Disjuntor com cobertura oclusal: confecção laboratorial e aplicação clínica

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1 92 Disjuntor com cobertura oclusal: confecção laboratorial e aplicação clínica onded expander: fabrication and clinical application Dauro Douglas Oliveira 1 Daniel Santos Fonseca Figueiredo 2 Klinger de Castro Marinho 2 Larissa Salgado da Matta Cid Pinto 2 Ildeu ndrade Júnior 3 Resumo expansão rápida da maxila é um procedimento rotineiramente utilizado para aumentar a dimensão transversa do arco superior. Diversos disjuntores já foram descritos para esta finalidade. Com o intuito de amenizar ou eliminar efeitos colaterais verticais de disjuntores bandados, foi desenvolvido o disjuntor com cobertura oclusal. Este artigo tem o objetivo de descrever uma técnica laboratorial que aperfeiçoa a confecção do disjuntor com cobertura oclusal, bem como ilustrar sua aplicação clínica na correção de severa deficiência transversa associada à dimensão vertical aumentada. Descritores: Técnica de expansão palatina, Ortodontia, má oclusão. bstract Rapid maxillary expansion is routinely used in Orthodontics to increase the transverse dimension of the maxillary arch. Different types of expanders have been described in the literature. The bonded expander was introduced as an attempt to minimize or eliminate the vertical side effects often registered with the traditional banded expanders. The purpose of this article is to describe a laboratory technique that facilitates the bonded expander fabrication and to illustrate its clinical application to correct a severe transverse maxillary deficiency associated with an increased vertical dimension. Descriptors: Palatal expansion technique, Orthodontics, malocclusion. 1 Coordenador do Mestrado em Ortodontia PUCMG, Doutor em Ortodontia UFRJ. 2 Mestre em Ortodontia PUCMG. 3 Professor djunto do Mestrado em Ortodontia PUCMG, Doutor em iologia Celular UFMG. do autor: dauro.bhe@gmail.com Recebido para publicação: 16/10/2012 provado para publicação: 20/12/2012 Como citar este artigo: Oliveira DD, Figueiredo DSF, Marinho KC, da Matta Cid Pinto LS, ndrade Jr. I. Disjuntor com cobertura oclusal: confecção laboratorial e aplicação clínica. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(25):92-98.

2 93 Introdução e revisão de literatura expansão rápida da maxila (ERM) é um procedimento amplamente utilizado na Ortodontia contemporânea. pesar de descrita por ngell 3 (1860), apenas cem anos depois, com os estudos de Haas 13,14,15 (1961, 1965, 1970) a ERM consolidou-se no meio ortodôntico como uma abordagem clínica segura e eficaz para a correção de discrepâncias transversais da maxila. O objetivo principal da ERM é aumentar a dimensão transversa da base apical maxilar por meio da abertura da sutura palatina mediana 13,14,15. abertura sutural ocorre quando forças ortopédicas são aplicadas aos dentes de suporte do aparelho disjuntor e aos processos alveolares da maxila, excedendo os limites necessários para o movimento dentário ortodôntico 8,12. ERM é indicada para pacientes com diagnóstico de atresia maxilar 5,18,21, sendo empregada na correção de mordidas cruzadas posteriores uni ou bilaterais, tanto de origem dentária, quanto esquelética 8. lguns ortodontistas também utilizam esse recurso para aumentar o perímetro do arco dentário e corrigir apinhamentos leves ou moderados 1,19. Esta terapia é ainda rotineiramente utilizada em portadores de fissura lábio-palatina para reposicionar os segmentos maxilares que se encontram em colapso 10. Dentre os diversos aparelhos descritos para corrigir a atresia maxilar 6,16,18,23, os disjuntores de Haas e Hyrax são os mais utilizados pelos ortodontistas. mbos são fixos e ancorados ao arco superior por meio de bandas nos primeiros molares permanentes e, idealmente, também nos primeiros pré-molares. O centro do parafuso expansor desses aparelhos deve coincidir com a rafe palatina. No disjuntor de Haas, o parafuso é suportado por escudos de acrílico que estão em contato com a mucosa palatina. Por se apoiar na estrutura dentária e na mucosa, o disjuntor de Haas é considerado dentomucossuportado. Como a porção acrílica desse aparelho poderia causar irritações ao tecido mole, foi desenvolvido o disjuntor Hyrax que é apoiado apenas nos dentes (dentossuportado) e, portanto, é considerado mais higiênico. ERM tem sido associada à extrusão da maxila e de seus dentes posteriores 2,5,9,18,20,21. Para pacientes com padrão de crescimento vertical aumentado, estes são efeitos indesejados, pois a rotação para baixo e para trás da mandíbula seriam aumentadas, piorando ainda mais a tendência de abertura da mordida 8,17. Com o intuito de amenizar ou eliminar esses efeitos colaterais da ERM, foi desenvolvido o disjuntor com cobertura oclusal 18,20. Esta estrutura interoclusal tem a finalidade de atuar como um batente posterior, tentando assim, inibir a extrusão dos dentes posteriores maxilares durante a disjunção, diferente do observado em disjuntores bandados 2,6,7,9,20,22. Para que tenhamos a potencialização dos efeitos desse disjuntor, todos os dentes posteriores inferiores devem estar em contato com a cobertura oclusal de forma bilateral e equilibrada no momento da cimentação. Esse ajuste pode se tornar a maior dificuldade no uso desses dispositivos, pois a obtenção desses contatos equilibrados pode ser bastante demorada, caso todo ajuste seja feito em boca. Dessa forma, o objetivo desse trabalho é descrever uma técnica laboratorial que aperfeiçoa a construção do disjuntor com cobertura oclusal e ilustrar seu emprego clínico. Confecção do aparelho O primeiro passo é a aquisição de um parafuso tipo Hyrax com tamanho compatível com a dimensão transversa do palato do paciente. Um parafuso pequeno demais proporcionaria maior conforto ao paciente, mas talvez não seria capaz de alcançar a quantidade de abertura necessária para a obtenção da disjunção adequada. Por outro lado, um parafuso grande demais poderia não caber no espaço existente, e precisaria ser posicionado muito distante do palato. Este posicionamento não é adequado, pois interferiria na posição de repouso da língua, causando desconforto ao paciente. lém disso, quanto mais oclusal o posicionamento do parafuso, mais longe este estará do centro de resistência da maxila e da dentição. Dessa forma, maior seria o efeito rotacional das hemimaxilas e dos dentes de ancoragem, resultando em maior inclinação vestibular dos mesmos, o que é indesejado 4. pós escolher o parafuso, deve-se dobrá-lo seguindo a anatomia do palato do paciente. Para isto é interessante que seja colocado uma tira de cera ou godiva no modelo de trabalho, a fim de manter o parafuso em uma posição com alguma distância entre o parafuso e o palato do paciente (Figura 1). adaptação do parafuso é feita no centro do palato, na região de pré-molares ou molares decíduos. Deve-se realizar dobras nas hastes anteriores e posteriores para uma melhor acomodação no palato e aproximação da cervical dos molares (Figura 1). pós a adaptação do parafuso expansor, confecciona-se a barra lateral, a qual deve envolver os pré-molares e primeiros molares permanentes, tanto pela superfície vestibular quanto pela palatina (Figura 1). Essa barra deverá ser confeccionada com um fio de aço inoxidável de 1 mm de diâmetro promovendo a união das hastes anterior e posterior. O parafuso e a barra são fixados ao modelo com cera pegajosa (Figura 1), isolados com revestimento, fazendo com que o processo de soldagem se torne mais seguro (Figura 1C). pós a soldagem tradicional, deve-se realizar o acabamento e polimento das áreas soldadas da estrutura metálica. Dessa forma, o aparelho estará pronto para receber a cobertura oclusal de resina acrílica (Figuras 1D-E). ntes do início da acrilização, é necessário montar os modelos do paciente em uma charneira ou articulador, a fim de determinar a espessura da cobertura oclusal, facilitando a obtenção dos contatos equilibrados com os dentes inferiores, e minimizar a necessidade de grandes ajustes no momento de instalação em boca (Figura 2). Com a estrutura metálica do disjuntor devidamente posicionada e fixada no modelo, delimita-se a área a ser acri- Oliveira DD, Figueiredo DSF, Marinho KC, da Matta Cid Pinto LS, ndrade Jr. I.

3 94 lizada com cera (Figuras 3-) para otimizar esse processo. pós o isolamento das superfícies dos modelos de gesso com material isolante (Cel-Lac, S.S.White, Rio de Janeiro, RJ, rasil), inicia-se a acrilização. resina acrílica deve se estender da cervical vestibular até a cervical palatina, sem que o acrílico toque a margem gengival, pois assim, o paciente terá melhores condições de higienização. pós a polimerização total da resina acrílica (Figura 3C), deve-se remover os excessos e realizar o ajuste dos contatos oclusais. Finalmente, faz-se o acabamento e polimento do aparelho de forma a eliminar qualquer área potencialmente desconfortável para o paciente (Figura 3D). C D E Figura 1 (-E) - ) comodação do parafuso expansor e realização de dobras nas hastes. ) arra lateral e parafuso expansor posicionados e fixados com cera pegajosa. C) arra lateral e parafuso expansor isolados para soldagem. D-E) onded Hyrax após soldagem.

4 95 Figura 2 (-) - Montagem dos modelos do paciente em charneira para a confecção da cobertura oclusal acrílica. C Figura 3 (-D) - crilização do aparelho. -) Colocação da cera para definir o limite cervical da área da acrilização. C-D) parelho após o polimento, pronto para ser instalado. D Oliveira DD, Figueiredo DSF, Marinho KC, da Matta Cid Pinto LS, ndrade Jr. I.

5 96 Relato de caso Paciente do gênero feminino, 12 anos de idade, com a queixa principal de não ter os dentes de trás se encaixando corretamente. o exame clínico intraoral, observou-se que a paciente estava na dentadura permanente, com a presença de overjet de topo, overbite negativo, assim como mordida cruzada posterior bilateral (Figura 4). fotografia oclusal mostra a significativa atresia do arco superior (Figura 4). Por apresentar deficiência na dimensão transversa maxilar, bem como mordida aberta anterior, optou-se pelo tratamento utilizando-se um aparelho expansor com cobertura oclusal, que teve como objetivo o descruzamento posterior da mordida, controlando os efeitos colaterais da ERM no sentido vertical. O aparelho foi confeccionado de acordo com o método anteriormente descrito. cimentação foi realizada com cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável (Ultra and- -lock, Reliance, Itasca, IL, EU) devido a sua boa capacidade de retenção e de liberação de flúor, prevenindo assim, o surgimento de lesões cariosas adjacentes à superfície do aparelho. s ativações foram realizadas em ¼ de volta por dia, continuando até que toda a expansão necessária fosse alcançada (Figuras 4C-D). Foi colocada resina composta no parafuso expansor e o próprio aparelho foi mantido como contenção por 6 meses (Figuras 4E-F) e durante esse período foi observado o fechamento espontâneo do diastema interincisivo (Figura 4E). Imediatamente após a contenção da disjunção, ou seja, no dia da remoção do disjuntor com cobertura oclusal, iniciou-se a fase de Ortodontia corretiva com o objetivo de melhorar a intercuspidação, refinar a melhora funcional obtida e aprimorar a estética dentária. C D

6 97 E F G Figura 4 (-G) - -) Fotografias iniciais mostrando a mordida aberta anterior, a mordida cruzada posterior bilateral e severa atresia do palato. C-D) Imagens após o término da fase ativa da ERM. E-F) Ocorreu fechamento espontâneo do diastema interincisivo devido à ação das fibras transseptais. G) Fotografia final após o término da fase corretiva. Resultados e discussão Com a utilização do expansor colado com cobertura oclusal, foi possível obter uma expansão transversal satisfatória, o que contribuiu positivamente para o resultado final do tratamento (Figura 4G). abertura sutural pôde ser constatada clinicamente pela abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores, que foi fechado espontaneamente devido à ação das fibras transseptais. Estudos prévios avaliando a ERM por meio de tomografia computadorizada de feixes cônicos observaram que os efeitos do parafuso expansor decrescem em direção às regiões basais. Dessa forma, no presente caso, fez-se necessária a sobrecorreção dentária da mordida cruzada na região de molares para a obtenção de um efeito esquelético transversal mais adequado 11. lém disso, a sobrecorreção é importante pois espera-se alguma recidiva do movimento de inclinação dentária dos molares e demais dentes de ancoragem, independentemente do tipo de disjuntor utilizado. Observou-se que, assim como o sugerido por lpern 2 (1987), a ERM associada a um batente posterior, oferece ao ortodontista uma forma eficiente de disjunção maxilar em pacientes com vertical aumentado. Isto ocorre devido à violação do espaço funcional livre realizado pela cobertura oclusal do aparelho. Ela causa um deslocamento da mandíbula de 2 a 3 mm abaixo de sua posição de intercuspidação. Dessa forma, os músculos elevadores da mandíbula ficam mais estirados do que estariam em sua posição normal de repouso. O tensionamento do músculo é provocado pelo reflexo de estiramento, e este permanece contínuo enquanto o músculo permanecer estirado além de sua posição de repouso. Esta força de tensão é então transmitida aos dentes, impedindo assim, a extrusão dos mesmos 21. lém do controle na dimensão vertical, este disjuntor pode estar relacionado com uma expansão mais simétrica e com menor inclinação dentoalveoar 2,5,17,18. Os disjuntores bandados, como Haas e Hyrax, seriam eficazes para a correção da discrepância transversal, porém poderiam contribuir negativamente na dimensão vertical que já era aumentada. Sarver 21 (1989) compararam as mudanças verticais da maxila utilizando o expansor com cobertura oclusal e o expansor bandado. Foi observado que no grupo com expansor colado, a espinha nasal anterior apresentou menor deslocamento inferior (-1,0 a +2,0 mm) que no grupo bandado (-1,5 a + 4,0 mm). Da mesma forma, sanza et al. 5 (1997) relataram que no grupo Hyrax, os segmentos ma- Oliveira DD, Figueiredo DSF, Marinho KC, da Matta Cid Pinto LS, ndrade Jr. I.

7 98 xilares moveram-se inferiormente, provocando tendência à abertura da mordida com subsequente mudança no ângulo do plano mandibular. Já o grupo do expansor com cobertura oclusal mostrou menor extrusão dos segmentos maxilares. Os resultados desses estudos indicam a eficácia da cobertura oclusal no controle da dimensão vertical. Optou-se pela utilização do onded Hyrax pelas vantagens que ele proporciona, dentre elas a ausência da necessidade de bandas, sua fácil confecção pela técnica aqui descrita e simplificada instalação. lém disso, existia a necessidade de controlar os efeitos verticais indesejados devido à mordida aberta da paciente, feito esse conseguido pela presença da cobertura oclusal de acrílico nos dentes posteriores. Conclusão técnica laboratorial descrita nesse trabalho mostrou-se bastante eficiente para a confecção do disjuntor com cobertura acrílica oclusal, diminuindo sobremaneira a quantidade de ajustes necessários no momento de sua cimentação e aumentando significativamente a eficiência do manejo clínico desse aparelho. lém disso, o caso aqui apresentado, ilustra como o aparelho foi efetivo na correção da severa deficiência transversa de um caso com dimensão vertical aumentada. 14. Haas.J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. ngle Orthod. 1965;35: Haas.J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. m J Orthod. 1970;57: Howe R.P. Palatal expansion using a bonded appliance: report of a case. m J Orthod. 1982;82(6): Kiliç N., Kiki., Oktay H.. Comparison of dentoalveolar inclination treated by two palatal expanders. Eur J Orthod. 2008;30(1): Memikoglu T.U.T., Iseri H. Effects of a bonded rapid maxillary expansion appliance during orthodontic treatment. ngle Orthod. 1999;69(3): Oliveira N.L., Da Silveira.C., Kusnoto., Viana G. Three-dimensional assessment of morphologic changes of the maxilla: comparison of 2 kinds of palatal expanders. m J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126(3): Reed N., Ghosh J., Nanda R.S. Comparison of treatment outcomes with banded and bonded RPE appliances. m J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116(1): Sarver D.M., Johnston M.W. Skeletal changes in vertical and anterior displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances. m J Orthod Dentofacial Orthop. 1989;95(6): Schulz S.O., McNamara J.., accetti T., Franchi L. Treatment effects of bonded RME and vertical-pull chin cup followed by fixed appliance in patients with increased vertical dimension. m J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;128(3): Spolyar J.L. The design, fabrication, and use of a full-coverage bonded rapid maxillary expansion appliance. m J Orthod. 1984;86(2): Referências bibliográficas 1. dkins M.D., Nanda R.S., Currier G.F. rch perimeter changes on rapid palatal expansion. m J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;97(3): lpern M.C., Yurosko J.J. Rapid palatal expansion in adults: with and without surgery. ngle Orthod. 1987;57(3): ngell E.H. Treatment of irregularities of the permanent or adult tooth. Dent Cosmos. 1860:540-4, raugio R.M., Landre J.Jr., Silva D.L., Pacheco W., Pithon M.M., Oliveira D.D. Influence of the expansion screw height on the dental effect of the hyrax expander: a study with finite elements. m J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143: sanza S., Cisneros G.J., Nieberg L.G. Comparison of Hyrax and bonded expansion appliances. ngle Orthod. 1997;67(1): asciftci F.., Karaman.I. Effects of a modified acrylic bonded rapid maxillary expansion appliance and vertical chin cap on dentofacial structures. ngle Orthod. 2002;72(1): erger J.L., Pangrazio-Kulbersh V., orgula T., Kaczynski R. Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. m J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114(6): ishara S.E., Staley R.N. Maxillary expansion: Clinical implications. m J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(1): ramante F.S., lmeida R.R. Estudo cefalométrico em norma lateral das alterações dentoesqueléticas produzidas por três expansores: colado, tipo Haas e Hyrax. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2002;7(3): Capelozza L., lmeida.m., Ursi W. Rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patients. J Clin Orthod. 1994;28(1): Christie K.F., oucher N., Chung C.H. Effects of bonded rapid palatal expansion on the transverse dimensions of the maxilla: a cone-beam computed tomography study. m J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S Ciambotti C., Ngan P., Durkee M., Kohli K., Kim H.. Comparison of dental and dentoalveolar changes between rapid palatal expansion and nickel-titanium palatal expansion appliances. m J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;119(1): Haas.J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. ngle Orthod. 1961;31:73-90.