Distalizador First Class modificado para ancoragem em mini-implantes

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1 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): OMO SE FZ José Fernando astanha Henriques Prof. Titular da Disciplina de Ortodontia Depto. de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde oletiva - FO/USP. Roberto Henrique da osta Grec Mestre e Doutorando em Ortodontia FO/USP. Endereço do autor: jfchenri@fob.usp.br Distalizador First lass modificado para ancoragem em mini-implantes Uma das alternativas para o tratamento da má oclusão de lasse II dentária, quando a extração é contraindicada e não se deseja depender da colaboração do paciente, é a utilização de distalizadores intrabucais 13. Dentre os diversos tipos de distalizadores, o First lass (LEONE, Firenze, Itália) promove uma distalização uni ou bilateral e tem a vantagem de aplicar a força por vestibular e por palatino simultaneamente com o intuito de minimizar a rotação dos molares durante sua movimentação para distal 5,6 (Figura 1). Figura 1 Efeito nos molares de acordo com o local de aplicação da força.

2 128 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): No entanto, devido a sua ancoragem ser no botão de Nance e nos segundos pré-molares, tem sido observado os mesmos efeitos colaterais dos outros distalizadores 6,9,21. Durante a distalização, acaba ocorrendo uma considerável angulação e mesialização dos pré-molares e caninos, associado com movimento de inclinação e protrusão dos incisivos superiores, resultando em aumento do trespasse horizontal e do apinhamento anterossuperior. Isso ocorre devido à força de reação como resposta à força aplicada nos molares para distal 9,10,22, ou seja, parte do espaço obtido é devido à distalização propriamente dita enquanto outra parte é consequência da perda de ancoragem. ssim, após a distalização dos molares, é necessário corrigir os dentes que sofreram essa força contrária, o que estende o tempo de tratamento, além de aumentar ou acentuar os riscos decorrentes da maior quantidade de movimentações como a reabsorção radicular 20. perda de ancoragem configura um dos principais problemas durante a distalização de molares superiores com aparelhos intrabucais em ancoragem convencional, visto que a utilização do botão de Nance, um dispositivo dentomucossuportado, não é suficiente para impedir que os efeitos de reação das forças distalizadoras atuem nos dentes de suporte 6,13,22. Esse fato pode levar muitos profissionais a não utilizarem os distalizadores para correção dessa má oclusão, preferindo outros métodos. Sendo assim, com o surgimento dos mini-implantes e sua comprovada eficácia como reforço de ancoragem, sua utilização tornou-se uma importante aliada na diminuição desse problema. Diversos estudos têm sido realizados associando os diferentes mecanismos de distalização utilizando mini-implantes como ancoragem e observaram menor perda de ancoragem do que os que utilizaram ancoragem convencional 4,24, trazendo uma nova perspectiva para o uso dos distalizadores. Visando apresentar aos ortodontistas uma opção de correção da má oclusão de lasse II dentária com distalizadores e menores efeitos colaterais, este artigo tem como objetivo descrever a confecção e instalação do distalizador First lass modificado para ancoragem em mini-implantes no palato. Instalação dos mini-implantes instalação dos mini-implantes deve ser realizada no palato antes da confecção do aparelho, uma vez que é necessário saber o local exato onde os mini-implantes estão posicionados para confeccionar o First lass. O palato é um dos locais mais seguros e indicados para instalação dos mini-implantes uma vez que possui boa qualidade e quantidade óssea (densidade e espessura óssea) e altura suficiente para a colocação dos mini-implantes. lém disso, o palato é recoberto por mucosa ceratinizada relativamente fina, que favorece a cicatrização e dificulta o acúmulo excessivo de placa ao redor dos mini-implantes, evitando peri-implantite e consequente perda da estabilidade do mini-implante 14. pesar dos mini-implantes possuírem comprimento relativamente curto e serem seguros para instalação no palato, cada paciente deve ser cuidadosamente avaliado devido às variações anatômicas individuais 26. Sendo assim, o planejamento do local de inserção, inclinação e o tamanho do mini- -implante deve ser determinado de acordo com a anatomia da região avaliada na telerradiografia (Figura 2) para evitar danos às estruturas adjacentes, como seio maxilar, artérias, nervo palatino maior, canal nasopalatino e a cavidade nasal. Por meio da observação das estruturas anatômicas e da profundidade do tecido ósseo do palato no exame radiográfico ou tomográfico, o comprimento dos mini-implantes a ser inserido nesta região deve ser determinado calculando a espessura do palato até 1 mm aquém do soalho da fossa nasal (Figura 3), para que não haja perfuração da cavidade nasal durante a instalação, nem fique inadequadamente exposto devido a um comprimento excessivo, o que causaria um desconforto ao paciente, inflamação na região e dificuldade de aplicação da mecânica escolhida. Figura 2 (-) - ) Telerradiografia mostrando inserção vertical do mini-implante em área com pouca espessura óssea causando a perfuração do soalho da fossa nasal. ) Telerradiografia mostrando inserção correta do mini-implante.

3 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): Figura 3 - Determinação do comprimento do mini-implante e angulação recomendada. escolha do diâmetro do mini-implante deve ser feita de acordo com a largura e espessura do osso e proximidade de estruturas nobres, o que no palato não representa um problema, já que essa região possui espessura e qualidade óssea suficientes, bem como segurança quanto às estruturas anatômicas, se seguidos certos cuidados 15. trajetória de inserção dos mini-implantes no palato é um fator importante a ser observado para que seja realizada em uma região com maior quantidade possível de osso sem riscos às estruturas adjacentes. Por isso, os mini-implantes devem ser, preferencialmente, inseridos com distância lateral da sutura palatina mediana, sendo esse o local mais indicado nos pacientes em crescimento 3,17 (Figura 4), na região posterior ao forame e canal nasopalatino, seguindo-se uma trajetória segura com inclinação de 45º para anterior (Figuras 3 e 4). No palato, a região óssea mais favorável para a instalação dos mini-implantes corresponde de 3 a 6 mm lateralmente à sutura palatina mediana e de 6 a 9 mm posteriormente ao forame incisivo 1. Figura 5 mostra dois mini-implantes inseridos na região paramediana do palato de acordo com as recomendações já descritas. Figura 4 (-) - Local e direção de instalação dos mini-implantes. Figura 5 - Fotografia oclusal após instalação dos mini-implantes. aracterísticas do First lass omo pode-se observar em estudo previamente publicado sobre a confecção e componentes do First lass em ancoragem convencional 23, este distalizador é composto de quatro bandas, sendo duas nos primeiros molares superiores e duas nos segundos pré-molares superiores, um parafuso expansor na vestibular (parte ativa), uma mola na palatina com a função de contrabalancear a força aplicada na vestibular e o botão de Nance para ancoragem (parte passiva). Os componentes do aparelho First lass são comercializados em um kit (Leone - Firenze, Itália) composto por parafuso expansor vestibular, tubo vestibular, tubo vestibular alto, tubo palatino, anel fechado, fio palatino, chave de ativação e mola de memória.

4 130 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): onfecção do First lass modificado Inicialmente é realizado o procedimento de separação interdental com elásticos entre os primeiros molares e segundos pré-molares (Figura 6). Deve-se realizar a moldagem de transferência em alginato com as bandas inseridas e bem posicionadas nos primeiros molares e segundos pré-molares superiores do paciente para obtenção dos modelos de trabalho em gesso e confecção do aparelho em laboratório (Figura 7). É importante tomar cuidado para que as bandas não se desloquem da moldagem durante o vazamento do gesso. Na Figura 7E, foi colocado resina Duralay na região de registro dos mini-implantes para que na obtenção do modelo de gesso, essa região fique bem demarcada (Figura 8) para facilitar a adaptação do fio do distalizador que será apoiado nos mini-implantes (Figura 8). Para a confecção da porção palatina do aparelho, realiza-se dobras no fio de aço com espessura de.045 (incluso no kit) para a correta adaptação aos mini-implantes (Figura 9). Este fio é encaixado em um tubo de.045 soldado na superfície palatina das bandas dos primeiros molares superiores e funciona como um guia que permite o deslizamento do molar durante a fase ativa de distalização (Figura 10). Na superfície vestibular das bandas dos segundos pré- -molares superiores, solda-se um tubo que serve como guia para o parafuso expansor (Figura 11). O kit apresenta esses tubos de dois tamanhos diferentes, sendo o tubo alto indicado nos casos em que os pré-molares estiverem para palatina em relação aos molares. Sobre o lado vestibular das bandas dos primeiros molares direito e esquerdo são soldados os parafusos expansores (parte ativa). lém disso, deve-se deixar uma extensão de fio para distal do molar de 10 mm que corresponde a abertura (ativação) máxima do parafuso (Figura 12). Para fixar o parafuso ao tubo vestibular do pré-molar, insere-se um anel que evitará que o parafuso escape durante a ativação (Figura 13). É importante que, durante a soldagem do fio na palatina, este fique o mais paralelo possível ao parafuso expansor da vestibular (Figura 14), visto que esse paralelismo possibilita uma distalização sem travamento do sistema. Para obter o paralelismo, utiliza-se um dispositivo adquirido separadamente ao kit denominado paralelizador (Figuras 14 e 14). Entre o pré-molar e o molar é inserida uma mola de memória de.010 x.045 de NITI totalmente comprimida proporcionando uma força de 200g. Entretanto, essa força acaba não sendo significante, pois essa mola tem o efeito limitado pelo parafuso expansor com apenas a finalidade de contrabalancear a ação desse parafuso por vestibular, evitando a rotação do molar durante a fase de distalização 5,6 (Figura 15). o final, é realizado o acabamento e polimento das partes soldadas do aparelho para que apresente maior lisura e conforto ao paciente (Figura 16). Para aumentar o contato do aparelho com o mini-implante com o intuito de aumentar a ancoragem, coloca-se resina acrílica autopolimerizável na região de conexão do fio de aço palatino com os mini-implantes (Figura 17). Figura 6 (-) - Instalação dos elásticos de separação.

5 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): D E F Figura 7 (-F) - Sequência para obtenção do modelo de trabalho. Figura 8 (-) - Modelo de trabalho com resina Duralay na região dos mini-implantes.

6 132 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): Figura 9 - Dobras no fio de aço para adaptação aos mini-implantes. Figura 10 - Fio de aço encaixado no tubo palatino do molar. Figura 11 - Tubos vestibulares soldados. Figura 12 - Parafuso expansor soldado e extensão de 10 mm do fio para distal do molar. Figura 13 - Travamento do parafuso expansor com o anel de fixação. Figura 14 (-) - ) Paralelismo entre o fio de aço e o parafuso expansor. ) Paralelizador.

7 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): Figura 15 - Inserção da mola de.010 x.045 de NITI. Figura 16 - parelho First lass modificado para ancoragem esquelética. Figura 17 (-) - olocação de resina acrílica para aumento do contato entre o aparelho e o mini-implante. tivação do First lass pós a instalação do aparelho, o paciente é orientado quanto à higiene bucal, cuidados com o aparelho e ativação do parafuso expansor direito e esquerdo que é feita por meio de uma chave incluída no kit. ativação é realizada pelo próprio paciente ou responsável, o que exige certa colaboração do mesmo para que o tratamento tenha sucesso. O parafuso deve ser ativado 1/4 de volta ao dia, correspondente a 0,1 mm de distalização, no sentido anti-horário, o que faz com que, do lado direito, a ativação seja feita de cima para baixo (Figura 18) e do lado esquerdo, de baixo para cima (Figura 18). mola de níquel-titânio inserida na face palatina já apresenta uma pré-ativação devido a sua compressão quando inserida e durante a distalização dos molares não é necessário reativá-la. Os pacientes são observados a cada 15 dias com a finalidade de verificar possíveis quebras e observar se as ativações estão sendo realizadas corretamente. O distalizador First lass modificado deve ser ativado até alcançar sobrecorreção da relação molar. Tratamento ortodôntico com First lass modificado om o objetivo de tratar a má oclusão de lasse II dentária bilateral (Figura 19), foi instalado, inicialmente, o aparelho distalizador First lass modificado para ancoragem em mini-implantes (Figura 20) até obter cerca de 1 a 2 mm de sobrecorreção da relação molar normal que, neste caso, ocorreu em 5 meses (Figuras 21 e 22). pós a correção, o distalizador foi removido e realizada nova moldagem de transferência para confecção de uma barra transpalatina ancorada nos mini-implantes, a fim de manter os molares na relação molar normal obtida (Figura 23). Posteriormente, instalou-se a aparelhagem fixa para alinhamento, nivelamento e finalização do caso (Figura 24).

8 134 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): Figura 18 (-) - ) tivação do aparelho lado direito e ) lado esquerdo. Figura 19 (-) - Fotografias intrabucais iniciais. Figura 20 (-) - Distalizador First lass modificado instalado na cavidade bucal. Figura 21 (-) - Início da distalização (primeiro mês).

9 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): Figura 22 (-) - Término da distalização (5 meses). Figura 23 (-) - Dispositivo de contenção após a distalização. Figura 24 (-) - Fase de finalização com aparelho fixo (26 meses). onsiderações finais ntes de se decidir utilizar uma mecânica de distalização dos molares para a correção da má oclusão de lasse II, é necessário um cuidadoso planejamento para determinar se o paciente será beneficiado pela mecânica escolhida 11. Esse planejamento deve considerar o grau de comprometimento esquelético, uma vez que os efeitos dos distalizadores são restritos aos componentes dentários 2, o perfil facial considerando as vantagens e desvantagens de se realizar um tratamento com extração 7,22,25, a presença e localização dos terceiros molares, pois a distalização necessita de espaço para ocorrer, bem como a necessidade de indicação de aparelhos funcionais em pacientes lasse II com retrusão mandibular 16,19. Se após esse criterioso diagnóstico optar-se pelo uso dos distalizadores intrabucais, deve-se estabelecer uma ancoragem eficiente, pois este tipo de tratamento, geralmente, promove perda de ancoragem. Essa eficiência pode ser alcançada pela utilização de ancoragem esquelética, por meio da utilização de mini-implantes, cuja instalação na região descrita é simples e segura de ser realizada se levado em consideração as características anatômicas próprias de cada paciente e o correto planejamento e técnica de inserção 15, podendo ser realizada pelos próprios ortodontistas. Uma dificuldade encontrada durante a instalação dos mini-implantes no palato é quanto à inserção direta do mini- -implante, pois, uma vez que o ângulo de inserção deve ficar para anterior 26, exige colaboração do paciente em relação à abertura da boca durante o procedimento, tendenciando o operador a mudar esse ângulo e inserir o dispositivo em local com menor quantidade de osso, podendo perfurar o soalho da fossa nasal 12. lém disso, devido ao difícil acesso para a inserção dos mini-implantes no palato, é necessário utilizar a chave digital. Geralmente, os mini-implantes são bem aceitos pelos pacientes e dificilmente causam dor e desconforto durante e após o procedimento de instalação. Mini-implantes podem fazer o papel de ancoragem direta ou indireta. Na ancoragem esquelética direta, os mini-

10 136 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22): implantes recebem diretamente a força de reação resultante da movimentação; enquanto na indireta, a força é recebida por dentes de ancoragem que estão apoiados nos mini-implantes 10. ausência de perda de ancoragem tem sido observada durante a distalização dos molares superiores com o uso dos mini-implantes, quando a ancoragem é direta 4,18. Entretanto, quando se utiliza uma ancoragem esquelética indireta, como a descrita no presente artigo, pode ocorrer alguma perda de ancoragem, como observado também em outros estudos 8,24. Ressalta-se que o principal fator para o sucesso do tratamento com distalizador intrabucal consiste na sua correta indicação. Quando bem indicados, os distalizadores intrabucais representam um grande aliado para o ortodontista no tratamento mais conservador da má oclusão de lasse II de pacientes não colaboradores. O First lass é um aparelho de simples confecção que promove uma distalização eficiente dos molares superiores, porém, deve-se observar durante a construção do aparelho o paralelismo do parafuso expansor com o fio por palatino, visto que um erro desse paralelismo pode impedir a distalização 6. omo o distalizador First lass é um aparelho relativamente novo e possui detalhes que podem influenciar a mecânica ortodôntica, é importante conhecer todos os passos da confecção, instalação e ativação para sua efetiva utilização. Para o sucesso do tratamento com este distalizador, deve-se conhecer as indicações, biomecânica do aparelho, além dos efeitos colaterais provocados durante o movimento de distalização. Esses efeitos colaterais podem ser minimizados por meio da modificação realizada para ancoragem em mini-implantes como demonstrada neste artigo. gradecimentos Os autores agradecem ao apoio financeiro da Fundação de mparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FPESP, n. 2009/ e n.2011/ ) e à colaboração do protético Luiz Sérgio Vieira da Faculdade de Odontologia de auru (FO-USP). Referências bibliográficas 1. ernhart T., Vollgruber., Gahleitner., Dortbudak O., Haas R. lternative to the median region of the palate for placement of an orthodontic implant. lin Oral Implants Res. 2000, 11(6): urkhardt D.R., McNamara J.., Jr., accetti T. Maxillary molar distalization or mandibular enhancement: a cephalometric comparison of comprehensive orthodontic treatment including the pendulum and the Herbst appliances. m J Orthod Dentofacial Orthop. 2003, 123(2): hen Y.H., hang H.H., hen Y.J., Lee D., hiang H.H., Yao.. 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