RESUMO. Palavras-chave: Força Muscular Respiratória. Threshold IMT. PI Máx. Pneumopatias Crônicas. ABSTRACT

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1 ANÁLISE DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PNEUMOPATAS CRÔNICOS PARTICIPANTES DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR ANALYSIS OF RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH IN CHRONIC LUNG DISEASE PATIENTS PARTICIPATING IN PULMONARY REHABILITATION PROGRAM Carlos Eduardo Govea Lanzetti, Profª. Drª. Márcia Maria Faganello Mitsuya, Profª. Espª. Ana Beatriz Lima, RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma e a doença pulmonar intersticial (DPI) apresentam-se como doenças crônicas das vias aéreas que se manifestam por inflamação, hiperresponsividade, limitação variável ao fluxo aéreo, episódios recorrentes de dispnéia, opressão torácica, tosse, intolerância aos exercícios e diminuição da qualidade de vida. O presente estudo contou com a colaboração de 25 pacientes com doença pulmonar crônica, que foram submetidos à avaliação da pressão inspiratória máxima (PI Máx), pressão expiratória máxima (PE Máx), pico de fluxo expiratório, escala de dispnéia MRC modificado e índice de massa corporal (IMC). Foi identificado os indivíduos que apresentaram PI Máx igual ou menor que 70 cmh2o, índice de fraqueza muscular, obtendo-se um total de 9 pacientes que foram submetidos ao treinamento muscular inspiratório com Threshold IMT durante 10 sessões de fisioterapia respiratória com carga de resistência de 40% da PI Máx. O estudo mostrou que houve aumento significativo da PI Máx dos pacientes que realizaram o fortalecimento dos músculos inspiratórios. Palavras-chave: Força Muscular Respiratória. Threshold IMT. PI Máx. Pneumopatias Crônicas. ABSTRACT The chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma and interstitial lung disease (ILD) are presented as chronic airway disease manifested by inflammation, hyperresponsiveness, variable airflow limitation, recurrent episodes of dyspnea, chest tightness, cough, exercise intolerance and reduced quality of life. The present study counted with the collaboration of 25 patients with chronic lung disease, who underwent assessment of maximal inspiratory pressure (MIP), maximal expiratory pressure (MEP), peak expiratory flow, modified MRC dyspnea scale and index body mass index (BMI). Was identified individuals who had MIP equal to or less than 70 cm H2O, rate of muscle weakness, resulting in a total of 9 patients who underwent inspiratory muscle training in Threshold IMT for 10 physiotherapy sessions with a load resistance of 40 % of MIP. The study showed that there was significant increase of MIP of patients who underwent inspiratory muscle strengthening. Keywords: Respiratory Muscle Strength. Threshold IMT. MIP. Chronic Lung Diseases. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

2 INTRODUÇÃO As doenças pulmonares atualmente são responsáveis por um elevado índice de morbi-mortalidade em todo o mundo. A fraqueza muscular periférica e respiratória, presente nesses indivíduos, representa fator adicional na intolerância aos esforços, na dispnéia e na qualidade de vida. (WEINER et al, 2004) Conforme Souza e Castro (2005) relatam, a limitação do fluxo aéreo, a hiperinsuflação pulmonar, a fraqueza dos músculos respiratórios e periféricos, entre outras, como o estresse oxidativo na circulação sistêmica são fatores que levam a incapacidade física. Segundo Ribeiro et al (2007), a fraqueza dos músculos respiratórios pode estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispnéia e prejuízo na qualidade de vida. Porszasz et al (2005) discorrem que após o treinamento físico, existe uma redução da frequência respiratória para um mesmo nível de exercício, com um aumento da capacidade inspiratória. Esse resultado demonstra benefício na hiperinsuflação, fator responsável pela melhora da mecânica do diafragma e, conseqüentemente, da força muscular respiratória. Conforme relatado por Neder et al (1999), a força dos músculos respiratórios pode ser diretamente mensurada usando as pressões estáticas inspiratória e expiratória máxima. São testes realizados através do manovacuômetro, que constitui em uma mensuração simples, prática, econômica e fidedigna, tendo um importante papel no dia diagnóstico e prognóstico de desordens neuromusculares e pulmonares (RUPPEL, 1994). A mensuração das pressões respiratórias máximas consiste em um método não invasivo muito utilizado para avaliar a capacidade de força dos músculos inspiratórios (denominada como Pressão Inspiratória Máxima PI Máx) e músculos expiratórios (denominado como Pressão Expiratória Máxima PE Máx), sendo uma importante ferramenta na prática clínica da fisioterapia (ALMEIDA, BERTUCCI, LIMA; 2008). Mediante todas as prerrogativas abordadas, evidencia-se que o presente trabalho tem como objetivo geral analisar a força muscular inspiratória em Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

3 portadores de DPOC, Asma e Doença Pulmonar Intersticial (DPI) após 10 sessões de fisioterapia respiratória. O presente estudo foi norteado pelo seguinte questionamento: o treinamento muscular respiratório (TMR) com carga linear pressórica pode interferir, de forma significativa, na PI Máx de pneumopatas crônicos que apresentam fraqueza muscular inspiratória? 1 REABILITAÇÃO PULMONAR Segundo a ATS (1999), a reabilitação pulmonar (RP) é um programa multiprofissional que visa cuidados de pacientes com doença respiratória crônica, o qual é desenvolvido de forma individual para otimizar a performance física e social e a autonomia do paciente em questão. Os Programas de Reabilitação Pulmonar (PRP) tem por objetivo aliviar os sintomas e otimizar o desempenho físico, restaurando ao paciente a independência funcional, por meio de exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular. (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2001; WADELL, HENRIKSSON-LARSÉN, LUNDGREN, 2001) A RP é indicada para os pacientes portadores de doença respiratória crônica que, apesar de tratamento medicamentoso otimizado, apresentam dispnéia, redução da tolerância ao exercício físico e restrição das atividades diárias. (NAKATO, 2007) A RP otimiza a redução dos sintomas dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva, levando à redução da perda funcional causada pela pneumopatia e melhora das atividades físicas e sociais, proporcionando a maximização e manutenção da independência funcional. Devido ao comprometimento definitivo da arquitetura pulmonar, gerado pela pneumopatia, a RP não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução de fluxo aéreo, mas auxilia-o diminuindo as deficiências e disfunções conseqüentes dos processos secundários da doença, como disfunções musculares periféricas e respiratórias, anormalidades nutricionais, deficiências cardíacas e distúrbios esqueléticos, sensoriais e psicossociais (RODRIGUES, 2003). 2 CASUÍSTICA E MÉTODOS Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

4 O presente estudo foi realizado na Associação Atlética do Banco do Brasil (A.A.B.B.) de Lins, sede do projeto de Medicina Preventiva da UNIMED Lins, em período matutino, das 07:00 às 09:00, todas as segunda e quartas-feiras anteriormente ao (PRP), onde foi realizado o treinamento muscular inspiratório com os participantes da RP. Foram avaliados 25 pacientes com diagnóstico de DPOC, de acordo com os critérios definidos pelo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), DPI e Asma todos participantes ativos do Programa de Reabilitação Pulmonar. Destes, 16 pacientes foram excluídos do treinamento muscular por apresentaram PI Máx maior que 70 cmh2o, participando do presente estudo 9 indivíduos que apresentaram fraqueza muscular respiratória (PI Máx menor que 70 cmh2o), de acordo com Azeredo (2002). Os materiais utilizados no presente estudo constituíram-se de: Manovacuômetro WIKA com escala analógica de ±300 cmh2o, conectado a uma traquéia de plástico com 0,8 centímetros de diâmetro e 16 centimetros de comprimento e a um bucal de plástico rígido para aferição de PI Máx e PE Máx; Threshold IMT (Inspiratory Muscle Trainer) com ajuste de carga pressórica em cmh2o com bucal próprio de plástico rígido para o treinamento da força muscular inspiratória; Peak Flow Meter Assess com escala de 100 ml a 850 ml para verificação do Pico de Fluxo Expiratório e; Clipe nasal. 2.1 PI Máx e PE Máx As medidas das pressões respiratórias máximas foram realizadas com os indivíduos sentados, utilizando clipe nasal e mantendo um bocal firmemente entre os lábios. A PI Máx e a PE Máx foram coletadas a partir do método de Black e Hyatt (1969), utilizando um manovacuômetro com escala analógica de ± 300 cmh2o. A PI Máx foi aferida após o paciente realizar, por via oral, uma expiração forçada até o VR e, em seguida, efetuar um esforço inspiratório máximo contra uma válvula ocluída (vacuomêtro). A PE Máx foi obtida após o paciente inspirar até a CPT e, a seguir, realizar um esforço expiratório máximo contra uma válvula ocluída (manômetro). Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

5 A avaliação foi considerada completa quando o individuo realizou três medidas aceitáveis e, dentre estas, um numero mínimo de duas manobras reprodutíveis, sendo considerado o maior valor obtido dentre elas. O ultimo valor encontrado não poderia ser superior aos demais. Foram consideradas aceitáveis manobras sem vazamento de ar e com sustentação da pressão por pelo menos dois segundos completos (PARREIRA et al, 2007). Houve um intervalo de um minuto entre as medidas, e o maior valor entre elas foi o selecionado para a análise. 2.2 Pico de fluxo expiratório Para a mensuração do PFE os pacientes permaneceram sentados em postura ereta, sendo que os mesmos foram instruídos a realizarem uma inspiração máxima até a CPT e, em seguida a expirar rápida e forçadamente através de um bocal, não permitindo escape de ar via oral, mantendo-o em posição verticalizada conforme descrito por Quanjer et al (1997). Em cada individuo foram coletadas três medidas, desde que a última não fosse maior que as demais e que não houvesse diferenças entre elas superiores a 10%, com um intervalo de 30 segundos de uma aferição para outra e, caso o mesmo cometesse algum erro no processo, este repetiria a mensuração novamente. 2.3 Treinamento muscular inspiratório Os pacientes realizaram o treinamento muscular inspiratório com Threshold IMT (Inspiratory Muscle Trainer) durante cinco semanas, duas vezes por semana com 15 minutos de duração cada sessão, segundo realizado por Pasqualoto et al (2009), em posição sentada em cadeira com apoio dorsal, encostados, e com o equipamento em posição a 90 da linha do lábio superior com a base do nariz. A carga estabelecida para o treinamento muscular foi de 40% da PI Máx. Anteriormente a cada sessão de treinamento muscular respiratório (TMR) a PI Máx foi aferida para ajuste da carga no Threshold IMT. Durante os 15 minutos de tratamento foram executados séries de 10 repetições com período de descanso de 30 segundos entre elas. Caso o paciente Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

6 necessitasse interromper o treino devido a um desconforto respiratório, isso era feito até que ele se sentisse capaz de continuar, retornando-se ao ponto em que havia parado. Durante o treinamento o paciente utilizou um clipe nasal, fazendo a inspiração e expiração no bocal do aparelho, permanecendo na posição sentada, com encosto e orientado a realizar a respiração diafragmática. 2.4 Análise estatística Os dados foram expressos como média e desvio padrão. A análise estatística foi realizada através do software Sigma Stat, sendo realizada a analise descritiva para a caracterização da amostra e análise das variáveis do estudo. Para comparação das médias dos valores de pressões respiratórias máximas obtidos nesse estudo e dos valores preditos por meio das equações propostas por Neder et al. (1999), foi utilizado o teste t de Student pareado para variáveis de distribuição normal e Wilcoxon para variáveis de distribuição não normais. Para todos os testes, adotou-se p<0,05. 3 RESULTADOS As características gerais dos pacientes que realizaram o treinamento muscular inspiratório (TMI), como peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), escala de dispnéia MRC (Medical Research Council), PE Máx e PFE estão apresentadas na Tabela 1. Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes estudados. Variáveis Média / DP Peso (Kg) 72 ± 21 Altura (m) 1,59 ± 0,1 IMC (Kg/m²) 28 ± 6,7 Escala de Dispnéia MRC 2,57 ± 0,78 PE Máx (cmh2o) 45 ± 24 PFE (ml) 249 ± 75 DP = Desvio Padrão; IMC = Índice de Massa Corpórea; PE Máx = Pressão Expiratória Máxima; PFE = Pico de Fluxo Expiratório. Fonte: Elaborado pelo autor, Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

7 Participaram do presente estudo cinco homens com idade média de 74,2 ± 10 anos e quatro mulheres com idade média de 66,4 ± 7 anos. A caracterização da doença e os indivíduos estão descritos na Tabela 2, totalizando um número final de nove pacientes estudados. Tabela 2. Caracterização da amostra quanto ao diagnóstico clínico. Caracterização da Doença Pacientes (N=9) Asma 3 DPOC 5 DPI 1 DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DPI = Doença Pulmonar Intersticial. Fonte: Elaborado pelo autor, Os valores mensurados e observados de PI Máx na primeira, quinta e décima sessões estão descritas na Tabela 3. Tabela 3. Demonstração da PI Máx média e valores em três momentos de treinamento muscular dos participantes do treinamento muscular inspiratório. Mensuração PI Máx 01 Momento 49 ± 12,25 05 Momento 57 ± 11,18 10 Momento 68 ± 8,86 Fonte: Elaborado pelo autor, Ao analisar os valores de PI Máx entre o 1 e 5 momento, observou-se aumento significativo destes valores (p<0,022). Comparando o 1 momento com o 10 momento também constatou-se melhora estatisticamente significativa na PI Máx dos indivíduos estudados (p<0,026). 4 DISCUSSÃO A fraqueza muscular inspiratória é encontrada na maioria dos pacientes com doença pulmonar. Segundo Weiner e Weiner (2006) estes pacientes necessitam respirar a altos volumes pulmonares para manter a permeabilidade de suas vias aéreas. Análises realizadas por meio de biópsia musculares, obtida dos músculos Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

8 inspiratórios de pneumopatas crônicos mostraram marcante redução da capacidade de geração de força por área de secção transversa, predispondo a fraqueza e fadiga muscular, com desenvolvimento de dispnéia e intolerância ao exercício. (RIES et al, 2007) Segundo Ribeiro et al (2007), pacientes com DPOC apresentam deterioração da função pulmonar e fraqueza muscular periférica e respiratória, fatores responsáveis pelo desenvolvimento de dispnéia e intolerância aos esforços, comprometendo as AVDs com prejuízo na qualidade de vida. Martins Neto e Amaral (2003) discorrem que o exercício estimula respostas benéficas do sistema cardiovascular, assim como os efeitos metabólicos quando repetidos contra uma resistência. Para estes, é seguro que o treinamento muscular respiratório resulta na melhoria da função muscular inspiratória e expiratória, e dessa maneira, diminua o esforço da respiração, conseqüentemente, reduzindo a dispnéia. O treinamento destes músculos segundo Ribeiro et al (2007), aumenta as variáveis espirométricas, como o PFE, consequente de uma redução da obstrução das vias aéreas de maior calibre com melhora da força muscular respiratória. As evidências apontam que o treinamento com carga linear pressórica para a musculatura inspiratória tem proporcionado o controle do broncoespamo, a diminuição da dispnéia e aumento na capacidade de exercício. (PASQUALOTO et al, 2009) Pasqualoto et al (2009) observaram o aumento de 56,7% na PI Máx de um paciente asmático após o treinamento por nove semanas com incentivador inspiratório, com duração de 15 minutos por sessão. Os autores identificaram que o aumento da PI Máx durante o treinamento muscular leva ao aumento da própria PE Máx, visto que durante o uso do incentivador inspiratório, a ação mecânica aumentada dos músculos inspiratórios proporciona uma maior mobilidade toracoabdominal e, consequentemente, reorganização mecânica de todos os músculos envolvidos na respiração. Outro fator ponderado pelos autores indica que tanto a inspiração quanto a expiração são ativas durante todo o ciclo respiratório, favorecendo a otimização da função muscular no aumento de força inspiratória e expiratória. No presente estudo, foi utilizada a mesma duração de TMI por sessão de acordo com Pasqualoto et al (2009), obtendo melhora significativa na PI Máx dos Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

9 indivíduos estudados (de 49±12 cmh2o para 68±9 cmh2o), confirmando que o TMI com Threshold IMT leva a melhora na força muscular inspiratória destes indivíduos. Ribeiro et al (2007) avaliaram a força muscular inspiratória em 19 pacientes participantes do PRP. Os autores realizaram o estudo com dois grupos durante seis semanas; um abordaram a reeducação respiratória adjunto ao treinamento muscular inspiratório e em outro limitaram-se a reeducação respiratória. Estes autores observaram melhora significativa da PI Máx em ambos os grupos, com melhor resultado da força muscular respiratória nos indivíduos que realizaram o TMI. Zanchet, Viegas e Lima (2005) avaliaram a eficácia da RP na capacidade de exercício, força da musculatura respiratória e qualidade de vida de portadores de DPOC. Utilizou como método um ensaio clinico não randomizado e aberto no qual foram avaliados 27 portadores de DPOC admitidos em PRP, estáveis clinicamente e ex-tabagistas. Todos os pacientes foram avaliados antes e depois da RP, que teve como resultados e conclusão que a reabilitação pulmonar, com enfoque no treinamento físico, e realizada de forma criteriosa, é eficaz na promoção do aumento da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, da carga máxima para membros superiores, da pressão inspiratória máxima e da qualidade de vida. Os dados acima estão de acordo com o presente estudo que associou ao PRP o TMI com carga linear pressórica em nove pacientes pneumopatas crônicos com observância da melhora na PI Máx destes indivíduos. Tais estudos indicam que pacientes portadores de doenças pulmonares beneficiam-se do TMI e que o PRP isolado leva ao recondicionamento muscular periférico e respiratório e que, quando associado ao TMR leva a maior aumento na PI Máx. Kunikoshita et al (2006) tiveram como proposta de estudo avaliar os efeitos de três programas de fisioterapia respiratória constituídos por treinamento físico (TF) em esteira e/ou TMR em pacientes com DPOC. Participaram deste estudo 25 pacientes com DPOC moderada a grave, de ambos os sexos, que foram divididos aleatoriamente em 3 grupos, sendo o primeiro grupo (G1) submetido a TMR com 30% da pressão inspiratória máxima obtida a cada semana, o segundo grupo (G2) submetido a TF com 70% da frequência cardíaca atingida no teste de exercício cardiorrespiratório (TECR) sintoma-limitado e o terceiro grupo (G3) associava TMR ao TF com as mesmas intensidades citadas anteriormente. Todos os programas constituíram de três sessões semanais por 6 semanas consecutivas. Os resultados Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

10 sugerem que o TF associado ao TMR foi a melhor alternativa terapêutica dentre as investigadas no presente estudo; pois, além de proporcionar uma evidente melhora na tolerância ao esforço e na qualidade de vida dos pacientes, promoveu um efeito adicional nas adaptações fisiológicas ao exercício, com uma maior eficácia na remoção e/ou menor produção de lactato sanguíneo durante o esforço. Decramer et al (2009) observou a PI Máx em dois grupos distintos: indivíduos saudáveis apresentando fraqueza muscular respiratória e pneumopatas crônicos, ressaltando que pacientes com doença pulmonar apresentaram maior resposta ao treinamento muscular inspiratório com carga linear pressórica quando comparados os valores do segundo grupo estudado. O mesmo descreve que alguns fenótipos definidos pelos estágios das doenças pulmonares, como a presença de fraqueza muscular inspiratória, o grau de hiperinsuflação, a gravidade da dispnéia, o grau de intolerância ao exercício e estado de saúde reduzidos podem ser determinantes importantes na resposta ao TMI. Lötters et al (2002) estudaram o TMR empregando resistência não superior a 30% da PI Máx em pneumopatas crônicos, obtendo melhora significativa na PI Máx (p<0,019) no indivíduos pesquisados, demonstrando que o TMI isolado ou associado com exercícios gerais de recondicionamento melhoram a força muscular respiratória, reduzindo o grau de dispnéia tanto em repouso quanto durante o exercício e a capacidade de exercício funcional. Entretanto os autores destacam que os efeitos do tratamento não se correlacionam com as características fisiopatológicas apresentadas pelo paciente pneumopata ou ao grau de hiperinsuflação pulmonar. O presente trabalho demonstrou que índices de resistência muscular de 40% para TMR com Threshold IMT apresentam melhor eficiência no fortalecimento dos músculos inspiratórios quando comparados os resultados com resistência de 30% da PI Máx, conforme estudo realizado por Lötters et al (2002). Oliveira et al (1999) associaram o treinamento dos músculos respiratórios com 40% da PI Máx e exercícios gerais de recondicionamento em intensidade leve realizados duas vezes por semana. O grupo submetido aos dois tipos de treinamento melhorou significativamente a força dos músculos respiratórios sem melhora do desempenho no TC6, sugerindo a ineficiência do TMR com relação à melhora da tolerância ao exercício em pacientes com DPOC. Ribeiro et al (2005) verificaram a tolerância ao exercício físico, possíveis Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

11 variações da força muscular respiratória, pico de fluxo e da sensação de dispnéia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva após PRP de oito semanas. Dez pacientes participaram do programa que teve duração de oito semanas, sendo 2 sessões por semana fazendo ciclo ergômetro, fortalecimento de membros superiores e TMI. Antes e depois do treinamento verificou-se os valores de: PI Max, PE Max, PFE e teste de caminhada de 6 minutos. Os resultados demonstraram melhora da PI Max e da distância percorrida no teste de caminhada, concluindo assim que o PRP associado ao TMI aumenta a tolerância ao exercício, força muscular respiratória e, portanto, eficaz na doença pulmonar crônica. Os dados encontrados no presente estudo corroboram com os achados na literatura, demonstrando o beneficio do TMR para pneumopatas crônicos com debilidade muscular respiratória. CONCLUSÃO Baseado nos resultados obtidos pode-se concluir que indivíduos portadores de doenças pulmonares crônicas como a DPOC, Asma e DPI, após o TMI com Threshold IMT apresentaram melhora na força muscular respiratória. O estudo apontou melhora da PI Máx no grupo pesquisado visto a intensidade e duração de treinamento proposto nos pacientes que participam do PRP. No entanto, foi constatado que três pacientes não apresentaram alterações significativas na força muscular respiratória. Esse dado pode estar relacionado ao fato de que o treinamento proposto não apresentou intensidade e/ou duração suficientes para que o nível de força fosse melhorado. Sugere-se que se realizem estudos comparando a relação entre a PI Máx e a distância do teste de caminhada de 6 minutos em pneumopatas crônicos participantes do PRP após a realização de TMI específico com incentivador inspiratório com aqueles que não realizaram o treinamento de força muscular inspiratória. A atuação da fisioterapia em programas de reabilitação pulmonar deve ter como objetivos principais a melhora da capacidade física, do estado funcional e da qualidade de vida de pneumopatas crônicos, abordando o fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes com este déficit. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de

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14 capacidade de exercício, forca da musculatura inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 31, n. 2, p , Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de