CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA RELATO DE CASO CLÍNICO

Transcrição

1 CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA RELATO DE CASO CLÍNICO Londrina-PR 2016

2 CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. Orientador: Prof. Rodrigo Castellazzi Sella Londrina-PR 2016

3 CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina. BANCA EXAMINADORA Prof. Orientador Universidade Estadual de Londrina Prof. Componente da Banca Universidade Estadual de Londrina Londrina-PR, de de.

4 Dedico esse trabalho aos meus pais amados, e com muito esforço e batalha puderam proporcionar essa oportunidade em minha vida.

5 AGRADECIMENTO Dedico este trabalho às pessoas mais importantes da minha vida: meus pais, Wanderley e Luzia, aos meus irmãos Reynold e João Phillip, minhas primas Francyélle e Stephanie, minhas tias Marli, Maria de Lourdes e Rosilene, minha namorada Liziane e à minha avó Geni Lopes, que sempre estiveram ao meu lado e que confiaram no meu potencial para mais uma conquista. Só cheguei onde cheguei por conta de estarem ao meu lado. Muito obrigado pelo carinho, atenção, apoio, incentivo, determinação, fé e pelo amor de vocês. Aos meus amigos Graziela, Luyne, Taila Freire, Henry e Abdo, que ao longo de vários anos sempre proporcionaram e dividiram comigo muito carinho, histórias, risadas e apoio aos momentos difíceis que enfrentei. Em especial agradeço ao meu professor, orientador e amigo Rodrigo Sella, sempre presente ao longo do curso, esclarecendo as minhas dúvidas, tendo muita paciência, competência, confiança, conhecimento e que me recebeu de braços abertos como o seu orientado. Sempre continue sendo essa pessoa incrível e que todos admiram. Não poderia deixar esquecer o agradecimento para a minha mãezinha da odontologia, Maria de Lourdes (Nezinha), pessoa incrível, com muitas histórias de vida para contar e que sempre esteve ao meu lado me apoiando.

6 "Cada acontecimento é um dom de Deus, portanto desfrutar dos bons momentos e aprender com os ruins são sinais de sensatez e sabedoria"

7 SANTOS, C.A. Expansão Palatina Cirurgicamente Assistida Relato de Caso Clínico Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia), Universidade Estadual de Londrina UEL, Londrina/PR, RESUMO A atresia maxilar é uma anomalia dentofacial que está relacionada com a diminuição da largura do arco superior. Os sinais clínicos dos pacientes que possuem essa anomalia incluem a mordida cruzada posterior uni ou bilateral, palato ogival e arco dentário superior estreito com apinhamento e giroversões dentárias associadas com a redução do perímetro do arco. A etiologia das deficiências transversais maxilares é multifatorial e inclui fatores genéticos e ambientais. A expansão rápida das maxilas é o procedimento terapêutico indicado para os pacientes que apresentam tal deficiência, podendo ser corrigida ortopedicamente (durante a fase de crescimento) ou cirurgicamente (cessado o crescimento). Assim, cada faixa etária implica em uma forma de tratamento, conforme o grau de maturação esquelética da sutura palatina mediana e de todo complexo sutural envolvido com estas bases ósseas. O objetivo deste trabalho é apresentar a correção cirúrgica da atresia maxilar por meio de caso clínico de um paciente de 22 anos de idade, sexo masculino, Padrão III, Classe III com mordida cruzada total (posterior bilateral e anterior) com queixa principal de desagradabilidade facial. O paciente foi submetido em uma primeira fase à expansão rápida das maxilas assistida cirurgicamente para correção da dimensão transversal esquelética reduzida por meio se um expansor Hyrax e subsequentemente será descompensado ortodônticamente para realização da Cirurgia Ortognática. Palavras-chave: Maxila, Má oclusão, Técnica de Expansão Palatina, Cirurgia Ortognática.

8 SANTOS, C.A. Surgically Assisted Maxillary Expansion Case Report Working End of Course (Undergraduate Dentistry) - State University of Londrina - UEL, Londrina/PR, ABSTRACT Maxillary constriction is a dentofacial anomaly that is related to a decrease in the width of the upper arch. Clinical signs of patients presenting with this anomaly include a unilateral or bilateral posterior crossbite, ogival palate and narrow upper dental arch with crowding and dental rotation associated with a reduction of the arch perimeter. The etiology of transverse maxillary deficiencies is multifactorial and includes genetic and environmental factors. Rapid maxillary expansion is the therapeutic procedure indicated for patients with this deficiency, which can be corrected orthopedically (during the growth phase) or surgically (growth ceased). Thus, each age group implies a form of treatment, according to the degree of skeletal maturation of the medial palatine suture and any sutural complex involved with these bone bases. The goal of his study is to present a report of the surgical correction of maxillary constriction by means of a clinical case of a 22 year old male, Pattern III, Class III, with a complete cross bite (bilateral and anterior) with a main complaint of facial nuisance. The patient was submitted in a first phase to the surgically assisted maxillary expansion for correction of the reduced skeletal transverse dimension by means of a Hyrax expander and subsequently will be decompensated orthodontically to perform the Orthognathic Surgery. Keywords: Maxilla, Malocclusion, Palatal Expansion Technique, Orthognathic Surgery.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Paciente portador de deficiência maxilar transversal...16 Figura 2 - Fotografias oclusais pré-tratamento...17 Figura 3 - Telerradiografia lateral pré-tratamento...17 Figura 4 - Fotografia frontal, pós disjunção...18 Figura 5 Fotografia oclusal superior, com o parafuso expansor estabilizado...18 Figura 6 - Paciente com 75 dias de estabilização do parafuso expansor...19 Figura 7 - Paciente com 8 meses de establização do parafuso expansor...19

10 LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS ERM ERMAC OLFIS Expansão Rápida da Maxila Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente Osteotomia Le Fort I Segmentar

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO Revisão de literatura Caso Clínico Discussão CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...23

12 11 1. INTRODUÇÃO A atresia transversal da maxila é uma anomalia dentofacial que está relacionada com a diminuição do diâmetro do arco. Os sinais clínicos dos pacientes que possuem essa anomalia variam desde uma mordida cruzada posterior uni ou bilateral, até um palato ogival, arco dentário maxilar estreito, apinhamento e giroversão dentária. A etiologia das deficiências transversais da maxila se trata de uma condição multifatorial, englobando fatores como hábitos bucais deletérios, que inclui a sucção não nutritiva, respiração bucal, condições que geram a quebra do mecanismo do bucinador, hereditariedade e traumatismos. A expansão transversal das maxilas é o procedimento terapêutico indicado para os pacientes que apresentem deficiência esquelética das maxilas em largura e tal condição pode ser corrigida de maneira ortopédica ou cirúrgica. Cada faixa etária implica em uma forma de tratamento, sendo a expansão ortopédica, denominada Expansão Rápida da Maxila (E.R.M.) indicada para crianças e adolescentes que apresentem potencial de crescimento esquelético, ou seja, até a faixa etária dos 15 aos 17 anos de idade cronológica em média. Após esta faixa etária, o potencial de crescimento entra em estágio de decréscimo e a ortopedia começa a apresentar limitações. Capelozza Filho (2010) explicou que a expansão esquelética para pacientes fora da fase de crescimento pode ser tentada até os 20 anos de idade, para indivíduos que necessitem de até 4 mm de correção esquelética transversal. Deste modo, com o avanço da idade e consequentemente da maturação óssea, a forma de tratamento torna-se ortocirúrgica, denominada de Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) por meio de da osteotomia Le Fort I (OLFIS) para pacientes adultos que precisem da correção da dimensão transversal isolada do esqueleto ou para pacientes com indicação de cirurgia ortognática para correção vertical e/ou sagital, com erro transversal do esqueleto de mais de 4mm. Naqueles pacientes com indicação de cirurgia ortognática para correção vertical e/ou sagital, em que erro transversal associado seja de até 4mm, torna-se possível a realização de uma cirurgia segmentada das maxilas concomitantemente com o momento da correção cirúrgica do componente vertical e/ou sagital.

13 12 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 REVISÃO DE LITERATURA A atresia transversal da maxila é a anomalia que está relacionado com a diminuição do diâmetro do arco e pode se manifestar de diversas formas de más oclusões, como a mordida cruzada uni ou bilateral, anterior ou posterior e também pode apresentar anterior e posterior de forma parcial ou total. Essa diminuição é caracterizada pela discrepância entre as bases apicais. (CAPPELLETE JR, ET AL., 2014) Para CAPPELLETE JR (2014), a etiologia da atresia transversal da maxila é multifatorial, que inclui fatores intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos estão relacionados com a hereditariedade, enquanto os extrínsecos englobam a obstrução das vias respiratórias, respiração bucal, hábitos parafuncionais, como a sucção não nutritiva, deglutição atípica, interposição lingual, e postural. BETTS (1995), traz também a sequela de traumatismos e iatrogenias pela correção cirúrgica de fissura como fator extrínseco. Para SILVA FILHO ET AL. (1986), dentre as funções orais, a respiração bucal constitui como potencial fator etiológico na deterioração da oclusão e no padrão de desenvolvimento facial. CAPPELLETE JR ET AL. (2006) explicam o papel fundamental da respiração, onde a passagem de ar na cavidade nasal produz uma pressão que gera estímulo ao desenvolvimento maxilar, além de outras funções primordiais, como a filtragem, umidificação e aquecimento do ar inspirado. Na presença de respiração bucal, não acontece o estímulo e que tem como resultado a atresia esquelética da maxila. CAPPELLETE JR (2014) traz como características clínicas de respirador bucal a face longa, palato ogival e arco maxilar em formato de V, mordida aberta anterior, lábio superior curto e hipertrofia adenoamigdaliana, podendo gerar como consequência a atresia. WECKX (1995), KOGA (1996) e WEILER (2006) colocam também como características clínicas de maior prevalência observadas em crianças respiradoras bucais a hipotonia da musculatura face e da língua, que gera dificuldade na mastigação e deglutição. Os lábios ficam constantemente abertos, levando à desidratação da mucosa, com isso aumentando a incidência de gengivite e cáries.

14 13 É muito importante o tratamento precoce da mordida cruzada, pela simples lógica dos conceitos atuais do crescimento craniofacial, onde o aumento da maturidade esquelética dificulta a expansão maxilar, pelo simples motivo do aumento do reforço dos pilares e maturidade das suturas craniofaciais. MELSEN em 1975, realizou um estudo com cadáveres de crianças e adultos, que demostrou com a passar do desenvolvimento esquelético a sutura palatina mediana passa a apresentar mais interdigitações, conferindo maior resistência à expansão maxilar. Segundo SCANAVINI (2006), a atresia maxilar é uma má oclusão bastante frequente, estabelecendo de forma precoce e que não apresenta autocorreção. KUTING e HAWERS (1969) afirmam que o tratamento realizado de forma precoce, ainda na dentição decídua, favorece no desenvolvimento de uma oclusão normal na dentição mista. CAPELOZZA FILHO (2010) explicou que a expansão esquelética para pacientes fora da fase de crescimento pode ser tentada até os 20 anos de idade, para indivíduos que necessitem de até 4 mm de correção esquelética transversal. ANGELL em 1860 foi o precursor da disjunção maxilar, através de um dispositivo capaz de realizar a expansão do palato. A disjunção maxilar ou também chamado de Expansão Rápida da Maxila (ERM ou RME) é um dos procedimentos mais antigos na ortodontia e ortopedia. HASS (1961) reintroduziu a disjunção maxilar em 1960, onde idealizou um aparelho disjuntor com suporte mucoso, que proporcionou maior rigidez e estabilidade ortopédica após a expansão. Ele também observou resultados da ERM, sendo eles o alargamento e abaixamento da maxila, seu deslocamento para anterior e aumento da cavidade nasal. MOSS (1968) relatou que o espaço nasal está em íntimo contato com a sutura palatina mediana e palatina transversa, e quando realizado a disjunção palatina, ocorre um aumento da amplitude da cavidade nasal e com isso facilitando a passagem de ar. Com a evolução da ortodontia e ortopedia, hoje são basicamente três os principais disjuntores palatinos, sendo eles o Hyrax, Haas e o McNamara. Existem também distrator palatino que tem apoio no tecido ósseo, assim poupando qualquer esforço sobre os dentes, porém não é tão utilizado quanto os disjuntores. O disjuntor do tipo Hyrax é composto por um expansor ortopédico dotado de quatro braços metálicos em fio de grosso calibre, soldado a quatro bandas em geral localizadas nos

15 14 primeiros pré-molares e nos primeiros molares, conferindo maior estabilidade. O seu expansor ortopédico não entra em contato com a mucosa do palato. Já o disjuntor do tipo Haas é composto por um parafuso expansor incluído em placas de acrílico conjugadas com o sistema de bandas unidos por meio de fios de aço, semelhante ao Hyrax. Por último, o disjuntor do tipo McNamara difere do Hyrax e Haas, além da combinação de itens soldados e acrílico, não utiliza bandas. O seu apoio e cimentação é através do acrílico que recobre todas as coroas dos dentes posteriores. CAPPELLETE JR (2014) Para CAPPELLETE JR (2014), o diagnóstico da atresia é baseada na avaliação clínica e radiográfica. Os aspectos clínicos, como já descritos anteriormente, por exemplo a mordida cruzada uni ou bilateral, apinhamento dentário, dentes girovertidos, palato profundo, arco maxilar estreito, respirador bucal e corredor bucal amplo, esse também chamado de corredor negro. Já na análise radiográfica, a radiografia cefalométrica posteroanterior (PA) é a mais confiável na identificação e avaliação da deficiência, além de possibilitar a análise do caso ao longo do tratamento, através da sobreposição das radiografias. JACOBS et. al. (1980) afirmaram que raramente as mordidas cruzadas envolvendo mais de dois elementos dentários não são de natureza esquelética. Conforme SCARTEZINI et. al. (2007), com o aumento da maturidade esquelética, ocorre uma resistência a expansão maxilar, devido ao desenvolvimento das áreas críticas que são representadas pelos pilares de força e suturas do esqueleto craniofacial. As zonas de resistência são: o pilar zigomático-maxilar, o pilar canino, a sutura palatina mediana e a sutura ptérigo-maxilar. ROCHA (2005) traz que pacientes acima de 16 anos de idade respondem com dificuldade a tentativa de expansão ortopédica da maxila, devido ao aumento da fusão das suturas craniofaciais. PERSSON e THILAMDER (1977) relataram em seus estudos utilizando cadáveres que a sinostose da sutura intermaxilar começa entre os 15 e 19 anos de idade, aumentando significativamente com a idade, com isso gera como resultado um aumento da resistência à expansão. A idade para a indicação da expansão cirúrgica depende do gênero, levando em consideração que as mulheres atingem a maturidade óssea antes dos homens. Para PERSSON e THILAMDER (1977), os homens podem ser submetidos após os 16 anos de idade, enquanto as mulheres por volta dos 14 e 15 anos, porém

16 15 sabe se que a indicação para as mulheres não está diretamente relacionada à idade, mas sim ao aparecimento da menarca, que pode acorrer em alguns casos mais precocemente. KOUDSTAAL et. al. (2005) explicam que uma vez que a maturidade esquelética é alcançada, somente o tratamento ortodôntico não é suficiente para promover uma abertura estável da constrição nos casos de deficiência maior de 5 mm. Mediante a isso, nas discrepâncias transversas maiores que 5 mm a indicação do tratamento vão depender da idade, da maturidade óssea e do tipo de discrepância envolvida. Com a maturação esquelética, há duas formas para efetuar expansão maxilar, ambas cirúrgicas, sendo uma a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) e a Osteotomia LeFort I segmentar (OLFIS). BAILEY et. al. (1997) explicam que a ERMAC consiste em expandir transversalmente a maxila através da fragilização das áreas de resistência óssea por meio de osteotomia, com auxílio de aparelho expansor que libera força necessária à separação dos suportes ósseos remanescentes. ILIZAROV (1989) traz que a ativação do aparelho disjuntor deve iniciar de 2 a 7 dias após o procedimento cirúrgico, pois é nesse período que ocorre a proliferação capilar ao longo do gap ósseo, etapa importante para a neoformação óssea. Para BETTS et. al. (2000), recomendam que a ativação do aparelho expansor seja uma taxa de 0,5 mm/dia, com ¼ de volta a cada 12 horas. Já para GLASSMAN et. al. (1984) indicam uma ativação que varie de 0,25 mm/dia até 1 mm/dia, assim como o período de latência variando de 2 a 7 dias. Segundo BELL et. al. (1976), a OLFIS permite a correção das deformidades tanto verticais como transversais ou anteroposteriores, concomitante ou não, diferente da ERMAC que permite basicamente um ganho transversal. Para SCARTEZINI et. al. (2007), a OLFIS consiste em realizar segmentações da maxila em dois, três ou quatro segmentos, sendo que as osteotomias com mais de quatro segmentos não estão indicadas, por conta da morbidade no ato cirúrgico.

17 CASO CLÍNICO Paciente R.R.S., 22 anos de idade, pardo e do gênero masculino, Padrão III, Classe III com mordida cruzada total (posterior bilateral e anterior). O plano de tratamento seguiu o protocolo por meio de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) associado ao disjuntor do tipo Hyrax. O aparelho do tipo Hyrax é dentossuportado e construído de fios rígidos. O parafuso expansor é posicionado o mais próximo possível do palato, para que a força se aproxime do centro de resistência das maxilas e fixado por bandas. A ativação desse aparelho foi realizada 2 vezes ao dia, durante 22 dias, estabelecendo expansão de, aproximadamente, 11 mm. Após o período de ativação, houve a fixação do parafuso expansor, com controle assistido. A correção da deformidade dento facial do paciente necessitará de dois procedimentos cirúrgicos, o primeiro sendo a ERMAC devido a incompatibilidade transversal dos arcos e o segundo constituído da cirurgia ortognática bimaxilar, realizada em um segundo momento após a descompensação ortodôntica. A B C Figura 1- Paciente portador de deficiência maxilar transversal: A) Lateral direita, B) Lateral esquerda, C) Frontal denotando mordida cruzada total, anterior e posterior bilateral.

18 17 A B Figura 2- Fotografias ocluais pré-tratamento A) Arco superior, B) Arco inferior. Figura 3- Telerradiografia lateral pré-tratamento.

19 18 Figura 4 Fotografia frontal, pós disjunção. Destaca-se a presença do diastema entre os incisivos centrais superiores, evidencia da disjunção esquelética. Figura 5 - Fotografia oclusal superior, com o parafuso expansor estabilizado.

20 19 Figura 6 Paciente com 75 dias de estabilização do parafuso expansor. Figura 7 Paciente com 8 meses de estabilização do parafuso expansor, com alinhamento dentário e redução dos diastemas.

21 DISCUSSÃO A idade do paciente relatado no caso clínico corresponde à faixa etária, onde AZENHA, PEREIRA, PASTORI, TOLEDO FILHO (2008) afirmam que há um alto índice de insucesso e a dificuldade da realização da ERM. Para PROFFIT et. al. (1996) a expansão palatina através das técnicas ortodôntico-ortopéticas está indicada para os pacientes em que as zonas anatômicas de resistência não completaram a fase de maturação óssea. CAPELOZZA FILHO (2010) indica que a ERM pode ser tentada em pacientes fora da fase de crescimento, até os 20 anos de idade, que não necessitam de um ganho de perímetro maior que 4 mm e que não possua doença periodontal nos dentes de suporte do aparelho. Após a maturação óssea, a expansão maxilar necessita de intervenção cirúrgica. A Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) e Osteotomia Le Fort I Segmentar (OLFIS) são os métodos cirúrgicos para a expansão. A ERMAC é indicada para pacientes com deficiência maxilar transversal maior que 5 mm, pois devido à idade e o desenvolvimento ósseo, não se consegue sucesso por meio da expansão ortopédica. SCARTEZINI et. al. (2007) Na OLFIS, toda a discrepância é corrigida no momento da cirurgia, quando a maxila é osteotomizada, posicionada no guia cirúrgico e fixada por placas rígidas, permitindo uma correção das deformidades tanto verticais como transversais ou anteroposteriores, concomitante ou não, diferente da ERMAC que permite basicamente um ganho transversal. BELL et. al. (1976) e SCARTEZINI et. al. (2007) SCARTEZINI et. al. (2007) traz que a OLFIS corrige as discrepâncias, porém é um procedimento muito mais difícil, que necessita de um tempo de cirúrgico mais longo e com mais riscos, pois pode ocorrer comprometimento vascular levando a necrose de segmentos da maxila e seus respectivos dentes. CAPPELLETE JR (2014) descreve também que pode ocorrer reabsorção radicular externa por conta do traumatismo do ligamento periodontal causado pela serra quando o espaço entre as raízes não é o suficiente ou pelo calor gerado pelos instrumentos de corte. Apesar de inúmeros tipos de aparelhos ortodônticos descritos na literatura para a realização da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC), o aparelho de escolha no caso clínico foi do tipo Hyrax, pois facilita a higienização, não ocorrendo irritação tecidual devido à interposição de alimentos entre o palato e o acrílico, como pode ocorrer no disjuntor do tipo Haas. A ausência do

22 21 acrílico não possibilita a compressão dos vasos sanguíneos do palato, que poderia ocasionar a sialometaplasia necrosante, devido a força que o disjuntor exerce sobre a mucosa da região. CAPPELLETE JR (2014) Na correção transversal permite ao profissional trabalhar com bases ósseas transversalmente compatíveis o que, por sua vez, é de fundamental importância para o estabelecimento da oclusão normal. CAPELOZZA FILHO (2010)

23 22 3. CONCLUSÕES 3.1. A Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente é o procedimento que possibilita o restabelecimento da dimensão transversal maxilar adequada em pacientes com crescimento ósseo completo e presença da atresia maxilar 3.2. A técnica cirúrgica associada ao aparelho expansor Hyrax mostrou-se efetiva no tratamento da atresia maxilar, viabilizando a correção da mordida cruzada posterior bilateral As alterações esqueléticas surgiram gradualmente e foram constatadas clinicamente pelo aparecimento de um diastema entre os incisivos centrais superiores, que pode sofrer redução por meio da ação das fibras transeptais remanescentes (póscirurgia) que geram movimento dentário fisiológico e seu completo fechamento normalmente ocorre por meio da movimentação dentária induzida durante o tratamento ortodôntico subsequente.

24 23 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Angel, E.H. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. In: Cappelette Junior, M. Disjunção maxilar. Cirurgia. São Paulo: Editora Santos, Capítulo 7 Evolução Histórica dos Aparelhos Disjuntores Maxilares, Azenha, M.R.; Marzola, C.; Pereira, L.C.; Pastori, C.M.; Toledo Filho, J.L. Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida. Revisão de literatura, técnica cirúrgica e relato de caso. Rev. Port. Estomatol. Cir. Maxilofac., (1): Bailey, L.J.; White, R.P.; Proffit, W.R. Segmental Le Fort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency. J. Oral Maxillofac. Surg : Bell, W.H., Epker, B.N. Surgical-Orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod : In: Scartezini, G.R.; Saska, S.; Dantas, J.F.O.C.; Hochuli-Vieira, E.; Gabrielli, M.A.C. Expansão cirúrgica da maxila em pacientes adultos: expansão rápida assistida cirurgicamente ou osteotomia Le Fort I segmentar? Revista de literatura. Revista de Odontologia da UNESP, (3): Betts, N.J., Ziccardi, V.R. Surgically assisted maxillary expansion. In: Cappelette Junior, M. Disjunção maxilar. Cirurgia. São Paulo: Editora Santos, Capítulo 23 Disjunção Maxilar Cirurgicamente Assistida Realizada sob Anestesia Geral I/ Preparo do Paciente, 275. Betts, N.J.; Vanarsdall, R.L.; Barber, H.D.; Higgnins-Barber, K.; Fonseca, R.J. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. In: Scartezini, G.R.; Saska, S.; Dantas, J.F.O.C.; Hochuli-Vieira, E.; Gabrielli, M.A.C. Expansão cirúrgica da maxila em pacientes adultos: expansão rápida assistida cirurgicamente ou osteotomia Le Fort I segmentar? Revista de literatura. Revista de Odontologia da UNESP, (3): Capelozza Filho, L. Uma entrevista com Leopoldino Capelozza Filho. Dental Press. J. Orthod (6):25-53.

25 24 Cappelette Junior, M. Disjunção maxilar. Cirurgia. São Paulo: Editora Santos, Cappelette Junior, M.; Carlini, D.; Pignatari, S.S.N.; Cruz, O.L.M.; Weckx, L.L.M. Rinometria acústica em crianças submetidas a disjunção maxilar. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, (2): Glassman, A.S., Nahigian, S.J., Medway, J.M., Aronowitz, H.I. Conservative surgical orthodontic adult rapid palatal expansion. In: Cappelette Junior, M. Disjunção maxilar. Cirurgia. São Paulo: Editora Santos, Capítulo 23 Disjunção Maxilar Cirurgicamente Assistida Realizada sob Anestesia Geral I/ Preparo do Paciente, 275. Hass, A.J. Rapid epxansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Ortothod, (2): Ilizarov, G.A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II. The influence of rate and frequency of distraction. In: Cappelette Junior, M. Disjunção maxilar. Cirurgia. São Paulo: Editora Santos, Capítulo 23 Disjunção Maxilar Cirurgicamente Assistida Realizada sob Anestesia Geral I/ Preparo do Paciente, 275. Jacobs JD, Bell WH, Willians CE, Kennedy 3rd JW. Control of the transverse dimension with surgery and orthodontics. (1980) In: Scartezini, G.R.; Saska, S.; Dantas, J.F.O.C.; Hochuli-Vieira, E.; Gabrielli, M.A.C. Expansão cirúrgica da maxila em pacientes adultos: expansão rápida assistida cirurgicamente ou osteotomia Le Fort I segmentar? Revista de literatura. Revista de Odontologia da UNESP, (3): Koudstaal, M.J.; Poort, L.J.; van de Wal, K.G.H.; Wolvius, E.B.; Prahl-Andersen, B.; Schulten. A.J.M.; Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature. J. Oral Maxillofac. Surg : Kutin, G.; Hawes, R.R. Posterior cross-bites in the deciduous and mixed dentitions. American Journal of Orthodontics, Nov; 56(5):

26 25 Melsen, B. Palatal growth study on human autopsy material. In: In: Scartezini, G.R.; Saska, S.; Dantas, J.F.O.C.; Hochuli-Vieira, E.; Gabrielli, M.A.C. Expansão cirúrgica da maxila em pacientes adultos: expansão rápida assistida cirurgicamente ou osteotomia Le Fort I segmentar? Revista de literatura. Revista de Odontologia da UNESP, (3): Moss, J.P. Rapid expansion of the maxillary arch. Part I. J. Oract, Orthod, : Moss, J.P. Rapid expansion of the maxillary arch. Part II. J. Oract, Orthod, : Persson, M.; Thilander, B. Palatal suture closure in man from years of age. Am. J. Orthod., : Proffit, W.R.; Turvey, T.A.; Phillips, C. Orthognatic surgery: a hierarchy of stability. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg : Rocha, S.N.; Oliveira, D.M.; Laureano Filho, J.R.; Vasconcellos, R.J.H.; Caubi, A.F. Discrepância transversal da maxila: Tratamento ortodôntico-cirúrgico. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Facial, (2): Scanavini, M.A.; Reis, S.A.B.; Simôes, M.M., Gonçalves, R.A.R. Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, (1): Scartezini, G.R.; Saska, S.; Dantas, J.F.O.C.; Hochuli-Vieira, E.; Gabrielli, M.A.C. Expansão cirúrgica da maxila em pacientes adultos: expansão rápida assistida cirurgicamente ou osteotomia Le Fort I segmentar? Revista de literatura. Revista de Odontologia da UNESP, (3): Silva Filho, O.G.; Freitas, S.F.; Cavassan, A.O. Hábitos de sucção. Elementos possíveis de intervenção. In: Estomatol Cult., :

27 26 Weckx, L.L.M. et. al. Respirador bucal: causas e consequências; Koga, C.Y. et. al. Influence of mouth breathing syndrome in the presence of mutans group streptococci and immunoglobulins against Streptococcus mutans in saliva; Weiler, R.M. et. al. A study of influence of mouth-breathing in some parameters of unstimulated and stimulated whole saliva of adolescentes. In: Cappelette Junior, M. Disjunção maxilar. Cirurgia. São Paulo: Editora Santos, Capítulo 6 Relação Maxilar e Cavidade Nasal,