A sobrecorreção, pretendendo eliminar esse efeito, mostrou-se frustrante devido à ausência de controle e predição da recidiva após a remoção do aparelho. Vários tipos de osteotomias têm sido sugeridos, empiricamente, para facilitar o movimento lateral da maxila. Os autores sugeriram variações nas osteotomias de acordo com a correção desejada: correção de deficiência horizontal total bilateral da maxila com mordida cruzada, correção de deficiência horizontal posterior bilateral da maxila com mordida cruzada, correção de deficiência horizontal unilateral da maxila com mordida cruzada e correção de deficiência horizontal posterior unilateral da maxila com mordida cruzada. Concluíram que a seleção da osteotomia foi fundamental para o sucesso do tratamento de deficiência maxilar bilateral ou unilateral, por meio da liberação da maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pterigomaxilar. KENNEDY 3 rd et al., em , realizaram um estudo em macacos Rhesus. A seleção desse modelo de animal deve-se a similaridade, aos humanos, de sua arquitetura músculo-esquelética e dentição. Foram realizados registros iniciais de 16 animais (machos e fêmeas), cada um pesando sete quilogramas aproximadamente. O aparelho utilizado para produzir a ERM foi tipo Haas, sendo que o acrílico do aparelho foi estendido da face mesial dos primeiros pré-molares e até a distal dos terceiros molares. Os animais foram divididos em quatro grupos: grupo I (três animais) controle, expansão sem cirurgia; grupo II (cinco animais) recebeu uma osteotomia maxilar lateral; grupo III (três animais) recebeu osteotomia somente no palato; grupo IV (cinco animais) osteotomia na parede lateral da maxila e palato. Os resultados desse estudo mostraram que a seleção da osteotomia poderia ajudar na expansão. Houve um aumento significativo na quantidade de movimento lateral na maxila nos animais submetidos a uma osteotomia maxilar prévia. A osteotomia mais

37 2. Revisão da Literatura 8 efetiva, segundo os autores, foi a do grupo II, ou seja, a osteotomia bilateral no processo zigomático da maxila. Obteve-se um movimento da base da maxila, pela expansão, com redução da resistência lateral, via osteotomia lateral da maxila, nasomaxilar e pterigomaxilar (grupo IV). Ainda segundo os autores, as mucosas palatinas e nasais permaneceram intactas e uniformes. As estruturas periodontais tiveram resultados semelhantes. Os pilares zigomáticos foram as áreas de maior resistência à expansão. Assim, as osteotomias para disjunção maxilar ficariam limitadas às porções laterais e nasopalatinas, obtendo-se uma técnica simplificada e conservadora, diminuindo o tempo e risco cirúrgico, amenizando o pós-operatório e tornando um procedimento ambulatorial. Em 1977, PERSSON e THILANDER 43 fizeram uma avaliação histológica post mortem imediata das suturas intermaxilar e palatina transversa da maxila de 24 indivíduos com morte acidental, sendo dez do sexo feminino, e 14 do sexo masculino, com idade variando entre 15 e 35 anos. Concluíram que: a) O fechamento dessas suturas iniciou-se, geralmente, na mesma idade que o das demais suturas da calota craniana, ainda que não houvesse um avanço no mesmo grau. Foram esperadas amplas variações entre os indivíduos; b) Admitiu-se que, ao final do crescimento maxilar, aos 14 anos para mulheres e aos 17 para os homens, iniciou-se o fechamento das suturas mediana e transversa da maxila e, muito provavelmente, de todas as outras suturas maxilares; c) Demonstraram que o grau de obliteração apresentou progresso com a idade, em sentidos póstero-anterior e infra-superior, apesar de ter havido uma significativa variação individual; d) Tomado esse conceito como verdadeiro, consideraram mulheres acima de 15 anos e homens acima dos 17 anos como pacientes fora da fase de crescimento. A partir dessa idade, havia indicação da ERM em alguns casos, porém, necessitaria do auxílio de uma cirurgia para diminuir as barreiras ocasionadas pelas suturas ósseas já consolidadas; e) As observações indicaram que mais fatores, além da idade cronológica, influenciaram fortemente no início e no progresso do fechamento sutural. EPKER e WOLFORD, em , defenderam que, em pacientes acima de 16 anos, a tentativa da ERM é freqüentemente associada a fracassos, devido às

38 2. Revisão da Literatura 9 suturas craniofaciais já se encontrarem fusionadas com o avanço da idade. Indicaram a ERMAC para casos acima dessa idade. Os autores descreveram a técnica de expansão unilateral com osteotomias laterais acima dos ápices das raízes dos dentes superiores, desde a região pterigomaxilar até região piriforme e osteotomia palatina, seguidas de ativação do aparelho disjuntor. O parafuso expansor era ativado de quatro a seis quartos de volta imediatamente após as osteotomias para se ter certeza de que o segmento dento-ósseo poderia ser movido. Depois o paciente era instruído para ativar o parafuso por seis dias, quando era avaliado o grau de expansão obtido. O parafuso era mantido como contenção por seis a oito semanas e, nos casos de expansões maiores, de oito a dez milímetros, foi conservado por mais dois ou três meses. Para as expansões bilaterais da maxila, indicaram a osteotomia de Le Fort I, junto com a osteotomia lateral, seguida da ativação do aparelho disjuntor. Segundo os autores, o procedimento cirúrgico poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, com anestesia local, causando pouca morbidade ao paciente no pós-operatório. Em 1983, JACOBS e SINCLAIR 31 aconselharam o uso de um expansor palatino semelhante ao Hyrax, pela menor tendência de comprometer o suprimento sangüíneo da mucosa do palato. Nos casos em que uma deficiência transversal esquelética isolada existia e nenhuma outra cirurgia maxilar era necessária, a osteotomia lateral seguida pela ERM deveria ser o procedimento de escolha. Nos casos de discrepância esquelética maxilar associada com outros problemas, a cirurgia da maxila multisegmentada poderia ser a mais indicada. Em 1984, GLASSMAN et al. 25 sugeriram uma simplificação da técnica cirúrgica a partir da análise de 16 casos tratados em ambulatório. A osteotomia preconizada pelos autores iniciava-se cinco milímetros acima dos ápices dentais, no fundo do vestíbulo. Foi feita uma incisão do canino até o segundo molar e a osteotomia caminhava da abertura piriforme em direção ao pilar zigomático, na parede lateral maxilar, não foi realizada a separação da placa pterigóide, o que diminuiu a possibilidade de ocorrer hemorragia. As expansões foram comprovadas por meio de radiografias oclusais e com o surgimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores. A ativação do dispositivo de expansão era realizada até o surgimento de

39 2. Revisão da Literatura 10 uma área isquêmica na mucosa, na qual se desativava o parafuso até que a isquemia desaparecesse. Após três dias de pós-operatório inicia-se a ativação do dispositivo de expansão, o protocolo de ativação do parafuso expansor do aparelho Hyrax, segundo os autores foi de um milímetro no momento da cirurgia e duas ativações diárias de ¼ de volta. O expansor deveria ser travado após atingir as metas estabelecidas no planejamento e permanecer em posição por três meses, seguida da utilização de uma placa de contenção por aproximadamente três meses. Segundo os autores, a técnica cirúrgica indicada eliminaria a osteotomia na sutura palatina, diminuiria o tempo, a morbidade e as complicações pós-cirúrgicas, que se resumem à desvitalização dos dentes (quando não há uma divergência apical dos incisivos centrais), extrusão dos dentes de ancoragem e sangramento nasal. Estudando a ERMAC sem a osteotomia da sutura palatina mediana, KRAUT, em , relatou sucesso no procedimento para corrigir as deficiências transversais da maxila, estenose nasal e também problemas relacionados com o comprimento da arcada. O autor relatou a cirurgia de 25 pacientes e afirmou que a osteotomia da parede lateral da maxila, combinada com a disjunção pterigomaxilar e a separação da sutura palatina mediana, permitiram o sucesso da ERM da maxila em 23 pacientes. Dois pacientes que não responderam ao tratamento possuíam uma sutura palatina mediana muito espessa, necessitando de uma osteotomia na sutura obtendo, com isso, sucesso no tratamento. Em 1984, LEHMAN Jr., HAAS e HAAS 36 utilizaram o procedimento de ERMAC no tratamento de 56 pacientes com deficiência transversal da maxila e deformidades dentofaciais associadas. Foram 34 do sexo feminino e 22 do sexo masculino, com idade variando entre 19 e 47 anos. Os autores observaram que a osteotomia do pilar zigomaticomaxilar, em combinação com um aparelho de expansão palatina (tipo Haas), é a técnica indicada para adultos com deficiência transversal da maxila. A técnica cirúrgica consistiu na osteotomia do pilar zigomaticomaxilar e da porção anterior da parede lateral nasal. Os autores não acreditavam que a secção da sutura pterigomaxilar fosse sempre necessária, mas realizavam a osteotomia mediana do palato caso observassem ossificação da sutura.

40 2. Revisão da Literatura 11 TURVEY, em , mostrou a possibilidade de a ERMAC ser realizada por meio de uma osteotomia Le Fort I realizada com dois, três e quatro segmentos ósseos, de acordo com os objetivos ortodônticos. Foram tratados 104 pacientes, sendo 76 do sexo feminino e 28 do sexo masculino, com idade entre dez a 44 anos, com média de 24,7 anos. A quantidade de expansão variou de três a dez milímetros. A amostra foi composta de 33 pacientes (dois segmentos), 62 pacientes (três segmentos) e nove pacientes (quatro segmentos). O autor concluiu que a utilização desta técnica cirúrgica permitiria, ao tratamento, movimentos ósseos em várias direções; as complicações cirúrgicas foram raras e a estabilidade mostrou-se adequada. Em 1987, ALPERN e YUROSKO 1 mostraram que a ERM, utilizando um aparelho bite-plane, oferece ao ortodontista condições para realizar tratamento em adultos com deficiência transversal da maxila. Os autores realizaram a ERM, em 82 pacientes com menos de 25 anos utilizando o aparelho bite-plane com sucesso em pacientes do sexo feminino com idade de até 18 anos e pacientes do sexo masculino de até 21 anos. Nos 25 pacientes adultos, com idade entre 22 e 43 anos (média de idade de 30 anos), sendo sete do sexo masculino e 18 do sexo feminino, obtiveram expansão com o mesmo aparelho, porém, associado ao procedimento cirúrgico. Foi recomendado que o procedimento fosse realizado em âmbito hospitalar, com anestesia geral. O bite-plane, que foi cimentado previamente à cirurgia, era similar ao Hyrax, porém, com acrílico cobrindo os dentes posteriores. Foi realizada uma incisão na altura dos incisivos laterais estendendo-se até os segundos molares pela vestibular, e uma osteotomia horizontal paralela ao plano oclusal e acima dos ápices dentais, não havendo o envolvimento cirúrgico da sutura palatina mediana. Na região da fissura pterigomaxilar foram separadas as laminas pterigóides. A ativação deu-se com a abertura de seis a oito quartos de voltas. Segundo os autores, os pacientes toleraram bem o procedimento, com o mínimo de sangramento e dor ou risco cirúrgico. Os autores concluíram ser possível tratar pacientes adultos (22 até 43 anos) com deficiência transversal da maxila, por meio de procedimentos cirúrgicos conservadores com o mínimo de risco e dor, sendo os propósitos do tratamento atingidos.

41 2. Revisão da Literatura 12 POGREL et al., em , afirmaram que, em 1970, aproximadamente 5% dos pacientes ortodônticos eram adultos, já em 1980, representavam 15% e, em 1983, 24% de todos os pacientes ortodônticos. Segundo os autores, adultos com discrepância transversal da maxila superior a cinco milímetros deveriam ser tratados com ERMAC. Nesse estudo, o procedimento de ERMAC realizado constou de osteotomias bilaterais do suporte zigomático e osteotomia palatina mediana combinada com o uso de um aparelho ortopédico dentosuportado (Hyrax). A amostra constituiu-se de 12 pacientes adultos, sendo oito do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idade variando de 16 a 32 anos, mostrando uma média de 23 anos. O aparelho Hyrax foi inicialmente ativado até obter-se um milímetro de separação entre os incisivos centrais superiores e, posteriormente, o paciente continuou ativando duas vezes ao dia, de manhã e a noite até a expansão desejada ser obtida. A média obtida de expansão foi de 7,5mm (variação de seis a 13mm) na região do primeiro molar, alcançada em três semanas, e permaneceu estável depois de 12 meses, com uma recidiva média para todo o grupo de 0,88 ± 0,48mm. A morbidade ficou limitada a um pequeno desconforto pós-operatório. Os resultados indicaram que a ERMAC foi um processo seguro, simples e confiável para obtenção de um aumento permanente na largura maxilar esquelética em adultos. CAPELOZZA FILHO et al., em , relataram que a ERMAC tem se tornado um procedimento rotineiro na clínica ortodôntica, depois de tentativas frustradas de ERM convencional em pacientes fora da fase de crescimento e pacientes com algum comprometimento periodontal, principalmente na área vestibular dos dentes posteriores. Utilizaram, para esse estudo, cinco pacientes da clínica privada dos autores, no período de 1980 a O aparelho era semelhante ao descrito por Haas e a técnica cirúrgica adotada executou as osteotomias vestibular e anterior preconizadas, evitando as osteotomias da sutura palatina mediana da maxila e da parede nasal lateral 22. O parafuso expansor foi ativado após a osteotomia, até promover o rompimento da sutura mediana da maxila, evidenciada clinicamente pela separação dos incisivos centrais superiores. Em seguida, o expansor era totalmente desativado e, após um período médio de 48 a 72 horas, o expansor passava a ser ativado 2/4 de volta ao dia, até que a expansão almejada fosse considerada

42 2. Revisão da Literatura 13 satisfatória. Os autores concluíram que a ERMAC possuía vantagens na qualidade e na quantidade da expansão obtida, estando indicada para pacientes com idade superior a 30 anos que necessitassem de uma grande expansão da base óssea; que tivessem perda óssea horizontal na região posterior da maxila, mesmo que de forma aceitável para um tratamento ortodôntico convencional; que não aceitassem o desconforto presumido na evolução da ERM e tivessem tentado, sem sucesso, a ERM. SHETTY et al., em , estudaram a biomecânica da expansão maxilar cirúrgica em adultos para avaliar a resposta do estresse interno da expansão palatina. Foi construído um modelo do crânio tridimensional, utilizando-se um modelo fotoelástico, no qual foi aplicado um dispositivo tipo Hyrax. Foram realizados cortes sobre o material imitando as osteotomias utilizadas para a expansão cirúrgica. Os resultados mostraram que as suturas palatina mediana e a pterigomaxilar foram as primeiras áreas de resistência às forças expansivas. Os efeitos das forças produzidas pelo aparelho manifestaram-se em áreas distantes de sua aplicação. Os autores concluíram, baseados nas observações, que uma completa osteotomia nas suturas palatina mediana e pterigomaxilar foram essenciais para o sucesso da expansão em adultos. Em função das forças produzidas pelo aparelho terem sido ortopédicas foi esperado que existisse desconforto e dor para o paciente. BETTS et al., em , realizaram um estudo, no qual enfatizaram a importância da identificação das características clínicas e radiográficas da deficiência transversal da maxila e dos métodos aplicados para o diagnóstico e tratamento dessas deformidades no paciente adulto. A etiologia da deficiência transversal era multifatorial, incluindo fatores congênitos de desenvolvimento, além de fatores traumáticos e iatrogênicos. Para os autores, um correto diagnóstico deveria envolver avaliação clínica e radiográfica, sendo o cefalograma pósteroanterior a maneira mais adequada para a identificação e avaliação da discrepância esquelética transversal, utilizando alguns pontos radiográficos da análise cefalométrica desenvolvida por RICKETTS em Em pacientes com maturidade esquelética (15,5 anos ou mais), quando o índice diferencial transverso maxilomandibular foi maior que cinco milímetros, a expansão cirúrgica poderia ser

43 2. Revisão da Literatura 14 indicada. Caso o índice diferencial fosse menor ou igual a cinco milímetros, a expansão ortopédica ou ortodôntica poderia corrigir efetivamente ou camuflar o problema esquelético transversal. Observaram, ainda, que o padrão da expansão transversal era diferente para a expansão maxilar cirúrgica em relação às osteotomias, que ocorreu mais nos caninos e menos nos molares. Já na osteotomia Le Fort I havia mais expansão nos molares do que nos caninos. Segundo os autores, os benefícios do tratamento da deficiência transversal da maxila incluem melhora na estabilidade dental e esquelética, menor necessidade de extrações para produzir alinhamento e nivelamento, aumento da visibilidade bucal durante o sorriso, e ocasionalmente, melhora na respiração nasal. Segundo BASDRA, ZÖLLER e KOMPOSCH, em , as discrepâncias transversais maxilares eram rotineiramente corrigidas nos pacientes em crescimento, com a utilização de aparelhos que separavam a sutura palatina mediana e as suturas maxilares associadas. Esse tipo de ERM não era viável em adultos, principalmente por causa do aumento da resistência das suturas. Para estas situações, a ERMAC foi um método alternativo que reduzia a resistência da sutura palatina mediana para corrigir a constrição maxilar em adultos. Segundo os autores, a ERMAC afetava apenas o plano transverso do espaço. Pacientes com problemas esqueléticos ântero-posteriores ou verticais eram freqüentemente submetidos à osteotomia Le Fort I de dois ou três segmentos. Contudo, acreditavam que uma ERMAC seguida a um procedimento Le Fort I de um segmento teria menor risco de complicações e produziria uma expansão mais estável. Em casos de mordida cruzada unilateral, a ERMAC também poderia ser uma alternativa de tratamento, realizando uma osteotomia apenas de um lado permitindo maior translação lateral, criando uma situação diferente de ancoragem. Em ambas as situações, a contenção foi similar ao de um caso não cirúrgico, isto é, o aparelho de expansão deveria permanecer no local por, no mínimo, três meses após ser alcançada a correção desejada e, posteriormente, uma contenção deveria ser usada por mais um ano. Nos casos em que foi requerida a correção ortodôntica posterior à expansão, o aparelho de contenção pôde ser substituído após três meses por um arco palatino entre os molares.

44 2. Revisão da Literatura 15 STRÖMBERG e HOLM, em , apresentaram um estudo em que realizaram a ERMAC em 20 pacientes adultos, com média de idade de 36 anos e três meses, divididos em nove indivíduos do sexo feminino e 11 do masculino. Foram feitos exames radiográficos panorâmicos, telerradiografias em norma lateral e frontal e modelos de estudo. Depois de instalado o aparelho expansor, os pacientes foram operados sob anestesia geral, realizando-se as osteotomias bilaterais Le Fort I, sem nenhum esforço para separar a maxila da lâmina pterigóide. Após sete dias de pósoperatório, o aparelho expansor começou a ser ativado até que fosse conseguido um relacionamento transverso satisfatório. A expansão definitiva entre os primeiros molares foi de 7,1 ± 2,4mm e 4,8 ± 2,7mm para os caninos. A recidiva medida após o período de observação ocorreu nas regiões correspondentes a 1,2 ± 1,3mm e 0,2 ± 2,1mm. Os autores observaram, também, que a sutura palatina anterior ao forâmen palatino ossificou posteriormente. PROFFIT, TURVEY e PHILIPS em observaram que a estabilidade e previsibilidade dos procedimentos cirúrgicos variavam pela direção do movimento cirúrgico, pelo tipo de fixação e pela técnica cirúrgica empregada. Em relação à deficiência transversal da maxila, os autores destacaram que, em pacientes tratados na Universidade da Carolina do Norte, os resultados da ERMAC mostraram-se mais estáveis do que os obtidos com a expansão cirúrgica por meio de osteotomias laterais. Em 1996, avaliando pacientes com deficiência transversal da maxila e suas possibilidades de tratamento, BANNING et al. 4 concluíram que a expansão dentoalveolar lenta é mais indicada na fase da dentição decídua e dentadura mista, podendo ser também usada em pacientes adultos jovens. Em pacientes adultos com maturidade óssea, o mais indicado é a ERMAC. Na técnica utilizada pela Academia Médica da Pensilvânia, a maxila deve ser separada na sutura palatina mediana, nos pilares maxilares e na sutura pterigomaxilar. Os autores afirmaram bons resultados e estabilidades com esta técnica. A revisão de literatura mostrou, também, bons resultados com a cirurgia no tratamento da deficiência transversal da maxila em pacientes adultos, podendo ser benéfica na prevenção das recidivas e problemas periodontais.

45 2. Revisão da Literatura 16 NORTHWAY e MEADE Jr., em , realizaram um estudo comparativo com uma amostra de 42 pacientes, utilizando-se o aparelho expansor Haas, divididos em quatro grupos: 1) grupo controle composto por cinco pacientes submetidos somente ao tratamento ortodôntico; 2) 15 pacientes submetidos à ERM (oito do sexo masculino e sete do sexo feminino); 3) sete pacientes do sexo feminino com corticotomia vestibular submetidos à ERMAC; 4) 15 pacientes com corticotomia vestibular e osteotomia da sutura palatina mediana, submetidos à ERMAC. Modelos ortodônticos de gesso foram medidos no pré-tratamento, após o tratamento ortodôntico efetuado posteriormente à expansão e após a remoção aparelho, num período não determinado pelos autores. Verificaram que o aumento da distância intermolar permaneceu estável; a profundidade do palato foi reduzida na amostra de ERMAC; houve aumento da largura do palato mais acentuada nos pacientes submetidos à cirurgia; as inclinações dentais foram controladas e estáveis; e a condição gengival vestibular, avaliada por períodos superiores a dois anos, mostrou ser mais aceitável em adultos expandidos com assistência cirúrgica. SILVERSTEIN e QUINN, em , afirmaram que a deficiência maxilar poderia ser tratada ortodôntica ou cirurgicamente com expansão palatina, contudo, a estabilidade da expansão em longo prazo estaria diretamente relacionada com a maturidade esquelética. Em pacientes que apresentaram suturas ossificadas, o efeito observado, na maioria dos casos, foi a inclinação dental, a flexão do osso alveolar sem movimento esquelético, os defeitos periodontais e a recessão gengival. Como vantagens da ERMAC citaram a saúde periodontal, o aumento no fluxo de ar nasal, a eliminação da falta de espaços para o alinhamento dental, a melhora cosmética do corredor bucal e, muitas vezes, a eliminação de extrações dentais por falta de espaço. As indicações para expansão foram: qualquer caso em que a expansão ortodôntica houvesse falhado havendo necessidade de romper-se a resistência das suturas, deficiências transversais superiores a cinco milímetros, pacientes com as suturas fusionadas. Segundo os autores, tratava-se de um procedimento fácil e de baixa morbidade. Os riscos operatórios foram mínimos (hemorragias; necroses por pressão do aparelho em cirurgias em que a separação da maxila não ocorreu).

46 2. Revisão da Literatura 17 CISTULLI, PALMISANO e POOLE, em , examinaram dez pacientes que apresentavam Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, sendo oito do sexo masculino e dois do sexo feminino com média de idade de 27 anos. O propósito desse estudo piloto foi investigar os efeitos da ERM. Todos os pacientes foram tratados por meio da ERM, sendo que dos dez pacientes seis necessitaram de assistência cirúrgica para a expansão. Os autores finalizaram o trabalho afirmando que a ERMAC pode ser um tratamento alternativo adequado para determinados pacientes com apnéia obstrutiva do sono. BERGER et al., em , estudaram a estabilidade da ERMAC e compararam com a ortopédica, para avaliar as alterações dentais e esqueléticas. A amostra foi composta de 52 pacientes, divididos em dois grupos: 1) Ortopédico, constituído de 24 pacientes: 14 do sexo masculino e dez do sexo feminino, com idades variando de seis a 12 anos (média de oito anos e seis meses); 2) Cirúrgico, constituído por 28 pacientes: 12 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com idades variando de 13 a 35 anos (média de 19 anos e três meses). Foram obtidos modelos de gesso e telerradiografias em norma lateral imediatamente antes e após a disjunção, e após um ano. Os autores concluíram que, clinicamente, não existiram diferenças na estabilidade da expansão, porém, houve diferença estatisticamente significante para a distância intercaninos e intermolares entre os dois grupos. CURETON e CUENIN, em , afirmaram que a proximidade das raízes dos incisivos centrais superiores, que possuíam apinhamento, representariam um problema para a correta realização da ERMAC. Durante a fratura da área interdental era possível que ocorresse a separação entre a superfície radicular e o osso. Nesse caso, seria importante manter o ligamento gengival intacto devido a anatomia das fibras gengivais. O rompimento das fibras resultou em um reposicionamento mais apical da gengiva, não permitindo uma neoformação óssea, levando a um defeito. O tratamento por meio de enxerto mostrou-se difícil. Os autores sugeriram que, antes da realização da disjunção, houvesse uma avaliação da posição das raízes dos incisivos e se necessário, o seu afastamento ortodôntico, cujo controle deveria ser realizado por intermédio de radiografias oclusais.

47 2. Revisão da Literatura 18 BERTELE, MERCANTI e STELLA, em , alertaram que o controle da dimensão vertical foi importante nos pacientes que precisaram de correção nos diâmetros transversais maxilares, para realizar um correto plano terapêutico e não criar uma eventual face longa. A pesquisa desenvolvida pelos autores deu ênfase às alterações verticais do terço médio, produzidas pela expansão palatina e relacionando-as com a técnica proposta e a idade do paciente. Foram comparados o aparelho expansor em W, o aparelho tipo Hyrax e a associação de Hyrax com corticotomia dos pilares zigomáticos bilateralmente. Os resultados obtidos foram similares na expansão ortopédica em jovens e na expansão cirúrgica, contudo, o aumento da dimensão vertical causado pela expansão maxilar foi substancial em pacientes mais velhos. Os autores concluíram que a expansão combinada à cirurgia foi mais eficaz e fisiológica para a correção das deficiências transversais da maxila em pacientes com ausência de crescimento. MEHRA et al., em , relataram que as complicações no pós-operatório da ERMAC eram geralmente incomuns e que o risco de sangramento poderia aumentar se a lâmina pterigóide fosse separada da maxila. A separação pterigomaxilar poderia ser necessária em casos com deficiência transversal posterior severa, para obter uma verdadeira expansão óssea. O período mais crítico em que uma hemorragia poderia ocorrer seria nas duas semanas seguintes à cirurgia. SCHIMMING et al., em , realizaram um trabalho utilizando a técnica cirúrgica descrita por GLASSMAN et al. em Durante o período de 1991 a 1997 os autores operaram 21 pacientes usando essa abordagem menos invasiva e obtiveram bons resultados em 20 dos pacientes, sendo que apenas um paciente da amostra desenvolveu fratura no processo alveolar em um dos lados, devido à ossificação da sutura palatina mediana. A expansão média atingida nos primeiros pré-molares foi de 5,9mm e nos primeiros molares de seis milímetros. Os autores concluíram que, em pacientes acima dos 30 anos de idade, dever-se-ia realizar a separação da sutura palatina mediana com auxílio da cirurgia.

48 2. Revisão da Literatura 19 HAAS, em entrevista à Dental Press, em , afirmou que em pacientes adultos a sutura raramente abre. Todavia, o tratamento realizado nestes pacientes adultos foi bem sucedido em 95% dos casos tratados em sua clínica. A corticotomia alta é uma segunda opção de tratamento quando: a) existe problema periodontal com pelo menos 30% de perda óssea; b) quando os dentes posteriores estão ausentes, ou seja, a ancoragem dental está comprometida; c) casos extremos em que cada milímetro de espaço é fundamental. Em 2001, CHUNG et al. 18 investigaram os efeitos verticais e horizontais na maxila, decorrentes da terapia da ERMAC em 20 pacientes (seis do sexo masculino e 14 do sexo feminino) com média de idade de 25,6 anos. Foi utilizado um aparelho tipo Haas cimentado duas semanas antes da cirurgia, e a técnica utilizada foi a osteotomia Le Fort I, com liberação da lâmina pterigóide. Os autores concluíram que a maxila foi deslocada suavemente para frente após a expansão maxilar, podendo não ser clinicamente significante; houve uma suave retro-inclinação dos incisivos superiores e não houve variação significativa no deslocamento vertical maxilar após a expansão. Pesquisando os efeitos da separação transpalatina posterior com disjunção do pterigóide, MATTEINI e MOMMAERTS, em , realizaram um estudo em 20 pacientes (12 sexo feminino e oito do sexo masculino), com idade variando entre 12 e 42 anos (média de 20 anos), sendo que todos estavam na fase da dentadura permanente e não apresentavam nenhuma anomalia craniofacial congênita. Foram realizadas osteotomias no arco zigomático, na abertura piriforme, na área da sutura palatina mediana e, também, na região posterior na disjunção do pterigóide. Concluíram que a disjunção palatina, em pacientes com deficiência transversal da maxila e/ou com mordida cruzada posterior, resultou na expansão paralela dos segmentos maxilares no plano oclusal, quando foi realizada a disjunção pterigomaxilar. Em 2002, MAZZONETTO et al. 40 relatou que o aumento transversal de uma deficiência transversal da maxila poderia ser executado de duas formas: ortopédica

49 2. Revisão da Literatura 20 e cirúrgica. A opção de tratamento dependeria do grau de maturação esquelética e da fusão das suturas. Caso a expansão esquelética fosse realizada quando a sutura não estivesse consolidada, a expansão poderia ser alcançada com sucesso. Contudo, aqueles pacientes com a maturação esquelética completa, a ERMAC e a osteotomia Le Fort I segmentada seriam as opções. A vantagem da primeira opção em relação à segunda deve-se ao fato de não causar defeitos periodontais interdentais e não necessitar da distalização dos caninos, além de requerer menor tempo de tratamento. Pacientes com comprimento do arco discrepante e com incisivos superiores em posição vertical e sagital aceitáveis foram candidatos ideais para a ERMAC. Para os autores, com a ERMAC, a articulação posterior da maxila não era separada, havendo um aumento maior na região dos caninos e menor nos molares de ancoragem. Já a osteotomia de Le Fort I segmentada produziu uma expansão maior na região dos molares do que nos caninos, pois a parede nasal lateral e o processo palatino permaneceram intactos, limitando a expansão posterior. Em 2002, PROFFIT e FIELDS Jr. 46 relataram que a expansão palatina ortopédica não seria eficiente em adultos devido à resistência crescente das suturas. Na ERMAC, as osteotomias deveriam ser realizadas, para reduzir a resistência, sem livrar totalmente os segmentos maxilares. Os autores comentaram que quando o paciente necessitava de uma cirurgia maxilar adicional dever-se-ia realizar a osteotomia de Le Fort I segmentada para evitar dois tempos cirúrgicos. ANTTILA et al., em , avaliaram a estabilidade da ERMAC em longo prazo. A amostra foi composta de 20 pacientes (14 do sexo feminino e seis do sexo masculino) com média de idade de 30,6 anos, variando de 16 anos e dois meses a 44 anos e dois meses. Os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião e tratados por dois ortodontistas. A técnica cirúrgica foi a recomendada por GLASSMAN et al., em Para análise foram utilizados modelos de gesso, cuja largura do arco dental foi medida com um paquímetro no tempo T1 (início), T2 (pósexpansão imediata) e T3 (pós-alinhamento e nivelamento ortodôntico), com intervalo médio de um ano e seis meses. As áreas medidas na largura transversal foram:

50 2. Revisão da Literatura 21 distância intercaninos, distâncias interpré-molares (primeiros e segundos) e distância intermolares (primeiros e segundos). Os autores concluíram que: 1) quando utilizada uma técnica operatória invasiva mínima, a ERMAC era possível em adultos; 2) a estabilidade em longo prazo da expansão maxilar mostrou-se favorável, quando comparada com a outra técnica mais invasiva, encontrada na literatura. Em 2004, BYLOFF e MOSSAZ 14 avaliaram longitudinalmente um grupo de 14 pacientes submetidos à ERMAC, com idade entre 18 e 41 anos, que, inicialmente, apresentavam uma deficiência transversal da maxila com conseqüente mordida cruzada posterior e uma discrepância maxilomandibular maior que cinco milímetros. Para pacientes com discrepância menor que cinco milímetros, não aconselharam a realização da osteotomia, porém, alertaram que o paciente deveria estar consciente de possíveis dores, lesões palatais e da possibilidade de ocorrer mais uma inclinação dental, principalmente nos dentes de ancoragem. Um aparelho expansor tipo Hyrax foi instalado em todos os pacientes antes da intervenção cirúrgica, que consistiu numa osteotomia Le Fort I subtotal com separação da lâmina do pterigóide. De todos os pacientes foram obtidos modelos de gesso, radiografias oclusais e telerradiografias póstero-anteriores, antes da expansão (T1), ao final da expansão (T2), ao término do período de contenção (aparelho de contenção fixo/removível) (T3) e ao final de um ano (T4). Houve um maior aumento na distância transversa dos primeiros molares (8,7mm) e pré-molares (8,1 e 8,3mm) do que nos caninos (5,2mm) e segundos molares (5,5mm). No período final da contenção ocorreu recidiva mínima, no entanto, houve diminuição nas medidas transversais durante o período de um ano pós-cirúrgico (menos dois milímetros nos primeiros pré-molares e -2,6mm nos primeiros molares). A média de recidiva dos molares foi de 36%. Retornaram, praticamente, para sua inclinação inicial após o período de um ano póscirúrgico. As mudanças esqueléticas monitoradas na telerradiografia póstero-anterior foram mínimas e com grande variação individual. A expansão média na proximidade do local da osteotomia foi de somente 1,3mm. Desta quantidade, 0,4mm foram perdidos durante os períodos de contenção e de um ano pós-cirúrgico. Baseado

51 2. Revisão da Literatura 22 nesses achados, os autores supuseram que a inclinação dental proporcionada pela ERMAC foi resultante da associação da inclinação dental e da rotação lateral das hemimaxilas. Segundo KOUDSTAAL et al., em , a deficiência transversal da maxila, em adolescentes e adultos, foi freqüentemente encontrada em pacientes sindrômicos e não sindrômicos, incluindo pacientes com fissuras. Em pacientes com maturidade esquelética, a deficiência transversal uni ou bilateral da maxila pôde ser corrigida pela ERMAC. O tratamento foi uma combinação de procedimentos cirúrgicos e ortodônticos, desenvolvendo espaço para a arcada dental, permitindo o alinhamento e nivelamento dos dentes. O tratamento promoveu, ainda, um aumento da largura palatina, criando espaço para a língua realizar uma correta deglutição prevenindo recidivas, além de uma melhora na respiração nasal. Os autores realizaram uma revisão da literatura sobre a ERMAC e concluíram que não existe consenso, na literatura, sobre a técnica cirúrgica, sobre o tipo de dispositivo expansor, apoio dental ou ósseo, e que não há consenso sobre a causa e a quantidade de recidiva e se a sobrecorreção é necessária ou não na finalização do tratamento. A ERMAC, porém, possui uma base cientifica adequada. MASSULO et al., em , realizaram uma avaliação cefalométrica de 29 pacientes, sendo 18 do sexo feminino e 11 do sexo masculino com média de idade de 24 anos (variando de 17 a 40 anos), e que foram submetidos à ERMAC com a utilização do aparelho fixo tipo Hyrax, na Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) no período de 2000 a Analisaram, por meio de telerradiografias em norma lateral e frontal, as alterações que ocorreram na fase inicial, logo após a estabilização do parafuso expansor e com três meses de contenção. Os autores concluíram que: a) Houve um pequeno deslocamento maxilar anterior logo após a estabilização do aparelho, com tendência de retorno à posição inicial, decorridos três meses de contenção, sem significado estatístico; b) Constatou-se um deslocamento inferior significativo na região maxilar posterior, logo após a estabilização do aparelho que permaneceu constante após

52 2. Revisão da Literatura 23 três meses de contenção; c) A mandíbula deslocou-se significativamente para baixo e para trás logo após a estabilização do aparelho, apresentando tendência de retornar à posição inicial durante o período de contenção; d) Os incisivos centrais superiores inclinaram para palatino significativamente, durante o período de contenção. FREITAS et al., em , avaliaram as alterações dimensionais no arco superior decorrentes da ERMAC. A cirurgia foi iniciada com a anestesia geral, seguida de osteotomia do pilar zigomático, liberação da sutura intermaxilar, do septo nasal e da sutura pterigomaxilar. A amostra foi composta por 13 pacientes (seis do sexo masculino e sete do sexo feminino) com média de idade de 23,3 anos, variando de 15 a 40 anos. Foram avaliados modelos de gesso em vista oclusal nas fases inicial e seis meses pós-expansão, utilizando as medidas lineares de distância intercaninos, distância intermolares, perímetro e comprimento do arco. Os resultados mostraram um aumento estatisticamente significante nas distâncias intermolares e intercaninos, com média de 5,76mm e 8,01mm respectivamente. Concluiu-se que o procedimento de ERMAC determinou uma expansão efetiva do arco maxilar, tanto na região anterior quanto na posterior, sendo mais expressiva na região dos molares. CAMARA, em , avaliou as alterações produzidas no arco dental pela ERMAC. A amostra foi composta de 34 modelos de gesso superiores de 17 pacientes, sendo seis do sexo masculino e 11 do sexo feminino. Para cada paciente foram preparados dois pares de modelos obtidos em diferentes fases: inicial, antes do procedimento operatório (T1) e três meses após o travamento do parafuso expansor (T2). O dispositivo expansor utilizado nessa amostra foi o disjuntor tipo Hyrax. O procedimento cirúrgico adotado foi a osteotomia nas paredes laterais da maxila, sem o envolvimento da lâmina pterigóide, osteotomia da espinha nasal à linha média dental (incisivos centrais superiores), separação da sutura palatina mediana por meio de cinzel e separação do septo nasal. O início da ativação ocorreu no terceiro dia pós-operatório, sendo ¼ pela manhã e ¼ à noite. As

53 2. Revisão da Literatura 24 ativações seguiram critérios clínicos para o controle da expansão. As medidas foram realizadas por meio da Máquina Manual de Medição Tridimensional (SAC ) baseadas nas alterações nos três planos vertical, sagital e transversal que ocorreram nos modelos de gesso. Os resultados mostraram que houve uma expansão estatisticamente significante na região dos caninos, primeiros pré-molares, primeiros molares e segundos molares (6,03mm, 9,82mm, 8,66mm, 9,72mm e 5,67mm, respectivamente). As distâncias obtidas entre os incisivos centrais e laterais não se mostraram estatisticamente significantes, com os respectivos valores obtidos: 0,40mm e 4,12mm. As inclinações das coroas dentais para vestibular mostraram um comportamento assimétrico, pois nos primeiros molares os valores encontrados foram 6,89mm (lado direito) e 9,56mm (lado esquerdo) e, para os primeiros pré-molares, 3,26mm para o lado direito (estatisticamente não significante) e 4,74mm para o lado esquerdo. O autor concluiu que a ERMAC produziu uma expansão maxilar com inclinação vestibular da coroa dos dentes posteriores e diminuição no comprimento do arco maxilar. A profundidade palatina não demonstrou alteração estatisticamente significante nos intervalos medidos. LAGRAVÈRE, MAJOR e FLORES-MIR, em , avaliaram as mudanças esqueléticas e dentais, após a ERMAC, com base em pesquisa sistemática nos bancos de dados eletrônicos (Pubmed, Medline, Medline In-Process & Other Non- Indexed Citations, All Evidence-based Medicine Reviews, Embase, Web of Science e Lilacs). Foram selecionados apenas 12 artigos que preenchiam os critérios exigidos. Mudanças transversais foram observadas nos modelos de gesso em oito artigos, que evidenciaram maior aumento na distância de molares do que na região anterior após a expansão do arco dental. Três artigos avaliaram mudanças transversais pela telerradiografia póstero-anterior. Recidivas dental e esquelética pós-contenção foram analisadas e detectadas apenas em um artigo, por meio de medidas no modelo de gesso e na telerradiografia póstero-anterior, respectivamente. A recidiva dental foi estudada e observada em seis dos artigos avaliados, após um ano.

54 2. Revisão da Literatura 25 HINO (2006) 28 determinou as alterações transversais esqueléticas e dentais na maxila após a ERMAC com Haas e Hyrax. Foram submetidos à osteotomia Le Fort I subtotal 38 pacientes adultos (idade entre 18 a 39 anos), sorteados entre dois Grupos: Haas e Hyrax. Foram obtidas medidas da largura da maxila, distância transversal dos molares e sua inclinação nas telerradiografias póstero-anteriores feitas no pré-operatório (T1), no final da expansão (T2) e após quatro meses do final da expansão (T3). Foram obtidas as medidas das distâncias intercúspides e intercolos dos primeiros pré-molares e molares, antes da cimentação do aparelho (M1) e após a remoção do aparelho (M2), nos modelos de gesso. Os dois grupos revelaram em T2 um aumento estatisticamente significante na largura da maxila, distância transversal dos molares e inclinação dos molares (p<0,001); T3 apresentou diminuição estatisticamente significante na largura da maxila, enquanto a distância transversal dos molares permaneceu estável (p<0,001). A expansão não ocorreu de forma paralela, havendo incremento na largura da maxila na proporção de 71% da distância transversal dos molares e os molares inclinaram-se para vestibular (p<0,05). Concluiu que a expansão esquelética e dental ocorreu, assim como inclinação dos molares. A largura da maxila diminuiu no Hyrax.

55 3. PROPOSIÇÃO

56 3. Proposição 27 3 PROPOSIÇÃO A partir da comparação dos modelos de gesso dos pacientes com deficiência transversal da maxila, submetidos à Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) entre os períodos pré, pós-expansão (três meses póscirurgia) e pós-contenção (três meses após o uso da placa de acrílico), este estudo propôs-se a: 01. Avaliar as possíveis alterações produzidas no sentido transverso na arcada dental superior; 02. Avaliar as possíveis alterações nas inclinações dentais dos pré-molares e molares superiores; 03. Avaliar as possíveis alterações na largura palatina; 04. Avaliar as possíveis alterações na profundidade palatina.

57 4. MATERIAL E MÉTODOS

58 4 Material e Métodos 29 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP) - Curso de Pós-Graduação em Odontologia, conforme Protocolo de Pesquisa CEP /06 (ANEXO A). 4.1 Material Amostra A amostra utilizada para a realização deste estudo retrospectivo foi composta, inicialmente, de 54 modelos de gesso superiores de 18 pacientes (ANEXO B), sendo seis do sexo masculino e 12 do sexo feminino com média de idade de 23,3 anos (mínima de 18 anos e a máxima de 35 anos de idade), submetidos à ERMAC. No decorrer da pesquisa foram eliminados quatro

59 4 Material e Métodos Seleção dos Pacientes CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes com deficiência transversal da maxila e/ou mordida cruzada posterior bilateral ou unilateral; Pacientes adultos; Pacientes que não tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio; Ausência de síndromes ou outras patologias craniofaciais específicas. 4.2 Métodos Documentação Ortodôntica Para este estudo foram utilizados somente modelos de gesso de pacientes das respectivas documentações ortodônticas, que constavam de: modelos de estudo em gesso; radiografia panorâmica; radiografia cefalométrica em norma lateral e frontal; radiografias periapicais dos incisivos; radiografia oclusal; fotografias extrabucais (lateral, frontal e sorrindo) e intrabucais (frontal, lateral esquerda, direita, oclusal superior e inferior) e exame clínico e da oclusão do paciente (FIGURAS 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08 e 09).

60 4 Material e Métodos 31 FIGURA 01. Fotos extrabucais iniciais. FIGURA 02. Fotos intrabucais iniciais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal. FIGURA 03. Fotos intrabucais iniciais: (A) Oclusal Superior e (B) Oclusal Inferior.

61 4 Material e Métodos 32 FIGURA 04. Fotos extrabucais, três meses pós -expansão. FIGURA 05. Fotos intrabucais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal, três meses pós -expansão. FIGURA 06. Fotos intrabucais: (A) Oclusal Superior; (B) Oclusal Inferior, três meses pós -expansão.

62 4 Material e Métodos 33 FIGURA 07. Fotos extrabucais, seis meses pós -contenção. FIGURA 08. Fotos intrabucais: (A) Lado Direito; (B) Lado Esquerdo e (C) Frontal, seis meses pós -contenção. FIGURA 09. Fotos intrabucais: (A) Oclusal Superior; (B) Oclusal Inferior, seis meses pós -contenção.

63 4 Material e Métodos Procedimentos Aparelho Expansor O dispositivo de escolha utilizado na expansão foi o disjuntor tipo Hyrax, pela facilidade de higienização por parte do paciente 11,17,32. Para cada paciente foi construído um aparelho expansor do tipo Hyrax com parafuso com capacidade de 13mm de expansão (Morelli ), e instalado uma semana antes do procedimento operatório, conforme FIGURA FIGURA 10. Aparelho tipo Hyrax com quatro bandas, sendo duas nos primeiros pré-molares e duas nos primeiros molares superiores Técnica Cirúrgica O procedimento cirúrgico padronizado e adotado obedeceu aos princípios de uma osteotomia de maxila tipo Le Fort I, exceto por não abordar a lâmina pterigopalatina e ser associado à osteotomia sagital mediana da maxila. A técnica cirúrgica indicada apresenta respaldo na literatura conforme descrito por EPKER e WOLFORD, em

64 4 Material e Métodos 35 O procedimento cirúrgico seguiu uma rotina, na qual o paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral e entubação nasotraqueal. A antissepsia foi realizada com PVPI aquoso, em seguida colocado campo estéril. A porção posterior da orofaringe foi tamponada. Foram demarcadas as linhas de incisões com verde brilhante, nos sulcos gengivo-labiais superiores. Realizou-se a infiltração anestésica da incisão e do descolamento maxilar com dez mililitros (ml) de solução de lidocaína a 0,26% e adrenalina a 1: , o septo nasal foi infiltrado com dez mililitros da mesma solução. Realizou-se, então, uma incisão na mucosa bucal junto à musculatura e o periósteo, com bisturi número 15. Promoveu-se o descolamento subperiostal da maxila desde a abertura piriforme medialmente até o limite póstero-lateral do pilar zigomático-maxilar, bilateralmente, mantendo-se a integridade periostal. Foi identificando o forâmen e o nervo infra-orbitário. Durante o descolamento realizou-se o tamponamento com gaze embebida em solução anestésica, anteriormente utilizada, foi então descolado, de maneira subperiostal, o assoalho da fossa nasal bilateralmente houve liberação subpericondral do septo nasal e a desinserção do mesmo da canaleta óssea da maxila. Com lápis específico marcou-se a linha média maxilar e foram retirados os tamponamentos laterais. Foi demarcada a osteotomia dos pilares maxilares laterais, mediais, transversais e horizontais na região da margem inferior da abertura piriforme, bilateralmente e a osteotomia sagital da maxila, vertical, em posição interincisivos centrais superiores, à direita da espinha nasal. Assim, com uma serra reciprocante foram realizadas as osteotomias dos pilares laterais e mediais da maxila com irrigação continua de solução salina, aspiração e proteção da mucosa nasal. A osteotomia dos pilares foi completada com osteótomos cinco e oito milímetros. A osteotomia do septo nasal ósseo (placa perpendicular do etmóide) com osteótomo reto de oito milímetros. A maxila foi tracionada para baixo, com gancho número 14, após osteotomia sagital. O disjuntor foi ativado para checagem das osteotomias e posteriormente desativado, mantendo-o com uma abertura de um milímetro. Foi realizado o fechamento por planos, incluindo o fechamento do plano músculo-periostal, para reposicionamento muscular com pontos separados de vicryl 3-0, a sutura da mucosa oral com sutura contínua não ancorada de vicryl 4-0.

65 4 Material e Métodos 36 Finalizando a cirurgia foi feita a limpeza, a aspiração da cavidade e removido o tamponamento posterior da orofaringe. A prescrição intra e pós-operatória incluiu a administração de antibioticoterapia profilática com cefadroxil, utilização de antiinflamatórios não hormonais (Cetoprofeno) e analgesia com dipirona sódica intravenosa e cloridrato de tramadol, quando necessário. O período programado de internação hospitalar foi de 24 a 48 horas Ativação do Parafuso Expansor e Aparelho de Contenção A ativação do parafuso expansor do disjuntor tipo Hyrax, para a obtenção da ERMAC, iniciou-se no terceiro dia pós-operatório, sendo que o paciente foi orientado a fazer duas ativações durante o dia, sendo uma no período da manhã (¼ de volta) e outra no período noturno (¼ de volta), ou seja, com um intervalo de 12 horas entre cada ativação, totalizando assim 2/4 de volta por dia, ou 0,5mm até completar a abertura total do parafuso ou até atingir a sobrecorreção desejada (cúspide palatina do primeiro molar superior de topo com a cúspide vestibular do primeiro molar inferior). Depois de completado o período de ativações, o expansor foi travado, utilizando-se um fio de latão através do parafuso, impossibilitando a abertura e/ou seu fechamento. Após três meses de travamento, o disjuntor tipo Hyrax foi removido e, imediatamente após, foi instalada uma placa removível de contenção utilizada por mais três meses (FIGURA 11) 15. FIGURA 11. Placa removível de acrílico.

66 4 Material e Métodos Modelos de Gesso Os modelos de estudo em gesso foram obtidos após uma cópia fiel com alginato (marca Jell Trate), com o intuito de se atingir uma perfeita reprodução dos arcos dentais, possibilitando medições precisas, realizadas diretamente sobre estes modelos, que proporcionam mais segurança do que as medidas feitas diretamente na boca do paciente 24,30. As moldagens foram realizadas por meio de moldeiras de estoque tipo Vernes, adequadamente selecionadas e individualizadas diretamente na boca do paciente. Para isto, adaptou-se um rolete de cera utilidade sobre as bordas das moldeiras, atingindo todo o sulco gengivo-labial, exercendo pressão suficiente para afastar lábios e bochechas. Os modelos foram vazados com gesso de pedra, branco, da marca Mossoró, em bases de borrachas apropriadas. Posteriormente, executaram-se os recortes com a finalidade de se obter modelos com bases proporcionais às áreas dentoalveolares (FIGURA 12 - A e B). FIGURA 12. Modelos de Gesso: (A) Superior e (B) Inferior.

67 4 Material e Métodos 38 fases: Foram preparados três modelos para cada paciente, obtidos em diferentes QUADRO 01. Fases de obtenção das medidas. T1 T2 T3 Inicial Antes do procedimento operatório. Três meses pós-expansão (travamento do expansor) Momento da remoção do aparelho expansor tipo Hyrax e colocação da placa removível de acrílico para contenção. Seis meses pós-expansão Momento de remoção da placa de acrílico Máquina Manual de Medição Tridimensional (SAC ) A SAC foi construída dentro da Escola Ary Torres do Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial (SENAI) de Santo Amaro e projetada pelos alunos do programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo 15,49. Este mecanismo foi construído com medidor de parâmetros utilizados em uma máquina de controle numérico computadorizado (CNC), na qual as medições são feitas em três dimensões com deslocamento dos três eixos X, Y e Z. Foi utilizado um sistema mecânico, por deslizamento de mancais com sapatas de latão com ajuste para regular o deslizamento, de acordo com a folga gerada no decorrer das medições. Para facilitar o movimento dos eixos X e Y, que correm perpendicularmente entre si, criaram-se sistemas volantes com cabos de aço, o que permitiu ao usuário a realização de um maior número de medições com sensibilidade, garantindo exatidão e precisão. Outra vantagem deste sistema é a possibilidade de trocas da ponta utilizada para se realizar as medições, por exemplo, ponta seca ou ponta esférica, de acordo com a necessidade. Foram adaptados paquímetros digitais nos eixos X e Y para realização das medições, com deslocamento de até 208mm (marca Mitutoyo CD-8 C-B ),

68 4 Material e Métodos 39 otimizando, assim, a área de medição. Para a leitura no eixo Z, utilizou-se um relógio comparador analógico, com cursor de medição de 50mm e de regulagem de 150mm (marca Mitutoyo). A utilização da SAC requer uma calibragem para garantir a planicidade e a estabilidade do projeto. Os pés eram reguláveis e, na base, foi instalado um marcador de nível no sentido dos eixos X e Y (FIGURA 13). FIGURA 13. Máquina SAC : marcadores de nível e pés reguláveis.

69 4 Material e Métodos Aferição da Máquina Manual de Medição Tridimensional (SAC ) Foi confeccionado um bloco padrão, denominado peça de referência ou ensaio, por apresentar bom acabamento e características geométricas precisamente conhecidas 55, ou seja, calibrada. É feita de aço e não sofre alterações como expansão e retração à temperatura ambiental, requisitos básicos para tal finalidade (FIGURA 14). FIGURA 14. Peça referência em aço para calibração de medição. Esta peça de referência possui as seguintes medidas: seis centímetros (cm) x seis centímetros x três centímetros. Sempre que um operador venha a manipular a SAC deverá mensurar a peça nos eixos X, Y e Z Determinação do Plano Oclusal Os modelos de gesso foram colocados na base de fixação, com a sua porção posterior paralela à base da máquina. O nivelamento do plano oclusal, que deve ser feito antes do início da medição dos modelos de gesso, foi realizado utilizando-se dois pontos na superfície oclusal dos dentes posteriores (cúspide

70 4 Material e Métodos 41 palatina dos primeiros molares superiores) e um ponto na região anterior (média das bordas incisais dos incisivos centrais). Um relógio comparador analógico determinou a mesma distância vertical para cada ponto de referência previamente demarcada (FIGURAS 15,16 e 17). FIGURA 15. Determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior direito (Ponto 21). FIGURA 16. Determinação da altura média das bordas incisais dos incisivos centrais (Ponto 1). FIGURA 17. Determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior esquerdo (Ponto 26). Para facilitar o nivelamento, a máquina ainda possui um sistema que proporciona total liberdade para a base de fixação dos modelos em todos os sentidos, como ilustra a FIGURA 18. FIGURA 18. Operador posicionado e base destravada nos três eixos correspondentes X-Y-Z, demonstrando total liberdade para nivelamento.

71 4 Material e Métodos Pontos de Referência no Arco Dental Superior No modelo de gesso superior de cada paciente foram demarcados pontos de referência sobre as faces oclusais dos dentes, segundo CURRIER que, em , recomendou a demarcação de 19 pontos para a determinação da forma do arco dental. Além desses, BERGER et al., em , demarcaram os pontos 20 ao 27 referentes às cúspides mesiopalatinas dos primeiros e segundos molares e cúspides palatinas dos primeiros e segundos pré-molares. NORTHWAY e MEADE Jr., em , demarcaram os pontos 28 a 31 (esqueléticos) (FIGURA 19 e QUADRO 02). FIGURA 19. Pontos demarcados.

72 4 Material e Métodos 43 QUADRO 02. Descrição dos pontos de referência utilizados. PONTO Nº DESCRIÇÃO DO PONTO 1 Ponto médio entre a incisal dos incisivos centrais superiores 2 Ponta da cúspide distovestibular do segundo molar superior direito 3 Ponta da cúspide mesiovestibular do segundo molar superior direito 4 Ponta da cúspide distovestibular do primeiro molar superior direito 5 Ponta da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior direito 6 Ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior direito 7 Ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior direito 8 Ponta da cúspide do canino direito 9 Ponto médio da borda incisal do incisivo lateral superior direito 10 Ponto médio da borda incisal do incisivo central superior direito 11 Ponto médio da borda incisal do incisivo central superior esquerdo 12 Ponto médio da borda incisal do incisivo lateral superior esquerdo 13 Ponta da cúspide do canino esquerdo 14 Ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior esquerdo 15 Ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo 16 Ponta da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior esquerdo 17 Ponta da cúspide distovestibular do primeiro molar superior esquerdo 18 Ponta da cúspide mesiovestibular do segundo molar superior esquerdo 19 Ponta da cúspide distovestibular do segundo molar superior esquerdo 20 Ponta da cúspide mesiopalatina do segundo molar superior direito 21 Ponta da cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior direito 22 Ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior direito 23 Ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior direito 24 Ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior esquerdo 25 Ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior esquerdo 26 Ponta da cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior esquerdo 27 Ponta da cúspide mesiopalatina do segundo molar superior esquerdo 28 Ponto 5mm acima do ponto de maior profundidade palatina direita 29 Ponto 5mm acima do ponto de maior profundidade palatina esquerda 30 Ponto de maior profundidade palatina 31 Ponto médio entre as cervicais dos incisivos centrais superiores

73 4 Material e Métodos Grandezas Dentais As medidas dentais transversais foram feitas após o posicionamento correto do modelo de gesso, ou seja, com o plano oclusal nivelado. Foram medidas as distâncias lineares entre os dentes dos lados direito e esquerdo (FIGURA 20), utilizando-se a ponta do relógio comparador, tendo sido deslocada do lado direito para o lado esquerdo, estando o paquímetro zerado no início do movimento, para a obtenção dos valores finais em milímetros. FIGURA 20. (A) Determinação da distância transversal utilizando a ponta seca do comparador; (B) Deslizando o paquímetro digital no sentido transversal e (C) Visão superior da medição.

74 4 Material e Métodos 45 As medidas de interesse foram assim definidas (FIGURA 21 e QUADRO 03): FIGURA 21. Medidas transversais lineares entre os dentes do lado direito e o lado esquerdo. QUADRO 03. Medidas de interesse. MEDIDAS A B C D E F G DESCRIÇÃO DAS DISTÂNCIAS Distância interincisivos centrais: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Distância Interincisivos laterais: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 9-12 Distância Intercaninos: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 8-13 Distância interpré-molares (primeiros): Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Distância Interpré-molares (segundos): Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Distância Intermolares (primeiros): Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Distância Intermolares (segundos): Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 20-27

75 4 Material e Métodos Inclinação dos Dentes Posteriores Com o propósito de determinar a quantidade de inclinação em graus, que os dentes posteriores sofreram com o procedimento de ERMAC, realizaram-se as medições das distâncias lineares horizontais e verticais da cúspide mesiovestibular até a cúspide mesiopalatina dos molares superiores do lado direito e do lado esquerdo (FIGURA 22). As medições foram realizadas também nos pré-molares superiores do lado direito e do lado esquerdo, a partir das cúspides vestibulares e palatinas. FIGURA 22. Pontos utilizados para calcular o grau de inclinação dental.

76 4 Material e Métodos Medidas Lineares para Obtenção dos Valores de Inclinação QUADRO 04. Medidas lineares para obtenção dos valores de inclinação. MEDIDAS A B C D E F G H DESCRIÇÃO DAS DISTÂNCIAS Primeiro pré-molar superior direito: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 7-23 Primeiro pré-molar superior esquerdo: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Segundo pré-molar superior direito: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 6-22 Segundo pré-molar superior esquerdo: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Primeiro molar superior direito: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 5-21 Primeiro molar superior esquerdo: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos Segundo molar superior direito: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos 3-20 Segundo molar superior esquerdo: Distância linear, em milímetros, obtida entre os pontos As medidas horizontais foram colocadas sobre o eixo X, sendo Xa (cúspide vestibular) e Xb (cúspide palatina). As medidas verticais foram colocadas sobre o eixo Z, sendo Za (cúspide vestibular) e Zb (cúspide palatina) como mostra a FIGURA 23. FIGURA 23. Gráfico sobre coordenadas Z e X.

77 4 Material e Métodos 48 Depois de obtidas as medidas desejadas, aplicou-se uma fórmula matemática (FIGURA 24), com a finalidade de determinar a quantidade de inclinação de cada dente nos três tempos estudados. Foi estabelecido que os valores dos dentes com inclinações vestibulares eram positivos, e as inclinações linguais eram consideradas negativas. FIGURA 24. Fórmula matemática utilizada para determinar a medida angular Grandezas Esqueléticas Largura Palatina (milímetros) Para esta medida utilizou-se como referência, dois pontos marcados cinco milímetros acima da maior profundidade palatina, mensurada no comparador analógico (medidor do eixo Z da SAC ), na região dos primeiros molares 42. A medida linear foi obtida de um lado ao outro do modelo, como mostra a FIGURA 25, a partir das referências marcadas (eixo X), com auxílio do paquímetro digital. FIGURA 25. Cinco milímetros acima do ponto mais profundo até as bordas. Observar que a ponta ativa do comparador foi trocada pela ponta fina (Modelo Mitutoyo).

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