TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR MEIO DO MÉTODO PILATES: ESTUDO DE CASO

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1 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR MEIO DO MÉTODO PILATES: ESTUDO DE CASO Isabela Silva Matos 1, Bruna Nahum Martins 1, Izabela Santos Mendes 1, Fernanda Maria Garcia Gonzaga Napoleone 1 1 Universidade do Vale do Paraíba, Faculdade de Ciências da Saúde, Av. Shishima Hufumi, 2911 Urbanova, CEP: , São José dos Campos SP, isa.matos.08@gmail.com, brunanahum@hotmail.com, izabela@univap.br, fegonzaganapoleone@yahoo.com.br Resumo - A Incontinência Urinária (IU) pode ser definida como qualquer perda involuntária de urina, podendo estar associada à síndrome da bexiga hiperativa, que se refere há ocorrências de contrações involuntárias do músculo detrusor, com sintomas de urgência miccional, urgeincontinência, noctúria e aumento da frequência urinária. O objetivo foi propor um protocolo de exercícios do Método Pilates para reeducação miccional, respiratória e qualidade de vida. Trata-se de um estudo de caso com uma voluntária de 71 anos com diagnóstico de hiperatividade detrusora e urgeincontinência. Foram realizadas 12 sessões de tratamento com avaliação fisioterapêutica antes e ao término do tratamento. Os resultados obtidos da terapia comportamental mostraram melhora dos parâmetros analisados, como aumento de 5,2% no volume médio eliminado. Na avaliação respiratória notou-se melhora da expansibilidade torácica e força da musculatura inspiratória, e melhora de 57% da qualidade de vida. Conclui-se que o Método Pilates contribui positivamente no tratamento fisioterapêutico, com melhora dos sintomas urinários, respiratórios e qualidade de vida. Palavras-chave: Incontinência urinária, Bexiga hiperativa, Fisioterapia, Método pilates. Área do Conhecimento: Fisioterapia. Introdução A Incontinência Urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina de acordo com International Continence Society. Atualmente é um problema de saúde pública, afetando mulheres de diversas faixas etárias, que podem estar associados a fatores como o aumento da idade, trauma pélvico, fraqueza pélvica ou perineal e fatores iatrogênicos pós cirurgias pélvicas (SOUZA, 2007). A síndrome da bexiga hiperativa refere-se há ocorrências de contrações involuntárias do músculo detrusor por causas neurogênicas ou idiopáticas, com sintomas de urgência miccional, urgeincontinência, noctúria e aumento da frequência urinária, podendo associar-se a IU (GIRÃO et al., 2015). As disfunções urinárias comprometem de forma substancial a qualidade de vida, os quais apresentam isolamento social, queda de produtividade, ansiedade, vergonha, frustração e baixa autoestima. Segundo a literatura, a depressão é comum em pacientes com urgeincontinência (60%), em comparação àqueles que apresentam incontinência urinária mista (42%) e incontinência urinária de esforço (14%). Ressalta-se ainda, que a qualidade de vida de indivíduos com bexiga hiperativa é pior quando comparada a incontinência urinária de esforço (GIRÃO et al, 2015). O método Pilates é uma técnica que trabalha o corpo como um todo, e dedica-se a corrigir a postura e realinhar a musculatura, desenvolvendo assim uma estabilidade corporal. A técnica consiste em cinco princípios básicos: respiração, precisão, centro de força, concentração e controle. O principal objetivo é o fortalecimento do centro de força, que é constituído por um cinturão na região da base das costelas até a região inferior da pelve, promovendo harmonia e equilíbrio corporal por meio de exercícios pélvicos e abdominais (APARICIO, 2005; PANELLI; MARCO, 2006). Deste modo o método Pilates foi escolhido como forma de tratamento para as disfunções pélvicas por ser uma técnica que engloba contração pélvica e de musculatura respiratória, podendo auxiliar no sinergismo abdomino-pélvico e na continência urinária. Portanto, é importância ressaltar a aplicabilidade da terapia comportamental e exercícios pélvicos e abdominais para o tratamento de disfunções urinárias. Deste modo, o artigo tem como objetivo propor protocolo de tratamento fisioterapêutico por meio do Método Pilates, visando à reeducação miccional e respiratória, assim como melhora da qualidade de vida. 1

2 Metodologia Trata-se de um estudo de caso, com a participação de uma voluntária de 71 anos com diagnóstico urodinâmico de hiperatividade detrusora e urgeincontinência urinária. O projeto foi realizado no Setor de Uroginecologia e Obstetrícia da Universidade do Vale do Paraíba no período de agosto a setembro de 2016, após aprovação no Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo Seres Humanos sob o número CAAE , e concordância do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Entre os critérios de inclusão foram considerados mulheres com disfunções urinárias; faixa etária entre 30 a 75 anos; e aquelas que concordarem e assinarem o TCLE. Foram considerados como fatores de exclusão doenças degenerativas, sangramento genital de qualquer origem. Na avaliação foram realizados questionamentos clínicos que apresentaram os seguintes resultados: diagnóstico de hiperatividade detrusora e urgeincontinência, com sinais e sintomas de urgência miccional, aumento de frequência urinária, noctúria, urgeincontinência, frequência de perda (todas as noites), quantidade perdida (regular) e uso de proteção. A fim de identificar os hábitos miccionais da paciente foi utilizado o diário miccional, no qual a voluntária foi orientada de como preencher corretamente. Por meio dele foi possível visualizar a frequência urinária diurna, a frequência noturna, os episódios de urgência e urgeincontinência, o uso de absorventes e a quantidade aproximada de líquido ingerido diariamente. Para a aferição da cirtometria toráco-abdominal foi utilizada trena antropométrica. O exame de cirtometria foi realizado com a voluntária em ortostatismo e o terapeuta à frente. Foram medidos os perímetros torácicos em três regiões do tórax: (1) perímetro axilar com a trena antropométrica passando pelos cavos axilares ao nível da terceira costela; (2) perímetro xifóide, passando sobre o apêndice xifóide ao nível da sétima cartilagem costal; e (3) perímetro umbilical, passando sobre a cicatriz umbilical. A medida inicial foi realizada no momento da inspiração máxima ao nível da capacidade pulmonar total e posteriormente na expiração máxima ao nível do volume residual, nas três regiões citadas anteriormente e com três mensurações em cada região. Ao final da inspiração e expiração máximas foi calculada a diferença entre elas com o objetivo de observar a expansibilidade tóraco-abdominal. Para a realização do exame de força muscular respiratória foi utilizado um manovacuômetro da marca Ger-Ar escalonado de -300cmH2O a +300cmH2O adaptado para pressões inspiratórias e expiratórias máximas. Uma tubulação de plástico foi conectada ao manovacuômetro e na extremidade do tubo foi adaptado um bucal cilíndrico. Todas as medidas foram coletadas pelo mesmo pesquisador sob comando verbal, sendo realizadas com os voluntários sentados e tendo as narinas ocluídas por uma pinça nasal para evitar escape de ar. A voluntária foi orientada a realizar uma inspiração máxima, contra a válvula ocluída, a partir do volume residual, para a mensuração da PImáx (pressão inspiratória máxima). Para a determinação da PEmáx, a voluntária realizou uma expiração máxima a partir da capacidade pulmonar total, contra a referida válvula, no qual foram registradas as pressões de pico (BLACK; HYATT, 1969). Para ambas as pressões foram realizadas três manobras e o maior valor registrado em cmh2o foi selecionado (WILSON et al., 1984). O questionário de qualidade de vida ICIQ-SF avalia o impacto da IU na qualidade de vida e a quantificação da perda urinária. O ICIQ-SF é composto de quatro questões que avaliam a frequência, a gravidade e o impacto da IU, além de um conjunto de oito itens de autodiagnóstico, relacionados às causas ou a situações de IU vivenciadas pelo indivíduo. O protocolo de tratamento foi constituído por uma série com dez exercícios por meio do Método Pilates, que foram aplicados de forma alternada totalizando três vezes semanais, ou seja, dez sessões de tratamento fisioterapêutico. Protocolo de Exercícios 1- Imprinting and Release: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal com braços estendidos ao longo do corpo, palmas das mãos voltadas para baixo e joelhos flexionados na largura do quadril com os pés apoiados no chão. Em seguida foi orientada a contrair o abdômen e realizar uma leve inclinação posterior da pelve durante a inspiração e retornar a pelve à posição neutra. 2- Hip Release: a voluntária foi posicionada conforme exercício anterior, com pelve e coluna neutras, joelhos flexionados e levemente rodados para fora. A mesma foi orientada, durante a expiração, movimento de membros inferiores lateralmente. 2

3 3- Shoulder Brigde: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal com os braços estendidos ao longo do corpo e pés apoiados no solo com flexão de joelho, e assim orientada a realizar elevação de quadril e retornar ao solo descendo vértebra por vértebra até o quadril tocar novamente o solo. A progressão do exercício foi realizada com flexão e extensão de quadril e extensão de joelho unilateral. 4- Apertando a Bola I: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal com braços estendidos ao longo do corpo, com as palmas das mãos voltadas para baixo e joelhos flexionados na largura do quadril com os pés apoiados no chão, e bola entre os joelhos. Em seguida foi orientada a realizar pressão na bola e relaxar sem deixar a bola cair. 5- Apertando a Bola II: a voluntária foi posicionada conforme exercício anterior e orientada a realizar elevação do quadril e pressionar bola. A progressão do exercício foi realizada com extensão do joelho de modo a manter elevação de quadril e a bola entre os joelhos. 6- Apertando Bola III: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal com os braços estendidos ao longo do corpo, e orientada a elevar os membros inferiores estendidos com a bola entre os joelhos e realizar pressão na bola. 7- Levando a Bola para Cima IV: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal os braços estendidos ao longo do corpo, pés apoiados no solo com flexão de joelho e uma bola entre os joelhos. A voluntária foi orientada a elevar os membros inferiores até 90 e realizar pressão na bola. 8- Apertando a Bola IV: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal os braços estendidos ao longo do corpo, elevar os membros inferiores estendidos com a bola entre os tornozelos e realizar pressão na bola. 9- Apertando a Bola V: a voluntária foi posicionada em decúbito dorsal com os braços estendidos ao longo do corpo, e orientada a elevar os membros inferiores estendidos com a bola entre os tornozelos em 90 e em seguida estender os membros inferiores para frente e manter uma pressão na bola por alguns segundos. 10- Sitting Legs: a voluntária foi posicionada em ortostatismo, com as mãos na cintura, joelhos fletidos com bola entre os membros inferiores, em seguida orientada a realizar pressão sobre a bola e ativação do core, mantando a coluna sempre ereta. Todos os exercícios foram acompanhados de ativação de power house e músculos perineais, na qual foi realizada uma série de dez repetições cada exercício. Ao término da sessão a voluntária realizou um exercício de relaxamento utilizando a bola suíça. Após a obtenção dos dados das avaliações, os mesmos foram tabulados no Microsoft Excel 2013, e realizada analise por meio de porcentagem. Esses dados foram interpretados de acordo com os valores de referências expressos na literatura. Resultados Os resultados obtidos mostraram melhora dos parâmetros analisados na terapia comportamental, tais como o aumento dos seguintes itens: 5,2% do volume médio eliminado, 66% no volume máximo, 20% no volume mínimo e 134,3% da ingesta hídrica, no qual a voluntária apresentou uma frequência miccional proporcional a relatada inicialmente. Em relação aos dados obtidos na avaliação respiratória foi possível observar uma melhora nos valores da cirtometria. Na cirtometria axilar foi possível observar um aumento de 4,5% na expiração e 4,3% na inspiração. Já na cirtometria xifoideana houve um aumento de 1% tanto para a expiração quanto para a inspiração. Por fim, na cirtometria abdominal houve um aumento de 2,1% na expiração e 3,1% inspiração. Na manovacuometria foi observado um aumento de 50% na força muscular inspiratória, diferente do valor obtido para a força muscular expiratória que se manteve proporcional ao relatado inicialmente. O questionário de qualidade de vida ICIQ-SF apresentou redução no score de 14 pontos para 6 pontos, o que representa uma melhora de 57%. Os resultados obtidos estão representados na tabela 1. 3

4 Tabela 1: Dados obtidos de terapia comportamental, cirtometria, manovacuometria e qualidade de vida antes e após tratamento fisioterapêutico. Descrição Antes Depois Frequência urinária diurna 8 8 Frequência urinária noturna 1 1 Volume médio eliminado 83,3 ml 87,7 ml Terapia Volume máximo 120 ml 200 ml comportamental Volume mínimo 50 ml 60 ml Episódios de perdas urinárias 3 3 Ingesta hídrica 320 ml 750 ml Axilar 87 cm (Exp.) 91 cm (Exp.) 91 cm (Insp.) 95 cm (Insp.) Cirtometria Xifoideana 94 cm (Exp.) 95 cm (Exp.) 97 cm (Insp.) 98 cm (Insp.) Abdominal 91 cm (Exp.) 93 cm (Exp.) 94 cm (Insp.) 97 cm (Insp.) Manovacuometria PImáx 50 cmh2o 100 cmh2o PEmáx 100 cmh2o 100 cmh2o Qualidade de vida 14 6 Fonte: autores. Discussão A síndrome da bexiga hiperativa (BH) ou síndrome de urgência é uma patologia do trato urinário inferior que afeta de forma negativa a qualidade de vida dos seus portadores, cujo principal sintoma é a urgência miccional com ou sem incontinência (MESQUITA et al., 2010). A BH não possui causa específica, mas pode ser por motivos neurogênicos como lesões medulares, esclerose múltipla, Parkinson, doença vascular cerebral, Alzheimer, ou não neurogênicos como idiopática, obstrução urinária, cirurgia pélvica, hipersensibilidade aferente, alterações na inervação e no músculo detrusor e alterações anatômicas (PETER et al., 2009; FEBRASGO, 2010). As contrações involuntárias do músculo detrusor pressupõem alterações neurológicas na parede vesical, representada por denervações e ligações intercelulares anormais, podendo determinar os sintomas de urgência e o aumento da frequência miccional. Assim como mudanças estruturais do músculo detrusor também podem leva BH. Estudo demonstram áreas com aumento importante de colágeno e elastina, hipertrofia das células musculares e denervação focal em amostras de tecidos provenientes de pacientes com BH neurogênica ou idiopática (GIRÃO et al., 2015). Neste estudo, a terapia comportamental foi empregada com medidas gerais para treinamento vesical, com o intuito de promover modificações comportamentais e dos hábitos de vida da voluntária, na qual a voluntária foi orientada sobre o aumento da ingesta hídrica diurna e redução noturna, assim como redução de alimentos irritativos de bexiga como frutas e sucos cítricos, visando diminuir os quadros de noctúria e intervalos fixos de micção. Os resultados obtidos mostraram redução da urgência miccional, no qual manteve-se a frequência miccional de início, assim como aumento do volume médio eliminado e ingesta hídrica. O diário miccional é um poderoso aliado no diagnóstico e na avaliação do tratamento da BH, pois permite trabalhar a reeducação, conscientizando a voluntária sobre seus vícios urinários e sobre o funcionamento do seu trato urinário (BERQUÓ, 2012). Mesquita et al. (2010) concluí que a terapia comportamental é uma associação de técnicas, que tem como princípio a educação das voluntárias sobre a sua patologia, e desenvolver estratégias para minimizar ou cessar a IU. Logo esta é uma técnica de grande importância no tratamento da hiperatividade do detrusora devido a ser um tratamento de baixo custo, baixo risco a voluntária e tem eficácia comprovada. Quando a técnica é bem aplicada, é possível alcançar resultados satisfatórios com impacto importante na qualidade de vida, especialmente na hiperatividade detrusora. 4

5 Os exercícios terapêuticos têm sido considerados como terapia padrão ouro no fortalecimento do assoalho pélvico (VALÉRIO et al., 2013). A cinesioterapia da musculatura de assoalho pélvico, para mulheres com sintomas de BH, baseia-se na capacidade contração desta musculatura visado inibir, por mecanismo reflexo a contração detrusora. Resultando na melhora, restauração e manutenção da força, resistência à fadiga, relaxamento e coordenação motora, obtendo indicies de melhora de aproximadamente 70%. Os exercícios podem ser realizados individualmente ou em grupo e é um tratamento eficaz, mantendo seus efeitos por mais de cinco anos (BERQUÓ, AMARAL, 2012). Os músculos do assoalho pélvico são responsáveis pelo suporte das vísceras abdominais e pélvicas, e é composto pelos músculos elevadores do ânus (puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo), chamados de diafragma pélvico, que é transversal a vagina e uretra e ao centro pelo canal anal, exercendo importante papel na manutenção da continência urinária. Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de fibras do tipo I (70%) que produzem uma contração lenta e fibras do tipo II (30%) que produzem uma contração rápida. Deste modo, as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e manutenção da continência no repouso. Já as do tipo II, são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo para o aumento da pressão de fechamento uretral (GIRÃO et al., 2015). Por meio do método Pilates empregado no estudo, foi possível observar melhora da capacidade de manter o tônus elevado e constante, preservando o mecanismo de continência. Acredita-se que houve aumento no recrutamento de fibras do tipo II, de contração rápida, que são importantes nos aumentos súbitos de pressão intra-abdominal, no qual ocorre compressão da uretra e da vagina devido aumento da pressão intrauretral, impedindo a perda de urina (GIRÃO et al., 2015). Devido ao quadro de urgência miccional, ocorre um aumento da pressão intra-abdominal, o que aumenta a sensação de enchimento vesical, e interfere na habilidade de suprimir a contração detrusora. Estudos mostraram que a continência urinária ocorre devido ao equilíbrio entre as pressões abdominal e pélvica, logo o sinergismo delas são de fundamental importância (VIERA et al., 2013; WALLACH; OSTERGARD, 2001; ETIENNE; WATMAN, 2006; MOREIRA; ARRUDA, 2010). Considerando o sinergismo abdominal e pélvico, entende-se que na respiração, ocorre descida do nervo frênico e a correspondente co-contração da musculatura abdominal, que apresenta tendência em empurrar no sentindo caudal as vísceras abdominais, provocando um estiramento do períneo. Este, por sua vez realiza uma contração, impedindo a descida do conteúdo abdominal, aumentando ainda mais a pressão intra-abdominal e facilitando a função respiratória e estabilização postural (MOREIRA, 2010). Em nosso estudo foi possível observar por meio dos resultados da cirtometria e da manovacuometria uma reeducação respiratória, com consequente melhora do padrão e mecânica respiratória, assim como melhora do sinergismo abdominal e pélvico (VIEIRA et al., 2012). Conclusão Conclui-se que o Método Pilates foi eficiente na reeducação respiratória e no sinergismo abdominal e pélvico, o que proporcionou melhora da qualidade de vida da voluntária. Sugerem-se investigações clínicas mais detalhadas a respeito do assunto, incluindo maior número de voluntárias. Referências APARICIO E.; PÉREZ J., O autêntico método Pilates: a arte do controle. São Paulo: Planeta do Brasil, Tradução magda lopes. PANELLI C.; MARCO A. D. E., Método Pilates de Condicionamento do Corpo- Um Programa para Toda a Vida. Editora Phorte,. 1. ed. São Paulo:2006. BLACK, F.L.; HYATT, E.R. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. The American review of respiratory disease, v. 99, p , WILSON, S.H.;, COOKE, S.H.; EDWARDS, R.H.; SPIRO, S.G. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in Caucasian adults and children,

6 VIEIRA, G.; et al,o Sinergismo muscular respiratório e pélvico. Artigo Original. Centro Universitário Franciscano, FEBRASGO. Manual de orientação uroginecologica e cirurgia vaginal. Rio de Janeiro; PETER J.M; GUIDI H.G.C; RIBEIRO, R.M; BARACAT E.C.H; HADDAD J.M et al. Aspectos no tratamento da bexiga hiperativa. Femina, v37, n.9, p , SOUZA, E. L. B. L., Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginelocologia e Aspectos de Mastologia. 4.ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MESQUITA LA, CÉSAR PM, MONTEIRO MVC, FILHO ALS. Terapia comportamental na abordagem primária da hiperatividade do detrusor. Femina, v 38, n.1, p.23-9, VALÉRIO, T. M. O. S.; et al., Cinesioterapia na incontinência urinária de esforço na mulher. Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.7, Outubro 2013 GIRÃO, M. J. B. C.; et al., Tratado de uroginecologia e disfunção do assoalho pélvico. 1º ed. São Paulo: Barueri, p. BERQUÓ, M.S; AMARAL, W.N. Fisioterapia no tratamento da urgência miccional feminina. Tese de Doutorado, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, WALLACH, S. OSTERGARD, D. Anatomia pélvica feminine. In: D Ancona CAL, Rodrigues Netto Jr N. Aplicações clinicas da urodinamica; 3 ed. São Paulo: Atheneu; 2001.p ETIENNE, MA. WATMAN, MC. Disfunções sexuais femininas. São Paulo:LMPE editora; 2006.p.67. MOREIRA, E.C.H.; ARRUDA, P.B. Força muscular do assoalho pélvico entre mulheres continentes jovens e climatéricas. Semina: Ciências Biológicas da Saúde, n.1,v. 31, p ,