REDUÇÃO DA PRESSÃO OCLUSAL NAS PRÓTESES FIXAS SOBRE IMPLANTES. TERAPIAS BIOMECÂNICAS RELACIONADAS.

Transcrição

1 REDUÇÃO DA PRESSÃO OCLUSAL NAS PRÓTESES FIXAS SOBRE IMPLANTES. TERAPIAS BIOMECÂNICAS RELACIONADAS. OCCLUSAL PRESSURE REDUCTION IN FIXED PROSTHESIS ON IMPLANTS. RELATED BIOMECHANICAL THERAPY. Raquel Parreiras Ferreira 1 Orientador: Professor Sérgio Eduardo Feitosa Henriques RESUMO A implantodontia e consequentemente o processo de osseointegração são grandes avanços da odontologia que proporcionam a realização de reabilitações orais por meio de próteses sobre implantes. A carga oclusal tem sido apontada como um importante fator no insucesso destas reabilitações. Por este motivo, realizou-se uma revisão de literatura sobre os efeitos biomecânicos e as terapias biomecânicas aplicadas, a fim de se obter conhecimento suficiente que capacitará o cirurgiãodentista na aplicação consciente destas terapias biomecânicas e permitirá o domínio sobre o sucesso à longo prazo das próteses fixas suportadas por meio de implantes osseointegrados. PALAVRAS-CHAVES: Biomecânica. Oclusão. Osseointegração ABSTRACT The implant and the process of osseointegration have been great advances in dentistry, offering oral rehabilitation by means of implant prostheses. The occlusal overload has been identified as an important factor in the failure of these restorations. For this reason, we carried out a review of literature on the biomechanical effects and biomechanical therapies applied in order to obtain sufficient knowledge to enable the rehabilitation oral application aware, and dominion over the long term success of fixed prosthodontics on osseointegrated implants. KEY-WORDS: Biomechanics.Oclusion.Osseointegration 1 Cirurgiã dentista

2 1 INTRODUÇÃO A biomecânica, uma disciplina da bioengenharia, associa os estudos do campo biológico da Medicina e da Odontologia com os da Engenharia Mecânica permitindo, dessa forma, o aprofundamento científico relativo às respostas teciduais à aplicação de forças. 1 Fatores que contribuem para a variação da carga sobre os implantes são: a força muscular, a posição do implante, a localização da prótese, a altura de cúspide e a profundidade de fossas, o diâmetro da mesa oclusal, o desenho do intermediário e o desequilíbrio oclusal, entre outros. Esses fatores são inter-relacionados e acumulativos e quando permanecem incorretos, coletivamente aumentam a carga sobre a superfície oclusal em um processo denominado reação biomecânica. 2, 3 Terapias biomecânicas são procedimentos para remediar cada fator biomecânico, a fim de diminuir o resultado acumulativo que gera excesso de carga sobre as próteses sobre implantes e consequentemente sobre a interface implante-osso. 2 O sucesso clínico e a longevidade dos tratamentos reabilitadores por meio de próteses sobre implantes osseointegrados estão diretamente relacionados ao controle biomecânico da oclusão. Devido à ausência do ligamento periodontal, os implantes, diferentemente dos dentes naturais, reagem biomecanicamente de forma distinta às forças oclusais. 4 O ligamento periodontal permite um micromovimento, fazendo com que as forças sejam dissipadas em direção ao ápice do dente, 5 permitindo aos dentes naturais suportarem forças oclusais normais e até acima do grau de normalidade. 6 Um implante osseointegrado possui micronmovimento, portanto as forças se concentram na crista óssea. O mecanismo de absorção e dissipação de forças de que dispõe o implante osseointegrado, está relacionado somente à resiliência do tecido ósseo. 6 A sobrecarga sobre os implantes tem sido considerada a principal causa de falha no tratamento após a colocação dos implantes em função. 4 O cirurgião-dentista é o grande responsável no sentido de reduzir as sobrecargas na interface implante/osso usando os seus conhecimentos de oclusão e sua experiência anterior em planejamento de próteses fixas sobre dentes naturais. 6 O presente estudo tem por objetivo buscar por meio da revisão de literatura, o conhecimento necessário que permitirá ao cirurgião-dentista ter consciência e

3 controle sobre os fatores biomecânicos que geram aumento da carga sobre os implantes ossointegrados, controlando corretamente estes fatores e atingindo o sucesso à longo prazo das reabilitações sobre implantes osseointegrados. 2 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Amsterdam et al., 1983, a prótese periodontal é conceituada como o conjunto de procedimentos cirúrgicos e restauradores absolutamente essenciais no tratamento completo da doença periodontal avançada. A mais séria consequência da periodontite é a perda de tecidos de suporte, resultando em um fator de alavancas adversas no osso alveolar do dente, onde mesmo as forças normalmente bem toleradas, podem torna-se excessivamente destrutivas. A redução das resultantes de forças no sentido horizontal sobre dentes posteriores pode ser obtida, entre outros parâmetros, por diminuição da altura das cúspides e profundidade de fossas e por redução da mesa oclusal. 7 Sobre os dentes anteriores a redução de forças pode ser obtida com a escultura de uma área plana criada na superfície palatina das coroas permitindo que a carga oclusal seja transmitida axialmente nestes dentes. A redução do ângulo da concavidade palatina e a redução no comprimento de coroas anteriores tenderão a diminuir à sobrecarga horizontal dos dentes anteriores, mas deve ser bem avaliada para não causar contatos posteriores indesejáveis durante os movimentos laterais e protrusivos. 7 Segundo Vidigal Júnior a perda óssea de um implante é provocada por placa bacteriana ou sobrecarga oclusal, após período de osseointegração. 8 Um estudo realizado por Ishigaki et al. revelou a biomecânica da distribuição de tensões no osso de suporte em torno de um implante e em torno de um dente natural durante a função de mastigação. A distribuição de tensão no osso de suporte ao redor do dente natural foi suave, com baixa concentração de tensões em torno do colo. O modelo do implante mostrou concentração de tensões no osso de suporte ao redor do pescoço do implante, especialmente na área vestibular. A ausência do ligamento periodontal e o estreito pescoço do implante podem ter gerado este resultado. A utilização de cúspides baixas é recomendada para evitar forças laterais prejudiciais, porém, os resultados deste estudo sugerem que o desenho oclusal para

4 as restaurações implantossuportadas deve corresponder, também, ao padrão de mastigação individual do paciente. 9 A crista óssea ao redor dos implantes funciona como ponto de fulcro diante da aplicação de forças, indicando que os tecidos periimplantares são mais susceptíveis à perda óssea quando cargas são aplicadas. 10 Sem a presença do ligamento periodontal, mecanorreceptores também estarão ausentes. A ausência de mecanorreceptores resulta em pobre detecção das forças de mordida com magnitudes de pequeno porte. Este fato, subsequentemente, aumenta a tendência de sobrecarga oclusal, o que pode causar perda óssea periimplantar e falha do implante. Eng et al 11 salientaram que a sobrecarga oclusal pode ser o fator principal na perda da osseointegração em implantes previamente osseointegrados. A interface osso/implante ou a própria prótese podem não ter a capacidade de resistir ao desenvolvimento de forças geradas por contatos deflectivos. A eliminação de contatos prematuros, a diminuição da mesa oclusal e a diminuição do número de contatos oclusais poderão ajudar a reduzir o stress oclusal. Portanto uma oclusão em prótese sobre implante deve ter o mínimo de contatos oclusais, contatos simultâneos bilaterais, igualdade de distribuição de forças nos contatos finais 12 e suavidade em todos os contatos com ausência de contatos interferentes. 5 A tensão sobre os implantes pode ser reduzida criando-se uma verdadeira relação cúspide-fossa coincidente com a posição em relação cêntrica, diminuindo-se a inclinação das cúspides, o que iria achatar a área de impacto, produzindo uma maior resultante vertical de força. 5 A terapia biomecânica de redução da cúspide em 10 graus produz uma média de redução no torque de 30 por cento. Uma alteração da posição do implante, colocando a cabeça do implante o mais próximo possível da linha central da restauração, promove uma redução do deslocamento horizontal. A cada 2mm de redução no deslocamento horizontal do implante, ocorre uma redução no torque de aproximadamente 30 por cento e, para cada 1 mm de deslocamento apical, existem, aproximadamente, 4 por cento de aumento no torque. 13 As cúspides das superfícies oclusais dos dentes posteriores devem ser baixas, em torno de 10 a 20 graus, o que desloca a resultante final de forças oclusais para uma situação de maior proximidade com o longo eixo do implante 11

5 osseointegrado. Dessa forma, a obtenção da desoclusão dos dentes posteriores é facilitada durante os movimentos excêntricos executados pela mandíbula. Quando um dente mandibular posterior é perdido, ocorre uma atrofia óssea junto à inclinação radicular em direção ao osso basal. 2,23 O efeito biomecânico deste padrão de perda óssea é o deslocamento do suporte ósseo lingual do implante para uma área de impacto oclusal. As terapias biomecânicas sugeridas são a redução da inclinação da cúspide causando uma linha resultante de força que passa mais próxima ao implante e ao osso de suporte, a colocação da cabeça do implante mais próxima ao meio da restauração, reduzindo o deslocamento horizontal do implante e a utilização de um intermediário angulado facilitando o paralelismo e/ou acesso necessários. 2,23 Geralmente, o osso alveolar residual maxilar posterior é mais restrito do que o osso mandibular residual como resultado do padrão de perda óssea lingual, a localização do seio, e a freqüente fratura da parede óssea vestibular durante a cirurgia. Com uma oclusão padrão e uma configuração restauradora implanteintermediário, a oclusão produz uma resultante de força que cai a uma distância exagerada do implante e do osso de suporte. Isso usualmente produz um extremo aumento no nível do torque e resulta em sobrecarga sobre o implante. 2,23 Sabendo-se que uma oclusão cruzada reduz o braço de trabalho e o torque resultante sobre o implante, quando não é possível colocar-se a prótese em oclusão cruzada, outras terapias biomecânicas podem ser aplicadas. 2 A oclusão cruzada pode ser contra-indicada quando o dente posterior adjacente ao implante é um dente natural em uma relação vestíbulo-lingual normal 5. Cinco procedimentos de terapia biomecânica podem ser usados em conjunto ou separadamente para reduzir o torque na área posterior maxilar: (a) oclusão cruzada (redução do deslocamento horizontal do implante); (b) colocação da cabeça do implante o mais próxima possível da linha média da restauração; (c) uso de um intermediário angulado; (d) criação de inclinação cuspídea baixa; (e) modificação da anatomia em oclusão cêntrica (1.5mm de fossa horizontal). 2,22,23 O padrão de perda óssea maxilar anterior é superior e palatino. Para compor o problema, o sobrepasse vertical produz uma linha de força que tem uma inclinação labial exagerada, produzindo uma sobrecarga inaceitável nos parafusos de retenção, implante e osso de suporte. 2,23

6 Em razão das demandas estéticas existem três possibilidades de procedimentos terapêuticos que podem ser usados sozinhos ou combinados para reduzir o torque na área anterior maxilar: (a) Colocação da cabeça do implante o mais próxima possível da linha média da restauração; 2 (b) Usar um intermediário angulado; 2 (c) Proporcionar um stop horizontal palatino. 2,5,23 Weinberg e Kruger 13 avaliaram de forma comparativa o torque no parafuso de ouro do intermediário variando a inclinação da cúspide, a inclinação do implante e o deslocamento horizontal e vertical do implante. Estes dados facilitaram a compreensão clínica que a altura de cúspide produz um momento de tensão maior, seguido pelo deslocamento horizontal do implante maxilar. A força axial é mais favorável, uma vez que distribui o stress de forma mais uniforme em todo o implante, enquanto que momentos de flexão exercem gradientes de estresse no implante, bem como no osso. Por meio da modificação da inclinação das cúspides dos dentes, a força transversal pode ser controlada. 14, 15 Pita et al. concluíram que muitos insucessos podem ser atribuídos a um esquema oclusal inadequado: afrouxamento, perda de retenção ou fratura do parafuso do intermediário, fratura dos materiais restauradores, falhas na interface de cimentação, fratura do implante e perda da osseointegração. Inclinação acentuada de cúspides, contatos prematuros, parafunções, direção não-axial das forças oclusais, além da própria diferença biofisiológica entre dentes naturais e implantes, podem originar sobrecarga. 9 A dimensão da mesa oclusal parece desempenhar um papel mais importante do que a inclinação da cúspide, apesar da inclinação da cúspide ainda ser um fator a ser considerado. Além disso, a combinação dos dois fatores, a inclinação da cúspide e a dimensão da mesa oclusal, afetam significativamente a magnitude das forças transmitidas às próteses implanto-supportadas. 16 Mesas oclusais amplas freqüentemente causam contatos durante a mastigação e parafunção. As dimensões vestíbulo-linguais devem ser minimizadas, a fim de reduzir a força necessária para penetrar um bolo de alimento. Este recurso irá diminuir os níveis de estresse para o osso de suporte. 17, 18 Tipicamente por cento de redução da mesa oclusal na região de molares tem sido sugerida, pois qualquer dimensão maior que o diâmetro do próprio implante pode criar efeitos de cantilévers em próteses unitárias. 10

7 Recomenda-se a superfície oclusal mais estreita em qualquer região não estética da boca. O estreitamento da mesa oclusal favorece ainda a manutenção da higiene da área periimplantar com a ajuda de meios domiciliares normais. 6 Os principais fatores etiológicos da sobrecarga aos implantes osseointegrados estão relacionados à direção das cargas aplicadas sobre a prótese implanto-suportada, à presença de sobrecarga oclusal por contatos prematuros, à presença de hábitos parafuncionais, como bruxismo ou apertamento. 4 Rangert et al. descreveram que a magnitude da força durante a mastigação e atividades parafuncionais têm um impacto proporcional na carga sobre o implante. O autor alertou sobre a avaliação da dentição antagonista, assim como o tipo de paciente e potencial de parafunção. 19 Atividades parafuncionais em conjunto com um padrão oclusal inadequado estão intimamente relacionados com a perda óssea periimplantar, fratura de implantes e fracasso das próteses, representados por contatos prematuros e interferências oclusais que podem promover uma excessiva força lateral, com possível comprometimento da osseointegração. 9 Kim et al. 10 acrescentaram que a morfologia oclusal orientando as forças em direção axial, o estreitamento da plataforma oclusal e redução da inclinação cuspídea são todos fatores sugeridos quando se considera os fundamentos de 9, 20 oclusão aplicados à implantodontia. Gunnar relatou que o mais provável é que os fatores oclusais e os detalhes da oclusão sejam, em geral, de menor importância para o resultado do tratamento das restaurações sobre implantes; Não há nenhuma evidência, segundo ele, para recomendar um desenho oclusal específico. A oclusão em próteses implantossuportadas pode ser administrada com sucesso usando métodos simples de registro oclusal e diferentes conceitos oclusais. 24 Segundo Pita et al. para a eliminação da diferença de mobilidade entre dentes naturais e implantes são necessários ajustes oclusais. Essa abordagem pode distribuir uniformemente as cargas entre ambos. A mudança fisiológica do posicionamento dental pode intensificar o estresse oclusal sobre os implantes, fundamentando o estabelecimento de um contato de menor intensidade nas próteses implanto-suportadas em relação aos dentes naturais adjacentes. Para

8 prevenir essa potencial sobrecarga, reavaliações e ajustes oclusais periódicos são necessários e imperativos. 9 Um estudo realizado por Hoshino, et al. 21 teve o propósito de avaliar a influência da altura oclusal em uma prótese sobre implante no tecido periodontal do antagonista. Dois tipos de prótese sobre implantes experimentais foram ajustadas; Uma foi ajustada sob uma mordida pesada, firme e a outra foi ajustada sob uma mordida suave. Os resultados deste estudo sugerem que uma prótese sobre implante ajustada não somente sob uma mordida pesada, mas suave também, não afetam os tecidos periodontais do antagonista de uma maneira prejudicial. Feitosa Henriques 6 relatou que quando do procedimento clínico de harmonização de uma oclusão, onde dentes naturais e próteses implantossuportadas coexistem em uma mesma arcada, mesmo sem estarem necessariamente unidos sob uma mesma superestrutura, o operador deve considerar que a mobilidade dental inicial ocorre com pequena intensidade de forças aplicadas sobre a superfície oclusal de um dente natural. Em razão desse deslocamento inicial, o operador deve registrar os contatos oclusais manipulando e conduzindo a mandíbula do paciente à posição em relação cêntrica, registrando os contatos delicadamente, com um mínimo de pressão sobre os dentes e sobre as próteses implantossuportadas. Os contatos oclusais registrados dessa forma, sobre os dentes das próteses fixas implantossuportadas, devem ser criteriosamente eliminados com desgastes de pequenas proporções, deixando esses dentes, nesse momento, em infra-oclusão. Os contatos sobre os dentes naturais devem permanecer. Na segunda etapa do processo de harmonização oclusal, novamente após manipular e conduzir a mandíbula à posição em relação cêntrica, o operador deve ainda solicitar ao paciente que aperte ao máximo os dentes superiores contra os inferiores, registrando novamente os contatos oclusais. Os contatos registrados nesse momento, sob compressão, devem ter sua intensidade equilibrada e devem permanecer tanto sobre as próteses implantossuportadas como sobre os dentes naturais. Sendo assim, as próteses fixas implantossuportadas ficam sem contato em um primeiro momento, mas recebem forças de mesma intensidade que os dentes naturais sob severas cargas oclusais. Dessa forma os implantes estarão protegidos,

9 não atuando como fulcro e consequentemente não recebendo cargas acima de sua capacidade de suporte. 6 3 DISCUSSÃO Um dos principais desafios das reabilitações que contemplam próteses sobre implantes está na capacidade do cirurgião-dentista em executar um correto planejamento e no domínio dos procedimentos e técnicas que permitem reduzir e controlar a carga oclusal sobre implantes e sobre dentes naturais. Sem dúvida este é um fator preponderante para a longevidade destes tratamentos e precisa ser considerado. Princípios empregados pela prótese periodontal são relevantes para as próteses implantossuportadas. A eliminação dos contatos prematuros, 5, 22 a diminuição da mesa oclusal 17, 18, 19 com anatomia oclusal pouco profunda, sulcos e fossas rasas, 7, 20 a diminuição da inclinação dos implantes 20 e a diminuição do número de contatos oclusais ajudam a reduzir a carga oclusal. A correta relação cúspide-fossa na relação cêntrica, a diminuição da inclinação das cúspides, 7, 14, 3, 2, 9, 20, 16, 19 e a eliminação de contatos excêntricos 2, 10 posteriores resultam na diminuição da sobrecarga oclusal nas próteses implantossuportadas. 2, 6 Segundo Gunnar, o mais provável é que os fatores oclusais e os detalhes da oclusão sejam, em geral, de menor importância para o resultado do tratamento das restaurações sobre implantes; Não há nenhuma evidência, segundo ele, para recomendar um desenho oclusal específico. A oclusão em próteses implantossuportadas pode ser administrada com sucesso usando métodos simples de registro oclusal e diferentes conceitos oclusais. 24 A alteração da relação oclusal entre os dentes 2, 3, 7, 23 proporcionando uma mordida cruzada posterior, a colocação da cabeça do implante o mais próximo possível da linha central da restauração diminuindo o deslocamento horizontal do implante, a alteração da área de impacto anterior, permitindo que a pressão oclusal seja transmitida axialmente nestes dentes e diminuindo a área de desoclusão, são 12, 15 7, 23,

10 terapias biomecânicas sugeridas quando o posicionamento do implante não coincide com a posição protética ideal e outros recursos não podem ser utilizados. A utilização de cúspides baixas é recomendada para evitar forças laterais prejudiciais, porém, os resultados do estudo realizado por Ishigaki sugerem que o desenho oclusal para as restaurações implantossuportadas deve corresponder, também, ao padrão de mastigação individual do paciente. 8 As atividades parafuncionais em conjunto com um padrão oclusal inadequado estão intimamente relacionados com a perda óssea periimplantar, com a fratura de implantes, com a fratura de parafusos de fixação e com o fracasso das próteses. 9, 20, 22, 23 A mudança fisiológica do posicionamento dental devido à presença do ligamento periodontal, pode intensificar o estresse oclusal sobre os implantes, fundamentando o estabelecimento de um contato de menor intensidade nas próteses implanto-suportadas em relação aos dentes naturais adjacentes. Para prevenir essa potencial sobrecarga, reavaliações e procedimentos de equilíbrio 9, 6, 22 oclusal periódicos são necessários e imperativos. Os principais fatores etiológicos da sobrecarga aos implantes osseointegrados estão relacionados à direção das cargas aplicadas sobre as próteses implanto-suportados, à presença de sobrecarga oclusal por contatos prematuros, à presença de hábitos parafuncionais, como bruxismo ou apertamento 4 e à ausência de um correto equilíbrio oclusal e de revisões peródicas. 9 Aplicando-se todos estes princípios, o sucesso dos tratamentos realizados tanto por meio de próteses sobre implantes como por meio de próteses sobre dentes naturais, torna-se cada vez mais previsível. 4 CONCLUSÃO De acordo com os autores consultados, parece lícito concluir que a oclusão das próteses sobre implante é um fator fundamental para melhorar a distribuição de forças dirigindo-as prioritariamente ao longo eixo do implante. Princípios empregados pela prótese periodontal são relevantes para as próteses implantossuportadas. Deve o cirurgião dentista aplicar esses conceitos nas próteses

11 sobre implantes confeccionadas, diminuindo a altura das cúspides, reduzindo a mesa oclusal e esculpindo sulcos e fossas rasas. Sobre os dentes anteriores a redução de forças pode ser obtida através da escultura de uma contenção cêntrica criada na superfície palatina das coroas permitindo que a pressão oclusal seja transmitida axialmente nestes dentes e diminuindo a área de desoclusão. Deve ainda alterar a posição das coroas posteriores proporcionando uma oclusão cruzada quando desejável sobre o aspecto biomecânico, e alterar a posição do implante por meio de intermediários angulados, quando a posição do implante não coincide com a posição protética ideal. REFERÊNCIAS 1 Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegração e reabilitação oclusal. Santos: Quitessence, Weinberg LA. Atlas of Tooth- and Implant-Supported Prosthodontics. Quitessence books, 2003, cap.5 p Weinberg LA. Reduction of implant loading using a modified centric occlusal anatomy. Int J Prosthodont 1998; 11(1): Sanitá PV, Pinelli LAP, Silva RHBT, Segalla JCM. Aplicação clínica dos conceitos oclusais na implantodontia. RFO 2009; 14(3): Weinberg LA. Biomechanics of force distribution in implant-supported prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants.1993; 8(1): Henriques SEF. Aspectos diferenciais entre as próteses fixas implantossuportadas e as próteses fixas sobre dentes naturais. In: Henriques, SE. Reabilitação oral: filosofia, planejamento e oclusão. Santos: Santos, p Amsterdam M, Abrams L. Prótese periodontal. In: Goldman HM, Cohen, WD. Periodontia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 8 Vidigal Júnior GM, Vieira AR, Pereira Júnior FJ, Oliveira LMC. Aspectos biomecânicos associados à perda de implantes osseointegrados. Implantodontia 2004; 52(2): Ishigaki S, Nakano T, Yamada S, Nakamura T, Takashima F. Biomechanical stress in bone surrounding an implant under simulated chewing. Clin.Oral Impl. Res 2002; 14(1):

12 10 Pita MS, Anchieta RB, Ribeiro AB, Pita DS, Zuim PRJ, Pellizzer EP. Fundamentos de oclusão em implantodontia: orientações clínicas e seus determinantes protéticos e biomecânicos. Rev Odont Araçatuba 2008; 29(1): Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal considerations in implant therapy: clinica guidelines with biomechanical rationale. Clin. Oral Impl. Res 2005; 16(1): Chapman, RJ. Principles of occlusion for implant prostheses: guidelines for position, timing, and force of occlusal contacts. Quintessence Int 1989; 20(7): Weinberg LA, Kruger B. A comparison of implant/prosthesis loading with four clinical variables. Int J Prosthodont 1995; 8(5): Ranger B, Jemt T, Jörneus L. Forces and moments on brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989; 4(3): Antenucci RMF, Pellizzer EP, Carvalho PSP, Silva JVL, Moraes SLD. Avaliação das tensões na interface implante/coroa. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac 2008; 8(3): Rungsiyakull P. Effects of cusp inclination and occlusal table dimensions on the loading on implant systems and simulated bone. [Tese] Sydney: Faculty of Dentistry The University of Sydney, Jackson BJ. Occlusal principles and clinical applications for endosseous implants. J Oral Implant 2003; 29(5): Vidigal Júnior GM, Vieira AR, Pereira Júnior FJ, Oliveira LMC. Aspectos biomecânicos associados à perda de implantes osseointegrados. Implantodontia 2004; 52(2): Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12(3): Hoshino K, Miura H, Morikawa O, Kato H, Okada D, Shinki T. Influence of occlusal height for na implant prosthesis on the periodontal tissues of the antagonist. J Med Dent Sci 2004; 51(4): Hoshino K, Miura H, Morikawa O, Kato H, Okada D, Shinki T. Influence of occlusal height for na implant prosthesis on the periodontal tissues of the antagonist. J Med Dent Sci 2004; 51(4): Weinberg LA. Therapeutic biomechanics concepts and clinical procedures to reduce implant loading. Part II: Therapeutic Differential Loading. J Oral Implantol 2001; 27(6):

13 23 Weinberg LA. Therapeutic biomechanics concepts and clinical procedures to reduce implant loading. Part I. J Oral Implantol 2001; 27(6): Gunnar E. Carlsson. Dental Occlusion: Modern Concepts and Their Application in Implant Prosthodontics. Odontology (2009) 97: 8-17