Episiotomia: Um procedimento necessário? Episiotomy : A required procedure?

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1 Curso de Enfermagem Episiotomia: Um procedimento necessário? Episiotomy : A required procedure? Revisão de Literatura Lana Thayni Silva Menezes 1, WelldaRaysa Pereira de Almeida 1, SaraSilva 2 1 Aluna do Curso de Enfermagem 2 Professorado Curso de Enfermagem Resumo Introdução: Trata-se de uma revisão bibliográfica referente à prática da Episiotomia, sua necessidade, benefícios e malefícios. Fez-se necessária uma abordagem mais ampla que englobasse os direitos da mulher, preconizados pela Rede Cegonha, o alto índice de episiotomia, demonstrado pelo Ministério da Saúde, e a ocorrência da Violência Obstétrica. Objetivo: Abordar sobre a real necessidade da episiotomia durante a realização do parto. Materiais e Métodos: Para realização deste estudo foram utilizados os bancos de dados eletrônicos Lilacs, Scielo, Bireme, BVS e Manuais do Ministério da Saúde, num período compreendido entre os anos e Foram utilizados como descritores na busca de artigos: Parto Humanizado, Episiotomia, Assistência perinatal. Foram critérios de inclusão: artigos originais que abordem a real necessidade da episiotomia.resultado: A episiotomia vem sendo usada sem critério e como um procedimento rotineiro. Neste estudo, queremos salientar sobre a necessidade de tal procedimento ser utilizado somente em casos necessários, pois é um procedimento invasivo que afeta a imagem e a opinião da mulher, negativamente, sobre o parto normal. Conclusão: Cabe ressaltar o papel do (a) enfermeiro (a), bem como da Enfermagem, em orientar a gestante sobre todos os medos, dúvidas e questionamentos, além de atuar, sempre, com comprometimento, seguindo os preceitos políticos, éticos, técnico e científico da profissão, lembrando sempre das práticas humanizadas. Palavras-Chave: episiotomia; parto normal; boas práticas. Abstract Introduction: This is a literature review which refers the practice of episiotomy, its need, benefits and harms. A broader approach was necessary to include women's rights advocated by Stork Network, high episiotomy rates shown by the Ministry of Health and Violence occurs. Goals: Addressing on the actual need of episiotomy during the course of delivery. Materials and Methods: For this study the electronic databases were used Lilacs, Scielo, Bireme, BVS and the Ministry of Health Manuals.The period from 2000 to 2014, were used as descriptors in the search for articles: Humanized Birth, episiotomy, prenatal. Assistance inclusion criteria: original articles that address the real need for episiotomy. Result: The episiotomy is being used without discretion and as a routine procedure and through this study we want to stress on the need for such procedures are used only in necessary cases it is an invasive procedure that affects the image and wife of the negative opinion about childbirth normal. Conclusion: It is worth mentioning the role of Nurse (o) / Nursing to guide the mother of all fears, doubts and questions. In addition to always act with commitment following the political precepts, ethical, technical and scientific profession. Always mindful of humanized practices. Keywords: episiotomy; normal delivery; good practice. Contato: nip@unicesp.edu.br Introdução Segundo o Ministério da Saúde, toda gestante tem o direito de ter um tratamento apropriado e de qualidade pré, intra e pós-parto, ter a informação sobre onde será atendida no momento do parto, sendo- lhe garantida uma assistência segura e humanizada, tendo os direitos priorizados, como a presença de um acompanhante, melhor posição para o parto, o direito de escolha das condutas obstétricas sobre a realização da episiotomia. É importante diminuir o índice de infecção, evitando técnicas invasivas como a episiotomia, que deverá ser utilizada somente em casos estritamente necessários. (BRASIL, 2009). Episiotomia é uma incisão feita no períneo, para o aumento do canal vaginal. A técnica consiste em anestesia, incisão, reparo, quando necessário, e sutura (VIANA 2011). Há profissionais que acreditam que tal procedimento traz benefícios, como: prevenir traumatismo da cabeça fetal, evitar traumas no assoalho pélvico e da musculatura, sinais de sofrimento fetal na involução do parto, risco de laceração de 3 grau na gestação atual ou em gestações prévias (BRASIL, 2009). Existem duas formas de realizar a episiotomia: a lateral, que está em desuso por ser um local muito vascularizado, e a médio-lateral, que é utilizada com mais freqüência pela menor perda sanguínea, bem como a reduzida taxa de lacerações mais graves.

2 (FRIGO,2014). Portanto, o objetivo do presente trabalho é avaliar a necessidade de prática da episiotomia. Disponível em: Por esse motivo, é totalmente relevante a discussão sobre a real necessidade da episiotomia, já que a cada dia vem sendo usada com maior freqüência. O Ministério Público investiga se há necessidade de episiotomia em praticamente todas as puérperas atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Existem discussões, no meio científico, que consideram a prática desnecessária, podendo gerar riscos para a parturiente. Dentre as conseqüências apontadas estão a infecção, a dispareunia, lacerações de 3º e 4º graus, além de afetar negativamente a imagem corporal feminina (SANTOS, 2013). A episiotomia, além de provocar maior perda sanguínea, não previne transtornos e traumas no assoalho pélvico, pelo contrário, em alguns casos aumenta-se esse risco. Outro fator que comprova a ineficácia da Episiotomia é a posição que a parturiente tem que ser mantida para se fazer tal procedimento. A posição dorsal horizontal aumenta a pressão sanguínea na veia cava superior, diminui o fluxo sanguíneo de oxigênio para o feto e, consequentemente, diminui as contrações e aumenta o desconforto, a dor e a tensão, estimulando a necessidade de anestesia (JUNQUEIRA, 2005). O uso dessa prática está, a cada dia, diminuindo a taxa de mulheres com o períneo intacto (BRASIL 2009). A dor e o desconforto, causados pela episiotomia e a episiorrafia, podem prejudicar o primeiro contato entre mãe e filho. Portanto, pode-se perceber que o tratamento conferido à mulher não está sendo o tratamento fisiológico, mas de acordo com as tensões existentes no ambiente de trabalho de parto. E sendo assim, a autonomia das pacientes não é considerada e, tampouco, elas são tratadas de forma individual e com respeito (RODRIGUES, 2013). Como é um ato cirúrgico, a paciente deve ser orientada antes do parto sobre os benefícios e malefícios do procedimento, que deverá ser autorizado, a menos que haja vidas em risco, seja a da mãe ou a do bebê. Na maioria das vezes, é feito o procedimento sem orientação. No entanto, esse não deve ser um procedimento livre, uma vez que a Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que o uso de episiotomia deve atingir apenas 10% das parturientes, pois cada mulher tem sua particularidade, além de ter o direito de escolher o que será feito no momento do parto Materiais e Métodos Para a realização deste estudo foram utilizados os bancos de dados eletrônicos Lilacs, Scielo, Bireme, BVS e Manuais do Ministério da Saúde, num período compreendido entre os anos e Foram utilizados como descritores na busca de artigos: Parto Humanizado, Episiotomia, Assistência perinatal. Foram critérios de inclusão: artigos originais que abordem a real necessidade da episiotomia. Discussão A episiotomia é um procedimento cirúrgico no períneo, com o intuito de ampliar o canal do parto e ajudar o desprendimento do feto em partos difíceis. O procedimento foi introduzido na obstetrícia no século XVIII, por Sir Fielding Ould, uma parteira irlandesa (VIANA, 2011), que defendia a episiotomia, como método de prevenção de laceração severa (MATTAR, 2007) Porém, só em 1920, após recomendações de dois obstetras famosos, Pomeroy e DeLee, o procedimento difundiu-se. DeLee, em um tratado lançado em 1920, sugere o uso da episiotomia sistemática médio-lateral precoce em todas as primíparas (OLIVEIRA, 2005), tornando-se um procedimento muito comum em todo o mundo (FRIGO, 2014). Em um estudo feito em 2004 no Brasil, estimou-se que em 94% dos partos vaginais é realizada a episiotomia (CARVALHO, 2010). Porque o procedimento alcançou um patamar tão elevado, o Brasil, hoje, preocupa-se com esse dado, pois não há evidências científicas que comprovem a episiotomia como benefício para todas as puérperas, porque cada uma tem sua particularidade. Assim, há parturientes que têm indicação para a episiotomia, como um auxílio em partos vaginais complicados. Hoje, ainda não está muito esclarecido em que situação a episiotomia é de fato imprescindível. Durante o período de 1915 a 1925, a episiotomia era utilizada de modo profilático, com a justificativa de evitar traumas perineais, prevenir a morbimortalidade infantil e problemas ginecológicos como retocele, cistocele e afrouxamento da musculatura pélvica. A justificativa atual para o uso da episiotomia seria a prevenção do trauma perineal severo, danos do assoalho pélvico, de prolapso e de incontinência urinária. No entanto, apesar do exagerado uso, não existem evidências científicas que expliquem esses benefícios. Estudos afirmam que o tônus da musculatura da vagina depende mais do exercício e da consciência da mulher durante a contração e relaxamento do que de cirurgias de rotina (OLIVEIRA 2005). De acordo com o Ministério da Saúde essa população deve ser representada por,

3 no máximo, 15% do total de partos. O objetivo da episiotomia é aumentar o canal vaginal, preservar o assoalho pélvico, melhorar a função sexual, reduzir os casos de distócia de ombro, um reparo mais fácil e uma cicatrização melhor (RIMOLO, 2011). Os modelos mais utilizados atualmente são o lateral e o médiolateral, embora existam descritos sete modelos: mediana, mediana modificada, em forma de j, médio-lateral, lateral, lateral radical e anterior. Imagem disponível em: Tipos de episiotomia 1. Mediana: começa no canto de trás e segue uma linha reta para o tendão central da linha de corpo perineal. Este tipo de episiotomia é comumente realizado nos Estados Unidos e Canadá. 2. Mediana modificada: acrescentando que altera as duas opostas incisões transversais anteriores, uma no sentido horário e outra no anti-horário. Esta, para proteger o esfíncter anal. 3. Episiotomia em forma de J: começa com uma incisão na linha média e vai lateralizada para a tuberosidade isquiática, para evitar proximidade com o esfíncter anal. 4. Médio- lateral: é o tipo de episiotomia mais utilizado na Europa. Consiste em fazer uma incisão em linha reta, a partir do canto de volta para a tuberosidade isquiática. 5. Lateral: esta foi descrita em Começa na abertura vaginal e vai diretamente para a tuberosidade isquiática. 6. Lado radical: esta é considerada uma incisão não obstétrica, mas às vezes é usada em partos muito difíceis. 7. Anterior: esta episiotomia tem sido associada com as mulheres que sofreram mutilação genital. Atualmente, é quase impossível encontrar literatura que inclui esta técnica (RODRIGUEZ, 2014) Este procedimento pode trazer à parturiente grandes conseqüências, como infecção, hemorragia, dispareunia, pode apresentar alterações cicatriciais, incontinência urinária e fecal, prolapso vaginal, lacerações de 3º e 4º graus (SANTOS, 2013). Acontece hemorragia na episiotomia, pois o procedimento deve ser realizado no momento correto, nem previamente e nem tardiamente. Deve ser no momento da coroação do bebê, quando o feto força e abre a fenda vulvar (RIMOLLO, 2011). Há dispareunia em um pós-parto com episiotomia, pois há perda tecidual e a cicatrização acontece por primeira intenção, ou seja, quando as duas bordas se unem e pouco tecido de granulação é produzido, então o tecido cria menor resistência à tração. E, ainda segundo Silva, et al, a técnica cirúrgica e o fio utilizado para sutura podem interferir no processo de cicatrização ocasionando, então, a dor perineal (SILVA, et al, 2013). As lacerações dividem-se em 4 graus e de acordo a profundidadeda lesão. No 1º grau, a lesão atinge somente a mucosa vaginal. No 2º grau, a lesão atinge o tecido subcutâneo. No 3º grau, a lesão atinge o músculo do esfíncter anal e o 4º grau, quando atinge a mucosa retal. Durante o parto normal sem intervenções, podem ocorrer lacerações de 1 grau, que geralmente não necessitam de sutura, e de 2 grau, que podem ser suturadas, porém apresenta uma melhor recuperação sem complicações (OLIVEIRA, 2005). Há estudos que evidenciam que a musculatura da vagina depende muito mais da consciência da mulher e de exercícios de contração e relaxamento e não, apenas, de procedimentos cirúrgicos (SANTOS 2013). É válido salientar que o pós-parto, quando não há esse tipo de procedimento, tem menor índice de complicações. É mais rápido e faz com que a mãe tenha maior facilidade em cuidar de seu bebê, pois são descartados a dor, o desconforto, a infecção, dentre outros riscos. Além disso, a episiotomia é considerada uma violência obstétrica quando não há indicação, ou mesmo consentimento da parturiente. É violência obstétrica procedimento que incida sobre o corpo da mulher, que interfira, cause dor ou dano físico (de grau leve a intenso). Exemplos: soro com ocitocina para acelerar o trabalho de parto por conveniência médica, exame de toques sucessivos e por diferentes pessoas, privação de alimentos, episiotomia (corte vaginal), imobilização (braços e pernas), etc. (Núcleo Especializado de Promoção e Defesa dos Direitos da Mulher e Associação Artemis, 2013). As boas práticas no parto foram criadas pelo Ministério da Saúde, no programa de Pré-Natal e Nascimento, com a proposta de melhorar o atendimento à puérpera e seu bebê, fazer com que o profissional leve em consideração não só o que ele viu e palpou, mas também o que a gestante falou ou descreveu, dar importância aos seus medos, vontades e decisões (CASTRO, 2005). Segundo o Programa Rede Cegonha, o foco é ser o menos invasivo possível considerando tanto os processos fisiológicos, quanto os psicológicos e o contexto sociocultural. Nele é

4 incentivada a presença de acompanhante, à escolha da parturiente, e, também, que escolha a posição mais confortável para parir. O protocolo supracitado preconiza o cuidado e a importância que o profissional de saúde deve ter, levando em consideração que o parto é o momento em que nasce não apenas uma criança, mas sim um pai, Indicação Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3º e 4º graus (ZANETTI, et al, 2009). DeLee recomendava episiotomia sistemática e fórceps de alívio a todas as primíparas. (AMORIM, 2008) Já Guariento e Delascio, referem que essa cirurgia ampliadora está indicada, também, para se evitar a compressão prolongada da cabeça, particularmente em prematuros, o que favorece o trauma craniano (ZANETTI, et al, 2009).. Alguns médicos não acreditam na elasticidade do períneo, preferindo realizar a incisão (ZANETTI, et al, 2009). Durante as consultas de pré-natal a mulher deve ser orientada sobre o que acontecerá no momento do parto. Tem o direito de escolhas, como a presença de um acompanhante durante todo o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto, bem como a melhor posição, além de ser tratada com dignidade e ter garantia de sua integridade física e psicológica. Portanto, há a necessidade de ser informada sobre o que é a episiotomia, os riscos, benefícios e malefícios. É necessário que a mulher saiba sobre o que se trata tal procedimento, para que, se houver necessidade, a parturiente esteja ciente. Conclusão: uma mãe e uma família. A episiotomia é qualificada como Práticas Claramente Prejudiciais ou Ineficazes e que devem ser eliminadas (BRASIL, 2011). É necessário apresentar as diferentes opiniões entre profissionais a respeito da necessidade da episiotomia. Segue: Resultados encontrados A episiotomia não reduz o dano perineal, ao contrário, aumenta-o: a realização sistemática de episiotomia tende a elevar o risco de lesão perineal grave e de qualquer lesão perineal posterior. Nas episiotomias medianas é maior o risco de lacerações de terceiro ou quarto graus (AMORIM, 2008). Portanto, se é indicado para primíparas e para multíparas, não há avaliação individual de cada parturiente (DINIZ, 2006). Não foi comprovado cientificamente que realizar a episiotomia previne os traumas cranianos do concepto (OLIVEIRA, 2005). A massagem perineal pode aumentar a elasticidade do períneo. Estudos comprovam que em mulheres que são instruídas a se massagearem não há necessidade de uma episiotomia, tendo um parto vaginal com o períneo íntegro (MARCELINO, 2008). Este estudo nos permitiu abordar as diferentes opiniões a respeito da episiotomia, levando-se em consideração que é um procedimento que não deve ser realizado em todas as parturientes, pois cada mulher tem uma anatomia diferente e seu direito de escolha. A episiotomia deve ser utilizada somente em casos excepcionais, porém não há estudos científicos que comprovem seu benefício. Quando não ocorre a episiotomia pode haver lacerações de 1 e 2 grau, mas não há perda de sensibilidade, evolui com uma boa e rápida cicatrização, o que coopera para uma boa relação entre mãe e filho, sem afetar a imagem feminina. Ressalta-se que toda mulher deve ter a sua autonomia preservada e respeitada, referindo-se ao seu direito de ter um acompanhante no trabalho pré-parto, parto e pós-parto, escolha da melhor posição no momento do parto, garantia das boas práticas à parturiente e à criança, com a segurança de um nascimento seguro. Destaca-se, ainda, o papel do (a) enfermeiro (a), bem como da Enfermagem, em orientar a gestante sobre todos os medos, dúvidas e questionamentos. Além de atuar sempre com comprometimento, seguindo os preceitos políticos, éticos, técnico e científico da profissão; lembrando sempre das práticas humanizadas Agradecimentos: Agradecemos à orientadora e professora Sara Silva, pelo seu empenho, dedicação, apoio e confiança na elaboração deste trabalho. E, principalmente, pelo seu suporte nas correções e incentivo.

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