BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS. Dificuldades Quando Cancelar Quando é Seguro Acompanhar após a Biópsia

Transcrição

1 BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS Dificuldades Quando Cancelar Quando é Seguro Acompanhar após a Biópsia

2 Passos para a Biópsia Percutânea - Ver exame que levou à biópsia -Realizar novas incidências mamográficas ou nova ultrassonografia, quando necessário - Correlacionar os métodos de imagem e escolher a melhor abordagem

3 QUAL A MELHOR ABORDAGEM? A lesão pode ser vists ao US? SIM Imperativo radiografia dos espécimes

4 BIÓPSIA PERCUTÂNEA GUIADA POR ESTEREOTAXIA Unidade Adaptada Unidade Adaptada para lesões vistas somente na Tomossíntese Unidade Dedicada GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA

5 CORE BIOPSY material CORE BIOPSY DE CALCIFICAÇÕES COM AGULHA DE CALIBRE 12 10/ / /8 6 4/5

6 clip metálico

7 DIFICULDADES OPERACIONAIS 1) Reações vaso-vagais na estereotaxia com equipamento acoplado 2) Pouca espessura da mama na estereotaxia 3) Vasos no trajeto da agulha ) Lesões de Localização muito posterior 5) Paciente com Implantes e Próteses Mamárias

8 DIFICULDADES EVITANDO REAÇÕES VASO-VAGAIS CORE BIOPSY Unidade Adaptada ao mamógrafo, com a paciente deitada

9 DIFICULDADES CONTORNANDO PROBLEMAS DE BAIXA ESPESSURA DA MAMA NA ESTEREOTAXIA anteparo colocado sob a mama sombra do anteparo colocado sob a mama Incidências estereotáxicas pré-disparo

10 DIFICULDADES OPERACIONAIS mama muito pequena para biópsia esterotáxica Radiografias dos fragmentos

11 DIFICULDADES Evitando hematoma na biópsia estereotáxica Rotação da mama para se afastar dos vasos Projeção Inicial

12 COMPLICAÇÃO Pseudoaneurisma pós - core biopsy Resulta de punção ou ruptura da parede arterial, com o desenvolvimento de coleção sanguínea no tecido adjacente, comunicando-se com o vaso Presença de fluxo arterial e venoso - Muitos trombosam espontaneamente, passando despercebidos

13 COMPLICAÇÕES formação de pseudoaneurisma pós-core bx não confundir na RM TUMOR PSEUDOANEURISMA

14 DIFICULDADES BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE LESÕES DE LOCALIZAÇÃO MUITO POSTERIOR Braço da paciente acompanha a mama no orifício da mesa

15 DIFICULDADES BiópsiaEstereotáxica em Paciente com Implante Mamário

16 DIFICULDADES DA CORE BIOPSY NO ULTRASSOM Evitando o pneumotórax na biópsia guiada por ultrassom PROBLEMA Angulação da agulha perpendicular à parede torácica: risco de pneumotórax SOLUÇÃO Entrar com a agulha paralela ao tórax, mais distante da papila

17 DIFICULDADES DA CORE BIOPSY NO ULTRASSOM Lesões de localização profunda ou próximas ao implante de silicone A agulha pode ser usada para elevar a lesão, para longe da parede torácica Disparo Curto (15 mm)

18 DIFICULDADES DA CORE BIOPSY NO ULTRASSOM POSIÇÃO DA AGULHA vs. PROFUNDIDADE DA LESÃO B C

19 CORE BIOPSY POSIÇÃO DA AGULHA vs. PROFUNDIDADE DA LESÃO Segurar a pistola invertida ajuda a ter a angulação apropriada em relação ao feixe sonoro, evitando atirar em direção à parede torácica em lesões profundas

20 Adequando o posicionamento da paciente de acordo com a lesão NO ULTRASSOM - Posicionar agulha e transdutor no mesmo plano -Alterar o decúbito da paciente a fim de garantir o bom posicionamento da agulha e o conforto da paciente e do médico -Fazer sempre o menor trajeto entre a pele e a lesão

21 Biópsia de lesão de quadrante lateral Biópsia de lesão de quadrante medial

22 LESÕES IRREGULARES COM SOMBRA ACÚSTICA Qual a melhor área para colher o material? Porção mais endurecida para a colheita de material ELASTOGRAFIA SHEARWAVE Quando a suspeita é de cicatriz radial, colher material das espículas e não do centro

23 CORE BIOPSY de LINFONODO AXILAR Importante para a pesquisa de tumor primário Agulha 14 G Sensibilidade: 82-94% Especificidade: 100% Complicações : hematoma : 2 a 7% PAAF : 0,002% Abe et al. Radiographics 2007; vol.27: 91-99

24 CUIDADOS NA CORRELAÇÃO IMAGEM-HISTOLOGIA CALCIFICAÇÕES GROSSEIRAS E HETEROGÊNEAS. Isoladas : Chance de malignidade : 15%. Diante de resultado de malignidade, perguntar : são mesmo isoladas? Histopatologia : carcinoma ductal in situ extenso

25 CUIDADOS NA CORRELAÇÃO IMAGEM-HISTOLOGIA Avaliação Pré-Cirúrgica pós-mamotomia CUIDADOS Obter nova mamografia antes da marcação pré-cirúrgica Pré-mamotomia Pós-mamotomia, com clipe metálico MOTIVO Avaliar a extensão das calcificaçõespara marcar corretamente Espécime Cirúrgico SEMPRE obter a radiografia do espécime cirúrgico e avaliar as margens no período intraoperatório

26 Quando Cancelar a Biópsia 1) Acesso muito difícil 2) Proximidade a estrutura crítica 3) Intolerância ao procedimento 4) Lesão patognomônica de benignidade

27 Lesões Caracteristicamente Benignas Radiology 1997; 205: % de biópsias estereotáxicas canceladas : - 19% lesões caracteristicamente benignas - 13% cistos simples A reavaliação por imagem da lesão procedimento. antes da biópsia é necessária antes do A inabilidade em reconhecer uma lesão nas imagens estereotáxicas não deveria impedir que a lesão seja abordada por outro método.

28 Biópsias que podem ser canceladas com segurança Cisto Oleosos no sítio círúrgico, interpretados ao ultrassom como nódulo complexo sólido-cístico

29 Biópsias que podem ser canceladas com segurança Nódulo com sombra acústica ao ultrassom, interpretado como suspeito de malignidade ao ultrassom.

30 Biópsias que podem ser canceladas com segurança TOMOSSÍNTESE Calcificações Pleomórficas agrupadas BI-RADS 4 Cutâneas? Calcificações cutâneas na prega inframamária

31 Importância de provar que as calcificações são cutâneas Calcificações Cutâneas Carcinoma Ductal in situ

32 Importância de provar que as calcificações são leite de cálcio leite de cálcio? Biopsiar

33 Biópsias que podem ser canceladas com segurança vasculares COMPLICAÇÃO Hematoma pós-biópsia de artéria

34 Biópsias que podem ser canceladas com segurança Cistos Simples Foco desajustado simulando conteúdo intracístico Cisto com conteúdo Após 2 semanas

35 Erro na Interpretação do Cisto por Problema Técnico Sem recursos de otimização da imagem Com recursos de otimização da imagem Cisto com líquido espesso = Doppler Doppler Cistos com líquido espesso Lesão sólido-cística Papiloma Intracístico

36 Manobras para comprovar a hipótese de cisto com líquido espesso Decúbito Lateral Direito Decúbito Lateral Esquerdo Doppler

37 CANCELAMENTO DA BIÓPSIA POR RESSONÂNCIA DESAPARECIMENTO ESPONTÂNEO DE FOCO RASTREAMENTO DE ALTO RISCO desaparecimento do realce Seis semanas depois Seis meses depois CDIS MÉDIA DE CANCELAMENTO NA RM : 10% MÉDIA DE CÂNCER NO SEGUIMENTO APÓS O CANCELAMENTO : 4% Baker JA, SBI 2017

38 CANCELAMENTO DA BIÓPSIA POR ESTEREOTAXIA Quadrantectomia esquerda. Mamotomia de calcificações da mama direita em 29/09/10, com diagnóstico histológico de esteatonecrose. Atualmente encaminhada para mamotomia de microcalcificações no quadrante superior lateral da mama direita 06/09/15

39 RELATÓRIO 09/06/15 Microcalcificações reavaliadas com mamografia digital convencional, mamografia digital sintetizada e tomossíntese, nas incidências craniocaudal e mediolateral oblíqua e incidências com compressão seletiva ampliada do quadrante superior lateral da mama direita para localização na estereotaxia, já que foram vistas no exame trazido pela paciente, porém não no exame atual. A não detecção das calcificações na data de hoje inviabilizou a realização da mamotomia. Os seguintes achados foram observados: MAMA DIREITA: apresenta densidades fibroglandulares difusas, pós-mamoplastia. Calcificações redondas difusas, principalmente na região periareolar. Clipe de mamotomia na região central/ terço posterior, compatível com a história prévia. IMPRESSÃO: - MAMA DIREITA: - com distribuição equilibrada entre os tecidos fibroglandular e conectivo, pós-mamoplastia; - calcificações difusas de provável origem cirúrgica e cutânea. CATEGORIA (BI-RADS ): 2 OBS. : Foi feito contato telefônico com Dr. XXXX sobre a ausência de alvo na presente data, sendo a paciente orientada sobre não ser possível a realização da mamotomia na presente data. Sugerimos a reavaliação mamográfica em um período de seis meses.

40 Laudo da mamografia em 2016, do mesmo Serviço anterior, relatando que as microcalcificações tornaram-se menos evidentes. Retornou em 04/04/18 com nódulo palpável na mama direita. Histopatologia : CDI grau II. RE e RP negativos. HER2+++

41 Como explicar à paciente o cancelamento da biópsia Se cancelar a biópsia Conversar com a paciente ao fazer as imagens no dia da biópsia Cancelar a biópsia somente com 100% de certeza Explicar que as lesões podem mudar Hoje as imagens mostram mudança Demonstrar confiança Seguimento em um período de seis meses para corroborar o diagnóstico Fazer contato telefônico com o médico solicitante e documentar tal procedimento

42 Quando é Seguro Acompanhar após a Biópsia lesões com potencial maligno incerto Segurança Oncológica Ressalvas AVALIAR : Risco biológico Amostra representativa Tamanho da lesão, extensão Porcentagem da remoção da lesão Possibilidade de seguimento Vinnicombe SJ, ECR 2018

43 Quando é Seguro Acompanhar após a Biópsia lesões com potencial maligno incerto Segurança Oncológica Ressalvas AVALIAR Quantidade de microcalcificações removidas se correlaciona com a taxa de upgrade da HDA e da Atipia Epitelial Plana para carcinoma O grau de atipia citológica e/ou necrose é preditivo para upgrade a carcinoma As taxas de upgrade são variáveis (10-35%) ~80% dos upgrades são para CDIS, a maioria de grau baixo/intermediário 66% dos invasivos são de prognóstico bom/excelente Vinnicombe SJ, ECR 2018 Nguyen C et al. Ann Surg Oncol 2011; 18: Piubello Q et al Am J Surg Pathol 2009; 33:

44 Quando é Seguro Acompanhar após a Biópsia A biópsia a vácuo é um procedimento bem tolerado É uma alternativa custo-efetiva à exérese cirúrgica A mamotomia (biópsia a vácuo) está mudando a conduta nas lesões com potencial maligno incerto o risco de se perder o câncer pode serevitado se : - tecido suficiente for retirado - se houver boa correlação radio-patológica - se há discussão multidisciplinar A tendência é o crescimento da biópsia a vácuo (mamotomia) Vinnicombe SJ, ECR 2018

45 RESULTADO SUBESTIMADO DA CORE BIOPSY Core biopsy estereotáxica Core Biopsy : Hiperplasia Ductal Atípica? Carcinoma Ductal in situ? Mamotomia estereotáxica Mesma paciente Mamotomia : Carcinoma Ductal in situ

46 Relatar no laudo número de espécimes Quantos espécimes com calcificações Radiografias estereotáxicas do alvo Se a lesão foi extirpada Pré-biópsia Pós-biópsia Pré-biópsia Pós-biópsia com clipe

47 ALGUMAS ORIENTAÇÕES PRÁTICAS Sempre avaliar a lesão antes da biópsia percutânea, quando o exame for de fora Analisar qual a melhor abordagem, se esterotáxica ou ultrassonográfica, qual o calibre da agulha e qual o menor trajeto entre a pele e a lesão Caso necessite cancelar a biópsia por ausência de alvo, documentar todo o estudo, fazer contato com o médico da paciente, escrever no laudo os achados e a comunicação com o médico e solicitar retorno em um período de 6 meses para reavaliar

48 ALGUMAS ORIENTAÇÕES PRÁTICAS Colocar no pedido do exame histopatológico o horário em que o material foi colocado no formol para auxiliar no estudo imunohistoquímico Se a paciente estiver amamentando, orientar a não amamentar por 24h. Tirar o leite com a bombinha e fazer compressa gelada Se for fazer biópsia percutânea de lesões suspeitas de cicatriz radial ou de outras lesões mais sujeitas a diagnóstico subestimado, priorizar a mamotomia. Se não disponível, utilizar agulha de calibre 12 e fazer amostragem de várias áreas da lesão

49 CONCLUSÕES - - A biópsia percutânea é um método revolucionário na Mastologia -- Sua execução requer cuidado e experiência -- A correlação radio-patológica é imperativa -- A mamotomia na maioria das lesões de potencial maligno incerto (B3) poderá - vir a ser a opção de exérese das mesmas -

50 OBRIGADA