OCORRÊNCIA DE EPISIOTOMIA EM PARTOS ACOMPANHADOS POR

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1 Artigos de Pesquisa OCORRÊNCIA DE EPISIOTOMIA EM PARTOS ACOMPANHADOS POR ENFERMEIROS OBSTETRAS EM AMBIENTE HOSPITALAR EPISIOTOMY OCCURRENCES IN CHILDBIRTH ASSISTED BY OBSTETRICAL NURSES IN HOSPITAL OCURRENCIA DE EPISIOTOMÍA EN PARTOS ASISTIDOS POR ENFERMEROS OBSTÉTRICOS EN EL HOSPITAL Giselle da Silva Figueiredo I Tathiana Torres Ribeiro Santos II Carlos Sérgio Corrêa dos Reis III Ricardo José Oliveira Mouta IV Jane Márcia Progianti V Octavio Muniz da Costa Vargens VI RESUMO: Trata-se de estudo observacional, descritivo, de abordagem quantitativa e com análise documental de dados, cujo objetivo foi analisar a ocorrência de episiotomia e sua relação com a paridade das mulheres assistidas por enfermeiros obstetras de uma maternidade pública do município do Rio de Janeiro, em O universo desta pesquisa é composto por 447 partos sem distócia assistidos por enfermeiros obstetras dessa instituição. Os dados foram coletados através de instrumento elaborado a partir do livro de registros dos partos assistidos por enfermeiros existente na maternidade. Sua análise mostrou que a episiotomia foi utilizada em 50(11,2%) do total de partos assistidos por esses profissionais. Entretanto, ao relacionar esta intervenção com a paridade da mulher, observou-se que, do total de 134 primíparas, 41(30,6%) sofreram episiotomia. Conclui-se que o emprego de episiotomias por enfermeiros obstétricos está em consonância com índices considerados aceitáveis pelo Ministério da Saúde, mesmo que concentrado em primíparas. Palavras-chave: Enfermagem obstétrica; episiotomia; parto humanizado; saúde da mulher. ABSTRACT: This is an observational, descriptive, and quantitative study, based on documental analysis. It aimed at analyzing occurrences of episiotomy and relating them to the parity among women assisted by obstetrical nurses in a public maternity hospital in Rio de Janeiro, RJ, Brazil, This research comprises 447 normal, dystocia-free childbirths assisted by obstetrical nurses. Data were obtained out of the childbirth s registration book of the maternity hospital. Data analysis showed that episiotomy was used in 50(11.2%) of the total of childbirths assisted by those professionals. However, when comparing this intervention with women s parity, it was observed that, out of 134 women in their first childbirth, 41(30.6%) underwent episiotomy. Conclusions show episiotomy rates of childbirths assisted by obstetrical nurses are in keeping with the Health Ministry recommendations, even when concentrated on women in the first childbirth. Keywords: Obstetrical nursing; episiotomy; humanizing delivery, women s health. RESUMEN: Estudio observacional, descriptivo y cuantitativo, basado en el análisis documental, con objetivo de analizar la ocurrencia de episiotomía y su relación con la paridad entre mujeres asistidas por enfermeros obstétricos de una maternidad pública en Río de Janeiro-Brasil, en El universo de esta investigación fue 447 partos normales asistidos por enfermeros obstétricos. Se obtuvieron los datos a través de un instrumento que se elaboró basado en el libro de registros de partos de la maternidad. El análisis de los datos mostró el uso de episiotomía en 50(11,2%) del total de partos asistidos por esos profesionales. Sin embargo, al comparar esta intervención con la paridad de las mujeres, fue observado que, del total de 134 primíparas, 41(30,6%) sufrieron episiotomía. Se concluye que el uso de episiotomías en partos asistidos por enfermeros obstétricos está en conformidad con índices considerados aceptables por el Ministério de la Salud, mismo que concentrado en primíparas. Palabras clave: Enfermería obstétrica; episiotomía; parto humanizado; salud de la mujer. I Enfermeira pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. gi_enf1@hotmail.com. II Enfermeira pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. III Enfermeiro Obstetra. Mestre, Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. reiscorrea@ig.com.br IV Enfermeiro Obstetra da Secretaria Municipal de Saúde de Rio das Ostras. Faculdade de Enfermagem da Universidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brasil. ricardomouta@hotmail.com. V Enfermeira Obstétrica, Doutora, Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. jmprogi@uol.com.br VI Enfermeiro Obstetra, Doutor, Professor Titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas de Enfermagem, Mulher, Saúde e Sociedade. Rio de Janeiro, Brasil. omcvargens@uol.com.br Recebido em: Aprovado em: Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2): p.181

2 Episiotomia em partos acompanhados por enfermeiros INTRODUÇÃO Uma das intervenções mais utilizadas na assistência aos partos, a episiotomia, é definida como uma incisão cirúrgica na região da vulva e é classificada, de acordo com a sua localização na mesma, como lateral, médio-lateral (a mais comum) e mediana 1. É defendida como indicação obstétrica para impedir ou diminuir a lesão dos tecidos do canal do parto, favorecer a liberação do feto, evitar danos desnecessários ao assoalho pélvico, visando evitar prolapsos genitais e incontinência urinária futura, além de reduzir o risco de morbimortalidade infantil, retocele, cistocele e relaxamento da musculatura pélvica 2. Entretanto, estudos comprovam que o uso rotineiro da episiotomia não traz tantos benefícios quanto os profissionais revelam, pois aumentaram a taxa de infecção em mulheres que foram submetidas a esta prática, os riscos de lesões graves no períneo, a perda sanguínea, o desconforto e o tempo de recuperação pós-parto, o que refletiu até em problemas com a amamentação. A evidência científica é clara de que a episiotomia piora o estado genital em vez de protegêlo. Assim, se entendermos trauma como todo procedimento externo, invasivo e doloroso à fisiologia do parto e do corpo feminino que impossibilita a mulher de reagir 3, a episiotomia se constitui no próprio trauma para a mulher. Comprovadamente, o único fator que ajuda a mulher a manter uma musculatura da região mais forte, flexível e vigorosa é a prática de exercícios vaginais 4. Baseado nessas evidências, este estudo teve por objetivo analisar a ocorrência de episiotomia e sua relação com a paridade das mulheres assistidas por enfermeiros obstetras de uma maternidade pública do município do Rio de Janeiro. REFERENCIAL TEÓRICO Intervenção amplamente utilizada, a episiotomia tem como principal objetivo a prevenção da ocorrência de lesões perineais que são conceituadas como rupturas do períneo 5. Apesar de ter risco aumentado para lesão traumática de períneo anterior, a episiotomia de uso restrito deve ser incentivada em detrimento do uso rotineiro devido ao menor risco de lesão traumática também de períneo posterior, de necessidade de sutura e de complicações na cicatrização 6. Torna-se necessário enfatizar ainda as consequências mais tardias dos efeitos físicos e psicológicos sobre as primíparas, grupo que, sob esta ótica, tem seus direitos sexuais e reprodutivos mais violados principalmente por se tratar de uma intervenção cirúrgica sem o consentimento da mulher 7. Artigo de Pesquisa A primípara, especialmente por se tratar de sua primeira experiência de parturição, como a própria denominação já sugere, chega muitas vezes à instituição de saúde impregnada por mitos, medo e insegurança de quem só conhece a experiência alheia, sobre o que ouviu falar em seu meio, de seus pares. Isto evidencia ainda mais a importância da assistência de enfermagem neste cenário 8. METODOLOGIA Este estudo é documental, descritivo, observacional, com abordagem quantitativa. O campo de estudo utilizado foi uma maternidade pública de grande porte do município do Rio de Janeiro. O universo trabalhado nesta pesquisa é composto pelo número de partos vaginais assistidos por enfermeiros que ocorreram em 2008, primeiro ano de reinauguração da maternidade, e que totalizam 447. Para a coleta de dados utilizou-se um formulário elaborado a partir de uma prévia análise do livro de registro dos partos realizados pelos enfermeiros dessa instituição. Foi criado então um banco de dados do qual foram consideradas as seguintes variáveis: episiotomia e paridade. Para auxiliar na análise estatística dos dados, obtidos foi utilizada a linguagem de programação Delph 5.0, com base no banco de dados Interbase 6.0 e o Microsoft Excel, programa de informática que permite agrupá-los para construção de tabelas. O presente estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde, com protocolo de número 129/09, respeitando os princípios legais e éticos que envolvem as pesquisas realizadas com seres humanos, conforme Resolução n o 196/96, do Conselho Nacional de Saúde 9. RESULTADOS A amostra desta pesquisa é composto por 447(14,2%) partos acompanhados por enfermeiros obstetras do total 3147(100%) de partos ocorridos na maternidade estudada, conforme mostra a Tabela 1. 1: Distribuição dos partos acompanhados por profissionais de uma maternidade pública. Município do Rio de Janeiro, Profissional f % Enfermeiro obstetra ,2 Médico , ,0 p.182 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):181-5.

3 Inicialmente observa-se que o número de episiotomias representa apenas 50(11,2%) do total de partos acompanhados por enfermeiros. Seguindo a análise dos dados, tem-se que, de um total de 134(29,97%) primíparas, 41(9,2%) tiveram a intervenção episiotomia, dos 447(100%) partos acompanhados por enfermeiros obstetras na maternidade. Ver Tabela 2. 2: Frequência de episiotomia distribuída pela paridade das mulheres acompanhadas por enfermeiros obstetras em uma maternidade pública. Município do Rio de Janeiro, Entretanto, considerando-se apenas os partos de primíparas - 134(100%) - ao relacionar a episiotomia com a paridade da mulher, observou-se que somente em 41(30,6%) delas foi realizada a episiotomia, de acordo com Tabela 3. 3: Distribuição da realização de episiotomia em primíparas assistidas por enfermeiros obstetras de uma maternidade pública. Município do Rio de Janeiro, Episiotomia em primíparas f % Sim 41 30,6 Não 93 69, ,0 DISCUSSÃO Episiotomia Paridade Sim Não f % f % f % Primípara 41 9, , ,98 Multípara 9 2, , ,02 Subtotal 50 11,2 1, , ,00 Sabidamente a episiotomia é uma das causas mais frequentes de morbidade materna durante o pós-parto, que predispõe a mulher ao aumento de perda sanguínea, à infecção, disfunção sexual como a dispareunia, incontinência urinária, prolapso vaginal, entre outras alterações quando comparada com outros tipos de trauma perineal 10. A comparação das informações contidas na tabela permite visualizar que, apesar do percentual do total de episiotomias ser baixo e de apenas uma pequena parcela de multíparas tiveram esta intervenção, ele se concentra, em sua grande maioria, nas primíparas. Esse resultado mostra uma aproximação ao modelo biomédico de assistência segundo o qual a episiotomia é um procedimento quase sempre indispensável, mormente em mulheres que vivenciam seu primeiro parto, e também em multíparas que já tenham sido submetidas ao procedimento em partos anteriores 11. Esse aparente resquício do uso rotineiro desse procedimento nesse grupo de gestantes, talvez pelo ambiente biomédico e tudo que dele se origina, contraria o que é preconizado pela Organização Mundial da Saúde que classifica essa prática como claramente prejudicial ou ineficaz e que deve ser eliminada 12. Por outro lado, alguns autores estimam que a frequência ideal de realização de episiotomia deve variar entre 10 e 30% dos partos vaginais, embora o Ministério da Saúde não tenha determinado uma taxa de referência para esta prática 10. Desse modo, mesmo que a maioria das episiotomias tenha sido realizada em primíparas, o enfermeiro contempla o índice recomendável pela sociedade científica. O baixo índice de episiotomia encontrado neste estudo revela a preocupação dos enfermeiros com o humanizar desta experiência para a mulher, uma vez que, utilizando-se de outros métodos, em que a parturiente é estimulada a explorar os instintos de seu corpo, contribui para uma vida pós-parto com repercussões saudáveis. Em estudo realizado com professores de cursos de especialização em enfermagem obstétrica destacou-se o relato dos mesmos quando afirmaram que o períneo é naturalmente preparado para o parto fisiológico e que sua preservação depende diretamente da assistência do profissional e da participação da mulher nesse processo 13. A repercussão do atendimento profissional durante a parturição pode tomar grandes proporções principalmente porque a sensibilidade da mulher aos diversos estímulos encontra-se aguçada. Direcionando, em especial, à assistência de enfermagem, estudos mostraram que as mulheres se sentiram mais satisfeitas com a atenção, apoio e a disponibilidade de diálogo que esse profissional oferecia, propiciando a substituição do medo e ansiedade pela autoconfiança que, segundo elas, não vivenciaram nos partos anteriores 14. Há que se lembrar que a mulher depois de parir continua a desempenhar papéis importantes em seu meio que a tornam um ser integral com necessidades, aflições, emoções próprias. Vivenciar de forma plena a sua autonomia, independência, o aleitamento materno, os cuidados com o recém-nascido, a sua sexualidade, entre outros tantos aspectos positivos desse momento, depende de vários fatores, especialmente a não realização de uma episiotomia. No momento em que sofre uma invasão como esta, ela poderá ter lembranças desagradáveis de dor, desconforto, vergonha de seu companheiro devido ao aspecto de sua região genital (um dos símbolos de Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2): p.183

4 Episiotomia em partos acompanhados por enfermeiros sua sexualidade), medo de retomar sua atividade sexual e mesmo iniciando, pode sentir-se insegura e menos desejada. Enfim, as repercussões podem tomar grandes proporções inclusive levando a mulher a preferir em uma próxima gestação a cesariana com todas suas implicações ao parto normal, como se necessariamente este viesse acompanhado do corte 7. Estudo que abordou a posição assumida pela mulher, a integridade perineal e a vitalidade do recémnascido apontou que, independentemente da posição adotada pela parturiente no momento do parto, o índice de episiotomia manteve-se abaixo dos 30% recomendados pela OMS. Portanto, apesar do ambiente propicio à medicalização em que se constitui o hospital, a enfermeira obstétrica é menos intervencionista em suas ações protegendo a integridade da mulher 15. Estudo sobre as consequências deste evento sobre a sexualidade das mulheres mostra a visão delas sobre suas vivências e relata perceber que a rejeição ao parto, ao invés da rejeição à episiotomia, tem contribuído para o fortalecimento do modelo biomédico refletido nos altos índices de cesariana ocorridos no Brasil 7. Há estudo 16 que apóia a prevenção da lesão traumática do períneo através de exercícios durante o pré-natal, posições verticalizadas ou lateral esquerda durante o parto e suporte perineal durante o desprendimento cefálico. Trata-se de meios alternativos e não invasivos, que permitem à mulher conhecer melhor o seu corpo proporcionando maior segurança a si mesma. De posse de todo esse conhecimento e nuanças envolvidos no processo de parturição, o enfermeiro obstetra vem mostrando, mediante os resultados benéficos de sua prática, que seu trabalho está longe de ser empírico. Pelo contrário, suas raízes são reconhecidamente científicas. De acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS), desde 1994, no Rio de Janeiro, com a proposta de mudança da realidade do atendimento às gestantes de baixo risco que recebiam assistência descontínua e desumanizada, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS-RJ) vem inserindo o enfermeiro obstetra na assistência ao parto em suas unidades de saúde 17. Desde então, a enfermeira passou a ser um agente estratégico dos gerentes municipais da SMS-RJ para a implantação de práticas obstétricas humanizadas e, através de suas lutas simbólicas, reconfigurou os espaços de assistência ao parto hospitalar 18. É importante salientar que a inserção dos enfermeiros na assistência ao parto, no contexto da humanização, deu-se principalmente pela força de seu habitus, constituído de um volume de capital eficiente para o contexto histórico do campo obstétrico brasileiro 19. Artigo de Pesquisa Nesse sentido, a formação do enfermeiro voltada para o cuidado humano contribui para criar as disposições profissionais que geram práticas humanizadas pautadas no respeito e nas decisões compartilhadas. Somado a isto, os cursos de especialização em enfermagem obstétrica muito têm contribuído para agregar ao diploma de enfermeiro um capital institucionalizado (título de enfermeira obstétrica através do certificado de especialista) que legitima o discurso autorizado da enfermeira no campo obstétrico, no contexto da humanização, o que lhe confere maior autonomia e poder 19. Assim, ao longo do tempo, o Ministério da Saúde brasileiro vem elaborando dispositivos que também legitimam a atuação desse profissional no âmbito hospitalar e até mesmo fora dele, como a criação dos centros de parto normal. Essas ações visam também incentivar a transformação da assistência obstétrica centrada em práticas intervencionistas dos profissionais de saúde para práticas que estimulem o empoderamento da mulher e a vivência do parto fisiológico 20. Apesar dos obstáculos que desestimulam o profissional, como os baixos salários, altas horas de jornada no trabalho, condições ocupacionais que acabam por burocratizar a assistência e as rotinas institucionais que reduzem o atendimento individualizado, o enfermeiro encontra na clínica a maneira de mostrar para a mulher que ela é a protagonista, em detrimento das novas tecnologias, cujas tendências levam a separar o contato humano primordial no atendimento humanizado 21. CONCLUSÃO Este estudo demonstrou que os enfermeiros obstetras da instituição estudada estão em consonância com o que o Ministério da Saúde preconiza quanto à utilização de episiotomia, refletida em baixos índices percentuais. Entretanto, quando avaliada, a relação desta prática com a paridade da mulher revelou-se uma predominância desta intervenção em primíparas, caracterizando um resquício de um modelo biomédico que permeia a sua assistência, mas que mesmo assim encontra-se dentro dos índices recomendados. Torna-se, portanto, imprescindível a reflexão do enfermeiro sobre sua prática a fim de que transforme o cenário vigente da atenção obstétrica do país e busque novos saberes que respeitem os direitos femininos na sua integralidade. Para tal, faz-se necessário maior valorização desse profissional que necessita de subsídios tanto na educação para aperfeiçoamento e atualização como no trabalho por meio de carga horária mais justa e salário mais digno. O investimento na formação e condições de trabalho são benefícios para a enfermagem obstétrica, mas que refletem diretamente na assistência à parturiente. p.184 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 abr/jun; 19(2):181-5.

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