AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE GESTANTES E SUA RELAÇÃO COM A DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS

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1 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE GESTANTES E SUA RELAÇÃO COM A DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS EVALUATION OF RESPIRATORY MUSCLE FUNCTION OF PREGNANT WOMEN AND ITS RELATIONSHIP WITH RECTUS ABDOMINIS DIASTASIS EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN MUSCULAR RESPIRATORIA DE MUJERES EMBARAZADAS Y SU RELACIÓN CON DIASTASIS DE LOS RECTOS ABDOMINALES HONÓRIO, GESILANI DA SILVA HORST, GABRIELA BRONGHOLI, KARINA RESUMO O estudo teve como objetivo avaliar a função muscular respiratória em gestantes do segundo e terceiro trimestres e relação com diástase dos retos abdominais. Realizou-se pesquisa com 12 gestantes (6 do segundo trimestre e 6 do terceiro). Após aprovação pelo Comitê de Ética da Maternidade Carmela Dutra, foi iniciada a coleta. Foram avaliados dados antropométricos, medidas das diástases dos retos abdominais e medidas da manovacuometria (pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima). Os valores da força muscular respiratória entre trimestres não foram significativamente diferentes: pressão expiratória máxima (PEMáx) no segundo trimestre foi de 95 cmh 2 O e no terceiro de 80 cmh 2 O (p= 0,251); pressão inspiratória máxima (PIMáx) no segundo trimestre de -123,3 cmh 2 O e terceiro de -95,0 cmh 2 O (p= 0,057). Houve

2 diástase dos músculos retos abdominais (DMRA), porém, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os trimestres. A correlação entre a força muscular expiratória com a DMRA não foi significativa. Conclui-se que não houve alteração no mecanismo de forças musculares inspiratórias e expiratórias nas gestantes do estudo, apesar das mudanças fisiológicas e mecânicas ocorridas durante a gestação. Também não houve correlação significativa na DMRA e força muscular. Descritores: Gravidez; Músculos respiratórios; Músculos Abdominais. ABSTRACT The study aimed to assess respiratory muscle function in pregnant women in the second and third trimesters and relationship with rectus abdominis diastasis. It was conducted research with 12 women (six in the second trimesters and six in the third). After approval by the Ethics Committee of the Carmela Dutra Maternity, began the collection. It was assessed demographics, measures of rectus abdominis diástases and manometer measurements (maximal inspiratory and expiratory pressure). The values of respiratory muscle strength between trimesters were not significantly different: maximal expiratory pressure (PEMax) in the second trimester was 95 cm H 2 O and 80 cm H 2 O in the third (p = 0.251); maximal inspiratory pressure (PIMax) in the second was -123,3 cm H 2 O and third of cm H 2 O (p = 0.057). There was diastasis of the rectus abdominis muscles (DRAM), however, showed no statistically significant differences between the trimesters. The correlation between the expiratory muscle strength with the DRAM was not significant. It is concluded that there was no change in the mechanism of inspiratory and expiratory muscle strength in women from the study, despite the physiological and mechanical changes occurring during pregnancy. There was no significant correlation in the DRAM and muscle strength. Keywords: Pregnancy; Respiratory Muscles; Abdominal Muscles. RESUMEN El objetivo del estudio fue evaluar la función de los músculos respiratorios en las mujeres embarazadas en los segundo y tercer trimestres y la relación con diástasis del recto abdominal. Llevado a cabo la investigación con 12 mujeres (seis en el segundo trimestre y seis de la tercera). Tras la aprobación por el Comité de Ética de la Maternidad Carmela Dutra, comenzó la colección. Se evaluó la demografía, las medidas de diastasas del recto del abdomen y las medidas de manómetro (presión máxima de la

3 inspiración y espiración). Los valores de la fuerza muscular respiratoria entre las partes no fueron significativamente diferentes: la presión espiratoria máxima (PEM) en el segundo trimestre fue de 95 cmh 2 O y 80 cmh 2 O en el tercero (p = 0,251), la presión inspiratoria máxima (PIM) en el segundo trimestre de -123,3 cm H 2 O y el tercero de - 95,0 cm H 2 O (p = 0,057). Hubo diástasis de los músculos rectos del abdomen (DRAM), sin embargo, no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La correlación entre la fuerza muscular espiratoria con la DRAM no fue significativa. Se concluye que no hubo ningún cambio en el mecanismo de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria en las mujeres del estudio, a pesar de los cambios fisiológicos y mecánicos que ocurren durante el embarazo. No hubo correlación significativa en la memoria DRAM y la fuerza muscular. Palabras clave: Embarazo; Músculos Respiratórios; Músculos Abdominales. INTRODUÇÃO O período gestacional produz mudanças em todo organismo materno, ocorrendo transformações anatômicas, biomecânicas, fisiológicas e psicológicas. Um dos sistemas acometidos é o respiratório, sofrendo mudanças importantes, sendo que tais alterações influenciam a função respiratória normal. Todas essas adaptações se tornam importantes para o desenvolvimento natural da gestação, sofrendo adaptações durante esse período e retornando ao estado normal após a gravidez 1. Na gravidez, ocorre maior pressão intra-abdominal e isto dificulta o trabalho mecânico dos músculos respiratórios, por necessidade de sobrepujar, além das pressões de retração torácica e pulmonar, a pressão intra-abdominal. Com o prosseguimento da gravidez até o nascimento do recém-nato, ocorre aumento do trabalho muscular com subseqüente aumento do consumo de energia 1. Os músculos respiratórios se adaptam às transformações geradas durante a gravidez. Pelo aumento uterino, o diafragma sofre elevação, fazendo com que haja uma inspiração mais difícil, e os músculos abdominais, com enfoque nos retos abdominais, irão sofrer um estiramento, o que pode gerar dificuldades na expiração. Com esse estiramento, pode ocorrer uma separação destes músculos, causando assim a chamada diástase dos retos abdominais (DMRA) 2,3,4. Ocorre alteração também na conformação do gradil costal, em virtude do relaxamento dos ligamentos o ângulo subcostal aumenta de aproximadamente 70 para

4 100. Os diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax aumentam, cada um, 2 cm, resultando em expansão de 5 a 7 cm. Com o decorrer da gestação a complacência da parede torácica diminui, aumentando assim o trabalho respiratório 5. À medida que a gestação avança, a influência da relaxina e a pressão exercida pelo feto em crescimento criam novas relações entre os conteúdos torácicos e abdominais. A parede abdominal alonga-se, podendo haver uma fraqueza muscular dos músculos retos abdominais e oblíquos, como já mencionado. No entanto, talvez esse seja o momento em que os músculos abdominais devam trabalhar mais para manter uma postura ereta apesar das forças da gravidade que incidem sobre o útero 6. Estudos relacionados à avaliação das mudanças que ocorrem durante a gestação se tornam importantes para um melhor conhecimento destes eventos e assim poder criar melhores estratégias de tratamentos, promovendo melhor qualidade de vida a estas pacientes. Assim, fica a seguinte questão: Qual a influência da gestação na força muscular respiratória durante o segundo e terceiro trimestre e relação da mesma com a DMRA? Esse estudo tem como objetivo avaliar a força muscular respiratória em gestantes do segundo e terceiro trimestres e a sua relação com a DMRA. METODOLOGIA Este estudo foi do tipo descritivo comparativo, sendo as participantes gestantes de segundo e terceiro trimestre que realizavam pré-natal em postos de saúde da grande Florianópolis. A amostra foi não-probabilística e intencional, onde as voluntárias foram selecionadas de acordo com critérios de inclusão e exclusão para o estudo, sendo composta por 6 gestantes de segundo trimestre e 6 gestantes de terceiro trimestre. O presente estudo teve como critérios de inclusão: período gestacional entre segundo e terceiro trimestre; idade entre 20 e 31 anos; primigestas; índice de massa corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,9 kg/m 2. Os critérios de exclusão foram: apresentar histórico de doença cardio-pulmonar; alterações músculo esqueléticas graves; tabagistas; gestação múltipla; multíparas; praticante de atividade física regular. Com a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Maternidade Carmela Dutra (sob protocolo ), foi feito contato com postos de saúde para a seleção das participantes. A seleção foi realizada nos encontros de grupos de gestantes nos postos de saúde, sendo feita uma conversa inicial para obter

5 informações, através da ficha de identificação. Após a seleção, foi marcado um horário para a avaliação da gestante no posto de saúde onde realizava pré-natal, sendo entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após aceite e assinatura do mesmo, foram avaliadas massa corporal, estatura, DMRA e a força da musculatura respiratória. Cada gestante foi avaliada em um único dia. Sobre os procedimentos das avaliações, para a mensuração da massa corporal a gestante permaneceu em posição ortostática sobre balança digital, sendo que para a medida da estatura, foi utilizado estadiômetro. A medida da DMRA se deu com a gestante em decúbito dorsal, quadris e joelhos fletidos, pés apoiados sobre o leito e membros superiores estendidos. Foram demarcados pontos: 5 cm acima da cicatriz umbilical (DSU), na cicatriz umbilical e 5 cm abaixo da cicatriz umbilical (DIU), sendo esses os locais de avaliação. A gestante realizou uma flexão anterior do tronco até que as espinhas das escápulas saíssem do leito, sendo então medida com paquímetro o afastamento dos retos abdominais. Foram aferidos três valores para cada região, considerando-se para a pesquisa a média dos resultados. Os valores das pressões respiratórias máximas (PIMáx e PEMáx) foram avaliados através de um manovacuômetro. Para a aferição foram realizados esforço expiratório e inspiratório, na posição sentada, com grampo de plástico acoplado ao nariz e bucal encaixado na boca, para evitar escape de ar. Na PIMáx, era solicitado à gestante que realizasse primeiro uma expiração profunda e, em seguida, uma inspiração máxima. Para a PEMáx., foi indicado que a gestante realizasse primeiro uma inspiração profunda e, posteriormente, uma expiração máxima. Foram realizadas três mensurações das pressões expiratórias e inspiratórias, sendo apenas o maior valor escolhido para representar os dados. Os valores da PIMáx e da PEMáx utilizados como referência foram baseados nos valores preditos pela equação proposta para mulheres, segundo Neder et al 7. Para a análise dos dados de identificação da força muscular inspiratória e expiratória e da diástase dos retos foi utilizada estatística descritiva por valores de média. Para a verificação dos valores de força muscular encontrados e esperados foram utilizados os dados brutos de cada gestante apresentados em gráficos. Para as comparações da força muscular e diástase das gestantes de segundo e terceiro trimestre foi utilizada estatística inferencial através do teste t de Student, com nível de significância de 0,05. Para correlacionar a presença de diástase dos músculos

6 retos abdominais e força expiratória também foi utilizada estatística inferencial, através do teste de correlação de Spermann. RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo foi composto por 12 gestantes, divididas em dois grupos. O primeiro grupo, denominado Grupo 1 (2º trimestre), formado por 6 gestantes, apresentou média de idade de 27,33 anos. O Grupo 2 (3º trimestre), obteve uma média de 25,5 anos de idade. A tabela 1 indica a comparação dos valores das médias da PEMax e PIMax das gestantes do segundo e terceiro trimestres. Tabela 1: Comparação das médias de pressão expiratória máxima e pressão inspiratória máxima do segundo e terceiro trimestre das gestantes do estudo GRUPO 1 GRUPO 2 p* PEMax (cmh2o) ,251 PIMax (cmh2o) -123,3-95 0,075 * Teste t de Student Na comparação das médias encontradas das pressões respiratórias do grupo 1 com o grupo 2, pode-se observar que os valores do grupo 2 encontram-se menores em relação ao grupo 1, porém sem diferença significativa. Para Azeredo 8, os valores normais da pressão inspiratória em um adulto jovem são de -90 a -100 cmh 2 O, já os valores da pressão expiratória de um adulto jovem são de +100 a +150 cmh 2 O. Assim, identifica-se que a PIMáx das gestantes do 2º trimestre estão acima do esperado, e das participantes do 3º trimestre dentro da faixa esperada. Já com relação ao valor da PEMáx, observa-se que os valores das medidas foram abaixo do esperado, para os dois grupos. No presente estudo, apesar das pressões estarem reduzidas para o grupo do 3º trimestre, não apresentaram significância como citado anteriormente. Em concordância, Lemos et al 2 também não obtiveram significância em seu estudo. Em contrapartida, Almeida e colaboradores 9 encontraram redução da força respiratória, sendo mais evidente após o quinto mês gestacional, comparada à não-grávidas.

7 Estudo realizado por Portão e colaboradores (10) obteve uma média no segundo trimestre de PIMáx de 80,5 (±2,1) cmh 2 O e PEMáx 101,5 (±25,4) cmh 2 O, já no terceiro trimestre obtiveram uma média de PIMáx 72 (±3) cmh 2 O e de PEMáx 86 (±15,8) cmh 2 O. Assim, no presente estudo, houve um maior valor para as pressões inspiratórias, em contraste com este autor. Souza (11) afirma que a medida da pressão expiratória máxima mostra-se significativamente reduzida entre o quinto e o nono mês de gestação, podendo estar relacionada à condição de distensão excessiva da parede muscular abdominal, característica dos últimos meses de gestação. Este mesmo autor ainda relata que o crescimento uterino distende a parede abdominal e leva à insuficiência muscular. Field e colaboradores 12 sugerem que, durante a gravidez, mais esforço é exigido para executar a respiração normal em razão das alterações na mecânica respiratória, ou seja, a expansão do abdômen com consequente elevação das costelas inferiores e aumento do ângulo subcostal e da circunferência da caixa torácica podem alterar as condições de funcionamento dos músculos respiratórios. A seguir serão abordados os valores esperados e valores reais de PIMáx e PEMáx para cada gestante, de acordo com Neder et al (7) (Gráfico 1 e 2). Gráfico 1: Comparação dos valores de pressão expiratória máxima e pressão inspiratória máxima e valores esperados pela idade nas gestantes de segundo trimestre

8 Gráfico 2: Comparação dos valores de pressão expiratória máxima e pressão inspiratória máxima e valores esperados pela idade nas gestantes do terceiro trimestre Comparando-se os gráficos, identifica-se que a maior parte das gestantes do 2º trimestre apresentou valores maiores ou próximos do ideal para idade, em contraste com as gestantes do 3º trimestre. Aldrich e Spiro 13 afirmam que as pressões respiratórias são os índices disponíveis de força muscular respiratória e que um valor de PIMáx e PEMáx menor do que o valor normal previsto pode ser considerado diagnóstico de fraqueza muscular. A seguir, a tabela demonstra a comparação dos valores das diástases dos retos abdominais entre os grupos. Tabela 2 Comparação da diástase dos músculos retos abdominais das gestantes do segundo e terceiro trimestre do estudo 2o Trimestre 3o Trimestre p* DSU (cm) 3,4 3,9 0,346 DCU (cm) 3,9 4,2 0,392 DIU (cm) 2,7 3 0,360 * Teste t de Student Comparando as médias do segundo e terceiro trimestre não se observou influência significativa nos valores encontrados, porém os valores são maiores no terceiro trimestre gestacional, principalmente em região supra-umbilical. Lemos e colaboradores 2 indicam que há uma relação significativa entre presença de diástase e

9 progressão da mesma na gravidez e acreditam que uma grande diástase pode levar a alterações em diversas funções da musculatura abdominal, inclusive em sua função respiratória. Silva, Lemos e Oliveira 14 relatam que a diástase dos músculos retos abdominais é um fenômeno bastante comum que acomete cerca de 66% das mulheres durante o terceiro trimestre gestacional, sendo que seus feixes inicialmente paralelos afastam-se progressivamente da linha Alba. Para Mesquita e colaboradores 15, uma diástase de aproximadamente 3 cm é considerada fisiológica. No presente estudo, oito gestantes apresentaram em alguma região valores superiores a 3 cm, mostrando estar acima do considerado fisiológico. Nesta pesquisa as maiores médias encontradas foram na DCU, ao contrário do estudo de Silva, Lemos e Oliveira 14 que encontraram a maior diástase na região supraumbilical, com média de 6,1 cm, seguida de 5,5 cm na cicatriz umbilical e 4,0 cm na região infra-umbilical. A média de menor valor do presente estudo foi da região infra-umbilical. Segundo Thornton e Thornton 16, tal achado pode ser justificado pela própria característica morfológica da região. A linha Alba é mais forte abaixo da cicatriz umbilical por causa da aponeurose de todos os quatros músculos da parede abdominal anterior. Os dois lados do músculo reto abdominal lembram um "v" quando se aproximam de sua inserção no púbis juntamente com os outros músculos, reforçando essa área, amenizando sua distensão. A tabela 3 demonstra os valores das correlações entre função respiratória expiratória e diástase dos retos abdominais. Tabela 3: Correlação da DMRA e da força muscular respiratória das gestantes do estudo GRUPO 1 - PEMáx. (cmh2o) GRUPO 2 PIMáx. (cmh2o) DMSU (cm) -0,664-0,160 DMCU (cm) -0,534-0,391 DMIU (cm) -0,288-0,067 Os resultados das correlações entre a pressão expiratória máxima e a diástase dos músculos retos abdominais no segundo trimestre de gestação não foram

10 significativos, assim como no terceiro trimestre, nas participantes deste estudo. Porém, observa-se uma correlação moderada entre DSU e DCU com a PEMáx em gestantes do 2º trimestre. Identifica-se que para as gestantes do 3º trimestre a correlação foi fraca entre as variáveis. No estudo de Lemos et al 2 também não houve correlação estaticamente significativa entre a pressão expiratória máxima e diástase dos retos abdominais. Os valores encontrados através do teste de correlação foram negativos, o que indica correlação negativa, isto significa que quanto menor a força muscular expiratória, encontrada através da PEMáx, maior a diástase dos músculos retos abdominais. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste estudo, foi possível caracterizar as gestantes, assim como identificar a força da musculatura respiratória e diástase dos músculos retos abdominais e correlacionar a força da musculatura respiratória coma diástase dos músculos retos abdominais, seguindo o objetivo proposto pelo estudo. Apesar do sistema respiratório apresentar alterações fisiológicas e mecânicas durante a gestação, verificou-se que, nas gestantes estudadas, não há implicações estatisticamente significativas nos valores da força da musculatura respiratória inspiratória e expiratória entre os trimestres, mas os valores apresentaram-se reduzidos no terceiro trimestre gestacional. As diástases dos músculos retos abdominais também não apresentaram valores diferentes estatisticamente relacionando o segundo com o terceiro trimestre gestacional, mas apresentaram valores maiores no terceiro trimestre. Porém, a maioria das gestantes avaliadas apresentou valores de diástase acima do considerado fisiológico na literatura. A correlação entre a força muscular expiratória com a diástase dos músculos retos abdominais não foi significativa, porém a que apresentou moderada correlação foi a diástase supra-umbilical e pressão expiratória máxima no segundo trimestre gestacional. Observou-se que, nas gestantes estudadas, houve maior diástase dos músculos retos abdominais com menor força muscular respiratória. Seria interessante a realização de novas pesquisas com uma amostragem maior, permitindo estabelecer valores de referência de PIMáx e PEMáx para gestantes, correlacionando esses valores desde o início da gestação, comparando com o puerpério, devido sua escassez na literatura.

11 REFERÊNCIAS 1 Benzecry R, Oliveira HC, Lemgruber I. Tratado de obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter, Lemos A et al. Avaliação da força muscular respiratória no terceiro trimestre de gestação. Rev Bras Fisiot. 2005; 2(9): Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 10ª ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, Mcconnell AK, Copestake AJ. Maximum static respiratory pressures in healthy elderly men and women: issues of reproducibility and interpretation. Respiration. 1999; 66: Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 9 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, STepherson RG, O Connor LJ. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. 2 a ed. São Paulo: Manole, Neder JA et al. Reference values for lung function tests - Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz Journal Medical Biol Resear. 1999; 32(6): Azeredo CAC. Fisioterapia respiratória moderna. 4ª ed. São Paulo: Manole, Almeida LGD et al. Análise comparativa das pressões expiratórias e pressões inspiratórias máximas entre mulheres grávidas e não-grávidas e entre grávidas de deferentes períodos gestacionais. Rev Saúde Com. 2005; Portão CPB. Comparação da força muscular inspiratória e expiratória e suas repercussões entre gestantes do último trimestre gestacional e puérperas em até 10 dias de pós-parto [monografia]. UNISUL Curso de Fisioterapia; 2008.

12 11 Souza CB. Incidência de diástase de reto abdominal no período de pós parto imediato em puérperas do alojamento conjunto do HNSC Tubarão/SC [monografia]. Tubarão, UNISUL Curso de Fisioterapia; Field SK et al. Relationship between inspiratory effort and breathlessness in pregnancy. Journ Applied Physiol. 1991; Aldrich TK, Spiro P. Maximal inspiratory pressure: does reproducibility indicate full effort? Thorax. 1995; Silva CB, Lemos A, Oliveira BDR. A diástase do músculo reto abdominal interfere na prensa abdominal no período expulsivo do parto? Artigo apresentado ao curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife. Recife, Disponível em: < Acesso em: 14 de junho de Mesquita LA, Machado AV, ANDRADE AV. Fisioterapia para redução da diástase dos músculos retos abdominais no pós-parto. Rev Bras Ginecol Obst (5); Thornton SL, Thornton SJ. Management of gross divarication of the recti abmonis in pregnancy and labour. Physioterapy