Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano Estudo de caso RESUMO ABSTRACT

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1 Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 Cristiane Nardi Gemme Faculdade Anhanguera de Campinas - unidade 3 cris.nardi@terra.com.br Ana Carolina Godoy Faculdade Anhanguera de Campinas - unidade 3 anacg.fisio@yahoo.com.br ANÁLISE DE VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES, MOBILIDADE TORÁCICA E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE PACIENTES ASMÁTICOS SUBMETIDOS A UM PROGRAMA DE REEDUCAÇÃO POSTURAL Estudo de caso RESUMO A asma é definida uma doença pulmonar obstrutiva causando além de sintomas respiratórios, alterações na mecânica pulmonar que interferem diretamente na postura corporal, no tronco e na coluna vertebral como um todo (AZEVEDO et al., 2005). O objetivo do presente estudo é avaliar a eficácia de um programa de reeducação postural associado à fisioterapia respiratória para promover a correção postural das principais alterações musculoesqueléticas em dois adolescentes asmáticos. Foram realizadas 18 sessões de reeducação postural compostas de exercícios de alongamento, fortalecimento e treino muscular inspiratório. Os resultados mostraram que o Padrão Respiratório e o Índice Diafragmático Abdominal melhoraram de forma positiva, assim aumento de 12% na PImax. Com relação à reeducação postural evidenciou-se melhora importante no alinhamento corporal e diminuição da protusão de ombros e anteriorização da cabeça. Conclui-se, portanto que a incorporação de um programa de reeducação postural associado à fisioterapia respiratória em indivíduos asmáticos traz benefícios importantes na força muscular respiratória e padrão respiratório, além da melhora da consciência corporal. Palavras-Chave: asma; alterações posturais; função pulmonar; força muscular respiratória; reeducação postural. ABSTRACT Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 4266 Valinhos, São Paulo CEP rc.ipade@anhanguera.com Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Asthma is an obstructive pulmonary disease defined as well as causing respiratory symptoms, lung mechanism that directly interferes with the body posture, trunk and spine as a whole. Objective. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of a retraining program associated with postural physiotherapy to promote the correct posture of the major musculoskeletal abnormalities in two adolescents with asthma. Method. Were performed 18 postural rehabilitation sessions consist of stretching, strengthening and inspiratory muscle training. Results. The results showed that the index Diaphragmatic Breathing Pattern and Abdominal improved in a positive way, as well as muscle strength increased by 12% in the PImáx. Regarding postural reeducation revealed a significant improvement in body alignment and reduction of the protrusion of the head forward and shoulders. Conclusion. It follows therefore that the incorporation of a postural re-education program associated with chest physiotherapy in asthmatic individuals has important benefits in respiratory muscle strength and breathing pattern, thus improving body awareness. Keywords: asthma, postural changes, pulmonary function, respiratory muscle strength, postural reeducation. Artigo Original Recebido em: 27/03/2011 Avaliado em: 26/07/2012 Publicação: 30 de novembro de

2 214 Análise de volumes e capacidades pulmonares, mobilidade torácica e força muscular respiratória de pacientes asmáticos submetidos a um programa de reeducação postural: estudo de caso 1. INTRODUÇÃO A asma é definida como uma doença inflamatória crônica caracterizada pela hiperresponsividade, ou seja, pela contração espástica da musculatura lisa das vias inferiores com consequente limitação variável ao fluxo aéreo, podendo ser reversível espontaneamente ou com tratamento (IV DIRETRIZES BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). Mais atualmente, as definições da asma enfocam-na como uma doença inflamatória primária das vias aéreas, tendo manifestações clínicas e acarretando um aumento da hiper-reatividade brônquica e da obstrução do fluxo aéreo secundários à inflamação (SCANLAN, 2000). Dados da IV DIRETRIZES BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006 relatam que anualmente ocorrem cerca de internações por asma no Brasil, o que constitui a quarta causa de hospitalização no SUS e a terceira causa entre jovens e adultos. Segundo CASSOL (2005) a asma é a doença crônica mais comum que atinge crianças e adolescentes, aumentando cada vez mais sua frequência e gravidade nesse grupo. Sendo a asma a doença crônica mais comum na infância, ocorre em média de 3 a 5% nas crianças e seus sintomas aparecem antes dos 8 anos, sendo que a metade dos casos acontece anterior à idade de 3 anos até a adolescência, e geralmente o sexo masculino é 2 vezes mais atingido que o feminino (SARINHO, 1995). Além das manifestações clínicas que a asma provoca como a sibilância, a dificuldade respiratória, a rigidez torácica ou desconforto torácico e a tosse crônica, estudos têm avaliado cada vez mais as alterações posturais provocadas em indivíduos asmáticos (SCANLAN, 2000; IX DIRETRIZES BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). Figura 1 Alvéolo de um indivíduo asmático Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

3 Cristiane Nardi Gemme, Ana Carolina Godoy 215 Por ser considerada uma doença pulmonar obstrutiva, a asma acaba provocando alterações na mecânica respiratória, o que interfere diretamente na postura corporal. O aumento do volume residual, as repetidas crises e o uso exacerbado de musculatura acessória para respirar geram uma restrição na mobilidade torácica, alterações no tórax e na coluna vertebral como um todo (AZEVEDO, 2005). Em asmáticos, o esforço de musculatura acessória inadequado para respirar modifica crônica e gradativamente as linhas de força que estabilizam e orientam o tronco, uma vez que morfofuncionalmente uma postura adequada exige o menor esforço muscular e ligamentar para manter o indivíduo em ortostatismo, o que facilita o equilíbrio estático (RICIERI, 2008). Segundo MELO (2006) mesmo que crianças com diagnóstico de asma grave mantenham uma vida normal, acabam apresentando exacerbações e sintomas contínuos que limitam suas atividades psicomotoras pelas frequentes internações e absenteísmo na escola. Embora as alterações posturais nesses indivíduos sejam de alta importância, o tratamento respiratório é indispensável, agindo na manutenção de uma boa qualidade de vida, prevenindo exacerbação aguda dos sintomas, mensurando e monitorizando a função pulmonar, mantendo-a normal ou a melhor possível, reduzindo a necessidade de broncodilatador para alívio, minimizando efeitos adversos da medicação e promovendo um controle ambiental e maior educação do paciente (SCANLAN, 2000; V DIRETRIZES BRASILEIRA PARA O MANEJO DA ASMA, 2006). Visto que as complicações da asma interferem de forma significativa na mecânica pulmonar e também promovem alterações posturais nestes pacientes é necessário comprovar a eficácia de um programa de fisioterapia respiratória aliado a exercícios de reeducação postural no alívio dos sintomas e na melhora das alterações posturais que envolvem estes pacientes. 2. OBJETIVO Comprovar a eficácia de um programa de reeducação postural associado à fisioterapia respiratória na melhora da função pulmonar, da mobilidade torácica e da força muscular respiratória, e ainda melhorar e/ou promover a correção postural das principais alterações musculoesqueléticas em dois adolescentes asmáticos. Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

4 216 Análise de volumes e capacidades pulmonares, mobilidade torácica e força muscular respiratória de pacientes asmáticos submetidos a um programa de reeducação postural: estudo de caso 3. MÉTODO Trata-se de um estudo de caso com dois indivíduos asmáticos, onde as sessões de fisioterapia foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da Universidade Anhanguera de Campinas Unidade III. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, protocolo n 198/2010, na qual os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido juntamente com a autorização para imagens, conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde Sujeitos Foram incluídos no estudo indivíduos com diagnóstico clínico de Asma, independentemente do grau, sexo e doenças respiratórias prévias, inseridos ou não em tratamento fisioterapêutico e que estivessem na faixa etária entre 08 a 15 anos. Como critérios de exclusão serão considerados indivíduos na faixa etária menor que 8 anos e acima de 15 anos, aqueles que optarem por não participarem e outros que não concordarem em realizar o programa elaborado para a pesquisa Avaliação e Reavaliação Foram avaliados três pacientes, onde apenas um desistiu do estudo por motivos pessoais e os outros dois seguiram com o tratamento, sendo um adolescente do sexo masculino com 15 anos e uma criança do sexo feminino com 10 anos de idade. As avaliações foram realizadas pré e pós-tratamento fisioterapêutico, com uma avaliação respiratória e uma avaliação postural. Constituíram a avaliação respiratória: As medidas do Pico de Fluxo Expiratório pelo aparelho PEAK FLOW e também as medidas de Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) por meio de um manuvacuômetro da marca CARCI, onde os valores obtidos de cada voluntário foram comparados aos seus valores previstos para a população brasileira, de acordo com NEDER et al.: Homens: PImáx = -0,8 x (idade) + 155,3; PEmáx = -0,81x (idade) +165,3 Já para as mulheres: PImáx = -0,49 x (idade) +110,4; PEmáx = -0,61 x (idade) + 115,6. Com relação à caixa torácica foram avaliadas a Cirtometria Torácica e Abdominal e o Índice Diafragmático Torácico e Abdominal, medidos através de uma fita métrica, Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

5 Cristiane Nardi Gemme, Ana Carolina Godoy 217 solicitando aos voluntários que realizassem uma inspiração máxima seguida de uma expiração máxima. O Padrão Respiratório e o Tipo de Tórax, também foram avaliados pré e póstratamento fisioterapêutico. As alterações posturais foram avaliadas através do aparelho simetrógrafo (marca Carci) e por imagens fotográficas, onde o objetivo era detectar as possíveis alterações posturais nas vistas anterior, perfil e posterior. As fotografias foram avaliadas antes e após o tratamento visando uma possível melhora das alterações posturais apresentadas Programa de Reeducação Postural Com relação ao programa de Reeducação postural, os exercícios foram específicos e selecionados de acordo com as alterações apresentadas pelos indivíduos do estudo, e constaram basicamente de: Alongamentos dos músculos da cadeia anterior do tórax; Alongamentos dos músculos da cadeia posterior do tronco e membros inferiores; Alongamento de peitoral maior e menor, tanto passivamente como de forma ativa utilizando bastão; Alongamentos do músculo diafragma associado à dissociação de cintura utilizando a bola Bobath; Fortalecimento de musculatura abdominal em decúbito dorsal; Fortalecimento dos paravertebrais em decúbito ventral e na posição de seis apoios; Padrão respiratório diafragmático em decúbito dorsal, sentado e em pé na frente do espelho; Fortalecimento da musculatura inspiratória com uso do aparelho Treeshold iniciando com uma sequencia de 3 séries de 5 repetições e ao final do tratamento com 3 séries de 15 repetições. Fortalecimento dos músculos rombóides e de cadeia dorsal com theraband e halteres, sentado e em pé. Exercícios respiratórios associados a bastão, bola, realizados na frente do espelho, com movimentos de flexão de ombro, e rotação de tronco, para que os pacientes se auto-corrigissem e obterem uma consciência corporal melhor. Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

6 218 Análise de volumes e capacidades pulmonares, mobilidade torácica e força muscular respiratória de pacientes asmáticos submetidos a um programa de reeducação postural: estudo de caso 4. RESULTADOS 4.1. Descrição dos Casos CASO 1 Paciente com 15 anos do sexo masculino teve diagnóstico de asma com um ano de idade, com histórico de uma internação por pneumonia, porém se mantêm há quatro anos sem crise. Nunca havia feito fisioterapia e relata fazer uso de broncodilatador e de aerossol nasal pela manhã e a noite. Os resultados da avaliação respiratória foram: Peakflow: 490mmhg, PImáx: 55 cmh2o, PEmáx: 80 cmh2o, Cirtometria Torácica: 78 cm, Cirtometria Abdominal: 61 cm e Padrão respiratório Apical. Já na avaliação postural o paciente apresentou alterações nos ombros, na espinha ilíaca ântero-superior, nos maléolos, estando um lado maior quando comparado ao outro. Apresentava também anteriorização acentuada da cabeça, protusão dos ombros, hipercifose acentuada, hiperlordose de coluna cervical e retificação lombar. CASO 2 Paciente do sexo feminino, com 10 anos de idade, teve o diagnóstico de asma com 8 meses, porém nunca foi internada com crises, mas ao clima seco e frio acorda com expectoração. Tem Rinite Alérgica associada e faz uso de Broncodilatador e aerosol nasal também. Paciente relata nunca ter feito fisioterapia. Na avaliação respiratória foram achados os seguintes dados: Peakflow: 280 mmhg, PEmáx: 45 cmh2o, PEmáx: 76cmH2O, Cirtometria Torácica: 76 cm, Cirtometria Abdominal: 61 cm e Padrão respiratório Apical. Já na avaliação postural a paciente apresentava moderada rotação da cabeça para a esquerda, ombro, espinha ilíaca ântero-superior mais elevada um lado do que o outro, anteriorização de cabeça, protusão de ombros, hiperlordose cervical, hipercifose torácica acentuada, hiperlordose lombar e escápulas aladas. O gráfico abaixo mostra o aumento importante nas medidas do Peakflow, ou seja, do Pico de Fluxo Expiratório, quando avaliado pré e pós-tratamento fisioterapêutico. Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

7 Medidas PeakFlow Cristiane Nardi Gemme, Ana Carolina Godoy 219 PeakFlow Caso 1 Antes Caso 2 Depois Caso 2 Antes Caso 2 Depois Obtivemos melhora importante também nas medidas da PImáx, como podemos observar abaixo, onde o Caso 1 obteve melhora maior em relação ao Caso 2. E a última medida que nos mostrou melhora importante foi na Cirtometria Abdominal, onde se observam resultados mais significativos do Caso 1 em relação ao Caso DISCUSSÃO Crianças e jovens portadores de doenças respiratórias crônicas possuem várias complicações respiratórias e posturais, o que causa uma restrição às atividades, ou até Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

8 220 Análise de volumes e capacidades pulmonares, mobilidade torácica e força muscular respiratória de pacientes asmáticos submetidos a um programa de reeducação postural: estudo de caso mesmo a falta delas, porém ao passar do tempo, estudos cada vez mais vêm evidenciando a importância da fisioterapia não só respiratória, mas também uma reeducação postural e até mesmo os treinamentos físicos para melhorar a qualidade de vida desses pacientes (SILVA et al., 2005). De acordo com GAVA; PICANÇO (2007) evidências demonstram que de 15 a 54% das crianças e adolescentes asmáticos apresentam alguma deformidade de tórax, principalmente o Pectus carinatum, mais conhecido como peito de pombo e também o tórax em barril, caracterizada pelo aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. Segundo KENDALL et al. (2007) a estrutura e a função do corpo são razões do potencial para que se possa atingir e manter uma boa postura, o qual contribui para o bem-estar do indivíduo. Morfofuncionamente, a postura ideal é aquela que exige o mínimo de esforço dos músculos e dos ligamentos para que estes consigam manter o individuo em ortostatismo, facilitando então o equilíbrio estático. Sendo assim, as crianças com essa doença quando assumem uma má postura podem apresentar um atraso no estirão de crescimento, afetando o crescimento facial, promovendo alterações posturais da cabeça, pescoço, e muitas vezes até causa uma severa projeção da mandíbula (CUNHA et al., 2009). Tem-se observado alterações significativas no tórax, como um aumento acentuado da cifose torácica, a hiperlordose lombar, e escolioses também se encontram presentes. Ainda, protrusão e aumento dos ombros, diferença ou aumento das espinhas ilíacas ântero-superior entre outras alterações são mais frequentes (AZEVEDO et al., e RODRIGUES; KOCK, 2006). ROBLES-RIBEIRO et al. (2005) realizaram um estudo com 19 asmáticos e 20 adultos saudáveis como grupo controle e concluíram que o grupo asmático apresentou aumento significativo de protração dos ombros. Conforme RODRIGUES; KOCK (2006), a avaliação postural do asmático traz os seguintes dados: ombros elevados e protraídos, aumento da cifose torácica, aumento do diâmetro Anteroposterior do tórax, aumento da lordose lombar, escápulas abduzidas e rodadas, alterações da posição da cabeça e quadril. Ainda AZEVEDO et al. (2005) relata que nas crianças com asma essas alterações posturais são extremamente danosas por causarem grandes prejuízos à mecânica respiratória. Assim como nesse estudo, RICIERI; COSTA; FILHO (2008) concluíram que as doenças respiratórios crônicas como a asma causam impacto sobre a postura das crianças e dos adolescentes na faixa etária de 8 a 14 anos, e é necessário que seja detectado essas Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

9 Cristiane Nardi Gemme, Ana Carolina Godoy 221 alterações posturais precocemente afim de amparar tomadas de decisão sobre intervenções evitando então sua perpetuação para o fim da adolescência e na vida adulta. No estudo realizado os dois participantes apresentavam alterações posturais condizentes com a literatura, e o Caso 1 mostrou resultados positivos quando avaliado a diminuição da protrusão de ombros e melhora da cifose torácica. Já quando avaliado o sistema respiratório, ambos os participantes tiveram melhora na força muscular inspiratória, e isto reflete no padrão respiratório. Segundo MARCELINO, SILVA (2010) o uso de corticosteroides no tratamento medicamentoso em asmáticos predispõe a fraqueza muscular respiratória gerando um desequilíbrio entre a carga do músculo e a sua capacidade de gerar tensão, podendo ter como consequência a hipercapnia e fracasso respiratório, por isso a importância de se trabalhar a força muscular respiratória nesses indivíduos. De acordo com LIMA et al. (2008) os exercícios respiratórios associados ao treino muscular inspiratório provoca um aumento da PEmáx, o que sugere que a própria ação mecânica nos músculos inspiratórios aumentada, assim como os músculos intercostais internos proporcionam uma maior mobilidade toráco-abdominal e consequente reorganização mecânica de todos os músculos envolvidos na respiração, assim como nesse estudo. Ainda que pouco haja na literatura estudos sobre reeducação postural em crianças e adolescentes asmáticos, SILVA et al. (2005) concluiu que um programa de treinamento físico composto por exercícios realizados tanto no solo como na água, duas vezes na semana propicia melhora do condicionamento físico e aumento da força muscular, além de todos os benefícios para a mecânica respiratória de crianças e adolescentes asmáticos. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através do presente estudo podemos observar a importância e a necessidade de se associar a fisioterapia respiratória com treino de musculatura respiratória e exercícios respiratórios a um programa de reeducação postural, pois traz benefícios importantes na força muscular respiratória, na mobilidade torácica, no padrão respiratório e na postura corporal como um todo, além da melhora da consciência corporal desses indivíduos asmáticos. Porém, novos estudos deveriam ser realizados a fim de comprovar a existência da relação entre a asma e as alterações posturais, no intuito de direcionar o tratamento Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p

10 222 Análise de volumes e capacidades pulmonares, mobilidade torácica e força muscular respiratória de pacientes asmáticos submetidos a um programa de reeducação postural: estudo de caso fisioterapêutico para promover a saúde e prevenir possíveis alterações musculoesqueléticas causadas por uma função pulmonar reduzida ou mesmo para atuar de forma preventiva em relação às alterações posturais que poderiam surgir ou afetar a função pulmonar (AZEVEDO et al., 2005). REFERÊNCIAS IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasilia, v. 32, n. 7, p , Nov Azevedo VMGO. et al. Alterações posturais em crianças asmáticas. Revista Paulista de Pediatria. v. 23, n. 3, p Cassol VM. Et al. Prevalência de asma em adolescentes urbanos de Santa Maria (RS). Projeto ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.31, n.3, p , Cunha, DA et al. Antropometria e mastigação em crianças asmáticas. Revista CEFAC. v. 11, n. 3, p , Set Gava MV, Picanço PSA. Fisioterapia Pneumológica: Manole, p Kendall, Florence Peterson et al. Músculos: provas e funções. 5 Edição, Barueri São Paulo: Manole, 2007, p. 51. Lima EVNCL. et al. Treinamento muscular inspiratório e exercícios respiratórios em crianças asmáticas. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v. 34, n. 8, p , Dez Marcelino AMFC, Silva HJ. Papel da pressão inspiratória máxima na avaliação da força muscular respiratória em asmáticos Revisão sistemática. Revista Portuguesa de Pneumologia. v. 16, n. 3, p , Maio/Junho Melo TR, Pereira K. Perfil psicomotor de crianças com asma grave aos sete e oito anos. Fisioterapia em Movimento, Curitiba. v. 19, n. 4, p , Out/Dez Neder JA. et al. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. v. 32, n. 6, p , Ricieri DV, Costa JR, Filho, NAR. Impacto da asma sobre a postura corporal de crianças entre 8 a 14 anos analisada pela biofotogrametria. Acta Fisiátrica. v. 15, n. 4, p , Rodrigues B, Kock K. Assimetria postural de adolescentes asmáticos p Monografia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. Tubarão Santa Catarina. Sarinho ESC. et al. Fatores de risco para asma infantil em Fernando de Noronha: Estudo do tipo caso-controle. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro. v. 71, n. 5, p , Scanlan CL, WILKINS, RL, STOLLER, JK. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan: Manole, p Silva CS. et al. Avaliação de um programa de treinamento físico por quatro meses para crianças asmáticas. Jornal Brasileiro de Pneumologia,Ribeirão Preto. v. 39, n. 4, p , 2005 Cristiane Nardi Gemme Cristiane Nardi Gemme, fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Unimep, docente do curso de Fisioterapia da Anhanguera Educacional- FAC 3 e supervisora de Clinica de Fisioterapia da FAC 3. Ana Carolina Godoy Graduação em Fisioterapia pela Faculdade Anhanguera de Campinas (2010) e Especialização em Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher pela Universidade Estadual de Campinas (2011). Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. 5, Nº. 12, Ano 2011 p