VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (Tratamento de fístulas anais assistido por vídeo)

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1 VAAFT: Video-Assisted Anal Fistula Treatment (Tratamento de fístulas anais assistido por vídeo) com o fechamento do orifício interno da fístula mediante grampeador Técnica de MEINERO PRO /2015-PT

2 Introdução A técnica VAAFT é utilizada para o tratamento cirúrgico de fístulas anais complexas e de fístulas recidivadas. A localização exata do orifício interno da fístula sob controle visual, o tratamento das fístulas por dentro e o fechamento completo do orifício interno são decisivos no tratamento das fístulas. A técnica é constituída por duas fases: uma diagnóstica e uma cirúrgica. Portanto, uma classificação pré-operatória da fístula não é mais necessária, o que permite economizar tempo e também custos. Além disso, não são produzidas lesões cirúrgicas perianais e o problema frequente da incontinência fecal pós-operatória é evitado, uma vez que o esfíncter não é lesado. E.P.Si.T. (endoscopic pilonidal sinus treatment) é uma nova técnica minimamente invasiva para o tratamento de cistos pilonidais e recidivas. Devido às excelentes experiências obtidas com a técnica VAAFT no tratamento de fístulas anais, decidi empregar os mesmos equipamentos, o mesmo princípio e a mesma filosofia também no tratamento de cistos pilonidais. O objetivo da técnica E.P.Si.T. é uma ablação endoscópica do cisto pilonidal, de possíveis fístulas e orifícios da fístula sob controle visual. O controle visual direto é uma das características centrais desse novo procedimento cirúrgico. Para uma intervenção E.P.Si.T. são utilizados o mesmo fistuloscópio e o conjunto de instrumento para VAAFT. Prof. Piercarlo Meinero Especialista em Medicina de Emergência Diretor do Centro para Cirurgia Colorretal na Casa di Cura Sanatrix, Roma Diretor do International Colorectal Team (ICRT) Docente na Sapienza Università di Roma segr.meinero@gmail.com Telefon: Website: Fig. 1 2

3 Material São utilizados os aparelhos da KARL STORZ (Fig. 1). O conjunto contém o fistuloscópio de MEINERO (Fig. 2),.um eletrodo unipolar (Fig. 3) que é conectado a um bisturi elétrico com uma corrente de alta frequência no módulo SPRAY, uma escova para fístula (Fig. 4) e uma pinça (Fig. 5). Além disso, são necessários um grampeador semicircular ou linear e uma cânula fina com 0,5 ml de cianoacrilato. O fistuloscópio está equipado com um canal ótico, um canal de trabalho e um canal de irrigação. O comprimento de trabalho é de 18 cm, conectando uma empunhadura apropriada o mesmo é reduzido para um comprimento efetivo de 14 cm. Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 3

4 Técnica O paciente é colocado em posição de litotomia. É necessário uma anestesia espinhal. O fistuloscópio é conectado aos respectivos aparelhos KARL STORZ e ao recipiente com uma solução de irrigação (uma solução sem eletrólitos como, por exemplo, 1% de glicina e 1% de manitol). A imagem ilustra uma fístula anal com orifício externo (O.E.) e interno (O.I.). (Fig. 6) O.I. O.E. Fig. 6 A técnica consiste em uma fase diagnóstica e uma fase cirúrgica. 1. Fase diagnóstica O propósito da fase diagnóstica é a localização exata do orifício interno da fístula. O fistuloscópio é introduzido através do orifício externo da fístula, aplicando continuamente solução para irrigação, de forma que o canal fistular seja claramente identificado no monitor. (Fig. 7) Com auxílio de uma pinça de apreensão de 2 mm, restos de tecido da fístula podem ser removidos para facilitar a introdução do fistuloscópio. O posicionamento da ótica está correto, quando o obturador aparece na porção inferior da imagem. (Fig. 8) Fig. 7 Fig. 8 Obturador 4

5 O cirurgião segue o trajeto da fístula através de movimentos graduais para a esquerda e para a direita, para cima e para baixo. Uma vez que o fistuloscópio é rígido, é possível conduzi-lo com um dedo introduzido transanalmente. Com esta manobra, e graças à anestesia espinhal, a fístula pode ser ajustada para o fistuloscópio. O fluxo contínuo da solução de irrigação permite uma visualização adequada no orifício perianal até que o orifício interno da fístula seja alcançado. O assistente pode então introduzir o espéculo anal para localizar o orifício interno da fístula no canal anal ou retal com auxílio da luz da ótica. Através do escurecimento da sala de cirurgia é possível identificar mais facilmente a luz do fistuloscópio no reto. Quando o fistuloscópio sai pelo orifício interno da fístula, é possível reconhecer inequivocamente no monitor a mucosa retal. (Fig. 9-11) Em alguns casos, o orifício interno da fístula é bem estreito. Nesses casos, a luz do fistuloscópio aparece atrás da mucosa retal. Orifício interno da fístula Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 5

6 Técnica Para isolar a borda do orifício interno da fístula, marcamos ela com até três suturas em dois pontos opostos. É necessário garantir que tecido suficiente seja preso. (Fig ) Orifício interno da fístula isolado Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 6

7 2. Fase cirúrgica Nessa fase, a fístula deve ser destruída por dentro. O primeiro passo é limpar o canal fistular e remover restos de tecido. A seguir, o orifício interno é fechado hermeticamente. Iniciamos com a destruição da fístula sob controle visual, com um eletrodo unipolar que pode ser introduzido através do canal de trabalho do fistuloscópio e ser conectado ao aparelho de cirurgia de alta frequência. (Fig ) Fig. 15 Abb. 15 Fig. 16 Fig. 18 Fig. 17 Para tanto, inicia-se a coagulação pela área do orifício interno da fístula, sendo coagulados todos os fragmentos do material esbranquiçado que estejam aderidos à parede da fístula e todo o tecido de granulação. O cirurgião avança centímetro por centímetro desde o orifício interno até à orifício externo. Nesse processo, nenhuma cavidade de abscesso pode ser esquecida. 7

8 Técnica Sob controle visual, o material necrótico é removido com uma escova para fístula. (Fig ) Até este momento, o orifício interno da fístula permanece aberto para que os restos de tecido e a solução de irrigação possam sair pelo reto. Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 8

9 O cirurgião retira então por completo o fistuloscópio. Com uma pinça de apreensão, o assistente puxa os fios de sutura no sentido do canal anal ou retal para elevar o orifício interno da fístula em pelo menos 2 cm de forma que a ferida fique com a aparência de um vulcão. Em seguida, o cirurgião conduz o grampeador (CCS 30 Transtar Contour, Ethicon EndoSurgery, p. ex.) até à base do vulcão (Fig ) e realiza o corte mecânico e a sutura. Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 9

10 Técnica Alternativamente, o orifício interno da fístula também pode ser hermeticamente fechado com um grampeador linear. (Fig ) Isso depende naturalmente da posição do orifício interno. Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Enquanto a utilização de um grampeador semicircular faz com que a sutura seja feita na posição horizontal, com um grampeador linear a sutura é feita no sentido vertical. (Fig ) Fig. 29 Fig. 30 Fig

11 Técnica Se o tecido na área do orifício interno não for esclerótico e permitir que um bom vulcão seja formado, pode-se utilizar um grampeador. Entretanto, se o tecido em volta do orifício interno for excessivamente rígido e esclerótico, a utilização do grampeador pode ser difícil. Neste caso, é preferível realizar um retalho da mucosa. (Fig. 32) O última passo é injetar diretamente atrás da sutura/grampos de sutura 0,5 ml de cianoacrilato sintético no canal da fístula para reforçar a sutura. Fig. 32 A injeção de cianoacrilato sintético abaixo da sutura ou do retalho da mucosa garante um fechamento perfeito do orifício interno da fístula. Entretanto, o trajeto completo da fístula não é preenchido com cianoacrilato sintético, sendo apenas injetada uma quantidade reduzida diretamente abaixo da linha de sutura. Para que a secreção possa ser eliminada, o trajeto da fístula deve permanecer aberto. (Fig ) Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36 Com este procedimento, obtém-se uma excisão perfeita e um fechamento hermético do orifício interno da fístula, de modo que as fezes não possam mais penetrar. Uma vez que a sutura perpassa pelo esfíncter tangencialmente, ocorrem muito poucas dores no pósoperatório, tanto quando a sutura está localizada no canal anal quanto no reto. 11

12 Conclusão As vantagens da técnica VAAFT são evidentes: Não é necessário uma internação, não há lesões decorrentes da cirurgia nem nas nádegas, nem na região perianal. O orifício interno da fístula pode ser localizado de forma inequívoca (um item decisivo para qualquer tratamento cirúrgico de fístulas) e a fístula pode ser destruída internamente por completo. O trajeto da fístula é irrelevante, seja ele transesfincteriano, extraesfincteriano ou supraesfincteriano, porque na cirurgia o esfíncter anal não é lesado por dentro. Além de não necessitar de medicamentos e poder retornar ao trabalho após alguns dias, o paciente é poupado do risco da incontinência fecal pós-operatória. 12

13 Instrumentos Conjunto de instrumentos para VAAFT segundo o Dr. MEINERO para o tratamento de fístulas anais assistido por vídeo Conjunto para fistulectomia inclui: Fistuloscópio, 8, ocular angulada, 3,3 x 4,7 mm de Ø externo, 18 cm de comprimento útil, autoclavável, com canal de trabalho reto para instrumentos de até 2,5 mm de Ø, com condutor de luz de fibra ótica integrado, código de cor: verde Empunhadura Obturador Cesto aramado para limpeza, esterilização e armazenamento Tampa de vedação Endoscopic Seal, estéril, embalagem com 10 unidades AA Fistuloscópio 8, ocular angulada, 3,3 x 4,7 mm de Ø externo, 18 cm de comprimento, autoclavável, com canal de trabalho reto para instrumentos de até 2,5 mm de Ø, com condutor de luz de fibra ótica integrado Código de cor: verde Tampa de vedação Endoscopic Seal, estéril, descartável, para canais de trabalho para instrumentos de 4 10 Fr., embalagem com 10 unidades Empunhadura, para fistuloscópio de AA Obturador, para AA Eletrodo de coagulação, unipolar, para fistulectomia, 7 Fr., 53 cm de comprimento 13

14 Instrumentos Escova para fístula inclui: Empunhadura com três anéis Tubo externo 3x Inserte de escova para fístula: com 4 mm; 4,5 mm e 5 mm de diâmetro externo KJ Pinça de apreensão e biópsia CLICKLINE de REDDICK- OLSEN, giratória, com conexão HF para coagulação unipolar, tamanho 5 mm, 30 cm de comprimento, abertura bilateral inclui: Empunhadura de plástico, sem cremalheira, maior superfície de apoio Tubo externo, isolado Inserte de pinça Espéculo expansor anal de AUCKLAND-EASI, para exame anal, 3 lâminas, 27 mm de Ø externo, 6 cm de comprimento útil, com obturador O, com cremalheira XP Cesto aramado para limpeza, esterilização e armazenamento, com adaptador de limpeza integrado para conexão com lavadoras desinfetadoras automáticas, com tampa, cesta para peças pequenas XS e suportes de silicone para ótica, dimensões externas (L x P x A): 460 x 150 x 80 mm. Para utilização com instrumentos com até 27 cm comprimento útil 14

15 Fonte de luz fria XENON 300 SCB Fonte de luz fria XENON 300 SCB, com SCB KARL STORZ, inclusive uma bomba antiembaçante integrada, uma lâmpada xenon de 300 W e uma conexão para cabo de luz KARL STORZ, tensão de serviço / VCA, 50/60 Hz inclui: Cabo de rede Cabo de conexão SCB, 100 cm de comprimento Módulo de lâmpadas sobressalentes XENON, 300 W, 15 V Lâmpada sobressalente XENON, 300 W, 15 V 495 NL Cabo de luz de fibra ótica, com conector reto, 3,5 mm de Ø, 180 cm de comprimento 495 NA Cabo de luz de fibra ótica, com conector reto, 3,5 mm de Ø, 230 cm de comprimento 15

16 Sistema de câmera IMAGE1 SPIES TC 200PT* IMAGE1 CONNECT, módulo connect, para utilização de até 3 módulos link, resolução 1920 x 1080 pixels, com SCB KARL STORZ e módulo de processamento de imagem digital integrados, tensão de serviço VCA/ VCA, 50/60 Hz inclui: Cabo de rede, 300 cm de comprimento Cabo de conexão DVI-D, 300 cm de comprimento Cabo de conexão SCB, 300 cm de comprimento Pen drive, 32 GB Teclado de silicone USB, com touchpad, PT TC 300 IMAGE1 H3-LINK, módulo link, para utilização com cabeçotes de câmera de 3 chips FULL HD IMAGE1, tensão de serviço VCA/ VCA, 50/60 Hz, para utilização com IMAGE1 CONNECT TC 200PT inclui: Cabo de rede, 300 cm de comprimento Cabo de ligação, 20 cm de comprimento * Disponível também nos seguintes idiomas: EN, ES, FR, IT, DE, RU 16

17 Cabeçotes de câmera IMAGE1 SPIES TH 100 Cabeçote de câmera FULL HD de 3 chips IMAGE1 H3-Z SPIES, progressive scan, imersível, esterilizável por gás e por plasma, com objetiva zoom parfocal integrada, distância focal f = mm (2x), 2 teclas programáveis no cabeçote da câmera, para utilização com IMAGE1 SPIES e IMAGE 1 HUB HD/HD TH 102 Cabeçote de câmera FULL HD de 3 chips IMAGE1 H3-Z FI SPIES, compatível com SPIES, para diagnóstico de perfusão de tecidos e órgãos com indocianina verde (ICG) em combinação com fonte de luz D-LIGHT P, resolução máx x 1080 pixels, progressive scan, com objetiva zoom parfocal integrada, distância focal f = mm (2x), 2 teclas programáveis no cabeçote da câmera, para utilização com IMAGE1 SPIES e IMAGE 1 HUB HD/HD TH 104 Cabeçote de câmera FULL HD de 3 chips IMAGE1 H3-ZA SPIES, autoclavável, progressive scan, imersível, esterilizável por gás e por plasma, com objetiva zoom parfocal integrada, distância focal f = mm (2x), 2 teclas programáveis no cabeçote da câmera, para utilização com IMAGE1 SPIES e IMAGE 1 HUB HD/HD 17

18 Monitores KARL STORZ 9826 NB Monitor FULL HD de 26", sistemas de cores PAL/NTSC, resolução máx. de 1920 x 1080, formato 16:9, Entradas de vídeo: DVI, 3G-SDI, VGA, S-Video, vídeo composto; Saídas de vídeo: DVI, 3G-SDI, vídeo composto, tensão de serviço VCA, 50/60 Hz, tensão de saída contínua 5 V (1A), versão para montagem na parede com adaptador VESA 100 inclui: Fonte de alimentação 24VDC externa Cabo de rede 9627 NB Monitor FULL HD de 27", sistemas de cores PAL/NTSC, resolução máx. de 1920 x 1080, formato 16:9, interface: RS 232, tensão de serviço VCA, 50/60 Hz, versão para montagem na parede com adaptador VESA 100 inclui: Fonte de alimentação 24VDC externa Cabo de rede Acessórios opcionais: 9826 SF Base para monitor, adequada para monitores de 26" e outros, base para monitor inclinável, rotação de +/-30, desinfectável, branca, para utilização com, p. ex., monitor FULL HD de 26" 9826 NB ou monitor 3D de 26" 9826 NB-3D 9626 SF Base para monitor, com canal para cabos integrado, para utilização com monitores da série 96xx 18

19 Aparelho cirúrgico de alta frequência AUTOCON II 400 para a cirurgia de alta frequência interdisciplinar Uso interdisciplinar Unidade de alta frequência com touch screen de 6,5" para manuseio e limpeza simples, seguros e ergonômicos Configurações pré-programáveis para determinados procedimentos, outros procedimentos podem ser programados adicionalmente de forma simples e rápida Uma conexão multifunção permite a ressecção bipolar em solução salina Recomendamos a utilização do nosso ressectoscópio bipolar em conjunto com o aparelho cirúrgico de alta frequência AUTOCON II 400. Esse aparelho dispõe de configurações préprogramadas para a ressecção bipolar, que podem ser facilmente selecionadas através do touch screen. A ativação é efetuada por um interruptor de pedal triplo. O ressectoscópio bipolar é conectado através de um cabo de alta frequência multifuncional com modo de detecção integrado. O retorno da corrente é efetuado diretamente através do cabo bipolar, sendo então desnecessária a utilização de um eletrodo neutro Conjunto High-End AUTOCON II 400, SCB, tensão de serviço VCA, 50/60 Hz, conectores de alta frequência: Combinação bipolar, multifunção, unipolar de 3 polos + Erbe, eletrodo neutro com jack de 6,3 mm e 2 polos Requisitos do sistema: CB R-UI software release ou versão mais recente inclui: Cabo de rede Cabo de conexão SCB, 100 cm de comprimento Acessório necessário: Interruptor de pedal triplo, para gerador de alta frequência AUTOCON II 400 SCB 19

20 Gestão de dados e documentação KARL STORZ AIDA Uma documentação diferente e espetacular Os produtos da linha AIDA representam uma busca contínua por soluções completas, no que se refere à documentação, para todos os tipos de intervenções cirúrgicas. A família de produtos AIDA apresenta uma solução personalizada que pode ser adaptada às necessidades de cada disciplina de maneira flexível, permitindo o mais alto grau de individualização. Essa individualização é baseada na nossa longa experiência de trabalho com os padrões clínicos existentes, o que garante uma solução confiável e segura. Funcionalidades comprovadas se incorporam aos últimos desenvolvimentos e tendências da medicina, permitindo uma experiência completamente nova de documentação AIDA. AIDA se encaixa perfeitamente em estruturas já existentes e é capaz de trocar dados com outros sistemas através das interfaces padrão normalmente utilizadas. WD 200-XX* Sistema de documentação AIDA, para a gravação de imagens e de vídeos, dois canais com resolução até FULL HD, imagens e vídeos em 2D/3D, tensão de serviço VCA, 50/60 Hz inclui: Teclado de silicone USB, com touchpad Cabo de conexão ACC Cabo de conexão DVI, 200 cm de comprimento Cabo DVI HDMI, 200 cm de comprimento Cabo de rede, 300 cm de comprimento WD 250-XX* Sistema de documentação AIDA, para a gravação de imagens e de vídeos, dois canais com resolução até FULL HD, imagens e vídeos em 2D/3D, inclusive SMARTSCREEN (touchscreen), tensão de serviço VCA, 50/60 Hz inclui: Teclado de silicone USB, com touchpad Cabo de conexão ACC Cabo de conexão DVI, 200 cm de comprimento Cabo DVI HDMI, 200 cm de comprimento Cabo de rede, 300 cm de comprimento *XX: Ao solicitar o produto, por favor, indique o código do idioma (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU). 20

21 Controle orientado pelo fluxo de trabalho Paciente Nunca foi tão fácil inserir os dados do paciente. AIDA integra-se perfeitamente em estruturas já existentes como o HIS e PACS. A inserção dos dados pode ser feita manualmente ou através de uma DICOM worklist. Todas as informações importantes do paciente são acessadas com apenas um clique. Checklist Gerenciamento e documentação central do Time Out. Fazer a documentação de todas as etapas críticas, de acordo com os padrões clínicos, é fácil e possível com a checklist. Todas as checklists podem ser adaptadas às respectivas necessidades individuais. Assim, a segurança do paciente é aumentada duradouramente. Gravação Documentação da mais alta qualidade graças ao registro de imagens e vídeos em FULL HD e 3D. A função dual capture permite a gravação paralela (sincronizada ou independente) de duas fontes. Todas as gravações podem ser marcadas com um clique para edição posterior. Edição Ajustes simples em imagens e vídeos gravados são executados rapidamente com o módulo "Editar". Gravações podem ser processadas com rapidez para serem diretamente anexadas ao relatório. Adicionalmente, é possível recortar, ajustar e armazenar imagens de uma sequência de vídeo já gravada. Marcações existentes, provenientes do módulo de gravação, podem ser aproveitadas aqui para uma seleção rápida. Conclusão Nunca foi tão fácil concluir um registro. AIDA possui uma grande variedade de módulos de armazenamento. É possível definir quais dados devem ser exportados para cada módulo de armazenamento. Essa exportação é realizada em background pelo Intelligent Export Manager (IEM). O sistema mantém os dados armazenados até que os mesmos tenham sido exportados com sucesso, garantindo, assim, que não haja perda de dados. Referência Todas as informações importantes sobre os pacientes estão sempre disponíveis e à mão. O módulo "Referência" permite acessar facilmente dados de intervenções já concluídas, inclusive todas as informações, imagens, vídeos e relatórios da checklist. 21

22 Anotações 22

23 Anotações É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 23

24 KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com PRO /2015/EW-PT