XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia. Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na DPOC. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

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1 XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia São Paulo 2011 Miguel Aidé-UFF Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na DPOC Miguel Aidé-UFF Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC é uma doença prevenível e tratável. É caracterizada por persistente limitação do fluxo aéreo que é usualmente progressiva e associada com uma resposta inflamatória crônica aumentada das vias aéreas e dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Exacerbações, efeitos extrapulmonares e concomitantes alterações contribuem para a gravidade nos pacientes individualmente.

2 VEF 1 (% à idade de 25) 100 Nunca fumou ou Fumou não suscetível à regularmente e fumaça 75 suscetível aos seus efeitos Parou aos Incapacidade Morte História Natural da DPOC Parou aos Idade (anos) Fletcher C, Peto R História Natural da DPOC Estudo epidemiológico conduzido por Fletcher e Peto mudou o conceito básico da DPOC que antes era considerada duas doenças, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite Crônica. Esse estudo focalizou a obstrução aérea, unificando os parâmetros do distúrbio fisiológico da doença, em vez dos discretos subtipos, subentendendo que a perda da função pulmonar deve ser a base da avaliação da progressão da DPOC A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolome R. Celli VEF1 Marcador definidor da DPOC

3 VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise Assim, a noção que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é conseqüência do acúmulo da perda do VEF1 está muito bem estabelecido O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos mais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da progressão da doença O VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC Existem argumentos válidos que suportam a necessidade de se avaliar outros desfechos mais centrados no doente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1

4 O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC Am J Med 2006; 119: S4-S11 Robert A. Wise O VEF1 correlaciona-se: Teste de exercício( capacidade máxima e TC6) Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória Questionário de Qualidade de Vida Mortalidade Exacerbações Hiperresponsividade brônquica Nutrição Genético ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC PELA ESPIROMETRIA 1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave VEF 1 /CVF < 70% pós BD VEF 1 80% 50 VEF 1 < 80% 30 VEF 1 < 50% VEF 1 < 30% PaO2<60mmHg PaCO2 > 50 mmhg PaO2 < 60mmHg Cor pulmonale 2010

5 Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC Estádio Características pós BD Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração) I: Leve VEF 1 /CVF > 70%; VEF 1 80% do previsto II: Moderada III: Grave VEF 1 /CVF < 70%; VEF1 60% 79% do previsto VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 40% - 59% do previsto IV: Muito Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto *Dispneia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade COPD update. Can Resp J, DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC Classificação por Sintomas / Descondicionamento Estadiamento Sintomas Leve dispneia andando rápido, ladeira / MRC -2 Moderado dispneia que faz parar de andar em 100 m / MRC 3-4 Grave dispneia em casa, mudando a roupa / MRC 5, IRC, ICD COPD update. Can Resp J, DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC 1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave VEF 1 /CVF < 70% pós BD *VEF 1 80% *50 VEF 1 < 80% *30 VEF 1 < 50% *VEF 1 < 30% PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 50 mmhg Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale *VEF1/CVF e VEF1 pós BD Dispnéia MRC

6 A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exame físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO BRONCODILATADOR. Um sistema de estadiamento mais compreensivo incorporando: idade, gasometria arterial, índice de dispneia, IMC, TC6 em adição ao VEF1 *Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Idade VEF1 Gases sanguíneos TC6 Dispneia IMC Prováveis Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli VEF1 Marcador definidor da DPOC

7 A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Idade VEF1 Gases sanguíneos TC6 Dispnéia IMC Prováveis Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Pinto Plata VM et al. Eur Respir J 2004; 23: Patcientes que sobreviveram tinham maior valor do TC6 ( m) comparados com os que morreram ( m). b) Diferenças entre a primeira e segunda avaliação do TC6 6MWD nos grupos de sobreviventes G1 e não sobrevivente G2***: p< 0,001 The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD Pinto Plata VM et al. Eur Respir J 2004; 23: Mortalidade diminue progressivamente com o aumento do TC 6-min walking distance (6MWD) Para distância de100 m, n=19; para m, n=61; para m, n=57; para m, n=46 e para > 400m=15 Kaplan-Meier curves comparando a sobrevivência com 4 diferentes distâncias de caminhadas 301 m; m m;.. <100 m.

8 Distância de caminhada de 6 minutos (TC6): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: Ciro Casanova et al. Introduzido em 1976 como 12MWD Avalia a capacidade funcional ao exercício em DPOC... Se correlaciona bem com outros desfechos dispnéia, hiperrinsuflação pulmonar e obstrução aérea Reflete o nível de exercício funcional por atividade física diária O TC6 é confiável, seguro, barato e fácil de aplicação Importante desfecho de prognóstico, independente do VEF1 Distância de caminhada de 6 minutos (TC6): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: Ciro Casanova et al. Objetivo Determinar a taxa de declínio do teste de TC6 em 294 pacientes com DPOC, durante 5 anos, comparando com as mudanças no VEF1 Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: Ciro Casanova et al. >50% <50% 6MWD declínio maior em pacientes com VEF1 < 50% = 15,3m GOLD II=6m; III=16m; IV= 15m

9 Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: Ciro Casanova et al. VEF1 6MWD VEF1: GOLD II- 40ml; III- 10ml; IV-0 Média = 23ml/ano Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: Ciro Casanova et al. Conclusões: A queda do TC6 é maior nos doentes graves Esse declínio contrasta com menor taxa declínio do VEF1 Medidas repetidas do TC6 deve ser feito na avaliação dos doentes graves VEF1 <50% do previsto A deterioração clínica é melhor avaliada se os teste de função pulmonar são complementados com avaliação da performance ao exercício A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispnéia IMC Prováveis Biomarcadores - PCR Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo

10 Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83 Jørgen Vestbo et al. Objetivos: Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC indivíduos convidados do CCHS 1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média) FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura² Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83 Jørgen Vestbo et al. CONCLUSÕES: Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal Exacerbações estava associado com baixo FFMI O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos pacientes com DPOC A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e barato Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: Annemie MWJ Schols et al. CONCLUSÕES Massa de gordura livre é independente preditor de mortalidade sem relação com a massa de gordura O estudo suporta a inclusão da avaliação da massa corpórea como marcador sistêmico de doença grave no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

11 Área de Sessão Cruzada do Músculo da Coxa é Melhor Preditor de Mortalidade do que o IMC em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166: Karine Marquis et al. MTCSACT é melhor preditor de mortalidade do que o IMC, com forte impacto nos pacientes com VEF1< 50% Casaburi R, ERR 2006 Bolton et al.ajrcc 2004 A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispneia IMC Prováveis Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121: Koichi Nishimura et al. 227 doentes em 5 anos VEF1 *O estadiamento de gravidade não afetou significantemente a sobrevida em 5 anos Grau de dispneia 7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos

12 Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em cinco anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121: Koichi Nishimura et al. CONCLUSÕES Dispneia varia com o mesmo grau de obstrução aérea Nível de dispneia se correlaciona mais com a sobrevida do que a classificação baseada no previsto do VEF1 Índice de dispneia = predição de mortalidade *A dispneia deve ser incluída em adição à obstrução aérea como variável usada sistematicamente na avaliação dos doentes com DPOC A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19 Bartolomé R. Celli Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento Baseadas em evidências Idade VEF1 Gases sanguíneos 6MWD Dispneia IMC Prováveis Biomarcadores Capacidade inspiratória Marcadores genéticos Sexo Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1 207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício ÍNDICE DE BODE Escala multidimensional de 10 pontos onde altos escores indicam maior risco de morte 625 pacientes com DPOC validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas N Engl J Med 2004;350(10):

13 625 pacientes: 01/1997 à 01/2003 Cada nível: 0 3 pontos IMC: 0 1 avaliação a cada 3 e 6 meses por 2 anos N Engl J Med 2004;350(10): O índice de BODE > morte por QC: 5,9 X 3,7(vivos) O índice de BODE > morte por IResp: 6,7 X 3,6(vivos) Aumento de 1 ponto= RR de morte de 1,34 QC e 1,62 respiratória Análise de sobrevivência KM Q1= 0-2 Q2= 3-4 Q3= 5-6 Q4= 7-10 Q4= 7-10= 80% de morte em 52 meses E1 >50% do VEF1 E2= do VEF1 E3 <35 do VEF1 Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65

14 CONCLUSÕES *O ÍNDICE BODE: Sistema de graduação multidimencional que inclui: Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar VEF1 Um domínio de percepção de sintomas escala de dispnéia Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas IMC e TC6 *Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer causa como também de causa respiratória e fácil de ser aplicado N Engl J Med 2004;350(10): CONCLUSÕES O VEF1 é importante no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras variáveis provaram ser úteis para compreender a evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de caminhada de 6 minutos. O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve contemplar essas variáveis Objetivos: Avaliar a correlação entre o índice de BODE convencional e o BODE modificado pela substituição de TC 6 pelo consumo de oxigênio(v O 2 ) em mililitros por minuto por kilograma e V O 2 %,em 50 doentes com DPOC VEF 1-65,3 ± 23,6% BODE convencional BODE V O 2 máximo em ml/min/kg e V O 2 máximo em % CHEST2007;132:

15 V O 2 - consumo máximo de oxigênio TCPE incremental Preditor de mortalidade Avaliação de gravidade e grau de descondionamento físico Consumo de oxigênio (medida objetiva) Teste alvo em treinamento físico CHEST,2007 CHEST,2007 CHEST,2007

16 Conclusões: 1-TC6 é teste submáximo e pode não expressar a real capacidade física do paciente 2-V O 2 máximo é padrão áureo para avaliar capacidade física ao lado de boa correlação com a sobrevivência 3-BODE índice tem excelente correlação com BODEV O 2 ml/min/kg e principalmente com BODEV O 2 % 4-Teste do V O2 máximo não é disponível 5-Estudo reforça a utilidade prática do índice de BODE convencional CHEST,2007 Objetivos: Comparar o pico do V O 2 máximo e TC 6 em predizer mortalidade em doentes com DPOC e níveis associados a esses desfechos CHEST 2007;132: doentes com DPOC; homens; VEF 1 45% 171 mortes em 66,7 ± 29 meses em IRCA Não sobreviventes: + idade; VEF 1 ; VO 2 ; TC6 Mortalidade estava associada a: TC6; V0 2 max; IMC;VEF 1 ; MMRC

17 Correlação do V O 2 (%) e TC 6 CC - 0, doentes com DPOC; homens; VEF 1 45% TC6 350m (E-68; S-64) VO 2 41% (E-63; S-63) Área sob acurva:0,68 TC6 0,66 VO2 CHEST,2007 Análise de sobrevivência Kaplan-Meier CHEST,2007

18 Estimativa de sobrevivência melhor valor do χ 2 CHEST, 2007 Conclusões: TC6 é tão bom ou melhor ou melhor preditor de mortalidade do que o VO2% obtido pelo TECP em pacientes com DPOC de variado grau de gravidade O TC6 demonstrou ser um teste simples e útil podendo informar sobre a capacidade funcional do doente e deve ser incluído na avaliação dos doentes com DPOC Objetivo: Analisar o poder e a contribuição da hiperrinsuflação pulmonar(ci/cpt) para predizer mortalidade e tempo sobrevivência em 689 pacientes com DPOC, média de 34 meses de avaliação A hipótese se baseia na estreita relação entre a CI e a performace ao exercício na DPOC e a hiperinsuflação estimada pela CI/CPT ser preditora do curso natural da DPOC independente do VEF1 CI/CPT = FRAÇÃO INSPIRATÓRIA Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

19 Curva ROC II melhor ponto de corte CI/CPT para predizer morte por qualquer causa 25% Curva ROC II melhor ponto de corte para predizer morte por qualquer causa 25% Total de 317 mortes 71% de mortes CI/CPT 25% 29% de mortes CI/CPT 25% Curvas de Kaplan-Meier para todas as causas de mortalidade e falência respiratória nível de 25% para CI/CPT (p<0,001)

20 Curva ROC II e estatística C comparando valores de CI/CPT; VEF1 e índice BODE como preditores de mortalidade Conclusões: CI/CPT (fração inspiratória) é preditor independente de mortalidade em DPOC O nível de 25% da CI/CPT é de melhor poder para predizer morte de todas as causas e de causas respiratórias CI/CPT ou FRAÇÃO INSPIRATÓRIA deve ser incorporada a outras medidas da função pulmonar na avaliação dos doentes com DPOC Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Freqüê üência das exacerbaçõ ções e gravidade: ambos aumentam risco de mortalidade Probability of surviving A P< B P=0.069 C P<0.0 Probability of surviving (1) NS (2) P=0.005 (3) NS (4) P< P< Time (months) Time (months) Group A Group B Group C patients with no acute exacerbations Group (1) patients with 1 2 acute exacerbations Group (2) requiring hospital management patients with >3 acute exacerbations Group (3) Group (4) Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60: Miravitlles M. Respir Med, 2011 no acute exacerbations acute exacerbations requiring emergency service visits without admission patients with acute exacerbations requiring one hospital admission patients with acute exacerbations requiring readmissions

21 Objetivos: se a exacerbação é fator prognóstico independente de base de gravidade da doença: 1- aplicação combinada da EA grave da DPOC e índice de BODE oferece melhor capacidade de predição do que o BODE 2- se a EA grave da DPOC pode simplificar o índice de BODE pela substituição de TC 6 Respir Med 2009;103: BODE índex convencional 10 escores e-bode (BODE + EADPOC) 12 escores 0 EADPOC não grave EA grave da DPOC 2 3 ou mais EA grave da DPOC BODE x ( BODE TC 6 ) + EADPOC 9 escores 0 EADPOC não grave EA grave da DPOC 2 3 ou mais EA grave da DPOC 4 quartiles e-bode (IMC; VEF; MMRC; TC6 + EADPOC) Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 35%

22 BODEx (IMC; VEF; MMRC + EADPOC) Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 44% Frequência da exacerbações Respir Med 2009;103: Conclusões: 1- EA grave da DPOC fator prognóstico de primeira ordem no mesmo plano do índice de BODE 2- Aumento da frequência da exacerbações = pior prognóstico. 3- Para cada nova exacerbação o risco de mortalidade ajustado aumentou 1,14x 4- e-bode não melhorou a capacidade de prognóstico do índice BOBE 5- BODEx tem capacidade prognóstica similar ao índice de BODE 6- Esse índice simplificado pode ser o passaporte para implementação de um escore multidimencional Respir Med 2009;103:

23 BODE: você é o CARA