Criteria for conducting sonographic FNA in thyroid nodules. Palavras-chave: Neoplasias da Glândula Tireóide; Ultrassonografia, Biópsia por Agulha.

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1 Artigo de Revisão Considerações sobre a realização de PAAF em nódulos de tireóide Criteria for conducting sonographic FNA in thyroid nodules Filipe B G Freire 1, Wellington P Martins 1, 2 O achado de nódulos na tireóide é relativamente freqüente na população. Com a popularização da ultrassonografia nota-se um aumento no diagnóstico de nódulos tireoidianos, surgindo então a necessidade de meios para a exclusão de malignidade. A PAAF (punção aspirativa de agulha fina) constitui um dos principais métodos empregados com este objetivo. É considerado um método minimamente invasivo e com elevada acurácia, devendo ser indicado apenas em casos suspeitos. Assim, além das características encontradas ao exame físico devem ser identificados padrões estruturais no exame ultrassonográfico que auxiliem na suspeita de malignidade, contribuindo para a precisa indicação de PAAF na complementação diagnóstica. Palavras-chave: Neoplasias da Glândula Tireóide; Ultrassonografia, Biópsia por Agulha. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 20/05/2011, aceito para publicação em 01/06/2011. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@gmail.com Fone: (16) Fax: (16) Abstract The finding of thyroid nodules is relatively frequent in the population. With the popularization of ultrasound there was an increase in the diagnosis of thyroid nodules, creating the need for tools to exclude malignancy. FNA (fine needle aspiration) is one of the main methods used for this purpose. It is considered minimally invasive and very accurate, and should be indicated only in suspicious cases. Thus, in addition to features found on physical examination should be identified structural patterns in ultrasound to aid in the suspicion of malignancy, contributing to the accurate indication of FNA in the diagnostic workup. Keywords: Thyroid Neoplasms; Ultrasonography; Biopsy, Needle.

2 59 Introdução A maioria dos nódulos tireoidianos é encontrada de forma acidental, principalmente através de estudos de imagem não direcionados para a investigação de doenças tireoidianas, em pacientes na sua maioria assintomáticos. Esses nódulos são denominados incidentalomas. Na sua maioria são benignos e menores que 2 cm 1. Dentre os exames de imagem que identificam nódulos acidentais destacamos a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ultrassonografia, sendo o último, o método de imagem mais sensível para identificação de nódulo de tireóide. Além disso, podem também ser identificados através do exame físico da região cervical durante a investigação de outras queixas clinicas. Nódulos de tireóide são achados freqüentes na população com prevalência de 5-8% de nódulos palpáveis ao exame físico, porém, o número de nódulos que não são evidenciados à palpação durante exame clínico é muito maior. Durante a realização de autópsias foi identificada uma prevalência de 50% de nódulos incidentais de tireóide. Com o crescimento da utilização da ultrassonografia e do avanço tecnológico que a acompanha foi identificada uma prevalência de 60-70% de nódulos tireoidianos maiores que 3 mm na população 2. Diante da alta prevalência dos nódulos tireoidianos na população é importante notar que apenas 5-9% deles são malignos. Eles representam cerca de 1% de todos os tipos de câncer 3-5. Todavia, está entre os cânceres que mais crescem em incidência nos Estados Unidos ficando atrás apenas do melanoma 1. Assim, o estudo ultrassonográfico tem sido considerado o melhor método para identificação e caracterização dos nódulos tireoidianos e também auxilia na indicação de realização de PAAF (punção aspirativa de agulha fina) que é considerado o método diagnóstico pré-operatório mais preciso para a identificação de um nódulo maligno na tireóide 5. A PAAF embora seja um método considerado minimamente invasivo, representa causa de ansiedade e desconforto para os pacientes e eleva os custos na investigação diagnóstica. Deste modo, torna-se extremamente importante melhorar a seleção dos pacientes para realização deste procedimento. Importância do método ultrassonográfico na avaliação de nódulos tireoidianos O achado de um nódulo tireoidiano ou incidentaloma faz com que se torne imprescindível a investigação no sentido de caracterizar o seu grau de malignidade. Muito embora ao exame físico possam ser identificadas características que apontem para malignidade a ferramenta mais utilizada para apontar e discriminar com maior precisão critérios de malignidade em nódulos tireoidianos é a ultrassonografia. Nota-se, entretanto, que apesar de apresentar alta prevalência os nódulos tireoidianos são malignos em apenas 5% dos casos 3-5. Assim, mesmo com a utilização deste método a chance de falsos positivos e a indicação de métodos diagnósticos invasivos têm aumentado. Dentre os nódulos tireoidianos malignos o principal câncer de tireóide é o carcinoma papilífero de tireóide (75%-80%). Outros tipos histológicos de câncer de tireóide incluem folicular (10%-20%), medular (3%-5%), anaplásico (1%- 2%) 5. A ultrassonografia é o exame de imagem com maior relevância no manuseio de pacientes com doença nodular tireoidiana, sendo um método de alta sensibilidade para o diagnóstico de nódulo tireoidiano, avaliando suas características, seu grau de comprometimento com estruturas adjacentes, e também monitoriza a evolução dos nódulos tireoidianos, auxiliando na identificação de características que apontem malignidade contribuindo para indicação de realização de PAAF. A ultrassonografia pode identificar com boa acurácia nódulos de até 2 mm 2. Permite avaliar com precisão o volume dos mesmos, a caracterização dos nódulos como sólidos, mistos ou císticos, a identificação de micro calcificações associadas e a detecção de nódulos não-palpáveis, de pequenas dimensões ou posteriores. Auxilia na observação clínica de longo prazo e no diagnóstico de linfonodomegalia cervical, bem como no segmento da avaliação volumétrica dos nódulos 6. Embora não possa determinar com precisão o diagnóstico de câncer de tireóide, a ultrassonografia pode avaliar o potencial de malignidade dos nódulos tireoidianos 2. A literatura procura correlacionar características ultrassonográficas nos nódulos tireoidianos que possam estratificar o risco de malignidade utilizando-se aspectos morfológicos e de vascularização para se aumentar o diagnóstico de nódulos malignos e evitar biópsia desnecessária 4, 7, 8. Características ultrassonográficas de malignidade de nódulos tireoidianos Dentre os principais critérios de avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos destacamse as dimensões do nódulo, sua ecogenicidade, textura, regularidade de seu contorno, presença de halo, presença de micro calcificações e seu padrão vascular, que serão mais bem definidos de forma individualizada. Na avaliação ultrassonográfica dos

3 60 nódulos da tiróide, os principais parâmetros utilizados são: Número de nódulos Quando avaliamos glândulas tireoidianas identificamos de forma geral aquelas que apresentam nódulos em seu interior como tendo um padrão multinodular ou com nódulos solitários. Revisões de estudos recentes têm sinalizado que não há diferença para o risco de malignidade quando se compara glândulas multinodulares com glândula com nódulos únicos 2. Todavia, um nódulo solitário tem maior probabilidade de ser maligno, sendo que a melhor conduta numa glândula multinodular seria estudar cada nódulo, merecendo melhor investigação aqueles com características suspeitas. Dimensões Ao ser considerado a dimensão de um nódulo tireoidiano destaca-se que quanto maior o nódulo, maior o risco de ser maligno. Entretanto, alguns estudos descrevem que o tamanho do nódulo não altera o risco de malignidade. Assim sendo, estudos recentes concluem que mais importante que o valor absoluto das dimensões é a presença do de lesões nodulares que são maiores no plano ântero-posterior em comparação com o plano transverso, pois, este achado evidencia maior potencial de malignidade para este nódulo demonstrando alta especificidade e baixa sensibilidade para câncer de tireóide 2. Alguns autores preconizam que mesmo nódulos menores que 1,0 cm, com características suspeitas, sejam investigados e aqueles sem características suspeitas podem ser apenas acompanhados 6. Ecogenicidade Geralmente quando um nódulo tireoidiano é identificado ao estudo ultrassonográfico a descrição de sua ecogenicidade constitui um dos relevantes critérios que apontam malignidade, visto que, quando o nódulo é isoecogenico ou hipoecogenico possui um menor risco de malignidade quando comparado com o achado de nódulos hipoecogenicos. Estudos apontam que cerca de 75% dos nódulos malignos são hipoecogenicos, 20%são isoecogenicos e 1 a 5% são hiperecogenicos 9. Textura Estudos demonstram que lesões tireoidianas com textura puramente císticas encerram baixo risco de malignidade 10. No entanto, lesões de padrões mistos, quando são predominantemente císticas e com vegetações nas suas paredes apresentam risco aumentado de malignidade na medida em que aumentam seu componente sólido. Demonstra-se também que lesões císticas com aspecto de favo-demel ou com aspecto de esponja com múltiplos cistos separados com septações estão associados a baixo risco de malignidade 2. A maioria dos nódulos malignos identificados à ultrassonografia apresenta padrão sólido 10. Halo Na avaliação do nódulo tireoidiano nota-se a presença de halo em aproximadamente 60 a 80% dos nódulos benignos e em 15% dos malignos. Os estudos mostram relação significativa entre benignidade e presença de halo, sendo esse geralmente fino (até 2 mm) e completo. Todavia, a identificação de nódulo tireoidiano com halo incompleto e espesso (maior que 2 mm) evidencia maior risco de malignidade 10 Contornos Nódulos benignos tendem a ser regulares e bem definidos, diferentemente dos malignos que tendem a ser irregulares e mal definidos 10. Assim, nódulos tireoidianos com bordas mal definidas ou lobuladas são fatores de risco independentes para malignidade com moderada especificidade e baixa sensibilidade 2. Calcificações A presença de microcalcificações apresenta alta especificidade e baixa especificidade para malignidade de nódulos tireoidianos. As microcalcificações podem ser confundidas com cristais de colóide o que quando evidentes falam a favor de nódulo colóide que apresenta um baixo risco de malignidade 2. Geralmente, as microcalcificações (pequenos pontos hiperecogênicos, alguns com sombra acústica posterior) centrais são consideradas um sinal altamente sugestivo de malignidade, sendo descritas em até 60% dos nódulos malignos 10. As calcificações grosseiras estão geralmente relacionadas a nódulos benignos. Doppler Freqüentemente encontramos na literatura a evidencia de um risco aumentado de malignidade nos nódulos com predomínio de vascularização central, ao passo que a ausência de fluxo central está relacionada à presença de nódulos benignos. Neste caso a sensibilidade e a especificidade são apenas moderadas, e o valor preditivo negativo é alto. Todavia, há relatos na literatura de nódulos malignos pouco vascularizados, assim como de nódulos benignos hipervascularizados, sendo que uma proporção significativa de carcinomas papilares apresentou ausência de fluxo central 9, 11. É importante destacar que como a ultrassonografia é um método essencialmente examinador dependente a subjetividade da classificação dos nódulos bem como as diferentes sensibilidades dos aparelhos de Doppler podem ser um obstáculo para a padronização e comparação dos resultados dos estudos na literatura. Atualmente a classificação dos aspectos ultrassonográficos dos nódulos tireoidianos

4 61 proposta por Chammas et al apresenta maior acurácia para detecção de nódulos malignos. Esta classificação separa os nódulos em cinco padrões: Padrão I ausência de vascularização Padrão II - apenas vascularização periférica Padrão III vascularização periférica maior ou igual à central Padrão IV vascularização central maior que a periférica Padrão V apenas vascularização central 5 Verifica-se que quando o nódulo tireoidiano encontra-se na classificação de Chammas IV e V a chance de malignidade é maior que 60% 12. Evidenciase que o Doppler colorido não deve substituir a PAAF e o estudo citopatológico no diagnóstico dos nódulos malignos da tireóide, mas pode auxiliar na escolha dos nódulos que devem ser biopsiados 12 ). Quadro 1. Recomendações gerais para a realização de punção aspirativa com agulha fina em nódulos de tireóide detectados pela ultrassonografia. Adaptado de Frates, Nódulo solitário Considerar fortemente a realização de PAAF: (a) um nódulo de 1,0 cm ou mais no seu maior diâmetro se microcalcificações estão presentes (b) um nódulo de 1,5 cm ou mais em seu maior diâmetro se qualquer das seguintes alterações o acompanharem (i) nódulo sólido ou quase inteiramente sólido, ou (ii) existência de calcificações grosseiras dentro do nódulo. (c) um nódulo 2,0 cm ou mais em seu maior diâmetro se qualquer das seguintes alterações o acompanharem: (i) nódulo misto sólido e cístico, ou (ii) o nódulo é quase inteiramente cístico com um componente sólido mural; (d) o nódulo tem mostrado crescimento substancial durante o seguimento Múltiplos nódulos Considerar PAAF para um ou mais nódulos, com seleção priorizada com base nas condições prévias e critérios listados acima. PAAF é comumente desnecessária nas glândulas difusamente aumentadas com múltiplos nódulos de aparência ultrassonográfica similar sem intervir no parênquima normal. Note que essas recomendações não são absolutas ou inflexíveis e que cada caso deve ser avaliado de forma individual. A presença de linfonodos anormais prevalece sobre os critérios característicos ultrassonográficos e devem indicar biopsia de linfonodos e/ou de um nódulo tireoidiano ipsilateal. Ultrassonografia e PAAF como métodos no rastreamento de câncer de tireóide Diante da evidencia de critérios ultrassonográficos que apontem para risco aumentado de malignização de um nódulo tireoidiano um dos principais recursos para confirmação do diagnóstico de malignidade é a realização de PAAF (punção aspirativa de agulha fina). A PAAF é um procedimento considerado

5 62 minimamente invasivo que possui uma alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de câncer. Por ser um método que aumenta o custo da investigação diagnóstica e, acima de tudo, por gerar ansiedade para os pacientes e médicos deve ser corretamente indicada. A realização de PAAF guiada por ultrassom diminui a razão de aspirados não diagnósticos de 20 para 1-10% 2. Existem algumas recomendações para pacientes adultos que tem um nódulo de tireóide detectado pela ultrassonografia. Essas recomendações podem não ser aplicadas para todos os pacientes, incluindo aqueles que têm história, exame físico, ou qualquer outro fator que sugere que eles tenham aumento de risco para câncer. Recomendações gerais para nódulos com 1,0 cm ou mais no maior diâmetro 7 são descritas no Quadro 1. Podemos observar que essas recomendações não são absolutas ou inflexíveis e que cada caso deve ser avaliado de forma individual. Dilemas na avaliação de nódulos assintomáticos Com o crescimento das diversas opções de métodos de imagem como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a ultrassonografia, a cintilografia dentre outros, e seu acentuado grau de sofisticação, tanto no que corresponde a avanços de software como de hardware que tem contribuído para melhoria da qualidade de processamento e nitidez do estudo de imagens, bem como, da maior realização destes exames para auxilio na investigação diagnóstica na medicina moderna, observa-se um aumento considerável da identificação de nódulos de tireóide de forma acidental. Acrescido a este fator tem-se o fato de que os pacientes estão cada vez mais bem informados tornando a conduta diante deste achado um desafio. Diante desta situação muitos médicos têm recorrido ao exame ultrassonográfico como ferramenta que auxilia na avaliação de malignidade para nódulos tireoidianos, visto que, este método possui um custo relativamente baixo e também constitui um procedimento não invasivo, sendo ao mesmo tempo capaz de evidenciar características dos nódulos que indicam maior ou menor grau de malignidade. Entretanto, os achados ultrassonográficos para malignidade possuem baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo 1. Os achados com maior sensibilidade para a detecção de câncer apresentam valor preditivo positivo de 15 a 27%. Por essa razão, uma grande proporção das lesões encontradas pode acabar gerando biopsias em excesso, e até mesmo tireoidectomias desnecessárias 1. Temos, também, a questão da relevância clínica diante do diagnóstico de micro-carcinoma papilar de tireóide. Muito embora existam variantes altamente agressivas que necessitam de tratamento cirúrgico, a grande maioria se apresenta como carcinoma de tireóide clássico e de evolução indolente, e assim, é difícil determinar se intervenções precoces alteram a sobrevida ou os resultados específicos da doença. Estudos demonstraram que apenas em 1,2% deste tipo de tumores foram identificadas metástase para linfonodos que puderam ser detectadas clinicamente. Deste modo, concluíram que a maioria dos carcinomas papilares menores pode ser monitorizada, e a intervenção em estágios avançados não apresentou impacto negativo nos eventuais resultados 1. Todavia, um grande problema com a conduta conservadora nesta situação é que poucos médicos e pacientes aceitam uma conduta expectante diante de um câncer de tireóide confirmado, o que é agravado diante das implicações médico-legais existentes em tais situações, e que são mais evidentes em países desenvolvidos 1. Assim, somando-se a dificuldade e limitação para realização de estudos nesta área, com a ausência de consensos que direcionem a melhor conduta com base científica para esses casos. a decisão do manejo e conduta tem sido tomada de forma individualizada pelos diversos serviços de saúde considerando o conhecimento até então disponível 1. Considerações finais A ultrassonografia tem se demonstrado como um método eficaz na identificação de nódulos de tireóide, bem como, na sua classificação de risco de malignidade. Associada ao exame físico constitui ferramenta muito importante para indicação de realização de PAAF em nódulos suspeitos de malignidade através da determinação de critérios ultrassonográficos objetivos. Tais critérios visam melhorar a correta indicação de PAAF, minimizar as chances de falsos negativos, diminuição de custos e amenizar ansiedade de pacientes e médicos. Diante da prevalência de nódulos tireoidianos na população mundial e do desenvolvimento de novas tecnologias aplicadas aos aparelhos ultrassonográficos é inevitável que novos estudos venham acrescentar critérios cada vez mais específicos na determinação de nódulos malignos melhorando ainda mais a acurácia deste exame considerado de baixo custo.

6 63 Referências 1. Iyer NG, Shaha AR, Silver CE, Devaney KO, Rinaldo A, Pellitteri PK, et al. Thyroid incidentalomas: to treat or not to treat. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:(7): Bastin S, Bolland MJ, Croxson MS. Role of ultrasound in the assessment of nodular thyroid disease. J Med Imaging Radiat Oncol 2009;53:(2): Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1955;15:(10): Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ. Sonography of thyroid nodules: a "classic pattern" diagnostic approach. Ultrasound Q 2005;21:(3): Chammas MC, Gerhard R, de Oliveira IR, Widman A, de Barros N, Durazzo M, et al. Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:(6): Dominguez JM, Baudrand R, Cerda J, Campusano C, Fardella C, Arteaga E, et al. An ultrasound model to discriminate the risk of thyroid carcinoma. Acad Radiol 2011;18:(2): Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237:(3): Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med 2004;23:(11): Bartolotta TV, Midiri M, Runza G, Galia M, Taibbi A, Damiani L, et al. Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and greyscale and colour Doppler pattern in an adult population screened by real-time compound spatial sonography. Radiol Med 2006;111:(7): Emerson CH. Can thyroid ultrasound and related procedures provide diagnostic information about thyroid nodules: a look at the guidelines. Thyroid 2011;21:(3): Stacul F, Bertolotto M, De Gobbis F, Calderan L, Cioffi V, Romano A, et al. US, colour-doppler US and fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid nodules. Radiol Med 2007;112:(5): Faria MA, Casulari LA. [Comparison of color Dopplerevaluated thyroid nodule classifications as described by Lagalla and Chammas]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009;53:(7):