CLOVIS YSSONOBU TSUBONO

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1 CLOVIS YSSONOBU TSUBONO ESTUDO DAS ALTERAÇÕES DENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA Marília 2005

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3 CLOVIS YSSONOBU TSUBONO ESTUDO DAS ALTERAÇÕES DENTÁRIAS SAGITAIS E VERTICAIS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO PENDULUM ASSOCIADO À ANCORAGEM ESQUELÉTICA Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde, da Universidade de Marília (UNIMAR), para obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica, área de concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy Marília 2005

4 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central Zilma Parente de Barros T882e Tsubono, Clovis Yssonobu Estudo das alterações dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética/ Clovis Yssonobu Tsubono. Marília : UNIMAR, f. Dissertação (Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Ortodontia 2. Distalização 3. Ancoragem esquelética 4. Movimentação dentária 5. Classe II I. Tsubono, Clovis Yssonobu II. Estudo das alterações dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética. CDD

5 Universidade de Marília UNIMAR Dr. Márcio Mesquita Serva Reitor Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação Prof a Dra. Suely Fadul Villibor Flory Pró-Reitora Faculdade de Ciências da Saúde Prof. Dr. Armando Castello Branco Jr. Diretor Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica Área de Concentração em Ortodontia Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti Coordenador Prof. Dr. Acácio Fuziy Orientador

6 Universidade de Marília UNIMAR NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO CLOVIS YSSONOBU TSUBONO TÍTULO: Estudo das alterações dentárias sagitais e verticais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética Data da Defesa: 5 / 8 / 2005 Banca Examinadora Prof. Dr. Tatsuko Sakima Avaliação: 10 (Dez) Assinatura: Tatsuko Sakima Prof. Dr. Paulo César Tukasan Avaliação: 10 (Dez) Assinatura: Paulo César Tukasan Prof. Dr. Acácio Fuziy Avaliação: 10 (Dez) Assinatura: Acácio Fuziy

7 DEDICATÓRIA

8 Dedicatória À Andrea, minha querida esposa, pelo estímulo, dedicação e carinho, que me fortaleceu a continuar a marcha de cabeça erguida e a vencer os obstáculos desta caminhada gratificante. Pela compreensão da minha ausência e pela atenção oferecida aos nossos filhos. Com amor, carinho e gratidão, dedico-lhe este trabalho.

9 Dedicatória Aos meus filhos, Camila, Gabriela e Dante, pelo carinho, compreensão e paciência oferecidos a mim durante esta jornada. Dedico-lhes este trabalho.

10 Dedicatória Dedico aos meus pais, Ysonobu e Irene, de quem procuro imitar os exemplos de amor, honestidade e humildade, que tantos esforços e sacrifícios realizaram em prol da minha formação. Sempre companheiros e dedicados aos seus netos.

11 AGRADECIMENTOS

12 Agradecimentos Agradecimentos especiais, Agradeço a Deus, Pela dádiva de nossas vidas, mas sobretudo, pela oportunidade de aprender e servir, Pela presença em todos momentos de minha vida, mas sobretudo, pela serenidade que consegui vivê-los.

13 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Acácio Fuziy, que com extrema competência, dedicação, paciência, além de um alto espírito científico, orientou-me durante as etapas deste trabalho, depositando confiança na minha pessoa e incentivando-me de forma marcante para o aprimoramento de minha formação como Mestre e, acima de tudo, pela amizade. Minha gratidão

14 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Paulo César Tukasan, pela dedicação ao ensino, pelos inestimáveis conhecimentos transmitidos para minha formação, e pela amizade. Meu reconhecimento À minha irmã Leila, que em momento precisos, mostrou a fortaleza de ânimo e coragem. Meu sincero agradecimento

15 Agradecimentos Meus agradecimentos À Faculdade de Ciências da Saúde da UNIMAR representada pelo seu Diretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Jr., e ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica coordenada pela Prof a Dra. Suely Fadul Villibor Flory; Aos meus colegas do Curso de Mestrado, Bigarella, Caricati, Décio, Fabrício e Marcello, por todos os momentos que convivemos e por tudo que aprendemos e, em particular, ao Fabrício e Marcello, pelo trabalho realizado em conjunto; Ao Prof. Dr. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho, pela análise estatística, pela elaboração do relatório estatístico e pela elaboração das tabelas; À CAPES, pela concessão de bolsa de estudo para a realização deste trabalho; À ABZIL, representada pela pessoa do Sr. Tufy Lemos Filho, pela doação de braquetes e tubos, que serão

16 Agradecimentos utilizados para finalizar o tratamento ortodôntico dos indivíduos da amostra deste trabalho; Aos funcionários da Pós-Graduação Andréa, Gustavo e Regina, pela atenção e eficiência que sempre me atenderam; Ao funcionário José Benedito da Radiologia e ao funcionário Ademir da Clínica de Pós-Graduação, pelos serviços prestados e à colaboração para o andamento do trabalho; À bibliotecária Luciana Garcia da Silva Santarém, pelas orientações durante o desenvolver do Curso; A todos os pacientes que pertenceram à amostra deste trabalho; Às funcionárias da minha clínica: Flávia Alves, Dorcas, Vanessa, Tiana e Flávia Santos; Ao meu tio Riyosuke Komatsu, pelo exemplo de vida que sempre me transmitiu;

17 Agradecimentos Aos meus tios Makoto e Elza Kawano e Rosa Komatsu pelo estímulo e carinho; A todos os meus familiares pelo incentivo e generosidade; Ao Prof. Dr. Luiz Kiyoaki Okazaki, pelos ensinamentos transmitidos para minha formação como especialista; Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. Muito Obrigado!

18 RESUMO

19 Resumo RESUMO Este trabalho avaliou em telerradiografias laterais em norma de 45º, dos lados direito e esquerdo, as alterações dentárias sagitais e verticais decorrentes do emprego do aparelho Pendulum com molas removíveis, sem apoios oclusais nos pré-molares, associado à ancoragem esquelética, num tempo médio de tratamento de 7 meses. A amostra foi constituída por 13 indivíduos, sendo 10 do gênero feminino e 3 do masculino, leucodermas, brasileiros, naturais da cidade de Marília, estado de São Paulo, com idade média inicial de 14 anos e 6 meses. Todos indivíduos apresentavam má oclusão de Classe II, presença de todos dentes permanentes de segundo a segundo molar do lado oposto, arco inferior passível de ser tratado sem extração dentária, quantidade de osso disponível na região da tuberosidade da maxila e características faciais tipo meso ou braquifacial moderado. A ancoragem esquelética foi realizada por dois parafusos implantados de 6 a 9 mm posteriormente ao forame incisivo e de 3 a 6 mm paramediana, bilateralmente, à sutura palatina mediana. Para avaliação do erro sistemático e casual foram utilizados o teste t de Student e a fórmula de Dahlberg. Os resultados estatísticos realizados por meio da aplicação do teste t pareado de Student, em nível de significância de 5%, evidenciaram que, nas alterações dentárias sagitais: os primeiros molares superiores direitos e esquerdos mostraram uma inclinação para distal, respectivamente de 22,2º e 25,6º; os segundos molares superiores, direito e esquerdo, inclinaram para distal 25,1º e 25,5º, respectivamente; os primeiros pré-molares superiores direitos e esquerdos apresentaram inclinação distal de 7,7º e 6,8º; os segundos prémolares superiores direitos e esquerdos inclinaram para distal 12,2º e 12,1º, respectivamente; os incisivos superiores direitos e esquerdos inclinaram para lingual, respectivamente, 2,2º e 1,7º. Nas alterações dentárias verticais: as coroas dos primeiros e segundos molares superiores direitos tiveram movimento intrusivo, respectivamente de 2,0 e de 3,7 mm; os ápices radiculares dos primeiros molares direitos extruíram 1,3 mm e os ápices radiculares dos segundos molares direitos extruíram 1,0 mm, contudo foi não significante; as coroas dos primeiros molares esquerdos intruíram 1,6 mm e os

20 Resumo ápices radiculares extruíram 1,7 mm, ao passo que, os segundos molares esquerdos mostraram intrusão de 3,6 mm e extrusão de 1,1 mm, respectivamente, para as coroas e ápices radiculares; os primeiros pré-molares direitos sofreram extrusão de 1,3 mm e 1,5 mm, respectivamente, nas suas coroas e ápices radiculares; houve extrusão dos segundos pré-molares direitos de 0,7 mm para as coroas e extrusão de 1,1 mm para os ápices radiculares; as coroas dos primeiros e segundos pré-molares esquerdos mostraram extrusão de 1,2 mm e 0,7 mm, e os ápices radiculares extruíram 1,0 mm e 1,3 mm, respectivamente; as coroas e os ápices radiculares dos incisivos superiores direitos extruíram 1,2 mm e 1,1 mm, respectivamente; as coroas dos incisivos superiores esquerdos extruíram 0,5 mm e os ápices radiculares extruíram 0,3 mm, porém foi não significante. Palavras-chave: Ortodontia; distalização; ancoragem esquelética; movimentação dentária; Classe II.

21 ABSTRACT

22 Abstract ABSTRACT This study examined cephalometric radiographs with 45 o exposure, the sagittal and vertical dental effects of the Pendulum appliance with removable springs and no auxiliary wires bonded to the premolars, in association with implant-supported anchorage. The mean treatment time was 7 months. Cephalometric radiographs with 45 o exposure, right and left sides, were obtained on 13 leucoderma subjects, 10 females and 3 males, Brazillian, originally from Marília, São Paulo State, with Class II molar relationship, presence of all permanent teeth from second to second molar intra arch, mandibular teeth with a favorable alignment and eruption pattern, available bone at the maxillary tuber, facial characteristics meso or moderate brachyfacial type, and initial mean age of 14 years and 6 months. The skeletal anchorage was realized by two screws implanted 6 to 9 mm posterior to the incisive foramen and 3 to 6 mm paramedian, bilaterally, under avoidance of the midpalatal suture. The systematic and casual error methods were calculated by Student s t test and Dahlberg s formula. The difference between the pretreatment and post treatment means for each variable was analysed and tested for 5% significance using a Student s paired t test. In the sagittal plane: right and left first molars tipped distally, respectively, 22,2 o and 25,6 o ; right and left second molars showed 25,1 o and 25,5 o, respectively, of distal tipping; right and left first premolars tipped distally 7,7 o and 6,8 o, respectively; right and left second premolars had 12,2 o and 12,1 o of distal tipping, respectively; right and left incisors tipped lingually, respectively, 2,2 o and 1,7 o. In the vertical plane: right first and second molar crowns intruded, respectively, 2,0 and 3,7 mm; right first molar apexes extruded 1,3 mm and right second molar apexes showed extrusion of 1,0 mm, but was not significant; left first and second molar crowns showed intrusion of 1,6 mm and 3,6 mm, respectively; left first and second molar apexes extruded, respectively, 1,7 mm and 1,1 mm; right first and second premolar crowns extruded, respectively, 1,3 mm and 0,7 mm; right first premolar apexes extruded 1,5 mm and right second premolar apexes showed extrusion of 1,1 mm; left first and second premolar crowns showed extrusion of 1,2 mm and 0,7 mm, respectively; left first and second premolar apexes

23 Abstract extruded, respectively, 1,0 mm and 1,3 mm; right incisor crowns and apexes extruded 1,2 mm and 1,1 mm, respectively; left incisor crowns extruded 0,5 mm and apexes showed extrusion of 0,3 mm, but was not significant. Key words: Orthodontics; distalization; skeletal anchorage; tooth movement; Class II.

24 LISTA DE FIGURAS

25 Lista de Figuras LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Fotografia extrabucal frontal inicial 74 FIGURA 2 Fotografia extrabucal lateral inicial 74 FIGURA 3 Fotografia intrabucal lateral direita inicial 75 FIGURA 4 Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial 75 FIGURA 5 Fotografia intrabucal oclusal superior inicial 75 FIGURA 6 Fotografia intrabucal oclusal inferior inicial 75 FIGURA 7 A e B. Parafuso de titânio de 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro 76 FIGURA 8 A. Cabo da chave; B. Chave; C. Chave adaptada ao cabo 77 FIGURA 9 A. Parafusos implantados no palato; B. Parafuso com inclinação de 45º a 60º em relação ao plano oclusal, em direção à espinha nasal anterior 77 FIGURA 10 Fase clínica com a separação dos primeiros molares 78 FIGURA 11 Adaptação das bandas nos primeiros molares 78 FIGURA 12 Bandas com tubos por vestibular e lingual cimentadas nos primeiros molares 78

26 Lista de Figuras FIGURA 13 Parafusos implantados e bandas cimentadas nos primeiros molares 79 FIGURA 14 Botão palatino de Nance com os tubos telescópicos 79 FIGURA 15 A e B. Construção do helicóide 80 FIGURA 16 A e B. Construção da alça horizontal de ajuste 80 FIGURA 17 Mola recurvada para melhor adaptação no palato 80 FIGURA 18 Marcação na entrada do tubo lingual 80 FIGURA 19 Dobra para formar o segmento intratubo 81 FIGURA 20 Mola confeccionada e posicionada nos tubos telescópico e lingual 81 FIGURA 21 Aparelho Pendulum confeccionado com molas removíveis e sem grampos de fixação 81 FIGURA 22 A. Ativação da mola no helicóide; B. Mola ativada 82 FIGURA 23 Molas ativadas paralelas à sutura palatina mediana 82 FIGURA 24 A. Confecção da dobra de antiinclinação; B. Mola ativada com dobra de antiinclinação 82 FIGURA 25 Molas ativadas posicionadas nos tubos telescópicos com dobras de antiinclinação 83 FIGURA 26 Reembasamento do botão de Nance nos parafusos implantados 83

27 Lista de Figuras FIGURA 27 Posicionamento da mola ativada e com dobra de antiinclinação no tubo lingual 83 FIGURA 28 Aparelho Pendulum com molas removíveis associado à ancoragem esquelética instalado 84 FIGURA 29 Fotografias extrabucais iniciais 84 FIGURA 30 Fotografia intrabucal frontal inicial 85 FIGURA 31 Fotografias intrabucais laterais iniciais 85 FIGURA 32 Fotografias intrabucais oclusais superiores iniciais 85 FIGURA 33 Fotografias extrabucais, pós-distalização dos molares superiores 86 FIGURA 34 Fotografia intrabucal frontal, pós-distalização dos molares superiores 86 FIGURA 35 Fotografias intrabucais laterais, pós-distalização dos molares superiores 86 FIGURA 36 Fotografia intrabucal oclusal superior, pósdistalização dos molares superiores 87 FIGURA 37 Telerradiografias laterais em norma de 45º, lado direito. A- Inicial; B- Final 88 FIGURA 38 Desenho anatômico: 1- Maxila; 2- Incisivo central superior; 3- Primeiro pré-molar; 4- Segundo prémolar; 5- Primeiro molar; 6- Segundo molar 89

28 Lista de Figuras FIGURA 39 Pontos cefalométricos: 1- Espinha nasal anterior; 2- Espinha nasal posterior; 3- Borda incisal do incisivo central superior; 4- Ápice radicular do incisivo central superior; 5- Cúspide do primeiro pré-molar superior; 6- Ápice radicular do primeiro pré-molar superior; 7- Cúspide do segundo prémolar superior; 8- Ápice radicular do segundo pré-molar superior; 9- Cúspide do primeiro molar superior; 10- Ápice radicular do primeiro molar superior; 11- Cúspide do segundo molar superior; 12- Ápice radicular do segundo molar superior 90 FIGURA 40 Linhas e Planos: 1- Linha do longo eixo do incisivo superior; 2- Linha do longo eixo do primeiro pré-molar superior; 3- Linha do longo eixo do segundo pré-molar superior; 4- Linha do longo eixo do primeiro molar superior; 5- Linha do longo eixo do segundo molar superior; 6- Plano palatino 91 FIGURA 41 Medidas cefalométricas sagitais angulares: 1) 1.; 2) 4.; 3) 5.; 4) 6.; 5) FIGURA 42 Medidas cefalométricas verticais das coroas dentárias: 1) 1-; 2) 4-; 3) 5-; 4) 6-; 5) 7-93 FIGURA 43 Medidas cefalométricas verticais dos ápices radiculares: 1)1ap-; 2) 4ap-; 3) 5ap-; 4) 6ap-; 5) 7ap- 94

29 LISTA DE TABELAS

30 Lista de tabelas LISTA DE TABELAS TABELA 1 Resultado do teste t pareado de Student para análise de erro das medidas angulares iniciais e finais, para o lado direito 95 TABELA 2 Resultado do teste t pareado de Student para análise de erro das medidas angulares iniciais e finais, para o lado esquerdo 95 TABELA 3 Resultado do teste t pareado de Student para análise de erro das medidas lineares iniciais e finais, para o lado direito 96 TABELA 4 Resultado do teste t pareado de Student para análise de erro das medidas lineares iniciais e finais, para o lado esquerdo 97 TABELA 5 Resultado da Fórmula de Dahlberg para análise de erro das medidas angulares iniciais e finais, para o lado direito 98 TABELA 6 Resultado da Fórmula de Dahlberg para análise de erro das medidas angulares iniciais e finais, para o lado esquerdo 98 TABELA 7 Resultado da Fórmula de Dahlberg para análise de erro das medidas lineares iniciais e finais, para o lado direito 99 TABELA 8 Resultado da Fórmula de Dahlberg para análise de erro das medidas lineares iniciais e finais, para o lado esquerdo 100

31 Lista de tabelas TABELA 9 Resultado dos dados referentes às variáveis angulares 103 TABELA 10 Resumo dos dados referentes às variáveis lineares mensuradas em milímetros 104 TABELA 11 Resultado da comparação entre as médias das medidas iniciais e finais, angulares, por meio do teste t pareado de Student, para o lado direito 105 TABELA 12 Resultado da comparação entre as médias das medidas iniciais e finais, angulares, por meio do teste t pareado de Student, para o lado esquerdo 106 TABELA 13 Resultado da comparação entre as médias das medidas iniciais e finais, lineares (em milímetros), por meio do teste t pareado de Student, para o lado direito 107 TABELA 14 Resultado da comparação entre as médias das medidas iniciais e finais, lineares (em milímetros), por meio do teste t pareado de Student, para o lado esquerdo 108 TABELA 15 Idade inicial e final, em meses, dos indivíduos da amostra Apêndice TABELA 16 Tempo de tratamento, em dias, para a distalização dos molares superiores Apêndice TABELA 17 Dados referentes às variáveis sagitais angulares iniciais, para o lado direito Apêndice TABELA 18 Dados referentes às variáveis sagitais angulares iniciais, para o lado esquerdo Apêndice

32 Lista de tabelas TABELA 19 Dados referentes às variáveis verticais iniciais, para o lado direito, medidas em milímetros Apêndice TABELA 20 Dados referentes às variáveis verticais iniciais, para o lado esquerdo, medidas em milímetros Apêndice TABELA 21 Dados referentes às variáveis sagitais angulares finais, para o lado direito Apêndice TABELA 22 Dados referentes às variáveis sagitais angulares finais, para o lado esquerdo Apêndice TABELA 23 Dados referentes às variáveis verticais finais, para o lado direito, medidas em milímetros Apêndice TABELA 24 Dados referentes às variáveis verticais finais, para o lado esquerdo, medidas em milímetros Apêndice TABELA 25 Dados referentes às variáveis sagitais angulares iniciais, para o lado direito, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 26 Dados referentes à remedição das variáveis sagitais angulares iniciais, para o lado direito, de 5 indivíduos Apêndice TABELA 27 Dados referentes às variáveis sagitais angulares iniciais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 28 Dados referentes à remedição das variáveis sagitais angulares iniciais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos Apêndice

33 Lista de tabelas TABELA 29 Dados referentes às variáveis verticais iniciais, para o lado direito, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 30 Dados referentes à remedição das variáveis verticais iniciais, para o lado direito, de 5 indivíduos Apêndice TABELA 31 Dados referentes às variáveis verticais iniciais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 32 Dados referentes à remedição das variáveis verticais iniciais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos Apêndice TABELA 33 Dados referentes às variáveis sagitais angulares finais, para o lado direito, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 34 Dados referentes à remedição das variáveis sagitais angulares finais, para o lado direito, de 5 indivíduos Apêndice TABELA 35 Dados referentes às variáveis sagitais angulares finais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 36 Dados referentes à remedição das variáveis sagitais angulares finais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos Apêndice TABELA 37 Dados referentes às variáveis verticais finais, para o lado direito, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice

34 Lista de tabelas TABELA 38 Dados referentes à remedição das variáveis verticais finais, para o lado direito, de 5 indivíduos Apêndice TABELA 39 Dados referentes às variáveis verticais finais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos sorteados da amostra total Apêndice TABELA 40 Dados referentes à remedição das variáveis verticais finais, para o lado esquerdo, de 5 indivíduos Apêndice

35 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

36 Lista de abreviaturas e símbolos LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS % Porcentagem Polegada º Graus - Menos + Mais Marca Registrada NiTi Níquel-Titânio liga metálica TMA Titânio-Molibdênio Liga metálica, ORMCO g Gramas mm Milímetro n Tamanho da amostra Plano Palatino I Inicial F Final Medida linear, em milímetros. Medida angular

37 Sumário SUMÁRIO

38 Sumário SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO MATERIAL MÉTODO TRATAMENTO ORTODÔNTICO IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE ANCORAGEM ESQUELÉTICA CONSTRUÇÃO DO APARELHO MÉTODO RADIOGRÁFICO ELABORAÇÃO DOS CEFALOGRAMAS EM NORMA LATERAL DE 45º DESENHO ANATÔMICO PONTOS CEFALOMÉTRICOS LINHAS E PLANOS MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS ANÁLISE DE ERRO ANÁLISE ESTATÍSTICA ÉTICA RESULTADO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES SOBRE A AMOSTRA SISTEMA DE FORÇA FORÇA PRODUZIDA MÉTODO DE IMPLANTAÇÃO DOS PARAFUSOS

39 Sumário 6.5. MÉTODO DE AVALIAÇÃO ALTERAÇÕES DENTÁRIAS SAGITAIS ALTERAÇÕES DENTÁRIAS VERTICAIS CONCLUSÃO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ANEXOS CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA... APÊNDICES I II

40 1. INTRODUÇÃO

41 1 - Introdução 2 1. INTRODUÇÃO O diagnóstico ortodôntico baseia-se no estudo das análises em telerradiorradiografias laterais, radiografias panorâmicas, radiografias periapicais, análises de modelos, análises faciais e do exame clínico do paciente, e consiste no processo de identificação das anomalias envolvidas nas más oclusões. A classificação das más oclusões que é aceita e empregada até os dias atuais foi proposta por Angle (1899), onde considerou a posição do primeiro molar permanente superior uma referência normal e imutável e analisou apenas as relações dentárias. Assim sendo, a má oclusão de Classe II foi definida como uma relação dentária sagital anormal com os dentes inferiores posicionados distalmente aos dentes superiores. Em 1907, Angle, reestruturou a classificação, afirmando que as más oclusões também têm envolvimentos esqueléticos e a má oclusão de Classe II foi dividida em: divisão 1 e divisão 2. Silva Filho et al., em 1989, examinaram 2500 crianças da cidade de Bauru-SP, na faixa etária de 7 a 11 anos, e observaram que 42% das más oclusões encontradas eram de Classe II. Esta alta prevalência desperta o interesse dos profissionais em diagnosticar e planejar o tratamento ortodôntico desta má oclusão, de maneira, a utilizar os métodos adequados a fim de executar a correção desta anomalia. A má oclusão de Classe II pode ser resultante do mau posicionamento de diversas estruturas, com o envolvimento de componentes dentários e/ou esqueléticos (MOYERS et al., 1980). Quando essa má oclusão demonstra um posicionamento anterior dos dentes do arco superior, o planejamento do tratamento ortodôntico volta-se para a distalização dos dentes pósterosuperiores até a correção da relação molar, e subsequentemente a retração dos dentes anteriores. Na mecânica ortodôntica, o movimento distal dos molares superiores pode ser realizado por aparelhos de tração extrabucal, aparelhos removíveis ou elásticos intermaxilares. Entretanto, esses tipos de dispositivos necessitam da colaboração do paciente, que pode ser determinante para o sucesso do tratamento.

42 1 - Introdução 3 Na Ortodontia contemporânea, desenvolveram-se vários aparelhos intrabucais fixos, com a finalidade de eliminar o fator colaboração do paciente para se realizar a distalização dos molares superiores. Dentre esses dispositivos, podemos citar: os magnetos de repulsão (GIANELLY et al., 1988), molas de níquel-titânio (MIURA et al., 1988), molas superelásticas (GIANELLY; BEDNAR; DIETZ, 1991), Jones Jig (JONES; WHITE, 1992), aparelho Pendulum (HILGERS, 1992), Distal Jet (CARANO; TESTA, 1996), e Keles Slider (KELES, 2001). Vários dispositivos intrabucais utilizados para distalização dos molares superiores, recorrem ao botão palatino de Nance, como principal unidade de ancoragem, na tentativa de anular a ação recíproca das forças distalizadoras nos pré-molares, caninos e incisivos superiores. Porém, mesmo com a utilização do botão palatino de Nance como meio de ancoragem, ocorre perda de ancoragem, caracterizada pelo movimento mesial de pré-molares e caninos, e inclinação para vestibular e protrusão dos incisivos superiores (HILGERS,1992; GHOSH; NANDA, 1996; BYLOFF; DARENDELILER, 1997; BUSSICK; McNAMARA Jr., 2000; FUZIY, 2001; KINZINGER; WEHRBEIN; DIEDRICH, 2005). Com o advento dos implantes endósseos, os profissionais ligados à Ortodontia têm disponível um método que pode auxiliar o sistema de ancoragem para movimentações ortodônticas. Sendo assim, pesquisas se iniciaram na tentativa de comprovar a eficiência dos implantes palatinos utilizados como ancoragem em Ortodontia para realizar distalização de molares superiores (BERNHART et al., 2000; BYLOFF; KÄRCHER; CLAR, 2000; BERNHART et al., 2001; KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002; KÄRCHER; BYLOFF; CLAR, 2002; TOSUN; KELES; ERVERDI, 2002; KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003; KYUNG; HONG; PARK, 2003; GELGÖR et al., 2004). Desta forma, modificações no sistema de ancoragem foram surgindo na expectativa de se eliminar o efeito adverso produzido pela perda de ancoragem, dos aparelhos ortodônticos intrabucais utilizados para distalizar molares superiores. Portanto, objetivou-se com este presente estudo, avaliar as alterações dentárias sagitais e verticais em telerradiografias laterais em norma de 45º, decorrentes da distalização dos molares superiores com aparelho Pendulum

43 1 - Introdução 4 com molas removíveis, associado à ancoragem esquelética, por meio de implantes palatinos, num período médio de 7 meses.

44 2. REVISÃO DE LITERATURA

45 2 Revisão de literatura 6 2. REVISÃO DE LITERATURA Por razões didáticas e para facilitar a abordagem do assunto, a revisão de literatura foi dividida em: 2.1. Aparelhos intrabucais distalizadores de molares superiores; 2.2. Ancoragem esquelética para distalização de molares superiores; 2.3. Telerradiografias laterais em norma de 45º Aparelhos intrabucais distalizadores de molares superiores Para se realizar um movimento no sentido ântero-posterior do primeiro molar superior, Bench, Gugino e Hilgers (1978) relataram que a força ideal é de aproximadamente 100 g para cada cm 2 de área radicular submetida à movimentação ortodôntica. Os autores verificaram que a área radicular do primeiro molar superior é de aproximadamente 1,20 cm 2, para movimentá-lo no sentido ântero-posterior, e conseqüentemente, a força ideal é de aproximadamente 120 g para cada molar superior. A distalização dos molares superiores sem a necessidade do uso do aparelho extrabucal pode ser realizado por meio do sistema bimétrico apresentado por Wilson (1978). O aparelho consistia de tubos linguais soldados às bandas dos primeiros molares e um arco lingual que se encaixava nesses tubos. Para a distalização de molares, utilizavam-se, por vestibular, tubos duplos soldados às bandas dos primeiros molares, e o arco bimétrico, que era composto de um arco de.022 com extremidades de secção de.040, o qual proporcionava rigidez e suporte para os ganchos, onde se apoiavam os elásticos intermaxilares. Um segmento de tubo de diâmetro de.045 deslizava sobre o arco bimétrico, e quando ativado por meio de elásticos intermaxilares, de Classe II, comprimia a secção da mola contra os molares, promovendo a distalização desses dentes. Utilizando magnetos intra-arcos para distalizar molares, Gianelly et al. (1988) relataram um caso clínico de um indivíduo do gênero masculino de 12 anos de idade, apresentando uma má oclusão de Classe II, segundos molares superiores não irrupcionados e um padrão facial equilibrado. Realizaram a

46 2 Revisão de literatura 7 distalização dos molares superiores por meio de magnetos de repulsão, e instalaram um botão palatino de Nance, cimentado em primeiros pré-molares, como sistema de ancoragem. Os magnetos foram adaptados, bilateralmente, em um arco seccionado, de forma que eles pudessem deslizar. Quando os molares distalizassem ou os incisivos movimentassem anteriormente, os magnetos se separavam. A força exercida pelos magnetos iniciava-se em 200 g a 225 g, quando estivessem em contato. Com um espaço de 1,0 mm entre os magnetos, a força diminuía para 75 g. Conseqüentemente, os autores reativaram os magnetos semanalmente para retornar à força inicial. Após 7 semanas, a chave de oclusão dos molares foi corrigida. Foram realizados modelos de estudo antes e após a distalização dos molares e verificaram uma distalização de 3,0 mm. A unidade de ancoragem movimentou anteriormente 1,0 mm. Citaram que, na presença dos segundos molares irrupcionados, a distalização dos molares seria de 0,75 a 1,00 mm por mês. Os autores concluíram que os magnetos foram de fácil instalação, bem tolerados pelo paciente, não necessitaram de colaboração do paciente e distalizaram os molares com pouca perda de ancoragem. Desde que os arcos com fios de ligas de níquel-titânio japonês apresentaram propriedades fisiológicas desejáveis para movimentar dentes, há razões suficientes para acreditar que propriedades similares poderiam ser obtidas na fabricação de molas abertas e fechadas dessa liga. Miura et al. (1988) avaliaram as propriedades mecânicas das molas abertas e fechadas das ligas de níquel-titânio japonês (Furukawa Eletric Co). Relataram que a superelasticidade da mola aberta de níquel-titânio japonês foi evidente quando foi comprimida de 75 a 15%, mantendo a força constante de 100 g. Observaram que as molas de níquel-titânio japonês exibiram propriedades de memória e de superelasticidade similares às propriedades dos arcos de níqueltitânio japonês. Citaram como característica importante da mola de níqueltitânio japonês, a capacidade de exercer forças contínuas e constantes, sendo possível usá-las para obter um movimento dentário. As molas superelásticas, que exercem forças de 100 g, foram descritas para distalizar os molares superiores para correção de má oclusão de Classe II por Gianelly, Bednar e Dietz (1991). Relataram dois casos clínicos, que utilizaram um arco superior.016 X.022 de aço inoxidável com molas

47 2 Revisão de literatura 8 comprimidas, de 8,0 a 10 mm, contra os primeiros molares, por meio de um gancho prensável. A ancoragem foi obtida por um botão palatino de Nance, cimentado em primeiros pré-molares. Observaram que com pouca ou nenhuma colaboração do paciente, os molares superiores poderiam ser distalizados 1,0 a 1,5 mm por mês, com uma ativação de 8,0 a 10 mm das molas superelásticas, exercendo força distalizadora de 100 g. Os magnetos de repulsão proporcionam força contínua necessária para estabelecer uma relação molar de chave de oclusão. Itoh et al. (1991) analisaram a distalização dos molares superiores alcançada com os magnetos. A amostra compreendia 10 indivíduos que apresentavam dentadura mista e necessitavam de movimentar os molares superiores para distal. O sistema de distalização era composto por dois magnetos em cada quadrante superior e a ancoragem era estabelecida por um botão palatino de Nance. A força inicial dos magnetos era de aproximadamente 230 g que resultava na distalização dos molares. Esse movimento separava os magnetos, que deveriam ser reativados a cada 2 semanas. O período de tratamento foi de 39 a 75 dias. Telerradiografias laterais e modelos de estudo foram realizados pré e póstratamento, e os resultados mostraram que: os molares distalizaram e inclinaram uma média de 2,1 mm e 7,4º, respectivamente; os incisivos protruíram e inclinaram para vestibular, 1,2 mm e 3,8º, respectivamente. Os autores concluíram que usando os magnetos de repulsão, a força ortodôntica diminuiu de 50 a 70% a cada 0,5 a 1,0 mm de movimento e, portanto, orientaram que as reativações fossem realizadas a cada 2 semanas. Uma análise dos efeitos dentofaciais provenientes dos magnetos para distalização simultânea dos primeiros e segundos molares superiores foi realizada por Bondemark e Kurol (1992). Utilizaram uma amostra de 10 indivíduos, sendo 9 do gênero feminino e um do masculino, com má oclusão de Classe II, e primeiros e segundos molares em oclusão, apresentando idade média de 13,4 anos. Todos foram tratados com magnetos de repulsão, produzindo força inicial de 220 g, associados à ancoragem do botão palatino de Nance, cimentado em segundos pré-molares. Após 3 semanas, a distância entre os pólos dos magnetos foi de aproximadamente 1,5 a 2,0 mm, quando deveriam ser reativados, evitando assim, que a força atingisse uma magnitude inferior a 60 g. A chave de oclusão dos molares superiores foi corrigida, em

48 2 Revisão de literatura 9 aproximadamente, 16,6 semanas. Realizaram telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares, e os resultados evidenciaram que: os molares superiores distalizaram 4,2 mm e, os primeiros e segundos molares inclinaram para distal 8,0 o e 5,6º, respectivamente; os incisivos superiores movimentaram 1,8 mm para vestibular. Os autores concluíram que a utilização dos magnetos de repulsão, para distalização simultânea de primeiros e segundos molares superiores, resultou num rápido movimento das coroas dos molares, e ocorreu perda de ancoragem, promovendo inclinação dos incisivos superiores e aumento do trespasse horizontal. O uso de fio de níquel-titânio superelástico (GAC) para distalizar molares superiores foi ilustrado por Locatelli et al. (1992). Posicionaram um arco NeoSentalloy (GAC) no arco superior e fizeram três marcas, em cada lado do arco: o primeiro na distal dos braquetes dos primeiros pré-molares; o segundo, 5 a 7 mm distalmente à entrada dos tubos dos primeiros molares; e o terceiro, entre o incisivos laterais e caninos. Prendeu-se um gancho em cada marca, sendo o anterior, para utilizar elásticos de Classe II. O comprimento do arco era 5 a 7 mm mais longo que o espaço disponível, assim, ao posicionar o arco, o excesso defleteria gengivalmente, entre os braquetes dos primeiros prémolares e os tubos dos primeiros molares. Ao retornar à sua forma original, o arco exerceria uma força de 100 g para distalizar os molares e, uma força de reação nos primeiros pré-molares, caninos e incisivos. Usaram como ancoragem, elásticos de Classe II ou um botão palatino de Nance, cimentado em primeiros pré-molares. Relataram que, se os segundos molares não estivessem irrompidos, os primeiros molares distalizariam 1 a 2 mm por mês, com pouca perda de ancoragem. Na presença dos segundos molares, aconselharam usar um arco de 200 g, de.018 X.025 associado aos procedimentos de reforço de ancoragem. Vários dispositivos têm sido introduzidos para movimentar dentes sem a necessidade de colaboração do paciente. Jones e White (1992) apresentaram o aparelho Jones Jig (American Orthodontics), onde a ancoragem consistia de um botão palatino de Nance cimentado nos primeiros ou segundos pré-molares ou segundos molares decíduos. O aparelho Jones Jig era composto por um fio guia de aço de.036, onde era soldado um fio de aço.016, que era encaixado

49 2 Revisão de literatura 10 na canaleta do tubo-braquete do primeiro molar com a finalidade de orientar o movimento distal. Uma mola de níquel-titânio que liberava força de 70 g a 75 g quando era comprimida de 1 a 5 mm contra o primeiro molar superior, por meio de um cursor que se unia ao braquete do segundo pré-molar com um segmento de fio de ligadura. As molas eram reativadas num intervalo de 4 a 5 semanas. Segundo os autores, esse aparelho produzia distalização dos molares para uma correção da chave de oclusão, com os segundos molares irrompidos ou não, na dentadura mista ou permanente, uni ou bilateralmente, e sem a necessidade de colaboração do paciente. Preocupado com o tratamento da má oclusão de Classe II sem alterar o arco inferior e sem necessidade de cooperação do paciente, Hilgers (1992) descreveu um novo mecanismo para correção da relação dentária de Classe II, para promover a distalização dos molares superiores. O aparelho consistia de duas molas, uma do lado direito e uma do lado esquerdo, com fio de titâniomolibdênio de.032 de diâmetro, adaptadas ao palato, que apresentavam um helicóide fechado, uma alça horizontal, uma extensão de fio que se fixava no botão de acrílico de Nance e um segmento de fio que se encaixava nos tubos linguais, os quais eram soldados nas bandas dos primeiros molares superiores. O autor recomendou a fixação do aparelho na região anterior, por meio de bandas nos primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos, onde foi soldado fio de aço que se estendeu até o botão de acrílico. Na face oclusal dos segundos pré-molares ou segundos molares decíduos foram colados fio de aço que se estendeu até o botão de acrílico, que poderia ser removido após a distalização dos molares para permitir a distalização dos segundos prémolares. Caso fosse necessário expansão do arco superior, poderia incorporar um parafuso expansor no centro do botão de acrílico, passando o aparelho a ser chamado de Pend-x. Embora as molas pudessem ser ativadas intrabucalmente, o autor recomendou, para um melhor controle das ativações, que as molas fossem pré-ativadas extrabucalmente, de modo que estas ficassem paralelas à linha média do palato. Os efeitos de rotação e inclinação dos molares poderiam ser minimizados por ajustes na alça horizontal das molas. O autor verificou que ocorreu uma distalização dos molares de 5,0 mm em 3 a 4 meses. Concluiu que os aparelhos Pendulum/Pend-x foram eficientes

50 2 Revisão de literatura 11 na distalização dos molares, não houve necessidade da cooperação do paciente e não traumatizou a língua. Existem vários métodos para correção da má oclusão de Classe II. Muse et al. (1993) realizaram um estudo para determinar as alterações nos molares e incisivos superiores e inferiores que ocorreram durante a correção da relação molar de Classe II com aparelho distalizador de Wilson (WILSON, 1978). Foram selecionados 19 indivíduos, sendo 13 do gênero feminino, com idade média de 12 anos e 4 meses, e 6 do masculino, com idade média de 13 anos e 2 meses. Molas de.010 X.045, com 5,0 mm de comprimento foram inseridas e comprimidas para 3,0 mm de comprimento, associadas aos elásticos de Classe II de ¼, que liberavam força de 172,14 g, na primeira semana; elásticos de ¼, que liberavam força de 114,76 g, na segunda semana e; elásticos ¼, liberando força de 57,38 g, na terceira semana. A partir da quarta semana, realizava-se, novamente, a compressão das molas e a seqüência dos elásticos até obter a correção da chave de oclusão dos molares, sobrecorrigida de 1,0 mm. O tempo médio de distalização dos molares foi de 14,9 semanas. Realizaram-se telerradiografias laterais antes e após a correção da relação da chave de oclusão molar. Mostraram que: os primeiros molares superiores distalizaram 2,16 mm, inclinaram para distal 7,8º; os molares inferiores mesializaram 1,38 mm; os incisivos superiores protruíram e extruíram 0,3 mm e 1,6 mm, respectivamente; a presença dos segundos molares superiores irrompidos não se correlacionou com a taxa de movimentação do primeiro molar, magnitude de movimento ou quantidade de inclinação. Os autores concluíram que: a relação molar foi corrigida em 16 semanas ou menos; a distalização do molar não foi previsível; o molar superior inclinou para distal em todos os casos, e; uma proporção, da correção da Classe II, ocorreu pela mesialização dos molares inferiores. O movimento distal simultâneo de primeiros e segundos molares superiores foi comparado utilizando os sistemas de magnetos de repulsão e molas superelásticas de níquel-titânio, num estudo realizado por Bondemark, Kurol e Bernhold (1994) para avaliar os efeitos clínicos e dentofaciais desses sistemas. A amostra foi constituída por 18 indivíduos, 14 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade média de 14,9 anos, apresentando má oclusão de Classe II, trespasse vertical de 5,6 mm e deficiência de espaço moderado na

51 2 Revisão de literatura 12 maxila. Foram tratados com magnetos de um lado e molas superelásticas de níquel-titânio do outro lado, para promover distalização simultânea dos primeiros e segundos molares, num mesmo indivíduo. As forças dos magnetos e das molas foram calibradas para liberarem 225 g no início do tratamento, e as reativações foram realizadas a cada 4 semanas. Foram analisados modelos de estudo, telerradiografias laterais e fotografias intrabucais antes e após seis meses de tratamento. Relataram que: entre as 4 semanas das reativações, a força dos magnetos diminuiu de 225 g para 100 g, ao passo que, a força das molas diminuiu de 225 g para 180 g; os molares distalizaram uma média de 3,2 mm e 2,2 mm, para as molas e magnetos, respectivamente; a inclinação distal dos primeiros molares foi de 1,0 o, e para os segundos molares foi de 3,8º; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 4,4º; o trespasse vertical diminuiu 3,6 mm. Os autores concluíram que: as molas superelásticas foram mais eficientes que os magnetos de repulsão para distalização simultânea de primeiros e segundos molares; as molas apresentaram forças mais constantes e foram mais confortáveis que os magnetos; a perda de ancoragem ocorreu como resultado das forças recíprocas. Forças ortodônticas aplicadas nas coroas dos primeiros molares superiores para distalizá-los e corrigir a relação dentária de Classe II são realizadas com o inconveniente de promover rotação e inclinação destes dentes. Carano, Testa e Siciliani (1996) apresentaram os resultados obtidos em dois casos clínicos tratados com um novo aparelho distalizador de molares superiores. Os componentes ativos do aparelho consistiam de dois tubos bilaterais de 0,9 mm conectados a um aparelho de Nance. Um arco em forma de baioneta era inserido nos tubos linguais que eram soldados às bandas dos primeiros molares superiores. Em cada tubo, eram adaptadas uma mola de aço inoxidável e uma trava. Esta trava poderia deslizar em direção ao molar e ser apertada para comprimir a mola. A força exercida pela mola iniciava em 150 g e diminuía à medida que o espaço era aberto. As ativações eram realizadas uma vez por mês. Os dois indivíduos eram do gênero feminino, com relação dentária de Classe II e presença dos segundos molares superiores. Os molares foram distalizados de 3 a 5 mm em um período de 4 meses e verificaram que esse aparelho foi de fácil inserção, bem tolerado pelo paciente, não necessitou

52 2 Revisão de literatura 13 da colaboração do paciente e poderia ser utilizado em casos de relação molar assimétrica. Carano e Testa, (1996) apresentaram o aparelho Distal Jet (American Orthodontics), que consistia de: tubos bilaterais com diâmetro interno de 0,9 mm conectados ao botão palatino de Nance, que era fixado aos segundos prémolares; uma mola e uma trava com parafuso eram posicionados sobre os tubos; tubo lingual era soldado à banda do primeiro molar superior, onde se encaixava um fio em forma de baioneta que se estendia internamente aos tubos de 0,9 mm. Utilizavam-se molas de níquel-titânio de 150 g para crianças e de 250 g para adultos, que eram ativadas por meio de compressão realizada pelo torniquete. Os autores apresentaram dois casos clínicos que distalizaram os molares superiores de 3,0 a 5,0 mm em 4 meses. Concluíram que o Distal Jet foi de fácil instalação, estético, bem tolerado pelo paciente, não necessitou da cooperação do paciente e poderia ser utilizado para distalização uni ou bilateral. Em 1996, Ghosh e Nanda realizaram um estudo clínico para avaliar alterações dentárias, esqueléticas e de tecido mole, ocasionadas pelo aparelho Pendulum. A amostra consistia de 41 indivíduos, sendo 26 do gênero feminino, com idade média de 12 anos e 5 meses e, 15 do masculino, com idade média de 12 anos e 5 meses. Os segundos molares estavam irrompidos em 18 indivíduos e não irrompidos em 23, e todos apresentavam a presença dos terceiros molares visíveis radiograficamente. Para a correção da relação dentária de Classe II ou para ganhar espaço no arco dentário superior, foi instalado o aparelho Pendulum cujas molas foram ativadas em 60º a 70º. Foram analisados 41 telerradiografias laterais e 31 modelos de estudo antes e após a distalização dos molares, num período médio de 6,21 meses, e os resultados mostraram que: os primeiros molares superiores distalizaram 3,37 mm, inclinaram para distal 8,36º e intruíram 0,1 mm, que foi não significante; os segundos molares distalizaram 2,27 mm, inclinaram distalmente 11,99º e intruíram 0,47, que foi não significante; os primeiros pré-molares mesializaram 2,55 mm, inclinaram para mesial 1,29º e extruíram 1,7 mm; não houve diferença na distalização dos primeiros molares e na perda de ancoragem com a presença ou não dos segundos molares irrompidos; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 2,40º. Observaram que: o aparelho Pendulum foi um

53 2 Revisão de literatura 14 método efetivo para a distalização dos molares; houve perda de ancoragem, que poderia ser diminuída reforçando a unidade de ancoragem. Realizando um estudo clínico e radiográfico, Byloff e Darendeliler (1997) analisaram os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Pendulum. Para tanto, foram avaliados 13 indivíduos, 9 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade média de 11 anos e 1 mês. Clinicamente, cada indivíduo apresentava relação dentária de Classe II, moderada deficiência de espaço no arco superior e ausência de mordida aberta. As molas foram ativadas 45º, produzindo uma força inicial de 200 g a 250 g nos molares superiores. Os aparelhos foram usados durante aproximadamente 16,6 semanas, até a sobrecorreção dos molares em relação à chave de oclusão. Foram avaliadas as telerradiografias iniciais e finais dos indivíduos e verificaram que no plano sagital, houve movimento distal dos primeiros molares de 3,39 mm, movimento mesial dos segundos pré-molares de 1,63 mm, movimento anterior do centro das coroas dos incisivos de 0,74 mm, movimento anterior das bordas incisais dos incisivos de 0,92 mm e a abertura de espaço entre o molar e o segundo pré-molar foi de 5,53 mm. No plano vertical, a intrusão dos primeiros molares em relação ao plano palatino foi de 1,68 mm, a extrusão dos segundos prémolares foi de 0,78 mm. De acordo com as medidas angulares, ocorreu inclinação distal dos primeiros molares de 14,50º, e inclinação vestibular dos incisivos de 1,71º. Notaram que a inclinação distal dos molares deveria ser levada em consideração quando usar este aparelho. Visando minimizar a inclinação distal dos molares superiores durante a mecânica de distalização, Byloff et al. (1997) incorporaram dobra de antiinclinação de 15º na mola distalizadora do aparelho Pendulum, na fase subseqüente à distalização. Verificaram após o período de 6 meses e 3 semanas, em 20 indivíduos, dos quais 8 do gênero feminino e 12 do masculino, com idade média de 13,11 anos e que apresentaram má oclusão de Classe II, e as alterações dentárias e esqueléticas foram avaliadas por meio de telerradiografias iniciais e finais. Mostraram que: as coroas dos primeiros molares distalizaram 4,14 mm, inclinaram para distal 6,07º e intruíram 1,42 mm; os incisivos superiores extruíram 0,54 mm e, movimentaram e inclinaram para vestibular, respectivamente 1,54 mm e 3,20º; os segundos pré-molares mesializaram e extruíram, respectivamente, 2,22 mm e 1,41 mm. Os autores

54 2 Revisão de literatura 15 concluíram que: a introdução das dobras de verticalização aumentou o tempo de tratamento; notou-se uma perda de ancoragem ligeiramente maior com inclinação da borda incisal; não houve diferença na perda de ancoragem entre pacientes com ou sem expansão lenta maxilar; e a posição do segundo molar não influenciou a quantidade de movimento distal dos molares, no movimento mesial dos pré-molares e na perda de ancoragem de incisivos. Pieringer, Droschl e Permann (1997) analisaram os efeitos das molas superelásticas de níquel-titânio (GAC), que produziam forças distalizadoras de 150 g a 200 g, combinadas com o botão palatino de Nance. Selecionaram 8 pacientes, com idade que variou de 13 a 34 anos, e que necessitaram da distalização de molares e pré-molares superiores. Realizaram modelos de estudo e telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares, e observaram que a distalização máxima foi de 10,5 mm em 10 meses de tratamento. Todos os molares foram distalizados, com inclinação das coroas, que variou de 5,20º a 22,20º. Oito dentes foram intruídos, sendo que, as cúspides distais foram intruídas 3,5 mm. Os incisivos superiores inclinaram, uma média de 6º, para vestibular. Os autores concluíram que não poderiam estabelecer correlações entre a quantidade de distalização ou duração de tratamento e, a quantidade de inclinação e rotação dos molares ou protrusão dos incisivos. Gianelly (1998) comentou sobre o uso de molas de níquel-titânio superelásticas (GAC) e arcos de níquel-titânio superelásticos com alças (GAC). Essas molas e arcos com alças liberaram forças constantes de 100 g para distalizar os molares superiores e foram ancorados por um botão palatino de Nance. O autor relatou que, tendo em vista, que esses aparelhos são intrabucais, ocorre perda de ancoragem e aumento do trespasse horizontal. O aparelho Jones Jig foi estudado por Runge, Martin e Bukai (1998) para avaliar os seus efeitos. Com este objetivo, utilizaram uma amostra composta de 13 indivíduos, sendo 7 do gênero feminino e 6 do masculino, com idade média de 14 anos e 6 meses. A força liberada pelas molas de níqueltitânio foi de 70 g por lado e as reativações foram controladas em intervalos de 4 semanas. O tempo médio de tratamento foi de 27 semanas. Realizaram telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares e observaram que: 1) os primeiros molares superiores distalizaram 2,23 mm e inclinaram para

55 2 Revisão de literatura 16 distal 4º; 2) os segundos pré-molares mesializaram 2,23 mm e inclinaram para mesial 9,47º; 3) os incisivos superiores inclinaram 2º para vestibular; 4) as alterações dentárias verticais foram não significantes. Verificaram que o aparelho Jones Jig promoveu distalização dos molares superiores sem a necessidade de colaboração dos pacientes, e a unidade de ancoragem não foi suficiente para neutralizar a força exercida pelas molas distalizadoras, provocando perda de ancoragem. Os fios de níquel-titânio são considerados tão eficientes quanto os outros meios de distalização de molares superiores, sendo que, Giancotti e Cozza (1998) apresentaram um sistema que permitiu a distalização simultânea de primeiros e segundos molares, empregando-se arco superelástico de níquel-titânio NeoSentalloy (GAC). O arco superior foi alinhado e nivelado e, posteriormente foi utilizado um arco NeoSentalloy (GAC), de 80 g, com ganchos prensáveis posicionados na distal do braquete do primeiro pré-molar e 5 mm distalmente à entrada do tubo do primeiro molar. Dois segmentos, um para cada lado, de fio superelástico foram preparados com o posicionamento de dois ganchos prensáveis, sendo um na distal do segundo pré-molar e, outro, 5 mm distalmente à entrada do tubo do segundo molar. Inseriram-se esses arcos, promovendo uma deflexão, para gengival, na região dos primeiros e segundos molares. Os autores relataram que o sistema de dupla alça necessitou de mínima colaboração do paciente, e os primeiros molares foram distalizados com força de 80 g, eliminando-se a necessidade da barra transpalatina e botão palatino de Nance, porém há a necessidade de uso de elásticos intermaxilares. Poucos estudos demonstraram a distalização simultânea de primeiros e segundos molares superiores. Gulati, Kharbanda e Parkash (1998) avaliaram os efeitos dentários e esqueléticos após a distalização dos molares superiores com o aparelho Jones Jig numa amostra constituída por 10 indivíduos, com idade de 12 a 15 anos de idade, e caracterizados pela presença clínica dos segundos molares. Os molares superiores foram distalizados com o aparelho Jones Jig, com molas superelásticas (GAC), que exercia força de 150 g, por um período de 12 semanas, e foram reativadas em intervalo de 4 semanas. Observaram em telerradiografias laterais, fotografias e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares, que: os primeiros molares

56 2 Revisão de literatura 17 distalizaram 2,75 mm, inclinaram para distal 3,50º e extruíram 1,60 mm; os segundos molares distalizaram 2,70 mm e inclinaram para distal 3,30º; os primeiros pré-molares mesializaram 1,10 mm e inclinaram para mesial 2,60º; os incisivos superiores protruíram 1,05 mm; o ângulo do plano mandibular aumentou 1,30º. Verificaram que houve movimento anterior dos pré-molares e incisivos superiores. Carano, Testa e Rotunno (1999) relataram a confecção do aparelho Distal Jet e comentaram que a força distalizadora foi obtida pela compressão das molas, por meio da fixação deslisante. A máxima ativação das molas gerou força de 180 g para distalização dos primeiros molares e, de 240 para distalização dos primeiros e segundos molares. Após a distalização dos molares, o Distal Jet foi convertido em retentor, simplesmente. Verificaram num estudo em que o aparelho havia sido aplicado em 25 indivíduos, que: 1) o Distal Jet produziu a distalização dos molares superiores, com uma inclinação distal de 6º para cada milímetro de movimento; 2) a perda de ancoragem foi de 20% da abertura de espaço; 3) a distalização dos molares não acarretou aumento na divergência mandibular; 4) o aparelho era estético e confortável ao paciente. Fortini, Lupoli e Parr (1999) apresentaram o aparelho First Class (Leone), que consistiu de: bandas nos primeiros molares superiores permanentes, onde foram soldados tubos vestibulares de.022 X.028 e tubos linguais de diâmetro.045 ; bandas nos segundos molares decíduos ou segundos pré-molares superiores, onde foram soldados tubos vestibulares; um botão palatino de Nance, de onde se estendia um segmento de fio de aço de.045 até as bandas dos segundos pré-molares ou molares decíduos, onde foram soldados e seguiu-se em direção aos molares, passando internamente aos tubos linguais dos primeiros molares, estendendo-se até a distal do segundo molar permanente e voltou-se para o botão de acrílico; por vestibular, foi soldado um parafuso de 10 mm de comprimento nas bandas dos primeiros molares estendendo-se até os tubos vestibulares dos segundos pré-molares ou molares decíduos, onde foram encaixados; por lingual, um segmento de mola de níquel-titânio de 10 mm de comprimento foi posicionado sobre o fio de aço de.45, entre segundo pré-molar e primeiro molar. Relataram que 62 indivíduos com má oclusão de Classe II, sendo 37 do gênero feminino e 25 do masculino,

57 2 Revisão de literatura 18 com idade variando de 8,7 a 14,5 anos, foram tratados com o aparelho First Class. Houve uma distalização média dos molares de 4,8 mm em um tempo médio de tratamento de 42 dias. Concluíram que esse aparelho promoveu uma rápida distalização dos molares superiores. Wong, Rabie e Hägg (1999) relataram um caso de correção da relação molar de Classe II. Um indivíduo de 13 anos de idade, do gênero feminino, com relação molar e canino de Classe II, perfil facial e ângulo nasolabial aceitáveis, apresentava um arco superior com 6 mm de apinhamento e caninos irrupcionados por vestibular, mostrava trespasses vertical e horizontal normais, não apresentava desvio de linha média dentária e todos terceiros molares estavam desenvolvendo normalmente. O tratamento foi realizado com extrações dos segundos molares superiores e distalização dos primeiros molares superiores com aparelho Pendulum, onde as molas foram ativadas de 60º a 70º, produzindo uma força de 250 g, até alcançar uma relação molar em chave de oclusão. O tempo de tratamento foi de 6 meses e permaneceu por mais 3 meses para que os pré-molares fossem permitidos movimentar para distal sob influência das fibras transceptais. Para facilitar o mecanismo de ativação e ajuste nas molas para distalização dos aparelhos Pendulum/Pend-x, Almeida et al. (1999) apresentaram uma modificação na construção destes aparelhos. A alteração proposta, diz respeito às molas distalizadoras que se tornaram removíveis, e no aparelho original proposto por Hilgers (1992), as molas encontravam-se fixas. A construção seguiu todos os passos do aparelho convencional, porém para a fixação das molas no botão de acrílico, incorporaram-se duas extensões de 10 mm de tubos telescópicos de aço inoxidável.049 X.033, posicionados paralelos à sutura palatina mediana. As molas de titânio-molibdênio apresentavam as seguintes dimensões: o helicóide possuía um diâmetro de 5 a 6 mm; a alça horizontal era construída com uma largura de 3 a 4 mm, distante 3 mm do helicóide. Após a fixação do aparelho, ativaram-se as molas extrabucalmente e inseriram-nas nos tubos telescópicos e, posteriormente, nos tubos linguais dos primeiros molares. Assim, no aparelho modificado, as molas poderiam ser reativadas e ajustadas fora da cavidade bucal, sem necessidade de remoção do aparelho Pendulum/Pend-x, proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares.

58 2 Revisão de literatura 19 Os molares superiores podem ser distalizados tanto por aparelhos extra como intrabucais. Haydar e Üner (2000) avaliaram os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Jones Jig e comparou-os com os efeitos do aparelho extrabucal de tração cervical empregado na distalização dos molares superiores. A amostra foi constituída por 20 indivíduos, no estágio final da dentadura mista, com padrão esquelético de Classe I ou Classe II suave e relação dentária de Classe II. Dez indivíduos foram tratados com aparelho Jones Jig para distalizar os molares superiores seguido de aparelho fixo, e outros 10 indivíduos usaram aparelho extrabucal de tração cervical seguido de aparelho fixo. A idade média para os grupos de aparelho de tração cervical e Jones Jig foram de 10,6 e 10,7 anos, respectivamente. No grupo de aparelho extrabucal, a força exercida foi de 600 g com uso de 16 horas por dia, e a relação molar de chave de oclusão foi alcançada em 10,7 meses. No grupo do aparelho Jones Jig, ativaram-se as molas em 5,0 mm, liberando força de 75 g, sendo reativadas em intervalos de 4 semanas, com tempo médio de distalização dos molares de 2,5 meses. Observaram que a principal diferença entre os dois grupos foi a perda de ancoragem com o aparelho Jones Jig, porém, possuiu a vantagem do tempo reduzido de distalização dos molares com esse aparelho, sem necessidade de colaboração do paciente. Relataram também, que: o botão palatino de Nance não provocou lesão na mucosa palatina; no grupo do aparelho Jones Jig, os primeiros molares superiores inclinaram para distal 7,85º e os segundos pré-molares superiores inclinaram para mesial 3,45º. Para examinar os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Pendulum em indivíduos com Classe II em vários estágios de desenvolvimento dentário e com padrões faciais variados, Bussick e McNamara Jr. (2000) utilizaram telerradiografias iniciais e finais de 101 indivíduos, 45 do gênero masculino e 56 do feminino, com idade média de 12 anos e 1 mês, tratados com aparelho Pendulum/Pend-x. As molas foram ativadas 60º a 90º, exercendo forças de 200 g a 250 g, por um tempo médio de tratamento de 7 meses. As telerradiografias finais foram realizadas quando os molares alcançaram uma relação próxima de Classe III. Verificaram que os primeiros molares movimentaram para distal 5,7 mm inclinaram para distal 10,6º, ao passo que, os primeiros pré-molares e os incisivos inclinaram 1,5º e 3,6º, respectivamente, para mesial e vestibular. Os

59 2 Revisão de literatura 20 primeiros molares intruíram 0,7 mm, os primeiros pré-molares extruíram 1,0 mm e os incisivos extruíram 0,9 mm. A altura facial ântero-inferior aumentou 2,2 mm e o ângulo do plano mandibular aumentou 1º. Com o aumento no interesse dos profissionais em realizar tratamento ortodôntico com mínimo de dependência de cooperação do paciente, Kinzinger et al. (2000) analisaram as alterações dentárias e esqueléticas de um aparelho Pendulum modificado, denominado Pendulum K. A mostra foi composta por 50 indivíduos, 29 do gênero feminino e 21 do masculino, idade média de 11,2 anos, com relação dentária de Classe II, e dividida em dois grupos de acordo com a idade: no primeiro grupo, o aparelho foi fixado nos molares decíduos ou pré-molares, e no segundo grupo, o aparelho foi fixado apenas nos prémolares. O aparelho Pendulum foi modificado, de modo que, posicionou-se um parafuso no sentido sagital, no botão palatino de Nance, de forma que, sua ativação possibilitasse um movimento no sentido ântero-posterior das molas distalizadoras. Assim, diminuiu-se o efeito de inclinação distal das coroas dos molares superiores. Analisaram-se modelos de estudo e telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares, com tempo médio de tratamento de 22,5 semanas e constataram que, na análise cefalométrica: os primeiros molares distalizaram 2,87 mm, inclinaram para distal 3,14º e extruíram 0,36 mm; os incisivos superiores protruíram 1,06 mm e inclinaram para vestibular 4,10º; nestas medidas, não houve diferença significante entre os dois grupos estudados. A barra transpalatina de Goshgarian é um aparelho fixo que pode ser usado no tratamento de má oclusão de Classe II. Haas e Cisneros (2000) examinaram os efeitos desse aparelho nos primeiros molares superiores e, determinaram as características da força de ativação do aparelho, em laboratório. Selecionaram 11 indivíduos, sendo 3 do gênero masculino e 8 do feminino, com má oclusão de Classe II uni ou bilateral, segundos molares não irrompidos e com idade média de 10 anos e 4 meses. Os aparelhos foram inseridos nos tubos linguais dos primeiros molares e, ativados para distalizar o dente do lado da Classe II. O tempo de tratamento foi de 5 meses. Foram realizados modelos de estudo e telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares. Relataram que: o movimento distal das cúspides mésio-vestibulares e mésio-linguais foi de 1,8 e 0,9 mm, respectivamente;

60 2 Revisão de literatura 21 ocorreu uma rotação de 12º e uma inclinação distal de 4º, dos molares ativados, e um efeito de rotação nos molares não ativados; não houve intrusão nem extrusão dos molares; uma deflexão distal maior que 35º, resultou num comportamento plástico. Os resultados laboratoriais indicaram quea força gerada pela deflexão distal foi de 16 g/mm. Concluíram que a correção da relação molar de Classe II foi alcançada pela rotação disto-lingual e inclinação distal dos molares ativados. Um estudo foi realizado para avaliar as alterações dentárias provenientes do tratamento com o arco distalizador bimétrico de Wilson (WILSON, 1978), por Rana e Becher (2000). A amostra consistia de 18 indivíduos, sendo 14 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade média de 13 anos, apresentando uma relação molar de Classe II, incisivos superiores verticalizados ou bem posicionados e incisivos inferiores bem posicionados nas suas bases apicais. Todos indivíduos foram tratados com o arco distalizador bimétrico, com molas de níquel-titânio. Instruíram os indivíduos para usarem os elásticos com o esquema de redução das forças, ou seja, usar elásticos de 172,14 g durante 3 semanas; elásticos de 114,76 g durante 2 semanas; e elásticos de 57,38 g durante uma semana. Os molares foram distalizados até uma sobrecorreção em relação à chave de oclusão. Telerradiografias laterais foram realizadas pré e pós-tratamento e mostraram que: os molares superiores distalizaram 0,8 mm, inclinaram para distal 2,3º e extruíram 1,1 mm; os incisivos superiores inclinaram 3,5º para vestibular, protruíram 1,4 mm e extruíram 0,6 mm; e os incisivos inferiores inclinaram 4,0 para vestibular, em relação ao plano mandibular. Os autores concluíram que os primeiros molares poderiam ser distalizados uni ou bilateralmente, e que, o paciente ideal para usar esse sistema seria um colaborador para uso dos elásticos intermaxilares, relação molar de Classe II suave, incisivos superiores verticalizados e mínimo apinhamento. Joseph e Butchart (2000) examinaram os efeitos dentários e esqueléticos provenientes do uso do aparelho Pendulum em 7 indivíduos, com relação dentária de Classe II, com idade variando de 9 anos e 3 meses até 13 anos e 4 meses. As molas foram ativadas em 90º e mantidas em posição até obter uma sobrecorreção em relação à chave de oclusão dos molares. Foram realizadas telerradiografias pré e pós-tratamento e o tempo de tratamento

61 2 Revisão de literatura 22 variou de 1,5 a 5 meses. Verificaram que: os primeiros molares superiores distalizaram 5,1 mm e inclinaram 15,7º, para distal; os incisivos superiores inclinaram para vestibular e protruíram 4,9º e 3,7 mm, respectivamente. Observaram que a presença dos segundos molares não interferiu na velocidade de distalização dos primeiros molares. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum foi um efetivo sistema para distalização de molares superiores, sem necessidade de colaboração do paciente, porém promoveu inclinação distal desses dentes e houve perda de ancoragem. De acordo com as vantagens do aparelho Distal Jet, Quick e Harris (2000) descreveram algumas modificações para eliminar algumas dificuldades quanto à utilização deste aparelho. A modificação básica foi a entrada, de distal para mesial, da secção deslizante, nos tubos linguais dos primeiros molares superiores. A extremidade da presilha deveria ser mais longa para possibilitar a amarração com elásticos ou ligaduras metálicas. A quantidade de ativação necessária foi realizada por comprimir a mola entre a extremidade do tubo de suporte incorporado no botão de acrílico de Nance e um gancho soldado ao fio que se deslizaria. Para reativar o aparelho, cortou-se a ligadura metálica e a secção deslizante foi puxada para distal e removida, e uma mola mais comprida foi posicionada no fio. A secção deslizante foi, então, inserida novamente nos tubos linguais dos molares. Os autores apresentaram um caso clínico de um indivíduo do gênero feminino, de 17 anos de idade e com relação dentária de Classe II, onde foi realizada a distalização dos molares superiores com o aparelho Distal Jet modificado. Após 3 meses e meio, apareceu um espaço de 4 mm. A Ortodontia contemporânea preocupa-se sobremaneira com a elaboração de aparelhos cada vez mais eficientes na correção ortodôntica e/ou ortopédica, buscando aparelhos que produza efeitos significativos quanto à movimentação dentária, sem a necessidade de colaboração do paciente. Silveira e Oliveira Jr. (2001) realizaram um trabalho para avaliar as alterações dentárias, esqueléticas e do perfil facial decorrentes da utilização do aparelho Jones Jig. A amostra foi composta por 13 indivíduos, com idade média de 20 anos e 5 meses, apresentando má oclusão de Classe II. O tempo médio de tratamento foi de 4 meses e treze dias e os indivíduos foram tratados sem extrações de pré-molares. Realizaram telerradiografias laterais antes e após a

62 2 Revisão de literatura 23 distalização dos molares superiores, e mostraram que: os primeiros molares superiores distalizaram 4,53 mm; os incisivos superiores protruíram 2,0 mm e inclinaram para vestibular 5,61º; a altura facial ântero-inferior aumentou 1,26 mm. Chaqués-Asensi e Kalra (2001) realizaram um estudo com uma amostra composta por 26 indivíduos, sendo 10 do gênero masculino e 16 do feminino, com idade média de 11 anos e 2 meses, e relação molar de Classe II. Os segundos molares estavam irrompidos em 11 indivíduos e não irrompidos em 15. As molas foram ativadas em 80º e não foram reativadas durante o tratamento, que durou 6,5 meses. Observaram que: os primeiros molares distalizaram 5,3 mm, inclinaram para distal 13,1º e intruíram 1,2 mm; os primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos mesializaram 2,2 mm, inclinaram para mesial 4,8º e extruíram 1,2 mm; os incisivos superiores protruíram 2,1 mm, inclinaram para vestibular 5,1º e extruíram 0,75 mm. A quantidade de distalização e de inclinação dos molares não foi influenciada pela presença ou não dos segundos molares superiores, porém a quantidade de perda de ancoragem foi 0,5 mm maior nos pacientes com os segundos molares irrompidos. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum promoveu distalização dos molares para correção da Classe II dentária, contudo, deveria ser necessário adicionar métodos para reforçar a ancoragem. Para analisar a distalização dos molares superiores com o aparelho Distal Jet e seus efeitos nos dentes de ancoragem, Ngantung, Nanda e Bowman (2001) realizaram um estudo com 33 indivíduos, sendo 21 do gênero feminino e 12 do masculino, com idade média de 12,8 anos, e apresentaram relação molar de Classe II. Todos indivíduos foram tratados com o aparelho Distal Jet com molas de níquel-titânio de 240 g e bandas nos segundos prémolares. Os aparelhos foram reativados em intervalos de 4 a 6 semanas, e os molares foram sobrecorrigidos em relação à chave de oclusão em 6,7 meses. Realizaram-se telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares e evidenciaram que: os primeiros molares superiores distalizaram 2,1 mm e inclinaram para distal 3,3º; os segundos pré-molares mesializaram 2,6 mm; os segundos molares distalizaram 2,6 mm e inclinaram 11,8º; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 12,2º e protruíram 1,7 mm. Os autores concluíram que o aparelho Distal Jet foi um método efetivo

63 2 Revisão de literatura 24 para distalização dos molares superiores e que, nenhum aparelho intra-arco para realizar esse tipo de movimento, promoveria um controle efetivo de ancoragem. Para avaliar os efeitos do aparelho Pendulum em indivíduos com relação dentária de Classe II, apresentando vários padrões de crescimento, e as alterações durante o curto período de estabilização de três meses, Toroglu et al. (2001) realizaram um estudo com uma amostra constituída por 30 indivíduos dividida em dois grupos. O primeiro grupo consistiu de 16 indivíduos, sendo 8 do gênero feminino e 8 do masculino, com idade média de 12,9 anos e ângulo FMA menor ou igual a 24º. O segundo grupo foi constituído de 14 indivíduos, 10 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade média de 13,14 anos e ângulo FMA maior ou igual a 29º. A distalização dos molares foi realizada com o aparelho Pendulum, de acordo com o preconizado por Hilgers (1992), com tempo médio de tratamento de 5,03 meses e 5,7 meses, respectivamente para os primeiro e segundo grupos. Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares superiores, e após um período de estabilização de 3 meses. Observaram que: os primeiros molares distalizaram 4,0 mm e inclinaram para distal 13,4º no primeiro grupo, e 5,9 mm e 14,9º no segundo grupo; os segundos pré-molares mesializaram e inclinaram para mesial 6,6 mm e 5,9º no primeiro grupo, e 4,8 mm e 3,9º no segundo grupo; os incisivos superiores moveram e inclinaram para vestibular 4,1 mm e 8,7º, e 2,1 mm e 3,6º, respectivamente, para os primeiro e segundo grupos. Relataram que a diferença, entre os dois grupos estudados, das inclinações dos primeiros molares e segundos pré-molares foram não significantes, ao passo que, para os incisivos foram significantes. Os autores constataram que no período de estabilização, a perda de ancoragem dos molares foi de 1,7 mm e de 1,5 mm, nos primeiro e segundo grupos, e que os segundos pré-molares e incisivos tenderam a retornar às suas posições iniciais. Concluíram que o aparelho Pendulum distalizou os molares superiores num período de tempo curto, sem depender da colaboração do paciente e cuidados deveriam ser tomados para evitar perda de ancoragem. Métodos de tratamento da má oclusão de Classe II, que não comprometa o arco inferior e não dependa da necessidade de colaboração dos pacientes, têm sido propostos na literatura ortodôntica. Fuziy (2001) realizou

64 2 Revisão de literatura 25 um estudo para avaliar alterações dentárias e esqueléticas decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho Pendulum. Foram selecionados 32 indivíduos, sendo 23 do gênero feminino e 9 do masculino, com idade média de 14 anos e 7 meses, portadores de más oclusões de Classe II, que apresentavam os segundos molares irrompidos. As molas distalizadoras foram ativadas em 90º e produziram força de 253,3 g. Incorporou-se no segmento intratubo uma dobra de antiinclinação de 15º, como tentativa de controlar o efeito de inclinação distal das coroas dos molares. O tempo médio de tratamento foi de 5,87 meses. Realizaram-se telerradiografias laterais convencionais, telerradiografias laterais em norma de 45º dos lados direito e esquerdo e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares superiores. Analisando as telerradiografias laterais, obteve os seguintes resultados: os molares distalizaram e inclinaram para distal 4,6 mm e 18,5º, respectivamente; os primeiros pré-molares mesializaram e inclinaram para mesial 2,66 mm e 2,51º, respectivamente; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 3,40º. Os resultados das telerradiografias laterais em norma de 45º foram, para o lado direito: os primeiros e segundos molares inclinaram para distal 11,36º e 14,03º, respectivamente, e o movimento vertical não foi significativo para os primeiros molares e de 1,17 mm de movimento intrusivo dos segundos molares; os primeiros e segundos pré-molares inclinaram para mesial 4,06º e 0,33º, respectivamente, e extruíram 1,72 mm e 1,62 mm, respectivamente; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 3,60º e extruíram 1,14 mm. E, para o lado esquerdo: os primeiros e segundos molares inclinaram para distal 13,97º e 18,43º, respectivamente, e o movimento vertical não foi significativo para os primeiros molares e ocorreu intrusão dos segundos molares de 1,92 mm; os primeiros pré-molares inclinaram para mesial 2,42º e extruíram 1,47 mm, ao passo que, os segundos pré-molares extruíram 1,35 mm e a inclinação foi não significante; os incisivos centrais sofreram inclinação para vestibular de 4,52º e o movimento vertical foi não significante. Keles (2001) desenvolveu e avaliou os efeitos dentários de um novo aparelho, denominado de Keles Slider, com a finalidade de distalizar os molares superiores para corrigir a relação dentária de Classe II. A amostra consistiu de 15 indivíduos, sendo 7 do gênero feminino e 8 do masculino, com

65 2 Revisão de literatura 26 idade média de 13,32 anos, apresentando características de relação molar unilateral de Classe II, um arco inferior bem alinhado e presença dos segundos molares irrompidos. Foi instalado um botão palatino de Nance, cimentado nos primeiros pré-molares, como meio de ancoragem. No lado da relação dentária de Classe I, um segmento de fio de aço, de diâmetro de 1,1 mm, foi incorporado no botão palatino e estendeu-se até a banda do primeiro molar, onde foi soldado. Na banda do molar, que apresentava relação de Classe II, era soldado um tubo com luz interna de diâmetro de 1,1 mm, na palatina, por onde passava um segmento de fio de aço de 0,9 mm de diâmetro e ficava paralelo ao plano oclusal e que se estendia até o acrílico do botão palatino. Para realizar a distalização do molar, uma mola aberta de níquel-titânio, com 2,0 cm de comprimento, foi colocada no segmento de fio e pressionada contra o tubo, por meio de uma trava fixadora. A mola comprimida gerou uma força de aproximadamente 200 g e o aparelho foi ativado mensalmente. Os resultados revelaram que: os molares distalizaram 4,9 mm; a relação molar de chave de oclusão foi alcançada num período de tratamento de 6,1 meses; os primeiros pré-molares mesializaram 1,3 mm; os incisivos protruíram e inclinaram para vestibular 1,8 mm e 3,2º, respectivamente. Proffit (2002) descreveu que a força ideal para se realizar o movimento ortodôntico é determinada pela força exercida por unidade de área radicular submetida à movimentação. Assim, para se movimentar o molar superior para distal, a força ideal, segundo o autor, é de aproximadamente 120 g. Com o intuito de avaliar as alterações dentárias e esqueléticas promovidas pelo aparelho Distal Jet, Bolla et al. (2002) realizaram um estudo com 20 indivíduos, sendo 11 do gênero feminino e 9 do masculino, com idade média de 12,6 anos, apresentando má oclusão de Classe II. Deste total, 9 indivíduos não apresentavam os segundos molares irrompidos, 5 apresentavam parcialmente irrompidos e 6 apresentavam estes dentes totalmente irrompidos. O tempo médio de tratamento com o aparelho Distal Jet, até a obtenção de uma relação molar de chave de oclusão foi de 5 meses. Realizaram-se telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares superiores e observaram que: os primeiros molares superiores distalizaram 3,2 mm, inclinaram para distal 3,1º e a alteração vertical foi não significante; os primeiros pré-molares mesializaram 1,3 mm e a

66 2 Revisão de literatura 27 alteração vertical foi não significante; os segundos molares distalizaram 2,7 mm e inclinaram para distal 4,9º; os incisivos superiores protruíram 0,3 mm e inclinaram 0,9º para vestibular. Verificaram que diante da irrupção total ou parcial dos segundos molares e na ausência dos segundos molares: 1) a inclinação distal dos primeiros molares foi, respectivamente, 2º e 4,3º; 2) os primeiros pré-molares mesializaram 1,7 mm e 0,9 mm e extruíram 1,7 mm e 0,5 mm, respectivamente. Os autores recomendaram o emprego de molas précalibradas de níquel-titânio de 240 g nos casos de presença dos segundos molares, e de 180 g quando estes dentes não se encontravam irrompidos. Burkhardt, McNamara Jr. e Baccetti (2003) analisaram os efeitos produzidos pelo aparelho Pendulum para correção da má oclusão de Classe II. Para tanto, a amostra foi constituída por 30 indivíduos, sendo 20 do gênero feminino e 10 do masculino, com idade média de 12,3 anos, com má oclusão de Classe II, tratados com aparelho Pendulum/Pend-x, e posteriormente foi realizado tratamento com aparelhos fixos, com tempo total de tratamento de 2,6 anos. Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após o tratamento, e notaram que o ângulo do plano mandibular aumentou 1,2º; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 2,8º; e os molares superiores distalizaram 0,8 mm. Muitos sistemas para distalização de molares superiores, sem necessidade do uso dos aparelhos extrabucais, têm sido o foco de vários estudos. Ritchey (2003) realizou um estudo para avaliar os efeitos dentários do aparelho Ertty System, em distalização unilateral de molares superiores. Selecionou uma amostra de 20 indivíduos, sendo 10 do gênero feminino e 10 do masculino, com idade média de 14,36 meses, apresentando relação dentária de Classe II, subdivisão. Todos receberam tratamento com o aparelho Ertty System, para distalização dos molares superiores, que apresentava uma barra transpalatina modificada, confeccionada com fio de aço inoxidável de 0,9 mm de diâmetro, soldada às bandas dos primeiros molares superiores. Essa barra possuía dois helicóides: um voltado para a região anterior foi posicionado na região mediana do palato duro, responsável pela força distalizadora; o outro, virado para posterior, foi colocado mais próximo da junção da solda, ao nível alveolar, proporcionando distribuição da força distalizadora no centro de resistência dos molares, possibilitando a translação distal. Esse sistema foi

67 2 Revisão de literatura 28 utilizado, em conjunto, com um aparelho fixo, prescrição Edgewise. A unidade de ancoragem era constituída por um fio retangular segmentado, de aço inoxidável de.016 X.022, para braquetes de ranhura de.018 X.025, mas poderia usar fio de.018 X.025, para ranhuras de.022 X.028, estendendo-se do molar ao canino do lado oposto ao que se pretende distalizar. Um arco com fio de aço redondo de.016 ou.018, para braquetes de ranhura.018 ou.022, respectivamente, estendendo-se de molar a molar superior, passando por todos braquetes. Na secção onde estava instalada a unidade de ancoragem, esse fio passava sobre o arco retangular. O paciente foi instruído a usar um elástico de Classe II 5/16 pesado, no lado a ser distalizado. A barra transpalatina modificada foi pré-ativada para liberar uma força distalizadora de 200 g. Verificou que: a distalização dos molares do lado da Classe II foi de 1,30 mm e as coroas inclinaram 0,55º para mesial; a inclinação dos incisivos superiores diminuiu 2,0 ; os incisivos inferiores inclinaram 2,68º para vestibular; o plano oclusal sofreu rotação de 1,73º, no sentido horário. O tempo médio de tratamento foi de 4,16 meses. O autor relatou que: atenção para os detalhes do sistema e uma boa colaboração do paciente promoveria uma correção eficiente de uma má oclusão de Classe II, subdivisão, usando o Ertty System. Preocupados na deficiência no perímetro dos arcos dentários e apinhamento dentário anterior, Kinzinger, Fritz e Diedrich (2003) realizaram um estudo em 20 indivíduos divididos em dois grupos. O primeiro grupo consistia de 10 indivíduos, 6 do gênero masculino e 4 do feminino, com idade média de 9 anos e 6 meses, que apresentavam dentadura mista. O segundo grupo consistia de 10 indivíduos, 3 do gênero masculino e 7 do feminino, com idade média de 12 anos e 3 meses, apresentavam dentadura permanente. Todos indivíduos apresentavam má oclusão de Classe I, deficiência no perímetro dos arcos dentários superior e inferior e, apinhamento dentário anterior. No arco superior, foi utilizado o aparelho Pendulum K (KINZINGER, 2000). No arco inferior, foi instalado um arco lingual, de onde de estendia um segmento de fio do lado direito e um do lado esquerdo, contornando as faces linguais dos dentes, no sentido anterior, até a região distal do incisivo lateral do lado oposto. A ativação do arco lingual foi promover expansão do arco, protrusão dos dentes anteriores e verticalização dos molares. O estudo foi realizado em modelos de estudo e telerradiografias iniciais e finais, com uma duração média

68 2 Revisão de literatura 29 de tratamento de 21 semanas. Os resultados das alterações no arco superior mostraram no primeiro grupo, que: os molares superiores distalizaram 4,0 mm e inclinaram para distal 6,1º; os incisivos protruíram 1,08 mm e inclinaram para vestibular 7,65º. No segundo grupo: os molares superiores distalizaram 2,86 mm e inclinaram para distal 4,25º; os incisivos protruíram 1,62 mm e inclinaram para vestibular 3,8º. A inclinação dos incisivos inferiores foi de 2,75º. Uma análise comparativa dos efeitos dentários do aparelho Pend-x e o aparelho extrabucal de tração cervical, foi realizada por Taner et al. (2003). A amostra foi composta por 26 indivíduos, com relação dentária de Classe II, foi dividida em dois grupos, sendo um dos grupos formado por 13 indivíduos, 10 do gênero feminino e 3 do masculino, com idade média de 10,64 anos e foram tratados com o aparelho Pend-x, como descrito por Hilgers (1992). O outro grupo foi formado por 13 indivíduos, 8 do gênero feminino e 5 do masculino, com idade média de 10,5 anos e foram tratados com o aparelho extrabucal de tração cervical. Foram analisadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares e os resultados obtidos para o grupo que usou o aparelho Pend-x, com tempo médio de tratamento de 7,31 meses, foram: uma distalização dos primeiros molares de 3,81 mm; inclinação para distal de 11,77º e não sofreram alteração no sentido vertical; os segundos molares distalizaram 2,04 mm e inclinaram para distal 11,04º; os primeiros pré-molares mesializaram 0,73 mm, inclinaram para mesial 4,07º e extruíram 1,77 mm; os incisivos protruíram 2,00 mm, inclinaram para vestibular 6,08º extruíram 0,19 mm. Os autores concluíram que ambos aparelhos foram eficientes para distalização dos molares superiores e deveria ser levado em consideração o maior tempo para distalização dos molares e a necessidade de cooperação do paciente no aparelho de tração cervical, e a perda de ancoragem do aparelho Pend-x. Para avaliar cefalometricamente os efeitos dentários e esqueléticos do Pend-x de Hilgers (1992), Ogeda (2003) realizou um estudo utilizando uma amostra constituída por 16 indivíduos, sendo 10 do gênero feminino e 6 do masculino, com relação molar de Classe II e idade média de 11,28 anos. Após a cimentação do aparelho, iniciaram-se as ativações do expansor, de modo que, foram realizadas 2 ativações no primeiro dia e uma ativação diária de ¼ de volta no parafuso expansor, até que se completasse a expansão planejada de 2 a 4 mm. Após o período médio de 32 dias após a instalação dos

69 2 Revisão de literatura 30 aparelhos, iniciou-se a distalização dos molares com as molas do aparelho, por um período médio de 5,5 meses. As ativações das molas foram de 60º, promovendo uma força de 230 gramas. Foi conferida a angulação da dobra de inserção nos tubos linguais dos molares em 10º, na tentativa de diminuir a inclinação distal das coroas dos molares. Foram realizadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos molares, e verificaram que: as coroas dos molares distalizaram 3,48 mm e a inclinação dos molares foi de 9,49º; as coroas dos incisivos superiores protruíram de 1,84 mm e, inclinaram para vestibular 3,01º. Para avaliar os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho First Class (FORTINI; LUPOLI; PARRI, 1999), Fortini et al. (2004) realizaram um estudo em 17 indivíduos, sendo 10 do gênero masculino e 7 do feminino, com idade média de 13 anos e 4 meses, apresentando relação dentária de Classe II, que foi corrigida em 2,4 meses, em média. Realizaram-se telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares superiores e relataram que: os primeiros molares distalizaram 4,0 mm e inclinaram 4,6º para distal; os segundos pré-molares mesilizaram 1,7 mm e inclinaram para mesial 2,2º; os incisivos superiores mesializaram 1,3 mm e inclinaram para vestibular 2,6º. No que se refere ao tratamento da Classe II dentária, diversos dispositivos intra e extrabucais estão disponíveis, dentre os quais se menciona o aparelho Jones Jig. Oliveira e Eto (2004) analisaram os efeitos dentários e esqueléticos desse aparelho em 6 indivíduos, sendo 4 do gênero feminino e 2 do masculino, com idades compreendidas entre 12 e 18 anos, que apresentavam relação dentária de Classe II. Os molares superiores foram distalizados com aparelho Jones Jig, com força de 75 g de cada lado. As reativações das molas foram feitas em intervalos de 4 semanas até obter uma sobrecorreção de 1 mm em relação à chave de oclusão dos molares, e o tempo médio de tratamento foi de 3,6 meses. Telerradiografias laterais foram realizadas antes e após a distalização dos molares e notaram que: os primeiros molares superiores distalizaram 1,1 mm e inclinaram para distal 8,2º; os segundos molares superiores distalizaram 1,3 mm e inclinaram 9,1º; os primeiros pré-molares superiores mesializaram 1,3 mm e inclinaram para mesial 7,5º; os incisivos superiores protruíram 1,0 mm e inclinaram para

70 2 Revisão de literatura 31 vestibular 2,7º; as alterações dentárias verticais foram não significantes. Os autores concluíram que o aparelho Jones Jig não produziu efeito esquelético e ocorreu uma perda de ancoragem, por ser uma ancoragem dentoalveolar. Kinzinger, Wehrbein e Diedrich (2005), analisaram os efeitos dentários do aparelho Pendulum K (KINZINGER et al., 2000), num estudo realizado em 66 indivíduos, sendo 39 do gênero feminino e 27 do masculino, com idade média de 11 anos e 8 meses, com relação dentária de Classe II. As molas do Pendulum K foram ativadas para liberarem forças de 180 g a 200 g e foram realizadas dobras de antiinclinação de 30º. Observaram que: os primeiros molares distalizaram 3,46 mm, inclinaram para distal 4,75º e extruíram 0,39 mm; os segundos molares inclinaram para distal 6,74º; e os incisivos superiores protruíram 1,26 mm e inclinaram para vestibular 3,13º. Mavrapoulos et al. (2005), avaliaram as alterações dentárias promovidas pelo aparelho Jones Jig, exercendo força distalizadora de 80 g. Para tanto, foram selecionados 10 indivíduos, sendo 5 do gênero masculino e 5 do feminino, com idade média de 13,2 anos, apresentavam relação dentária de Classe II e os segundos molares irrompidos. O tempo médio de distalização dos molares foi de 17,5 semanas. Realizaram-se telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após o tratamento e descreveram: uma distalização dos molares de 2,8 mm e inclinação distal de 6,8º; os segundos pré-molares inclinaram para mesial 7,5º; e os incisivos inclinaram para vestibular 5,16º Ancoragem esquelética para distalização de molares superiores No tratamento ortodôntico em que necessite de ancoragem máxima, a perda da ancoragem pode conduzir a resultados insatisfatórios. Wehrbein et al. (1996) apresentaram um sistema de ancoragem esquelética para o tratamento ortodôntico, denominado de Orthosystem (Institute Straumann, Switzerland), que foi utilizado em um indivíduo de 16 anos de idade, com má oclusão de Classe II, trespasse horizontal de aproximadamente 10 mm e necessidade de extrações dos primeiros pré-molares, retração dos dentes ântero-superiores e ancoragem máxima realizada com parafuso de titânio de 3,3 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento implantado na região média sagital do palato, na altura dos pré-molares. Os primeiros pré-molares foram extraídos 10 semanas após

71 2 Revisão de literatura 32 implantação dos parafusos e 12 semanas após a implantação, instalou-se uma barra transpalatina confeccionada com fio aço de.032 X.032 soldada às bandas dos segundos pré-molares e fixado no parafuso implantado, iniciando a mecânica ortodôntica de retração dos dentes ântero-superiores. Após 9 meses de tratamento, constatou-se que houve perda de ancoragem de 0,5 mm devido à flexibilidade da barra transpalatina e o parafuso implantado não mostrou mobilidade. Os autores concluíram que o sistema de ancoragem esquelética Orthosystem foi de fácil implantação cirúrgica e obtém-se ancoragem máxima sem necessidade de cooperação do paciente. Com o objetivo de estudar um sistema de ancoragem esquelética para permitir carga imediata, resistir forças rotacionais e promover um meio de ancoragem máxima, Byloff, Kärcher e Clar (2000) desenvolveram um sistema para realizar movimento distal dos molares superiores denominado de Pendulum ancorado pelo sistema de implante Graz (Mondeal Medical Systems, Germany), e utilizaram esse sistema em um indivíduo do gênero feminino, com 21 anos de idade, com relação molar e canino de Classe II, trespasse horizontal de 10 mm e decidiram distalizar os molares superiores. O sistema consistia de uma placa cirúrgica de titânio de 15 x 10 mm com 4 buracos para parafusos, como é utilizada em cirurgia bucomaxilofacial. Dois cilindros de 10 mm de comprimento e 3,5 mm de diâmetro foram soldados perpendicularmente à placa. A placa foi fixada no osso palatino por meio de 4 parafusos de titânio de 5 mm de comprimento. Os dois cilindros ficavam voltados para a cavidade bucal, onde foi apoiado um botão de resina com as molas do Pendulum, sem apoios oclusais, que foram instalados após 2 semanas de cicatrização, com força de aproximadamente 250 g. Em 8 meses de tratamento ortodôntico, os molares foram distalizados e sobrecorrigidos em relação à chave de oclusão. Os autores verificaram que esse sistema apresentou as vantagens de ancoragem esquelética que permitiu carga imediata, foi estável a forças rotacionais, permitiu uma ativação uni ou bilateral para distalização de molares, e apresentou a desvantagem da necessidade de abrir retalho cirúrgico para implantação da placa e parafusos. Ancoragem ortodôntica é uma das grandes limitações do tratamento ortodôntico, devido aos movimentos dentários às reações das forças ortodônticas. Vários autores posicionam implantes na região sagital mediana

72 2 Revisão de literatura 33 do palato para estabelecer uma ancoragem máxima. Esta área é caracterizada por apresentar pouca quantidade de osso vertical. Com o objetivo de estudar uma região palatina que apresente uma maior quantidade de osso de suporte para colocação de implantes, Bernhart et al. (2000) selecionaram 22 indivíduos, 18 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade que variavam de 13 a 48 anos e que necessitavam de tratamento ortodôntico com ancoragem máxima. Os casos foram planejados por meio de tomografia computadorizada para a colocação dos implantes. Os autores concluíram que a área palatina adequada para a colocação dos implantes foi localizada 6 a 9 mm posteriormente ao forame incisivo e 3 a 6 mm paramediana à sutura palatina mediana, evitando assim, a região da sutura palatina mediana. A carga imediata de materiais metálicos inseridos nos ossos maxilares é comum em cirurgia ortognática e tratamento de fratura dos maxilares, tanto para fios metálicos utilizados em osteosíntese como para placas e parafusos em fixação rígida. Melsen e Costa (2000) descreveram a cicatrização ao redor de parafusos de titânio-vanádio (Aarhus screw, Medident, Denmark) submetidos a carga imediata. Em quatro macacos adultos macaca fasicularis, foram inseridos 16 parafusos de titânio-vanádio, de 8,0 mm de comprimento, na crista infrazigomática e dois na região da sínfise. Imediatamente após a implantação, os parafusos foram forçados a carga imediata, por meio de molas Sentalloy (GAC) de 25 g e 50 g, extendendo-se até os caninos. Os parafusos e ossos adjacentes foram removidos em intervalos de tempo de 1, 2, 4 e 6 meses. Dois parafusos foram perdidos imediatamente após a implantação, devido à dificuldade cirúrgica. Os resultados evidenciaram que: a osseointegração estava presente em todos parafusos; a integração foi independente do tipo de osso, cortical ou trabeculado, mas aumentou com o tempo. Os autores concluíram que os parafusos estudados podem ser utilizados como unidade de ancoragem. O uso de implantes endósseos é uma alternativa para assegurar uma ancoragem ortodôntica eficiente. Diante deste aspecto, Bernhart et al. (2001) realizaram um estudo com 21 indivíduos, sendo 15 do gênero feminino e 6 do masculino, com idade média de 25,8 anos para avaliar a eficiência de implantes curtos para ancoragem ortodôntica na região paramediana do palato. Os casos foram planejados com tomografias e o comprimento dos implantes foi

73 2 Revisão de literatura 34 definido de acordo com a distância do rebordo palatino até a 1 mm do assoalho da fossa nasal. Esses implantes rosqueáveis eram de titânio (Branemark, Nobel Biocare), com um diâmetro de 3,75 mm e comprimento de 3,0 a 4,0 mm de comprimento. Um tempo médio de 4 meses após a colocação dos implantes, para ocorrer a osseointegração, foram realizadas forças ortodônticas direta ou indiretamente sobre os implantes. Dos 21 casos, 3 tiveram seus implantes perdidos, o restante não apresentou mobilidade, apresentando uma boa condição de higiene bucal, sem patologias aparentes. Causas diferentes poderiam ter ocasionado a perda dos implantes citados: o excesso de forças transversais durante o procedimento de moldagem, forças impostas pela língua durante a alimentação e higienização, o hábito severo de fumar de um dos pacientes que resultou em infecção e perda do implante, e a aplicação de forças contínuas e diretas sobre os implantes. Evidenciaram que: não houve perda de ancoragem observada nos caninos; os implantes na região paramediana do palato foram eficientes meios de ancoragem para o tratamento ortodôntico; o osso palatino possui espessura suficiente para a colocação dos implantes, mesmo naqueles indivíduos que estão na fase de crescimento; é conveniente não aplicar forças diretas acima de 600 g. Com o intuito de estabelecer um método e protocolo para o posicionamento de implante palatino para ancoragem ortodôntica, Tosun, Keles e Erverdi (2002) propuseram um estudo com 23 indivíduos, 8 do gênero masculino e 15 do masculino, idade média de 22,5 anos, com relação molar e canino de Classe II. Foram realizados tratamentos ortodônticos com distalização dos molares superiores, sem necessidade de extrações dentárias. Para tanto, utilizaram-se ancoragens esqueléticas por meio de implantes palatinos com parafusos de titânio (Frialit-2 Implant System), de 4,5 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento, que foram implantados transmucosamente na região paramediana do palato. Para auxiliar no posicionamento do implante palatino, foram confeccionados guias cirúrgicos de acrílico, de modo que, o eixo do implante ficasse em torno do 45 o a 60 o com o plano oclusal, inclinado em direção da espinha nasal anterior, e 3 a 4 mm acima dos ápices dos incisivos superiores. Após três meses de cicatrização, instalou-se o aparelho proposto por Keles (2001), exibindo força de aproximadamente 200 g para realizar a distalização dos molares superiores. Os autores concluíram que: a

74 2 Revisão de literatura 35 ancoragem esquelética evitou movimento de protrusão dos dentes anteriores; a implantação cirúrgica transmucosa foi uma técnica pouca invasiva, sem necessidade de incisão, retalho cirúrgico e sutura; a região paramediana do palato foi considerada uma área propícia para implantação de ancoragem esquelética. O conhecimento anatômico da sutura palatina mediana é de suma importância para colocar implantes nessa região para ancoragem esquelética. Schlegel, Kinner e Schlegel (2002) realizaram um estudo com o objetivo de coletar evidências anatômicas para explicar a ossificação da sutura palatina mediana em diferentes idades, levando em consideração que a colocação do implante nesta região pode ter sucesso quando há osso de suporte disponível. Para tanto, foram avaliados 41 cadáveres com idades que variaram de 12 a 53 anos, e com trefina removeram-se cilindros de osso palatino da região da sutura palatina mediana, numa linha que passa nas distais dos primeiros prémolares dos lados direito e esquerdo. Os autores concluíram que a ossificação completa da sutura palatina mediana foi rara antes dos 23 anos de idade, a região anterior desta estrutura foi frequentemente menos calcificada que a região posterior. Kärcher, Byloff e Clar (2002) apresentaram tratamento ortodôntico realizado em 7 indivíduos adultos com relação dentária de Classe II. Foram tratados sem extrações dentárias, realizando a distalização dos molares superiores, por meio do aparelho Pendulum ancorado pelo sistema de implante Graz (BYLOFF; KARCHER; CLAR, 2000). Os implantes foram posicionados na linha sagital mediana do palato e na linha que passa pelos primeiros prémolares. O aparelho Pendulum foi instalado uma semana após a implantação do sistema e a força de distalização dos molares foi de aproximadamente 250 g. O tempo de distalização dos molares superiores até obter a relação molar em chave de oclusão foi de 8 meses. Os autores concluíram que: o sistema apresentou estabilidade rotacional; permitiu aplicação de forças uma semana após a implantação dos implantes; suportou as forças necessárias para a distalização dos molares; e os dentes anteriores não foram protruídos e apresentou a desvantagem da realização de retalho cirúrgico para implantação das placas e parafusos.

75 2 Revisão de literatura 36 A correção da má oclusão de Classe II freqüentemente requer tratamento para correção da relação molar. Para este propósito desenvolveram-se vários tipos de distalizadores intrabucais de molares superiores com a vantagem de necessidade mínima de cooperação do paciente, porém ocorre perda de ancoragem, com movimento mesial dos prémolares, caninos e incisivos. Karaman, Basciftci e Polat (2002) utilizaram implante palatino para ancoragem e o aparelho Distal Jet para distalização de molares superiores em um caso clínico para avaliar os efeitos nas estruturas dentofaciais. Um indivíduo de 11 anos de idade, gênero masculino, em estágio de dentadura mista, face agradável e perfil reto, apresentava relação molar de Classe II subdivisão esquerdo, devido à perda precoce de molares decíduos e não havia discrepância transversal. Os objetivos do tratamento foram: alcançar uma relação molar em chave de oclusão, com distalização do primeiro molar superior esquerdo; possibilitar irrupção do segundo pré-molar impactado. A correção da relação molar foi realizada por meio do aparelho Distal Jet associado a um implante (Leibinger, German) para ancoragem esquelética de 3 milímetros de diâmetro e 14 milímetros de comprimento que foi implantado na sutura palatina dois a três milímetros posteriormente ao canal incisivo e foi aplicada força imediata. Foi instalado um Distal Jet modificado com molas de níquel-titânio de 0,76 mm de diâmetro (Dentaurum). Após quatro meses da instalação do aparelho, foi obtido um espaço de oito milímetros para irrupção do segundo pré-molar superior esquerdo e foram removidos o Distal Jet modificado e o implante. Instalou-se um aparelho de Hawley que foi usado por tempo integral. O primeiro molar superior direito não teve alteração, pois a mola não estava ativada neste lado. Os autores concluíram que o aparelho Distal Jet modificado associado à ancoragem esquelética foi um método efetivo para distalização de molares superiores sem perda de ancoragem e deveria ser avaliado numa amostra maior. Métodos tradicionais de ancoragem provocam movimentos indesejáveis aos dentes e promovem a perda de ancoragem. Por esse motivo, Kyung, Hong e Park (2003) descreveram 2 casos clínicos com má oclusão de Classe III, os quais foram tratados com aparelho expansor de Hyrax associado à máscara facial. Após 5 meses, os pacientes apresentaram relação molar de Classe II e correção da mordida cruzada anterior. Os autores propuseram distalização dos

76 2 Revisão de literatura 37 molares superiores com ancoragem esquelética, por meio de miniparafusos posicionados no centro do palato. A distalização dos molares superiores foi realizada por meio de elásticos em cadeia, com força de aproximadamente de 400 g, que se estendia do miniparafuso até uma barra transpalatina que unia os primeiros molares superiores. Os ápices radiculares e as coroas dos molares superiores distalizaram 3,5 mm e 5,0 mm, respectivamente. Para eliminar o uso de ancoragem extrabucal e estabelecer uma ancoragem máxima, Keles, Erverdi e Sezen (2003) apresentaram um caso clínico de indivíduo do gênero feminino, 17 anos de idade, com relação molar de Classe II. Planejaram distalizar os molares superiores por meio do aparelho proposto por Keles (2001) e ancoragem esquelética, por meio de implante com parafuso de titânio (Frialit-2 Implant System) de 4,5 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento, que foi implantado transmucosamente na região paramediana do palato para evitar a sutura palatina mediana e ser considerada um local adequado para colocação do implante. Após 3 meses da implantação do parafuso para ocorrer a osseointegração, iniciaram-se os procedimentos ortodônticos. Os molares foram distalizados 3 mm de cada lado em 5 meses, com força de 200 g. Os autores concluíram que: os molares foram distalizados sem perda de ancoragem; a implantação cirúrgica transmucosa foi uma técnica pouca invasiva, sem necessidade de incisão, retalho e sutura; e a região paramediana ao palato foi um local adequado para realização de implantes com propósitos ortodônticos. Gelgör et al. (2004) realizaram um estudo para avaliar as alterações esqueléticas, dentárias e de tecido mole após distalização de molares superiores associados à ancoragem realizada por meio de implantes palatinos. Foram selecionados 25 indivíduos, sendo 18 do gênero feminino e 7 do masculino, com idade média de 13 anos e 9 meses, padrão esquelético de Classe I e relação dentária de Classe II. Os parafusos implantados (IMF Stryker, Leibinger, Germany) eram de titânio e apresentavam diâmetro de 1,8 mm e comprimento de 14 mm, sendo posicionados 5,0 mm posteriormente ao forame incisivo e, 3,0 mm para o lado direito ou esquerdo da sutura palatina mediana. Após a colocação dos parafusos, bandaram-se os primeiros molares e primeiros pré-molares, onde foram soldados, respectivamente, tubos e braquetes de canaletas.018 X.030. Foi soldada uma barra transpalatina,

77 2 Revisão de literatura 38 com fio de aço inoxidável de.036, nas bandas dos primeiros pré-molares, que passava pelo parafuso implantado no palato, onde foi fixada com resina composta fotopolimerizável. Foram inseridos bilateralmente, arcos segmentados de fio de aço inoxidável, de.016 X.022, e molas de secção aberta de níquel-titânio, de.036, entre os primeiros molares e primeiros prémolares, com uma força contínua de aproximadamente 250 g de cada lado. Uma sobrecorreção de 2,0 mm em relação à chave de oclusão dos molares foi alcançada em aproximadamente 4,6 meses. Foram analisados telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares superiores e os resultados mostraram que, na análise cefalométrica: os molares distalizaram 3,9 mm e inclinaram para distal 8,7º; os primeiros prémolares inclinaram para mesial 2,8º; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 1º e protruíram 0,5 mm. Segundo os autores, a pequena perda de ancoragem poderia ser atribuída à flexibilidade da barra transpalatina e à insuficiente fixação entre esta barra e o implante. Concluíram que este sistema de ancoragem esquelética permitiu aplicação de força imediata e foi muito estável durante a distalização dos molares superiores Telerradiografias laterais em norma de 45º A telerradiografia lateral em norma de 45 o foi descrita primeiramente por Cartwright e Harvold (1954), que é realizada com a cabeça orientada pelo plano de Frankfurt e girada 45º em relação à fonte do aparelho de raios X e ao filme radiográfico, utilizando o mesmo cefalostato da telerradiografia lateral convencional. São necessárias duas radiografias, uma do lado direito e uma do esquerdo do paciente, que permitem a visualização das estruturas dentárias e da articulação têmporo-mandibular de cada lado separadamente. Barber, Pruzanski e Kindelsperger (1961) avaliaram a magnitude de distorção das telerradiografias laterais em norma de 45º. Para tanto, utilizaram 10 crânios com idades que variaram de 1 ano a adulto e verificaram que o fator de distorção e ampliação da maxila variou de 0,5% a 7,93%. Concluíram que essa técnica radiográfica fornece medidas válidas para documentação e pesquisa.

78 2 Revisão de literatura 39 Suzuki et al. (1976 apud PAULA; ALMEIDA; LEE, 1995, p.309) relataram a precisão das telerradiografias laterais em norma de 45º para visualizar os dentes posteriores e realizaram um estudo para avaliar o diâmetro mésio-distal de caninos e pré-molares não irrompidos. Mostraram que os valores previstos necessitavam de ser corrigidos por muitos cálculos. Uma pesquisa para avaliar as larguras mésio-distais dos caninos e prémolares inferiores não irrompidos por meio de telerradiografias laterais em norma de 45º foi realizada por Paula, Almeida e Lee (1995). Selecionaram 20 indivíduos do gênero masculino e 20 do feminino, com dentadura mista e concluíram que: o fator de magnificação desse método radiográfico foi constante e pode ser corrigido; e após a correção da magnificação, essa radiografia poderia ser usada para determinar as larguras mésio-distais dos caninos e pré-molares inferiores não irrompidos. Sakima (1997) utilizou telerradiografias laterais em norma de 45º, dos lados direito e esquerdo, para avaliar as alterações verticais e horizontais dos primeiros molares e primeiros pré-molares inferiores decorrentes do tratamento da mordida profunda em 27 indivíduos. Castro (1997) utilizou as telerradiografias laterais em norma de 45º para avaliar os segmentos dentários posteriores na retração parcial de caninos utilizando sistemas com mola T, mola vertical reversa com helicóide e mecânica de deslizamento, de ambos lados. Preocupado em determinar o deslocamento dos caninos superiores e inferiores, quanto ao tipo de movimento, durante a fase de retração parcial de caninos, mediante a aplicação da mola T, mola vertical reversa com helicóide e mecânica de deslizamento, Fuziy (1997) utilizou telerradiografias laterais em norma de 45º para realizar essas avaliações dos lados direito e esquerdo separadamente. Bronzi et al. (2004) identificaram estruturas anatômicas e pontos cefalométricos visíveis nas telerradiofias laterais em norma de 45º, dos lados direito e esquerdo, tomadas a partir do crânio seco. Relatou que essas radiografias permitem uma visualização nítida dos dentes posteriores dos lados direito e esquerdo, isoladamente.

79 3. PROPOSIÇÃO

80 3 - Proposição PROPOSIÇÃO Esta pesquisa propõe-se analisar, por meio de telerradiografias em norma lateral de 45, lados direito e esquerdo, as possíveis alterações dentárias decorrentes da distalização dos primeiros e segundos molares superiores, com o aparelho Pendulum com molas removíveis, associado à ancoragem esquelética, em jovens brasileiros leucodermas, apresentando má oclusão de Classe II, para: 1) Determinar as alterações nas inclinações axiais dos molares, prémolares e incisivos centrais superiores; 2) Determinar as alterações verticais dos molares, pré-molares e incisivos centrais superiores.

81 4. MATERIAL E MÉTODO

82 4 Material e Método MATERIAL E MÉTODO 4.1. Material A amostra utilizada neste estudo foi constituída por 13 indivíduos, sendo 10 do gênero feminino e 3 do masculino, leucodermas, brasileiros, naturais da cidade de Marília, estado de São Paulo, com idade variando de 13 anos a 15 anos e 8 meses, e idade média inicial de 14 anos e 6 meses. Os indivíduos foram selecionados na Clínica de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade de Marília e em Escolas Públicas de Ensino Fundamental e Médio desta cidade, respeitando-se os seguintes critérios: 1. Relação molar de Classe II de Angle, acima de meia cúspide (Figuras 3 e 4); 2. Observação clínica da disto-oclusão em caninos e pré-molares (Figuras 3 e 4 ); 3. Presença de todos dentes permanentes, do segundo ao segundo molar do lado oposto (Figuras 5 e 6); 4. Arco inferior passível de ser tratado sem extrações (Figura 6); 5. Quantidade de osso disponível na região da tuberosidade da maxila (Figura 5); 6. Características faciais tipo meso ou braquifacial moderado (Figuras 1 e 2).

83 4 Material e Método 44 Figura 1 Fotografia extrabucal frontal inicial Figura 2 Fotografia extrabucal lateral inicial Figura 3 Fotografia intrabucal lateral direita inicial Figura 4 Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial Figura 5 Fotografia intrabucal oclusal superior inicial Figura 6 Fotografia intrabucal oclusal inferior inicial

84 4 Material e Método 45 Todos indivíduos selecionados receberam, como mecanismo para distalização dos molares superiores, o aparelho Pendulum com molas removíveis, sem apoios oclusais nos pré-molares, associado à ancoragem esquelética, que foi empregado por um período médio de 7 meses e foram analisadas as telerradiografias em norma lateral de 45º, dos lados direito e esquerdo desses indivíduos, obtidas antes e após a distalização dos molares superiores Método Para uma melhor organização, dividiu-se o método em: Tratamento ortodôntico; Método radiográfico; Elaboração dos cefalogramas em norma lateral de 45º; Análise de erro; Análise estatística; Ética Tratamento ortodôntico Implantação do sistema de ancoragem esquelética Nos indivíduos selecionados, foram implantados, no palato, dois parafusos de titânio da marca MDT (Rio Claro-SP), com comprimento e diâmetro, respectivamente, de 14 mm e 2,7 mm, (código ), que serviram de ancoragem esquelética (Figura 7).

85 4 Material e Método 46 A B Figura 7 A e B. Parafuso de titânio de 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro A colocação dos parafusos, no palato, foi realizada de 6 a 9 mm posteriomente ao forame incisivo e de 3 a 6 mm paramediana, bilateralmente, à sutura palatina mediana, como descrito por Bernhart et al. (2000). A inclinação dos parafusos foi de 45º a 60º em relação ao plano oclusal, em direção à espinha nasal anterior, de acordo com Tosun, Keles e Erverdi (2002) (Figura 9). Definida a localização, foi efetuada anestesia infiltrativa local com agulha anestésica odontológica de comprimento 30G da marca Terumo e tubete com líquido anestésico Septanest 3%, com adrenalina 1: da marca Septodont. Seqüencialmente, perfurou-se o palato com uma broca modelo B24-008, da marca MDT, e micromotor multiplicador da marca Kavo. Após as perfurações nos locais determinados, os parafusos foram rosqueados com uma chave modelo B24-002, da marca MDT, que foi encaixado em um cabo modelo B24-001, da marca MDT (Figura 8). O parafuso ficou exposto, aproximadamente 2,0 mm, na cavidade bucal (Figura 9). A implantação dos parafusos foi realizada por um profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

86 4 Material e Método 47 A B Figura 8 A. Cabo da chave; B. Chave; C. Chave adaptada ao cabo C 45 o a 60 o A Figura 9 A. Parafusos implantados no palato; B. Parafuso com inclinação de 45º a 60º em relação ao plano oclusal, em direção à espinha nasal anterior B Construção do aparelho Os pacientes receberam, como mecanismos distalizadores de molares superiores, o aparelho Pendulum com molas removíveis (ALMEIDA et al.,1999) e sem grampos de fixação (BYLOFF; KÄRCHER; CLAR, 2000). A construção desse aparelho envolveu, basicamente, duas fases: uma laboratorial e outra clínica. Inicialmente, foram adaptadas bandas pré-fabricadas da marca GAC, nos primeiros molares superiores onde foram soldados, por vestibular, tubos

87 4 Material e Método 48 triplos da marca Morelli (códigos e ), e pela palatina, tubos linguais da marca Morelli (código ). Essas bandas foram cimentadas com cimento ionômero de vidro Vitro Cem da marca DFL (Figuras 10, 11 e 12). Após a cimentação das bandas, obtiveram-se os modelos de trabalho que apresentaram as impressões dos parafusos implantados e das bandas cimentadas nos primeiros molares. Figura 10 Fase clínica com a separação dos primeiros molares Figura 11 Adaptação das bandas nos primeiros molares Figura 12 Bandas com tubos por vestibular e lingual cimentadas nos primeiros molares No modelo de trabalho, de acordo com Almeida et al. (1999), foram posicionadas duas extensões de 10 mm de tubos telescópicos de aço inoxidável de 0,9 mm de diâmetro interno da marca Tecnident (código TT-009, São Carlos-SP), de modo que, ficassem paralelas e bilateralmente à sutura

88 4 Material e Método 49 palatina mediana. O limite posterior desses tubos foi numa linha que tangenciou a porção mesial do tubo lingual. Fixaram-se os tubos telescópicos no modelo de trabalho com cera pegajosa e, na seqüência, foi confeccionado o botão palatino de Nance que se estendeu 5,0 mm abaixo da gengiva marginal e envolveu o palato, englobando os tubos telescópicos e a impressão dos parafusos (Figuras13 e 14). Figura 13 Parafusos implantados e bandas cimentadas nos primeiros molares Figura 14 Botão palatino de Nance com os tubos telescópicos Após o acabamento e polimento do botão palatino de Nance, iniciou-se a confecção das molas distalizadoras, de acordo com Fuziy (2001), com alicate 139, com fio de titânio-molibdênio de.032 de diâmetro da marca GAC. Com o botão de acrílico posicionado no modelo de trabalho, introduziu-se um segmento do fio de titânio-molibdênio no interior do tubo telescópico, e na saída desse tubo, construiu-se um helicóide com aproximadamente 4,0 mm de diâmetro interno (Figura 15). O passo subseqüente consistiu em confeccionar, 3,0 mm distante do helicóide, uma alça apresentando 4,0 mm de altura e 4,0 mm de largura, com o objetivo de aumentar o comprimento de fio, reduzindo assim, a relação carga/deflexão e aumentando a flexibilidade do fio. Esse procedimento facilitou a inserção do segmento intratubo da mola no tubo lingual, como também, permitiu pequenos ajustes verticais e transversais durante a avaliação da préativação da mola (Figura 16). Após a confecção da alça, toda extensão foi recurvada para uma melhor adaptação no rebordo alveolar do palato (Figura 17). Com a mola posicionada, fez-se uma dobra na entrada mesial do tubo lingual, formando-se o segmento

89 4 Material e Método 50 intratubo passivo, tanto no sentido vestíbulo-lingual quanto vertical (Figuras 18, 19 e 20). A confecção da mola do lado oposto foi realizada perante os mesmos procedimentos anteriormente citados, tomando-se o cuidado de tentar preservar a simetria entre as molas (Figura 21). A Figura 15 A e B. Construção do helicóide B A Figura 16 A e B. Construção da alça horizontal de ajuste B Figura 17 Mola recurvada para melhor adaptação no palato Figura 18 Marcação na entrada do tubo lingual

90 4 Material e Método 51 Figura 19 Dobra para formar o segmento intratubo Figura 20 Mola confeccionada e posicionada nos tubos telescópico e lingual Figura 21 Aparelho Pendulum confeccionado com molas removíveis e sem grampos de fixação Após a confecção do aparelho, as molas foram ativadas, por meio de uma pequena dobra no helicóide, deixando-as paralelas à sutura palatina mediana, obedecendo aos critérios preconizados por Hilgers (1992) (Figuras 22 e 23). Incluiu-se também, uma dobra de antiinclinação, de modo que, o segmento intratubo formasse um ângulo de 15º, em direção oclusal, para se ter um maior controle na inclinação distal das coroas dos molares superiores durante a distalização, segundo Fuziy (2001) (Figuras 24 e 25). Em seguida, o

91 4 Material e Método 52 aparelho pré-ativado foi testado no modelo de trabalho para verificar se não ocorreu alguma distorção nas molas. A Figura 22 A. Ativação da mola no helicóide; B. Mola ativada B Figura 23 Molas ativadas paralelas à sutura palatina mediana

92 4 Material e Método 53 A Figura 24 A. Confecção da dobra de antiinclinação; B. Mola ativada com dobra de antiinclinação B Figura 25 Molas ativadas posicionadas nos tubos telescópicos com dobras de antiinclinação Na fase clínica, o botão palatino de Nance foi reembasado e fixado nos parafusos com resina acrílica auto-polimerizável Jet da marca Clássico, e imediatamente após, foram instaladas as molas pré-ativadas (Figuras 26 e 27). Em seguida, colocou-se resina fotopolimerizável nas faces oclusais dos primeiros e segundos pré-molares, de ambos lados, com a finalidade de levantar a oclusão, e conseqüentemente, facilitar a distalização dos molares pelo alívio das intercuspidações desses elementos dentários (Figura 28).

93 4 Material e Método 54 Figura 26 Reembasamento do botão de Nance nos parafusos implantados Figura 27 Posicionamento da mola ativada e com dobra de antiinclinação no tubo lingual Figura 28 Aparelho Pendulum com molas removíveis associado à ancoragem esquelética instalado Os indivíduos foram avaliados mensalmente, porém mantendo-se uma única ativação durante o período de tratamento ativo. A distalização dos primeiros molares até a sobrecorreção de 2,0 mm em relação à chave de oclusão foi alcançada em 7 meses (Figuras 29 a 34).

94 4 Material e Método 55 Figura 29 Fotografias extrabucais iniciais Figura 30 Fotografia intrabucal frontal inicial Figura 31 Fotografias intrabucais laterais iniciais

95 4 Material e Método 56 Figura 32 Fotografias intrabucais oclusais superiores iniciais Figura 33 Fotografias extrabucais, pós-distalização dos molares superiores

96 4 Material e Método 57 Figura 34 Fotografia intrabucal frontal, pós-distalização dos molares superiores Figura 35 Fotografias intrabucais laterais, pós-distalização dos molares superiores Figura 36 Fotografia intrabucal oclusal superior, pósdistalização dos molares superiores Método radiográfico

97 4 Material e Método 58 As telerradiografias em norma lateral de 45º foram obtidas na Clínica de Radiologia da Faculdade de Ciências da Saúde, da Universidade de Marília. Foram empregados filmes extrabucais da marca Kodak, na dimensão de 18X24 cm, e chassi metálico de tamanho 18 x 24 cm, equipado com ecran intensificador Lanex regular. O aparelho utilizado foi o Orthopantography da marca Yoshida (The Yoshida Dental MFG. Co. Ltda), de 115 V, com fatores de exposição de 90 kv, 10 ma, ciclo de 60 Hz e tempo de exposição de um segundo. Os indivíduos foram posicionados com a cabeça fixa pelo cefalostato do tipo Margolis e apresentando uma rotação de 45º da cabeça em relação ao chassi. A distância foco-filme empregada foi de 1,524 m. As radiografias obtidas foram reveladas pelo método de processamento automático. Essas radiografias foram realizadas antes e após a distalização dos molares superiores, que foi de 7 meses (Figura 37). O fator de correção de magnificação empregado foi de 3,7%, para as telerradiografias obtidas. A B Figura 37 Telerradiografias laterais em norma de 45º, lado direito. A- Inicial; B- Final