Classificação Nutricional em Pediatria

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1 Classificação Nutricional em Pediatria Segundo a Organização Mundial da Saúde, o termo desnutrição energético-protéica engloba um grupo de condições patológicas resultantes da falta concomitante de calorias e proteínas em proporções variáveis, que acometem com maior freqüência os lactentes e pré-escolares. Clinicamente são caracterizadas pela ingestão inadequada de proteínas, energia e micronutrientes e comumente está associada com infecções. É a síndrome que resulta da interação entre as dietas carentes e a doença, e leva à maioria dos déficits antropométricos observados entre as crianças dos países menos desenvolvidos do mundo 1. A desnutrição pode ser classificada de inúmeras maneiras, em relação a sua etiologia, quadro clínico, características morfológicas, antropométricas e outras 2. Assim, a desnutrição pode ser considerada específica ou global. Será específica quando houver a falta de um nutriente bem determinado, por exemplo, carência de ferro determinando anemia, de vitamina D determinando raquitismo, de vitamina C determinando escorbuto e de iodo determinando cretinismo. Será considerada global quando houver uma carência generalizada de nutrientes no organismo do indivíduo, como por exemplo, desnutrição energético-protéica 3. Didaticamente também pode ser classificada em dois grandes grupos que se inter-relacionam: primária, em que a causa da desnutrição seria uma deficiente ingestão alimentar, quantitativa ou qualitativa, e secundária, onde ocorre o aproveitamento inadequado dos alimentos fornecidos de forma correta, por exemplo, quando há vômitos, síndromes de má absorção intestinal e infecções. Nada impede, porém, que ocorra uma associação desses dois tipos de desnutrição 2,3. A antropometria, pela facilidade de execução e baixo custo, tem se revelado como o método isolado mais utilizado para o diagnóstico nutricional populacional, principalmente na infância. Com o peso e a estatura podem ser calculados os três índices antropométricos mais freqüentemente empregados e

2 preconizados pela Organização Mundial da Saúde: peso/idade, estatura/idade, peso/estatura (Figura 1). FIGURA 1 - ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS P/I = peso encontrado x 100 peso ideal p50 E/I = estatura encontrada x 100 estatura ideal p50 P/E = peso encontrado x 100 peso ideal p50 para a estatura observada FONTE: FISBERG, M. Desnutrição pós-natal: aspectos clínicos e laboratoriais. In: NÓBREGA, F.J. Distúrbios da nutrição. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, p O comprometimento do índice estatura/idade indica que a desnutrição tem longa duração com comprometimento da estatura, condicionando indivíduos emagrecidos ( stunting ). O déficit peso/estatura indica comprometimento mais recente do crescimento, com comprometimento do peso ( wasting ) 4. Várias escalas podem ser utilizadas para se comparar as medidas antropométricas com um padrão de referência, sendo as mais comuns o percentil e o escore z 5. O padrão de referência recomendado pela Organização Mundial da Saúde é o National Center for Health Statistics (NCHS). O Ministério da Saúde recomenda sua utilização com a distribuição em percentis: abaixo do percentil 3, as crianças são consideradas como peso muito baixo, entre o percentil 3 e 10, como peso baixo e quando há emagrecimento acentuado e/ou edema de mãos e pés, são considerados com desnutrição grave independente do percentil alcançado 4. As classificações antropométricas mais utilizadas e que têm se mantido com o tempo são: Organização Mundial da Saúde, Gómez e Waterlow. A classificação de GOMEZ (1946) (figura 2), teve origem no México a partir de um estudo sobre o prognóstico de mortalidade de crianças desnutridas internadas e inicialmente baseou-se nos déficits percentuais, em relação ao percentil 50 da curva de Boston 6. Depois, passou a ser utilizada como índice de gravidade de desnutrição em qualquer situação e cada região passou a adotar o

3 padrão de referência que fosse mais adequado a sua condição. Esta classificação baseia-se apenas na relação de peso para a idade e é recomendada para crianças com idade inferior a 2 anos, de acordo com as normas do Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). A Sociedade Brasileira de Pediatria utiliza a classificação de Gómez modificada por Bengoa, em 1970, que determina que toda criança com edema nutricional, independente da relação peso para a idade, seja considerada desnutrida de 3º grau 7. FIGURA 2 -CLASSIFICAÇÃO DE GOMEZ Eutrofia P/I > 90% do p50* Desnutrido 1 o grau P/I entre 76 e 90% do p50 Desnutrido 2 o grau - P/I entre 60 e 75% do p50 Desnutrido 3 o grau P/I inferior a 60% do p50 p50= percentil 50 do padrão de referência Edema nutricional = desnutrido 3 o grau (Bengoa) FONTE:FISBERG, M. Desnutrição pós-natal: aspectos clínicos e laboratoriais. In: NÓBREGA, F.J. Distúrbios da nutrição. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, p A classificação de WATERLOW (1976) (figura 3) leva em conta 2 parâmetros: o peso para a estatura e a estatura para a idade; consiste, resumidamente de um quadro, em cuja ordenada se colocam as estaturas para as idades e, na abscissa, os pesos para as estaturas 8. Este quadro é dividido em 4 partes iguais e se adotam como pontos de corte 80% da mediana, que corresponde a 2 desvios-padrão do peso para a estatura e 90% da mediana da estatura para a idade da curva internacional de referência do National Center for Health Statistics (NCHS). O próprio autor recomenda que se determinem os pontos de corte de acordo com a necessidade de avaliação ou intervenção, variando o peso para estatura de 10 em 10% e a estatura para idade de 5 em 5% em relação à classificação anterior. Uma adaptação brasileira foi feita em 1976 por Batista (figura 4) 9.

4 FIGURA 3 - CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW Peso/Altura * 80% Normal wasted (Emagrecido) Altura/I dadeda 90% stunted (Falta de Crescimento) wasted + stunted Normal Anormal Normal Anormal FONTE : MURAHOVSCHI, J. Desnutrição. In:. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, 5.ed., São Paulo : Ed. Savier, p FIGURA 4 - CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW MODIFICADA POR BATISTA Estatura/idade Peso/estatura >90% 90% >95% Eutrofia Desnutrição Atual 95% Desnutrição Pregressa Desnutrição Crônica FONTE : FISBERG, M. Desnutrição pós-natal: aspectos clínicos e laboratoriais. In: NÓBREGA, F.J. Distúrbios da nutrição. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, p A classificação nutricional da Organização Mundial da Saúde é feita a partir do escore z dos índices de peso para a estatura e estatura para a idade. Por esta classificação são consideradas desnutridas as crianças que estiverem 2 desvios-padrão (dp) abaixo do percentil 50 para o índice de peso/estatura, sendo consideradas graves as com 3 desvios-padrão (dp) abaixo do percentil 50 para o índice de peso/estatura (figura 5).

5 FIGURA 5 - CLASSIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PARA PESO/ESTATURA E ESTATURA/IDADE Desnutrição leve Desnutrição moderada Desnutrição grave -3 z-escore < -2 z-escore < -3 Peso/estatura -2 z-escore < -1 (70-79%) (<70%) Baixa estatura leve Baixa estatura moderada Baixa estatura grave -3 z-escore > -2 z-escore < -3 Estatura/idade -2 z-escore > -1 (85-89%) (<85%) FONTE: SARNI, R. Avaliação da condição nutricional. In: LOPEZ, L.A.; SIGULEM, D.M.; TADDEI J.A.A.C. Fundamentos da terapia nutricional em pediatria. São Paulo: Sarvier; 2002.p Mais recentemente, os gráficos desenvolvidos pelo NCHS em 1977 foram revisados, surgindo os gráficos do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Foram criados dezesseis gráficos separados segundo sexo e idade, com as curvas referentes aos percentis. Entre as novidades, estão as curvas de índice de massa corporal para a idade para meninos e meninas que vão de 2 a 20 anos, permitindo o acompanhamento durante a adolescência. Valores abaixo do percentil 5 nos gráficos de índice de massa corporal para a idade e de peso para estatura são considerados como baixos, podendo referir-se à desnutrição recente. Valores menores que o percentil 5 nos gráficos de estatura (ou comprimento) para idade podem indicar baixa estatura devido à baixa estatura dos pais ou uma alteração do crescimento secundário à falência nutricional de longa duração ( stunting ) 10. Depois de instalada, a desnutrição grave ou de 3º grau pode ser dividida em marasmo, kwashiorkor e kwashiorkor-marasmático 3. O quadro clínico de marasmo é bastante característico, ocorrendo em lactentes que receberam uma dieta inadequada. É freqüentemente associado à deficiente ingestão calórica embora o déficit protéico também possa existir. O aspecto físico da criança marasmática é daquela criança que consumiu todas ou quase todas suas reservas de gordura e muscular. É uma criança com baixa atividade, pequena para a idade, com membros delgados devido à atrofia muscular e subcutânea, arcabouço ósseo visível, a pele se mostra solta e enrugada na região das nádegas que está plana, vazia. Está comumente irritada, o apetite é variável, necessitando por vezes de alimentação enteral para

6 recuperação nutricional quando a anorexia está presente. Geralmente essas crianças são internadas, não pela desnutrição, mas por uma doença infecciosa aguda (diarréia, pneumonia, meningites) que desencadeia uma emergência clínica (desidratação, insuficiência respiratória, convulsões, etc). Bioquimicamente as proteínas plasmáticas são normais ou levemente diminuídas 2,3 11. Por muito tempo, a forma clínica hoje chamada de kwashiorkor não foi reconhecida como um tipo de desnutrição. O termo kwashiorkor, na língua Ga de Ghana, significa doença do primeiro filho quando nasce o segundo, por ter sido o primeiro deposto do seio materno. O aspecto clínico caracteriza-se por alterações de pele (lesões hipocrômicas alternadas com lesões hipercrômicas lesões pelagróides) dos membros inferiores, alterações dos cabelos (textura, coloração e facilidade de se soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (fígado gorduroso), edema de face, edema generalizado (anasarca) e baixas concentrações séricas de proteína e albumina. A área perianal apresenta-se sempre com dermatite e escoriações, devido à diarréia. A criança com kwashiorkor tem um déficit importante de estatura e sua massa muscular está seriamente consumida 2,3,11. Considerando as duas formas acima descritas como os pólos extremos, há uma variada gama de formas intermediárias, definidas como kwashiorkor marasmático ou marasmo-kwashiorkor, em que os sinais clínicos predominam ora de uma forma ora de outra. Associado à desnutrição grave existe, em variadas proporções, um retardo de estatura, um retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e uma diminuída resistência imunológica. O inadequado meio ambiente em que vivem essas crianças desempenha um papel importante na gênese dessas alterações 2,11. A definição de desnutrição para o feto e o recém-nascido é uma tarefa difícil. Tradicionalmente a avaliação do estado nutricional do recém nascido é baseada em curvas padrão de medidas antropométricas, que levam em consideração o peso, comprimento do corpo e o perímetro cefálico para a idade gestacional. Assim, os recém nascidos podem ser classificados em adequados (AIG), pequenos (PIG) e grandes para a idade gestacional (GIG). Existem várias

7 curvas de crescimento intra-uterino, devendo se utilizar a curva de referência que mais se aproxime da população em estudo (figura 6) 12. FIGURA 6 - CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO POR PESO DE NASCIMENTO E IDADE GESTACIONAL. ADEQUADO PARA A IDADE GESTACIONAL (AIG) ENTRE OS PERCENTIS 10 E 90 PEQUENO PARA A IDADE GESTACIONAL (PIG) ABAIXO DO PERCENTIL 10 GRANDE PARA A IDADE GESTACIONAL (GIG) ACIMA DO PERCENTIL 90 FONTE: FALCÃO, M.C. Avaliação e terapia nutricional do recém nascido. In:LOPEZ, F.A.; BRASIL, A.L.D. Nutrição e dietética em clínica pediátrica. São Paulo: Editora Atheneu; p O recém-nascido desnutrido intra-útero pode ter sido alvo de um retardo no crescimento proporcionado ou simétrico, onde o peso e o comprimento são afetados desde o primeiro trimestre da gestação, ou desproporcionado ou assimétrico, sofrendo alterações no último trimestre da gestação e afetando mais o peso que o comprimento. Uma das maneiras de se relacionar o peso e o comprimento é através do Índice Ponderal de Rohrer, descrito em 1908 (figura 7). Através dele, é possível demonstrar se a desnutrição intra-uterina foi aguda ou crônica, diagnosticando os recém-nascidos com retardo de crescimento intra-útero simétrico ou proporcionado quando o índice ponderal estiver entre os percentis 10 e 90 e assimétrico ou desproporcionado, quando o índice ponderal for menor que o percentil 10 13,14. FIGURA 7 - AVALIAÇÃO DO PESO DO RECÉM-NASCIDO EM RELAÇÃO AO COMPRIMENTO Índice Ponderal de Rohrer (IP) IP= PN(g) x 100 PN: peso ao nascer CN 3 (cm) CN: comprimento ao nascer IP entre os p10 e 90 Retardo de crescimento intra-uterino simétrico ou proporcionado crônica IP < p10 Retardo de crescimento intra-uterino assimétrico ou desproporcionado aguda FONTE: FALCÃO, M.C. Avaliação e terapia nutricional do recém nascido. In: LOPEZ, F.A.; BRASIL, A.L.D. Nutrição e dietética em clínica pediátrica. São Paulo: Editora Atheneu; p

8 O crescimento acelerado é evidente nos primeiros 3 meses de vida dos recém-nascidos a termo e PIG. De maneira geral, quando não iniciam o crescimento acelerado até 9 meses, não atingindo percentis mais elevados até os 2 anos de idade, é improvável que os recém-nascidos com retardo de crescimento intra-útero o façam posteriormente 15. O prognóstico de crescimento para os recém-nascidos com retardo de crescimento intra-útero do tipo desproporcionado poderá ser melhor que os proporcionados, desde que as condições ambientais sejam favoráveis. 8. REFERÊNCIAS 01. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Organization s infantfeeding recommendation. Bull WHO, v.73, p , MURAHOVSCHI, J. Desnutrição. In:. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, 5.ed., São Paulo : Ed. Savier, p FISBERG, M. Desnutrição pós-natal: aspectos clínicos e laboratoriais. In: NÓBREGA, F.J. Distúrbios da nutrição. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, p SARNI, R. Avaliação da condição nutricional. In: LOPEZ, L.A.; SIGULEM, D.M.; TADDEI J.A.A.C. Fundamentos da terapia nutricional em pediatria. São Paulo: Sarvier; 2002.p GOULART, E.M.A. Avaliação nutricional infantil no software EPI-INFO (versão 6.0), considerando-se a abordagem coletiva e a individual, o grau e o tipo de desnutrição. J. Pediatr.; v. 73, n. 4, p , GOMEZ, F. Desnutrición. Bol. Med. Hosp. Inf. Mex., v. 3, n. 4, p , COMITÊ DE NUTRIÇÃO. Avaliação do estado nutricional da criança. Rev. Paul. Pediatr., v.10, p , WATERLOW, J.C. Classification and definition of protein caloric malnutrition. WHO Monograph n o 62. Geneva: WHO, p NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS; NATIONAL CENTER FOR CHRONIC DISEASE PREVENTION AND HEALTH PROMOTION. CDC 2000 Growth Charts. Disponível em: < Acesso em: 20 de maio de 2003.

9 10. BATISTA FILHO, M. Nomenclatura e classificação da desnutrição: 1 a parte. J. Pediatr., v. 41, p , CARRAZA, F.R. Desnutrição. In: MARCONDES, E. Pediatria Básica. 8. ed., São Paulo: Ed. Savier, v. 1. p FALCÃO, M.C.; CARDOSO, L.E.M.B. Avaliação e monitorização nutricional. In: FEFERBAUM, R.; FALCÃO, M.C. Nutrição do recém-nascido. São Paulo: Editora Atheneu; p FALCÃO, M.C. Avaliação e terapia nutricional do recém nascido. In: LOPEZ, F.A.; BRASIL, A.L.D. Nutrição e dietética em clínica pediátrica. São Paulo: Editora Atheneu; p TRINDADE, C.E.P.; NÓBREGA, F.J. Caracterização do recém-nascido desnutrido. In: NÓBREGA, F.J. Distúrbios da nutrição. Rio de Janeiro: Ed. Revinter; p KITCHEN, W.H.; FORD, G.W.; DOYLE, L.W. Growth and very low birth weight. Arch. Dis. Child., v. 64, p , 1989.