Joyce Camilla Saltorato Prof. Me. Antonio Henrique Semençato Júnior RESUMO

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1 MARCADORES PROGNÓSTICOS EM PNEUMOPATAS CRÔNICOS PARTICIPANTES DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR DE LINS-SP PROGNOSTIC MARKERS IN LUNG DISEASE CHRONIC PARTICIPANTS PULMONARY REHABILITION PROGRAM LINS-SP Joyce Camilla Saltorato Prof. Me. Antonio Henrique Semençato Júnior RESUMO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) se enquadra entre a quarta maior causa de morbimortalidade no mundo. Tal processo patológico pode ser definido pela limitação do fluxo aéreo, não totalmente reversível, habitualmente progressiva e associada a respostas inflamatórias dos pulmões perante as partículas e gases nocivos. Com progressão da doença, alguns pacientes desenvolvem manifestações sistêmicas, tais como: dispneia, limitação ao exercício, disfunção muscular periférica, hipertensão pulmonar, depleção nutricional, exacerbações recorrentes e hospitalizações; para tanto, vários marcadores têm sido associados à exacerbação e a morbimortalidade em pacientes com DPOC. O objetivo deste estudo foi constatar através de testes e questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações qualitativas de marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP). Inicialmente 0 pacientes do PRP portadores do processo patológico em questão, foram selecionados de forma não aleatória, permanecendo apenas 4 do gênero masculino, com idade de 80,7 ± 9,63 e conforme critério estatístico para aplicabilidade e verificação da variação percentual ao longo de 5 anos. Para qualificar o efeito da doença pulmonar na vida diária dos participantes utilizou-se o questionário de Vias Aéreas 0 (AQ-0) e para quantificar a intensidade da dispneia empregou-se o Medical Research Council (MRC); o Índice de Massa Corporal (IMC), de acordo com a estatura e o peso corporal, averiguou-se o estado nutricional dos participantes e o Teste de Caminhada percorrida em 6 minutos (TC6) avaliou a capacidade de exercício dos participantes. Concluiu-se que a utilização de alguns marcadores prognósticos que forneçam dados qualitativos podem auxiliar a compreensão e maximizar o acompanhamento do estadiamento da DPOC pelo Fisioterapeuta, colaborando desta forma, com uma adequação do Programa de Reabilitação Pulmonar, evitando exacerbações da doença, melhorando assim a qualidade de vida e até mesmo a sobrevida do paciente. Palavras-chave: Dispneia. Reabilitação pulmonar. DPOC. Marcadores prognósticos.

2 INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade e a condição respiratória crônica mais comum no mundo desenvolvido. Está associada com diminuição da capacidade ou incapacidade para o trabalho, mortalidade prematura e, assim, tem importantes repercussões econômicas (FABBRI et al., 006). A DPOC é definida como doença respiratória prevenível e tratável, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Essa obstrução é progressiva e está relacionada a resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo a fumaça de cigarro. (DOURADO, 006, p. 6) Além de afetar os pulmões, a DPOC produz significativas consequências sistêmicas, como a diminuição do índice de massa corporal (IMC) e da capacidade física, além de aumento da circulação de mediadores inflamatórios e proteínas de fase aguda. (BEZERRA, FERNANDES, 006) Assim, essas alterações são importantes determinantes de prognóstico e sobrevida em pacientes com DPOC. Portanto, índices que incluem manifestações locais e sistêmicas da DPOC podem ser mais adequados para avaliar a sobrevida destes pacientes. (DOURADO, 006) Vários marcadores têm sido associados à exacerbação e a morbimortalidade em pacientes com DPOC tais como a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, a intensidade da dispneia, a tolerância ao exercício, a anemia e o comprometimento das trocas gasosas, do estado nutricional e da qualidade de vida. (PINTO- PLATA et al., 004) A intensidade de dispneia também interfere com o risco de hospitalização. Paciente com escores de dispneia > 3 na escala Medical Research Council (MRC) apresentam risco significativamente maior de hospitalização por exacerbação da DPOC quando comparados com aqueles com escore de dispneia igual a. (DOURADO, 0)

3 A tolerância ao exercício, avaliada por meio da distância percorrida em seis minutos (TC6), pode ser um indicador de mortalidade melhor do que outros marcadores tradicionais de gravidade da doença (PINTO-PLATA et al., 004) Pacientes desnutridos apresentam dispneia mais intensa, deterioração da qualidade de vida e menor capacidade para realizar exercícios. O valor do índice de massa corpórea e a perda de peso são fatores de risco para a hospitalização devida à exacerbação da doença, indicam pior prognóstico na evolução da exacerbação e podem determinar necessidade de ventilação mecânica. Levando-se em consideração a influência desses múltiplos sintomas, o objetivo geral desse estudo foi constatar através de testes e questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações qualitativas de marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de Reabilitação Pulmonar ao longo de 5 anos. Após averiguação, levantamento e elucidação dos dados literários, surgiu a seguinte pergunta-problema que tem por finalidade nortear os argumentos e demais acerca da pesquisa executada: é possível observar alterações qualitativas de marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de Reabilitação Pulmonar ao longo de 5 ano através da aplicação de testes e questionários com implicações quantitativas específicas? Em resposta ao questionamento supracitado fora levantada a seguinte hipótese: Marcadores prognósticos aplicados sob a forma de questionários, como o AQ0 e o MRC, bem como execução do TC6 e obtenção do IMC de portadores da DPOC apresentam dados quantitativos, cuja interpretação qualitativa pelo Fisioterapeuta auxilia a compreensão, acompanhamento e até mesmo o estadiamento da DPOC. Foi realizado uma pesquisa documental na Unimed Lins Cooperativa de Trabalho Médico Medicina Preventiva, localizado na Avenida Duque de Caxias nº 764, na cidade de Lins-SP, vezes por semana no período matutino das 7:30 ás 9:00 em Novembro de 04.

4 DESENVOLVIMENTO Conceitos preliminares A DPOC é caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, sendo geralmente, progressiva. Associa-se a uma resposta inflamatória pulmonar desencadeada por exposição a partículas ou gases tóxicos, sendo o tabagismo o agente agressor mais frequente. (NEDER, ALBUQUERQUE, FARO, 006 A DPOC é uma das principais causas de morte em todo o mundo, sendo o tabagismo responsável por mais de 90% dos casos. (FERNANDES, BEZERRA, 006, p. 46) A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é associada a exacerbações dos sintomas, que frequentemente, se expressam clinicamente de diferentes formas e em diversos graus de gravidade. Esses eventos levam à determinação da função respiratória e da qualidade de vida e contribuem para a maior morbidade e mortalidade desses pacientes. (NERY, FERNANDES, PERFEITO, 006) Fica claro que a DPOC deixou de ser interpretada como uma doença apenas pulmonar, sendo considerada uma doença sistêmica que leva a significativa incapacidade, perda de produtividade e piora da qualidade de vida, que se agravam substancialmente com a progressão da doença. (GAVA, PICANÇO, 007, p.79) Qualidade de vida se encaixa como uma das características principais de portadores de DPOC, principalmente por fatores como a dispneia e estado psicológico depressivo. Segundo Presto e Damázio (009) as alterações dos músculos esqueléticos é uma característica comum nos pacientes com DPOC e isso contribui na instalação de limitação da capacidade funcional e qualidade de vida. A Reabilitação Pulmonar (RP) é descrita como um programa multidisciplinar de cuidados aos pacientes com alterações respiratórias, onde exista uma individualização do paciente e planejamento promovendo assim, autonomia e melhora dos desempenhos físico e social, além, da melhora da qualidade de vida. (NERY, FERNANDES, PERFEITO, 006)

5 O programa tenta diminuir os sintomas, melhorar o estado funcional, aumentar a capacidade de exercícios, melhorar a independência e diminuir gastos nos cuidados com a saúde, estabilizando e/ou reduzindo as manifestações sistêmicas das doenças pulmonares, e deve ser específico para aqueles pacientes sintomáticos e com redução funcional. (NASCIMENTO, JARDIM, CAMELIER, 006) A reabilitação pulmonar é componente essencial dos cuidados abrangentes de portadores de DPOC. Pacientes com pneumopatia crônica moderada a grave são melhores candidatos ao tratamento, na tentativa de prevenir a insuficiência respiratória. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 0) A desnutrição é um estado de comprometimento metabólico no qual a ingestão dos nutrientes essenciais é deficiente em relação às necessidades do organismo. (SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 000, p.04) No pulmão a desnutrição leva a uma diminuição na função dos pulmões, na elasticidade, massa muscular respiratória, força e resistência, bem como, alterando os mecanismos imunológicos de defesa e controle da respiração. (FERNANDES, BEZERRA, 006) Segundo Dourado et al. (006) estudos indicam que reduções do peso ideal do corpo, e valores baixos de índice de massa corpórea, são fatores indicativos de mau prognósticos, mas é importante reconhecer que este é um fator de risco, independentemente da gravidade da doença, ou seja, existe uma relação inversa entre o índice de massa corpórea e a sobrevida em pacientes com DPOC. A desnutrição é um estado de comprometimento metabólico no qual a ingestão dos nutrientes essenciais é deficiente em relação às necessidades do organismo. (SCANLAN, WILKINS, STOLLER, 000, p.04) No pulmão a desnutrição leva a uma diminuição na função dos pulmões, na elasticidade, massa muscular respiratória, força e resistência, bem como, alterando os mecanismos imunológicos de defesa e controle da respiração. (FERNANDES, BEZERRA, 006) Segundo Dourado et al. (006) estudos indicam que reduções do peso ideal do corpo, e valores baixos de índice de massa corpórea, são fatores indicativos de mau prognósticos, mas é importante reconhecer que este é um fator de risco, independentemente da gravidade da doença, ou seja, existe uma relação inversa entre o índice de massa corpórea e a sobrevida em pacientes com DPOC.

6 A dispneia é um sintoma progressivo e durável da DPOC sendo a maior razão para o paciente procurar um atendimento médico. É a maior causa de incapacidade física dos pacientes. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 0, p. 90) Ao longo do tempo e progressão da doença, frequentemente os pacientes reduzem as atividades físicas apara evitar a sensação de dispneia e possível desconforto. Reduzindo assim o condicionamento físico, aumentando ainda mais a intensidade da dispneia. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 0) A intensidade da dispneia é importante fator preditor de mortalidade a longo prazo em pacientes com DPOC. (COLETA, FAGANELLO, GODOY, 0, p.95) Casuística e Métodos O presente estudo após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Unisalesiano, Protocolo nº em 6/0/04, foi realizado na Unimed Lins Cooperativa de Trabalho Médico Medicina Preventiva, localizado na Avenida Duque de Caxias nº 764, na cidade de Lins-SP, vezes por semana no período matutino das 7:30 ás 9:00 em Novembro de 04, para acompanhamento e familiarização quanto a execução dos testes, aplicação dos questionários e Reabilitação Pulmonar, ponderando-se dados arquivados entre os anos de 007 e 0, de acordo com as seguintes variáveis de interesse para presente pesquisa: qualidade das vias aéreas (AQ0), capacidade física (TC6), sensação de dispneia (MRC) e estado nutricional (IMC).. Casuísticas Esta pesquisa trata-se de uma pesquisa documental. Neste caso foi solicitado a Dispensa do Termo de consentimento livre e esclarecido. Para o estudo foram colhidos respectivos dados do ano de 007 de 0 pacientes portadores de DPOC, adultos, do gênero masculino, participantes do programa de reabilitação pulmonar, e em 0 foi realizado os questionários e teste nos mesmos pacientes com média de idade de 80,7 ± 9,63.

7 Destes 0 pacientes, 6 foram excluídos, por falecimento e os outros 5 por não apresentarem dados expressivos para o delineamento estatístico coerente e proposto para execução dos resultados. 3 Resultados Foram selecionados 0 pacientes do gênero masculino participantes do PRP para obtenção dos resultados documentados e arquivados no que concerne o MRC para verificar a intensidade de dispneia, o AQ-0 para avaliar qualidade de vida, o TC6 para verificar capacidade de exercício, e o IMC para análise nutricional, no período de 007 e 0. Conforme procedimento estatístico proposto após análise meticulosa, foram excluídos 6 indivíduos por apresentarem informações insuficientes para completarem as obrigatoriedades para adequado cumprimento da metodologia proposta e coerente para esta. A tabela mostra do teste TC6. Tabela : Valor de TC6 ÉPOCAS (%) PACIENTE TC6(m) TC6(m) , , ( - ) ,0 Fonte: Elaborada pelas autoras, 04 Constatou-se que os pacientes e caminharam menos em 6 minutos após 5 anos do PRP, já o paciente 3 manteve a mesma distância percorrida no mesmo tempo e o 4 aumentou o resultado da distância percorrida. A tabela demonstra o resultado dos questionários MRC e AQ0.

8 Tabela : Resultados dos Questionários AQ0 e MRC ÉPOCAS PACIENTE (%) AQ0(%) MRC AQ0(%) MRC AQ0 MRC ( - ) +00 ( - ) - 60 ( - ) Fonte: Elaborada pelas autoras, 04 De acordo com os dados o paciente obteve melhora no que diz respeito à qualidade de suas vias aéreas (AQ0) e melhora na intensidade da dispneia (MRC) no período de 5 anos participando do PRP. Já o paciente 4 obteve melhora mais pronunciada do que o paciente no que diz respeito à qualidade de suas vias aéreas (AQ0), mantendo estável a intensidade da dispneia (MRC) no mesmo período de PRP. Os Paciente e 3 obtiveram piora no que diz respeito à qualidade de suas vias aéreas (AQ0), ressaltando-se que a intensidade das dispneias (MRC) se mantiveram no período de 5 anos participando do PRP. A tabela 3 mostra o Índice de Massa Corporal (IMC) dos pacientes em 007 e 0. Tabela 3: Avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC) correspondente a 5 anos Pacientes IMC (Kg/m²) 007 IMC (Kg/m²) 0 Resultado Média/Desvio Padrão 3,6,9 3,5 ± 0,49 5,8 0,9 3,35 ± 3, ,5 4,5 4,0 ± 0,69 4 7,6 6,9 7,5 ± 0,49 Fonte: Elaborada pelas autoras, 04

9 Conforme tabela os participantes da pesquisa, exceto o paciente 3, diminuíram o IMC em 5 anos de PRP. 4 Discussão Este estudo abalizou-se acerca da importância de averiguar através de testes e questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações qualitativas de marcadores prognósticos em portadores de DPOC participantes de um Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) num período de 5 anos. Para Ribeiro et al (007), pacientes com DPOC apresentam deterioração da função pulmonar, fraqueza muscular periférica e respiratória, fatores responsáveis pelo desenvolvimento de dispneia e intolerância aos esforços, comprometendo as AVD s com prejuízo na qualidade de vida. Segundo Zanchet et al (005) os pacientes portadores de DPOC apresentam alteração da função pulmonar e dispneia. Esses fatores levam à intolerância ao exercício e à piora progressiva do condicionamento físico, chegando a limitar as atividades da vida diária. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam alterações no peso e na composição corporal, fatores que também podem contribuir para a sua limitação física. Bezerra e Fernandes (006) descreve que o grau de gravidade das doenças pulmonares está associado com a diminuição do IMC, sendo que o baixo IMC está relacionado com alto risco de mortalidade em pacientes com DPOC grave. Observamos nos dados averiguados no período de 5 anos, que 3 dos participantes do PRP diminuíram e apenas melhorou tanto o IMC, como a intolerância ao exercício averiguado no TC6; já a intensidade da dispneia (MRC) permaneceu estável em 3 casos e diminuída em apenas um no período supracitado. Conforme dados de Zanchet et al (005) e aqueles observados nesta, a utilização de marcadores prognósticos contribui na averiguação do progresso de portadores de DPOC participantes de um PRP; excepcionalmente no número escasso de participantes, apesar do espaço de tempo de 5 anos, período este significativo no que concerne o estadiamento da DPOC conforme demonstrado por Jardim (005) em um estudo multicêntrico de DPOC no Japão, estimando que 40% a 70% dos pacientes com DPOC vem a óbito em até cinco anos.

10 Dados citados pelo mesmo autor corroboram que um grupo de aproximadamente.000 pacientes com DPOC internados em UTI por exacerbação, % faleceram na internação e 49% não sobreviveram dois anos. Para Dourado (0), a intensidade de dispneia é importante fator preditor de mortalidade ao longo do prazo em pacientes com DPOC, devendo ser considerada fator de risco para mortalidade precoce em pacientes com DPOC. Tal autor, em vários estudos evidenciou a associação entre a dispneia e estado de saúde em análises de regressão, confirmando que a sensação de dispneia elucida 5 a 54% das variações nos escores de estado de saúde em pacientes com DPOC. No presente estudo a relação de dispneia examinada através do questionário MRC ao longo dos 5 anos aplicados nos participantes do PRP não exibiu alterações, ressaltando-se que não houvera piora ou melhora de tal quadro, mantendo-se desta forma o mesmo nível de dispneia em tal período. Jardim (005) discorre que a sensação de dispneia pode não aumentar com a piora da função pulmonar, embora pacientes com DPOC apresentam deterioração progressiva da função pulmonar; estudos elucidados por tal autor não determinam associação entre o VEF e a dispneia, sugerindo que pacientes com um mesmo grau de obstrução brônquica podem apresentar ampla variação na intensidade de dispneia. Não fora obtido dados suficientes e capazes para evidenciar apropriada estatística, apesar de inicialmente abstrairmos 0 casos do PRP em questão; porém para ponderar uma relevante pesquisa no que concerne o tratamento dos dados pela metodologia estatística relevante para a pesquisa, utilizamos deste montante apenas 4 casos. Assim, resultados do questionário AQ0 também demonstraram manutenção das vias aéreas no período de 5 anos, explanando para tais casos que tal marcador prognóstico pode contribuir durante um PRP. Jardim (005) pondera que existe uma relação entre mortalidade e o estado nutricional, desvelando nítida associação entre baixo índice de massa corpórea e menor sobrevida. Outros estudos apontaram que um IMC abaixo de kg/m aumentaria a mortalidade. Para Zanchet et al (005) a incapacidade física, perda de produtividade e piora da qualidade de vida agravam-se substancialmente com a progressão da DPOC. De acordo com Dourado (0) o TC6 é um importante indicador clinico de capacidade funcional, parecendo ser um dos fatores que influenciam o estado de

11 saúde de pacientes com DPOC por apresentar correlação negativa significativa com os domínios de qualidade de vida. Moreira (00) cita que o TC6 passou a ser utilizado na medida do desempenho para exercícios, em programas de reabilitação, onde a capacidade para o exercício melhora após programa de reabilitação pulmonar. Conforme reportado por Rodrigues (004), o TC6 é frequentemente utilizado para avaliar a capacidade física e evolução do paciente portador de DPOC. O TC6 correlaciona-se de forma positiva e significativa com indicadores de prognóstico da DPOC, como a PaO e o VEF. Um estudo recente apresentado por Freitas, Pereira, Viegas (007) descreveu pela primeira vez o valor prognóstico do TC6 em pacientes com DPOC grave, independente das comorbidades associadas, a distância caminhada em 6 min foi melhor preditor de mortalidade em comparação ao VEF e IMC. No presente estudo verificou-se que metade dos pacientes estudados agravaram o TC6, podendo tais resultados estarem relacionados com o tempo e progressão da doença; enquanto que aqueles que obtiveram melhorara em seus resultados parecem gozar os benefícios propostos pelo PRP, conforme elucidado por Zanchet et al (005) referindo que a RP promove melhora na capacidade funcional de exercício, na qualidade de vida, reduzindo a dispneia, e a frequência e duração das internações, além de reduzir a frequência de exacerbações da doença. CONCLUSÃO Após levantamento dos dados concernentes aos pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) da Cidade de Lins/SP, entre os anos de 007 a 0, observou-se que a utilização de marcadores prognósticos aplicados sob a forma de questionários, como o AQ0 e o MRC, bem como execução do TC6 e obtenção do IMC, apresentam dados quantitativos, cuja interpretação qualitativa pelo Fisioterapeuta pode auxiliar na compreensão de até mesmo o estadiamento da DPOC. Este estudo demonstrou a importância de averiguar através de testes e questionários com implicações quantitativas específicas, prováveis alterações qualitativas de marcadores prognósticos em participantes de um Programa de

12 Reabilitação Pulmonar (PRP) num período de 5 anos, apesar de incialmente impetrarmos informações de 0 casos, não fora possível explanar e aproveitar todos, segundo a metodologia estatística aplicada, permanecendo apenas 4 dos 0 casos. Esta pesquisa não se esgota, devendo considerar um número maior de casos para que possam expor maiores provas circunstanciais no que diz respeito tanto a acuidade, como real expressividade qualitativa de informações quantitativas obtidas pelo Fisioterapeuta acerca da melhor compreensão da evolução, prognóstico e até mesmo estadiamento de condições atinentes a este processo patológico que cresce a cada dia nas populações mundiais e que muito se beneficia em PRP. REFERÊNCIAS BEZERRA, O. M. P. A., FERNANDES, A. C. Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações nutricionais, J. Bras. Pneumol. v. 3, n. 5, p COLETA, K. D., FAGANELLO, M.M; GODOY, I. Avaliação da qualidade de vida e da dispnéia. In: DOURADO, V.Z. (Org). Exercício físico aplicado a reabilitação pulmonar. Revinter: Rio de Janeiro. 0. p DOURADO, V. Z. et al; Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, v.3, n., p. 6-7, 006. DOURADO, V. Z. Exercício físico aplicado à reabilitação pulmonar: princípios fisiológicos, prescrição e avaliação dos resultados. Rio de Janeiro: Revinter, 0. FABBRI, L. M. et al. Update in chronic obstructive pulmonary disease 005. Am J Respir Crit Care Med. 006; p FERNANDES, A. C.; BEZERRA, O. M. P. Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações nutricionais. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, v.3, n.5, p , 006. FREITAS, C. G.; PEREIRA, C. A. C; VIEGAS, C. A. A. capacidade inspiratória, limitação ao exercício, e preditores de gravidade e prognóstico, em doença pulmonar obstrutiva crônica. J. BRAS. PNEUMOL. v.33 n. 4, p , 007. GAVA, M. V.; PICANÇO, P. S. A. Fisioterapia pneumológica. Barueri-SP: Manole, 007. JARDIM J. R. Índices prognósticos de mortalidade em DPOC. Simpósio Pneumologia Atual em DPOC. 005

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