Marco Polo Siebra Alexandre Franco Miranda Fernando Luiz Brunetti Montenegro. Introdução

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1 18 Reabilitação implanto-suportada em paciente idosa com doença de Alzheimer relato de caso clínico 1 (Implant-supported rehabilitation in elderly patient with Alzheimer s disease case report) Marco Polo Siebra Alexandre Franco Miranda Fernando Luiz Brunetti Montenegro Resumo: Introdução: a doença de Alzheimer é patologia neurológica que causa degeneração progressiva do Sistema Nervoso Central e é crônica. Em decorrência das complicações neuropsicomotoras desses pacientes, o tratamento odontológico tem conduta especializada, pois o cirurgião-dentista precisa de capacidades específicas para o tratamento. Objetivo: relatar um caso clínico de tratamento odontológico implanto-suportado em paciente melanoderma, 93 anos, na fase inicial da demência do tipo Alzheimer. Metodologia: relato de caso de reabilitação implantosuportada em paciente idosa com doença de Alzheimer, realizado em duas semanas. Resultado: após a fratura do dente 43, sendo necessária a extração, ficou desestabilizada a prótese que a paciente já possuía; o tratamento empregado incluiu as extrações dos dentes 42, 41 e 31, e a instalação de quatro implantes ósseos integrados, confeccionando um protocolo inferior e uma prótese total superior. O acompanhamento do pós-tratamento ocorreu no período de dez meses, com orientações à família e aos cuidadores sobre a higiene bucal da prótese fixa nos implantes. Conclusão: profissionalmente é recompensador constatar a satisfação da paciente em ter a função mastigatória preservada, a alegria da família em ver o ente querido voltando à normalidade, a saúde oral restabelecida, melhor sobrepujando as vicissitudes presentes e futuras de sua demência. Palavras-chave: Gerontologia, Odontogeriatria, Saúde bucal, Qualidade de vida. Introdução D e acordo com dados do IBGE, no Brasil a população idosa é de 21 milhões de pessoas, representando 10% da população total brasileira (IBGE, 2012). Na projeção estatística da Organização Mundial de Saúde (OMS), a população idosa brasileira aumentará 15 vezes até o ano de 2025, quando serão, aproximadamente, 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade, o que fará com que o país ocupe o sexto lugar no contingente de pessoas idosas (Brasil, 2010). 1 Artigo publicado na Revista Dentistry Brasil, nov. 2012,4(51):14-20,ISSN:

2 19 O envelhecimento, ao lado de outros fatores de risco associados, contribui para a evolução da demência e desenvolvimento de doenças neurodegenerativas (Lima, 2006; Neri, 2001), destacando-se a doença de Alzheimer, que atinge cerca de 20 milhões de pessoas em todo o mundo, entre as quais 5% com idade acima de 65 anos, 40% com idade superior a 80 anos, e 55% com idade acima de 90 anos (Silva, 2005). Os idosos com demência necessitam de tratamento especializado (Araújo, 2010), por isso o tratamento odontológico deve ser feito por um cirurgiãodentista ciente da importância do atendimento diferenciado para essa população, de maneira a adaptar-se às exigências do paciente por meio de planejamento e execução clínica individualizada (Miranda et al, 2010). Dentre os princípios éticos e profissionais no acolhimento desses pacientes, a humanização na assistência e o manejo do cuidado devem ser destacados (Thumé, 2010), principalmente centrando-se na tranquilidade do idoso e confiança adquirida em relação ao profissional. Atividades lúdicas e participativas podem ser eficientes (Rosa et al, 2008). O odontogeriatra, com formação gerontológica, deve planejar o tratamento do indivíduo com Alzheimer de maneira interdisciplinar, a fim de avaliar integralmente o paciente demenciado, ou seja, seus aspectos biopsicossocias (Miranda e Miranda, 2008). Um dos aspectos relevantes no tratamento é o diálogo com os familiares e cuidadores, para haver a boa organização das atividades direcionadas no dia a dia, e conseguirem, a partir de artifícios clínicos e orientações individualizadas, manter uma satisfatória saúde bucal (Souza e Rosa, 2006). A demência do tipo Alzheimer é a que mais atinge a população idosa e apresenta maior frequência entre o gênero feminino. Caracteriza se pelo declínio progressivo das funções cognitivas, sendo a memória a função mais afetada, entre outros aspectos como linguagem, orientação espacial, dificuldades no aprendizado e cuidados pessoais, como a manutenção de uma correta saúde bucal (Bandeira et al., 2006; Miranda et al., 2010). A doença de Alzheimer em seu curso clínico divide-se em três fases: inicial, moderada e avançada (Engelhardt et al., 2005), condições determinantes de um eficiente planejamento odontológico que vise à manutenção da saúde bucal e qualidade de vida (Friedlander, 2006). No estágio inicial, o paciente ainda pode ser atendido no consultório odontológico, facilitando os procedimentos e cooperação. Quando a doença encontra-se no estágio moderado e avançado, os cuidados odontológicos tornam-se complicados em decorrência das limitações da doença e condições específicas dos pacientes, como paranoia, agressividade, não comunicação e dependência (Miranda et al., 2012).

3 20 O presente trabalho tem como finalidade relatar um caso clínico de reabilitação implanto-suportada em idosa com diagnóstico de Alzheimer, em fase leve para moderada, em que o planejamento, execução e proservação foram feitos em ambiente de consultório odontológico com acompanhamento de mais de dez meses. Relato de caso Paciente B., 93 anos, melanoderma, diagnosticada com demência do tipo Alzheimer desde 2003; atualmente, dezembro de 2005, encontra-se na fase inicial para moderada; procurou atendimento especializado em consultório odontológico particular. Não apresentava alterações sistêmicas, e sua condição clínica bucal era caracterizada por ser usuária de prótese total superior (PTS), antagonizada com prótese parcial removível (PPR), grampos apoiados nos dentes 43, 42, 41 e 31 e pouca inserção óssea Como a paciente chegou em 2005 Radiografia inicial analógica em 2005 A queixa principal era de dor ao mastigar os alimentos, e após uma avaliação clínica, detectou-se a presença de ulceração traumática causada pela PPR inferior na região do dente 43. Lesão ulcerativa traumática O plano de tratamento inicial foi direcionado no reembasamento periódico de seis em seis meses das próteses, a fim de estarem mais bem adaptadas, pois a troca das mesmas poderia proporcionar desconforto à paciente.

4 21 Após seis anos, em julho de 2011, a paciente retornou ao consultório com histórico de fratura do dente 43. A solução clínica foi a sua extração, perdendo a estabilidade da prótese parcial removível e abalando ainda mais os dentes 42, 41 e 31, a ponto de comprometê-los, levando-os à indicação de exodontia em decorrência da falta de inserção óssea. Como os dentes 42, 41 e 31 estavam comprometidos periodontalmente, a proposta de tratamento direcionada à paciente, em comum acordo com a filha, foi a extração dos mesmos e a instalação de quatro implantes osseointegrados para fixação de um protocolo inferior com carga imediata. Em seguida confeccionaram-se, em três dias, um protocolo inferior e uma prótese total superior, buscando promover o máximo de conforto para a paciente a partir da estabilidade da prótese inferior sobre os implantes. O objetivo dessa proposta era não deixar a paciente deprimida com a perda da função mastigatória em consequência da utilização de prótese total convencional e sem instabilidade. A família foi informada, participou e consentiu o tratamento. Foi feita radiografia panorâmica, identificando-se a ausência do dente 43 e o comprometimento periodontal dos dentes 42, 41 e 31. Radiografia digital para planejamento dos implantes O plano de tratamento tradicional incluía a troca das próteses antigas por uma prótese total dupla imediata na região inferior, com exodontia dos dentes 42, 41 e 31. Levando em consideração a fase demencial da paciente, e avaliando que uma prótese total inferior seria de difícil estabilidade, se propôs à família outro plano de tratamento, no qual haveria a fixação de quatro implantes após a exodontia dos dentes 42, 41 e 31, por meio de um protocolo inferior e prótese total superior, pois a intenção do tratamento era fornecer o máximo de conforto à paciente, a partir da estabilidade da prótese inferior sobre os implantes, contribuindo para o seu bem-estar. Após a avaliação de exames de sangue, avaliação do geriatra (risco cirúrgico) e explicação para a família sobre as vantagens do tratamento implantosuportado para a paciente, e da aceitação pela família do tratamento proposto, em setembro de 2011 foi dado início ao tratamento, com o planejamento da prótese total superior e do protocolo inferior em uma semana, programando para fazer a cirurgia na semana seguinte. O procedimento levou três dias, iniciado com a cirurgia e finalizado no terceiro dia, com a instalação das próteses prontas.

5 22 A prova funcional com os dentes montados na barra de protocolo inferior ocorreu 24 horas após as extrações e a instalação dos implantes. Prova funcional com os dentes para analisar a estética e a oclusão Implantes com componentes Mini-Abutment e com o Abutment Protetor Após 48 horas da cirurgia foi feita a instalação da prótese total superior (PTS) e protocolo inferior. A família e a equipe de cuidadores foram orientados pelo odontogeriatra sobre o manuseio da boca do paciente para a utilização do passa fio, escova interdental, a fim de assegurar o resultado final positivo do tratamento. Prótese Total Superior antiga com o desgaste nos incisivos demonstrando a função mastigatória na região anterior Prótese Total Superior nova com caracterização no Sistema Tomas Gomes (STG) Prótese Total Superior e Protocolo inferior em posição e em oclusão após 48 horas da cirurgia Satisfação da paciente após a instalação das próteses com um pós-operatório de 2 dias Foi feita a radiografia panorâmica digital com o objetivo de identificar como estava a instalação implanto-suportada de prótese inferior Radiografia Panorâmica Digital após a instalação do protocolo

6 23 Houve o acompanhando do pós-tratamento a cada 24 horas durante uma semana, sempre orientando a família e os cuidadores sobre como deveria ser feita a higiene bucal no pós-operatório com prótese fixa nos implantes. Depois do acompanhamento da primeira semana, de 24 em 24 horas, desenvolveu-se um plano de acompanhamento do pós-tratamento pelo período de um ano. Ocorreu a proservação de três semanas após a instalação, com reforço nas técnicas de higiene e limpeza da prótese da paciente, mostrando a importância da participação dos familiares e cuidadores no cuidado à saúde bucal. Orientando os familiares e cuidador como utilizar o Superfloss ou passa fio após três semanas de instaladas Orientando os familiares e cuidadores na utilização da escova inter-dental após três semanas de instaladas Orientações para a manutenção da saúde bucal e condições satisfatórias de higienização foram dadas à família e aos cuidadores, salientando a importância de se usar luvas descartáveis nessas atividades. Com cinco semanas houve proservação para verificar a execução da higiene e da limpeza da prótese. Identificou-se que as técnicas ensinadas estavam sendo colocadas em prática, pois a saúde bucal apresentava-se melhor do que na visita de três semanas. Em todas as visitas da paciente ao consultório tevese o cuidado com o acolhimento humanizado, promovendo um ambiente acolhedor; os funcionários da clínica chamavam a paciente pelo nome e procuravam deixá-la tranquila, conscientes de que o tratamento vai além da manutenção da saúde bucal e da reabilitação do sistema estomatognático da paciente, pois visa igualmente à melhora da qualidade de vida e respeito pelas condições gerais de saúde. No caso específico, além de dar atenção e acolhimento, o profissional teve o cuidado de capacitar familiares e cuidadores para a higiene bucal respeitar os limites da paciente. Após três meses da instalação do protocolo inferior e prótese total superior, observou-se deficiência na higienização.

7 24 Protocolo removido e observado o acumulo de placa na sua base após 3 meses da instalação Acúmulo de placa sobre os Mini-Abutment onde é fixado o protocolo após 3 meses da instalação Ocorreram novas orientações e treinamento para os familiares e cuidadores. Diante das condições clínicas, de funcionalidade e estética adquirida, a paciente apresentou aparência de satisfação com o tratamento, e ainda não recordava que havia sido submetida a uma cirurgia de implantes. Característica apresentada pela paciente no momento de remoção do protocolo para fazer a proservação de três meses foi reagir impacientemente, não gostando da retirada de seus dentes, mostrando-se insegura, o que levou a uma remoção clínica rápida e eficiente (foram menos de 20 minutos). O odontogeriatra deve levar em consideração as condições frágeis do paciente, por causa dos aspectos clínicos que envolvem a doença, pois em decorrência da senilidade, ficam incapacitados de se controlar emocionalmente; por isso, para atender aos pacientes com Alzheimer, o cirurgião-dentista deve preparar um protocolo especial, para o tratamento não gerar estresse no paciente e familiares. Com quatro meses houve nova proservação, em que se verificou que as orientações de higienização das próteses estavam sendo seguidas; a paciente estava tranquila e a saúde bucal preservada. Certificação da boa aplicação das técnicas de higiene das próteses O acompanhamento teve como objetivo a preservação do bem-estar bucal e qualidade de vida da idosa, pois em cada visita era possível interpretar as reais necessidades clínicas e planejar a manutenção da saúde bucal.

8 25 Após dez meses de proservação foi feita nova radiografia panorâmica a fim de se acompanhar o tratamento; observou-se a correta inserção dos implantes na região mandibular, sem alterações. A paciente apresentava-se calma, o frequencímetro usado para avaliar o grau de ansiedade ou tensão acusou frequência de 63 batimentos por minuto (significando que estava calma). Radiografia Panorâmica Digital de controle de 10 meses após instalação Oximetro marcando os batimentos cardíacos e frequência cardíaca da paciente durante a preservação demonstrando tranquilidade Nessa proservação foram igualmente observadas a eficiência na higienização e a satisfação da paciente, dos familiares e dos cuidadores, garantindo resultado satisfatório até o momento. Observação de ausência de placa no protocolo e nos componentes sobre os implantes após 10 meses da instalação Satisfação da paciente com as próteses devido à melhora na sua mastigação em consequência da estabilidade da inferior após 10 meses da instalação Discussão De acordo com Bandeira et al. (2006), a demência do tipo Alzheimer é a que mais atinge a população idosa e apresenta maior frequência entre o gênero feminino. Caracteriza-se pelo declínio progressivo das funções cognitivas, sendo a memória a função mais afetada, além de outros aspectos, como linguagem, orientação espacial, dificuldades no aprendizado e cuidados pessoais, como, por exemplo, manutenção de correta saúde bucal. O atendimento da saúde bucal das pessoas com Alzheimer deve ser estruturado de forma interdisciplinar, com participação dos profissionais de saúde que tratam do paciente e o envolvimento da família. Segundo Gurgel e

9 26 Miranda (2012), os demais profissionais que podem trabalhar interdisciplinarmente com o cirurgião-dentista são aqueles envolvidos na saúde sistêmica do paciente: médico geriatra, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista. Os cuidadores exercem papel fundamental no tratamento odontológico, pois promovem o histórico médico e dental inicial. Segundo Hilgert et al.(2003), define-se como cuidador qualquer pessoa que proporciona cuidados ao paciente, podendo ser esposo(a), filhos(as) ou irmão(ã); é o responsável pelo paciente, é quem permite ou não o tratamento, sendo importante no sucesso do programa de preservação da saúde bucal. A formação do odontogeriatra exige conhecimento aprofundado das doenças que acometem os indivíduos idosos, para atuar como orientadores dos familiares e cuidadores. No cuidado bucal são importantes as orientações sobre a supervisão da higiene oral. No caso da doença de Alzheimer, deve-se mostrar na prática como é o auxílio aos pacientes, do estágio inicial ao estágio mais avançado, com o propósito de manter a qualidade funcional da mastigação e a saúde bucal (Santiago et al., 2008). Segundo Goiato e colaboradores (2006), existe importância na execução de medidas preventivas em saúde bucal de pacientes com demência do tipo Alzheimer, ressaltando que esses idosos devem ser tratados de forma especial, por meio de protocolo individualizado. O relato clínico feito por Miranda e Montenegro (2009), em que utilizaram a sedação medicamentosa como auxiliar no atendimento clínico-cirúrgico a uma paciente com Alzheimer e a prática domiciliar no intuito de adequação do meio bucal previamente às extrações, pode ser positivo artifício nas condutas clínicas em certas fases da demência. No trabalho desenvolvido por Varjão (2006), constatou-se que a interdisciplinaridade é de fundamental importância no tratamento odontológico do paciente com Alzheimer, destacando a relevância dos recursos auxiliares para o manejo das diferentes alternativas clínicas de intervenção, com a proposta de oferecer segurança ao atendimento do paciente e respeito às individualidades. Segundo Formighieri e Salvi (2010), dentre as vantagens da técnica de implante-prótese para idosos está a conclusão da mesma em pequeno espaço de tempo, pois tem excelente prognóstico e comodidade, principalmente para os portadores de Alzheimer que precisam de atendimento especializado e interdisciplinar. Jones (2006) destacou em seu estudo que quando o indivíduo é demenciado cabe aos cuidadores e familiares preservar sua saúde bucal, a fim de manter a boa qualidade de vida. Marchini et al. (2010) evidenciam que o tempo de recuperação do paciente idoso no pós-operatório do implante-suportado deve ser acompanhado de perto pelo cirurgião-dentista, e nas orientações aos

10 27 familiares e cuidadores de idosos. No caso da paciente deste estudo, as orientações foram para higienização e limpeza da prótese. Identificou-se satisfação por parte da paciente e dos familiares pela recuperação da funcionalidade mastigatória. Miranda et al. (2009) destacam a importância da capacitação do cirurgiãodentista para planejar o tratamento multidisciplinar para idoso demenciado, principalmente tendo o cuidado de preservar a individualidade, procurando trabalhar dentro da avaliação do contexto familiar. Conclusão A intervenção clínico-cirúrgica de reabilitação implanto-suportada, a partir de um planejamento multi-interdisciplinar, de cooperação da paciente e participação familiar em todas as etapas, principalmente na fase inicial da demência, é possível de ser feita pelo odontogeriatra com formação gerontológica. A conduta do odontólogo odontogeriatra, a partir de intervenção humanista, é efetivo recurso nas atividades clínicas de reabilitação e promoção da qualidade de vida para pacientes idosos com Alzheimer. De forma geral, o relato de caso mostra o quanto recompensa profissionalmente a satisfação da paciente em ter a função mastigatória preservada, e a alegria da família em comprovar que o ente querido voltou à normalidade, com a saúde oral restabelecida. Assim, para encerrar este estudo, é possível afirmar que o atendimento odontológico humanizado é de fundamental importância para pacientes com doença de Alzheimer, e deve-se orientar os familiares e cuidadores sobre a forma de prevenir as doenças bucais. Referências 1. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em < Acesso em junho de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento. Área Técnica Saúde do Idoso. 2010; Brasília, DF. 3. Lima JS. Envelhecimento, demência e doença de Alzheimer: o que a psicologia tem a ver com isso? Rev Ciênc Humana, 2006; 40(1): Neri AL. Desenvolvimento e envelhecimento: perspectivas biológicas, psicológicas e sociológicas. Campinas, SP: Papirus; p. 5. Araujo ENP. Demências: novos desafios. Revista Portal de Divulgação, 2010; 1(1): Silva MC. O processo de envelhecimento no Brasil: desafios e perspectivas. Textos Envelhecimento, 2005; 8(1):

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