MENSAGEM ESPIROMETRIA ASPECTOS CONTROVERSOS NA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DA ESPIROMETRIA SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2007

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1 ASPECTOS CONTROVERSOS NA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DA ESPIROMETRIA SBPT FUNÇÃO PULMONAR 2007 MENSAGEM... em um check-up médico, principalmente em um paciente tabagista, é extremamente útil a realização de espirometria, exame que informa de maneira mais precoce o acometimento pulmonar em doenças freqüentes... este teste teve seus princípios descritos em 1846, sendo portanto mais antigo que a própria radiografia (1895), medida da pressão arterial (1896) e o eletrocardiograma (1903)... Carta da SBPT a revista Veja (Abril, 2003, não publicada) ESPIROMETRIA SBPT, Diretrizes para Função Pulmonar. J Pneumol 2002 ATS/ERS : Standartisation of Lung Function. Eur Respir J 2005, 26 (1,2,3,4,5) 1

2 CONTROVÉRSIAS Nomenclatura Calibração Controle de infecção Interpretação Broncodilatador CONTROVÉRSIA NOMENCLATURA Tabela AMB 90 NOMENCLATURA espirometria simples* determinação da mecânica respiratória * curva fluxo-volume com estudo dos fluxos * prova farmacodinâmica * * subitens da tabela 2

3 NOMENCLATURA Termo Espirometria Simples Tabela AMB 90 desconhecimento dos auditores ( pagar o pedido ) mede somente a CV lenta (escassez de dados ) não afere o VEF1 não mostra alças fluxo-volume não classifica um distúrbio ventilatório não deve ser realizada de forma isolada SBPT, Boletim, ano VIII (6); 2002 SPPT, Boletim, ano XVIII (23); 2004 NOMENCLATURA CBHPM 2005 (4 a edição) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA prova de função pulmonar ou espirometria difusão volumes AMB. (a partir de setembro de 2005) Pg 125 CONTROVÉRSIA EQUIPAMENTOS E CALIBRAÇÃO 3

4 ESPIRÔMETROS SEMPRE CHECAR CALIBRAÇÃO! CHECAR CALIBRAÇÃO Calibração é o procedimento de estabelecer a relação entre os valores determinados pelos sensores de fluxo ou volume do aparelho, e o sinal atual gerado de fluxo ou volume. A checagem da calibração é diferente da calibração, sendo o procedimento utilizado para avaliar se o equipamento está dentro dos limites da calibração. É realizada diariamente. Se um equipamento falha na checagem, é necessária uma nova calibração ou manutenção do aparelho. ATS/ERS, Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug

5 CASO - FUNÇÃO PULMONAR 1,63m, 46 anos, 68 Kg Dispnéia, nega fumo, Fem. CVF = 5,81 145% Limite inferior (CVF) = 3,13 VEF1 = 4,46 136% Limite inferior (VEF) = 2,48 VEF1/CVF 0,77 Limite inferior (IT) = 0,73 VALORES SUPRANORMAIS? SERINGA COM VAZAMENTO! Checar vazamentos (mensalmente) A seringa deve ser validada anualmente Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 CONTROVÉRSIAS CONTROLE DE INFECÇÃO 5

6 Constatações Higiene e Infecção O número documentado de casos de infecção é muito pequeno Amostras com culturas positivas: 90%(volume) x 13%(fluxo) Lavar as mãos entre os pacientes e na limpeza do aparelho Peças bucais, tubos, clipes nasais: esterilizados ou descartados Idem para qualquer superfície com condensação visível Equipamentos podem ser danificados durante esterilização ATS/ERS, Considerations for LFT. Eur Respir J 2005 Burgos F, Torres A. Eur Respir J 1996 FILTROS FILTROS: - resistência baixa - proteção do equipamento - proteção do paciente - proteção contra vírus (?) PROCEDIMENTOS: - troca do filtro - troca do elemento filtrante - esterilização (?) ATS/ERS, Considerations for LFT. Eur Respir J 2005 Conclusões - Higiene e Infecção O uso de filtros é uma área de controvérsia Se toda a prevenção é seguida, não é obrigatório o filtro A contaminação é maior nos espirômetros de volume Não há risco apreciável em imunocompetentes O risco hipotético maior é em imunossuprimidos Os diretores de laboratórios, questionados e preocupados sobre a proteção aos técnicos e pacientes, usam filtros, demonstrando a estes que sua proteção é considerada. ATS/ERS: Considerations for LFT. Eur Respir J

7 CONTROVÉRSIAS INTERPRETAÇÃO TESTES ADEQUADOS Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado) Curvas obtidas (TÉCNICA) 1. Aceitáveis 2. Reprodutíveis AVALIAÇÃO CLÍNICA VALORES DE REFERÊNCIA INTERPRETAÇÃO ASMA? 7

8 ASMA? ASMA? Cortesia: Dr. Luis Medici,

9 DIAGNÓSTICO DA ASMA CARCINÓIDE ADENÓIDE CÍSTICO TRAQUEAL Cortesia: Dr. Luis Medici, 2005 DIAGNÓSTICO DA ASMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cortesia: Dr. Paul Enright, 2004 MENSAGEM...a espirometria é indicada na avaliação inicial e no controle de tratamento da asma, e também para monitorar o tratamento, evitando nossa ida aos tribunais; assim, mande soprar para sua defesa! Petty TL Chest 2002;122 9

10 1. CV(F) 2. VEF 1 INTERPRETAÇÃO 3. FEF 25-75% 4. PFE 5. Curva fluxo-volume 6. VEF 1 /CV (F) (%) 7. FEF 25-75% /CV (F) (%) FEF25-75%/CVF adiciona sensibilidade para detecção de obstrução ao fluxo aéreo INTERPRETAÇÃO - LAUDO 1. Normal 2. Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) 3. Distúrbio ventilatório restritivo (DVR) 4. Distúrbio ventilatório combinado (DVC) 5. DVO com CV(F) reduzida 6. Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI) ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 CASO - FUNÇÃO PULMONAR 1,60m, 68 anos, 73 Kg CVF = 2,10 74% VEF1 = 1,52 69% VEF1/CVF 0,72 CV = 2,51 88% VEF1/CV 0,60 50 maços/ano, Dispnéia, Fem. Limite inferior (CVF) = 2,29 Limite inferior (VEF) = 1,76 Limite inferior (IT) = 0,70 DVO SOMENTE DETECTADO POR VEF1/CV ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J

11 CV (LENTA) É IMPORTANTE! CI VRI CV CPT VAC CRF VRE VR Manobra de obtenção da Capacidade Vital Lenta. O nível de volume endoexpiratório corresponde a linha de base expiratória do volume corrente. DISTÚRBIO OBSTRUTIVO Redução desproporcional de fluxos em relação ao volume pulmonar VEF1/ CV(F) < LI e VEF1 < LI: São os índices mais usados e padronizados para o diagnóstico de DVO VEF1/ CV(F) < LI e VEF1 normal, em sintomático respiratório Razão VEF1/CV(F) limítrofe e o achado de FEF 2575% /CVF < LI ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 DISTÚRBIO OBSTRUTIVO 1,60m, 65 Kg, chiado CV = 2,24 74% CVF = 2,23 73% VEF1 = % VEF1/CVF 0,63 VEF1/CV 0,59 CV Bd = 2,85 94% CVF Bd = 2,72 89% VEF1 Bd = 1,91 78 % DVO COM CVF BASAL REDUZIDA - ASMA 11

12 DVO = VEF1/CVF < 0,70 : NEM SEMPRE! VEF1/CVF 70 Falso Negativo Falso positivo G.O.L.D LIMITE IDADE Age VEF1/CVF LIMITE INFERIOR DE REFERÊNCIA ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 DISTÚRBIO RESTRITIVO A redução na CPT é o achado definitivo para o diagnóstico de DVR A redução na CVF e CVL sugere restrição se: História clínica positiva para doença pulmonar fibrosante ou FEF 25-75% /CVF > 150% ou CVF 50% do previsto ATS/ERS Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 DISTÚRBIO RESTRITIVO Pneumonia por Amiodarona CVF=2,04 (77%) VEF1=1,60 (81%) VEF/CVF=78% DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO Gulmini L, Pereira CAC. SBPT, J Pneumol

13 DISTÚRBIO RESTRITIVO Pneumonia por Amiodarona, 45 dias após interrupção CVF=2,21 (84%) VEF1=1,66 (84%) VEF/CVF=75% NORMALIZAÇÃO FUNCIONAL Gulmini L, Pereira CAC. SBPT, J Pneumol 2001 DISTÚRBIO INESPECÍFICO Redução proporcional de CV(F) e VEF1; IT normal e: CPT NORMAL ou (na falta de CPT) os abaixo: ausência de sinais de doença restritiva; CV(F) > 50% do previsto; Ausência de normalização na CV(F) após Bd; FEF25-75%/CVF < 150%; Difusão normal (se disponível ) Hyatt RE et al. Interpretation of PFT. 1997; 2003(2nd) DISTÚRBIO INESPECÍFICO 26 anos, 1,70m, 72 Kg, nega tabagismo CV = 3,56 73% CVF = 3,56 73% VEF1 = 3,05 73% VEF1/CVF 0,86 VEF1/CV 0,86 FEF/CVF 1,06 CPT NORMAL Sem normalização na CV e CVF após Bd 13

14 CAUSAS DE DVI 1/3: Asma + obesidade; Asma; Obesidade 1/3: Infiltrado parenquimatoso tênue ( restrição incipiente? ) 1/3: Variante da normalidade (?) Hyatt RE et al. Interpretation of PFT. 1997; 2003(2nd) DISTÚRBIO COMBINADO A redução de ambas, CV(F) e da razão VEF 1 /CV(F) Se houver dado clínico de doença restritiva e CVF(%) -VEF 1 (%) 12% considerar distúrbio misto Pode ser interpretada apenas como DVO com CVF reduzida O ideal é medir a CPT Masculino, 44 anos, tabagista (50 maços-ano), tuberculose residual Resultados Previsto Limite Pré %Pré CVF (L) 4,61 3,66 2,98 65 VEF1 (L) 3,77 3,02 2,04 54 VEF1/CVF 0,82 0,74 0,68 83 FEF 25-75% (L/s) 3,93 2,36 1,24 32 PFE (L/s) 8,80 7,00 6,12 70 CV (L) 4,61 3,66 2,98 65 CI (L) 2,80 2,24 1,49 53 DVC 14

15 Classificação da gravidade dos distúrbios ventilatórios pela espirometria Distúrbio VEF1(%)* CV(F) (%) VEF1/CV(F)* Leve LI-60 LI-60 LI-60 Moderado Acentuado *EM DVO: USAR O MAIS ALTERADO VEF6 E VEF1/VEF6 (?) Bom substituto para a CVF, e útil no diagnóstico de DVO e DVR. Swanney et al Am J Respir Crit Care 2000; 162 Vandevoorde J et al. Chest 2005; 127 CONTROVÉRSIAS PROVA BRONCODILATADORA 15

16 SINTOMA: DISPNÉIA 1,80m, 102 Kg, 29 anos CVF 5,10 95% VEF1 4,24 93% VEF1/CVF 0,80 CV 5,10 95% NORMAL? VEF1Bd 4,83 106% Nega tabagismo, masc. Limite inferior (CVF) = 4,52 Limite inferior (VEF) = 3,76 Limite inferior (IT) = 0,77 DVO SOMENTE DETECTADO APÓS BD DISPNÉIA, PRÉ-OP BARIÁTRICA 42anos 1,75m, 200 Kg CVF 3,66 76% VEF1 3,13 79% VEF1/CVF 0,86 CV 3,69 77% CVFBd 4,19 87% VEF1Bd 3,48 88% Nega tabagismo, masc. Limite inferior (CVF) = 3,96 Limite inferior (VEF) = 3,16 Limite inferior (IT) = 0,74 DVI (R)? Bd DVO BRONCODILATADOR Quando um paciente é submetido a um exame de função pulmonar pela primeira vez, é altamente recomendável a realização da espirometria antes e após a administração de broncodilatador Hyatt RE, Scanlon PD, Nakamura M

17 BRONCODILATADOR RESPOSTA AO BD Melhora clínica no exercício, sem melhora no VEF1 Queda de VR (redução da hiperinsuflação) Aumento de CV e/ou CI Wolkove N et al. Chest 1989 Hay et al. Eur Respir J 1992 Guyatt GH et al. Am Rev Respir Dis 1987 O`Donnell DE et al. Chest 1992 Bellamy D et al. Br J Dis Chest 1981 RESPOSTA AO BD Curva expiratória forçada: VEF1: 200 ml e/ou 7% do previsto (fluxo) CVF: 350 ml (volume) Curva expiratória lenta: CV: CI: 400 ml e/ou 15% do inicial (volume) 300 ml e/ou 15% do inicial (volume) Bussamra MH et al, Chest 2005 Tavares FMB et al. J Pneumol 2005 ESPIROMETRIA SERVE PARA QUE? Diagnóstico de doenças pulmonares Avaliação de gravidade Controle de tratamento Avaliação pré-operatória Rastreamento de doenças em grupos de risco Avaliação prognóstica (mortalidade por pneumopatia) Avaliação prognóstica (mortalidade cardiovascular) Pereira CAC. APM 2005 Interpretative strategies for LFT. Eur Respir J 2005 Sin DD et al. Chest 2005;

18 MENSAGEM Espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Diga-me dos valores de tua espirometria e te direi quantos anos viverás. Mas tenha em mãos um bom teste. Carlos Alberto de Castro Pereira, 2001 PROBLEMA COM O TEMPO! SBPT FUNÇÃO PULMONAR