Talita Begalli Ruellas. Oclusão em Prótese Sobre Implantes

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1 Talita Begalli Ruellas Oclusão em Prótese Sobre Implantes Araçatuba SP 2010

2 Talita Begalli Ruellas Oclusão em Prótese Sobre Implantes Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Orientador: Prof. Paulo Renato Junqueira Zuim Araçatuba SP 2010

3 Dedicatória Eu, Talita Begalli Ruellas, agradeço primeiro a Deus, que me guiou nessa longa caminhada. Sou eternamente grata aos meus amigos, familiares e ao meu namorado, Leandro, que sempre me encorajaram. À minha irmã e amiga, Taciana, por todo amor, suporte e compreensão. Em especial, dedico esta conquista ao meu pai, Carlos, e à minha mãe, Lúcia, que revestiram-me de amor, carinho e dedicação, trabalhando e sacrificando seus sonhos em favor dos meus.

4 Agradecimentos Aos professores que passaram por minha vida, que foram muitos, quero agradecer especialmente ao meu orientador Profº Paulo Renato Junqueira Zuim, pela paciência, dedicação, atenção e cuidado não apenas durante a orientação deste trabalho, mas também durante todo o curso.

5 Epígrafe Encarar a vida pela frente, sempre; encarar a vida pela frente, e vê-la como ela é; por fim, entendê-la e amá-la pelo que ela é. Clarice Lispector

6 Resumo em Português O advento da implantodontia e o processo de osseointegração têm sido um dos grandes avanços terapêuticos da odontologia moderna, principalmente no que diz respeito às reabilitações orais por meio de próteses sobre implantes. O sucesso clínico e a longevidade do implante dentário endósseo como suporte de carga de um abutment são, em grande parte, controlados pelo ambiente mecânico no qual funcionam. As complicações (protéticas e/ou de suporte ósseo) relatadas nos estudos de acompanhamento destacam a oclusão como um fator determinante para o sucesso ou a falha do implante Quase nenhum estudo clínico controlado, que compare as várias teorias oclusais do implante, foi publicado. Com base nestes dados, o objetivo do presente estudo foi revisar os conceitos atuais existentes na literatura referentes aos fundamentos de oclusão aplicados á implantodontia, bem como discutir os aspectos biomecânicos envolvidos, proporcionando orientações clínicas úteis na formulação de protocolos terapêuticos para os diferentes modelos de próteses sobre implantes, visando à longevidade das mesmas.

7 Resumo em Inglês The advent of implant dentistry and osseointegration process has been a major therapeutic advances of modern dentistry, especially in respect of oral rehabilitation by means of implant prostheses. The clinical success and longevity of endosseous dental implant as a load-bearing abutment are largely controlled by the mechanical environment in which they operate. Complications (prosthetic and / or supporting bone) reported in follow-up studies highlight the occlusion as a factor for the success or failure of the implant. Almost no controlled clinical study that compares the various theories occlusal implant, was published. Based on these data, the objective of this study was to review current concepts in the literature regarding the fundamentals of occlusion applied to implant dentistry, as well as discuss the biomechanics involved, providing clinical guidelines useful in formulating treatment protocols for different types of prostheses implant, seeking the longevity of them.

8 Sumário I.Introdução II. Anatomia do Sistema Estomatognático Músculos da Mastigação Músculo Temporal Músculo Masseter Músculo Pterigóideo Medial Músculo Pterigóideo Lateral Músculo Digástrico Articulação Temporomandibular Disco Articular Côndilo Mandibular Cápsula Articular Membrana Sinovial Ligamento Temporomandibular III. Posições Mandibulares Relação Central Máxima Intercuspidação Oclusão Bilateral Balanceada Oclusão Mutuamente Protegida Guias Oclusais Equilíbrio Ortopédico IV. Diagnóstico em Reabilitação Oral Montagem em Articulador V. Diferença DENTES x IMPLANTES Conexão Dente/Osso Alveolar Conexão Implante/Osso Alveolar... 20

9 5.3. Propriocepção Dente/Osso Alveolar Osseopercepção Implante/Osso Alveolar Sensibilidade Tátil Percepção Oclusal em Implantes Osseointegrados Avaliação da percepção de interferência oclusal Mobilidade Axial Fulcro Transmissão de Carga Sinais de Sobrecarga VI. Tipos de Tecido Ósseo VII. Características dos diferentes tipos de Osso Osso Cortical Denso (D1) Osso Trabecular Grosso e Osso Cortical Poroso Denso a Espesso (D2) Osso Cortical Poroso e Trabecular Fino (D3) Osso Trabecular Fino (D4) VIII. Características dos Implantes e sua Biomecânica Diâmetro dos implantes Comprimento dos implantes Inclinação dos implantes Intermediário (abutments) Desenho dos implantes Superfície dos implantes Espargimento Plasmático de Titânio (EPT) Revestimento de Hidroxiapatita (HA) IX. Força mastigatória no Ser Humano X. Eficiência Mastigatória XI. Largura da Mesa Oclusal XII. Próteses Parafusadas X Cimentadas Vantagens das próteses cimentadas (Hebel & Gajjal, 1997)... 37

10 12.2. Desvantagens das próteses parafusadas (Hebel & Gajjal, 1997) XIII. Sobrextensão de Cantilévers XIV. Parafunção XV. Materiais Oclusais XVI. Oclusão Em Prótese Sobre Implante XVII. ESQUEMAS OCLUSAIS A SE UTILIZAR EM CADA TIPO DE PRÓTESE Conclusão Referências Bibliográficas... 44

11 10 Introdução O advento da implantodontia e o processo de osseointegração têm sido um dos grandes avanços terapêuticos da odontologia moderna, principalmente no que diz respeito às reabilitações orais por meio de próteses sobre implantes. O sucesso clínico e a longevidade do implante dentário endósseo como suporte de carga de um abutment são, em grande parte, controlados pelo ambiente mecânico no qual funcionam. O plano de tratamento é responsável pelo design, número e posição dos implantes. Depois de alcançar a fixação rígida, o contorno ósseo da crista apropriado e a saúde gengival, a tensão e/ou esforço mecânico, além dos limites físicos dos tecidos duros, foram sugeridos como a causa primária da perda óssea inicial ao redor do implante (Misch, 1990). Depois do sucesso da reabilitação cirúrgica e protética com uma prótese passiva, tais tensões nocivas e cargas aplicadas ao implante e tecidos circunjacentes são principalmente o resultado de contatos oclusais. As complicações (protéticas e/ou de suporte ósseo) relatadas nos estudos de acompanhamento destacam a oclusão como um fator determinante para o sucesso ou a falha do implante (Jemt et al, 1992; Belser & Hannam, 1985). O dentista restaurador tem responsabilidades específicas para minimizar a sobrecarga na interface osso/implante. Estas incluem o diagnóstico apropriado, que leva a um plano de tratamento que forneça suporte adequado, com base nos fatores de forças individuais do paciente, uma prótese passiva com retenção e formato adequados e o carregamento progressivo para melhorar a quantidade e a densidade do osso adjacente e reduzir ainda mais o risco de tensão, além dos limites fisiológicos. O passo final é o desenvolvimento de um esquema oclusal que minimize os fatores de risco e permita que a restauração funcione em harmonia com o restante do sistema estomatognático. A escolha de um esquema oclusal para as próteses implatossuportadas é larga e geralmente controversa. Quase todos os conceitos são baseados nos desenvolvimentos para dentes naturais e transpostos aos sistemas de suporte dos implantes, com quase nenhuma modificação. Quase nenhum estudo clínico controlado, que compare as várias teorias oclusais do implante, foi publicado. Com base nestes dados, o objetivo do presente estudo foi revisar os conceitos atuais existentes na literatura referentes aos fundamentos de oclusão aplicados á implantodontia, bem como discutir os aspectos biomecânicos envolvidos, proporcionando orientações clínicas úteis na formulação de protocolos terapêuticos para os diferentes modelos de próteses sobre implantes, visando à longevidade.das.mesmas.

12 11 II. Anatomia do Sistema Estomatognático Como o assunto tratado neste estudo é Oclusão em Implantodontia, cabe salientar que uma breve revisão sobre os conceitos anatômicos e princípios oclusais torna-se relevante para que o tema central seja abordado e compreendido adequadamente Músculos da Mastigação O aparelho estomatognático possui vários grupos musculares, porém, neste estudo, iremos citar apenas os músculos mais relacionados com a mastigação propriamente dita: temporal, masseter, pterigóideo lateral e medial. Apesar do músculo digástrico não ser considerado músculo da mastigação desempenha um importante papel na função mandibular e, portanto, será discutido nesse estudo Músculo Temporal É um músculo grande em forma de leque constituído por feixes anterior, médio e posterior. Origina-se do soalho da fossa temporal e da superfície medial da fáscia temporal, o que dá ao conjunto um arranjo bipenado. Esse músculo se insere no processo coronóide e na borda anterior do ramo da mandíbula, que se move de acordo com a direção das fibras que são ativadas: sua porção média contém fibras que correm obliquamente, enquanto sua porção anterior consiste de fibras que se direcionam quase verticalmente e a sua porção posterior consiste de fibras que estão alinhadas quase horizontalmente para se juntarem a outras fibras temporais quando passam sobre o arco zigomático. Portanto, o feixe anterior e médio, quando se contraem, eleva a mandíbula, enquanto o posterior a retrai (Garcia, 2003) Músculo Masseter É um músculo retangular, espesso e forte, que se origina do arco zigomático e se estende para baixo até a superfície lateral da borda inferior do ramo da mandíbula. Ele cobre quase todo o ramo da mandíbula, com exceção do seu processo condilar.

13 12 Pode ser dividido por duas partes: uma superficial, que possui a direção das fibras mais inclinadas, e uma profunda, que suas fibras se direcionam mais verticalmente. É o músculo que eleva a mandíbula com mais potência, que proporciona a força necessária para uma mastigação eficiente. Juntamente com o músculo temporal, o músculo masseter eleva a mandíbula e a estabiliza durante movimentos excêntricos (Garcia, 2003) Músculo Pterigóideo Medial Apesar de menor que o músculo masseter, apresenta as mesmas características. Origina-se na fossa pterigóidea e se estende para baixo, para trás e para fora para se inserir na área triangular da face medial do ramo da mandíbula, na tuberosidade pterigóidea. Sua localização medial ao ramo da mandíbula, juntamente com os músculos masseter e temporal, forma um suspensório muscular que suporta a mandíbula, além de elevá-la e estabilizá-la durante movimentos excêntricos. Esse músculo também é ativo na protrusão mandibular (Garcia, 2003) Músculo Pterigóideo Lateral É o mais curto dos músculos da mastigação, o único que está disposto horizontalmente e também o único que se relaciona com a articulação temporomandibular. Apesar de alguns autores o considerarem um único músculo, ele é constituído por duas cabeças ou dois feixes (Madeira, 2000), no entanto, há autores que o considere como dois músculos distintos, o músculo pterigóideo lateral superior e inferior (Okeson, 2008). O músculo pterigóideo lateral superior é menor que o inferior e origina-se na superfície infratemporal da asa maior do osso esfenóide e estende-se, quase horizontalmente, para trás e para fora e insere-se na cápsula articular e no bordo anterior do disco. Enquanto o pterigóideo lateral inferior é ativo durante a abertura, o superior permanece inativo, tornando-se ativo somente em conjunto com os músculos elevadores. O pterigóideo lateral superior é ativo, especialmente quando há força de resistência e quando os dentes são mantidos em contato (Okeson, 2008). O músculo pterigóideo lateral inferior tem origem semelhante ao do superior e origina-se na superfície externa da lâmina pterigóidea lateral e insere-se no colo do côndilo. Sua principal função é a de protruir a mandíbula. Para isso, ambos os pterigóideos direito e esquerdo devem contrair-se simultaneamente, com os elevadores estabilizando a mandíbula (Garcia, 2003).

14 Músculo Digástrico Não é geralmente considerado um músculo específico da mastigação, muito embora ele exerça uma importante influência na função da mandíbula, sendo antagonista aos seus músculos elevadores. Tem como origem a área mastóidea do osso temporal e como inserção o corpo da mandíbula (Okeson, 2008) A sua função, ao se contrair, é tracionar a mandíbula para trás, contribuindo para o seu abaixamento juntamente com a contração dos pterigóideos laterais inferiores Articulação Temporomandibular A articulação temporomandibular é a estrutura da mandíbula que se articula com o crânio, sendo uma das articulações mais complexas do corpo humano. Ela proporciona um movimento de rotação (ginglimóide) e de translação do côndilo da mandíbula (artroidal), o que a considera, tecnicamente, uma articulação do tipo ginglimoartroidal. A ATM é formada pelo côndilo da mandíbula posicionado dentro da fossa mandibular do osso temporal, é uma articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios e simultâneos para cada lado. Ela apresenta como partes ósseas: fossa mandibular do osso temporal, vertente posterior da eminência articular, pico da eminência e côndilo mandibular. As faces articulares do temporal e do côndilo são recobertas por cartilagem fibrosa. As camadas têm espessuras variáveis, de acordo com o local, sendo espessa na vertente anterior da cabeça da mandíbula e na vertente posterior da eminência articular. Essas áreas são as mais importantes funcionalmente, pois como há a maior quantidade de fibrocartilagem nesses locais há também maior resistência à sobrecarga durante a função. Nas demais áreas a pressão exercida é mínima (Garcia, 2003) Disco Articular É constituído por tecido conjuntivo fibroso denso e, em sua maioria, desprovido de vasos sanguíneos e fibras nervosas. A sua forma precisa é determinada pela morfologia do côndilo e da fossa mandibular, no côndilo o disco articular é mantido preso nos pólos medial e lateral por meio dos ligamentos colaterais (Okeson, 2008).

15 14 Durante os movimentos o disco é, de certa forma, flexível e pode se adaptar às demandas funcionais das superfícies articulares, isso significa que a mandíbula pode girar abaixo do disco sem que esse se desloque, no entanto, nos movimentos de translação, o disco obrigatoriamente acompanha o movimento da mandíbula. Ele é responsável por regularizar a discrepância anatômica existente entre as estruturas ósseas, absorver choques e promover uma movimentação suave da ATM. Sua porção periférica, mais grossa que sua porção central, está ligada à cápsula articular, o que permite uma divisão entre a articulação em dois compartimentos: um supradiscal, que permite a translação do côndilo e disco nos movimentos de protrusão e abertura máxima, e um infradiscal, que é o local onde o côndilo gira. Histologicamente observamos grossos feixes de fibras colágenas dispostas paralelamente às superfícies articulares e cruzados por outros mais delgados com disposição transversal, e é esta constituição entrelaçada que dá ao disco resistência suficiente para suportar as forças compressivas que ocorrem na ATM durante a função mastigatória (Okeson, 2008) Côndilo Mandibular É constituído de uma parte terminal do ramo da mandíbula, sendo a parte terminal, histologicamente, dividida por quatro características distintas (Okeson, 2008). Zona Articular: é a porção mais superficial do côndilo, apresenta constituição fibrosa e é constituído de numerosos feixes de fibras colágenas dispostas paralelamente à superfície articular; Zona intermediária ou de proliferação: apresenta-se entre a zona articular e a zona de cartilagem condilar. É constituída por muitas células que estão dispostas irregularmente com grande poder de multiplicação, as periféricas se transformam em fibroblastos para a produção de tecido fibroso disposto na periferia, e a mais profundas se transformam em condroblastos para produção de cartilagem. Zona de cartilagem condilar ou hipertrófica: apresentam uma arquitetura fibrosa entre condrócitos hipertróficos dispostos em fileira com lacunas semelhantes à cartilagem hialina. Zona de ossificação: é a área mais profunda do côndilo. É constituído de trabéculas dispostas perpendicularmente à superfície articular e intercaladas por amplos espaços medulares.

16 Cápsula Articular A ATM é circundada por uma cápsula articular fibrosa bastante frouxa, na porção superior, que permite amplos movimentos à articulação. Prende-se acima nos limites da face articular do temporal e abaixo no colo na mandíbula, abaixo das inserções que unem o disco aos pólos lateral e medial da cabeça da mandíbula. À frente, ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigóidea e atrás em um nível bem mais baixo, após a fissura escamotimpânica (Garcia, 2003). A cápsula articular é bem inervada, apresenta uma abundante inervação sensitiva, que inclui a proprioceptiva, relaciona-se com os nervos auriculotemporal, massetérico e temporal profundo posterior. Sua vascularização também é abundante, estendendo-se até a periferia do disco articular, principalmente a membrana sinovial Membrana Sinovial Histologicamente é constituída por células cilíndricas apoiadas em uma camada de tecido fibroso com componente citoplasmático rico em substâncias protéicas. Ela reveste internamente a cápsula articular nos compartimentos supradiscal e infradiscal, porém, não recobre o disco ou a cartilagem articular. Como em outras articulações sinoviais, a membrana sinovial da ATM elabora um líquido viscoso nutritivo e lubrificante, denominado líquido sinovial. Trata-se de uma solução aquosa de sais retirados do sangue, glicose e pequenas quantidades de proteína que, com esses elementos, penetra e nutre as fibrocartilagens. Possui em sua composição a ácido hialurônico que dá viscosidade ao líquido e, com isso, a fricção fica reduzida e facilita os movimentos de uma superfície sobre a outra (Garcia, 2003) Ligamento Temporomandibular É o único verdadeiro ligamento da ATM. Cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular e é contínuo a ela. No todo, ele age como ligamento suspensório da mandíbula, mas como suas fibras profundas são muito inclinadas, quase dispostas horizontalmente, servem também para limitar movimentos retrusivos da mandíbula e, assim, evitar a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula (Garcia, 2003)

17 16 III. Posições Mandibulares A relação entre a base do crânio e a mandíbula é determinada por atividades de músculos, ligamentos e sistema nervoso, com ou sem a participação dos dentes. Essas relações estáticas estabelecem as posições mandibulares, as quais, algumas, serão descritas nesse estudo Relação Central É uma posição mandibular reprodutível, sendo de grande valia, pois se torna um ponto de referência confiável para verificar a relação da maxila com a mandíbula. Apesar de existir muita controvérsia a respeito ela é, em geral, considerada para designar a posição da mandíbula quando os côndilos estiverem dentro da fossa mandibular. Por definição, relação cêntrica é a relação maxilomandibular na qual o côndilo articula com a porção mais fina e avascular de seu respectivo disco articular, e esse complexo côndilo-disco, localiza-se em uma posição mais anterior e superior contra a eminência articular, independente de contato dental (Glossary of Prosthetics Dentistry, 1987). Apesar de haver muitas divergências e controvérsias sobre a relação cêntrica, consideramos que ela é uma posição craniomandibular, fisiológica, independente de contato dental. Quando nos referimos à relação cêntrica, estamos avaliando a posição dos côndilos dentro das fossas mandibulares, nas quais eles podem realizar o movimento de rotação ao redor de um eixo denominado eixo de bisagra da mandíbula, que nada mais é do que um movimento de rotação como aquele que a dobradiça executa na abertura da porta. Portanto, a finalidade da obtenção da relação cêntrica é a de localizar os côndilos em torno de um eixo de rotação e levar a mandíbula até o ponto de fechamento da boca, que é onde termina a rotação, ou seja, quando os dentes antagonistas se encontram, e poder analisar como ocorre o contato dental neste momento e quais dentes ocluem (Bataglion & Nunes, 2009). Portanto, a relação central é uma posição que deve ser usada para se realizar diagnóstico de alterações nas estruturas de suporte dos dentes, cujo fator etiológico pode estar relacionado com a oclusão dentária, e para montar arcos que tiveram suas referências dentárias perdidas (Garcia, 2003).

18 Máxima Intercuspidação A partir da relação central, se o indivíduo apertar os dentes ocorrerá um deslizamento para anterior de 1 a 1,2mm (Posselt, 1973), assumindo-se uma posição maxilomandibular a qual apresenta o número máximo de contatos entre os dentes ou entre os arcos dentários, denominada Máxima Intercuspidação. A máxima intercuspidação pode pode ocorrer em duas posições diferentes: uma posição de máxima intercuspidação habitual, quando a relação dental não coincide com a relação côndilo/fossa, e uma posição denominada oclusão central, quando coincidem os contatos dentais em relação central e máxima intercuspidação. A altura facial, quando os dentes se apresentam em máxima intercuspidação, pode ser determinada com precisão, pois a disposição da mandíbula em relação à base do crânio permite um suporte adequado aos tecidos de revestimento e uma força máxima dos músculos. Essa altura é determinada de dimensão vertical de oclusão (DVO). Quando ocorrem alterações como ausência dental, abrasão fisiológica ou patológica, tratamento ortodôntico, prótese dentária e dentística restauradora podem ocorrer à alteração desta posição, já que é uma relação de dente a dente, sendo variável Oclusão Bilateral Balanceada Foi o primeiro conceito significativo desenvolvido para descrever a oclusão funcional ideal. Caracterizado por contatos bilaterais e balanceados durante todos os movimentos de lateralidade e protrusão, foi desenvolvida principalmente para as próteses totais, com o raciocínio de que este tipo de contato bilateral ajudaria a estabilizar suas bases durante o movimento mandibular. Como foi amplamente aceito, e, com os avanços da tecnologia, ele foi transportado para o campo das próteses fixas (Bataglion & Nunes, 2009) É um tipo de relacionamento oclusal no qual existem contatos bilaterais simultâneos em qualquer posição mandibular, ou seja, em máxima intercuspidação haverá contatos posteriores bilaterais e também entre os dentes anteriores; já em movimentos de protrusão e lateralidade, além dos contatos entre dentes anteriores, também haverá contatos entre os posteriores de ambos os lados.

19 Oclusão Mutuamente Protegida É um tipo de relacionamento oclusal onde, em máxima intercuspidação habitual, há contatos apenas entre os dentes posteriores, aliviando a carga nos dentes anteriores, em lateralidade e protrusão há contatos apenas entre os dentes anteriores, aliviando as cargas entre os dentes posteriores. Ou seja, em máxima intercuspidação, os dentes posteriores protegem os dentes anteriores e, em movimentos excursivos, os dentes anteriores protegem os dentes posteriores Guias Oclusais Desoclusão pelo canino ou guia canina: nesse tipo de função verificada no movimento de lateralidade da mandíbula, no lado de trabalho, somente o canino inferior desliza na face palatina do canino superior até a posição de topo-a-topo. Os demais dentes, tanto os anteriores aos caninos quanto os posteriores ficam desocluídos, tanto no lado de trabalho quanto no de balanceio. É um tipo de desoclusão muito efetiva, visto que os caninos possuem implantação e suporte periodontais bastante apropriados para esta função (Bataglion & Nunes, 2009). Desoclusão em grupo ou função em grupo: Nesse tipo de função, também verificada no movimento de lateralidade da mandíbula, no lado de trabalho, as cúspides de contenção cêntrica dos dentes inferiores (vestibulares) deslizam, em grupo, contra as cúspides de proteção dos dentes superiores (vestibulares). Os contatos dentários em lateralidade, no lado de trabalho, ocorrem simultâneamente entre todos os dentes posteriores, ou podem ocorrer progressivamente a partir do canino, seguindo-se pré-molares e molares, desocluindo os dentes do lado de balanceio (Bataglion & Nunes, 2009). Contato prematuro x Interferência Oclusal: Ambos, contato prematuro e interferência oclusal, apresentam pontos mais elevados durante a oclusão dentária. Contudo, contato prematuro é apenas observado durante o arco de fechamento mandibular (na obtenção da MI), enquanto que interferência oclusal ocorre durante os movimentos excursivos, tanto em lado de trabalho quanto de não trabalho Equilíbrio Ortopédico Para que o aparelho estomatognático seja saudável, é necessário que seus sistemas estejam em equilíbrio para que, dessa forma, as funções mandibulares, dentre elas a mastigação, ocorrerão de maneira eficiente. Nesse caso, as estruturas articulares devem estar anatomicamente bem

20 19 posicionadas e, para o côndilo estar bem posicionado na fossa mandibular, ele deve se justapor ao disco e o conjunto se colocar contra a vertente posterior do osso temporal, de acordo com a resultante das forças musculares impostas pelos músculos elevadores. Portanto, entre o côndilo e a parede posterior da fossa deve existir um espaço suficiente para a área retrodiscal, que é rica em vasos e nervos. É necessária uma dimensão vertical de oclusão que estabeleça um comprimento muscular ideal para as funções que demandam força, como a trituração dos alimentos, para que os músculos da mastigação encontrem-se em uma longitude fisiológica, nas quais as fibras exerçam uma maior força sem produzir alterações no metabolismo das células musculares. E, por último, os dentes devem estar em harmonia com essas relações anatômicas, com um trespasse horizontal e vertical adequado, permitindo uma máxima intercuspidação, que será igual ou não à relação cêntrica. Mas, se for diferente, o deslize produzido pelas vertentes de propulsão deve ter a mesma amplitude em ambos os lados do paciente, caso contrário existe um desequilíbrio muscular. Essa pequena diferença simétrica entre a posição de relação central e de máxima intercuspidação tem uma função protetora da área retrodiscal e permite que a retrusão mandibular seja um movimento que pode ser realizado e que permite localizar com precisão a posição de relação central (Garcia, 2003). Além das posições mandibulares em relação à maxila, os dentes devem estar interrelacionados e em harmonia, e esta relação dentária pode ser observada sob o ponto de vista estático ou dinâmico denominando-se oclusão dentária. IV. Diagnóstico em Reabilitação Oral Para o estabelecimento do Diagnóstico Oclusal é necessário, além do exame físico do paciente, a criteriosa observação de modelos de estudo montados em articulador Montagem em Articulador Articuladores são dispositivos mecânicos que simulam as relações maxilomandibulares do paciente na sua forma estática e dinâmica. Essa simulação é limitada, uma vez que os dispositivos mecânicos não possuem a resiliência dos tecidos articulares e dos ligamentos. Entretanto, são importantes para o diagnóstico e confecção de próteses dentárias.

21 20 A forma mais confiável de se montar o modelo mandibular é por meio de justaposição de modelos. A montagem por meio de registros estáticos permite relacionar o modelo inferior, em várias posições, em relação ao superior. Quando o paciente possui dentes estrategicamente posicionados (unidade oclusal), que permitem formar um plano de estabilização, é possível articular os modelos por justaposição. Esse tipo de registro permite uma montagem que será a mais próxima da máxima intercuspidação e da dimensão vertical de oclusão. Os registros também podem ser realizados na posição de relação central por meio de mordida em cera, base de prova com plano de cera, opondo-se a dentes naturais ou a outro plano de cera (Garcia, 2003). V. Diferença DENTES x IMPLANTES 5.1. Conexão Dente/Osso Alveolar O sistema de suporte de um dente natural é projetado para reduzir as forças distribuídas no osso da crista do rebordo. A interface de tecido fibroso (ligamento periodontal) que cerca os dentes naturais age como um amortecedor de choque viscoelástico, servindo para diminuir a magnitude da tensão no osso da crista do rebordo e também estendendo o período no qual a carga é dissipada (diminuindo, assim, o impulso da força). (Muhlemann et al, 1965). Segundo Hillam a presença de uma membrana periodontal ao redor dos dentes naturais reduz significativamente a quantidade de tensão transmitida ao osso, especialmente na região da crista do rebordo Conexão Implante/Osso Alveolar Ao contrário dos dentes naturais, os implantes osseointegrados estão anquilosados ao osso sem o ligamento periodontal (PDL), que prevê mecanorreceptores bem como a função de absorção de choque (Schulte, 1995). Comparada com a de um dente, a interface óssea direta de um implante não é tão resiliente, portanto a energia transmitida por uma força oclusal não é parcialmente dissipada (o deslocamento da membrana periodontal dissipa a energia), mas ao invés disto transmite uma intensidade mais alta de força ao osso contíguo. Uma analogia desta situação é acertar um prego com um martelo de aço, comparado com um martelo de borracha. O martelo mais rígido transmite uma intensidade mais

22 alta e afunda mais o prego na madeira, ao invés de dissipar parcialmente a energia por meio da deflexão do martelo de borracha (Mish, 2006) Propriocepção Dente/Osso Alveolar Nos dentes naturais, o ligamento periodontal tem proprioceptores com funções de receptores neurofisiológicos. Que transmitem informações de terminações nervosas para o sistema nervoso central do sistema (Schulte, 1995) Osseopercepção Implante/Osso Alveolar A presença ou ausência das funções do Ligamento Periodontal faz uma diferença notável na detecção precoce da força oclusal entre os dentes e implantes. Nos implantes há a chamada osseopercepção, que é consideravelmentemenos apurada que a propriocepçãoencontradano ligamento periodontal Sensibilidade Tátil Segundo Mericske-Stern et al a sensibilidade tátil oral foi medida por testes com chapas de aço e o limiar de detecção de pressão mínima foi significativamente maior em dentes naturais do que em implantes (3,2 x 2,6 folhas, respectivamente) Percepção Oclusal em Implantes Osseointegrados Avaliação da percepção de interferência oclusal O dente pode mostrar sinais clínicos de tensão elevada, tais como facetas de desgaste do esmalte, linhas de tensão, linhas de Luder (nos preenchimentos de amálgama), abfração cervical e depressões nas cúspides dos dentes. Uma coroa implantada raramente mostra sinais clínicos diferentes dos da fratura por fadiga. Como resultado, menos sinais diagnóstico estão presentes para advertir o dentista, a fim de que ele reduza a tensão no sistema de suporte. Os parafusos de fixação

23 22 da prótese e do abutment e os corpos dos implantes também são susceptíveis à fratura por fadiga e/ou à corrosão por tensão e resultam em aumentos significativos na tensão e em incidências mais altas de falha para os outros implantes da prótese associada (Misch, 2006). Os dentes se beneficiam com a percepção oclusal elevada, comparados com os implantes. Um estudo de Jacobs et al avaliou a consciência oclusal por meio da percepção de uma interferência: Dentes naturais: Quando os dentes são opostos uns aos outros, uma percepção de interferência de aproximadamente 20 µm. Implantes: Um implante que se opõe a um dente natural oferece uma percepção de interferência de 48 µm, ou seja, mais que o dobro de deficiência. Um implante que se opõe a um implante tem uma percepção de interferência de 64 µm e, quando um dente se opõe a uma sobredentadura implantossuportada, a consciência é de 108 µm (5 vezes pior do que com dentes opostos uns aos outros) Mobilidade Axial A diferença fundamental, inerente entre dente e implante é que um implante endósseo está em contato direto com o osso, enquanto um dente natural é suspenso pelo ligamento periodontal, como já foi descrito acima. Porém, a média dos valores de deslocamento axial dos dentes na cavidade alveolar é de mm, enquanto que a amplitude de movimento de implantes dentários osseointegrados tem sido relatada de aproximadamente 3 5 mm (Sekine et al., 1986; Schulte, 1995) Fulcro O fulcro do dente natural se localiza entre os terços médio e apical da raiz enquanto o fulcro do implante se localiza na crista óssea Transmissão de Carga A força lateral aplicada sobre um dente natural é rapidamente dissipada para longe da crista do rebordo ósseo, em direção ao ápice dentário. O dente natural saudável move-se quase que imediatamente por 56 a 108 µm e executa dois terços de uma volta em direção ao ápice cônico, com carga lateral (Muhlemann, 1965; Muhlemann, 1967; Parfitt, 1960). Esta ação minimiza as

24 23 cargas da crista do rebordo sobre o osso. Um implante não exibe movimento primário imediato, mas um movimento secundário por 10 a 50 µm sob as cargas laterais similares (Sekine et al., 1986). Além disso, ele não gira (como um dente) na direção do ápice, mas ao invés disto concentra forças maiores na crista do rebordo ósseo circunjacente. Portanto, se uma carga inicial angulada (por ex., um contato prematuro) de magnitude e direção iguais é aplicada sobre um implante e um dente natural, o implante sustenta uma proporção mais alta da carga, que não é dissipada às estruturas circunjacentes Sinais de Sobrecarga Segundo Zarb & Schmitt, 1990, os dentes apresentam como sinais de sobrecarga espessamento do ligamento periodontal, mobilidade, facetas de desgaste, frêmito e/ou dor. Enquanto os implantes apresentam como sinais de sobrecarga um afrouxamento ou fratura do parafuso, fratura do pilar ou da prótese, perda óssea e/ou fratura do implante. Segundo Misch, 2006, o dente pode mostrar sinais clínicos de tensão elevada, tais como facetas de desgaste do esmalte, linhas de tensão, linhas de Luder (nos preenchimentos de amálgama), abfração cervical e depressões nas cúspides dos dentes. Uma coroa implantada raramente mostra sinais clínicos diferentes das fraturas por fadiga. Como resultado, menos sinais diagnósticos estão presentes para advertir o dentista, a fim de que ele reduza a tensão no sistema de suporte. Os parafusos de fixação da prótese e do abutment e os corpos dos implantes também são susceptíveis à fratura por fadiga e/ou corrosão por tensão e resultam em aumentos significativos na tensão e em incidências mais altas de falha para os outros implantes da prótese associada. VI. Tipos de Tecido Ósseo Lekholm e Zarb, 1985, listaram quatro qualidades ósseas encontradas nas regiões anteriores da mandíbula e maxila: o tipo 1 inclui um osso compacto e homogêneo; o tipo 2, uma cama espessa de osso compacto, que cerca um núcleo de osso trabecular denso; o tipo 3 é uma fina camada de osso cortical que circunda o osso trabecular denso de resistência favorável; e o tipo 4 é uma fina camada de osso cortical que cerca um núcleo de osso trabecular de baixa densidade.

25 24 A qualidade do osso receptor influencia diretamente a quantidade de trauma gerado durante o processo de osteotomia. Este processo, em troca, provoca uma cascata de reações na interface osso/implante, que afeta a qualidade da superfície utilizada para o suporte de carga. Por ser diretamente associada à resistência do osso, a densidade óssea é, então, essencial crítica para a sobrevida do implante a longo prazo (Qu, 1994). VII. Características dos diferentes tipos de Osso 7.1. Osso Cortical Denso (D1) O osso muito denso é composto quase que totalmente de osso cortical denso e classificado como D1. A maxila quase nunca apresenta este tipo de osso enquanto cerca de 6% das regiões anteriores da mandíbula e 3% das regiões posteriores da mandíbula têm essa categoria de osso densa. É encontrado com maior freqüência nas regiões anteriores das mandíbulas com reabsorção moderada a severa e maiores proporções coroa/implante. Vantagens do osso D1: Composto histologicamente de osso lamelar denso com sistemas haversianos completos, ele é altamente mineralizado e capaz de resistir a cargas intensas. O osso lamelar cortical pode cicatrizar com uma pequena formação provisória de osso trançado e garante uma excelente resistência durante a cicatrização, próximo ao implante (Roberts, et al., 1987, Roberts, 1993). A porcentagem do contato ósseo na interface do implante, observado por microscopia óptica, é maior nesse tipo de osso e chega a mais de 80%. Além disso, essa densidade óssea exibe maior resistência que qualquer outro tipo (Qu, 1994). Consequentemente, o osso mais forte também se beneficia com o contato implante/osso maior. Menos tensões são transmitidas ao terço apical dos implantes, comparado a outros tipos de osso. Como resultado, os implantes menores podem resistir melhor às cargas mais intensas, do que em qualquer outra densidade óssea. Na realidade, a inserção de implantes mais longos pode diminuir os índices de sobrevida cirúrgica, já que o superaquecimento durante o preparo para a osteotomia é uma das principais preocupações nesse tipo de osso. Um calor mais intenso é normalmente gerado na porção apical da osteotomia, especialmente durante o preparo de um osso cortical denso (Haider et al, 1993).

26 25 Desvantagens do Osso D1: A altura do implante é geralmente limitada a menos de 12 mm na mandíbula atrófica e a proporção coroa/implante é maior que 1. Como resultado, os fatores adicionais de multiplicação da força (como os cantiléveres ou forças laterais) são elevados no sistema protético e no implante. Os fatores redutores da tensão normalmente precisam ser incorporados no design da prótese, a fim de reduzir estes efeitos não apenas sobre o osso, mas também nos componentes protéticos. O osso D1 tem menos vasos sanguíneos que os outros três tipos e, portanto, depende mais do periósteo para a sua nutrição. O osso cortical recebe 1/3 do seu suprimento arterial e venoso do periósteo (Vaughan, 1970; Chanavaz, 1995). Esta densidade óssea é quase toda cortical e capacidade de regeneração é prejudicada por causa da circulação sanguínea insuficiente (Rhinelander, 1974). Então, uma reflexão delicada e mínima do periósteo é indicada. Quando esta densidade está presente, a largura do osso é normalmente abundante. Felizmente, há poucas recorrências quando reentrâncias vestibulares ou linguais são observados na densidade óssea D1 e, então, a reflexão do retalho pode ser seguramente mantida a um mínimo. Foi demonstrado que o fechamento preciso do periósteo e do tecido que reveste a área ajuda a recuperar o suprimento sanguíneo e é, portanto, recomendado. (Crock & Morisson, 1992). O osso cortical denso é mais difícil de preparar para um implante endósseo do que qualquer outra densidade óssea, o osso é facilmente superaquecido durante os procedimentos de osteotomia do implante, porque as brocas rotatórias são menos eficientes e progridem com mais dificuldade. Como resultado, a falha cirúrgica do implante pode ser maior no osso D1 do que em qualquer outra densidade óssea (Misch, 1990; Truhlar et al, 1994), e o dentista tem que esforçar para minimizar o trauma termomecânico. Cicatrização: Geralmente, 5 meses Osso Trabecular Grosso e Osso Cortical Poroso Denso a Espesso (D2) A segunda densidade óssea encontrada nos maxilares edêntulos é uma combinação de osso cortical denso a poroso no lado externo com o osso trabecular grosso no lado interno. Este tipo de osso geralmente ocorre na região anterior da mandíbula, seguido pela região posterior da mandíbula. Vantagens do osso D2: O osso D2 oferece uma excelente cicatrização na interface do implante e a osseointegração é muito previsível A maioria dos sistemas de implantes se refere a esta densidade

27 26 óssea para seu protocolo habitual. O osso cortical denso a poroso, presente na superfície e nas porções laterais do local do implante, fornece uma interface inicial rígida. A osteoplastia executada para obter uma largura adicional do osso, antes da inserção do implante ou da escariação sob o osso da crista do rebordo, não compromete o suporte porque o osso cortical lateral e o osso trabecular espesso interno oferecem uma fixação rígida. O implante pode ser até mesmo inserido ligeiramente acima do rebordo, com comprometimento reduzido ou pouco risco de mobilidade na interface durante a cicatrização, comparado com ossos mais moles. O suprimento sanguíneo intra-ósseo permite a hemorragia durante a osteotomia, que ajuda no controle do superaquecimento durante o preparo e é muito benéfico para a cicatrização da interface osso/implante. Alguns designs de implante se provaram 95% eficazes durante até 10 anos, quando inseridos no osso alveolar trabecular espesso com rebordo cortical (Babbush, 1986; Kirsch & Mentag, 1986). Cicatrização: Geralmente, 4 meses Osso Cortical Poroso e Trabecular Fino (D3) A terceira densidade óssea é composta de um osso cortical poroso mais fino e do osso trabecular fino. Ela é encontrada com freqüência na região anterior de maxila e nas regiões posteriores da boca, em ambos os arcos (Orenstein et al, 1994). A camada compacta porosa é mais fina no rebordo e na vertente vestibular da maxila e o padrão trabecular fino é mais discreto em locais edêntulos amplos. Vantagens do osso D3: A vantagem do osso trabecular fino e compacto poroso D3 é que o preparo da osteotomia para o implante é mínimo para cada tamanho de broca. O suprimento sanguíneo é excelente para uma cicatrização mais rápida e a hemorragia intra-óssea auxilia no resfriamento durante o preparo da osteotomia. Como resultado, esta densidade óssea pode oferecer o índice mais alto de sobrevida cirúrgica. Desvantagens do osso D3: O seu tratamento é mais delicado, comparado com os dois tipos de densidade óssea previamente descritos. O seu preparo é quase fácil demais. O cirurgião deve ter cuidado extremo para evitar perfurações laterais indesejáveis do osso cortical durante o procedimento da osteotomia, especialmente na lâmina cortical porosa fina, labial da maxila. Um engano comum é a descorticação das lâminas vestibulares finas durante a osteotomia. As brocas intermediárias prosseguem pelo osso trabecular fino sem incidentes. Mas quando uma broca de

28 27 diâmetro maior é inserida na osteotomia, ela atinge o osso cortical palatino espesso, que resiste ao preparo e empurra a ponta ativa da broca na direção vestibular, descorticando a lâmina vestibular. A quantidade de osso inicialmente presente na interface osso/implante é reduzida, em comparação com o osso dos tipos D1 e D2. Se o osso cortical lingual e apical não for envolvido no momento da inserção do implante, menos que 50% da superfície do implante pode estar realmente em contato com o osso. Um implante adicional pode ser usado para melhorar a distribuição da carga e o suporte protético. Cicatrização: O período de cicatrização atraumática é de aproximadamente 6 meses, além disso, a mineralização óssea mais avançada pede um período de 2 meses a mais Osso Trabecular Fino (D4) O osso trabecular fino tem pouca densidade e o osso cortical da crista do rebordo é pouco ou ausente. Este é o espectro oposto do osso cortical denso (D1). A localização mais comum para este tipo de osso é a região posterior da maxila do paciente edêntulo a longo prazo. Ele é raramente observado em mandíbula. Estes rebordos edêntulos são geralmente muito largos, mas com altura vertical reduzida. Desvantagens do osso D4: Apresenta o empenho mais árduo para obter fixação rígida, independentemente do sistema de implante utilizado. Ele é muito poroso, e como resultado a fixação inicial de qualquer design de implante apresenta vantagem mecânica limitada. O cirurgião não deve preparar o osso D4 até o seu tamanho total, com brocas rotatórias. As brocas iniciais, para determinar a profundidade e a angulação do local, são as únicas que devem ser usadas no osso. Os osteótomos podem ser usados com um martelo cirúrgico ou peça de mão para comprimir o osso, ao invés de removê-lo, à medida que a osteotomia aumenta de tamanho. O local ósseo é facilmente distorcido, resultando na redução da estabilidade inicial do implante. É difícil rosquear um implante no osso mole, nas regiões de acesso difícil. Se houver osso cortical no marco oposto, ele é envolvido para aumentar a estabilidade e simultaneamente assegurar o comprimento máximo do implante. A exigência para a altura máxima do osso disponível é maior no osso D4 do que nos outros tipos. Os enxertos sinusais são geralmente indicados para assegurar uma área de superfície apropriada para o suporte. Além disso, o enxerto sinusal, quando exigido, permite que o implante envolva o assoalho original do seio, composto de osso cortical, o que ajuda a estabilizar ainda mais o implante.

29 28 Cicatrização: Geralmente, 8 meses. VIII. Características dos Implantes e sua Biomecânica 8.1. Diâmetro dos implantes Um parâmetro importante para a Oclusão em Implantodontia é a área de superfície adequada para sustentar a carga transmitida pela prótese, incluindo o diâmetro dos implantes. Segundo Misch, 2006, os implantes com forma cônica e diâmetro mais largo têm uma área de contato ósseo maior na crista do rebordo do que os implantes estreitos (resultante das suas áreas de contato ósseo circunferencial aumentadas). Como resultado, para uma determinada carga oclusal, a tensão mecânica sobre a crista do rebordo é reduzida com implantes mais largos, comparados com os estreitos. Alguns autores encorajam a inserção do implante em ziguezague na região posterior dos maxilares, a fim de melhorar a resistência biomecânica às cargas. Este conceito é muito eficaz quando os implantes mais estreitos são posicionados em rebordos mais largos, portanto a posição de ziguezague é aumentada. No entanto, é mais eficaz aumentar o diâmetro dos implantes e ferulizá-los para diminuir as cargas da crista. As orientações inevitáveis e menos ideais do implante devem ser acomodadas por meio de ajustes na oclusão e/ou no número de implantes inseridos para reduzir a magnitude da carga total aplicada a qualquer implante, assim como a tensão interfacial e os perfis de esforço resultantes. É interessante notar que os dentes naturais seguem princípios de diâmetro e área de superfície similares, aos descritos. A região anterior da boca é caracterizada por uma força de mordida reduzida, comparada com a região posterior. Por conseguinte, o corte transversal do dente anterior é menor e a área de superfície é reduzida, comparados com o diâmetro e a área de superfície maiores dos dentes posteriores Comprimento dos implantes Á medida que o comprimento do implante aumenta, o mesmo ocorre com a área de superfície total. Como resultado, um axioma comum foi a inserção de um implante mais longo possível e, preferencialmente, na lâmina cortical oposta. Ainda assim, quando este axioma é reavaliado, encontramos vários desafios. A lâmina cortical oposta está envolvida principalmente nas regiões

30 29 anteriores da boca em especial na região anterior da mandíbula. Mesmo assim, as forças de mordida são baixas e a densidade óssea é maior nas regiões anteriores. Uma análise adicional é sugerida em relação ao comprimento do implante. O osso D1 raramente observado clinicamente, onde a estabilização bicortical, um fundamento lógico freqüentemente citado para os implantes mais longos, simplesmente não é necessária, pois ele já é um osso cortical homogêneo. Um implante longo no osso D2 ou D3 na região anterior de mandíbula pode causar aumento do risco cirúrgico para o dentista. O aquecimento excessivo do osso é uma causa primária da falha cirúrgica (Adell et al, 1981). A tentativa de envolver o osso cortical oposto e preparar uma osteotomia mais longa pode resultar no aquecimento excessivo do osso. Uma vez que a interface osso/implante é formada, os implantes excessivamente longos não recebem transferência de tensão na região apical e não são necessários. Nos ossos D3 e D4 de qualidade deficiente, a área de superfície funcional deve ser maximizada para uma distribuição otimizada das cargas oclusais. A filosofia convencional sugere que os implantes mais longos ofereçam uma área de superfície funcional máxima. Os implantes mais longos foram sugeridos para oferecer maior estabilidade sob condições de carga lateral. A análise do elemento finito é uma forma analítica de pesquisar a influência do comprimento do implante sobre a área de superfície funcional, sob tais condições extremas de carga. Em um estudo de Misch, 2006, os implantes cilíndricos idealizados, de comprimentos diferentes, foram inseridos em um modelo ósseo computadorizado tendo comprimentos intraósseos de 5, 10, 15, 20 e 30 mm. Para cada representação do implante, 10 mm de comprimento estavam acima do nível do osso e uma força lateral de 50 N foi aplicada sobre a extensão de 10 mm. Nesta condição de carregamento, a porcentagem da tensão máxima era calculada contra a porcentagem do comprimento intra-ósseo. Os resultados desta análise apontam para o fato de que a maior parte da tensão máxima gerada por uma carga lateral pode ser dissipada com a mesma eficácia pelos implantes de 10 a 15 mm de comprimento, comparados com os implantes de 20 a 30 mm de comprimento. Além disso, as tensões mais intensas foram observadas nas regiões da crista do osso, independentemente do comprimento do implante. Esta análise biomecânica apóia a opinião de que os implantes mais longos não são necessariamente melhores. Ao invés disto, existe um comprimento mínimo do implante para cada densidade óssea, dependendo da largura e do design. Quanto mais mole o osso, maior o comprimento sugerido.