Efeitos do Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes Portadores de Síndrome de Down: Estudo de Casos

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1 RELATO DE CASO Efeitos do Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes Portadores de Síndrome de Down: Estudo de Casos Rodrigo Costa Schuster 1 *, Lívia Rech da Rosa 2, Daiane Giacomet Ferreira 3 Resumo Introdução: Um dos problemas congênitos que mais prejudica o desenvolvimento psicomotor da criança com Síndrome de Down (SD) é a hipotonia generalizada, caracterizada por flacidez muscular e ligamentar, aumentando o risco de certas complicações respiratórias como obstrução das vias aéreas superiores e doenças das vias respiratórias inferiores. Objetivo: Verificar os efeitos do treinamento muscular respiratório (TMR) em pacientes portadores de SD. Metodologia: estudo de casos, realizado com duas crianças com diagnóstico clínico de SD, freqüentadores assíduos da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais APAE de Caxias do Sul (RS). A avaliação respiratória foi realizada através da manovacuômetria e a intervenção fisioterapêutica através do Threshold (dispositivo de carga linear pressórica inspiratória) foi realizada com uma carga de treinamento de 30% baseada na PI máx obtida, durante 15 sessões, 3 vezes por semana com duração de 20 minutos. Resultados: Ao final do TMR, constatou-se aumento da PI max nos dois pacientes estudados e aumento da PE max em um dos pacientes. Conclusões: Acredita-se que o uso de TMR pode auxiliar no incremento da força muscular respiratória de indivíduos portadores de SD. Palavras-chave: Síndrome de Down. Força Muscular. Músculos Respiratórios. Abstract Introdution: One of congenital problems that most affect the psychomotor development of children with Down syndrome (DS) is a generalized hypotonia, characterized by muscular and ligamentous laxity increases the risk of certain respiratory complications such as upper airway obstruction and airway diseases lower respiratory tract. Objective: To investigate the effects of respiratory muscle training (RMT) in patients with SD. Methodology: case studies, conducted with two children with clinical diagnosis of SD, regulars of the Association of Parents and Friends of Exceptional Children - APAE of Caxias do Sul (RS). The evaluation was performed by respiratory and physical therapy intervention manometer through the threshold device (inspiratory pressure linear load) was performed with a training load of 30% based on the MIP obtained during 15 sessions, 3 times per week lasting 20 minutes. Results: At the end of the TMR, there was an increase of patients in both MIP and MEP increased in one patient. Conclusions: It is believed that the use of TMR may help in increasing respiratory muscle strength in individuals with SD. Key-words: Down Syndrome. Muscle Strength. Respiratory Muscles. 1 Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Docente da Faculdade da Serra Gaúcha 2 Faculdade da Serra Gaúcha 3 Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Docente da Faculdade da Serra Gaúcha. * Autor correspondente. rodrigo_schuster_fisio@yahoo.com.br Recebido em: 17/01/2012 Aprovado em: 23/02/

2 Introdução A síndrome de Down (SD) descrita por John Langdon Down em 1866 é uma doença genética caracterizada pela trissomia de cromossomos no par 21, acarretando ao portador variável grau de retardo no desenvolvimento motor, físico e mental (1). A SD está ligada a fatores pré-gestacionais como a idade materna acima de 35 anos e a paterna acima dos 55 anos (2). E a incidência em nascidos vivos é de 01 para cada 600/800 nascimentos, tendo uma média de novos casos por ano no Brasil, segundo dados levantados pelo IBGE (3). A expectativa média de vida das pessoas com SD, que era de apenas 09 anos em 1920, chega, hoje, há 56 anos em países desenvolvidos (4). Um dos problemas congênitos que mais prejudica o desenvolvimento psicomotor da criança com SD é a hipotonia generalizada, caracterizada por flacidez muscular e ligamentar (5). A trissomia cromossômica do par 21 pode aumentar o risco de certas complicações como obstrução das vias respiratórias superiores e doenças das vias respiratórias inferiores, sendo que os problemas respiratórios são a principal causa de morte e admissão hospitalar do portador de SD (6). Crianças com SD apresentam anormalidades que afetam principalmente a função pulmonar, sendo que as principais desordens encontradas são obstruções das vias aéreas superiores, doenças das vias respiratórias inferiores, hipertensão pulmonar, hipoplasia pulmonar, imunodeficiência, obesidade relativa e hipotonia (3). A fisioterapia hoje atua em diversas áreas, sendo de relevante importância a fisioterapia respiratória, que tem sofrido uma sensível evolução nas últimas décadas, e vem proporcionando muitos benefícios aos pacientes com disfunções respiratórias (7). Avaliando a força muscular respiratória (FMR) a partir das pressões respiratórias máximas (Pressão Inspiratória Máxima PI máx e Pressão Expiratória Máxima PE máx) pode-se realizar a medida quantitativa da função dos músculos respiratórios e assim detectar se existe alguma disfunção relacionada a essa musculatura (8). Dentre as técnicas utilizadas em fisioterapia respiratória, o treinamento muscular respiratório (TMR) tem grande efeito sob as funções anormais do sistema respiratório melhorando a capacidade pulmonar e aumentando a força muscular respiratória através da frequência com que se realizam os treinos (2). O treinamento muscular respiratório mostrou grande eficácia em alguns estudos, principalmente em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne e Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2012 Jan-Jun; 1(1): com Insuficiência Cardíaca, melhorando nesses casos a força muscular respiratória, diminuindo a dispnéia, evitando o progressivo declínio das capacidades pulmonares e melhorando a tolerância ao esforço (2-9). Sabendo que as doenças respiratórias são a principal causa de morte entre os portadores de SD e que em diversas patologias o TMR auxilia para minimizar os efeitos da hipotonia muscular respiratória, e pela falta de pesquisas envolvendo o TMR em pacientes com SD, pretendeu-se com essa pesquisa verificar os efeitos desse treinamento em pacientes portadores da SD. A fisioterapia poderá ser de grande importância para os portadores de SD, pois ela poderá contribuir para uma melhora da força muscular respiratória e da qualidade de vida e, sobretudo aumentando a sobrevida, através da melhora no condicionamento físico dos músculos respiratórios e da disposição dos pacientes. Assim sendo, o objetivo primordial nesta pesquisa foi verificar os efeitos do treinamento muscular respiratório em pacientes portadores de SD. Metodologia Este trabalho constituiu-se em uma pesquisa do tipo estudo de casos. Foram analisados dois indivíduos (um do sexo feminino e um do sexo masculino), com diagnóstico clínico de Síndrome de Down, frequentadores assíduos da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais APAE de Caxias do Sul (RS), apresentando idade de 17 anos e 14 anos respectivamente. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Pompéia de Caxias do Sul (RS), sob o número 08/2011, estando de acordo com as normas de pesquisas com os seres humanos, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Inicialmente foi realizada uma reunião com os pais e/ou responsáveis dos alunos que se encaixavam nos critérios de elegibilidade a fim de esclarecê-los sobre a pesquisa. Após foi solicitado aos pais e/ou responsáveis a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando a participação na pesquisa. Os pacientes incluídos neste estudo não realizavam fisioterapia respiratória simultaneamente. Após iniciou-se as avaliações dos pacientes, que foram realizadas no início e final da intervenção, na sala de fisioterapia onde ocorrem os atendimentos de fisioterapia do Estágio Curricular de Fisioterapia da Faculdade da Serra Gaúcha na própria sede da APAE Caxias do Sul (RS). Para os registros das avaliações dos pacientes foi utilizada uma ficha de coleta de dados. 53

3 A função dos músculos respiratórios foi avaliada antes do início da intervenção fisioterapêutica obtendo a primeira coleta e após a intervenção, a segunda coleta. Ela foi mensurada a partir das medições da pressão inspiratória máxima (PI máx), e da pressão expiratória máxima (PE máx), através do manovacuômetro (Comercial Médica ). A PI máx foi aferida a partir do volume residual (VR), já a PE máx foi a partir da capacidade pulmonar total (CPT) e esta aferição se deu através da válvula ocluída, segundo protocolo de avaliação de Black e Hyatt (1969) (10). A mensuração foi realizada por um único investigador, com calibração do manovacuômetro antes de cada mensuração, de modo que o ponteiro marcador se encontrasse no zero. Foi considerada para análise a melhor das três medidas realizadas. Foram utilizadas as equações de Neder et al. (1999) (11) para o cálculo dos valores de normalidade das pressões respiratórias máximas. Tabela 1. Valores previstos da força muscular respiratória para PI máx e PE máx em sujeitos saudáveis. Força Homem Mulher PI máx (0,55 X idade) (0,51 X idade) PE máx (1,03 X idade) (0,53 X idade) Fonte: Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999 Jun; 32(6): Segundo Black e Hyatt (1969) (10) a mensuração das pressões respiratórias máximas podem ser um método de quantificação da fraqueza muscular respiratória. De acordo com o mesmo estudo as coletas devem ser feitas com o indivíduo sentado e suas vias aéreas ocluídas com um clipe nasal. A conexão ao manovacuômetro é feita através de um bucal. A obtenção da PI máx: inicia-se com expiração lenta e, quando em volume residual (VR), realiza-se inspiração rápida, intensa e profunda. O valor registrado será a pressão mais negativa atingida e mantido por pelo menos 1 segundo. E da PE máx: inicia-se com inspiração lenta e, quando em capacidade pulmonar total, faz-se a expiração forçada tão rápida e intensa quanto possível. A pressão mais alta atingida e mantida por, pelo menos 1 segundo será a PE máx. Esse processo é feito 3 vezes, sendo o valor mais alto obtido usado como referência. Entre os testes deve haver repouso de pelo menos segundos (10). O programa de reabilitação dos músculos respiratórios foi realizado durante cinco semanas, com uma frequência de três vezes por semana, totalizando 15 atendimentos. Foi realizado treino muscular respiratório com um dispositivo de carga linear pressórica Threshold IMT (Respironics HealthScan Products, EUA) com carga equivalente e mantida a 30% da PI máx, segundo Coelho et al (12) e Kunikoshita (13), a qual foi reajustada após reavaliações semanais, sendo realizado na primeira semana 10 ciclos por intervenção de 1 minuto, com 20 segundos de intervalo entre eles e após familiarização e aprendizado da técnica pelos indivíduos, foram realizados 30 ciclos de 1 minuto com 20 segundos de intervalo entre eles. O Threshold é um aparelho de carga linear para treino resistido, cuja válvula bloqueia o fluxo de ar até o paciente gerar uma pressão inspiratória suficiente para vencer essa resistência (14). Os dados coletados foram arranjados em tabelas e posteriormente convertidos em gráficos através de uma planilha eletrônica. Os tipos de representação utilizados foram gráficos de dispersão. Os gráficos em questão possuem valores idênticos aos representados nas tabelas. Resultados Abaixo apresentamos os resultados de forma individual de cada um dos pacientes trabalhados. Paciente 1: Sexo feminino, 17 anos, com diagnóstico clínico de Síndrome de Down. A paciente usa a seguinte medicação: Puran T4. Tem história de doenças respiratórias. Paciente 2: Sexo masculino, 14 anos, com diagnóstico clínico de Síndrome de Down. O paciente não faz uso de medicamentos e tem história de doenças respiratórias. Força Muscular Respiratória Paciente 1: Na primeira mensuração a paciente teve valor de PI máx de -24 cm H2O, sendo que segundo equação de Neder et al., (1999) deveria para idade e sexo e em condições normais, ser de -95,3 cmh20, atingindo 25% do esperado. Indicando assim, a fraqueza da musculatura respiratória envolvida. Os valores encontrados nas reavaliações seguintes foram gradualmente mais elevados, tendo apenas uma queda na terceira semana de treino devido à baixa temperatura na região que ocasionou uma infecção respiratória transitória na paciente. Ao final do período de treinamento o paciente obteve valor de PI máx de -28 cmh2o, atingindo nesse momento 29,3% do esperado sendo que segundo equação de Neder et 54 Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2012 Jan-Jun; 1(1): 52-57

4 al., (1999) para idade e sexo e em condições normais, indicando um melhora de 16% na força muscular inspiratória. Já na primeira mensuração a paciente teve valor de PE máx de +20 cm H2O, sendo que segundo equação de Neder et al., (1999) deveria para idade e sexo e em condições normais, ser de +161,9 cmh20, atingindo 12,5% do esperado. Indicando assim, a fraqueza da musculatura respiratória envolvida. Os valores encontrados nas reavaliações seguintes foram gradualmente mais elevados, tendo apenas uma queda, igualmente a PI máx, na terceira semana de treino devido à baixa temperatura na região que ocasionou uma infecção respiratória transitória na paciente. Ao final do período de treinamento a paciente obteve valor de PE máx de +36 cmh2o, atingindo nesse momento 22,5% do esperado sendo que segundo equação de Neder et al., (1999) para idade e sexo e em condições normais. Pode-se observar um aumento pressórico expiratório máximo nesse paciente. A evolução da PI máx e da PE máx da paciente 1 pode ser vista na figura 1. Paciente 2: Na primeira mensuração o paciente teve valor de PI máx de 16 cmh2o, sendo que segundo equação de Neder et al. (1999) deveria para idade e sexo e em condições normais, ser de -135,3 cmh20, atingindo somente 11,8% do esperado. Indicando assim, a fraqueza da musculatura respiratória envolvida. Os valores encontrados nas reavaliações seguintes sofreram diversas alterações diminuindo na terceira e quarta semana de treinamento devido à baixa temperatura na região ocasionando por uma infecção respiratória transitória do paciente. Ao final do período de treinamento o paciente obteve valor de PI máx de -20 cmh2o, atingindo nesse momento 14,7% do esperado sendo que segundo equação de Neder et al. (1999) para idade e sexo e em condições normais, indicando um melhora da força muscular inspiratória. Comparando os resultados obtidos no início do treinamento e ao seu término o paciente obteve ganho de 25% na força muscular inspiratória. Já na primeira mensuração a paciente teve valor de PE máx de +16 cmh2o, sendo que segundo equação de Neder et al. (1999) deveria para idade e sexo e em condições normais, ser de +235,3 cmh20, atingindo 6,3% do esperado. Indicando assim, a fraqueza da musculatura respiratória envolvida. Os valores encontrados nas reavaliações seguintes foram gradualmente mais elevados, tendo apenas uma queda, igualmente a PI máx, na terceira semana de treino devido à baixa temperatura na região que ocasionou uma infecção respiratória transitória na paciente. Ao final do período de treinamento a paciente obteve valor de PE máx de +16 cmh2o, atingindo nesse momento também 6,3% do esperado sendo que segundo equação de Neder et al. (1999) para idade e sexo e em condições normais. A PE máx do paciente 2 não apresentou variação percentual. A evolução da PI máx e da PE máx da paciente 2 pode ser vista na figura 2. Figura 1. Distribuição da PI máx ( ) / PE máx ( ) do paciente 1. Figura 2. Distribuição da PI máx ( ) / PE máx ( ) do paciente 2. Discussão Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2012 Jan-Jun; 1(1): Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a informações sobre o TMR em indivíduos com SD, este estudo buscou verificar os efeitos do TMR em pacientes portadores de SD, buscando assim maiores conhecimentos sobre este tema. O presente estudo mostrou que o TMR pode ser benéfico na melhora da força específica desses músculos em pacientes com SD, pois mostrou aumento na força dos músculos respiratórios, evidenciada pelo acréscimo na PI máx e na PE máx. Os resultados mostram que tanto a paciente 1 quanto o paciente 2 aqui estudados, após o treinamento muscular respiratório, apresentaram melhora 55

5 no que se refere a força muscular inspiratória e além disso a paciente 1 mostrou melhora também na pressão expiratória máxima (PE máx). Os portadores de Síndrome de Down apresentam em sua fisiologia respiratória a hipotonia muscular, que é uma característica que afeta a musculatura lisa de modo a diminuir o potencial bronco-espástico. É nessa musculatura que está apoiado o epitélio cilíndrico-ciliado que tem a função de proteger as vias aéreas inferiores e auxiliar na eliminação de secreções. A alteração no tônus dessa musculatura favorece o acúmulo de secreções e a possível proliferação de bactérias (6). Acarretando aos pacientes infecções respiratórias e internações hospitalares recorrentes. Portanto o TMR auxilia muito não só no fortalecimento da musculatura inspiratória, como também nas funções fisiológicas das estruturas do aparelho respiratório (12). Num estudo que realizou avaliação respiratória com 33 indivíduos portadores de SD institucionalizados e 33 indivíduos normais, constatou-se que nos indivíduos com SD a força muscular respiratória é 50% menor quando comparada aos indivíduos normais, mensurada com o manovacuometro (15). No único estudo semelhante encontrado na literatura, trinta crianças de 5 a 10 anos, com SD foram submetidas por randomização, a dois protocolos de fisioterapia, um convencional e outro com TMR e após foram avaliados os efeitos dos dois protocolos sobre a função pulmonar, pois conforme os autores essas crianças apresentam um distúrbio respiratório significativo, com infecções respiratórias recorrentes e um grande número de internações hospitalares. Os resultados encontrados mostraram que houve uma melhora estatisticamente significativa em todas as variáveis mensuradas no grupo TRM em comparação ao grupo de fisioterapia convencional (16). Já em outro estudo realizado com seis pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne submetidos a treinamento muscular respiratório com Threshold a 30% da PI máx obtida em três sessões semanais durante seis meses, obteve aumento significativo da PI máx e da PE máx (2). Fazendo-se uma comparação entre os dois pacientes estudados, no que diz respeito à avaliação da PI máx o paciente 2 do sexo masculino obteve maior variação percentual de 25% do que a paciente 1 do sexo feminino que teve variação percentual de 16%. No estudo de Simões et al. (2007) em que foi realizada a avaliação muscular respiratória por meio de manovacuômetro em 100 indivíduos normais 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino os autores afirmam que, as diferenças nos valores das pressões respiratórias máximas entre os sexos podem estar relacionadas à desigual quantidade de massa magra, já que os homens têm maior quantidade de massa muscular e, consequentemente, mais força que as mulheres, pois em seus resultados os valores de força muscular respiratória alcançadas pelos homens foram cerca de 20% maiores do que pelas mulheres (17). Esta diferença entre as variáveis pode-se dar também ao fato de que o paciente 2 na sua primeira avaliação da PI máx obteve -16 cmh2o e a paciente 1 obteve -24 cmh2o o que demonstra que o paciente 2 tinha maior fraqueza muscular inspiratória que a paciente 1, portanto tem mais a ganhar com o treinamento e seus resultados demonstram maior eficácia da intervenção. Conclusão Com base nos dados coletados de PI máx e PE máx na avaliação muscular respiratória, notou-se que os valores encontrados nos dois pacientes com SD estudados são evidentemente inferior quando comparados a indivíduos normais da mesma idade, e que o uso de TMR pode auxiliar no incremento da força muscular respiratória, podendo consequentemente melhorar as funções fisiológicas do sistema respiratório e a qualidade de vida desses indivíduos. Apesar de um assunto pouco estudado e que pode ser diferencial para esse público, encontramos muitas limitações, desde o entendimento da importância desse estudo, a compreensão e o consentimento por parte dos responsáveis e ainda a dificuldade de aplicação da técnica devido a déficit cognitivo dos indivíduos. Mesmo assim, é importante que outras pesquisas sejam feitas, com um número maior de sujeitos para quantificar estatisticamente os dados e para comprovação definitiva da utilização do TMR em indivíduos com SD. Referências 1. Santos AM, Lobo VCT, Lourenço MGF. Perfil da função respiratória de crianças portadoras de Síndrome de Down na faixa etária de 5 a 12 anos. Fisioter Bras 2009 Mai-Jun; 10(3): Bezerra PP, Borges AO, Brunherotti MA. Treino muscular respiratório em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne. Rev Neurocien 2010; 18(4): Schwartzamn JS. Síndrome de Down. São Paulo: Mackenzie; Schwartzamn JS. Síndrome de Down. São Paulo: Mackenzie; Marques AC, Nahas MV. Qualidade de vida de pessoas portadoras de Síndrome de Down com mais de 40 anos no estado de Santa Catarina. Rev bras ciênc mov 2003; 11(2): 56 Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2012 Jan-Jun; 1(1): 52-57

6 Mustacchi Z, Rozone G. Síndrome de Down: Aspectos Clínicos e Odontológicos. São Paulo: CID; Soares JA, Barboza MAI, Croti UA, Foss MHDA, Moscardini AC. Distúrbios respiratórios em crianças com Síndrome de Down. Arq Ciênc Saúde 2004 Out-Dez; 11(4): Giustina APD, Montemezzo D. Análise das pressões musculares respiratórias em indivíduos portadores da Síndrome de Down. Santa Catarina. Monografia [Trabalho de conclusão de curso de fisioterapia] - Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina; Mcconnell AK, Copestake AJ. Maximum static respiratory pressures in healthy elderly men and women: issues of reproducibility and interpretation. Respiration. 1999; 66 (3): Granville DD, Grunewald PG, Leguisamo CP. Treinamento muscular inspiratório em pacientes com insuficiência cardíaca: estudo de caso. Fisioter Pesq 2007; 14(3): Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis May; 99(5): Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999 Jun; 32(6): Coelho DM, Castro AM, Tavares HA, Abreu PCB, Glória RR, Duarte MH et al. Efeitos de um Programa de Exercícios Físicos no Condicionamento de Pacientes em Hemodiálise. J Bras Nefrol 2006 Set; 28(3): Kunikoshita LN, Silva YP, Silva TlP, Costa D, Jamami M. Efeitos de três programas de fisioterapia respiratória (PFR) em portadores de DPOC. Rev bras fisioter 2006 Out/Dez; 10 (4): Klefbeck B, Nedjad JH. Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil Jul; 84: Romano AMC. Avaliação funcional respiratória em indivíduos com Síndrome de Down. Piracicaba. Dissertação [Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia]. Universidade Metodista de Piracicaba; Kader SMA, Hegazy FA. Pulmonary Function Response to Respiratory Muscle Training by Incentive Spirometer in children with Down s Syndrome. Sc J Az Med Fac Fev; 27 (2): Simões RP, Auad MA, Dionísio J, Mazzonetto M. Influência da idade e do sexo na força muscular respiratória. Fisioter Pesq Jan/Abr; 14(1): Rev Fisioter S Fun. Fortaleza, 2012 Jan-Jun; 1(1):