Ultra-sonografia da axila em mulheres com câncer de mama

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1 Artigo de Revisão Ultra-sonografia da axila em mulheres com câncer de mama Axillary ultrasound in breast cancer women Caroline D Mora 1, Wellington P Martins 1,2, Carolina O Nastri 1,2 Nas pacientes com câncer de mama, a avaliação axilar tem papel fundamental para determinar o prognóstico da doença. A princípio era realizado esvaziamento axilar em todos os casos para se determinar a presença ou ausência de metástases e depois surgiu a avaliação intra-operatória do linfonodo sentinela, para que fossem diminuídos os casos em que o esvaziamento era realizado sem necessidade. Entretanto, a biópsia do linfonodo sentinela não é de todo inócua e estudos começaram a avaliar o status axilar pré-operatório com o uso da ultra-sonografia da região axilar. Esta, associada a biópsia por agulha fina ou core biopsy apresenta uma especificidade de 100% e uma alta sensibilidade. Assim, com o uso do US e biópsia de nódulos axilares suspeitos no pré-operatório há uma diminuição dos casos de linfonodo sentinela. Palavras chave: Ultra-sonografia; Axila; Câncer de mama. 1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 18/03/2009, aceito para publicação em 29/03/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Abstract In breast cancer pacients, axillary lymph node status is an important prognostic factor. First, axillary dissection were done in all cases to determinate axillary staging and then, sentinel lymph node biopsy start to be done to diminsh dissection without necessity. But, sentinel node biopsy can cause some problems and studies start to investigate axillary status presurgically with ultrasound. Axillary ultrasonography associated with fine-needle aspiration or core biopsy has a specificity of 100% and high sensitivity. So, the use of US-guided biopsy of suspicious axillary lymph nodes can reduce sentinel lymph node biopsy Keywords: Ultrasound; Axilla; Breast cancer.

2 126 Introdução A presença ou ausência de metástases axilares em pacientes com câncer de mama constitui o fator prognóstico isolado mais importante da 1-3 e determina a conduta após a cirurgia 2-4. Por este motivo, a dissecção completa da axila era realizada de maneira sistemática em todos os cânceres operáveis de mama. Isso não constituiria problema se fosse uma intervenção inócua, mas este procedimento está sujeito a complicações imediatas e tardias, como linfedema, dor, prejuízo na mobilidade do ombro e fraqueza do membro superior 1, 2. O exame histopatológico dos linfonodos axilares removidos mostra ausência de metástases em parte considerável dos casos de câncer de mama, especialmente quando a neoplasia encontra-se no estágio inicial. Em carcinomas com até 1 cm de diâmetro a probabilidade de envolvimento axilar é de aproximadamente 10 a 15%. 2. Surgiu então, a biópsia do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da área que contém o tumor primário, para substituir o esvaziamento axilar 1, 2. Entretanto, existem alguns inconvenientes, como a não marcação do linfonodo pelo azul patente ou pelo radiofármaco, a necessidade de uma avaliação rápida do patologista baseado apenas em uma amostra de congelação 1 e a existência de resultados falso-negativos 3, 5 que levariam a paciente a ser submetida a um segundo procedimento cirúrgico para a realização do esvaziamento axilar. Seria extremamente útil para o paciente e para o cirurgião se fosse estabelecida uma técnica préoperatória que selecionasse os pacientes com metástases nos linfonodos axilares e que iriam diretamente para o esvaziamento axilar sem a necessidade de realização da biópsia do linfonodo sentinela 2, 4, 6. O ultra-som, embora não amplamente utilizado para o estadiamento dos linfonodos axilares, é o principal método diagnóstico para esta finalidade, com vantagens sobre a tomografia e a ressonância, incluindo a possibilidade de biópsia guiada 1. Tabela 1 Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo de achados ultrasonográficos específicos para linfonodos no diagóstico de metástase linfática do câncer de mama. Sensibilidade Especificidade VPP VPN Espessamento Cortical 79% 64% 73% 71% Ausência de gordura hilar 33% 97% 93% 53% Fluxo sangüíneo fora do hilo 65% 77% 78% 64% Espessamento Cortical + Fluxo sangüíneo fora do hilo 65% 81% 81% 65% Adaptado de Abe et al Anatomia dos linfonodos axilares Os linfonodos axilares estão divididos em 3 níveis em relação ao músculo peitoral menor: nível 1 está abaixo da borda lateral do peitoral menor, o nível 2 atrás do músculo e o nível 3 acima da borda medial. Estes linfonodos podem apresentar características benignas ou malignas. O linfonodo com características de benignidade apresenta forma alongada ou ovóide, com córtex fino, de menor ecogenecidade e habitualmente homogêneo, formado por tecido ganglionar propriamente dito e o hilo central, mais largo, de maior ecogenecidade formado por tecido adiposo, conjuntivo e vascular. Ao estudo Doppler, apresenta um fluxo hilar bidirecional 1. Já o linfonodo com características de malignidade apresenta forma arredondada e irregular, com espessamento do córtex e diminuição ou ausência do hilo e prevalência do diâmetro vertical sobre o

3 127 horizontal 7, 8. Devido à angiogênese tumoral há um aumento dos vasos corticais que passam a ser visíveis ao US. Assim, ao estudo Doppler, é visível um fluxo sanguíneo hilar e cortical 1. O tamanho do linfonodo não é um indicador de benignidade ou malignidade, existindo linfonodos normais maiores que 5cm e linfonodos menores que 5mm que apresentam metástases 1. Ultra-sonografia na avaliação axilar Os achados ultra-sonográficos associados com malignidade do linofonodo são: ausência da gordura ecogênica central (Figura 1); espessamento irregular do córtex (Figura 2) e fluxo sangüíneo fora da região hilar (Figura 3). O desempenho destes achados na detecção de mestástase para o linfonodo está descrito na Tabela 1. Figura 1 Linfonodo sem gordura hilar (A) e outro com aspecto habitual (B). Adaptado de Abe et al A existência de nódulos axilares palpáveis é Assim, a avaliação ultra-sonográfica da axila não pode freqüentemente usada para decidir se será realizada ser utilizada como um método isolado para decidir se uma biópsia do linfonodo sentinela ou um será realizado esvaziamento axilar 3. Quando um esvaziamento axilar, entretanto a palpação axilar tem linfonodo axilar suspeito é visualizado, o melhor é que uma baixa sensibilidade e especificidade 3. O US da seja realizada uma biópsia guiada por US 9, 10. Este região axilar já foi avaliado em vários estudos para procedimento aumenta a especificidade quando verificar a existência de metástases em linfonodos comparado ao US sem biópsia, mas com um certo grau axilares e foi demonstrado uma sensibilidade de 36 a de agressão 3. 73%, especificidade de 70 a 100%, taxa de falsos Os linfonodos anormais são freqüentemente vistos negativos entre 9 e 51% e falsos positivos de 4 a 35% 2. nos tecidos próximos a cauda axilar, onde a biópsia

4 128 pode ser feita facilmente e com segurança. Embora não esteja provado que a biópsia guiada por US seja feita no linfonodo sentinela, em 15% dos casos de biópsia positiva, o nódulo positivo foi o único encontrado na dissecção axilar, ou seja, se tratava do linfonodo sentinela 1. Dois tipos de biópsia guiada por US podem ser realizadas, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e a core biopsy. O desempenho da biópsia foi descrito em PAAF realizadas em 100 linfonodos de 100 pacientes com câncer de mama. A sensibilidade encontrada do método foi de 68%, a especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 65% 2. Outro estudo que avaliou 68 pacientes mostrou uma sensibilidade de 89%, especificidade de 100% e valor preditivo positivo de 100%, para pacientes com linfonodo palpável ou suspeito pelo US 11. Já para linfonodos não palpáveis e normais ao US a sensibilidade caiu para 54%. Em outro relato, foram avaliados os resultados de core biopsy em 100 pacientes que tinham achados ultra-sonográficos anormais dos linfonodos. Destes, 64 (64%) apresentaram metástase. Os 36 pacientes com resultados negativos foram submetidos à biópsia do linfonodo sentinela, na qual 32 pacientes apresentaram resultados negativos (89%) e 4 apresentaram metástase (11%) 1. Figura 2 Linfonodo com espessamento cortical irregular (região definida por A). Neste linfonodo a gordura hilar é facilmente observada (B). Adaptado de Abe et al

5 129 Para a realização da core biopsy é preciso um bom conhecimento da anatomia e uma boa habilidade para o controle da agulha para evitar complicações, como lesões a vasos e nervos que se localizam próximos aos linfonodos. Já a PAAF é mais operador dependente, necessitando de boa experiência tanto de quem faz a biópsia como do citologista que lê a lâmina 1. É uma técnica simples, barata e minimamente invasiva 2. Apenas as biópsias com resultados positivos têm um valor preditivo alto (100%). Resultados negativos não são confiáveis devidos as altas taxas de falsos negativos, ou seja, uma biópsia guiada por US com resultado negativo não exclui a possibilidade de metástase. Entretanto, o número de mulheres que se beneficiam dos resultados obtidos com a biópsia é pequeno, porque são em poucas pacientes que ela é realizada 3. Figura 3 Estudo Doppler colorido de linfonodo mostrando fluxo tanto na região hilar (A), o que é habitual, quanto fluxo fora da região hilar (B), o que é suspeito para malignidade. Adaptado de Abe et al Considerações finais A realização da ultra-sonografia associada a biópsia guiada é um procedimento com baixa morbidade, mais sensível e específico que apenas o exame físico da axila e que permite uma avaliação do status axilar no préoperatório.com isso, o paciente é submetido a cirurgia sabendo que irá realizar um esvaziamento axilar e sem a necessidade de reoperação nos casos em que a análise por congelação do linfonodo sentinela for inconclusiva e com resultado definitivo no pós-operatório de comprometimento metastático. Isso diminui os custos hospitalares e a ansiedade do paciente.

6 131 Referências 1. Abe H, Schmidt RA, Sennett CA, Shimauchi A, Newstead GM. US-guided core needle biopsy of axillary lymph nodes in patients with breast cancer: why and how to do it. Radiographics 2007; 27 Suppl 1(S Altomare V, Guerriero G, Carino R, Battista C, Primavera A, Altomare A, et al. Axillary lymph node echo-guided fineneedle aspiration cytology enables breast cancer patients to avoid a sentinel lymph node biopsy. Preliminary experience and a review of the literature. Surg Today 2007; 37(9): Alvarez S, Anorbe E, Alcorta P, Lopez F, Alonso I, Cortes J. Role of sonography in the diagnosis of axillary lymph node metastases in breast cancer: a systematic review. AJR Am J Roentgenol 2006; 186(5): Sapino A, Cassoni P, Zanon E, Fraire F, Croce S, Coluccia C, et al. Ultrasonographically-guided fine-needle aspiration of axillary lymph nodes: role in breast cancer management. Br J Cancer 2003; 88(5): Sato K, Tamaki K, Tsuda H, Kosuda S, Kusano S, Hiraide H, et al. Utility of axillary ultrasound examination to select breast cancer patients suited for optimal sentinel node biopsy. Am J Surg 2004; 187(6): Duchesne N, Jaffey J, Florack P, Duchesne S. Redefining ultrasound appearance criteria of positive axillary lymph nodes. Can Assoc Radiol J 2005; 56(5): Abe H, Schmidt RA, Kulkarni K, Sennett CA, Mueller JS, Newstead GM. Axillary lymph nodes suspicious for breast cancer metastasis: sampling with US-guided 14-gauge coreneedle biopsy--clinical experience in 100 patients. Radiology 2009; 250(1): Nori J, Bazzocchi M, Boeri C, Vanzi E, Nori Bufalini F, Mangialavori G, et al. Role of axillary lymph node ultrasound and large core biopsy in the preoperative assessment of patients selected for sentinel node biopsy. Radiol Med 2005; 109(4): Balu-Maestro C, Chapellier C, Carrier P, Darcourt J, Ettore F, Raoust I. [Role of imaging in the evaluation of axillary nodes and metastatic disease from breast carcinoma]. J Radiol 2005; 86(11): Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, Edieken BS, Fornage BD, Kuerer HM, et al. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 2002; 95(5): Jain A, Haisfield-Wolfe ME, Lange J, Ahuja N, Khouri N, Tsangaris T, et al. The role of ultrasound-guided fine-needle aspiration of axillary nodes in the staging of breast cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15(2):