UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO

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1 UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO DIOGO SOUZA FERREIRA RUBIM DE ASSIS AVALIAÇÃO DA PROFUNDIDADE DE SULCO GENGIVAL MÉSIO-VESTIBULAR DOS DENTES 11 E 21 EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO DE MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA; AVALIAÇÃO CLÍNICA DA LARGURA DA BASE ALAR DE PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO CIRURGICAMENTE ASSISTIDA DE MAXILA BAURU 2009

2 1 DIOGO SOUZA FERREIRA RUBIM DE ASSIS AVALIAÇÃO DA PROFUNDIDADE DE SULCO GENGIVAL MÉSIO-VESTIBULAR DOS DENTES 11 E 21 EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO DE MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA; AVALIAÇÃO CLÍNICA DA LARGURA DA BASE ALAR DE PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO CIRURGICAMENTE ASSISTIDA DE MAXILA Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pós-graduação como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, sob a orientação do Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales. BAURU 2009

3 A8483a Assis, Diogo Souza Ferreira Rubim de Avaliação da profundidade de sulco gengival mésio-vestibular dos dentes 11 e 21 em pacientes submetidos à expansão de maxila cirurgicamente assistida; avaliação clínica da largura da base alar de pacientes submetidos à expansão cirurgicamente assistida de maxila / Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis f. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Sanches Gonçales. Dissertação (Mestrado em Odontologia Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) Universidade do Sagrado Coração Bauru SP. 1. Atresia maxilar 2. Expansão maxilar 3. Base alar 4. Periodonto 5. Sulco gengival 6. Deformidade dento-esquelética I. Gonçales, Eduardo Sanches II. Título

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5 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus todas as conquistas, ao dia-a-dia, à minha vida e tudo o que Ele me proporcionou até hoje, família, amigos, experiências, conforto e educação. Aos meus pais, Alberto e Ana Lúcia Rubim, que não poupam esforços para me ajudar a subir os degraus da vida. A meu pai, proporcionando todo o conforto e que sempre apostou em mim sem questionar minhas decisões; à força da minha mãe, que não retrocede perante novos desafios; à sua sensibilidade que entende o que eu quero dizer apenas em uma troca de olhares. Vocês são o exemplo que seguirei para com minha filha. A meus tios Armando e Ana Maria Couceiro, que assumem papel de pais desde que sempre me trataram como seu filho e que também sempre estiveram presentes e prontos para estar comigo nas alegrias e nas dificuldades. Tio Armando sempre organizando as coisas, deixando tudo sob controle e a tia Aninha, que me inspira como exemplo de delicadeza e solidariedade. Ao irmão Alessandro, à minha cunhada Luciana e à minha afilhada Nina, que hoje formam o núcleo da família mais próximo de nós, e que proporcionaram tantos momentos maravilhosos nesses últimos anos, tanta diversão e tanta fofoca. À família da minha irmã Camilla (Fofa), Carlos e Beatriz (Bibi), que sempre torceram pelo meu sucesso profissional e familiar, mesmo quando isso parecia meio distante. Aos meus sogros Walter e Celme Barbosa, por todo apoio e suporte dado a mim durante todos esses anos, pela calma, paz e serenidade exemplar do meu sogro, mesmo quando a churrasqueira está suja. E pela paciência e amizade da minha sogra, que até hoje pareceu nunca duvidar que eu pudesse fazer a filha dela feliz. Aos meus amigos de Belém (Galera do Fat), que nunca me abandonaram mesmo quando passávamos muito tempo sem notícias. Saibam que vocês para mim também são uma família. A todos os parceiros de Bauru, que desde que cheguei me ensinaram um pouco de tudo e me acolheram sem nem me conhecer. Este trabalho também é para vocês. Pessoas que levarei pra sempre comigo! Aos colegas de mestrado (Hernando, Francisco, Leandro, Renato, José Augusto, Fernanda, Éliston e Wilson), pela paciência e amizade comigo.

6 4 Ao cirurgião Eduardo Simioli, por ter me oferecido casa e amizade quando tudo em Bauru ainda era novo e estranho para mim. Esse foi um dos primeiros passos positivos desta caminhada. Ao casal Breno e Érika, pela amizade, atenção prestada sempre que estamos em Sampa ; pelo incansável esforço em tentar me empregar, mandando editais e propostas de faculdades. Aos funcionários da USC, do Hospital de Agudos e da Santa Casa de Jaú. Aos professores de cirurgia da Universidade do Sagrado Coração, Hugo Nary, Eduardo Gonçales, Mariza Matsumoto, Aparício Dekon, Paulo Domingos, Roberto Kawakami, Luís Eduardo Padovan, pois permitiram minha estada no grupo desde residente, proporcionando-me ensino de alta qualidade. Ensino esse que foi além do conhecimento cirúrgico, mostrando-me o lado humano de um tratamento odontológico a ser realizado com caráter, honestidade e competência. Obrigado pela confiança! Ao professor Marco Antônio Húngaro Duarte, pela paciência e gentileza dedicada a mim e a este trabalho, assumindo a análise estatística. Ao professor Paulo Domingos, que parece incansável no ensino de cirurgia, bastando apenas que a pessoa queira e consiga acompanhar seu ritmo um tanto acelerado. Ao professor Padovan, pela amizade e pelo profissionalismo no ensino dedicados a mim e à minha esposa. Um agradecimento à parte ao Doutor Eduardo Sanches Gonçales, que parece não gostar muito do termo, mas esse é meu amigo. Designou-me meu primeiro trabalho científico, depositando em mim uma confiança que se estendeu ao longo desses anos de aprendizado até o convite para fazer parte da sua equipe. Sua sinceridade chega antes dele próprio, que muitas vezes parece áspera e ácida, deixando claro o que é certo e o que é errado, assustando algumas pessoas, que o criticam, mas não o conhecem. Uma pessoa de invejável caráter e honestidade, um professor de cirurgia e de conduta. Obrigado pela atenção dedicada a mim e à minha família. Não nos esqueceremos! À minha esposa Anna Christina, pessoa a qual chega ser difícil de definir em palavras toda sua representação em minha vida. A única pessoa que hoje conhece a fundo minhas fraquezas e que nunca me deixou esmorecer. Obrigado a você, meu amor, por toda paciência, tempo, sorrisos, companhia, carinhos e amor dados

7 5 mesmo quando parecia eu não estar merecendo. Quem olha pra você e vê só sua beleza, não imagina a força e a grandeza que existe dentro de você. Sem você nenhuma conquista estaria completa. Obrigado pelo melhor de todos os presentes e a maior de todas as conquistas, a nossa Paulinha. À minha filha Paula, que ainda não entende minhas palavras, mas com certeza sente todo o amor que eu dou a ela todos os dias. Minha filha, eu amo você, saiba que, por mais alegria que essa conquista me traga, nada se compara à alegria de ser seu pai.

8 6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 7 REVISÃO DE LITERATURA... 9 REFERÊNCIAS ARTIGO 1 AVALIAÇÃO DA PROFUNDIDADE DE SULCO GENGIVAL MÉSIO- VESTIBULAR DOS DENTES 11 E 21 EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO DE MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA ARTIGO 2 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA LARGURA DA BASE ALAR DE PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO CIRURGICAMENTE ASSISTIDA DE MAXILA ANEXO A MODELO DO REGISTRO DE MEDIDAS DOS PACIENTES ANEXO B NORMAS DA REVISTA THE AMERICAN JOURNAL OF ORTHODONTICS AND DENTOFACIAL ORTHOPEDICS ANEXO C NORMAS DA REVISTA ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY... 61

9 7 INTRODUÇÃO As deformidades dento-faciais podem ser caracterizadas pelo hipo ou hiperdesenvolvimento dos ossos da face, especialmente da maxila e mandíbula, podendo essas alterações ocorrer nos sentidos transversal, vertical e anteroposterior. A deficiência transversal de maxila caracteriza-se por maxilas atrésicas, palato ogival, apinhamento e rotação dental, além de mordida cruzada posterior (uni ou bilateral) 25,33. Os efeitos da expansão de maxila cirurgicamente assistida (EMCA) não são observados somente no arco dentário superior; seus efeitos sobre a cavidade nasal são conhecidos desde Starnbach et al. 41 também relataram alterações dentárias após o procedimento de expansão, visto que o aparelho expansor provoca compressão do ligamento periodontal, levando o elemento dentário de suporte a se movimentar em direção ao movimento expansivo. Como já citado anteriormente que os efeitos da EMCA não se restringem a mudanças dentárias, seus efeitos também devem ser estudados em estruturas adjacentes, como as cavidades nasais e o comportamento do septo durante o procedimento de expansão 42. Em 1985, em estudo realizado por Schwarz et al. 39, os autores não encontraram mudança na posição do septo, mas aumento significativo do espaço aéreo em imagens tomográficas coronais utilizadas para avaliação dos efeitos da expansão maxilar na anatomia da cavidade nasal. Para se compreender melhor anatomicamente, Lang 27 definiu que o septo nasal osteocartilaginoso divide a cavidade nasal em duas, sendo que seu esqueleto, em sua porção óssea, está constituído pela lâmina perpendicular do osso etmóide, súpero-anteriormente, e pelo vômer, súpero-posterior e inferiormente, articulado diretamente às maxilas por meio de suas cristas nasais. O tratamento dos pacientes com deficiência transversal de maxila visa aumentar as dimensões transversais, sendo que nos indivíduos com maturidade esquelética a EMCA tem mostrado bons resultados 29,38. Em 2005, Koudstaal et al. 26 relataram melhora na respiração nasal decorrente do aumento do volume nasal em todos seus compartimentos. Babacana et al. 3

10 8 asseveraram que a EMCA aumenta o volume nasal, enquanto Compadretti et al. 16 observaram que a expansão de maxila aumenta o volume nasal e o diâmetro transversal da maxila. O aumento ocorre pelo movimento lateral das paredes laterais da cavidade nasal à medida que as estruturas maxilares separam-se, resultando em aumento do espaço interno nasal 5, uma vez que a maxila participa na composição da parede lateral nasal 34. A EMCA requer a utilização de técnica cirúrgica; inúmeras técnicas cirúrgicas e variações têm sido descritas 6,9,20,21,28,33,39, porém, mesmos as técnicas mais invasivas 10,44 não realizam osteotomia total do septo nasal e são essenciais no tratamento de pacientes com idade mais avançada 2. Em 1994, Betts e Lisenby 10 padronizaram a radiografia cefalométrica em norma póstero-anterior, permitindo a reprodução da técnica. Em 1995, Betts et al. 11 consideraram o cefalograma póstero-anterior o melhor método de identificação e avaliação das discrepâncias transversais esqueléticas, pois permitem a superposição das radiografias e a comparação de medidas lineares.

11 9 REVISÃO DE LITERATURA A expansão de maxila cirurgicamente assistida (EMCA) é um procedimento seguro, estável, eficaz e de baixa morbidade para o tratamento da deficiência transversal de maxila 7,12,36,38. Admite-se o emprego desse tipo de tratamento em pacientes que atingiram a maturidade esquelética e que possuem discrepância transversal maxilo-mandibular maior que 5 mm 12,33,36. Alguns autores relatam sucesso nos casos tratados com a expansão ortopédica 13,36, associando o tratamento a pequenas expansões ou mesmo ao grau de maturidade esquelética referente à idade dos pacientes. Alpern e Yurosko 1 descreveram em seu trabalho desconforto em todos os pacientes abaixo de 25 anos tratados com expansão ortopédica, assim como outros autores já relataram aumento do risco de falhas na expansão ortopédicas em adultos, favorecendo recidivas 4,8,13,43, ou mesmo em pacientes em que a idade e o grau de maturidade esquelética não se equivalem, como demonstrado por Morselli 32. Apesar de alguns autores não acharem necessário o rompimento cirúrgico dos processos pterigóides 7,19, a técnica utilizada se baseia em Betts et al. 11, que inclui a liberação dos processos em questão, com o objetivo de impedir interferência no movimento de expansão na região posterior das maxilas, impedindo danos ao próprio osso esfenóide que, diferentemente da maxila, é um osso ímpar, único, articulado a um osso par e, provavelmente, facilitando a expansão na região posterior (desejada), além de proporcionar expansão com um movimento mais próximo da similaridade entre região anterior e posterior como descrito por Chanberland e Proffit 15. Tal fato parece importante, pois, existindo uma tendência de expansão em v, abrindo muito mais a região anterior, espera-se maior trauma a região interincisiva e eventuais danos ao periodonto de sustentação dos dentes 11 e Shetty et al. 40 também concluíram que a realização de osteotomia apenas no processo zigomático da maxila era inadequado, considerando essencial a osteotomia da sutura palatina mediana e dos processos pterigóides. Quanto à instalação e ativação do aparelho expansor, em todos os casos estudados nesta dissertação, foram utilizados aparelhos dento-suportados do tipo Hyrax, pois o mesmo apresenta vantagens por facilitar a higiene local, além de reduzir a possibilidade de lesões à mucosa palatina 14,30,38 e a pressão exercida sobre as artérias palatinas 18.

12 10 O ritmo de ativação parece ter papel fundamental nas consequências periodontais relacionadas aos elementos 11 e 21, uma vez que ritmo excessivo pode estirar as estruturas periodontais, favorecendo a necrose da papila interincisiva, formação de bolsa periodontal e recessão gengival. De forma parecida, o montante total de ativação pode ter efeitos periodontais relacionados aos dentes 11 e 21. Morselli 32 considera uma ativação de até seis vezes no aparelho no momento da cirurgia, contrariando Capelozza Filho et al. 14, que recomenda ativação de 0,5 mm até 72 horas pós-operatórias seguindo com ativações diárias de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. Betts et al. 11 recomendam o início da ativação do aparelho expansor a partir do quinto dia pós-operatório, indicando ao cirurgião a possibilidade de ativação do aparelho no momento da cirurgia apenas como forma de verificar a liberação das maxilas, retornando o parafuso expansor à sua posição original após essa verificação. Outra justificativa para a ativação do aparelho expansor a partir do quinto dia vem dos estudos de Ilizarov 24, que confirmam o cruzamento de capilares nas áreas de osteotomia nesse período, favorecendo um suprimento sanguíneo adequado à região para movimentos de até 1 mm por dia. Os ritmo de ativação utilizado neste estudo também se baseia nas pesquisas de Li et al. 31, que estudaram a influência desse ritmo sobre a capacidade de proliferação celular na regeneração óssea no processo de distração osteogênica em um estudo experimental com tíbias de coelhos, considerando uma ativação entre 0,3 e 0,7 mm ao dia, tensão ideal para aumentar a capacidade de proliferação celular e formação óssea, tendo também relatado a presença de áreas necróticas e lesões císticas quando a ativação realizada foi de 1,3 mm ao dia. O acompanhamento clínico do espaço interincisivo é fundamental para o sucesso do tratamento, pois quando o espaço interincisivo é excessivo, a papila local poderá destacar-se do osso alveolar deixando-o exposto, com possibilidade de desvascularização e reabsorção óssea, prosseguindo a uma periodontite na região 17,18,26,38. A região interincisivos é bastante delicada, devendo ser preservada ao máximo para que sejam minimizados os danos a essa região, visto que é feita a separação das maxilas através de osteotomias com cinzéis delicados na sutura palatina mediana, que muitas vezes não se encontra visivelmente delimitada. Isso

13 11 por causa da sinosteose ocorrida nessa sutura a partir dos 15 anos de idade, aumentando ao longo da vida 35,36,37. Além de um espaço inadequado, há diferença na resistência óssea do osso alveolar e o osso palatino, principalmente na região da sutura palatina mediana, podendo também levar a uma disjunção assimétrica das maxilas. Injúrias acometidas nessa região podem gerar exposição radicular do incisivo central com consequente reabsorção 38, porém não ocorreram casos onde se constatou reabsorção radicular ou danos endodônticos aos incisivos centrais. As características clínicas da atresia maxilar envolvem além de mordidas cruzadas, rotações e apinhamentos dentários 22. O posicionamento dos incisivos centrais superiores podem dificultar o procedimento cirúrgico de disjunção maxilar, sendo que o trauma cirúrgico gerado na região seja pelos cinzéis como por descolamentos mucoperiostais inadequados gerem deficiência de vascularização ou traumas diretos a lâmina dura dentária, favorecendo um aumento significativo na profundidade de sondagem no pós-operatório de dois meses, que é o mais próximo da finalização do processo expansivo.

14 12 REFERÊNCIAS 1. Alpern MC, Yurosko JJ. Rapid palatal expansion in adults: with and without surgery. Angle Orthod 1987;57: Antilla A et al. Feasibility and long term stability of surgically assisted rapid palatal expansion with lateral osteotomy. European J Orthod 2004;26: Babacana H et al. Rapid maxillary expansion and surgically assisted rapid maxillary expansion effects on nasal volume. Angle Orthod 2006;76: Barber AF, Sims MR. Rapid maxillary expansion and external root resorption in man: a scanning electron microscope study. Am J Orthod 1981;79: Basciftci FA et al. Does the timing and method of rapid maxillary expansion have an effect on the changes in nasal dimensions? Angle Orthod 2002;72: Basdra EK, Zoller JE, Komposh G. Surgically assisted rapid palatal expansion. J Clin Prosthod 1995;29: Bays RA, Greco JM. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long-term stability. J Oral Maxillofac Surg 1992;50: Bell RA. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient s age. Am J Orthod 1982;81: Bell WH, Epker BN. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod 1976;70: Betts NJ, Lisemby WC. Normal adult transverse jaw values obtained using standardized posteroanterior cephalometrics. J Dent Res (IADR Abstracts) 1994,73: Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1995;10: Byloff FK, Mossaz CF. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid palatal expansion. European J Orthod 2004;26: Capelozza Filho L, Cardoso Neto J, Silva Filho OG, Ursi WJ. Non-surgically assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthodon Orthgnath Surg 1996;11: Capelozza Filho, Mazzotini R, Cardoso Neto J, Silva Filho OG. Expansão rápida de maxila cirurgicamente assistida. Ortodontia 1994;27:21-30.

15 Chamberland S, Proffit WR. Closer look at the stability of surgically assisted rapid palatal expansion. J Oral Maxillof Surg 2008;66: Compadretti GC et al. Acoustic rhinometric measurements in children undergoing rapid maxillary expansion. Int J Ped Otorhinolar 2006;70: Cureton SL, Cuenin M. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orthodontic preparation forclinical success. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: Epker BN. Vascular considerations in orthognathic surgery. J Oral Surg 1984;57: Glassman AS. Conservative surgical orthodontic adult rapid palatal expansion: sixteen cases. Am J Orthod 1984;86: Goaz PW, White SC. Oral radiology: Principles and interpretation. 3 rd ed. St. Louis: Mosby, Gonçales ES, Polido WD. Tratamento ortodôntico-cirúrgico de deficiência transversal de maxila: conceitos para o cirurgião bucomaxilofacial e relato de caso. R Inst Ciênc Saúde 1998;16: Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod 2000;70: Hass AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961;31: Ilizarov GA. Clinical applications of tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop Relat Res 1990;250: Jacobs JD, Bell WH, Williams CE, Kennedy JW 3rd. Control of transverse dimension with surgery and orthodontics. Am J Orthod 1980; 77: Koudstaal MJ et al. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34: Lang J. Clinical Anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses. New York: Thieme medical Publishers; Langland O, Langlais B. Princípios de diagnóstico por imagem em odontologia. Santos: São Paulo; Lanigan DT, Mintz SM. Complications of surgically assisted rapid palatal expansion: review of the literature and report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:

16 Lehman JA, Haas AJ. Surgical-orthodontic correction of transverse maxillary deficiency. Clin Plastic Surg 1989;16: Li G, Simpson AHRW, Kenwright J, Triffitt JT. Assessment of cell proliferation in regenerating bone during distraction osteogenesis at different distraction rates. J Orthop Res 1997;15: Morselli PG. Surgical maxillary expansion: a new minimally invasive technique. J Craniomaxillofac Surg 1997;25: Nary Filho H, Gonçales ES, Ribeiro Jr. PD. Abordagem cirúrgica voltada para a estética. Biodonto 2004;1: Navarro JCM. Cavidade do nariz e seios paranasais. Bauru: All Dent, Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from years of age. Am J Orthod 1977; 72: Racey GL. Surgically assisted rapid palatal expansion: an outpatient technique with long term stability. J Oral Maxillofac Surg 1992;50: Rachmiel A, Srouji S, Peled M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac. Surg 2001; 30: Ribeiro PD Jr, Gonçales ES, Souza PCU, Nary Filho H, Luz JGC. Avaliação clínica dos procedimentos de expansão cirurgicamente assistida de maxila (ECAM). Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial 2006;11: Schwarz GM et al. Tomographic assessment of nasal septal changes following surgical-orthodontic rapid maxillary expansion. Amer J Orthod 1985;87: Shetty V, Caridad JM, Caputo AA, Chaconas SJ. Biomechanical rationale for surgical-orthodontic expansion of adult maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1994;52: Starnbach H. et al. Facioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1966;36: Timms D. Rapid maxillary expansion in the treatment of nocturnal enuresis. Angle Orthod 1989; 60: Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapidmidpalatal suture opening. Am J Orthod 1970;58: Woods M, Wisenfeld D, Probert T. Surgically assisted maxillary expansion. Australian Dental J 1997;42:38-42.

17 ARTIGO 1 AVALIAÇÃO DA PROFUNDIDADE DE SULCO GENGIVAL MÉSIO- VESTIBULAR DOS DENTES 11 E 21 EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO DE MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA 15 Periódico a ser submetido: The American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics

18 16 Avaliação da profundidade de sulco gengival mésio-vestibular dos dentes 11 e 21 em pacientes submetidos à expansão de maxila cirurgicamente assistida Autores: Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do Sagrado Coração, Brasil Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade do Sagrado Coração, Brasil Paulo Domingos Ribeiro Júnior Professor Doutor das Disciplinas da Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Curso de Odontologia USC. Bauru-SP Marco Antônio Húngaro Duarte Professor Doutor da Disciplina de Endodontia do Curso de Odontologia, Universidade do Sagrado Coração, Brasil Professor Doutor do Departamento de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Brasil Eduardo Sanches Gonçales Professor Doutor das Disciplinas da Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Curso de Odontologia, Universidade do Sagrado Coração, Brasil Professor Doutor do Departamento de Estomatologia Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Brasil Endereço para correspondência: Eduardo Sanches Gonçales Endereço: Faculdade de Odontologia de Bauru Departamento de Estomatologia Rua Otávio Pinheiro Brisola, 9-75 CEP: Fone: Bauru-SP Brasil eduardogoncales@usp.br

19 17 RESUMO A expansão de maxila cirurgicamente assistida (EMCA), utilizada para e tratamento de deficiência transversal de maxila, pode gerar alterações esqueléticas, dentais e das estruturas de suporte dos dentes. Por isso, este trabalho teve como objetivo avaliar as modificações ocorridas na profundidade de sulco gengival mésiovestibular dos elementos 11 e 21 ao longo de três anos pós-operatórios. Avaliou-se, nos períodos pré-operatório, pós-operatório de 2, 6, 24 e 36 meses, por meio de medição direta com sonda milimetrada, a profundidade de sulco gengival mésiovestibular dos elementos 11 e 21 de pacientes portadores de deficiência transversal de maxila e submetidos à EMCA. Os resultados foram enviados á análise estatística, utilizando teste ANOVA e teste de Tukey nível de significância 5%. As profundidades de sulco mesial dos dentes 11 e 21, apesar de numericamente diferentes, mostraram-se estatisticamente significantes (P<0,05) na comparação dos períodos pré e pós-operatórios de 2 e 6 meses, e na comparação entre os pósoperatórios de 2 e 24 meses; e 2 e 36 meses, aumentando nos períodos pósoperatórios iniciais. Com base nos dados analisados, o procedimento de EMCA provocou mudanças na profundidade de sulco dos dentes 11 e 21. Tais mudanças podem ser traduzidas por aumento da profundidade dos sulcos gengivais. Palavras-chave: Expansão maxilar. Periodonto. Sulco gengival. Deformidade dentoesquelética.

20 18 ABSTRACT Surgically assisted maxillary expansion (SAME) has been used for treating transversal deficiency of the maxilla and it could result in alterations of skeletal, dental and teeth s support structures. Therefore, the aim of this study was to evaluate the modifications occurred in the mesio-buccal gingival sulcus depth of the upper right and left central incisors during a 3-year post-operative period. The mesio-buccal gingival sulcus depth of the upper right and left central incisors of patients with transversal deficiency of maxilla submitted to SAME was measured by using a periodontal probe, both in the pre-operative period and in the 2-, 6-, 24-, and 36- month post-operative period. The results were submitted to statistical analysis by using ANOVA and Tukey s test with level of significance of 5%. The mesial gingival sulcus depths of the upper right and left central incisors, although numerically different, were statistically significant (P<0.05) in the comparison between the preoperative and both the 2- and 6-month post-operative periods, between the 2- and 24-month post-operative periods, and between the 2- and 36-month periods. The gingival sulcus depths increased during the initial post-operative periods. Based on the data analysed by this study, the SAME procedure provoked changes in gingival sulcus depth of the upper right and left central incisors. Such changes could be shown by the increase of the gingival sulcus depth. Key-words: Maxillary expansion. Periodontium. Gingival sulcus. Dento-skeletal deformity.

21 19 INTRODUÇÃO A deficiência transversal de maxila ocorre quando as dimensões transversais das maxilas encontram-se menores, devido a um hipodesenvolvimento da maxila, sendo caracterizada por palato ogival, apinhamentos e rotações dentárias, mordidas cruzadas posteriores uni ou bilaterais, além do comprometimento respiratório. 1,2,3 A causa da atresia maxilar pode ser genética ou ambiental 4 e as indicações das formas de tratamento consideram o grau de atresia, a idade do paciente e a associação da deficiência transversal com deficiências verticais e ânteroposteriores 5,6,7. Um dos tratamentos propostos para a deficiência transversal de maxila de pacientes com maturidade esquelética é a expansão de maxila cirurgicamente assistida (EMCA), podendo esta se associar a complicações como movimentações vestibulares nos elementos de suporte de aparelhos expansores, necrose palatina quando utilizados aparelhos dentomucossuportados, epistaxe posterior, infecção e reabsorções radiculares 4,6,7,8,9. As mudanças dento-esqueléticas que ocorrem em pacientes submetidos à expansão de maxila caracterizam-se pelo aumento do perímetro maxilar, mudanças no posicionamento vertical e ântero-posterior da maxila, aumento da largura da abertura piriforme, mudanças na largura da base alar, além de mudanças ocorridas nos dentes que suportam os expansores Osteotomias segmentares podem favorecer deficiências periodontais pela proximidade das raízes dos elementos envolvidos na região segmentada e perda de osso periodontal nas áreas de osteotomia interdental, além de lesões periodontais patológicas e consequente perda dentária em casos mais graves 16,17,18. O objetivo deste estudo foi mensurar a profundidade dos sulcos gengivais mésio-vestibulares dos elementos 11 e 21 de pacientes submetidos à expansão de maxila cirurgicamente assistida, por meio da utilização da osteotomia Le Fort I subtotal e osteotmia a rafe palatina mediana 19.

22 20 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado com uma amostra treze pacientes adultos, portadores de deficiência transversal maxilar, com idade mínima de 18 anos, considerados adultos portadores de deficiência transversal de maxila com discrepância maior que 5 mm (Figura 1) com necessidade de tratamento cirúrgicoortodôntico, visto que tinham atingido maturidade esquelética, podendo ou não serem portadores de deficiência maxilo-mandibular, nos sentidos vertical ou ânteroposterior. Nenhum paciente tinha alteração sistêmica previamente diagnosticada e todos os que compuseram essa amostra concordaram em participar deste estudo. O diagnóstico da deficiência transversal de maxila e o plano de tratamento se basearam em: anamnese, exame clínico, confecção de modelos de estudo padronizados, fotografias intrabucais e da face em normas frontal e lateral, radiografias panorâmicas, oclusais totais de maxila e telerradiografias cefalométricas em norma lateral e póstero-anterior. Além das radiografias e do exame clínico, os pacientes submeteram-se a exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, glicemia, urina tipo I, uréia e creatinina) para avaliação pré-anestésica. Após a instalação do aparelho disjuntor, os pacientes retornavam à clínica de cirurgia para avaliação final da instalação do aparelho. Nessa consulta esses pacientes foram submetidos à mensuração da profundidade do sulco gengival mésio-vestibular dos elementos 11 e 21, com sonda milimetrada padrão (Figura 2), sendo esse procedimento realizado pelo mesmo profissional, registrado em ficha específica do paciente e anexado ao seu prontuário para aferição das medidas pósoperatórias de 2, 6, 24 e 36 meses. Todos os casos deste estudo foram tratados cirurgicamente pela mesma equipe, em âmbito hospitalar sob anestesia geral, preconizando no ato cirúrgico a liberação das articulações das maxilas com outros ossos osteotomia Le Fort I subtotal 19 (Figura 3), pilar canino, processo zigomático incluindo também os processos pterigóides, e a disjunção entre si, rompimento da sutura intermaxilar, sem realizar osteotomia do septo nasal. Os pacientes foram mantidos em observação, sob cuidados de alimentação, higiene e medicação em âmbito hospitalar até 24 horas após o procedimento. A prescrição para todos os pacientes incluídos nesta pesquisa foi composta de

23 21 Cefalotina 1 g a cada 6 horas; Cetoprofeno 100 mg a cada 12 horas; Dipirona 1 g a cada 6 horas, via endovenosa enquanto internados, mantendo como prescrição após alta hospitalar; Cefalexina 500 mg a cada 6 horas por 7 dias e Dipirona 40 gotas a cada 6 horas em caso de dor por mais dois dias, via oral. Todas as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe cirúrgica com tempos cirúrgicos semelhantes, variando entre 30 e 40 minutos, sob anestesia geral (endovenosa total), com cerca de 8 horas de permanência hospitalar. Não foram relatados quaisquer tipos de complicações ou intercorrências em quaisquer dos casos. A ativação do aparelho expansor iniciou no quinto dia pós-operatório foi feita da seguinte forma, até a obtenção da expansão desejada: Ativação inicial de 1 mm (quatro vezes ¼ de volta) Realização de radiografia total oclusal de maxila e radiografia periapical dos dentes 11 e 21, para confirmação da separação da sutura intermaxilar. Ativação de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta a noite, totalizando 0,5 mm ao dia, durante 6 dias. Pausa na ativação nos 7 dias seguintes. Retorno da ativação de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta a noite, totalizando 0,5 mm ao dia, durante 7 dias. O procedimento de ativação e repouso foi repetido para cada um dos pacientes até que as vertentes triturantes das cúspides palatinas dos molares e prémolares superiores estivessem em contato com as vertentes triturantes das cúspides vestibulares dos dentes inferiores posteriores. O período de contenção mínimo foi de quatro meses, com o aparelho de Hyrax, sendo trocado por placa acrílica palatina móvel, mantida até o sexto mês, sendo sua indicação baseada na interpretação radiográfica. 20 Após a finalização do período de contenção, os pacientes eram encaminhados à continuação do tratamento ortodôntico. Nenhum dos pacientes foi submetido a qualquer terapia periodontal, tanto no período pré como pós-operatório. Depois de finalizada a coleta de dados, foi realizada a análise estatística, submetendo os resultados ao teste ANOVA e de Tukey, com nível de significância igual a 5%.

24 Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração com o número do processo 47/07. 22

25 23 RESULTADOS Dos 13 pacientes que compunham a amostra, dez indivíduos eram do gênero feminino e três do gênero masculino, com média de idade de 26,5 (18 a 38 anos); 11 pacientes eram da etnia branca e dois da etnia negra. As medidas da profundidade de sulco aferidas nos respectivos períodos estão na Tabela 2, em valores expressos em milímetros. No período pré-operatório, observou-se que a menor profundidade de sulco foi de 1 mm para os elementos 11 e 21, e a maior profundidade verificada foi de 3 mm, seguido de aumento significativo já no pós-operatório de controle de dois meses, onde o menor valor para o elemento 11 foi de 2 mm, e para o elemento 21 foi de 3 mm, e um maior valor de 6 mm para o elemento 11 e 7 mm para o 21. Já na análise de 6, 24 e 36 meses, foram encontrados como menores valores de profundidade no elemento 11 de 2,1 e 1 mm e como maior valor 4,4 e 4 mm, respectivamente. No elemento 21, os menores valores de profundidade relatados nos mesmos períodos foram 2,1 e 2 mm e os maiores valores foram 6,6 e 6 mm, respectivamente. As médias dos períodos pré-operatório, pós-operatório de 2, 6, 24 e 36 meses para o elemento 11 foram 1,69 mm, 3,38 mm, 2,84 mm, 2,46 e 2,46 mm, respectivamente. Para o elemento 21, a média do pré-operatório foi 2 mm; no pósoperatório de 2 meses foi 3,84 mm; no pós de 6 meses foi 3,07 mm e no pósoperatório de 24 e 36 meses foi 2,84 e 2,84 mm. Utilizando o teste de Tukey para análise dos períodos avaliados da profundidade de sulco do elemento 11, houve relevância estatística (P<0,05) no cruzamento dos períodos pré-operatório com pós-operatório de 2 e 6 meses, além do cruzamento dos períodos pós-operatório de 2 meses, com os pós-operatórios de 24 e 36 meses. Na análise dos períodos avaliados da profundidade de sulco do elemento 21, foram estatisticamente significativos (P<0,05) o cruzamento dos períodos préoperatório com os pós-operatórios de 2 e 6 meses e 24 e 36 meses, além do cruzamento do período pós-operatório de 2 meses com os pós-operatórios de 24 e 36 meses.

26 24 DISCUSSÃO A expansão de maxila cirurgicamente assistida (EMCA) é um procedimento seguro, estável, eficaz e de baixa morbidade para o tratamento da deficiência transversal de maxila 6,21,22,23. Admite-se o emprego desse tipo de tratamento em pacientes que atingiram a maturidade esquelética e possuem uma discrepância transversal maxilo-mandibular maior que 5 mm 23,24,25. No caso deste estudo, todos os pacientes possuíam tais características. Alguns autores relatam sucesso nos casos tratados com a expansão ortopédica 24,26, associando o tratamento a pequenas expansões ou mesmo ao grau de maturidade esquelética referente à idade dos pacientes. Alpern e Yurosko 27 descreveram em seu trabalho desconforto em todos os pacientes abaixo de 25 anos tratados com expansão ortopédica, assim como outros autores já relataram aumento do risco de falhas na expansão ortopédicas em adultos, favorecendo recidivas 26,28,29,30, ou mesmo em pacientes em que a idade e o grau de maturidade esquelética não se equivalem, como demonstrado por Morselli 31. Apesar de alguns autores não acharem necessário o rompimento cirúrgico dos processos pterigóides 21,32, a técnica utilizada se baseia em Betts et al. 19, que incluem a liberação dos processos em questão com o objetivo de impedir interferência no movimento de expansão na região posterior das maxilas, impossibilitando danos ao próprio osso esfenoide que diferentemente da maxila é um osso ímpar, único, articulado a um osso par e, provavelmente facilitando a expansão na região posterior (desejada), além de proporcionar uma expansão com um movimento mais próximo da similaridade entre região anterior e posterior como descrito por Chanberland e Proffit 7. Tal fato parace importante, pois, existindo uma tendência de expansão em v, abrindo muito mais a região anterior, espera-se maior trauma a região interncisiva e eventuais danos ao periodonto de sustentação dos dentes 11 e 21. Shetty et al. 33 também concluíram que a realização de osteotomia apenas no processo zigomático da maxila era inadequado, considerando essencial a osteotomia da sutura palatina mediana e dos processos pterigóides. Quanto à instalação e à ativação do aparelho expansor, em todos os casos estudados foram utilizados aparelhos dento-suportados do tipo Hyrax, pois o mesmo apresenta vantagens por facilitar a higiene local, além de reduzir a possibilidade de lesões à mucosa palatina 6,34,35 e a pressão exercida sobre as

27 25 artérias palatinas 36. A ativação dos aparelhos só era realizada no quinto dia pósoperatório depois de prévia higienização bucal do paciente; primeiramente pelo profissional, ativando 1 mm (4 x ¼ de volta) e instruindo o paciente a ativar o aparelho a partir do dia seguinte ¼ (0,25 mm) de volta pela manhã e ¼ (0,25 mm) de volta à noite, totalizando 0,5 mm ao dia, durante os próximos seis dias, interrompendo a ativação nos sete dias seguintes. O ritmo de ativação parece ter papel fundamental nas consequências periodontais relacionadas aos elementos 11 e 21, uma vez que o ritmo excessivo pode estirar as estruturas periodontais, favorecendo a necrose da papila interincisiva, formação de bolsa periodontal e recessão gengival. De forma parecida, o montante total de ativação pode ter efeitos periodontais relacionados aos dentes 11 e 21. Morselli 31 considera uma ativação de até seis vezes no aparelho no momento da cirurgia, contrariando Capelozza Filho et al. 34, que recomendam ativação de 0,5 mm até 72 horas pós-operatórias, seguindo com ativações diárias de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. Betts et al. 19 recomendam o início da ativação do aparelho expansor a partir do quinto dia pós-operatório, indicando ao cirurgião a possibilidade de ativação do aparelho no momento da cirurgia apenas como forma de verificar a liberação das maxilas, retornando o parafuso expansor à sua posição original após essa verificação. Outra justificativa para a ativação do aparelho expansor a partir do quinto dia vem dos estudos de Ilizarov 37, que confirmam o cruzamento de capilares nas áreas de osteotomia nesse período, favorecendo um suprimento sanguíneo adequado à região para movimentos de até 1 mm por dia. O ritmo de ativação utilizado neste estudo também se baseia nas pesquisas de Li et al. 38, que estudaram a influência desse ritmo sobre a capacidade de proliferação celular na regeneração óssea no processo de distração osteogênica em um estudo experimental com tíbias de coelhos, considerando uma ativação entre 0,3 e 0,7 mm ao dia, tensão ideal para aumentar a capacidade de proliferação celular e formação óssea, tendo também relatado presença de áreas necróticas e lesões císticas quando a ativação realizada foi de 1,3 mm ao dia. O acompanhamento clínico do espaço interincisivo é fundamental para o sucesso do tratamento, pois quando esse espaço é excessivo, a papila local poderá

28 26 destacar-se do osso alveolar deixando-o exposto, com possibilidade de desvascularização e reabsorção óssea, prosseguindo a uma periodontite na região A região interincisiva é bastante delicada, devendo ser preservada ao máximo para que sejam minimizados os danos a ela, visto que é feita a separação das maxilas por osteotomias com cinzéis delicados na sutura palatina mediana, que muitas vezes não se encontra visivelmente delimitada. Isso por causa da sinosteose ocorrida nessa sutura a partir dos 15 anos de idade aumentando ao longo da vida 42. Além de um espaço inadequado, há diferença na resistência óssea do osso alveolar e o osso palatino, principalmente na região da sutura palatina mediana, podendo também levar a uma disjunção assimétrica das maxilas. Injúrias acometidas nessa região podem gerar exposição radicular do incisivo central com consequente reabsorção 41, porém, não ocorreram casos onde se constatou reabsorção radicular ou danos endodônticos aos incisivos centrais. Mesmo utilizando um ritmo lento de ativação, resultados desta pesquisa evidenciaram que ocorre aumento da profundidade de sulco gengival mesial, não necessariamente de maneira uniforme, com os principais aumentos da profundidade de sulco no período de dois meses, não havendo total regressão aos valores aferidos no período pré-operatório na maioria dos casos, mesmo nos períodos mais longos de controle pós-operatório. As características clínicas da atresia maxilar envolvem além de mordidas cruzadas, rotações e apinhamentos dentários 2,43. O posicionamento dos incisivos centrais superiores podem dificultar o procedimento cirúrgico de disjunção maxilar, sendo que o trauma cirúrgico gerado na região seja pelos cinzéis como por descolamentos mucoperiostais inadequados gerem deficiência de vascularização ou traumas diretos à lâmina dura dentária, favorecendo um aumento significativo na profundidade de sondagem no pós-operatório de dois meses, que é o mais próximo da finalização do processo expansivo. Já no pós-operatório de seis meses, período em que os pacientes foram mantidos com retentores palatinos, sem movimentação expansiva, juntamente com a migração mesial dos incisivos centrais superiores, houve discreta recuperação nos valores aferidos na profundidade de sulco do 11 e 21. Essa diminuição da profundidade de sondagem parece continuar até 24 meses, praticamente estabilizando valores até o controle de 36 meses.

29 27 CONSIDERAÇÕES FINAIS O levantamento de dados ao longo de 36 meses, por meio dos prontuários de 13 pacientes submetidos a procedimento de expansão de maxila cirurgicamente assistida leva às seguintes considerações: A expansão de maxila cirurgicamente assistida com osteotomia da rafe palatina gera alterações na profundidade de sulco gengival mesial dos incisivos centrais superiores; Entre os períodos pré e pós-operatórios de 2 meses, os valores de profundidade aferidos demonstraram maior variação, com gradual redução até o controle pós-operatório de 24 meses; A profundidade de sulco dos incisivos centrais estabilizou-se 24 meses do pós-operatório, porém com valores maiores do que os períodos préoperatórios.

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