FIGURA 1: Foto inicial de como a paciente chegou para o tratamento

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1 14 estética Artigo Original A rtig o O rigin al Reabilitação implanto-suportada em paciente idosa com Doença de Alzheimer relato de caso clínico Caso clínico mostra passo a passo de cuidados essenciais na reabilitação de implanto-suportada realizada na Odontogeriatria Introdução Marco Polo Siebra: Especialista em Prótese dentária (ABO/MS), Odontogeriatria (CFO/DF) e Implantodontia (BACG/MS). Alexandre Franco Miranda: Mestre e Doutorando em Ciências da Saúde UnB; Professor do curso de Odontologia da Universidade Católica de Brasília (UCB) Odontogeriatria; SBGG-DF. Fernando Luiz Brunetti Montenegro: Mestre e Doutor pela FOUSP, Centro de Saúde Escola Paula Souza; SBGG-SP. FIGURA 1: Foto inicial de como a paciente chegou para o tratamento em 2005 De acordo com dados do IBGE no Brasil, a população idosa constitui-se de 21 milhões de pessoas, representando 10% da população total brasileira (IBGE, 2012). Na projeção estatística realizada pela Organização Mundial de Saúde OMS, a população idosa brasileira vai aumentar quinze vezes até o ano de 2025, quando serão, aproximadamente, 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade, o que fará com que o país seja o sexto lugar no contingente de pessoas idosas (Brasil, 2010). O envelhecimento, juntamente com outros fatores de riscos associados, contribui para a evolução da demência e o desenvolvimento de doenças neurodegenerativas (Lima, 2006; Neri, 2001), destacando-se a doença de Alzheimer, que atinge cerca de 20 milhões de pessoas em todo o mundo, entre as quais 5% com idade acima de 65 anos, 40% com idade superior a 80 anos, e 55% com idade acima de 90 anos (Silva, 2005). Os idosos com demência necessitam de tratamento especializado (Araújo, 2010), por isso o tratamento odontológico deve ser realizado por um cirurgião-dentista ciente da importância do atendimento diferenciado para essa população de maneira a adaptar-se às necessidades do paciente por meio de um planejamento e execução clínica individualizada (Miranda et al, 2010). Dentre os principais princípios éticos e profissionais no acolhimento desses pacientes, a humanização na assistência e manejo do cuidado devem ser destacados (Thumé, 2010), principalmente focando na tranquilidade do idoso e confiança adquirida por parte do paciente em relação ao profissional. Atividades lúdicas e participativas podem ser eficientes (Rosa et al, 2008) O odontogeriatra, como uma formação gerontológica, deve planejar o tratamento do indivíduo com Alzheimer de maneira interdisciplinar, no sentido de avaliar o paciente com demência como um todo, ou seja, seus aspectos bio-psico-socias (Miranda e Miranda, 2008). Um dos aspectos importantes no tratamento desses pacientes é o diálogo com os familiares e cuidadores para que se tenham uma boa organização das atividades direcionadas no dia a dia e consigam, a partir de artifícios clínicos e de orientações individualizadas, manter uma satisfatória saúde bucal (Souza e Rosa, 2006). A demência do tipo Alzheimer é a que mais atinge a população idosa e apresenta uma maior frequência entre o gênero feminino. Caracterizada por um declínio progressivo das funções cognitivas, sendo a memória a função cognitiva mais afetada, outros aspectos também podem estar envolvidos, como a linguagem, orientação espacial, dificuldades no aprendizado e cuidados pessoais, como por exemplo, a manutenção de uma correta saúde bucal (Bandeira et al., 2006; Miranda et al., 2010). A demência, doença de Alzheimer, em seu curso clínico, está dividida em três fases: inicial, moderada e avançada (Engelhardt et al., 2005), condições determinantes de um correto planejamento odontológico que vise a manutenção da saúde bucal e qualidade de vida desses idosos (Friedlander, 2006). No estágio inicial da doença de Alzheimer, o paciente ainda pode ser atendido no consultório odontológico, facilitando os procedimentos e cooperação. Quando a doença encontra-se no estágio moderado e avançado, os cuidados odontológicos tornam-se complicados devido às limitações das doenças e condições específicas dos pacientes como paranóia, agressividade, não comunicação e dependência (Miranda et al.,2012). O presente trabalho tem como finalidade relatar um caso clínico de reabilitação implanto-suportada em uma idosa com diagnóstico de Alzheimer, em fase leve para moderada, em que o planejamento, execução e proservação foram feitos em ambiente de consultório odontológico com acompanhamento de mais de dez meses. Relato de caso Paciente B. N. Y, 93 anos, melanoderma, diagnosticada com demência do tipo Alzheimer desde 2003, atualmente, em dezembro de 2005, se encontra na fase inicial para moderada, procurou atendimento especializado em consultório odontológico particular. Não apresentava alterações sistêmicas e sua condição clínica bucal era caracterizada por ser usuária de uma prótese total superior (PTS) antagonizada com uma prótese parcial removível (PPR), grampos apoiados nos dentes 43, 42, 41 e 31 e pouca inserção óssea (Fig.1 e 2). A queixa principal era a presença de dor ao mastigar os alimentos. Após uma avaliação clínica, detectou-se a presença de uma ulceração traumática causada pela PPR

2 estética 15 inferior na região do dente 43 (Fig.3). O plano de tratamento inicial foi direcionado no reembasamento periódico de 6 em 6 meses das próteses a fim de melhor estarem adaptadas, pois a troca das mesmas poderiam proporcionar desconforto à paciente. Após 06 anos de acompanhamento, em julho de 2011, a paciente retornou ao consultório com histórico de fratura do dente 43, ao qual teve como solução clínica a realização de sua extração, perdendo assim a estabilidade da prótese parcial removível e abalando ainda mais os dentes 42, 41 e 31 ao ponto de comprometê-los, levando-os à indicação de exodontia devido à falta de inserção óssea. Como os dentes 42, 41 e 31 estavam comprometidos periodontalmente, a proposta de tratamento direcionada à paciente e em comum acordo com a filha, foi extração dos mesmos e a instalação de quatro implantes osseointegrados para fixação de um protocolo inferior com carga imediata. Em seguida confeccionou-se um protocolo inferior e uma prótese total superior em três dias, buscando promover o máximo de conforto para paciente através da estabilidade da prótese inferior sobre os implantes. O objetivo dessa proposta era não deixar a paciente deprimida com a perda da função mastigatória devido à utilização de uma prótese total convencional e sem instabilidade. A família foi informada, participou e consentiu o tratamento. Realizou-se uma radiografia panorâmica, identificando a ausência do dente 43 e o comprometimento periodontal dos dentes 42, 41 e 31 (Fig.4). O plano de tratamento tradicional incluía a troca das próteses antigas por uma prótese total dupla imediata na região inferior, com exodontia dos dentes 42, 41 e 31. Levando em consideração a fase demencial da paciente, bem como avaliando que uma prótese total inferior seria de difícil estabilidade, foi que se propôs à família outro plano de tratamento onde seria realizada a fixação de quatro implantes após a exodontia dos dentes 42, 41 e 31, por meio de um protocolo inferior e uma prótese total superior, já que a intenção do tratamento era fornecer o máximo de conforto para a paciente, a partir da estabilidade da prótese inferior sobre os implantes, contribuindo para o bem estar da mesma. Assim, após a avaliação de exames de sangue, avaliação do geriatra (risco cirúrgico) e explicação para a família das vantagens do tratamento implanto-suportado para a paciente e da aceitação pela família ao tratamento proposto, em setembro de 2011 foi dado o início no tratamento com o planejamento da prótese total superior e do protocolo inferior para, na sequência, a realização da cirurgia. O procedimento levou ao todo três dias, iniciando com a cirurgia e finalizando no terceiro dia com a instalação das próteses prontas. A prova funcional com os dentes montados na barra de protocolo inferior foi realizada 24 horas após as extrações e a instalação dos implantes (Fig. 5 e 6). Após 48 horas da cirurgia foi feita a instalação da prótese total superior (PTS) e protocolo inferior e a família e a equipe FIGURA 2: Radiografia inicial analógica em 2005 de cuidadores foram orientados pelo odontogeriatra sobre o manuseio da boca do paciente para a utilização do passa fio, escova interdental, no sentido de assegurar o resultado final positivo do tratamento (Fig. 7, 8, 9, e 10). Foi realizada radiografia panorâmica digital com o objetivo de identificar como estava a instalação implanto-suportada da prótese inferior (Fig. 11). Foi realizado o acompanhando do pós-tratamento a cada 24 horas durante uma semana, sempre orientando a família e os cuidadores de como deveria ser feito à higiene bucal no pós-operatório com uma prótese fixa nos implantes. Depois do acompanhamento da primeira semana de 24 em 24 horas foi realizado um plano de acompanhamento do pós-tratamento pelo período de um ano. Assim, foi realizada a proservação de 3 semanas após a instalação, com reforço nas técnicas de higiene e limpeza da prótese da paciente, mostrando a importância da participação dos familiares e cuidadores no cuidado da saúde bucal do paciente (Fig. 12 e 13). Orientações para a manutenção da saúde bucal da paciente e condições satisfatórias de higienização foram dadas à família e aos cuidadores, salientando a importância de se usar luvas descartáveis na realização dessas atividades. Com 5 semanas foi realizada proservação para verificar como estava sendo realizada a higiene e limpeza da prótese. Foi identificado que as técnicas ensinadas estavam sendo colocadas em prática, pois a saúde bucal estava melhor do que na visita de 3 semanas. Em todas as visitas da paciente ao consultório teve-se o cuidado com o acolhimento humanizado, promovendo um ambiente acolhedor, todos os funcionários da clínica chamavam a paciente pelo nome e procuravam deixá-la tranquila, pois todos tinham consciência de que o tratamento ia além da manutenção da saúde bucal e da reabilitação do sistema estomatognático da paciente, visando também à melhora da qualidade de vida e respeito pelas condições gerais de saúde da mesma. No caso específico desta paciente além de dar atenção e acolhimento, o profissional teve o cuidado em capacitar seus familiares e cuidadores para que a higiene bucal tivesse um respeito aos limites da paciente. FIGURA 3: Lesão ulcerativa traumática Após 3 meses da instalação do protocolo inferior e prótese total superior, observou-se uma deficiência na higienização (Fig. 14 e 15). Foram realizadas novas orientações e treinamento para os familiares e cuidadores. Diante das condições clínicas, de funcionalidade e estética adquirida a paciente com demência apresentou uma aparência de satisfação com o tratamento realizado e ainda não recordava que havia sido submetida a uma cirurgia de implantes. Uma característica que a paciente apresentou no momento de remoção do protocolo para fazer a proservação de 3 meses, foi que a paciente reagiu de forma impaciente não gostando de ter retirado seus dentes, ficando insegura, diante disso a remoção clínica teve que ser rápida e eficiente. Levou menos de 20 minutos. Pois o odontogeriatra deve levar em consideração que devido as condições frágeis do paciente, aos aspectos clínicos que envolvem a doença, mais a senilidade, esses pacientes ficam incapacitados de controle emocional. Por essa razão, para atender os pacientes com Alzheimer, o cirurgião dentista deve preparar um protocolo especial a fim de que o tratamento não gere estresse no paciente e seus familiares. Com 4 meses foi realizada nova proservação, onde verificou-se que as orientações de higienização das próteses estavam sendo seguidas e a paciente estava tranquila e com a saúde bucal preservada (Fig.16). O acompanhamento da paciente teve como objetivo a preservação do bem estar bucal e qualidade de vida da idosa com Alzheimer, pois em cada visita era possível interpretar as reais necessidades clínicas da paciente e assim planejar a manutenção da saúde bucal da mesma. Após dez meses de proservação, foi realizada uma nova radiografia panorâmica a fim de acompanhamento do tratamento realizado (Fig. 17). Foi observado a correta inserção dos implantes na região mandibular, sem alterações. A paciente apresentava-se calma - o frequencimetro usado para avaliar o grau de ansiedade ou tensão da paciente demonstrou uma frequência de 63 batimentos por minuto, o que significava que ela estava calma (figura 18). E nessa proservação também foi observado a eficiência

3 16 estética FIGURA 5: Prova funcional com os dentes para analisar a estética e a oclusão FIGURA 4: Radiografia digital pra planejamento dos implantes osseointegrados na higienização e satisfação da paciente, dos familiares e dos cuidadores. Garantindo um resultado satisfatório até o momento (Fig. 19 e 20). Discussão De acordo com Bandeira et al. (2006) a demência do tipo Alzheimer é a que mais atinge a população idosa e apresenta uma maior frequência entre o gênero feminino. É caracterizada por um declínio progressivo das funções cognitivas, sendo a memória a função cognitiva mais afetada, outros aspectos como a linguagem, orientação espacial, dificuldades no aprendizado e cuidados pessoais, como por exemplo, a manutenção de uma correta saúde bucal. O atendimento da saúde bucal das pessoas com Alzheimer deve ser estruturado de forma interdisciplinar, tendo a participação dos profissionais de saúde que tratam do paciente, como também o envolvimento da família. Segundo Gurgel e Miranda (2012) os demais profissionais que podem trabalhar de forma interdisciplinar com o cirurgião dentista são aqueles envolvidos na saúde sistêmica do paciente: o médico geriatra, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e a nutricionista. Os cuidadores também exercem papel fundamental no tratamento odontológico, pois são eles que promovem o histórico médico e dental inicial do paciente. Segundo Hilgert et al.(2003), define-se como cuidador qualquer pessoa que proporciona cuidados ao paciente, podendo ser esposo(a), filhos(as) ou irmão(ã), é o responsável pelo paciente, é quem permite ou não o tratamento, sendo importante no sucesso do programa de preservação da saúde bucal. A formação do odontogeriatra exige conhecimento aprofundado das doenças que acometem os indivíduos idosos, para que possam atuar como orientadores dos familiares e cuidadores. No cuidado bucal são importantes as orientações sobre a supervisão da higiene oral dos pacientes. No caso da doença de Alzheimer deve mostrar na prática como deve ser o auxílio a esses pacientes desde o estágio inicial até o estágio mais avançado, com o propósito de manter a qualidade funcional da mastigação e a saúde bucal do paciente com esta doença (Santiago et al., 2008). Segundo Goiato e colaboradores (2006), existe a importância na realização de medidas preventivas em saúde bucal de pacientes com demência do tipo Alzheimer, enfocando que esses idosos devem ser tratados de forma especial, por meio da utilização e um protocolo individualizado para cada caso. No relato clínico feito por Miranda e Montenegro (2009), em que utilizaram a sedação medicamentosa, como auxiliar no atendimento clínico-cirúrgico a uma paciente com Alzheimer e a prática domiciliar no intuito de adequação do meio bucal previamente as extrações, pode ser um positivo artifício nas condutas clínicas a esses pacientes em certas fases da demência. No trabalho desenvolvido por Varjão (2006), constatou-se que o trabalho interdisciplinar é de fundamental FIGURA 6: Implantes com componentes Mini-Abutment e com o Abutment Protetor FIGURA 7: Prótese total superior antiga com o desgaste nos incisivos, demonstrando a função mastigatória na região antreior FIGURA 8: Prótese total superior nova com caracterização no Sistema Tomas Gomes (STG)

4 estética 17 FIGURA 9: Prótese total superior e Protocolo inferior em posição e em oclusão após 48 horas da cirurgia atendimento do paciente e respeito às individualidades do paciente. Segundo Formighieri e Salvi (2010), dentre as vantagens da técnica de implante-prótese para idosos é a conclusão da mesma em pequeno espaço de tempo, pois tem excelente prognóstico e comodidade para o paciente, principalmente para o paciente com Alzheimer que precisa de atendimento especializado e interdisciplinar. Jones (2006) destacou no seu estudo que quando o indivíduo é demenciado cabe aos cuidadores e familiares preservarem a saúde bucal do mesmo, para que possam FIGURA 10: Satisfação da paciente após a instalação das próteses com um pós-operatório de 2 dias manter uma qualidade de vida. Marchini et al. (2010) evidenciam que o tempo de recuperação do paciente idoso no pós-operatório do implante-suportado deve ser acompanhado de perto pelo cirurgião dentista, bem como as orientações para os familiares e cuidadores de idosos. No caso da paciente de Alzheimer deste estudo as orientações foram no sentido da higienização e limpeza da prótese. Pode-se identificar satisfação por parte da paciente e dos familiares pela recuperação da funcionalidade mastigatória da paciente. Miranda et al. (2009) destacam a importância da capacitação do cirurgião-dentista para que possa planejar o tratamento multidisciplinar para idosos demenciados, FIGURA 11: Radiografia panorâmica digital após a instalação do protocolo importância no tratamento odontológico do paciente com Alzheimer, destacando a importância dos recursos auxiliares para o manejo das diferentes alternativas clínicas de intervenção. Com a proposta de oferecer segurança ao FIGURA 12: Orientando os familiares e cuidador como utilizar o Superfloss ou passa fio após três semanas de instaladas principalmente tendo o cuidado para preservar as individualidades dos pacientes, procurando trabalhar dentro de uma avaliação do contexto familiar. FIGURA 13: Orientando os familiares e cuidadores à utilização da escova inter-dental após três semanas de instaladas FIGURA 14: Protocolo removido e observado o acúmulo de placa na sua base após três meses da instalação FIGURA 15: Acúmulo de placa sobre os Mini-Abutment onde é fixado o protocolo após três meses da intalação

5 18 estética FIGURA 16: Certificação da boa aplicação das técnicas de higiene das próteses Conclusão A intervenção clínica-cirúrgica de reabilitação implantosuportada, a partir de um planejamento multi-interdisciplinar, de cooperação da paciente e participação familiar em todas as etapas, pode ser realizada pelo odontogeriatra com formação gerontológica, principalmente na fase inicial da demência. A conduta do odontólogo odontogeriatra, a partir de uma intervenção humanista, pode ser um efetivo recurso nas atividades clínicas de reabilitação e promoção de qualidade de vida para esses pacientes idosos com Alzheimer. De forma geral o relato de caso mostra o quanto é recompensante profissionalmente ver a satisfação da paciente em ter a função mastigatória preservada, a alegria da família em ver o ente querido voltando à normalidade e com sua saúde oral restabelecida. Assim, para finalizar este estudo pode-se dizer que o atendimento odontológico humanizado é de fundamental importância para o pacientes com doença de Alzheimer, procurando orientar os familiares e cuidadores na forma de prevenir as doenças bucais. Referências Bibliográficas 1. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em < Acesso em junho de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento. Área Técnica Saúde do Idoso.2010; Brasília, DF. 3. Lima JS. Envelhecimento, demência e doença de Alzheimer: o que a psicologia tem a ver com isso? Rev Ciênc Humana, 2006; 40(1): Neri AL. Desenvolvimento e envelhecimento: perspectivas biológicas, psicológicas e sociológicas. Campinas, SP: Papirus; p. 5. Araujo ENP. Demências: novos desafios. Revista Portal de Divulgação, 2010; 1(1): Silva MC. O processo de envelhecimento no Brasil: desafios e perspectivas. Textos Envelhecimento, 2005; 8(1): FIGURA 17: Radiografia panorâmica digital de controle de dez meses após a instalação FIGURA 18: Oximetro marcando os batimentos cardíacos e frequência cardíaca da paciente durante a preservação, demonstrando tranquilidade

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7 20 estética FIGURA 19: Observação de ausência de placa no protocolo e nos componentes sobre os implantes após dez meses da instalação 7. Miranda AF, Negrini EL, Leal SC, Miranda MPAF. Doença de Alzheimer: características e orientações em odontologia. RGO, 2010; 58(1): Thumé E. Assistência domiciliar a idosos: desempenho dos serviços de atenção básica. Pelotas [Tese Doutorado]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; p. 9. Rosa LB, Zuccolotto MCC, Bataglion C, Coronatto EAS. Odontogeriatria: a saúde bucal na terceira idade. RFO, 2008;13(2): Miranda AF, Miranda MPAF. Doença de Alzheimer e práticas de atenção à saúde bucal- relato de caso. RFML, 2008; Série III; 13 (2): Souza ACAR, Rosa CFBD. Doença de Alzheimer: protocolo de atendimento odontológico [bases de dados da internet] [atualizada em 2006 Jul 24; acesso em 2012 Jul 06]. Disponível em: Bandeira DR, Gonçalves TR, Pawlowski J. Envelhecimento edependência: impacto sobre familiares-cuidadores de portadores de síndromedemenciais.2006; In. Parente MAMP et al.cognição e Envelhecimento. 2006; PortoAlegre: Artmed. 13. Engelhardt E, Brucki SMT, Cavalcanti JLS, Forlenza OV, Laks J, Vale FAC. Tratamento da doença de Alzheimer: recomendações e sugestões do departamento científico de neurologia cognitiva e do envelhecimento da academia brasileira de neurologia. Arq Neuropsiquiatr, 2005;63(4): Friedlander AH, Norman DC, Mahler ME, Norman KM, Yagiela JA. Alzheimer s disease: psychopathology, medical management and dental implications. JADA, 2006;137(9): Bandeira DR, Gonçalves TR, Pawlowski J. Envelhecimento edependência: impacto sobre familiares-cuidadores de portadores de síndromedemenciais. 2006; In. Parente MAMP et al.cognição e Envelhecimento. 2006; PortoAlegre: Artmed. 16. Gurgel ALA, Miranda AF. Atendimento multidisciplinar em paciente idosa com Alzheimer em fase intermediária em domicílio. Relato de caso: o cirurgião-dentista como integrante. Revista Portal de Divulgação, 2012;20(2): Miranda AF, Parro YM, Lemos SFP, Carvalho LRT, Lia MHALFEN. Atenção em Saúde Bucal aos Pacientes do Centro de Medicina do Idoso do Hospital Universitário de Brasília. Uma visão especial da odontologia no contexto multidisciplinar: avaliação do Projeto de Extensão. Revista Portal de Divulgação, 2012; 22(2): Hilgert JB, Bertuzzi D, Hugo FN, Padilha DMP. Saúde bucal em portadores de Doença de Alzheimer e em seus cuidadores. Textos Envelhecimento, 2003; 6(1): Santiago E, Simoes RJP, Pereira JAL. A saúde oral na doença de Alzheimer. Arq Med, 2008;22(6): Goiato MC, Santos DM, Barão VAR, Pesqueira AA, Gennari Filho H. Odontogeriatria e a doença de Alzheimer. Pesq Bras Oontoped Clin Integr, 2006;6(2): Miranda AF, Lia EN, Montenegro FLB. Intervenção odontológica sob sedação medicamentosa em paciente idosa portadora de doença de Alzheimer relato de caso clínico. Geriatria & gerontologia, 2009;3(3): Varjão FM. Assistência odontológica para o paciente portador da doença de Alzheimer. Revista Odonto Ciência Fac. Odonto/PUCRS, 2006;21(53): Formighieri LA, Salvi C. Implantodontia: saúde e qualidade de vida na terceira idade. Revista Varia Scientia, 2010;9(15): Jones HR. Neurologia de Netter São Paulo: Artmed. 25. Marchini L, Montenegro FLB, Cunha VPP, Santos JFF. Prótese dentária na Terceira Idade: considerações clínicas e preventivas diversas. [bases de dados da internet] [atualizada em 2010 Agos 18; acesso em 2012 Jul 11]. Disponível em: artigos/protese-dentaria-na-terceira-idade-consideracoesclinicas-e-preventivas-diversas.html. FIGURA 20: Satisfação da paciente com as próteses, devido à melhora na sua mastigação em consequência da estabilidade da inferior após 10 meses da instalação

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