PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA

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1 1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA EM UTI NEONATAL E PEDIATRIA NEUROLÓGICA BRUNA ABREU RAMOS MEDIDA DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA EM CRIANÇAS Brasília 2012

2 2 BRUNA ABREU RAMOS MEDIDA DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA EM CRIANÇAS Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia em UTI neonatal e pediatria neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientadora: Profa. Dra. Silvana Alves Pereira Brasília 2012

3 3 RESUMO Medida da Pressão Inspiratória em Crianças Introdução: As medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) e de pressão expiratória máxima (PEmáx) podem ser utilizadas para quantificar a força dos músculos respiratórios em indivíduos saudáveis de diferentes idades, em pacientes com distúrbios de diferentes origens, assim como para avaliar a resposta ao treinamento muscular respiratório. Objetivo: Avaliar a PImáx em crianças saudáveis. Métodos: trata-se de um estudo transversal, realizado com 54 crianças, de 6 a 8 anos. A coleta de dados foi realizada individualmente, em duas etapas. Na primeira, a avaliação antropométrica foi realizada através da medida do peso corpóreo e da altura do indivíduo, para estas medidas foram utilizadas uma balança e uma fita métrica, respectivamente. Na segunda etapa foi realizada a verificação da PImáx, utilizando um manovacuômetro. Resultados: A média de idade foi de 7 anos (±0,70, peso 24,33 (± 5,36) e o IMC 15,65 (± 2,23). Em relação à pressão da medida inspiratória o valor mínimo apresentado foi de -10, 00 e o valor máximo de -90,00, além disso observamos que quanto maior a idade e o IMC maior a PImáx, há correlação positiva entre a PImáx e todas as variáveis citadas, exceto com o sexo. Conclusão: Verificamos em nosso estudo que é possível avaliar a pressão inspiratória em crianças saudáveis e que a força muscular inspiratória é influenciada pela idade, IMC, altura e peso. Palavras-chave: Pressão inspiratória máxima, crianças, monovacuômetro.

4 4 ABSTRACT Inspiratory Pressure Measurement in Children Introduction: Measurements of maximal inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) can be used to quantify the strength of respiratory muscles in healthy people of different ages, in patients with disorders of different origins, as well as to verify the response of the respiratory muscle training. Objective: To evaluate the MIP in healthy children. Methods: This is a cross-sectional study with 54 children, 6-8 years. Data collection was performed individually in two steps. At first, anthropometric evaluation was performed by measuring body weight and height of the individual, for these measures were used a scale and a measuring tape, respectively. In the second step was performed to verify the MIP using a manovacuometer. Results: Mean age was 7 years (± 0.70, weight (± 5.36) and BMI (± 2.23). Regarding the inspiratory pressure as the minimum value was presented -10, 00 and the maximum value of also observed that with increasing age and BMI greater MIP, there is positive correlation between MIP and all the variable except sex. Conclusion: We found in our study it is possible to evaluate the inspiratory pressure in healthy children and that inspiratory muscle strength is influenced by age, BMI, height and weight. Keywords: Maximal inspiratory pressure, children, manovacuometer.

5 5 Sumário INTRODUÇÃO... 6 MÉTODOS... 7 RESULTADOS... 8 DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 15

6 6 INTRODUÇÃO A mensuração da força dos músculos respiratórios tem uma vasta aplicação, permitindo o diagnóstico de insuficiência respiratória por falência muscular, diagnóstico precoce da fraqueza dos músculos respiratórios, auxiliando na avaliação da mecânica respiratória e na indicação de intubação, desmame do respirador e extubação de pacientes. 1 A fraqueza dos músculos respiratórios é responsável por dispnéia, redução da tolerância ao exercício, dessaturação e tempo prolongado de ventilação mecânica. 2 O estado nutricional tem papel fundamental na integridade do sistema respiratório, pois a desnutrição pode comprometer o parênquima pulmonar, o comando ventilatório e os músculos respiratórios, sendo estes os principais fatores responsáveis pelo declínio da função pulmonar. 3 O parâmetro mais comumente utilizado e de fácil manuseio para a avaliação da integridade muscular respiratória é o método de avaliação pressórica, introduzido em 1969 por Black e Hyatt e tem a função de medir a Pressão Inspiratória (PImáx) e Expiratória (PEmáx) através do manovacuômetro. Este aparelho tem como finalidade medir pressões positivas (manômetro) e pressões negativas (vacuômetro) e seus valores são representados em escala de cmh2o. 1,4-7 As medidas de PImáx e de PEmáx podem ser utilizadas para quantificar a força dos músculos respiratórios em indivíduos saudáveis de diferentes idades, em pacientes com distúrbios de diferentes origens, assim como para avaliar a resposta ao treinamento muscular respiratório. 4,6,8,9 As mensurações da PImáx (Pressão inspiratória máxima), refletem a força desenvolvida pelo conjunto dos músculos inspiratórios, refletindo assim uma relevância clínica pelo fato dos músculos inspiratórios suportarem maiores cargas de trabalho ventilatório. 10,11 Considerando-se a importância da respiração adequada, o presente estudo teve como objetivo avaliar a PI em crianças saudáveis.

7 7 MÉTODOS Este estudo foi realizado na Escola Atual, localizada na cidade de Águas Claras- DF, no período de novembro de Foram avaliadas 54 crianças de 6 a 8 anos, 26 eram do sexo feminino. Todas as crianças inclusas na pesquisa eram alunos da educação infantil, tinham entre 6 a 8 anos, de ambos os sexos e foram excluídas crianças que apresentassem patologias crônicas ou que não conseguissem realizar o teste de PImáx. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário de Brasília-Uniceub (n 416/11) (ANEXO 1) e a orientadora educacional demonstrou interesse e disponibilidade em participar do estudo assinando um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2). O procedimento de coleta de dados foi realizado individualmente, dentro da sala de aula, em duas etapas. Na primeira, a avaliação antropométrica foi realizada para caracterização da amostra através da medida do peso corpóreo e da altura do indivíduo, para estas medidas foram utilizadas uma balança da marca G. Tech mecânica com precisão de 0.0 a 1000 gramas e uma fita métrica, respectivamente. Na segunda etapa foi realizada a verificação da PImáx, para esta medida foi utilizado um manovacuômetro da marca Suporte-Industria Brasileira. As crianças foram acomodadas sentadas em uma cadeira, com a coluna apoiada em um ângulo de 90º graus, membros superiores apoiados sobre as pernas, pés apoiados no chão, de modo a se sentirem confortáveis e relaxadas, e com o nariz ocluído por um clipe nasal. Foi instruída a realização da expiração até alcançar o volume residual e, então foi conectada a peça bucal do manovacuômetro na boca da criança que realizou um esforço inspiratório máximo. Foram avaliadas três medidas por criança e considerada válida a medida de maior valor. O teste de Kolmogorov-Sminorv, o teste de Mann- Whitney e a correlação de Spearman, foram utilizados para avaliação dos dados, através do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17 do Windows 7.

8 Pimáx (cm H2O) 8 RESULTADOS Durante o período do estudo foram avaliados 54 crianças, nenhuma criança foi excluída do estudo. A média de idade das 54 crianças avaliadas, foi de 7 anos (± 0,70), altura 1,24 (± 0,07), peso 24,33 (± 5,36) e o IMC 15,65 (± 2,23). Em relação à pressão da medida inspiratória o valor mínimo apresentado foi de - 10,00 e o valor máximo de -90,00. A Tabela I apresenta os dados descritos acima. Tabela 1: Análise descritiva das variáveis: Idade (anos) Altura (metros) Peso (kilos) IMC PImáx (cmh 2 O) Média 7 1,24 24,33 15,65-40,93 Mediana 7 1,23 23,00 15,00-40,00 Desvio Padrão 0,70 0,07 5,36 2,23 17,94 Mínimo 6 1,10 16,00 13,00-10,00 Máximo 8 1,38 40,00 22,00-90,00 Verificamos em nosso estudo que quanto maior a idade e o IMC maior a PImáx. A figura 01 e 02 apresentam os dados descritos acima. Figura 01: Apresentação da idade x PImáx. A linha contínua representa a média entre PImáx/idade idade Fonte: própria autora (2012).

9 PIMáx 9 Figura 02: Apresentação da IMC x PImáx. A linha contínua representa a média entre PImáx/IMC IMC Fonte: própria autora (2012). Realizamos uma análise estatística das tendências representadas nas figuras 01 e 02 e correlacionamos o PImáx com as variáveis idade, peso, altura, IMC e sexo. Observamos com esta análise que há correlação positiva entre a PImáx e todas as variáveis citadas, exceto com o sexo, sendo o p valor estatisticamente significativo quando menor que 0,05. A tabela 2 e 3 apresentam os dados descritos acima. Tabela 2: Correlação entre PImáx x Idade, Peso, Altura e IMC Correlação p-valor PImáx x Idade 0,603 < 0,001 PImáx x Peso 0,457 0,001 PImáx x Altura 0,445 0,001 PImáx x IMC 0,308 0,024 Teste de Correlação de Spearman Tabela 3: Correlação entre PImáx e sexo Sexo PImáx Teste p-valor Feminino 37,69 304,5 0,299 Masculino 43,93 Teste de Mann-Whitney valores expressos em médias

10 10 DISCUSSÃO Diferenças na avaliação da força muscular respiratória em pacientes adultos e crianças já são descritas na literatura, entretanto, o valor predito da PImáx em crianças ainda não está bem estabelecido. Em nosso estudo, dentre outras considerações, mostramos que quanto maior a idade maior a força muscular inspiratória e apesar de apresentamos uma amostra homogênea quanto à variação do IMC, nossos testes demonstram que quanto maior o IMC maior a força inspiratória. Considerando a variável peso, estudos tem demonstrado que grupos de sobrepeso ou obesidade grau I não apresentam resultados satisfatórios, reforçando a idéia de que em indivíduos jovens o aumento do IMC pode estar associado a diminuição da função pulmonar. 12 As pressões respiratórias máximas são estatisticamente menores em adolescentes e crianças obesas, porém o grupo que apresentou melhores resultados foi o sobrepeso/obesidade grau I. Esse achado concorda com nosso estudo realizado, onde em indivíduos jovens o aumento do IMC pode estar associado ao aumento da função pulmonar. 13 Quando analisamos a variável idade verificamos que a avaliação da força muscular respiratória em pacientes adultos é descritas há décadas, entretanto, tal relação não está bem estabelecida em crianças. A PImáx tem seu valor normal, em um adulto jovem, entre -90 e -120 cmh2o, valores entre -70 e -45 cmh2o indicam fraqueza, entre -40 e -25 cmh2o fadiga e menores que -20 cmh2o falência muscular respiratória. 7 Em nosso estudo a medida da pressão inspiratória em crianças do sexo masculino foi maior quando comparados às crianças do sexo feminino, apesar desta diferença não ter representação estatisticamente significativa. Esses dados corroboram com o descrito por GAULTIER. Em seu estudo foi avaliado 119 crianças escolares de 7 a 13 anos e os autores demonstram que os volumes pulmonares de pressão expiratória e inspiratória foram maiores em homens do que em mulheres. 14 Sabemos que em crianças e adolescentes, os fatores de crescimento, os hormônios e o gênero podem ter maior influência sobre a força muscular respiratória.

11 11 A maior ocorrência de distúrbios ventilatórios no gênero feminino possivelmente se deva ao fato das meninas realizarem atividade física que exija menor gasto energético. Nesse sentido, a literatura também considera as crianças do sexo feminino como sendo menos ativas do que as do sexo masculino, apresentando maior chance de adquirirem hábitos sedentários. 15 Em nosso estudo também encontramos a influência da estatura na força muscular. Mostramos que quanto mais alta a criança maior a força muscular inspiratória. A estatura é apontada na literatura como a variável de maior influência nos valores previstos para a função pulmonar. 16 Outro aspecto importante a ser considerado na correlação de nosso estudo com os descritos na literatura é o protocolo de coleta de dados utilizados em cada pesquisa. Os artigos apresentam diferentes parâmetros para seleção da amostra, além do uso de diferentes métodos para analisar a medida da pressão inspiratória. Ainda são escassos na literatura artigos que exploram os valores preditos para crianças saudáveis. A avaliação do peso, altura, e a medida da pressão inspiratória, talvez não seja suficiente para demonstrar resultados definitivos de valores preditos para a idade, já que alguns autores sugerem uma randomização entre diversas variáveis como, sedentarismo, alimentação, avaliação do sono, hereditariedade entre outros, fatores esses não avaliados em nosso estudo. As evidências demonstradas em nosso estudo mostram que há correlação positiva da medida da pressão inspiratória com o peso, IMC, idade e altura, porém em níveis diferentes, isto pode ser explicado pela correlação entre as variáveis (conjunto de fatores) e não deve ser usado como uma causa específica.

12 12 CONCLUSÃO Verificamos em nosso estudo que é possível avaliar a pressão inspiratória em crianças saudáveis e que a força muscular inspiratória é influenciada pela idade, IMC, altura e peso. É preciso ressaltar a necessidade de novos estudos a fim de estabelecer valores normais para as crianças, devido à importância da força muscular respiratória e sua função pulmonar.

13 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. PIRES S, G.; FRANCESCO, R. C.; GRUMACH, A. S. ET AL. Avaliação da pressão inspiratória em crianças com aumento de volume de tonsilas. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2005; 71(5). 2. MAK, JRB. Effect of arterial oxygen desaturation on six minute walk distance: perceived effort and perceived breath lessness in patients with air limitation. Thorax 1993; 48: SRIDHAR MK, GALLOWAY A, LEAN MEJ,BANHAMSW. An out-patient nutritional supplementation program in COPD patients. European Respiratory Journal. 1994; 7(4): BLACK, L. F.; HYATT, R. E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. American Review of Respiratory disease 1969; 99: PIRES S, G.; FRANCESCO, R. C.; GRUMACH, A. S. ET AL. Avaliação da pressão inspiratória em crianças com aumento de volume de tonsilas. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2005; 71(5). 6. NEDER, J. A.; ANDREONI, S.; LERARIO, M. C.; ET AL. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Brasilian Journal of Medical an Biological Research, 1999: 32 (6): AZEREDO CAC. Fisioterapia respiratória moderna. 4ª ed. Barueri SP: Manole; 2002.

14 14 8. SOUZA RB, Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol. 2002;28 Suppl 3: JANSSENS JP, PACHE JC, NICOD LP. Physiological changes in respiratorr function associated with ageing. Eur Respir J. 1999;13(1): CADER SA. Musculatura respiratória: como aferi-la e fortalecê-la. Fitness e Performance Journal 2005; 5(1): GIUSTINA APD, MONTEMEZZO D. Análise das pressões musculares respiratórias em indivíduos portadores da Síndrome de Down. Santa Catarina 2003:18p. 12. STIRBULOV, R. Repercussões respiratórias da obesidade. J Bras. Pneumol, 33(1) VII-VIII, RASSLAN, Z.; SAAD, RJ.; STIRBULOV, R.; FABBRI, RMA.; LIMA CAC. Avaliação da função pulmonar na obesidade graus I e II. J. Bras Pneumol.; 30(6): , GAULTIER C, ZINMAN R. Maximal static pressures and lung volumes in Young females swimmers. Respiratory Physiology 1986; 64: BRACCO, M. M. et al.. Gasto energético entre crianças de escolas públicas obesas e não obesas. Revisata Brasileria de Ciência e Movimento, v. 10, n. 3, p , TERRA FILHO, J. Avaliação laboratorial da função pulmonar. Medicina Ribeirão Preto, São Paulo, v. 31, p , 1998.

15 15 ANEXOS ANEXO 1- APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

16 ANEXO 2- TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 16

17 17