US + Elastografia+ Doppler: funcionam no rastreamento?

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1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DA ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA Encontrar lesões malignas não detectadas no rastreamento mamográfico em pacientes assintomáticas US + Elastografia+ Doppler: funcionam no rastreamento? Diagnosticarlesões palpáveis ou vistas na mamografia Tentarnão causar muitasbiópsias desnecessárias Encontrarlesõesvistasnatomossíntese( 2 nd look ) Encontrarlesõesvistasnaressonânciamagnética( 2 nd look ) ULTRASSONOGRAFIA NO RASTREAMENTO DO CÂNCER ULTRASSONOGRAFIA NO RASTREAMENTO DO CÂNCER NA MAMA DENSA Estudoscommaisde mulherescommamas densas demonstraram que a vasta maioria de cânceres vistos somenteno US, nãosãovistos namamografia, mesmo retrospectivamente US aumenta a detecçãode câncer: J-START (programa japonês de rastreamento ultrassonográfico) mulheres : mamografia+ US mulheres : mamografia Redução de câncerde intervalo 4 cânceres/ 1000 mulheres rastreadas JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, March, 2016 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, March,

2 ULTRASSONOGRAFIA NO RASTREAMENTO DO CÂNCER NA MAMA DENSA Connecticut (rastreamento da mama densa com US desde 2009) Em5 anos Taxade Reconvocação caiude 25% para 6% Taxade Biópsiacaiude 5% para 1% VPP aumentou de 6,5% para 25% Detecção de Câncer: similar, de 3,2/1000 para 2,6/1000 Imaginologistasque correlacionamtodosos métodos Capacidadede fazer a ultrassonografia-alvo Compreensão das técnicas e capacidadesdos recursos disponíveis nos equipamentos Compreensão de que é um examedinâmico, muito operador-dependente Compreensão da anatomia, dos outros métodos e da patologia mamária são fundamentais ULTRASSONOGRAFIA Melhor Uso JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, March, 2016 A MAMA NA MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CORRELAÇÃO COM A ANATOMIA RECURSOS DOS MODERNOS EQUIPAMENTOS Compreensão do seu Uso MAMOGRAFIA PELE ULTRASSONOGRAFIA LIG. SUSPENSÓRIO PELE ANTTERIOR ZONA PRÉ-MAMÁRIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Harmônica ZONA MAMÁRIA LIG. DE COOPER ZONA MAMÁRIA LIG. SUSPENSÓRIO POSTERIOR ZONA RETROMAMÁRIA MUSCULATURA PEITORAL ZONA RETROMAMÁRIA MUSCULATURA INTERCOSTAL Composição Espacial Doppler Elastografia Stavros 2

3 IMAGEM HARMÔNICA GERAÇÃO DE FREQUÊNCIAS HARMÔNICAS IMAGEM HARMÔNICA Tecnologia Convencional Frequência Fundamental Geração de Harmônicas Filtração da Frequência Fundamental : segunda harmônica A frequência recebidano retorno do eco éo dobroda frequência fundamental, permitindo otimizaçãoda imagem, principalmenteda mais superficial Contém uma onda de uma única frequência RadioGraphics2000; 20: Conforme a onda viaja no tecido, torna-se distorcida, criando-se novas frequências quesãomúltiplos da frequência inicial, chamados de frequências harmônicas" Conforme a onda continua, torna-se mais distorcida e rica em frequências harmônicas, mas com amplitudes cada vez menores. A tecnologia atual usa apenas a segunda harmônica, que tem o dobro da frequência transmitida. Tecnologia da Harmônica Diferencial Subtração da frequência fundamental e a filtragem da fundamental e sua harmônica, unindo as 2 tecnologias, permitindo uma penetração melhor, com frequências mais altas IMAGEM HARMÔNICA Aumenta o contraste Elimina ecos internos artefatuais Realça ecos verdadeiros Diminui a reverberação sonora COMPOSIÇÃO ESPACIAL DE IMAGENS EM TEMPO REAL Pulsos de ultrassom emitidos paralelos Pulsos de ultrassom emitidos em vários ângulos Reconstrução em tempo real de múltiplas varreduras MELHORA A DETECÇÃO mais contraste mais resolução espacial menos ecos artefatuais dentro de cistos ou lesões sólidas menos sombras de margens laterais FUNDAMENTAL HARMÔNICA FUNDAMENTAL HARMÔNICA Sung,JS, RSNA reduz sombra acústica Stavros 3

4 COMPOSIÇÃO ESPACIAL DE IMAGENS EM TEMPO REAL Reduz a sombra acústica posterior VASCULARIZAÇÃO AO DOPPLER Não é específico. Power Doppler mais sensível que o Doppler em cores AUSENTE Sem composiçãoespacial Com composiçãoespacial VASOS PERIFÉRICOS VASCULARIZAÇÃO INTERNA Sem composiçãoespacial Com composiçãoespacial Sung,JS, RSNA Indicaçõesdo Doppler A NÓDULO ULTRASSONOGRAFIA COM ASPECTO E RADIOLÓGICO O DOPPLER PODEM SUGESTIVO AJUDAR DE? MAMOGRAFIA : nódulo BENIGNIDADE oval, isodenso, circunscrito O nóduloédetectávelnamamografiae aoultrassom, mas nestecasoa ultrassonografia mostraa estrutura interna, exibindo nódulo sólido-cístico, com fluxo ao Doppler 4

5 ELASTOGRAFIA COMO ADJUNTO DA ULTRASSONOGRAFIA ELASTOGRAFIA SHEAR-WAVE Avaliação Qualitativa( Visual ) PALPAÇÃO Câncer tem menor elasticidade que o tecido normal ELASTOGRAFIA A elasticidade do tecido pode ser medida e convertida em imagem DÁ UM MAPA BI-DIMENSIONAL DAS PROPRIEDADES VISCO-ELÁSTICAS DA REGIÃO DE INTERESSE HIPÓTESE Benignidade Intermediário Malignidade A elastografia podemelhorara acuracidadeda ultrassonografia na caracterização benigno/maligno 0 kpa 0-36 kpa kpa kpa kpa kpa ELASTOGRAFIA (compressão ou onda de cisalhamento - shearwave ) ELASTOGRAFIA Estudo em Andamento MACIA - Lesãonacategoria3 : podesofrerupgradeparabi-rads 4A INTERMEDIÁRIA - Lesão na categoria 4A : poderia ser rebaixada para BI-RADS 3 (em estudo) - Nãoserve paraalterar a categorianaslesões BI-RADS 2, 4 e 5 DURA 5

6 Elastografia Shear-wave MAMA IMAGEM Elastografia Shear-wave MAMA IMAGEM 301 nódulos submetidosa biópsia percutânea entre Fev/13 e Março/14 Curvade Aprendizado: 146 nódulos(casosdescartados) Casuística considerada no estudo: 155 nódulosanalisados entre ago/2013 e mar/ pacientes com 01 nódulo e 11 pacientes com 02 nódulos Idademédia: 51,1 anos; desviopadrão: 15,8 anos; Variação: de 18 a 88 anos. Três radiologistascom 2 anos de experiência em elastografia shear-wave BI-RADS modob BI-RADS modob+swe Frequência A 05 4A A 4A 06 4A 4B 06 4B 4B 28 4B 4C 08 4C 4C 40 4C C TOTAL Benignos + 2 Malignos 13 Benignos LESÕES EM QUE A SWEAUMENTOU A CONFIANÇA NA HIPÓTESE DE MALIGNIDADE CASOS QUE PODERIAM BI-RADS 4A 3 MODO B : 4B SWE :Emax=196; Eratio=6,3 ; Padrão 4 Recomendação para biópsia Histopatologia: Carcinoma Mucinoso MODO B : BI-RADS 4A MODO : BI-RADS 4A MODO B : 4B SWE : Emax = 125,4 / Eratio = 9,15-Padrão 3 recomendação para biópsia- Hist.: CDI grau II SWE : Emax = 55,8 Eratio : 2,84 BI-RADS 3 HISTOPATOLOGIA : PASH SWE : Emax = 13,5 Eratio : 1,01 BI-RADS 3 HISTOPATOLOGIA : FIBROADENOMA 6

7 Elastografia Shear-wave (só lesões ovais, circunscritas) Especificidade BI-RADS MODO B X BI-RADS MODO B + SWE PAPEL DO DOPPLER E DA ELASTOGRAFIA BI-RADS modob BI-RADS modob+swe Especificidade 57,9% 75,4% MAMA IMAGEM BI-RADS modo B BI-RADS modo B+SWE Especificidade (qualitativa) 61,1% 78,5% Especificidade (quantitativa) 69,4% 77,4% BERG et al. ULTRASSONOGRAFIA 2ND LOOK - Saber o que procura - Correlacionar com a forma, o aspecto, a localização e as estruturas adjacentes PAPEL DOS RECURSOS DE OTIMIZAÇÃO DA IMAGEM, DO DOPPLER E DA ELASTOGRAFIA LESÕES MUITO PEQUENAS PODEM NÃO APRESENTAR ALTERAÇÕES AO DOPPLER E À ELASTOGRAFIA AGOSTO/13 JUNHO/15 HISTOPATOLOGIA Carcinoma Ductal Invasivo 7

8 PAPEL DOS RECURSOS DE OTIMIZAÇÃO DA IMAGEM, DO DOPPLER E DA ELASTOGRAFIA Nódulo Isoecóico: tecido adiposo Evitar biópsias desnecessárias PAPEL DOS RECURSOS DE OTIMIZAÇÃO DA IMAGEM, DO DOPPLER E DA ELASTOGRAFIA Falsos Negativos Lesões com características pseudobenignas Carcinoma Papilífero Carcinoma Metaplásico PAPEL DOS RECURSOS DE OTIMIZAÇÃO DA IMAGEM, DO DOPPLER E DA ELASTOGRAFIA Falsos Negativos Lesões com características pseudobenignas LIMITAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA Impossibilidade de ver a maioria das calcificações malignas Histopatologia: Carcinoma Mucinoso 8

9 LIMITAÇÕES DA ULTRASSONOGRAFIA Impossibilidade de ver a maioria das calcificações malignas Limitações da Ultrassonografia Falsos Negativos Carcinoma Lobular Invasivo ASSIMETRIA FOCAL NA MAMA DIREITA Mamografia Digital NA ATUALIDADE, QUAL O PAPEL DO ULTRASSOM DIANTE DA TOMOSSÍNTESE? CARCINOMA LOBULAR INVASIVO Lesões encontradas na tomossíntese podem ir diretamente para US, sem incidências adicionais 9

10 NA ATUALIDADE, QUAL O PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA 2 ND LOOK APÓS A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? MENSAGENS PARA LEVAR A ultrassonografia é um excelente método de imagem no diagnóstico do câncer de mama CUIDADOS NA CORRELAÇÃO RESSONÂNCIA / ULTRASSONOGRAFIA - Posição da paciente nos diferentes exames - Estudos mostram que a correlação entre os achados é variável - Se a correlação não for acurada, melhor biopsiar por ressonância A ultrassonografia tem algumas limitações que podem ser minimizadas com o uso de boa técnica e de equipamento adequado MENSAGENS PARA LEVAR MENSAGENS PARA LEVAR A otimização da imagem com os recursos dos modernos equipamentos e a compreensão do uso destas ferramentas são tão importantes para a ultrassonografia, quanto o controle de qualidade em mamografia A compreensão da anatomia e da patologia mamária são fundamentais, por isso a ultrassonografia mamária pode ter melhor desempenho por especialista na área 10

11 MENSAGENS PARA LEVAR A utilização do Doppler e da Elastografia pode ser útil em aumentar a confiança de que uma lesão seja benigna ou maligna, podendo ajudar a evitar falsos positivos e falsos negativos. 11