ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA EMESCAM GEICEANE BRUNA RODRIGUES DA SILVA SARA SILVA SARMENTO

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1 0 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA EMESCAM GEICEANE BRUNA RODRIGUES DA SILVA SARA SILVA SARMENTO FISIOTERAPIA NA DIÁSTASE DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL VITÓRIA 2017

2 1 GEICEANE BRUNA RODRIGUES DA SILVA SARA SILVA SARMENTO FISIOTERAPIA NA DIÁSTASE DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Ma. Gracielle Pampolim Co-Orientador: Profª. Ma. Juliana Baptista Simoura VITÓRIA 2017

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5 4 A Deus que iluminou o nosso caminho durante essa caminhada e aos nossos familiares e amigos que se mantiveram sempre ao nosso lado. AGRADECIMENTO Nenhuma batalha é vencida sozinho.

6 5 No decorrer desta luta algumas pessoas estiveram ao nosso lado nos estimulando para que buscássemos a nossa vitória e conquistássemos o nosso sonho. Agradecemos primeiramente a Deus por ter nos dados saúde e forças para concluir este trabalho. Agradecemos aos nossos pais que nos incentivaram, nos forneceram apoio, compreensão e estímulos em todos os momentos em nossa formação. Agradecemos a nossa orientadora Gracielle Pampolim e co-orientadora Juliana Baptista Simoura pela disponibilidade, mesmo em período de férias, e incentivo que foram fundamentais para realização e prosseguir este estudo. Saliento o apoio incondicional prestado, a forma interessada, extraordinária e pertinente, como acompanharam a realização deste trabalho. As críticas construtivas, as discussões e reflexões foram fundamentais ao longo de todo o percurso. Não podemos esquecer a grande contribuição de vocês para o nosso crescimento como investigadoras, desde os tempos de sala de aula. Eternamente gratas por todo o apoio. Agradecemos aos nossos amigos e colegas que sempre torceram por nós e nos apoiaram no decorrer da faculdade. A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito obrigada. É preciso que suporte duas ou três larvas se quiser conhecer as borboletas (Pequeno Príncipe)

7 6 A grandeza de um ser humano não está no quanto ele sabe, mas no quanto ele tem consciência que não sabe. O destino não é frequentemente inevitável, mas uma questão de escolha. Quem faz escolha, escreve sua própria história, constrói seus próprios caminhos. Augusto Cury

8 7 RESUMO A diástase do músculo reto abdominal é caracterizada pelo estiramento da musculatura abdominal que se caracteriza pela separação na Linha Alba, que não provoca diretamente desconforto ou dor. Para realização deste estudo foram realizadas pesquisas bibliográficas e o estudo de campo. O referencial teórico mostrou que, com a distensão excessiva, a diástase do musculo reto abdominal pode causar interferência na capacidade da musculatura abdominal na estabilização do tronco, gerando maior predisposição ao desenvolvimento de dor lombar e em funções como postura, parto, defecação, movimentos do tronco, além da contenção visceral. A pesquisa de campo teve por objetivo verificar se a atuação da fisioterapia no puerpério imediato tem efeito em relação à redução da diástase e o perfil das participantes. Procedeu-se um ensaio clínico randomizado com 50 puérperas, distribuídas em grupo tratamento e grupo controle, que foram submetidos, respectivamente, a avaliação e avaliação e tratamento fisioterapêutico 6 e 18 horas após o parto. Os resultados mostraram que houve diminuição da diástase abdominal em ambos os grupos, entretanto a diminuição foi mais acentuada no grupo de tratamento, demonstrando que o atendimento fisioterápico no puerpério imediato influencia na redução da diástase abdominal, podendo, dessa forma, contribuir positivamente para a recuperação precoce de puérperas. Palavras-chave: Puerpério, Diástase abdominal, Fisioterapia.

9 8 ABSTRACT Diastasis of the rectus abdominis muscle is characterized by stretching of the abdominal musculature which is characterized by separation in the Alba Line, which does not directly cause discomfort or pain. For the accomplishment of this study were carried out bibliographical researches and the field study. The theoretical reference showed that, with excessive distension, diastasis of the rectus abdominis muscle can interfere with the abdominal muscles' ability to stabilize the trunk, generating a greater predisposition to the development of low back pain and functions such as posture, delivery, defecation, Trunk, in addition to visceral restraint. The field research aimed to verify if the physiotherapy in the immediate puerperium has an effect in relation to the reduction of the diastasis and the profile of the participants. A randomized clinical trial was carried out with 50 postpartum women, divided into group treatment and control group, who underwent physical evaluation and evaluation and physical therapy 6 and 18 hours postpartum, respectively. The results showed that there was a decrease in abdominal diastasis in both groups; however, the decrease was more pronounced in the treatment group, demonstrating that the physiotherapeutic care in the immediate puerperium influences the reduction of abdominal diastasis and, therefore, can contribute positively to recovery Early postpartum women. Keywords: Puerperium, Abdominal dystonia, Physical therapy.

10 9 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS DHEG DMRA LA MRA SU IU EMESCAM Hb Ht Doença Hipertensiva da Gestação Diástase Do Músculo Reto Do Abdômen Linha Alba Músculo reto do Abdômen Supra-umbilical Infra-umbilical Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Hemoglobina Hematocrítos

11 10 SUMÁRIO 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS DIÁSTASE ABDOMINAL: CONCEITO, CAUSAS, TRATAMENTO E ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ARTIGO ORIGINAL CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A Termo de consentimento livre e esclarecido APÊNDICE B Carta De Anuência APÊNDICE C Fichas de dados ANEXOS ANEXO A Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ANEXO B Capa do Periódico ANEXO C Instrução para os Autores... 40

12 11 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A gravidez e o parto são momentos marcantes e importantes na vida da mulher, constituem-se em eventos fisiológicos, caracterizando-se por provocarem variadas alterações físicas e emocionais, com intuito de criar um ambiente ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal (LEITE et al, 2014). Uma das alterações marcantes desta fase é a musculoesquelética que pode ser percebida através do estiramento da musculatura abdominal. Esse afastamento muscular é denominado Diástase dos Músculos Retos Abdominais (DMRA) (SANTOS et al, 2016). Sabe-se que a DMRA não provoca diretamente desconforto ou dor; entretanto, com a distensão excessiva, pode haver interferência na capacidade da musculatura abdominal na estabilização do tronco, gerando maior predisposição ao desenvolvimento de dor lombar (CHIARELLO, FALZONE, MCCASLIN, PATEL, ULERY; 2005). A fisioterapia é de suma importância para uma melhor recuperação das puérperas com DMRA. Seu papel consiste na recuperação, prevenção e tratamento de alterações em todos os sistemas além das orientações gerais (BELEZA, CARVALHO; 2009). Dessa forma a atuação do fisioterapeuta na área da saúde da mulher, obstetrícia e puerpério, demandam cada vez mais informações e apropriações sobre a avaliação e identificação da DMRA, pois pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de prevenção e tratamento (RETT et. al, 2012). Para isso novos estudos são necessários para elucidação desse tema. Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizado primeiramente um estudo bibliográfico sobre o assunto e posteriormente a pesquisa de campo, que serão melhor descritos nos capítulos 2 e 3 dessa monografia. O capitulo 2 e composto pelo referencial teórico intitulado Diástase abdominal: conceito, causas, tratamento e atuação fisioterapêutica, onde foi abordado sobre a diástase no puerpério imediato e suas causas, apresentando os dados demográficos, e os problemas relacionados a esse processo natural da gestante e sua

13 12 funcionalidade no âmbito de trabalho e a importância da fisioterapia no atendimento nas primeiras horas após o parto. O capitulo 3 traz o artigo cientifico elaborado pelas autoras, intitulado, no qual o objetivo foi verificar se a intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato contribui para a diminuição da diástase do músculo reto do abdômen. No entanto, no ultimo capitulo, serão descritas as considerações finais desse estudo, onde será seguido das referências bibliográficas, apêndices e anexos pertinentes ao estudo realizado.

14 13 2 DIÁSTASE ABDOMINAL: CONCEITO, CAUSAS, TRATAMENTO E ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA A gravidez e o parto são momentos marcantes e importantes na vida da mulher, constituem-se em eventos fisiológicos, caracterizando-se por provocarem variadas alterações físicas e emocionais, com intuito de criar um ambiente ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal (LEITE et al, 2014). Nota-se neste período expressivas alterações fisiológicas e anatômicas no organismo materno, segundo Polden e Mantle (2000), estas transformações são mediadas pelo resultado direto da integração de alguns fatores: as mudanças hormonais, acometendo os sistemas circulatório, respiratório, urinário, digestivo, nervoso e musculoesquelético, as mudanças no volume total de sangue que aumentam para o útero e rins; o crescimento do feto resultando na consequente ampliação e deslocamento do útero; e o aumento do peso do corpo e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e postura da gestante, devido ao crescimento do útero e das mamas e aumento do volume sanguíneo e retenção hídrica. As alterações hormonais que ocorrem na gravidez são provocadas pela relaxina, progesterona e estrógeno, sendo estes os principais responsáveis pelos ajustes anatômicos e fisiológicos do período gestacional (POLDEN; MANTLE, 2000; BARACHO, 2007; RETT et al., 2009). O hormônio relaxina está presente na circulação sanguínea durante a gestação, atingindo maiores níveis no primeiro trimestre (ARTAL et al., 1999; BARACHO, 2007). Segundo Novaes e colaboradores (2006), o estrógeno e a relaxina ocasionam um crescente afrouxamento dos ligamentos, levando ao relaxamento das articulações sacrilíacas e sínfise púbica facilitando a passagem do feto pelo canal de parto. A progesterona que também se apresenta elevada desde o começo da gestação é responsável pela redução dos tônus da musculatura lisa, com consequente diminuição da atividade peristáltica, tônus da bexiga e dilatação de vasos sanguíneos. (GUYTON, HALL, 2000; POLDEN; MANTLE, 2000; BARACHO, 2007). Ao observar as alterações hematológicas percebe-se que o volume sanguíneo na gestação aumenta em cerca de 40 a 50%, como resultado do aumento do volume

15 14 plasmático da massa total de eritrócitos e leucócitos na circulação, tem aumento do volume das hemácias em 30%, para suprir as necessidades crescentes da parede uterina. Devido a leve hipotonia vascular causada pela progesterona, há diminuição da pressão arterial diastólica (POLDEN; MANTLE, 2000; BARACHO, 2007). Assim, a elevação do volume plasmático e da massa eritrocitária não é proporcional e é controlada por diferentes mecanismos. Dessa forma, indicadores hematológicos, tais como contagem de células vermelhas, níveis de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht), que se reduzem rapidamente a partir do segundo trimestre da gestação, não podem ser interpretados sem o prévio conhecimento de tais mudanças. E no volume plasmático ocorre um aumento gradativamente a partir da sexta semana de gestação, aumentando cerca de 50% durante todo o período gestacional. Expande-se mais rapidamente durante o segundo trimestre, alcançando o pico em torno da 24ª semana. Desde então ocorre um pequeno aumento, estabilizando-se em platô até o final da gestação, em torno da 32ª a 34ª semanas (SOUZA, FILHO, FERREIRA, 2002). Quanto às mudanças no aparelho gastrointestinal podem surgir situações de pica (perversão alimentar que consiste no desejo de substâncias estranhas como giz, sabão ou carvão), náuseas e vômitos, que são sintomas comuns e que aparecem devido à gonadotrofina coriônica. A salivação pode parecer aumentada (ptialismo) devido à dificuldade na deglutição associada às náuseas e, se o ph da cavidade oral estiver diminuído, pode haver degradação das peças dentárias. As gengivas tornamse hipertróficas e hiperemias, podendo sangrar facilmente (SOARES, FORTUNATO, MOREIRA, 2002). A mecânica respiratória neste período gestacional tem a média respiratória de repouso aumentada, altera de 15 para aproximadamente 18 respirações por minuto, e há uma diminuição cerca de 25% da tensão de dióxido de carbono do sangue materno, consequentemente as mulheres observam a falta de fôlego quando em atividade. O volume corrente aumenta gradualmente em até 40%, e a ventilação alveolar também sobe. A capacidade vital parece continuar a mesma, então é a reserva expiratória que esta reduzida. No terceiro trimestre, em muitas gestantes o útero dilatado impede crescentemente a descida do diafragma, deslocando-o para cima, aproximadamente 4 cm ou mais. O deslocamento é mais significante onde o

16 15 útero é grande e/ ou o componente abdominal do dorso materno é pequeno (BARACHO, 2007). Ao se observar as alterações musculoesqueléticas percebe-se que durante a gestação, há uma anteroversão pélvica acompanhada ou não de uma hiperlordose lombar. Na maioria das gestantes há uma tendência de horizontalização do sacro. Essas alterações determinarão uma mudança do ângulo de inserção dos músculos abdominais e pélvicos, resultando numa distensão excessiva dos mesmos, com consequente prejuízo do vetor de força destes músculos, com uma diminuição na força de contração (MESQUITA, MACHADO, ANDRADE, 1999). No período gestacional, o estiramento da musculatura abdominal é indispensável para permitir o crescimento uterino. Os músculos abdominais são submetidos a um grande alongamento, facilitados pelo hormônio relaxina. As duas faixas de músculos retos, que anteriormente estavam dispostos paralelamente, vão se afastar da linha Alba (LA) mediana para dar espaço ao crescimento do útero (DIFIORE, 2000; MESQUITA et al., 1999; RETT et al., 2009). As formas como as paredes abdominais se adaptam ao grau requerido de distensão é possibilitada pelo estiramento das fibras musculares. Os componentes de colágeno (aponeurose, bainhas fibrosas e linha alba) sofrem mudança estrutural e hormonal para prover a extensibilidade necessária (POLDEN, MANTHE, 2000). Logo após a última fase do trabalho de parto, que consiste da expulsão da placenta e anexos, inicia-se o puerpério, também chamado de período puerperal, pós-parto ou sobre parto. O período puerperal é dividido em três estágios: Pós-parto imediato (estende-se até o 10º dia, quando a regressão dos órgãos genitais é evidente), pósparto tardio (segue do 11º dia até o 45º dia) e pós-parto remoto (decorre o 46º dia até a completa recuperação das alterações ocorridas pela gestação) (MACCHI; AVILA, 2006; BARACHO, 2007; NEME, 2000). As alterações biomecânicas observadas no puerpério são decorrentes das modificações físicas pertinentes à gravidez. Após o parto, inicia-se um processo lento de reversão, que dura em média seis semanas, podendo se arrastar até três meses após o parto (LACERDA, 2000).

17 16 Segundo Baracho (2007), o útero se contrai para baixo da cicatriz umbilical, as vísceras aos poucos voltam a posição original e a parede abdominal se torna flácida, devido ao estiramento e alongamento dos músculos abdominais, sendo que a recuperação da tonicidade da musculatura abdominal, ocorre em média seis semanas após o parto, de forma lenta e as vezes imperfeitamente. O estiramento da musculatura abdominal pode levar a mulher a desenvolver a diástase do músculo reto do abdômen (DMRA), podendo ser visíveis em qualquer mulher que tenha terminado a gravidez, tendo como principal causa as alterações hormonais sobre o tecido conectivo e as alterações biomecânicas da gravidez. (POLDEN; MANTLE, 2000). O tamanho da separação pode variar desde um pequeno intervalo, medindo de 2 a 3 cm de largura e 12 a 15cm de comprimento até um intervalo maior, de 12 a 20 cm de largura, que pode se estender por quase todo o comprimento dos músculos retos. O ponto de maior separação é geralmente a área em torno do umbigo, podendo se estender por todo o comprimento da linha alba(difiore, 2000). A diástase pode se estender acima e abaixo do umbigo, ou apenas abaixo do umbigo, e é importante explicar a puérpera que essa lacuna não é perigosa. Essa lacuna intramuscular irá se reduzir na maioria das mulheres após o parto, porém ela pode não desaparecer completamente, sem um programa de exercícios e cuidados (POLDEN; MANTLE, 2000). Os fatores que predispõem uma mulher grávida ter uma DMRA são: sedentarismo antes e durante a gravidez, poliidrâmnio, macrossomia fetal, gravidez múltipla, obesidade e fraqueza do abdômen que levará o tronco a ser mais vulnerável a lesões, devido a mudança do centro de gravidade, causando uma hiperlordose. (POLDEN; MANTLE, 2000). As gestações muito próximas também podem constituir para esse fato, uma vez que os músculos não têm o tempo ou não realizam os exercícios necessários para serem reparados e recolocados no lugar antes que ocorra outra gravidez (DIFIORE, 2000). A DMRA é mais frequente em mulheres multípara e primíparas com a musculatura abdominal flácida, ocorrendo maior separação entre os músculos DMRA durante o

18 17 terceiro trimestre ou pós-parto imediato, pois é o momento onde há maior tensão imposta ao músculo reto abdominal, sendo também o melhor momento para realização do diagnóstico. (RETT et al.2009) Rett e colaboradores, (2009) em seu estudo concluíram que a prevalência e a média da DMRA foram maiores na região supra umbilical tanto nas multíparas quanto nas primíparas. Na região infra umbilical, a média DMRA foi significativamente maior nas multíparas. A DMRA infra umbilical apresentou fraca correlação com a supra umbilical. Eles ainda relatam que a incidência da DMRA é maior no terceiro trimestre da gestação e também no pós-parto imediato. Na LA é que ocorre a separação do músculo reto abdominal, quando não ocorre durante a gestação pode surgir durante a segunda fase do trabalho de parto, quando a pressão intra-abdominal aumenta, fazendo com que o útero seja empurrado para fora, contra a parede abdominal (SHEPHESON; O CONNOR, 2004). No pós-parto imediato, pode-se evidenciar a diástase dos músculos reto abdominais, apresentando-se a parede abdominal formada por pele, subcutâneo, fáscia e peritôneo. A recuperação da tonicidade da musculatura da parede abdominal, distendida pelo útero gravídico, ocorre em média seis semanas após o parto, é lenta e às vezes imperfeitas. O exercício supervisionado ajuda na recuperação da parede abdominal (BARACHO, 2007). Sabe-se que a DMRA não provoca diretamente desconforto ou dor; entretanto, com a distensão excessiva, pode haver interferência na capacidade da musculatura abdominal na estabilização do tronco, gerando maior predisposição ao desenvolvimento de dor lombar e em funções como postura, parto, defecação, parturição, movimentos do tronco, além da contenção visceral (BORGES, VALENTIN, 2002). Diante disso a intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato tem como objetivos prevenir e tratar alterações advindas nesse período. Para isso, o profissional mostra orientações para o melhor posicionamento no leito, para reestabelecer a função intestinal, proporcionar a reeducação dos músculos abdominais e da musculatura do assoalho pélvico. Atua também com orientações para promover analgesia no local da

19 18 incisão perineal ou cesárea, além de cuidados com as mamas e quanto às posturas assumidas no cuidado com o bebê (BELEZA; CARVALHO, 2009). Boxer e Jones (1997) e Gilleard e Brown (1996) relatam que a atuação da fisioterapia no pós parto imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais e pélvicos, informando a puérpera sobre a DMRA e a importância da continuidade dos exercícios iniciados nesse período. Segundo Mesquita, Machado e Andrade (1999) a intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato determina uma redução significativa na diástase dos músculos retos abdominais (DMRA), otimizando o retorno da puérpera às condições prégravídicas (MORENO, 2004). A fisioterapia é de suma importância para uma melhor recuperação das puérperas; seu papel consiste na recuperação, prevenção e tratamento de alterações em todos os sistemas além das orientações gerais. A atuação da fisioterapia no puerpério imediato só deve ser iniciada respeitando o período de repouso de seis horas para parto normal e doze horas para partos cesárea (SOUZA,2002). A intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato tem como objetivos: proporcionar e orientar quanto ao posicionamento no leito, reeducação da função respiratória, estimulação do sistema circulatório, restabelecer a função intestinal, reeducação dos músculos abdominais, reeducação da musculatura de assoalho pélvico, promover analgesia no local da incisão perineal ou cesárea e orientações gerais em relação aos cuidados com as mamas, quanto às posturas assumidas durante o cuidado com o bebê e da necessidade de continuar o acompanhamento fisioterápico em nível ambulatorial ( BELEZA; CARVALHO,2009). De acordo com o protocolo de atendimento de Mesquita et al (1999) a partir de uma posição inicial para todos os exercícios em decúbito dorsal, com flexão de quadris e joelhos e com os pés apoiados no leito, foram realizadas manobras de reeducação funcional respiratória, a partir de uma inspiração profunda da puérpera. Para tanto, a pesquisadora realizava manobras de alongamento diafragmático e bloqueio torácico até a percepção visual do padrão respiratório predominantemente abdominal. Em seguida, a puérpera inspirava profundamente, soltando o ar e contraindo a musculatura abdominal, por meio de uma expiração forçada.

20 19 Foram realizados também exercícios para estimulação dos músculos abdominais e pélvicos. Assim, em sequência, com auxílio de um travesseiro entre os joelhos, a puérpera realizou um movimento de adução de quadris, associado à contração isométrica do assoalho pélvico. O próximo exercício constou de um movimento de retroversão pélvica, também associado à contração do assoalho pélvico mediante estímulo verbal da pesquisadora. Este foi seguido de exercício de contração isométrica dos músculos abdominais, principalmente o transverso abdominal. Neste exercício, a pesquisadora utilizou-se do estímulo tátil, a sua própria mão, para obter a contração do andar inferior do abdome. Finalmente, realizou-se a contração isotônica dos músculos oblíquos abdominais, por meio do movimento de flexão anterior combinado com rotação do tronco, de modo que a borda inferior da escápula se retirasse do contato com o leito. Para facilitar a execução deste exercício, a puérpera era solicitada a colocar as mãos cruzadas sob a cabeça (região occipital), com abdução de ombros e flexão de cotovelos. Onde esse protocolo foi aplicado nas puérperas seis e dezoito horas após o parto, divididos em 10 repetições de cada exercício no primeiro momento de atendimento e 20 repetições de cada exercício no segundo momento. Segundo Mesquita e colaboradores, (1999) foi observado que com essa intervenção no puerpério imediato tem uma redução significativa da DMRA mas precocemente. Diante disso a atuação do fisioterapeuta como membro da equipe de saúde em uma maternidade consiste na prevenção e tratamento de alterações nos sistemas músculo esquelético, respiratório e circulatório, além de considerar orientações gerais (POLDEN, MANTLE, 2000; BARACHO, 2007). Neste contexto, diante da importância do papel do fisioterapeuta atuando no puerpério imediato, o presente estudo visa reafirmar a importância do profissional fisioterapeuta nas maternidades para atuar na prevenção e tratamento dessas mulheres.

21 20 3 ARTIGO ORIGINAL Intervenção fisioterápica na redução da diástase dos músculos reto abdominais no puerpério imediato Physiotherapeutic intervention in the reduction of the diastasis of the rectus abdominis muscles in the immediate puerperium Geiceane Bruna Rodrigues da Silva, Sara Silva Sarmento, Juliana Baptista Simoura, Gracielle Pampolim Abstract Objectives: To verify if the physiotherapeutic intervention in the immediate puerperium is able to contribute to the reduction of the diastasis earlier. Methods: A randomized clinical trial was performed with 50 postpartum women recruited at a maternity hospital in Vitória-ES between December 2016 and February The control group was submitted to the evaluation and measurement of diastasis and in the treatment group, Measurement of diastasis and a protocol of physical therapy, 6 and 18 hours postpartum. A pachymeter was used to measure abdominal diastasis. Data were analyzed using the Wilcoxon, Mann-Whitney and paired t-test. Results: There was a decrease in abdominal diastasis between the first and last evaluation in both groups and variables, however, when analyzed between groups, this reduction was more pronounced in the treatment group (p <0.001). Conclusions: The findings of this study show that the physiotherapeutic care in the immediate puerperium is capable of positively influencing the reduction of abdominal diastasis, favoring a faster recovery of puerperal women. Keywords: Puerperium, Abdominal dystonia, Physical therapy. Resumo

22 21 Objetivos: Dessa forma, o objetivo deste estudo foi verificar se a intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato contribui para a redução da diástase. Métodos: foi realizado um ensaio clinico randomizado, com 50 puérperas recrutadas em uma maternidade de Vitória-ES, entre dezembro de 2016 e fevereiro de O grupo controle foi submetido à avaliação e mensuração da diástase e no grupo de tratamento foi realizada avaliação e mensuração da diástase e aplicado um protocolo de atendimento fisioterápico, 6 e 18 horas após o parto. Para mensuração da diástase abdominal utilizou-se paquímetro. Os dados foram analisado através dos testes de Wilcoxon, Mann-Whitney e teste t pareado. Resultados: houve diminuição da diástase abdominal entre a primeira e a última avaliação em ambos os grupos e variáveis estudadas, entretanto, ao se analisar entre os grupos, tal redução foi mais acentuada no grupo de tratamento (p <0,001). Conclusões: Os achados deste estudo mostram que o atendimento fisioterápico no puerpério imediato é capaz de influenciar positivamente na redução da diástase abdominal, propiciando uma recuperação mais rápida das puérperas. Palavras-chave: Puerpério, Diástase abdominal, Fisioterapia. Introdução O período após o parto, também conhecido como puerpério, é o momento quando as modificações locais e sistêmicas provocadas no organismo da mulher pela gravidez e parto retornam ao estado pré-gravídico 1. É classificado em pós-parto imediato (1º ao 10º dia), tardio (11º ao 45º dia) e remoto, que vai além dos 45 dias. Durante a gestação as alterações hormonais acompanhadas do crescimento uterino levam ao estiramento dos músculos abdominais e anteversão pélvica seguida de uma hiperlordose lombar. Essas alterações podem contribuir para a diminuição na força de tensão destes músculos e facilitar o aparecimento da diástase dos músculos reto abdominais (DMRA), que é o afastamento entre as bordas medias destes músculos 2. No decorrer da gravidez, a DMRA pode causar uma diminuição na capacidade da musculatura abdominal de controlar a pelve e a coluna lombar podendo produzir queixas musculoesqueléticas como dor lombar e/ou sacral. O aparecimento da DMRA é comumente observado no terceiro trimestre gestacional e nos pós-parto imediato, apresentando diminuição no pós-parto tardio. Tal situação pode regredir espontaneamente, mas em alguns casos pode ser permanente, o que pode levar a incapacidades temporárias nas gestações subsequentes, além de aumentar o risco de desenvolver lombalgias crônicas 3.

23 22 Segundo Stepheson e O Connor 4 o desenvolvimento da diástase abdominal pode surgir durante a gestação ou segunda fase do trabalho de parto. Esta separação muscular não provoca dor nem desconforto algum, no entanto, possui incidência maior em mulheres que não possuem bom tônus abdominal antes de engravidarem 5. Os músculos abdominais que foram distendidos não voltam imediatamente após o parto. O abdômen é formado por quatro camadas de músculos: reto, transverso, oblíquo interno e oblíquo externo, sendo mais fracos. Durante a gestação, a parede abdominal é distendida até que os músculos retos abdominais separam- se na linha média, provocando diástase 6. Visando melhorar a recuperação no pós-parto imediato das puérperas a intervenção fisioterapêutica tem como objetivo: prevenir e tratar alterações advindas do período, através de orientações para o melhor posicionamento no leito, proporcionando a reeducação dos músculos abdominais e da musculatura do assoalho pélvico, promovendo analgesia no local da incisão perineal, além de cuidados com as mamas e quanto às posturas assumidas no cuidado com o bebê. É válido ressaltar que há a necessidade de continuação do acompanhamento fisioterapêutico em nível ambulatorial 7. Em vista das modificações ocorridas no corpo da mulher durante e após o período gestacional, identificou se a necessidade de realizar estar pesquisa sobre o efeito de como a fisioterapia vem intervindo nessas mudanças, assim, pode-se contribuir tanto para a sociedade cientifica, quanto para os profissionais da área da saúde, através de informações em relação a atuação da fisioterapia em obstetrícia. Desse modo, o artigo tem como objetivo verificar se a intervenção fisioterapêutica no puerpério imediato contribui para a redução da diástase 8. Métodos Trata-se de um ensaio clínica randomizada aleatória, conduzido na Maternidade Pro-Matre no período de dezembro de 2016 a fevereiro de 2017, com a aprovação do comitê de ética em pesquisa e consentimento das puérperas após esclarecimento sobre a pesquisa. A amostra foi constituída por 50 puérperas, a coleta de dados foi feita por amostragem randomizada, sendo que todas as gestantes que atendidas na maternidade poderiam, teoricamente, participar do estudo desde que atendessem aos critérios de inclusão. A amostra foi separada em dois grupos aleatórios, onde foi dividido de acordo com a chegada das gestantes no ambulatório de obstetrícia: grupo controle e grupo de tratamento, ambos com 25 puérperas.

24 23 Foram incluídas no estudo: Mulheres no pós-parto imediato (6 horas após o parto); com idade entre 10 e 45 anos; que estavam sendo atendidas no ambulatório de obstetrícia da Maternidade Pro-Matre no período de dezembro de 2016 a fevereiro de 2017; puérperas com até 04 filhos; diástase do musculo reto do abdominal superior a 3 cm. E os critérios e exclusão foram: as mulheres que se negaram a participar, recusando a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido; puérperas que realizaram cesárea; as que não souberam responder corretamente os questionários; as que apresentavam quaisquer patologias associadas a gravidez tais como: polidramnio, macrossomia fetal, doença hipertensiva da gestação DHEG e diabetes gestacional. Para a caracterização do perfil da amostra foram analisadas as seguintes variáveis: idade, raça, profissão/ocupação e conhecimento sobre e presença de diástase. Para a mensuração da DMRA foi utilizado um paquímetro da marca Nove54, conferindo exatidão e fidedignidade à avaliação. Foi utilizado um único paquímetro na mensuração da DMRA durante toda a pesquisa. Para a verificação da presença da diástase abdominal a puérpera foi solicitada posição em decúbito dorsal, com joelhos e quadris flexionados, pé apoiados na cama e braços ao longo do corpo. As pesquisadoras desmarcaram dois pontos: 3 cm acima e abaixo da cicatriz umbilical. E então foi solicitada a flexão anterior do tronco até que o ângulo inferior da escápula estivesse fora do leito. Logo em seguida, o examinador palpou os limites das bordas mediais dos MRA (músculo reto abdominal) e, logo em seguida o examinador posicionou o paquímetro para a aferição precisa nas regiões umbilicais (supraumbilicais e infraumbilicais). Todas as pacientes foram avaliadas, e no grupo de tratamento, as pacientes após avaliação se submeteram ao atendimento fisioterápico as 6 horas e 18 horas pós-parto individualmente. No grupo controle foram realizadas duas avaliações, sendo elas a primeiras 6 horas após o parto e a segunda as 18 horas após o parto. Portanto houve um intervalo de 12 horas entre a 1 e a 2 avaliação no grupo controle e entre o 1 e 2 atendimento para o grupo de tratamento. Esse intervalo ofereceu a puérpera um descanso entre uma e outra intervenção fisioterápica, assim como o tempo para o organismo se adaptar a essa intervenção. Protocolo de atendimento

25 24 A partir de uma posição inicial em decúbito dorsal, com joelhos e quadris flexionados, pé apoiados na cama e com o auxílio de travesseiro entre joelhos. Foi pedido para puérpera realizar um movimento de adução de quadris, associado a contração isométrica do assoalho pélvico. Em seguida foi realizado o exercício de contração isométrica dos músculos abdominais, principalmente o transverso abdominal. Nesse exercício, a pesquisadora utilizou-se do estimulo tátil, a sua própria mão, para obter a contração do andar inferior do abdômen. Finalmente, realizou-se a contração isotônica dos músculos oblíquos abdominais, por meio do movimento de flexão anterior combinado com rotação do tronco, de modo que a borda inferior da escapula se retirasse do contato com o leito. Para facilitar a execução desse exercício, a puérpera era solicitada a colocar as mãos cruzadas sob a cabeça (região occipital), com abdução de ombro e flexão de cotovelos. Foram realizados 2 atendimentos devido o puerpério se estender e o nosso estudo ser apenas no puerpério imediato que se estende por até 24horas. Entretanto no primeiro atendimento, a puérpera realizou 10 repetições de cada exercício e no segundo atendimento foram realizadas 20 repetições de cada exercício. Análise dos dados A análise descritiva dos dados coletados foi realizada considerando frequências e percentual para as variáveis qualitativas e medidas de resumo de dados como média, mediana e desvio padrão para as variáveis quantitativas. A análise estatística foi conduzida utilizando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk para a análise de distribuição intra-grupos, o Teste t pareado para análise da variável Supra Umbilical intra-grupos; Teste de Wilcoxon para análise da variável Infra Umbilical intra-grupos e o Teste de Mann-Whitney para análise da diferença de ganho entre os grupos. Resultados A faixa etária das puérperas variou entre 10 e 45 anos, com média de 22,6 ± 3,28 anos, 96% de autodeclararam pardas, e 44% relataram ser do lar, 96% eram primíparas, 100% realizaram pré-natal e nenhuma delas tinham conhecimento sobre a diástase abdominal. Não foram encontradas diferenças entre os grupos estudados. Conforme observado na tabela 1, foi encontrado que em ambos os grupos e em ambas as variáveis analisadas houve diminuição da diástase abdominal entre a primeira e a última

26 25 avaliação (6h e 18h, respectivamente). Entretanto, na análise entre os grupos, identificamos que no grupo tratamento, a diminuição da diástase abdominal supra umbilical foi mais acentuada, sendo esta diferença estatisticamente significante (p < 0,001). Tabela 1: comparação de medidas e das diferenças de medidas (6horas e 18 horas- após o parto) na região supre-umbilical e infraumbilical entre os grupos controle e tratamento. Variável Grupo Controle n = 25 Grupo Tratamento n = 25 6h 18h p 6h 18h P p ( ) Diástase Abdominal Supra Umbilical Infra Umbilical 34,5±2,8 34,1±2,8-0,4 ±0,4 < 0,001 a 36±2,7 34,8±2,8-1,1±0,4 < 0,001 a < 0,001 c 19,8±5,7 19,5±5,9-0,3±0,7 0,015 b 22,3±3,4 22±3,4-0,3±0,3 < 0,001 b 0,55 c diferença; a Teste t pareado; b Teste de Wilcoxon; c Teste de Mann-Whitney Discussão Identificamos neste estudo que houve diminuição na diástase abdominal em ambos os grupos estudados, entretanto, no grupo de tratamento essa diminuição foi mais acentuada. Durante o período gestacional é muito comum o aparecimento da diástase do músculo reto abdominal, o que não é necessariamente normal. No presente estudo foi observado que 100% da população estudada não tinham conhecimentos sobre a diástase abdominal, o que demonstra a necessidade da inclusão deste tema nos processos de educação em saúde realizados durante o pré-natal. Estudos mostram que puérperas apresentam perfis semelhantes ao desta pesquisa, adultas jovens, de raça parda, profissão/ocupação do lar 2. Apesar de estudos mostrarem que a multiparidade pode predispor a um maior afastamento das fibras musculares do reto abdominal durante a gravidez 8, neste estudo observamos que a grande maioria das puérperas eram primíparas e todas apresentaram a diástase.

27 26 Observamos neste estudo uma maior incidência de diástase abdominal supra umbilical, esse achado pode ser justificado pela própria característica morfológica da região, devido a faixa tendínea do reto abdominal (RA) ser mais forte abaixo do umbigo, por causa da aponeurose de todos os quatro músculos da parede abdominal anterior que se cruzam na frente do músculo RA 9. Esse dado também foi encontrado no estudo de Leite e Araújo¹, onde a amostra da pesquisa apresentou uma maior proporção de diástase abdominal supra umbilical. Nota-se através dessa pesquisa que a atuação da fisioterapia na diástase abdominal no pós-parto imediato apresentou uma excelente repercussão na diminuição da diástase abdominal supra umbilical, mostrando uma diferença significante (p < 0,001). O estudo de Mesquita, Machado e Andrade 1999 mostram resultados semelhantes a esse achado onde após a intervenção fisioterápica ouve uma diferença significante de p < 0,001 entre o grupo controle e tratamento, o que corrobora com a presente pesquisa. A fisioterapia está, aos poucos, ganhando seu espaço nas maternidades, pois vem, ao longo do tempo, demonstrando seus benefícios no período gravídico puerperal e contribuindo com orientações, prevenção e tratamentos de alterações no sistema musculoesquelético, respiratório e circulatório 10. A literatura de Rett 11 traz a importância da intervenção fisioterápica no puerpério imediato. Na qual acelera o processo de recuperação fisiológica e morfológica que acontece no organismo da mulher durante o período gestacional e no parto. Em contrapartida, Michelowski, Simão e Melo 12 ao compararem as diferenças nas medidas (diástase abdominal antes diástase abdominal despois) entre o grupo controle e o grupo intervenção, não foi identificada diferença estatisticamente significante. Contudo esse fato se deve, pois, a amostra desse estudo foi muito menor em relação a presente pesquisa. Foi observado na pesquisa de Rett et al. 13 que a média da diástase abdominal foi significativamente menor na região IU, quando comparada com a região SU independentemente da paridade o que corrobora com a atual pesquisa. Entretanto ainda há uma necessidade de investigações da influência da fisioterapia em puérperas nesse período. Conclusão

28 27 Concluímos então que o atendimento fisioterápico no puerpério imediato contribui significativamente para a redução da diástase abdominal, mas precocemente, onde essa pesquisa se torna relevante por avaliar a diástase abdominal com um objeto de mensuração com precisão. No entanto os resultados desse estudo contribuem para desenvolvimento de novas estratégias e ações voltadas para as puérperas no sentido de melhorar o bem-estar das mesmas. Conquanto e necessárias novas pesquisas envolvendo gestantes e puérperas para futuras comparações com os dados presentes no trabalho. Referências 1. Leite AC, Araújo KK. Diástase dos retos abdominais em puérperas e sua relação com variáveis obstétricas. Rev Fisiot Mov. 2012; 25(2): Mesquita LA, Vieira MA, Andrade AV. Fisioterapia para Redução da Diástase dos Músculos Retos Abdominais no Pós-Parto. Rev Bras Ginecol Obstet. 1999; 21(5): Polden M, Mantle J. Fisioterapia em Ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos; edição, Stephenson RG, O Connor LJ. Fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia. 2ª ed. São Paulo: Manole; Both AC, Reis MM, Moreira RS. Estudo comparativo da diástase do Musculo Reto Abdominal em puérperas praticantes de atividade física e sedentárias [monografia]. Belém: Universidade da Amazônia; Martins AB, Ribeito J, Soler ZASG. Proposta de exercícios físicos no pós-parto. Um enfoque na atuação do enfermeiro obstetra. Investigacion y Educación e Enfermeria, vol.29 n. 1, Jan/Mar Beleza AC, Carvalho GP. Atuação fisioterapêutica no puerpério. Rev Hispeci & Lema. [Internet] [acesso em 2016 set 14]. Disponível em: 8. Souza CB. Incidência de diástase de reto abdominal no período de pós-parto imediato em puérperas do alojamento conjunto do HNSC Tubarão/SC [monografia]. Tubarão: Universidade do sul de Santa Catarina; 2006.

29 28 9. Silva CB, Lemos A, Oliveira BDR. A diástase do músculo reto abdominal interfere na prensa abdominal no período expulsivo do parto? [monografia]. Recife: Faculdade Integrada do Recife; Baracho E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia aspectos de ginecologia e neonatologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Medsi; Rett MT, Bernardes NO, Santos AM, et al. Atendimento de puérperas pela fisioterapia em uma maternidade pública humanizada. Fisiot e Pesq out-dez; 15(4): Michelowski ACS, Simão LR, Melo ECA. A Eficácia da Cinesioterapia na Redução da Diástase do Músculo Reto Abdominal em Puérperas de um Hospital Público em Feira de Santana. BA, 2014 Dez 2(2): Rett. MT. et al. Prevalência de diástase dos músculos reto abdominais no puerpério imediato: comparação entre primíparas e multíparas. Revista Brasileira fisioterapia, São Carlos, v.13 n.4, July/Aug

30 29 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de adequação ao corpo no período gestacional e puerperal causa implicações e diversas modificações nas estruturas e funções dos indivíduos, culminando em alterações posturais e qualidade de vida dos mesmos. Durante a gestação as alterações hormonais acompanhadas do crescimento uterino levam ao estiramento dos músculos abdominais, essas alterações podem contribuir para a diminuição na força de tensão dos mesmos e facilitar o aparecimento da diástase dos músculos reto abdominal, que é o afastamento entre as bordas média dos músculos. A atuação da fisioterapia no pós-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos músculos abdominais. Logo, o atendimento fisioterápico pode ser considerado uma intervenção essencial na promoção e manutenção da saúde das puérperas, assim com a redução das consequências advindas nesses períodos. Foi observado neste estudo que no grupo de tratamento apresentou bons níveis de redução da diástase após a intervenção fisioterápica, bem como melhorar a tonicidade muscular e qualidade de vida. No entanto os resultados desse estudo contribuem para desenvolvimento de novas estratégias e ações voltadas para as puérperas no sentido de melhorar o bem-estar das mesmas. Conquanto e necessárias novas pesquisas envolvendo gestantes e puérperas para futuras comparações com os dados presentes no trabalho.

31 30 REFERÊNCIAS ARAGÃO. A, S, L. JESUS. C, S. SPINOLA. F, D. Prevalência da diástase dos músculos retos abdominais em gestantes em um hospital geral público do interior da Bahia. Revista Digital Fev, 129(11). Disponível em: ARTAL. R. WISWELL. R, A. DRINKWATER. B, L. O exercício na gravidez. São Paulo: Manole. p edição BARACHO. E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia aspectos de ginecologia e neonatologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Medsi. p BARACHO, E. Fisioterapia aplicada a obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BELEZA. A, C. CARVALHO. G, P. Atuação fisioterapêutica no puerpério. Rev Hispeci & Lema. [Internet] [acesso em 2012 fev 14]. Disponível em: BELEZA. A, C, S. CARVALHO. G, P. Atuação fisioterapêutica no puerpério. Revista Hispeci e Lema. v.6, n.1, São Paulo: Bebedouro, 2014 BORGES. F, S. VALENTIN, E, C. Tratamento da Flacidez e Diástase do Reto Abdominal no Puerpério de Parto Normal com o Uso de Eletroestimulação Muscular com Corrente de Média Freqüência Estudo de Caso. Revista Brasileira de Fisioterapia Dermato-Funcional. v.1, n BOTH. A, C. REIS. M, M. MOREIRA. R, S. Estudo comparativo da diástase do Musculo Reto Abdominal em puérperas praticantes de atividade física e sedentárias [monografia]. Belém: Universidade da Amazônia; BOXER. S. JONES. S. Intra rater reliability of rectus abdominis diastasis measurement using dial calipers. Aust J Physiother,v.43, n.2, p

32 31 DIFIORE. J. O guia completo para a: Boa forma física pós-natal. São Paulo: Manole, p FREITAS. R, S. Considerações Ergonômicas no período gravídico e puerperal [monografia]. Rio de Janeiro: Universidade Veiga de Almeida; GILLEARD. L, W. BROWN. J, M. Structure and function of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period. Physical therapy. v. 76. p GUYTON. HALL. Medical physiology. 12, W.B, Saude Company, p LACERDA. C, A, M. Estrutura anatômica do assoalho pélvico feminino. In: rubinstein, i. Urologia feminina. São Paulo: BYK. v. 3. n LEITE. A, C. ARAÚJO K, K. Diástase dos retos abdominais em puérperas e sua relação com variáveis obstétricas. Rev Fisioter Mov. v. 25 n.2, p Abr/Jun 2012 LEITE. M,G. et al. Sentimentos advindos da maternidade: revelações de um grupo de gestantes. Psicologia em estudo. v. 19, n. 1, Jan/Mar MACCHIN. G, M. AVILA. P, E, S. Importância da fisioterapia na diástase dos músculos retos abdominais em mulheres no puerpério. Faculdade Ávila, Amazônia, p 1-15, MESQUITA. L, A. et. al. Physiotherapy for reduction of diastasis of the recti abdomens muscles in the postpartum period. Revista Brasileira Ginecologia e Obstetrícia, v. 21, n. 5, p MORENO. A, L. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole. p edição NEME. B. Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier. p NOVAES. F, S. SHIMO. A, K, K. LOPES. M, H, B, M. Lombalgia na Gestação. Revista Latino-Americana Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 4, 2006.

33 32 OLIVEIRA C. Efeito da cinesioterapia no assoalho pélvico durante o ciclo gravídico-puerperal [monografia]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; POLDEN. M. MANTLE J. Fisioterapia em Ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos. p edição RETT. M, T. BERNARDES. N, O. SANTOS. A, M, et al. Atendimento de puérperas pela fisioterapia em uma maternidade pública humanizada. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo v. 15, n.4 p out-dez.2008 RETT. M, T. et al. Prevalência de diástase dos músculos reto abdominais no puerpério imediato: comparação entre primíparas e multíparas. Revista Brasileira fisioterapia, São Carlos, v.13 n.4, July/Aug SILVA. C, B. LEMOS. A. OLIVEIRA. B, D, R. A diástase do músculo reto abdominal interfere na prensa abdominal no período expulsivo do parto? [monografia]. Recife: Faculdade Integrada do Recife; SOARES. A. FORTUNATO. S. MOREIRA. A, L. Adaptações Morfológicas - Funcionais na Mulher Grávida. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Aula teórico-prática, mar SOUZA. A, I. FILHO. M, B. FERREIRA. L, O, C. Alterações hematológicas e gravidez. Revista brasileira hematologia hemoterapia, v. 24, n.1, p SOUZA. C, B. Incidência de diástase de reto abdominal no período de pós-parto imediato em puérperas do alojamento conjunto do HNSC Tubarão/SC [monografia]. Tubarão: Universidade do sul de Santa Catarina; STEPHENSON. R, G. O CONNOR. L, J. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. Barueri: Manole. p

34 33 APÊNDICES APÊNDICE A Termo de consentimento livre e esclarecido O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa AVALIAR O EFEITO DA FISIOTERAPIA NA DIASTASE DO MUSCULO RETO DO ABDÔMEN NO PUERPÉRIO IMEDIATO. Esse estudo tem como objetivo central avaliar o efeito da fisioterapia na diástase abdominal (afastamento dos músculos do abdômen) em puérperas na Santa Casa de Misericórdia. Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: você responderá um questionário com 11 questões e será efetuada uma medição no centro do abdômen (diástase), após será realizado um protocolo de exercícios, acontecendo às 6 e 18 horas após o parto. Os procedimentos realizados não causam dor ou incômodo. Será usado um aparelho (paquímetro) para medir a diástase (afastamento dos músculos do abdômen). Quando você aceitar participar, estará contribuindo para a ampliação do conhecimento científico que poderá solucionar a doença de outros pacientes de forma melhorada. A Sra. não será identificada em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e depois de consentir em sua participação a Sra desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa e com risco mínimo, pois o tratamento fisioterapêutico é conservador, não invasivo, não causando danos à saúde tanto física como emocional. A Sra não terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, a Sra poderá entrar em contato com o pesquisador Raquel Coutinho Luciano Pompermayer no Raquel.Luciano@emescam.br ou no endereço Avenida Nossa Senhora da Penha, 2190, Santa Luiza Vitória, ES. Vitória/ES, pelo telefone (27) ou poderá entrar em contato com as alunas Geiceane Bruna Rodrigues da Silva (27) , Sara Silva Sarmento (27) ou no Comitê de Ética em Pesquisa EMESCAM no endereço Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória ES pelo telefone (27) Consentimento Pós Informação: Eu,,RG, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós. Vitória, de de Assinatura do participante Impressão do Dedo polegar Caso não saiba assinar Assinatura do Pesquisador Responsável

35 APÊNDICE B Carta De Anuência 34

36 35 APÊNDICE C Fichas de dados AVALIAÇÃO DA DIASTASE DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL NO PUERPÉRIO IMEDIATO Data: ID: Prontuário: D. Nasc. Idade: L. Moradia: Raça: (1) Branca (2) Negra (3) Parda (4) Indígena (5) Asiática Estado Civil: (1) Solteira (2) Casada (3) Viúva (4) Outros: Escolaridade: (1) Analfabeta (2) E. Fundamental C. (3) E. Fundamental I. (4) E. Médio C. (5) E. Médio I. (6) E. Superior C. (7) E. Superior I. Profissão/Ocupação: T. Gest: (1) Única (2) Múltipla T. Parto: (1) Vaginal (2) Cesárea G P A I.G Realizou pré-natal: (1) Sim (2) Não Nº Pré-ntal: Intercorrências: Atividade Física: (1) Sim (2) Não Vezes por semana: Peso Inicial: Peso Final: Altura: Circunferência Abdominal: Presença de Diástase: (1) Sim (2) Não Supra umbilical: Infra umbilical:

37 36 ANEXOS ANEXO A Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

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40 ANEXO B Capa do Periódico 39