SUMÁRIOTERAPÊUTICA BIOMECÂNICA DA CURVA DE SPEE ROTAÇÃO MOLAR E EXPANSÃO SUPERIOR REAÇÃO INVERSA DA MANDÍBULA

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2 Parte 1 - TERAPÊUTICA SUMÁRIOTERAPÊUTICA PARTE 1 - TERAPÊUTICA BIOMECÂNICA DA CURVA DE SPEE ROTAÇÃO MOLAR E EXPANSÃO SUPERIOR REAÇÃO INVERSA DA MANDÍBULA CONTROLE VERTICAL POSTERIOR Uma abordagem biológica

3 PARTE 2 - BIOMECÂNICA ELÁSTICOS DE CLASSE II PROPULSÃO MANDIBULAR DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES ANCORAGEM EXTRAORAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

4 BIOMECÂNICA DA CURVA DE SPEE

5 Parte 1 - TERAPÊUTICA Um dos principais desafios e objetivos primários do tratamento ortodôntico é a sobrecorreção da sobremordida profunda, a qual se apresenta com intensidades variadas, manifestando-se precocemente, e é uma das maloclusões mais comuns da clínica ortodôntica, segundo Duarte 11. A acepção de overbite, conhecida mundialmente, foi criada por Strang 31, que a definiu como sendo o trespasse vertical profundo dos dentes anteriores superiores sobre os inferiores no plano vertical. Esta alteração vertical está comumente implícita em uma curva que foi descrita pela primeira vez em 1890, por Graf Spee, citado por Baldridge 1, que se utilizou de crânios com dentes desgastados para definir o plano oclusal. O objetivo específico do tratamento ortodôntico necessita ser determinado antes da mecanoterapia, pois isto implica, dependendo do protocolo de tratamento, em aumento no comprimento da arcada dentária inferior a teoria assegura que se adiciona cerca de 1 mm na profundidade da arcada para cada 1 mm de nivelamento da curva de Spee, como também a rotação da mandíbula para baixo e para trás, aumentando, deste modo, a altura facial inferior. É amplamente aceita pelos ortodontistas a relação da associação de pacientes com sobremordidas profundas com função mandibular anormal, desordens da articulação temporomandibular (ATM) 16 e, também, os efeitos potencialmente nocivos sobre o desenvolvimento mandibular. Deste modo, torna-se imperativo o tratamento precoce para restabelecer o crescimento e desenvolvimento normais da mandíbula e das estruturas adjacentes, bem como a elaboração de um diagnóstico apurado, atendendo às necessidades individuais dos objetivos do tratamento. Assim, existem duas abordagens de tratamento da sobremordida profunda, ou seja, uma que leva em consideração a extrusão dos dentes posteriores para promover a rotação da mandíbula em sentido horário e outra, que tem como objetivo principal a intrusão dos incisivos, a fim de promover o controle rotacional da mandíbula. 1a Fig. 1 a-c Tratamento da sobremordida profunda por intermédio de arcos de curva reversa. 16

6 O estímulo em promover a rotação da mandíbula em sentido horário no tratamento das sobremordidas profundas teve o seu início quando Tweed 32 descreveu uma técnica que usa arcos contínuos contendo uma curva de Spee reversa para nivelar a arcada dentária inferior. Esse protocolo consistiu no primeiro método de correção. Nesta técnica, o nivelamento é realizado por meio da extrusão de molares e pré-molares e, para evitar que os incisivos inferiores inclinassem para a frente, elásticos de Classe III eram preconizados juntamente com a ancoragem extraoral de puxada alta (high-pull) para minimizar a extrusão dos molares superiores. Assim, o arco de curva reversa colocado nos dentes inferiores, com o propósito de corrigir a curva de Spee acentuada, adquiriu notoriedade, principalmente pelo apoio que recebeu com os trabalhos de Schudy 28,29 e Merrifield 18, o que incentivou e ainda determina os ortodontistas a se utilizarem dessa prática. Schudy 30 estabeleceu que os pacientes que apresentam a altura posterior da face aumentada, altura dentoalveolar posterior diminuída e sobremordida profunda, o protocolo de tratamento deve incentivar a extrusão dos dentes posteriores para criar harmonia com o crescimento do ramo ascendente. Desse modo, essa abordagem de tratamento estimula a rotação da mandíbula em sentido horário, na qual o autor escreveu, de forma incisiva, que deveríamos criar uma distância maior entre o mento e o nariz. 1c 1b 17

7 Parte 1 - TERAPÊUTICA Ricketts 23,26,27, no início dos anos 50, em oposição a essa abordagem, criou um segundo método de nivelamento da arcada dentária inferior para corrigir as sobremordidas profundas, baseado na intrusão intencional dos incisivos inferiores no nível de pré-molares, mediante o uso do arco utilidade inferior. O autor contestou a extrusão dos pré-molares, pois defende que esses dentes devem irromper verticalmente até que a oclusão limite o seu movimento, para, desse modo, determinar a altura do plano oclusal funcional. A história nos mostra que tem havido considerável divergência na literatura sobre qual das duas técnicas de nivelamento é mais efetiva 7-10,19 não só para a correção, mas, também, para a manutenção dos resultados obtidos, principalmente naqueles pacientes que apresentam padrão esquelético de sobremordida profunda. Os proponentes da técnica de Ricketts, ou seja, Bench et al. 3,4, sugeriram que a extrusão de molares e pré-molares, provocada pelo uso dos arcos com curva de Spee reversa, tende aumentar a altura facial inferior devido à rotação mandibular, aumentando, dessa maneira, a posição de repouso da mandíbula. Essa nova posição mandibular levaria os músculos, principalmente os da mastigação, a sofrerem alongamento, o que tornaria essa mudança instável com o provável retorno à altura facial inferior original após o tratamento. Desse modo, teríamos como consequência a recidiva da sobremordida profunda. Compartilhando dessa linha de pensamento, o autor acrescenta que essa recidiva ocorre pelo fato de que, em muitos casos, com a extrusão dos dentes posteriores, tem-se a invasão do espaço funcional livre e, por esse motivo, esses dentes seriam novamente intruídos pelos fortes músculos da mastigação, o que coloca em dúvida o sucesso desta técnica de nivelamento. Engel et al. 15 relataram que existem quatro possibilidades de tratamento da curva de Spee aumentada em pacientes portadores de sobremordida profunda.»» Nivelamento da arcada dentária por meio da erupção dos pré-molares associado à rotação da mandíbula em sentido horário e aumento severo da altura facial inferior.»» Intrusão dos incisivos inferiores e superiores.»» Inclinação dos incisivos para labial.»» Extrusão molar. Porém, eles afirmaram em seu trabalho que a intrusão dos incisivos é a abordagem mais efetiva na correção da sobremordida profunda, e que o ângulo interincisivo é fundamental para manter os resultados da sobrecorreção da maloclusão original. Duarte acrescenta um quinto método que consiste na correção do plano de referência, ou seja, promover a rotação do plano oclusal funcional, pois quando os incisivos inferiores são avaliados dentro dos conceitos da proporção áurea, é comum eles se encontrarem bem relacionados entre o ponto A na maxila e a protuberância mentual na mandíbula. 18

8 Woods 34,35, que defende a intrusão dos incisivos inferiores como forma de tratamento da curva de Spee aumentada, elaborou duas tabelas para esclarecer as divergências existentes nos métodos de tratamento da sobremordida profunda e, desse modo, preconizar uma mecânica adequada, atendendo às necessidades tipológicas do indivíduo em particular. Hellsing 16 relacionou desordens craniomandibulares com maloclusões, como também mostrou que existe uma correlação positiva entre clique da articulação temporomandibular (ATM), desgastes dentários e sobremordida profunda. Ricketts relatou um posicionamento do côndilo (cabeça da mandíbula) mais para distal na fossa articular, em indivíduos portadores de sobremordida profunda, principalmente nos pacientes com maloclusões de Classe II, divisão 2ª de Angle. Os estudos em animais 17 têm mostrado que as mudanças de carga consequentes a alterações oclusais podem produzir alteração na forma das cabeças dos côndilos (cabeça da mandíbula), bem como em suas respectivas fossas em consequência da remodelagem. Essas remodelagens nas ATM ocorrem em qualquer período de vida do indivíduo, pois elas estão sujeitas a cargas durante a função. Alterações articulares funcionais e/ou anatômicas podem induzir mudanças quantitativas e/ou qualitativas dessas cargas, em conjunto com alterações temporárias ou permanentes da posição recíproca das cabeças articulares e do disco entre elas. Também é do conhecimento da comunidade ortodôntica a capacidade que o côndilo tem de alterar a direção de crescimento. Os trabalhos de Björk 5,6 mostraram que existem diferenças significativas na direção do crescimento condilar, e que essas alterações podem se manifestar até mesmo no próprio indivíduo. Desse modo, em pacientes portadores de sobremordida dentoesquelética, devido ao travamento mandibular promovido pelos dentes, ossos e músculos, ocorre uma alteração da postura mandibular. Essa alteração, por sua vez, ocasiona uma recolocação da área de cartilagem condilar que está afetada pela função anormal da articulação, resultando em mudanças na proliferação celular. Assim, o côndilo assume uma posição mais posteriorizada na fossa articular, o que inviabiliza a rotação em sentido horário. Note nas imagens tomográficas da figura 2 a relação anormal côndilo-fossa em um paciente portador de sobremordida profunda. 2a 2b 2c Fig. 2 a-c Observe o posicionamento distalizado dos côndilos em suas respectivas fossas articulares devido ao travamento anterior promovido pelo trespasse vertical excessivo dos incisivos inferiores e superiores. 19

9 Parte 1 - TERAPÊUTICA Se analisarmos a trajetória do crescimento condilar do ponto de vista dos trabalhos de Ricketts 24,25 e Björk 5 (Fig. 3a-c), existe um predomínio de comportamento de crescimento condilar para cima e para a frente. Isso direciona o crescimento da mandíbula no sentido anti-horário, o que mostra que, a cada 5 anos, aproximadamente, o eixo facial de Ricketts fecha 1 grau 12. Portanto, esse fator cefalométrico deixa de ser constante quando avaliado a longo prazo. Também é necessário afirmar que esse crescimento manifesta-se com mais intensidade nos pacientes em que a genética sobrepuja a interferência dos fatores ambientais, ou mesmo em indivíduos nos quais esses fatores não estão presentes. Contrariamente a esse padrão de crescimento descrito, há uma minoria de indivíduos que apresenta crescimento condilar para cima e para trás. Isso leva a mandíbula a sofrer uma rotação de crescimento em sentido horário, ou seja, assumindo uma posição mais retruída em relação ao complexo nasomaxilar, decorrido o fato de o crescimento vertical do ramo ascendente da mandíbula ser insatisfatório, acentuando, dessa maneira, o crescimento anteroinferior da face. Embora esse posicionamento do côndilo para distal na fossa articular esteja relacionado a indivíduos dolicofaciais, isso também pode ocorrer naqueles com componente de crescimento horizontal e portadores de sobremordida profunda, que cria uma propriocepção negativa que redireciona os côndilos em suas respectivas fossas articulares, redimensionando o espaço articular. 3a Fig. 3 a-c Esquema da direção de crescimento condilar, segundo Björk 5. 20

10 3b 3c 21

11 Parte 1 - TERAPÊUTICA Caso clínico 1 O caso clínico a seguir mostra a correlação de sobremordida profunda e disfunção articular, em que uma paciente com 27,9 anos de idade apresentava um quadro acentuado de sobremordida profunda, desgaste dentário e relato de dor na região das ATM. Fig. 4 a,b Observe o perfil (a) côncavo que a paciente apresentava, bem como o terço inferior da face (b) encontrava-se diminuído. 4a 4b 5a 5b Fig. 5 a-c Note a expressiva sobremordida profunda e como os incisivos superiores e inferiores estão retroinclinados, e a relação de Classe II do lado direito. A paciente também apresentava desvio da linha média. 5c Fig. 6 a,b Por meio das fotos oclusais podemos observar que a paciente apresentava desgastes consideráveis de vários dentes, ausência do primeiro molar superior direito e uma prótese fixa inferior para suprir a ausência do primeiro molar inferior esquerdo. 6a 6b 22

12 , a A análise cefalométrica mostrava uma inclinação discreta da base do crânio (30 ) associada a uma base anterior do crânio diminuída (55 mm). Essa alteração da base do crânio projetou aumento do comprimento do corpo mandibular, pois ele não se encontrava na proporção de 20% com a referida estrutura. No entanto, apesar do crescimento que a mandíbula apresentou em sentido anti-horário, a maxila encontrava-se em harmonia com essa situação, definindo a paciente em um padrão ósseo de Classe I. Os problemas da paciente estavam no plano vertical, ou seja, na altura facial inferior diminuída (35 ), caracterizando um padrão de sobremordida esquelética; na retroinclinação dos incisivos inferiores (1-APo de 4 mm e inclinação de 10 ); na verticalização 7b Fig. 7 a,b Cefalograma de Ricketts (a) e telerradiografia em norma lateral (b). Observe a aproximidade das raízes dos molares superiores com o osso cortical da maxila. 23

13 Parte 1 - TERAPÊUTICA excessiva dos incisivos superiores (observe que o longo eixo do incisivo superior está localizado à frente do olho), projetando, desse modo, um ângulo interincisivo de 163. Pacientes com essas características normalmente apresentam altura de ramo acentuada, o que não ocorreu nesse caso específico, pois a medida era de apenas 58 mm, no qual a norma para uma mulher adulta com crescimento harmonioso é superior a 61 mm. A altura de ramo na análise de Ricketts está representada pela distância do ponto cefalométrico CF (Centro da Face) ao Gônio virtual. Nos pacientes braquifaciais (predomínio da componente de crescimento horizontal), é típico essa medida estar acima de valores padrão, projetando um ângulo goníaco próximo dos 90. Desse modo, esse valor de apenas 58 mm não era condizente com o padrão morfogenético dessa paciente. Retornando ao fato de que o motivo principal do tratamento era o desconforto que a paciente sentia nas ATM, essa inadequação de altura de ramo era um sinal altamente significativo de pesquisa, pois, uma provável hipótese para essa desarmonia do ramo com o corpo mandibular era uma provável remodelagem disfuncional do côndilo devido ao travamento anterior que a paciente foi acometida durante a fase de crescimento e desenvolvimento. Essas maloclusões colocam os côndilos em uma posição mais para posterior nas suas respectivas fossas articulares. E, quando isso ocorre, produz colapso morfológico dos componentes das ATM e subsequente diminuição na altura do ramo e, desse modo, pode ocorrer, em determinados casos, retrusão mandibular progressiva. Isso explica porque apesar de a paciente ser braquifacial (VERT = 1,8), com altura facial inferior diminuída, apresentar a altura do ramo diminuída, ou seja, incompatível com o padrão morfogenético da paciente. Assim, o protocolo de tratamento nesses casos não deve induzir a mandíbula a uma rotação em sentido horário, pois agravaria ainda mais o quadro sintomático da paciente (Björk, figura 3c). Portanto, apesar do padrão dentoesquelético de sobremordida profunda, o objetivo maior desse tratamento consistia em promover rotação da mandíbula em sentido anti-horário, a fim de restabelecer harmonia na relação côndilo-fossa, diminuindo, dessa maneira, a pressão sobre as estruturas ligamentosas. 1,5 mm 8a 8b 24

14 7,5 mm 2,5 mm 8d 8c Fig. 8 a-d a observe a relação posterior do côndilo na fossa articular na fase pré-tratamento da paciente. b,c,d onde que seria a posição satisfatória do côndilo na fossa articular, de acordo com os trabalhos laminográficos de Ricketts. 25

15 Parte 1 - TERAPÊUTICA Essa abordagem, contrária ao dogma de afastar o mento do nariz, busca como grande desafio estabelecer um ângulo interincisivo que promova a sobrecorreção da maloclusão original para compensar a rotação da mandíbula em sentido anti-horário (Fig. 9b), com a finalidade de obter estabilidade a longo prazo. Assim, foram estabelecidas as seguintes metas para a construção do VTO 13. Fig. 9 a,b A primeira área de sobreposição do VTO mostra que o objetivo seria provocar rotação da mandíbula em sentido anti-horário e a quinta área ilustra as alterações esperadas de tecidos moles. 9a 9b Fig. 10 a,b A segunda área mostra a alteração do ponto A devido ao torque empregado nos incisivos superiores. A terceira área mostra a necessidade de empregar controle vertical nos molares inferiores, e intrusão, controle de torque e avanço dos incisivos inferiores. A quarta área mostra a necessidade de ancoragem máxima nos molares superiores e um generoso torque positivo nos incisivos superiores. 10a 10b As áreas do VTO mostram a necessidade de estabelecer controle de torque desde o início do tratamento. Desse modo, o fator chave da biomecânica desse caso era proporcionar ativações corretas nos arcos utilidade. 26

16 11a 11b 11c Fig. 11 a-c Note que a mordida foi totalmente aberta na região anterior. Nessa etapa, foi realizada a intrusão dos caninos superiores e inferiores. É importante ressaltar que, nessa fase, a paciente não relatava mais nenhuma manifestação dolorosa nas ATM, devido à retirada da propriocepção negativa em que esta se encontrava. 12a 12b 12c Fig. 12 a-c Início da correção da Classe II por meio dos elásticos de Classe II 5/16" médio. Observe a mordida aberta que a paciente apresentava, ou seja, sobrecorreção vertical. 27

17 Parte 1 - TERAPÊUTICA Nessa fase do tratamento, é importante enfatizar um princípio que norteia o emprego dos elásticos de Classe II, ou seja, nunca devem ser utilizados esses dispositivos quando há interferência dos incisivos, pois, dessa maneira, a ação dos elásticos sobre os molares inferiores promoverá a extrusão desses dentes. Desse modo, devemos retirar previamente a propriocepção negativa dos incisivos inferiores, antes de empregar os elásticos, para criar condições favoráveis de prover o controle rotacional da mandíbula. Foi necessário colocar o arco seccional com alças de nivelamento 13a 13b 13c Fig. 13 a-c O desenho da quarta área do VTO projetou a necessidade de torque expressivo dos incisivos superiores. Assim, foi colocado na arcada superior o arco utilidade de retração com controle de torque. A arcada inferior recebeu um arco contínuo 0,016" x 0,016" Elgiloy. 14a 14b Fig. 14 a,b Observe os espaços entre os incisivos laterais e os caninos superiores. 28

18 na arcada inferior do lado direito, pois este auxilia na estabilidade do molar inferior diante do uso dos elásticos. A Ortodontia é uma ciência rica em detalhes, é um estado de arte. Assim, o ortodontista em busca de resultados satisfatórios deve ter o critério e estar treinado o suficiente para personalizar a biomecânica para cada caso ou situação. E, não existe personalização com algo pronto, mas, sim, com algo que tenha que ser produzido pelas mãos hábeis de um artesão. 15a 15b 15c Fig. 15 a-c Término da retração dos incisivos superiores. 16a 16b Fig. 16 a,b As fotos oclusais mostram o fechamento dos espaços na arcada superior. 29

19 Parte 1 - TERAPÊUTICA 17a 17b 17c 17d Fig. 17 a-e Resultado após o tratamento. Observe que a relação de Classe II do lado direito que a paciente apresentava foi corrigida, assim como a sobremordida profunda significante do início do tratamento. A linha média ficou coincidente. Fig. 18 a-c Observe a relação satisfatória dos incisivos superiores com o contorno do lábio inferior 33. Essa relação deve sempre ser respeitada quando a proposta inicial é prover intrusão e torque nos incisivos superiores. Note também que a comissura labial termina na face vestibular do primeiro molar superior, no nível da cúspide mesiovestibular. 17e 18a 18b 18c 30

20 , ,5-4 17, a 19b Fig. 19 a,b Cefalograma de Ricketts pós-tratamento (a) e Telerradiografia em norma lateral (b). 31

21 Parte 1 - TERAPÊUTICA Fig. 20 A sobreposição dos traçados, inicial e final, no ponto CC (centro do crânio) mostra o fechamento do eixo facial de Ricketts e o abaixamento do plano oclusal na região posterior. 32

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